Vos correspondants :

BNP Paribas Cardif

Service clients prévoyance
8 rue du Port
92728 Nanterre Cedex
Tel. : 01 41 42 84 30 (appel non surtaxé)
Du lundi au vendredi de 8h45 à 18h00

Votre demande d’adhésion au contrat Solution Prévoyance

Convention d'assurance collective n°2833/753 à adhésion facultative souscrite par l'Union Française
d'Epargne et de Prévoyance (UFEP) auprès de Cardif Assurance Vie et/ou Cardif Assurances Risques Divers

Adhérent :
FALBO ANTHONY
Né(e) le : 16/03/1993 à GRASSE
Adresse postale:
MAISON 56
RESIDENCE LES CYPRINES
06460 ST VALLIER DE THIEY
FRANCE
Adresse e-mail :
[Link]@[Link]

þ J’autorise Cardif Assurance Vie et/ou Cardif Assurances Risques Divers et l’UFEP (Union Française d’Epargne et de
Prévoyance) à utiliser mon adresse électronique dans le cadre de l’exécution de mon contrat. Toutefois, je reconnais que
certains documents doivent leur être obligatoirement envoyés en original et qu’ils m’en informeront si le cas se présente.
Je prends acte que cette donnée (adresse électronique) ne sera pas utilisée à des fins de sollicitation commerciale, sauf si
j’y ai expressément consenti par ailleurs. Je dispose de la faculté de m’opposer à tout moment aux échanges par courrier
électronique en adressant ma demande à l’adresse postale de l’assureur Cardif.

L’assuré du contrat est l’adhérent lui-même.

Votre statut professionnel est Salarié(e) du secteur privé

Votre revenu annuel 26 400 Euros annuels nets avant impôts Nº ADEME : FR200182_01XHWE
Vous nous avez indiqué être Fumeur
Votre situation personnelle est Célibataire vous avez déclaré ne pas avoir d'enfant à
charge
Montant de votre cotisation* 40,21 Euros
Périodicité Mensuelle

* L’UFEP (Union française d’épargne et de prévoyance) perçoit sur tous les contrats collectifs pour lesquels elle est souscriptrice, une cotisation unique de
ère
1 euro qui est ajoutée à la 1 cotisation.

Cardif Assurances Risques Divers - Entreprise régie par le Code des assurances - S.A. au capital de 21 602 240 € - 308 896 547 RCS Paris - Siège social : 1,
boulevard Haussmann 75009 Paris - Bureaux : 8, rue du Port 92728 Nanterre Cedex - Tél. 01 41 42 83 00
Cardif Assurance Vie - Entreprise régie par le Code des assurances - S.A. au capital de 719 167 488 € - 732 028 154 RCS Paris - Siège social : 1, boulevard
Haussmann - 75009 Paris - Bureaux : 8, rue du Port 92728 Nanterre Cedex - Tél. 01 41 42 83 00
UFEP Association régie par la loi du 1er juillet 1901 sur les Associations et par les articles L. 141-7 et R. 141-1 à R.141-9 du Code des assurances Siège
social : 1, rue des Fondrières - 92728 Nanterre. [Link]
Le montant de la première cotisation est établi en fonction de votre âge à la date de prise d'effet des garanties, des
montants de prestations et de la périodicité choisis lors de l'adhésion, de(s) majoration(s) éventuelle(s) due(s) aux résultats
des formalités d'adhésion ou de votre profession.
Le montant de votre cotisation évoluera tous les ans à la date anniversaire du contrat, en fonction de votre âge.

Détail de vos garanties

Garantie Décès Montant du capital : 120 000 € Acceptée

Garantie Perte Totale et Irréversible

Montant du capital : 120 000 € Acceptée
d’Autonomie (PTIA)

Montant du capital (versé une seule fois

Garantie Maladies Redoutées (MR) Acceptée
pour toute la durée du contrat) : 5 000 €

Indemnité journalière :
34 € / jour pour la période.
er
Du 1 jour après la franchise jusqu'au
ème
1 095 jour maximum et limitée à la Acceptée avec exclusion(s) :
Garantie Arrêt de Travail durée de l’arrêt de travail ou aux durées - Des affections disco-vertébrales, leurs
indiquées dans les conditions générales. suites et conséquences

Le délai de franchise en cas de maladie,

d'accident ou d'hospitalisation est de : 30
jours

En cas d’Invalidité Permanente Partielle

(IPP) :
La rente mensuelle sera calculée en
fonction du taux d’invalidité retenu par
l’assureur (pour le calcul, se référer aux
conditions générales du contrat)

Capital forfaitaire de 10 000 €

Garanties Invalidité Permanente Partielle Acceptée avec exclusion(s) :
En cas d’Invalidité Permanente Totale
(IPP) et Invalidité Permanente et Totale - Des affections disco-vertébrales, leurs
(IPT) :
(IPT) suites et conséquences
Rente mensuelle 1 100 €

Capital forfaitaire de 20 000 €

Dans le cas où l’Invalidité Permanente
Totale (IPT) fait suite à une Invalidité
Permanente Partielle (IPP), nous
compléterons le montant du capital
forfaitaire déjà versé dans le cadre de l’IPP, Nº ADEME : FR200182_01XHWE
pour atteindre la somme de 20 000 €.

Définition de l’exclusion de garantie partielle ou totale de votre contrat :

Une exclusion de garantie peut être partielle ou totale. Elle est définie en fonction des informations médicales que vous
nous avez communiquées.

Une exclusion partielle signifie que vous êtes couvert(e) pour le risque considéré, mais à des conditions particulières.

Exemple : Monsieur M. a déclaré dans son questionnaire médical, avoir subi une intervention chirurgicale à la jambe
gauche par le passé.

Cardif Assurances Risques Divers - Entreprise régie par le Code des assurances - S.A. au capital de 21 602 240 € - 308 896 547 RCS Paris - Siège social : 1,
boulevard Haussmann 75009 Paris - Bureaux : 8, rue du Port 92728 Nanterre Cedex - Tél. 01 41 42 83 00
Cardif Assurance Vie - Entreprise régie par le Code des assurances - S.A. au capital de 719 167 488 € - 732 028 154 RCS Paris - Siège social : 1, boulevard
Haussmann - 75009 Paris - Bureaux : 8, rue du Port 92728 Nanterre Cedex - Tél. 01 41 42 83 00
UFEP Association régie par la loi du 1er juillet 1901 sur les Associations et par les articles L. 141-7 et R. 141-1 à R.141-9 du Code des assurances Siège
social : 1, rue des Fondrières - 92728 Nanterre. [Link]
L’assureur lui a spécifié qu’il était assuré au titre de la garantie Incapacité Temporaire Totale de travail (ITT) avec exclusion
de la jambe gauche, « ainsi que des suites et conséquences qui pourraient découler de cette affection ».

Monsieur M. a un arrêt de travail directement lié à cette intervention.

Il ne pourra alors pas être indemnisé pour cet arrêt de travail dans le cadre de la garantie l'Incapacité Temporaire Totale
de travail (ITT).

Une exclusion de garantie totale découle d'un risque jugé trop important, conduisant l'assureur à refuser d'indemniser tout
sinistre au titre de cette garantie.

Exemple : l’assureur a signifié à Madame D. qu’elle a une exclusion totale de la garantie Incapacité Temporaire Totale de
travail (ITT).

Aucun sinistre ne sera pris en charge pour Madame D. dans le cadre de cette garantie.

Incluse dans vos garanties, vous bénéficiez également d’une assistance auprès de Mondial Assistance :

Pour vous aider, vous et votre foyer, à faire face à un évènement imprévu, vous bénéficiez également d'une prestation
d'assistance complète, accessible quelles que soient les garanties souscrites :
- des services mis à votre disposition dès l'adhésion et avant même la survenance d'un sinistre,
- des prestations d'assistance adaptées à votre situation sous forme d'une enveloppe préfinancée dans la limite de 1 000 €/
an,
- et des prestations renforcées dans les situations les plus complexes. Un chargé d'assistance est à votre disposition
24h/24 et 7j/7 (y compris les jours fériés) pour coordonner l'ensemble des prestataires au 01 48 97 74 98 pour la France
métropolitaine (coût d’un appel local) et au 00 33 (1) 48 97 74 98 depuis l’étranger.

Nº ADEME : FR200182_01XHWE

Cardif Assurances Risques Divers - Entreprise régie par le Code des assurances - S.A. au capital de 21 602 240 € - 308 896 547 RCS Paris - Siège social : 1,
boulevard Haussmann 75009 Paris - Bureaux : 8, rue du Port 92728 Nanterre Cedex - Tél. 01 41 42 83 00
Cardif Assurance Vie - Entreprise régie par le Code des assurances - S.A. au capital de 719 167 488 € - 732 028 154 RCS Paris - Siège social : 1, boulevard
Haussmann - 75009 Paris - Bureaux : 8, rue du Port 92728 Nanterre Cedex - Tél. 01 41 42 83 00
UFEP Association régie par la loi du 1er juillet 1901 sur les Associations et par les articles L. 141-7 et R. 141-1 à R.141-9 du Code des assurances Siège
social : 1, rue des Fondrières - 92728 Nanterre. [Link]
En cas de décès, vos bénéficiaires sont :
- votre conjoint marié ou votre partenaire lié par un PACS, à la date du décès,
- à défaut vos enfants vivants ou représentés,
- à défaut vos héritiers.

Le statut du(des) bénéficiaire(s) s'apprécie à la date du décès de l'assuré. Vous pouvez modifier votre clause bénéficiaire à
tout moment et sans frais, en contactant votre conseiller bancaire.

Déclarations de l’adhérent :

Par ce contrat, vous demandez à adhérer à la Convention d’assurance collective n° 2833/753 et à l’Association UFEP (Union
Française d’Epargne et de Prévoyance) dont vous reconnaissez avoir pris connaissance des statuts, disponibles sur son site
internet [Link]

Vous reconnaissez avoir reçu, pris connaissance préalablement à votre adhésion, et rester en possession, de la fiche
conseil, du document d’Information sur le produit d’assurance (IPID) et des conditions générales (Notice d’Information) du
contrat Solution Prévoyance. Vous acceptez la prise d’effet immédiate des garanties au jour de la signature.

Vous certifiez que les renseignements fournis sur la présente demande d’adhésion sont à votre connaissance exacts et
prenez acte qu’une réticence ou fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité du contrat d’assurance conformément
à l’article L.113-8 du Code des assurances.

Pour disposer d’une information détaillée sur le traitement de vos données à caractère personnel et notamment sur les
droits dont vous disposez, rendez-vous sur le site internet de Cardif à l’adresse suivante : [Link]
protection-des-donnees.

Renonciation

Vous pouvez renoncer au contrat d’assurance dans un délai de 14 jours calendaires révolus en contactant votre conseiller
bancaire.

Nº ADEME : FR200182_01XHWE

Cardif Assurances Risques Divers - Entreprise régie par le Code des assurances - S.A. au capital de 21 602 240 € - 308 896 547 RCS Paris - Siège social : 1,
boulevard Haussmann 75009 Paris - Bureaux : 8, rue du Port 92728 Nanterre Cedex - Tél. 01 41 42 83 00
Cardif Assurance Vie - Entreprise régie par le Code des assurances - S.A. au capital de 719 167 488 € - 732 028 154 RCS Paris - Siège social : 1, boulevard
Haussmann - 75009 Paris - Bureaux : 8, rue du Port 92728 Nanterre Cedex - Tél. 01 41 42 83 00
UFEP Association régie par la loi du 1er juillet 1901 sur les Associations et par les articles L. 141-7 et R. 141-1 à R.141-9 du Code des assurances Siège
social : 1, rue des Fondrières - 92728 Nanterre. [Link]
 MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA
Ce mandat de prélèvement SEPA permettra à Cardif de procéder aux prélèvements automatiques de vos cotisations sur
votre compte bancaire.
Nous vous remercions de lire attentivement les informations ci-dessous. Si toutefois elles étaient erronées, nous vous
invitons à contacter votre conseiller bancaire.
Référence Unique du Mandat : FR28ZZZ1100862025070400057044DXCG
N° de Client : 509498255

l En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez CARDIF Assurance Vie figurant ci-dessous à envoyer des instructions
à votre banque pour débiter votre compte, et vous autorisez votre banque à débiter votre compte conformément aux
instructions de CARDIF Assurance Vie.

l Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que
vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la
date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.

l Il est rappelé que contester un prélèvement SEPA n'a pas d'incidence sur l'existence de la dette née du contrat.

l Vous êtes informé que la pré-notification des prélèvements SEPA aura lieu au plus tard 5 jours ouvrés avant leur
date d'échéance. Si cela ne vous convient pas, vous disposez d'un moyen de paiement alternatif en la forme du
chèque ou du virement.
Nom, prénoms et adresse du titulaire du compte
FALBO ANTHONY
RESIDENCE LES CYPRINES
06460 ST VALLIER DE THIEY
FRANCE

Coordonnées du compte à débiter

Numéro de compte bancaire international (IBAN) : FR7630004006100000255271236
Code international d'identification de votre banque (BIC) : BNPAFRPPXXX

Coordonnées du créancier
CARDIF Assurance Vie
I.C.S. FR28ZZZ11086 (Identifiant SEPA de l'entreprise d'assurance)
8 rue du Port
92 728 Nanterre Cedex
Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre
Banque (ou prestataire de services de paiement au sens de la directive 2007/64/CE).
Pour toute modification, réclamation ou révocation du mandat vous pouvez, en précisant la référence unique du mandat,
vous adresser à : Nº ADEME : FR200182_01XHWE
CARDIF ASSURANCE VIE
Services clients prévoyance
8, rue du Port 92728 Nanterre Cedex
Tel: 01 41 42 84 30 (appel non surtaxé) du lundi au vendredi de 8h45 à 18h00
Les engagements réciproques résultant du contrat d'assurance doivent être exécutés de bonne foi. En
signant le présent mandat, le débiteur (payeur) consent expressément au paiement de sa prime par mode
de prélèvement. Le non-paiement de la prime, même en cas de contestation ou d'annulation du prélèvement
a des conséquences sur l'exécution de ces engagements. Toute contestation ou annulation abusive de ce
prélèvement est susceptible d'engager la responsabilité du débiteur (payeur) vis-à-vis de l'entreprise d'assurance.
Documents* signés électroniquement par le demandeur à l’assurance
* Demande d’adhésion, mandat SEPA, Fiche conseil et Questionnaire de Santé (le cas échéant)

Cardif Assurances Risques Divers - Entreprise régie par le Code des assurances - S.A. au capital de 21 602 240 € - 308 896 547 RCS Paris - Siège social : 1,
boulevard Haussmann 75009 Paris - Bureaux : 8, rue du Port 92728 Nanterre Cedex - Tél. 01 41 42 83 00
Cardif Assurance Vie - Entreprise régie par le Code des assurances - S.A. au capital de 719 167 488 € - 732 028 154 RCS Paris - Siège social : 1, boulevard
Haussmann - 75009 Paris - Bureaux : 8, rue du Port 92728 Nanterre Cedex - Tél. 01 41 42 83 00
UFEP Association régie par la loi du 1er juillet 1901 sur les Associations et par les articles L. 141-7 et R. 141-1 à R.141-9 du Code des assurances Siège
social : 1, rue des Fondrières - 92728 Nanterre. [Link]