Anesthesiques generaux
L'anesthésie générale est un acte médical dont les objectifs principaux sont la suspension
temporaire et réversible de la conscience (+amnésie), de la sensibilité douloureuse (+ une
diminution de reflexes autonomes au stimulus douloureux) et un relâchement musculaire
(+immobilité), obtenue à l’aide de médicaments anesthésiques administrés par voie intraveineuse
et/ou inhalée. Les anesthésiques généraux ont comme propriété commune de provoquer une perte
de conscience liée à une modification de l’activité du système nerveux central.
La sélection des anesthésiques particulières et de la voie d’administration dépendent des
propriétés pharmacocinétiques, des effets indésirables prédictibles, de type d’intervention
chirurgicale, mais aussi tenir compte de l’âge, maladies et de médications concomitantes.
La profondeur de l’anesthésie est divisée en quatre stages séquentiels :
Stage 1 – Analgésie. Le patient est conscient, mais sans la sensation de douleur.
Stage 2 – Excitation. Le patient a un comportement combatif, il est en délire. Ce
comportement est associé avec des changements de la tension artérielle, de la fréquence
respiratoire
Stage 3 – Anesthésie chirurgicale. Dans ce stage s’obtienne la relaxation musculaire
Stage 4 – Paresse médullaire. La respiration et les centres vasomoteurs sont déprimés ; la
mort peu suivre sans les mesures de réanimation.
Les phases de l’anesthésie générale :
1. Induction de l’anesthésie. D’habitude il est fait par voie intraveineuse, associé avec un
relaxant musculaire (curares) pour faciliter l’intubation et relaxation.
2. L’entretien est la période de temps quand le patient est anesthésié par l’aide des
anesthésiques inhalatrices (ils donnent une bon control minute par minute). Pendant ce temps un
analgésique (des opioïdes) est aussi administré pour un bon control de la douleur.
3. Le réveil
Avant ou pendant l’anesthésie générale s’utilise en plus d’autres classes des médicaments
(en fonction de la situation) :
➢ Sédatives
➢ Bloquants neuromusculaires (curares) et decurarisants (à le réveil)
➢ Anesthésiques locaux
➢ Analgésiques forts
➢ Parasympaticolitiques (l’atropine)
➢ Antivomitifs (postopératoire)
Classification :
➢ Les anesthésiques injectés : servent souvent à l'induction de l'anesthésie. L'injection IV et
l'apparition rapide de l'effet sont nettement plus agréables pour les patients que l'inhalation d'un
gaz anesthésiant. L'effet des anesthésiques injectés ne dure en général que quelques minutes.
Sous leur action on peut entreprendre des opérations de courte durée, ou bien on débutera une
anesthésie par inhalation (intubation). On cherchera alors à réguler le débit de l'anesthésique
inhalé pour pouvoir compenser la diminution de l'effet de l'anesthésique injecté.
Exemples : thiopental, kétamine, étomidate, propofol.
➢ Les anesthésiques inhalés : administrés via l'air inspiré et sont (pour une partie plus ou moins
importante) également éliminés par cette voie. Ils servent au maintien d'une anesthésie à un
niveau satisfaisant.
Exemples : halothane, sévoflurane, enflurane, isoflurane, protoxyde d’azote.
A. Anesthésiques injectés
1. Anesthésiques barbituriques
Thiopental :
Il induit rapidement une narcose profonde de durée brève (barbiturique de courte durée
d’action)
Mécanisme d’action : Le thiopental facilite et potentialise l’action de l’acide gamma-
aminobutyrique (GABA = le principal neuromédiateur inhibiteur du SNC). Il augmente la
fréquence d’ouverture des canaux chlorés et prolonge leur durée d’ouverture. Le passage
intracellulaire de chlore entraîne une hyperpolarisation de la membrane, créant un potentiel
inhibiteur post-synaptique. L’activité neuronale est alors déprimée. Il provoque une dépression
non spécifique du SNC s’exerçant essentiellement sur la zone réticulée mésencéphalique. Cette
région participe à la régulation de l’alternance veille sommeil.
Effets :
➢ Propriété anesthésique : Le thiopental possède une action hypnotique utilisée en anesthésie
générale. En revanche, il n’a pas de propriété analgésique spécifique. Aux doses habituelles le
délai d’action est court : 30 à 45 secondes, la narcose est brève : 3 à 5 minutes, par contre la
somnolence persiste 45 minutes.
➢ Il réduit le métabolisme cérébral, il fait vasoconstriction cérébrale et une diminution de la
pression de perfusion cérébrale. Une diminution de la pression intracranienne est observée.
➢ Les barbituriques sont également anticonvulsivants.
➢ Coeur et vaisseaux : le thiopental a la propriété de déprimer sélectivement la transmission au
niveau des ganglions sympathiques, ce qui peut expliquer les effets hémodynamiques de la
molécule.
➢ Dépression respiratoire.
➢ Ralentissement du transit digestif.
Pharmacocinétique :
➢ Molécule très lipophile qui explique la distribution tissulaire en 2 phases : 1. très rapide au
niveau cérébral et autres tissus avec un flux sanguin important. 2. La phase de redistribution,
plus lentement au muscle et après dans le tissu adipeux (favorisée par la forte liposolubilité de
thiopental. Le thiopental se stocke dans les tissus graisseux et éliminé lentement (ça détermine
la somnolence qui persiste). L’élimination du thiopental est ralentie chez le vieillard, pendant
la grossesse et chez l’obèse, elle est augmentée chez l’enfant. Il est métabolisé au niveau du
foie par le cytochrome P450 et les métabolites sont éliminés rénale. La demi-vie (β) de 12
heures. La dose de thiopental à administrer doit être calculée en fonction de la masse maigre
(3-4 mg/kg), afin d’obtenir après injection unique des délais de réveil comparables au sujet
normal.
➢ Le mélange d’un barbiturique avec des solutions acides peut déterminer la précipitation, donc
pendant l’induction anesthésique, on délai l’administration d’autres médicaments après le
lavage de la tubulure.
Indications :
➢ Induction d’une anesthésie générale.
➢ Entretien d’une anesthésie générale (rarement). Les risques d’accumulation du thiopental, liés
à son élimination lente, ne font pas de ce produit le meilleur agent d’entretien de l’anesthésie
Contre-indications :
➢ Absolues : porphyrie aiguë intermittente, état de mal asthmatique, obstruction respiratoire,
défaillance cardiorespiratoire
Effets indésirables :
➢ Cardiovasculaires : effet inotrope négatif, diminution de la pression artérielle de 10 à 25%,
baisse du débit cardiaque.
➢ Dépression respiratoire.
Interactions médicamenteuses : Le thiopental est susceptible d’interférer avec les
traitements en cours par des médicaments inotropes négatifs (bétabloquants, certaines anti
arythmiques). Toutes les substances déprimantes sur le SNC (les neuroleptiques, l’alcool, les
benzodiazépines, les antihistaminiques, les IMAO) peuvent accentuer ses effets hypnotiques.
2. Anesthésiques i/v non-barbituriques
a. Propofol
Dérivé phénolique, insoluble dans l’eau, sous formebd’une émulsion lipidique.
Mécanisme d’action : il n’est pas complètement élucidé, probablement sur le système
GABAergique (les canaux GABA-A). Sa durée d’action est très courte, associée à un réveil rapide
après administration IV. Le propofol n’a pas d’activité analgésique.
Pharmacocinétique : Fortement lié aux protéines plasmatiques, la demi-vie de la phase de
distribution est de 4 minutes, celle de la phase d’élimination est de 20 minutes. Le propofol est
rapidement métabolisé par le foie (cytochrome P450) et excrété par les reins. L’âge, l’insuffisance
hépatique ou rénale modérée ne modifient pas la pharmacocinétique. En perfusion continue, un
plateau de concentration est atteint en 30 à 60 minutes.
Effets pharmacologiques :
➢ Sur le SNC : effet rapide et court (après injection unique la perte de connaissance survient en
20 à 50 secondes selon la vitesse d’injection. Le réveil survient au bout de 6 minutes, le patient
est orienté au bout de 8 minutes). Le réveil est calme, les céphalées sont rares, les nausées
exceptionnelles si on n’a pas utilisé d’opioïdes.
➢ La dépression respiratoire est faible et de courte durée et le maintien de la ventilation spontanée
est possible. Les réflexes laryngés et trachéobronchiques sont déprimés (propriétés
antiémétiques), et il y a une relaxation des muscles pharyngolaryngés permettant l’insertion
d’un masque laryngé, éventuellement l’intubation sans curare.
➢ Coeur et vaisseaux : une diminution de la pression artérielle systémique, la fréquence cardiaque
est peu modifiée. Les effets hémodynamiques sont plus marqués chez le sujet âgé ou
hypovolémique ou chez le sujet présentant une atteinte cardiaque préexistante.
➢ Pas de ralentissement du transit digestif, pas d’altération de la fonction hépatique ou rénale.
Indications :
➢ L'induction de l'anesthésie générale (bolus).
➢ L'entretien d'une anesthésie générale (pousse seringue – administration continue).
➢ La sédation en unité de soins intensifs/réanimation pour les adultes intubés et ventilés
mécaniquement et la sédation pour des procédures (ex : endoscopie).
➢ Complément à une anesthésie locorégionale.
Effets indésirables : Désinhibition au réveil avec sensations agréables.
Le propofol ne doit être utilisée que par du personnel spécialisé en anesthésie et
réanimation, disposant des compétences et du matériel permettant de gérer les voies aériennes ainsi
que les éventuelles complications cardiorespiratoires !
Il ya eu des cas d'auto-administration de propofol à buts récréatives. Les effets à court terme
comprennent une légère euphorie, des hallucinations et de la désinhibition. L’utilisation à long
terme a été signalé à entraîner une addiction. Tel utilisation du propofol a été décrite au sein du
personnel médical (anesthésistes, infirmières) qui ont accès au ce médicament.
b. Etomidate
L’étomidate est un dérivé imidazolé.
Mécanisme d’action : L’étomidate potentialise les effets inhibiteurs de GABA sur le SNC,
mais est moins puissant que les benzodiazépines ou les barbituriques. L’induction est rapide et
brève. Il n’y a pas d’effet analgésique.
Effets pharmacologiques :
➢ Sédatif hypnotique.
➢ Avantages : Stabilité hémodynamique, pas d’altération des fonctions rénale et hépatique,
dépression respiratoire minimale.
➢ Effet inhibiteur sur la sécrétion corticosurrénalienne (une perfusion continue de longue durée
n’est pas recommandée surtout aux patients au risque ex. avec sepsis).
Indications :
➢ L'induction des anesthésies générales (particulièrement recommandé pour l'induction de
l'anesthésie chez les patients présentant un équilibre hémodynamique instable : les patients
hypotendus ou en état de choc)
➢ En médecine d'urgence pour l'intubation en séquence rapide
➢ Pour obtenir une sédation (réduction de luxations, la cardioversion de certains troubles du
rythme cardiaque, etc.) = sédation consciente
Contre-indications absolues : insuffisance surrénalienne, épilepsie (paradoxalement, il peut
activer des foyers épileptogènes préexistants).
Effets indésirables :
➢ Nausées et vomissements.
➢ Douleur au site d’injection.
➢ Insuffisance surrénale en cas de perfusion prolongée.
c. Ketamine
La kétamine est un dérivé cyclohexane proche de substances hallucinogènes.
Mécanisme d’action :
➢ Antagoniste non compétitif des récepteurs NMDA (elle réduit l’activité excitatrice du
glutamate)
➢ Stimulation certains récepteurs morphiniques (μ)
Effets pharmacologiques:
➢ Anesthésie dissociative (après injection i/v, la durée de l’anesthésie est courte de 5 à 10
minutes). Caractéristiques : état cataleptique avec analgésie de surface et sommeil superficiel ;
les yeux restent ouverts avec dilatation pupillaire et parfois nystagmus; réflexes pharyngés,
laryngés et de déglutition conservés; tonus musculaire conservé ; amnésie postanesthésique ;
Au réveil : rêves, hallucinations. La kétamine peut être utilisée sans morphiniques pour des
interventions douloureux superficiels
➢ Stimulation sympathique (inhibition de la recapture de la noradrénaline) avec augmentation de
la TA, de la fréquence et du débit cardiaque
➢ Augmentation du tonus musculaire, mouvements involontaires, pas d’altération des fonctions
rénale et hépatique, dépression respiratoire très faible. Effet broncho-dilatateur, donc
recommandée chez le patient asthmatique
Indications :
➢ Induction d’anesthésie, en particulier chez le patient en choc hypovolémique.
➢ Entretien d’anesthésie.
➢ Analgésie.
Effets indésirables :
➢ Allergie exceptionnelle.
➢ Hypersécrétion salivaire, laryngospasme : justification de ta prémédication vagolytique (surtout
aux enfants).
➢ Hallucinations au réveil.
➢ Risque d’abus et cystite sévère a l’abus.
d. Midazolam
= Benzodiazépine de courte durée d’action. Les benzodiazépines facilitent la liaison
GABA récepteur et favorisent l’ouverture des canaux chlorés membranaires, créant une
hyperpolarisation membranaire qui réduit l’excitabilité des cellules.
Effets pharmacologiques :
➢ Actions successives dose-dépendantes : anxiolyse, amnésie, sédation, perte de conscience. Sans
action analgésique.
➢ Dépression respiratoire centrale dose-dépendante.
➢ Les effets cardiovasculaires sont mineurs.
➢ Action myorelaxante.
Indications : Prémédication (le jour de l’intervention).
➢ Induction et entretien de l’anesthésie.
➢ Sédation.
Effets indésirables :
➢ Somnolence résiduelle: patient âgé ou administration prolongée.
➢ Risque de dépendance et d’accoutumance.
➢ Réactions paradoxales: agitation, anxiété.
B. Anesthésiques inhalés
Leur mécanisme d’action est mal connu. De par leur lyposolubilité, les anesthésiques par
inhalation se fixent sur la partie hydrophobe des membranes, entraînant une modification de l’état
des canaux ioniques membranaires. Ils favorisent ainsi la sortie de potassium intracellulaire.
Actuellement, des effets faisant intervenir des récepteurs spécifiques du GABA sont également
décrits.
La puissance des AI est proportionnelle à leur liposolubilité. Elle est couramment exprimée
sous forme de concentration alvéolaire moyenne ou CAM (= concentration alvéolaire pour laquelle
50 % des patients ne bougent pas en réponse à l’incision chirurgicale). Les AI très liposolubles ont
une CAM basse et sont “puissants”, les moins liposolubles ont une CAM élevée. Quand on
administre plusieurs AAI simultanément, leurs effets s’additionnent. Ainsi l’addition de N2O, peu
puissant, permet de diminuer les concentrations administrées d’agents halogénés.
L’absorption et la distribution dans l’organisme des AI dépendent essentiellement de leur
solubilité dans le sang et les tissus : les agents peu solubles (N2O, desflurane) voient leurs
concentrations alvéolaire et sanguine s’équilibrer rapidement à l’induction et décroître rapidement
à l’arrêt de l’administration, leur cinétique est rapide. Les agents solubles (halothane) ont une
cinétique lente. Par ordre de rapidité d’induction et de réveil on peut classer les AI usuels de la
façon suivante : N2O > desflurane > sévoflurane > isoflurane > enflurane > halothane. Par ailleurs,
la rapidité de la cinétique est proportionnelle à la ventilation alvéolaire et inversement
proportionnelle au débit cardiaque.
La puissance et les effets secondaires des AI imposent une administration sûre au moyen
d’évaporateurs calibrés spécialement dédiés à chaque agent.
1. Halogénés
Les principaux anesthésiques halogénés sont le halothane, desflurane, isoflurane,
sévoflurane.
L’Halothane est le type des AI halogénés, tous les autres sont comparés avec lui.
Aujourd’hui, a cause des effets indésirables, il est remplacé avec autres AI.
➢ Bonnes propriétés hypnotiques, mais est faiblement analgésique et myorelaxant (donc il est co-
administré avec N2O), opioïdes.
➢ Effet inotrope négatif, bradycardisant (effet cholinomimetique que peu être bloque par
l’atropine), effet hypotenseur
➢ Des cas d’atteintes hépatiques sévères ont été décrits chez adultes. De ce fait, l’halothane est
exclusivement réservé à l’anesthésie pédiatrique (pas d’irritation des muqueuses, odeur
agréable)
➢ Très rare il produit (comme tous les AI) l’hyperthermie maligne
Le desflurane est l’anesthésique par inhalation le moins soluble dans le sang.
➢ Action est rapide, mais courte.
➢ Irritation importante des muqueuses, il ne peut cependant pas être utilisé pour l’induction
anesthésique chez l’enfant.
➢ Il provoque une stimulation adrénergique, avec augmentation transitoire de la fréquence
cardiaque et de la pression artérielle, ce qui explique sa contre-indication chez le patient à risque
cardiovasculaire. Le desflurane a une volatilité réduite et il nécessite un vaporiseur spécial.
L’isoflurane possède la meilleure action myorelaxante parmi les anesthésiques volatils Il
irrite les muqueuses. Une diminution de la pression artérielle et une tachycardie compensatrice
peuvent être observées. Il est indiqué en entretien de l’anesthésie après induction par un
anesthésique intraveineux.
Le sévoflurane peut être utilisé pour l’induction de l’anesthésie du fait d’une absence
d’irritation des muqueuses, d’une odeur agréable et d’une imprégnation rapide. Il entraîne peu de
modifications hémodynamiques. Le sévoflurane est également indiqué en entretien de l’anesthésie
après induction par un anesthésique intraveineux. Le sévoflurane tend à remplacer l’halothane car
il présente une plus faible toxicité myocardique.
Les effets indésirables des AI halogénés :
➢ Hyperthermie maligne – chez les sujets prédisposés (1/40000).
➢ Hépatites toxiques (potentiellement mortelles) – plus fréquente pour l’halothane.
➢ Hypertension intracrânienne (↑ le débit sanguin cérébral). Exception : isoflurane qui est utilisé
en neurochirurgie.
➢ Troubles du rythme : effet de sensibilisation aux catécholamines.
2. Non halogénés
Le protoxyde d’azote possède
➢ Une bonne propriété analgésique. Il est un analgésique efficace à des concentrations trop faibles
pour provoquer l'inconscience (une action hypnotique faible).
➢ Aucune propriété myorelaxante.
➢ Sans dépression respiratoire.
➢ En pratique clinique, le protoxyde d’azote est associé à un autre anesthésique par inhalation (sa
puissance est faible). Les effets analgésiques du protoxyde d’azote et les effets hypnotiques des
anesthésiques halogénés se complètent bien.
Indications :
➢ Potentialisation des agents anesthésiques et analgésiques.
➢ En complément des anesthésies locales ou locorégionales pour les propriétés analgésiques
(surtout dans la médicine dentaire). Il est utilisé comme un mélange 50:50 avec O2 pour réduire
la douleur (analgésie +sédation consciente).
