Mémoire DESIU Chirurgie du Visage

Reconstruction des pertes de

substance étendues de l’oreille

Réalisé par Sarah DUMOULIN

Responsables de formation: Pr José SANTINI

Dr Justin MICHEL

Mai 2017
C’est Van Gogh qui se coupe l’oreille et Beethoven qui devient sourd.

Ou je ne comprends rien, ou je suis con, ou c’est les deux.

PHILIPPE GELUCK, HUMORISTE BELGE

 REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier le Professeur José Santini et le Docteur Justin Michel ainsi que l’ensemble
des acteurs de ce DESIU pour leur apprentissage avisé et leur partage passionné de
connaissances. Je leur suis particulièrement reconnaissante d’avoir accepté d’élargir les
frontières de leur formation en cette période géopolitiquement tourmentée.

Merci à Charlotte, ma sœur, la plus fidèle au poste.

Son dévouement, son professionnalisme, son humour et son divan m’ont été d’une grande aide
tant moralement que physiquement et cela transparait à chacune des pages de ce mémoire.

Merci à Joshua, dont l’ambitieux exemple et les précieux conseils ont renforcé ma motivation.

Je remercie l’ensemble de ma famille pour le soutien inébranlable de l’implacable étudiante

que je reste.
 TABLE DES MATIÈRES

1. Introduction ............................................................................................................................. 6

2. Embryologie ............................................................................................................................ 7

3. Anatomie chirurgicale............................................................................................................ 9

4. Étiologie des pertes de substances....................................................................................... 16

4.1. L’oreille traumatique ...................................................................................................... 16
4.2. L’oreille congénitale ....................................................................................................... 16
4.3. L’oreille tumorale ........................................................................................................... 17

5. Classification ......................................................................................................................... 19

6. Outils thérapeutiques ........................................................................................................... 21

6.1. Reconstruction cutanée .................................................................................................... 21
6.1.1. Suture directe ........................................................................................................ 21
6.1.2. Greffe cutanée ...................................................................................................... 21
6.1.3. Plastie locale ......................................................................................................... 21
6.1.4. Lambeau local ...................................................................................................... 24
[Link]. À pédicule postérieur ............................................................................... 24
[Link]. À pédicule antérieur ................................................................................. 25
[Link]. À pédicule supérieur ................................................................................ 26
6.1.5. Lambeau pédiculé ................................................................................................. 27
6.1.6. Lambeau libre ....................................................................................................... 28
6.1.7. Expansion cutanée ................................................................................................ 29
6.2. Reconstruction cartilagineuse .......................................................................................... 29
6.2.1. Greffe autogène .................................................................................................... 29
[Link]. Cartilage auriculaire controlatéral ............................................................ 29
[Link]. Cartilage costal ......................................................................................... 29
6.2.2. Biomatériaux ........................................................................................................ 30
6.3. Alternatives chirurgicales .................................................................................................. 31
6.3.1. Épithèses ............................................................................................................... 31
6.3.2. Bioengineering - Otopoïèse .................................................................................. 31

7. Prise en charge ...................................................................................................................... 33

7.1. L’oreille traumatique ...................................................................................................... 33

7.1.1. Prise en charge immédiate .................................................................................... 34
7.1.2. Prise en charge retardée ........................................................................................ 37

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 [Link]. Reconstruction de l’hélix et du lobule ..................................................... 37
[Link]. Reconstruction de la conque, du tragus, de l’anthélix et de l’antitragus .... 38
7.2. L’oreille congénitale ....................................................................................................... 39
7.3. L’oreille tumorale ........................................................................................................... 47

8. Complications ....................................................................................................................... 49

9. Conclusion ............................................................................................................................. 50

10. Bibliographie....................................................................................................................... 51

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 1. Introduction

L’oreille est un organe des sens perfectionné, dont l’anatomie complexe crée à la fois
l’harmonie du visage et son individualité, reflétant selon certains les traits de la personnalité (il
semblerait qu’elle puisse même permettre de détecter les criminels selon Murg).

Malgré son involution chez l’humain, elle protège et

paradoxalement amplifie la fonction auditive,
rendant celui-ci plus perméable aux influences qui
l’entourent et joue à ce titre un rôle indispensable à
son épanouissement psycho-social.

Les pertes de substances étendues de l’oreille,

congénitales ou acquises, sont stigmatisantes par
leur rançon esthétique et fonctionnelle majeures et
ce, parfois chez des enfants en plein développement.

La reconstruction des pertes de substances larges de

l’oreille constitue un vrai challenge chirurgical qui,
bien que décrit depuis de nombreuses années,
soulève toujours des controverses et impose une
connaissance anatomique irréprochable et une
aisance chirurgicale à celui qui s’y risque.

Le but de ce travail est de soulever les défis chirurgicaux, d’exposer les techniques opératoires
mais aussi de comprendre les démarches thérapeutiques.

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 2. Embryologie

L’oreille externe comprend le pavillon et le conduit auditif externe (CAE). Il s’agit d’une
structure composite dérivée des premiers et seconds arcs pharyngiens ainsi que des fentes et
poches associées.

Au cours de la 6ème semaine:

 Le pavillon de l’oreille est formé à partir de trois paires de bourgeons auriculaires qui
apparaissent au niveau des premier et deuxième arcs pharyngiens. Dans le sens ventro-dorsal
on retrouve respectivement les bourgeons du tragus, de l’hélix et de la cymba conchae au
niveau du premier arc et les bourgeons de l’antitragus, de l’anthélix et du cavum conchae et du
lobule au niveau du deuxième. Au cours de la 7ème semaine, les bourgeons fusionnent et se
modélisent jusqu’à atteindre leurs formes définitives.

L’auricule, au fur et à mesure que la face se différencie, est progressivement transposé de sa

localisation originale, basse et médiane, à une situation plus rostrale et plus latérale.

La microtie est une anomalie congénitale caractérisée par un défaut de fusion des bourgeons
auriculaires ainsi que l’absence de transposition du lobule. Elle peut s’associer à des

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syndromes des arcs pharyngiens tels que le syndrome de Treacher Collins ou le syndrome de
Goldenhar.

 La première fente pharyngienne se creuse pour former le conduit auditif externe. Cependant,
il est recouvert d’ectoderme dont la portion profonde prolifère et constitue un amas tissulaire
solide, le bouchon méatal, qui ne se recanalisera qu’à la 26ème semaine.
Toute dysplasie du pavillon doit systématiquement faire rechercher une atteinte de la
fonction auditive.

En moyenne l’auricule atteint 85 % de sa hauteur adulte à 6 ans et 90% autour de 9 ans puis croit
très lentement avec l’âge (principalement par croissance lobulaire). Il atteint 95% de sa largeur
définitive endéans l’âge de 6 ans. Par contre sa projection est relativement constante au cours de
la vie. La longueur finale du conduit auditif externe ne sera atteinte qu’à l’âge de 9 ou 10 ans.
La chirurgie auriculaire chez l’enfant pose un dilemme puisqu’elle ne peut se réaliser
qu’après l’âge de la scolarisation ce qui implique parfois un lourd retentissement dans le
développement intellectuel et social.

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 3. Anatomie chirurgicale

Le pavillon de l’oreille ou auricule est

une structure paire tridimensionnelle
complexe formée de plusieurs sous-
unités esthétiques.

À sa face antérieure on retrouve:

L'hélix (du grec έλιξ: « spirale ») comporte une racine qui s’insère dans la concavité de la
conque et une queue qui circonscrit la circonférence du pavillon et se termine dans la partie
supérieure du lobule. Il présente parfois un épaississement du bord libre à sa partie moyenne, le
tubercule de Darwin.

L'anthélix (du grec ανθέ: « avant » et έλιξ) issu de deux branches supérieures qui délimitent
entre elles une dépression, la fossette naviculaire (ou triangulaire) et s’unissent inférieurement
et concentriquement à l’hélix. Entre l'hélix et l'anthélix existe un sillon curviligne appelé
scapha (ou fossette scaphoïde ou gouttière de l'hélix).

Le lobule (du grec « λοβός »: arrondi) est un repli cutané de forme variable qui ne contient
pas de fibrocartilage, situé inférieurement et prolongeant la circonférence de l’hélix. Sa taille
est très variable mais représente généralement environ le ou le ¼ ou le 1/3 de la hauteur de
l’oreille.
Bien que pouvant sembler accessoire, le lobule est essentiel. Avec l’hélix et l’anthélix ils
constituent la partie la plus visible de l’oreille (en vue frontale). Il est primordial que leur
continuité soit respectée (importance du « contouring »); une perte de substance ou une
asymétrie à ce niveau entraineront une déformation évidente instantanément perçue.

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Le tragus (du grec τράγος: « bouc » en référence à la zone pileuse qui le recouvre parfois
temporairement à la naissance) est un relief triangulaire plat surplombant l'entrée du CAE,
séparé en haut de la racine de l'hélix par le sillon antérieur de l'oreille.

L'antitragus (du grec ανθέ: « avant » et τράγος) est également un relief triangulaire plat
séparé antérieurement de l’antitragus par l'échancrure intertragienne et situé sous et en avant de
l'anthélix.

La conque (du grec κοχύλι ou du latin conchae: « coquillage ») est une concavité délimitée
en avant par le tragus, en arrière par l'anthélix et l'antitragus et est divisée par l’insertion de la
racine de l'hélix en 2 parties: une supérieure, étroite (la « cymba conchae ») et une inférieure,
large (le « cavum conchae »). Elle contient le CAE. Les 2/3 antérieurs de la conque sont
adhérents à la région mastoïdienne alors que son 1/3 postérieur est libre, se projetant à la
rencontre de l'anthélix et formant l’angle céphalo-auriculaire.
Contrairement à l’hélix, l’anthélix, le tragus et l’antitragus, le cartilage de la conque peut
être largement prélevé sans qu’il n’y ait de répercussion esthétique. Il constitue la source
majeure de greffe cartilagineuse pour les pertes de substances modérées.

À la face postérieure de l’auricule, on retrouve le sillon rétro-auriculaire (ou céphalo-conchal)

qui sépare la face postérieure de la conque des régions mastoïdienne et temporale.
 Son respect est déterminant pour la projection de l’angle céphalo-auriculaire et la
pérennité des résultats chirurgicaux, en particulier pour les cas de microtie.

Cette anatomie complexe est à la base de nombreux défis chirurgicaux:

 Anatomie tridimensionnelle
Le pavillon est constitué de saillies variables et d’une concavité au fond de laquelle s’ouvre le
CAE. Selon Tanzer, les différents plans qui constituent la convexité du pavillon s’articulent
entre eux selon des angles d'environ 90 degrés:

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  la portion postérieure de la conque s'écarte du plan crânien
selon un angle céphaloconchal de 80 à 90°;
 le plan scapho-antihélicéen s'incline ensuite en arrière, à
90° du précédent;
 le plan hélicéen, à peu près parallèle au mur de la conque,
forme un angle d'environ 90° avec le plan scapho-
antihélicéen.

Par ailleurs le pavillon est en rapport avec le plan cranio-facial (mastoïdien, temporo-
mandibulaire et parotido-jugal), avec lequel il s’unit antérieurement au niveau du tragus en
externe et au niveau des deux tiers antérieurs de la conque dans la région mastoïdienne et libre
au niveau de sa convexité postérieure. Ainsi il délimite des axes et des angles dans les plans
coronal, frontal et sagittal:

 le grand axe du pavillon est oblique entre 15 à

20°; il est à peu près parallèle à l'arête du nez;
 le tragus forme avec le plan jugal un angle
d'environ 45°;
 l’angle céphalo-caudal ouvert vers l’arrière qui
varie entre 15 à 40° selon la littérature (difficulté
de mesure).

 Proportions et symétrie
La taille, la forme et la position de l’auricule varient largement d’un individu à l’autre et au
sein d’un même individu dépendra de son âge, son sexe et son développement corporel global.
En moyenne, elle mesure entre 58-66 mm de grand axe (hauteur) et entre 32-34 mm de largeur.

Plusieurs auteurs se sont appliqués à décrire et mesurer les différentes proportions auriculaires
(par rapport à la ligne canthale externe, la commissure labiale, le plan de Francfort, le
nasion…) afin d’obtenir la morphologie « idéale » mais leur analyse sort du cadre de ce
mémoire.

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Nous retiendrons cependant les travaux de Tolleth en 1978 dont les schémas constituent un
pilier sur lequel des grands noms de la reconstruction se basent toujours actuellement
(notamment Nagata, Park, Reinish ou Wilkes). Ils ont été actuellement complétés notamment
par les travaux de Posnik en 1993 et Firmin en 2001.

 Les analyses anthropométriques ont permis le

développement de calques qui peuvent guider les tracés et
incisions, notamment en cas de microtie lobulaire et
permettent d’en assurer une certaine reproductibilité.

Enfin bien qu’il existe une variabilité interindividuelle de morphotypes auriculaires, il est
impératif de toujours le symétriser par rapport à l’oreille controlatérale lors de toute chirurgie
afin de préserver l’harmonie du visage (si toutes les unités esthétiques sont respectées une
différence de hauteur jusqu’à 15% entre les deux pavillons peut ne pas être perçue).

 Structure composite
Le pavillon est constitué par un revêtement cutané, un fibrocartilage, des muscles et des
ligaments.
Les pertes de substances larges concernent souvent plusieurs sous-unités dont les
caractéristiques individuelles doivent être respectées pour obtenir un résultat harmonieux.

 La peau de l’auricule représente 40 à 75 cm² (= surface de la paume de la main). Elle est

fine (0.8-1.2mm) et très adhérente au fibrocartilage sur la face externe du pavillon alors qu’elle
s’épaissit (1.2-3mm) et est plus mobile à sa face interne.

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 La laxité cutanée rétro auriculaire et mastoïdienne est un atout exploité dans les lambeaux
d’avancement (parvenant jusqu’au rebord de l’hélix voire transfixiant jusqu’à la conque).

 Le fibrocartilage est mince (1-3 mm), élastique et sinueux; il occupe les deux tiers
supérieurs du pavillon (absent au niveau du lobule).
Le soutien apporté au revêtement cutané par des maquettes cartilagineuses est un élément
majeur conditionnant le résultat esthétique des chirurgies auriculaires.

 Les muscles sont rudimentaires et atrophiques et se divisent en extrinsèques (auriculaire

postérieur, supérieur et antérieur), muscles peauciers innervés par le NC VII et en intrinsèques
sans aucun intérêt pratique.
 On portera une attention particulière au muscle auriculaire postérieur, important dans
l’ouverture de l’angle céphalo - conchal (cfr chirurgie des oreilles décollées).

 Les ligaments extrinsèques unissent le pavillon à l'os temporal au pourtour du CAE; les
ligaments intrinsèques relient entre elles les saillies du cartilage
On portera une attention particulière au ligament entre la queue de l'hélix et l'antitragus.

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 Vascularisation inconstante
Peu d’études anatomiques ont cartographié la vascularisation de l’auricule mais toutes
s’accordent à attribuer la majorité de la vascularisation du pavillon (face interne et 2/3
postérieurs de la face externe) à l’artère auriculaire postérieure (qui passe dans le sillon rétro-
auriculaire en s’insinuant sous le muscle auriculaire postérieur). Le 1/3 antérieur de la face
externe du pavillon (lobule, tragus et racine de l’hélix) est quant à lui vascularisé par l’artère
temporale superficielle.

Leurs branches sont inconstantes mais les travaux de Park, Pinar et Tilotta retrouvent 3
branches pour l’artère auriculaire postérieure (une pour l’hélix, une pour la conque et pour le
lobule) et deux branches pour l’artère temporale superficielle (une pour la racine de l’hélix et
une pour le tragus). Il semble qu’il existe un riche réseau anastomotique au niveau du 1/3
supérieur de l’auricule et que les rameaux transfixiants de l’artère auriculaire postérieure
traversent au niveau de la conque.

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La réussite des lambeaux locaux au hasard (« island flaps ») repose sur la préservation de
ces pédicules postérieur et antérieur et il importe d’être particulièrement prudent lors de
l’abord du sillon rétro auriculaire (et du muscle auriculaire postérieur), ainsi que le bord
postérieur de l’hélix et la conque. On évitera les décollements postérieurs larges. Bien que
l’apport sanguin provienne du bas, le riche réseau anastomotique explique le succès de
lambeaux locaux au hasard, même à pédicule supérieur.

 Zone charnière
Il existe trois réseaux de drainage lymphatique au niveau du pavillon de l’oreille:
 un réseau antérieur (drainant le tragus, la partie antérieure de l'hélix, de la fosse naviculaire
et de la conque) vers les ganglions parotidiens préauriculaires
 un réseau inférieur, (drainant le lobule, l'antitragus et la partie inférieure de la conque) vers
les ganglions parotidiens inférieurs
 un réseau postérieur (drainant la partie postérieure de l'hélix, l’anthélix, la partie
postérieure de la conque, et toute la face interne ou postérieure du pavillon vers les ganglions
mastoïdiens, parotidiens inférieurs, et latéraux profonds du cou
10% des carcinomes épidermoïdes au niveau de l’oreille externe donnent des métastases; il
faudra donc systématiquement rechercher les adénopathies(cliniquement et radiologiquement)
dans les aires de drainage correspondantes

Le pavillon est également un carrefour sensitif:

 le nerf grand auriculaire (issu du plexus cervical superficiel (C2-C3)) qui se divise en deux
rameaux, antérieur et postérieur, pour chaque face du pavillon
 le nerf auriculotemporal (issu du NCV3) pour le tragus et la racine de l'hélix
 le nerf petit occipital (C2-C3)
 le nerf facial pour la zone de Ramsay-Hunt (conque, zones voisines de l'antitragus et de
l'anthélix, et paroi postérieure du CAE)
 la branche auriculaire du nerf vague (NCX)
Bien que peu considéré pendant longtemps, le réseau sensitif de l’oreille soulève
actuellement de nombreux débats dans la population scientifique; certains avançant
l’hypothèse d’une somatotopie à son niveau (à la base de l’auriculothérapie) que le chirurgien
de l’oreille ne peut pas ignorer.

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 4. Étiologie des pertes de substance étendues du pavillon

Par ordre de fréquence, nous retrouvons:

 les traumatismes
 les anomalies congénitales
 les tumeurs de l’oreille

4.1. L’oreille traumatique

L’oreille est proéminente et est particulièrement exposée aux traumatismes (surtout le 1/3
supérieur). Parmi les causes principales (par ordre de fréquence) on relève:
 les morsures (animales et humaines)
 les accidents de la voie publique
 les accidents sportifs (rugby, boxe, judo)
 les causes iatrogènes (séquelles d’otoplastie)
 les brûlures
 les mutilations (amputations punitives, culturelles (piercing, écarteurs…))
 les plaies par arme

4.2. L’oreille congénitale

Les déformations congénitales de l’oreille sont fréquentes (affectant 1/38000 naissances selon
Friedrich) mais son étude détaillée dépasse du cadre de ce travail; ainsi je ne traiterai que la
microtie, qui réunit deux conditions: une oreille externe déformée et de petite taille.

Il s’agit d’une affection congénitale rare (de 0.83 à 17.4 /10 000 naissances selon les auteurs)
touchant surtout les garçons et plus fréquente chez les hispaniques, les asiatiques, en Amérique
centrale et du sud (Andéans); elle est rare en Europe.

Son étiologie demeure à ce jour incertaine (pas de mutation génétique identifiée) bien que
Craig avance l’hypothèse d’une ischémie tissulaire in utéro empêchant la fusion des bourgeons
auriculaires. Plusieurs facteurs favorisants ont été décrits dans la littérature, tels que
l’exposition prénatale à certains toxiques (isotrétinoïne, thalidomide, alcool ou mycophénolate)
ainsi que le diabète maternel ; ils représenteraient 10% des cas.

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Selon Firmin et par ordre de fréquence on retrouve une microtie de manière:

 Isolée (42 %): l’atteinte est souvent unilatérale et principalement du côté droit, il n’y a
aucune déformation faciale associée
L’oreille controlatérale sert de référence pour évaluer le défect auriculaire et donc
l’importance de la reconstruction

 Associée:
Dans le syndrome otomandibulaire (hémifacial microsomia) (32 %): l’atteinte est souvent
unilatérale et s’associe à une hypoplasie mandibulaire et fréquemment une paralysie faciale
avec une hypotrophie des tissus mous.
La correction chirurgicale de l’asymétrie de mandibule ne s’envisage qu’après le pic de
croissance osseuse ainsi la symétrisation auriculaire peut être rendue moins aisée

Dans le syndrome de Franceschetti-Klein ou Treacher-Collins (13 %): l’atteinte est

souvent bilatérale et s’accompagne de troubles des oreilles moyenne et interne (surdité de
perception se surajoutant à la surdité de transmission) ainsi que malformations orbito-
palpébrale et maxillo-mandibulaire.
 Toute microtie, en particulier bilatérale doit encourager un bilan auditif avant la
correction du pavillon. Celle-ci permettra par ailleurs le soutien de lunettes et des
appareillages auditifs portatifs

Dans des syndromes malformatifs complexes (13 %): malformations craniofaciales, fentes
faciales rares de Tessier, syndrome de Goldenhar…
Il importe de toujours rechercher les malformations associées telles que les anomalies
cardiaques, rénales ou des membres (syndactylie)

4.3. L’oreille tumorale

Les tumeurs de l’oreille sont rares (représentent 6% de l’ensemble des cancers cutanés de la
tête et du cou) et leur substrat est essentiellement la peau. Elles atteignent principalement les
zones exposées (hélix).

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On distingue:

 Les tumeurs bénignes: le nodule douloureux (siège sur le rebord de l'hélix), les kystes sébacés
(surtout au niveau du lobule et de la face postérieure), les naevi, les neurofibromes, le tophus
goutteux, les chéloïdes.
 Les tumeurs malignes: le carcinome basocellulaire (majoritairement, dont le phénotype
semble être particulièrement agressif au niveau de l’oreille) et le carcinome spinocellulaire.

Les cancers rares incluent les mélanomes, les kératoacanthomes, les adénocarcinomes, les
carcinomes adénoïdes kystiques, les carcinomes à cellules de Merkel, les angiosarcomes, le
sarcome de Kaposi.

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 5. Classification

La prise en charge des pertes de substance de l’oreille est complexe et de nombreuses

classifications ont été élaborées afin de faciliter le diagnostic, l’orientation du choix du
traitement chirurgical ainsi que la comparabilité des études.

L’OREILLE TRAUMATIQUE

Classification of auricular trauma according to Weerda

Selon Barinka, on distingue 4 types d'amputations partielles du pavillon:

Type I 1/4 supérieur respectant la racine de

l'hélix
Type II 1/3 ou 1/2 supérieure de l’hélix
Type III amputation verticale de l'hélix
Type IV lobule et 1/3 inférieur

L'OREILLE CONGÉNITALE
En 1926 Hermann Marx décrit la première classification des dysplasies auriculaires qui sera
modifiée quelques années plus tard par Meurmann, Altmann en 1955 puis Tanzer en 1977. Plus
récemment Nagata (1985) et Weerda (1988, modifié par Aguilar) ont développé des
classifications simplifiées et plus pragmatiques sur lesquelles la majorité des chirurgiens se
basent aujourd’hui et qui sont les plus citées dans la littérature.

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Globalement elles opposent les dysplasies simples (où tous les éléments de l’oreille externe
sont présents mais hypoplasiques) aux dysplasies sévères (ou « peanut ear », avec déformation
majeure de l’auricule et absence du conduit auditif externe). L’anotie correspondant à l’absence
complète d’oreille externe.

La classification de Nagata

NB: Firmin y ajoute une catégorie « atypique »

L'OREILLE TUMORALE
Cfr classification oncologique (TNM, Breslow…)

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 6. Outils thérapeutiques

6.1. Reconstruction cutanée

6.1.1. Suture directe

Sa réussite est conditionnée par l’absence de tension; elle dépendra
donc de la laxité cutanée (moindre au niveau de la face externe du
pavillon).
En cas de plaie transfixiante, certains auteurs préconisent les sutures
« tongue and groove » afin d’assurer la meilleure couverture du
cartilage sous-jacent.

6.1.2. Greffe cutanée

Envisageable sur un lit vasculaire favorable (périchondre préservé). Les sources sont multiples:
prélèvement cutané pré ou rétroauriculaire, cervical (supraclaviculaire), palpébral supérieur,
antébrachial, inguinal… Le choix du site de prélèvement dépendra de la taille nécessaire, la
laxité cutanée, la couleur et la texture des téguments.
La prise d’une greffe de peau totale (moins d’effet de patch, moins de rétraction) ou d’une
greffe de peau mince (meilleur taux de survie) reste controversée et est praticien-dépendant.
L’application d’un pansement compressif en post-opératoire est communément admis.

6.1.3. Plastie locale

Elle concerne surtout le lobule et la

face interne. A la face externe, elle
se limite aux pertes de substances
modérées.

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 Plastie en Z et VY

 Résection cunéiforme
Surtout pratiquée au niveau du 1/3 moyen de l’hélix et la résection ne peut excéder 1cm au
niveau du rebord de la conque sinon elle entraine des déformations disgracieuses. Les berges
sont approximées en « tongue and groove » et on réalise le moins de points de suture possible
au niveau du cartilage.

 Plastie d’Antia-Buch
Consiste à réaliser une incision transcartilagineuse respectant la peau postérieure et à
approximer les 2 extrémités chondrocutanées à l’aide de contre-incisions au niveau du scapha.

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 Plastie de rotation et translation (conque)

 Plasties lobulaires

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6.1.4. Lambeau local « au hasard »

[Link]. À pédicule postérieur

 Lambeau mastoïdien ou rétro auriculaire d’avancement de Dieffenbach

 Lambeau rétro auriculaire transfixiant

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 Lambeau tunnelisé de Converse

[Link]. À pédicule antérieur

 Lambeau préauriculaire

 Lambeau transfixiant d’Orticochéa

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 [Link]. À pédicule supérieur

 Lambeau tunnelisé uni ou bipédiculé

 Lambeau cutané antérieur de Tebbetts

 Lambeau rétro auriculaire inversé

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 Lambeau composite de Rousseau

6.1.5. Lambeau pédiculé

 Lambeau pédiculé de fascia temporo-pariétal

Le lambeau de fascia temporo-pariétal est largement utilisé dans les pertes de substances larges
de l’oreille en tant que:

 lambeau « au hasard »
lambeau pédiculé soit sur l’artère temporale superficielle soit sur l’artère auriculaire
postérieure
 lambeau libre (controlatéral)

Et s’associe généralement à une reconstruction cartilagineuse par cartilage costal (Nagata) ou

biomatériaux (Reinisch et Lewin). Il doit impérativement être recouvert par une greffe.

Il n’est pas toujours disponible (il est souvent atrophique dans le cas de microties
syndromiques, séquelles de brûlures). Les résultats à long terme sont favorables et il ne
s’accompagne que de très peu de morbidité (dont une alopécie).

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 Lambeau temporo-pariétal et implant Medpor (Reinisch)

6.1.6 Lambeau libre

 Lambeau de fascia temporo-pariétal controlatéral

 Lambeau antébrachial
Collar et Byrne ont récemment rapporté un cas de reconstruction par placement de la maquette
de cartilage costal au niveau de l’avant-bras et sa transposition secondaire microvascularisée au
niveau auriculaire dans des cas où les conditions locales n’étaient pas favorables.

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6.1.7. Expansion cutanée
Elle est envisagée lorsque la qualité de la peau mastoïdienne est favorable mais qu’elle est en
quantité insuffisante. Elle permet distendre le tissu glabre de la région rétro-auriculaire et ainsi
de diminuer les tensions cutanées. Bien qu’efficace et relativement rapide (3 à 6 mois
d’expansion), l’expansion est assez contraignante pour le patient et elle n’est que rarement
proposée en première intention.

6.2. Reconstruction cartilagineuse

6.2.1. Greffe autogène

[Link]. Cartilage auriculaire controlatéral

Si PDS  30 mm
Si PDS est périphérique (hélix, bord latéral de conque)

L’essentiel est de réaliser une dissection douce afin d’éviter tout traumatisme de la peau et du
greffon prélevé afin d’éviter des distorsions inesthétiques.

Au niveau de la conque (majoritairement):

Le prélèvement s’effectuera de haut en bas (plutôt que latéral à médial) afin d’éviter la
concavité de la conque rendant la dissection plus à risque. La longueur du greffon doit
correspondre à la longueur de la perte de substance.

Au niveau de l’hélix (rare):

On pratique une résection cunéiforme de maximum 15mm de hauteur. La longueur du greffon
doit correspondre à la 1/2 de la longueur de la perte de substance afin de respecter la symétrie
des oreilles.

[Link]. Cartilage costal

Si PDS > 2/3 pavillon

Si PDS contient reliefs saillants (hélix et anthélix)

P a g e | 29
En fonction de l’importance du relief à reconstruire, 3 à 5 segments de cartilage costal sont
prélevés par abord thoracique antérieur: incision légèrement oblique de max 5-7 cm entre les
niveaux T5 à T9, du côté de la malformation (courbures favorables). Il importe de préserver le
périchondre postérieur afin de diminuer le risque de comorbidités (perforation pleurale et
pneumothorax, hématome…) et de permettre une meilleure régénération cartilagineuse afin de
maintenir une morphologie thoracique normale. Ceux-ci seront ensuite sculptés et modélisés
(cfr infra) avec du fil d’acier fin avant d’être enfouis dans une poche rétroauriculaire (de
Maldick).

6.2.2. Biomatériaux Medpor  (Stryker, USA)

Il s’agit d’un implant en polyéthylène, poreux (40 et 200µm), thermoformable (malléable et

ajustements possibles par thermocollage à la pince bipolaire), non résorbable et biocompatible.
Il n’a pas de réaction antigénique, allergique ni carcinologique. Son utilisation est décrite
depuis les années 1990 où il est principalement utilisé à visée esthétique, dans la rhinoplastie ou
la génioplastie.

Un des problèmes majeurs est sa rigidité qui

l’empêche de se projeter par rapport à la région
temporo-mastoïdienne (absence de sillon rétro-
auriculaire), ainsi que son risque de surinfection et
d’exposition (peau fine et exposée aux traumatismes).
Par contre il est facile d’emploi, présente moins de
morbidités et moins de résorption par rapport au
cartilage (stabilité à long terme) et surtout a l’avantage de pouvoir être placé dès l’âge de 5 ans
(« préscolaire ») ce qui peut avoir un impact positif sur le développement psycho-social de
l’enfant.
P a g e | 30
6.3. Alternatives chirurgicales

6.3.1. Épithèses

Il s’agit de prothèses en silicone fixées sur des implants en titane à ancrage osseux, placés sous
anesthésie locale.

Soutenu par le développement de l’impression

3D, les résultats esthétiques sont actuellement
largement acceptables et l’utilisation répandue
des implants titane (depuis Brânemark en 1950)
a permis de prouver sa biocompatibilité et
l’absence de réactions antigéniques. Elles
constituent une bonne alternative chirurgicale,
surtout chez le patient âgé.

Par contre les implants osseux nécessitent un délai d’ostéointégration et ils présentent une
susceptibilité aux infections. De plus les prothèses s’usent et se décolorent avec le temps et
doivent être remplacées tous les 2 à 3 ans. Les auteurs ne préconisent pas son utilisation
temporaire dans l’enfance car elle implique de supprimer les reliquats auriculaires ce qui
pourrait être responsable de cicatrices disgracieuses et de fibrose cicatricielle, compliquant la
reconstruction ultérieure.

6.3.2. Bioengineering - Otopoïèse

Depuis les travaux de Green et Dickens en 1972 (culture du premier cartilage), les avancées sur
la recherche des cellules souches ont permis d’identifier les facteurs permettant la
reconstitution d’une oreille in vitro et chez l’animal. Elle nécessite:
 des cellules souches pluripotentes
 des facteurs de croissance chondrogéniques (cartilage stem progenitor cells (CSPCs))
 une matrice (« scaffold ») (intérêt des imprimantes 3D)
Les résultats sont très prometteurs mais il persiste certaines incertitudes (dont surtout la
résorption du cartilage à long terme) et certains obstacles (coût).
L’analyse détaillée sort du cadre de ce mémoire.

P a g e | 31
Extrait de « Auricular cartilage tissu engineering », Jessop

P a g e | 32
 7. Prise en charge

Il existe une multitude de techniques de reconstruction de pertes de substances de l’auricule et à

contrario pas de directive consensuelle ainsi le choix n’est pas toujours évident. Il faudra
prendre en compte:

 Les conditions locales

la taille du défect, sa localisation et sa composition
la disponibilité de tissu bien vascularisé en péri auriculaire
la cause de la perte de substance

 Les conditions générales

l’âge et les comorbidités
le statut psychologique et la compliance
les attentes esthétiques

7.1. L’oreille traumatique

 Les conditions locales

Souvent au niveau de l’hélix/antihélix et lobule
Risque infectieux (surtout les morsures)
Cartilage déformé
Peau périauriculaire délabrée (surtout les brûlures)

 Les conditions générales

Tout âge
Profil psychologique et compliance aléatoires (surtout les morsures et plaies
balistiques)
Bilan traumatique global
Notion de délai (<12h)

P a g e | 33
Il est indispensable de procéder d’abord à un bilan global du patient traumatisé (dont examen
neurologique, examen des cervicales, bilan auditif…).
Les oreilles traumatisées ont des présentations très hétérogènes et leur prise en charge est
finalement très peu codifiée dans la littérature (largement moins décrite que les microties par
exemple). Face à une oreille traumatisée, il est essentiel de choisir la bonne procédure mais
aussi le bon moment.

7.1.1. Prise en charge immédiate

Primordiale, elle conditionnera les possibilités de réparation ultérieure.

Évacuation de l’hématome du pavillon

Il existe une controverse au sein de la littérature concernant les modalités de sa prise en charge
par rapport au type de drainage (ponction versus incision chirurgicale) ainsi qu’au type de
compression post-opératoire (pansement compressif versus bourdonnet transfixiant). Quoiqu’il
en soit, sa gestion constitue un des facteurs essentiels dans la prise en charge immédiate d’une
oreille traumatique afin d’éviter une nécrose rétractile et une fibrose disgracieuse du cartilage
(déformation en « chou-fleur »), très difficile à corriger secondairement.

Prévention de l’infection
Il est essentiel de procéder au débridement de tous les tissus contaminés, de réaliser des lavages
abondants et de placer le patient sous antibioprophylaxie.
En particulier dans les cas de morsure il faut vérifier la vaccination anti-tétanique de la victime
et la sérologie du responsable (HBV, HCV, HIV) s’il s’agit d’un humain.
Tout signe de chondrite doit immédiatement être traité agressivement (drainage) pour éviter sa
propagation à l’ensemble du cartilage.

Protection du CAE
En particulier dans les cas de brûlures, on veillera à prévenir la sténose du CAE par mise en
place d’un conformateur.

Protection du cartilage
Il est indispensable d’examiner minutieusement l’oreille traumatisée et d’exciser tous les
cartilages déformés.

P a g e | 34
1er-2ème degré
PLAIES CUTANEO-CARTILAGINEUSES
simples Sutures directes
avec PDS cutanée Greffe (si conservation du périchondre)
Plastie locale
Lambeau local
3ème degré
AMPUTATION SANS DEFECT
partielle Fragment <15mm: réimplantation immédiate
Fragment > 15mm:
Pédicule vasculaire maintenu: réimplantation immédiate
Pédicule vasculaire dilacéré: réimplantation immédiate avec
sutures vasculaires microchirurgicales ou mise en nourrice et
réimplantation retardée
complète Mise en nourrice du cartilage et réimplantation retardée

4ème degré:
AMPUTATION AVEC DEFECT
(cartilage délabré/manquant)
partielle Sutures directes et reconstruction retardée (cfr microtie)
complète

Au vu de la richesse anastomotique au niveau de l’oreille les amputations partielles, pour peu

qu’elles conservent un pédicule, ont un bon pronostic. A l’inverse les amputations totales sont
moins favorables.

Il a été décrit dans la littérature des mises en nourrice du cartilage

au niveau de la peau mastoïdienne ou abdominale, mais celles-ci
aboutissaient à une perte de relief et un cartilage de moindre
qualité pour la reconstruction. Développée par Maldick en 1971, la
technique d’empochement mastoïdien consiste à déglover les deux
surfaces cutanées de l’auricule mutilé et à inclure le cartilage
dermabrasé au sein d’une poche cutanée superficielle rétro-
auriculaire.

P a g e | 35
 La variante de Baudet consiste à dermabraser uniquement la surface
interne du fragment avulsé et de la fenêtrer avant de la couvrir par
un lambeau mastoïdien postérieurement (la peau externe étant
maintenue).

Le sevrage s’effectue généralement minimum 3 semaines après et la réépithélialisation est

souvent satisfaisante, bien que nécessitant parfois une greffe cutanée à la face interne du
pavillon afin de recréer un sillon auriculaire souple et une projection favorable.

« Keep it simple »!
En pratique, les lambeaux locaux ou loco régionaux et les microsutures chirurgicales sont
rarement réalisables en urgence (difficulté d’identification d’une veine et conditions
défavorables (délabrement cutané péri auriculaire, contamination du cartilage…)) et il est
préférable de recourir à une suture cutanée directe ou un enfouissement du cartilage exposé afin
d’assurer sa nutrition. Vouloir s’attaquer à des grandes reconstructions dans l’immédiat est
risqué et limite les possibilités de réparation secondaire en cas d’échec.

Que faire du fragment avulsé?

Il doit être rincé délicatement (povidone-iodine 10%, bacitracine, Nacl 0.9% ou eau oxygénée
selon les auteurs) et doit être méticuleusement examiné. Si la réimplantation immédiate n’est
pas possible, il est recommandé d’emballer le fragment dans une compresse placée dans un sac
plastique et de l’immerger dans un bain froid à 4°C. Une étude récente montre que la peau peut
survivre 3 semaines dans ces conditions et qu’un cartilage peut survivre 2 semaines dans une
solution de Ringer.

Les microsutures doivent être réalisées aussi vite que possible. Certaines études montrent qu’il
est encore possible de réimplanter un auricule jusqu’à 33h après le traumatisme. Dans le cas où
l’artère proximale du fragment avulsé n’est pas retrouvée, on peut réaliser une greffe veineuse
intermédiaire. Plusieurs études rapportent des réimplantations favorables en l’absence de
microsuture veineuse (la congestion veineuse peut être contrée par hirudothérapie).

P a g e | 36
Si la réimplantation n’est pas possible, il faut envisager une reconstruction totale d’auricule (cfr
microtie).

7.1.2. Prise en charge retardée

Il existe une multitude de plasties et lambeaux décrits pour la reconstruction secondaire de
chacune des sous-unités de l’oreille Il est coutume d’opposer la reconstruction du 1/3 latéral de
l’oreille (hélix et lobule, largement décrite) à la reconstruction des 2/3 médiaux (conque, tragus,
anthélix, antitragus).

[Link]. Reconstruction de l’hélix et du lobule

Taille de la PDS Lambeau Greffe cartilagineuse

HÉLIX PDS < 15mm Suture directe -
Plastie locale -
PDS > 15 mm Greffe composée +
1/3 supérieur Plastie locale -
(perte horizontale, types I et
Lambeau à pédicule supérieur / + (type I: conque)
II de Barinka)
antérieur (Orticochea ++) + (type II: costal)

PDS > 15 mm Greffe composée +

1/3 moyen Plastie locale (Antia-Buch++) -
(perte verticale, type III de
Lambeaux à pédicule postérieur + (conque)
Barinka)

PDS >1/3 hélix Lambeau rétro-auriculaire ou + (costal)

lambeau de fascia temporo-pariétal +
greffe cutanée

LOBULE < Plastie lobulaire -

1/3 inférieur
(type IV de Barinka)
> Lambeau à pédicule inférieur +/-
Lambeau rétroauriculaire +
chondrocutané

Pour les petites pertes de substances de l’hélix, l’œdème et la fibrose cicatricielle sont souvent
suffisants pour maintenir la continuité du contour malgré l’absence de soutien cartilagineux. On
préconise d’attendre au moins 3 mois pour évaluer la nécessité d’une greffe cartilagineuse
secondaire.

P a g e | 37
Les pertes horizontales de l’hélix (1/3 supérieur) ne nécessiteront pas nécessairement de greffe
cartilagineuse, à condition que la racine de l’hélix soit respectée (d’autant plus chez le sujet
âgé). Elles pourront notamment être masquées par les cheveux.

Les pertes verticales de l’hélix (1/3 moyen) sont souvent très inesthétiques et les lambeaux
locaux, même en double épaisseur, ont tendance à se rétracter et sont décevants. Ainsi
l’interposition d’une maquette cartilagineuse est indiquée secondairement.

De nombreux lambeaux cutanés ont été décrits pour reconstruire le lobule de l'oreille (cfr
supra). Tous ont pour inconvénient de se rétracter secondairement. Ainsi la mise en place d’une
armature cartilagineuse permet d’éviter cette rétraction et d’assurer une continuité avec la
convexité de l’hélix; mais il le rigidifie. Il sera généralement prélevé au niveau de la conque
controlatérale et sera parfois apposé en double épaisseur.

[Link]. Reconstruction de la conque, du tragus, de l’anthélix et de l’antitragus

P a g e | 38
Il est à noter que, contrairement à l’hélix et au lobule, ces différentes sous-unités peuvent être
reconstruites sans nécessairement impliquer une greffe cartilagineuse.

7.2. L’oreille congénitale

 Les conditions locales

Reliquats cartilagineux (larges PDS)
Peau périauriculaire fragile

 Les conditions générales

Enfants (*)
Importance du soutien parental et de la compréhension de l’enfant
Séquence chirurgicale globale pour les cas syndromiques
Exigences esthétiques

(*) Quand intervenir?

 Dans les cas isolés, on préconise l’âge de 9-10 ans (et > 30 kg) afin que l’oreille
controlatérale ait atteint sa taille adulte et puisse servir de référence et que le développement de
la cage thoracique autorise la prise d’un greffon cartilagineux favorable avec le moins de
comorbidités possible (circonférence thoracique au niveau de l’appendice xyphoïde > 60cm).
De plus, l’enfant est en âge de comprendre et sa compliance est essentielle pour le traitement.

 Dans les cas syndromiques il faudra tenir compte de l’ensemble du plan de traitement. La
chirurgie auriculaire doit s’inscrire dans une séquence chirurgicale qui compte un temps de
reconstruction osseuse; ainsi elle ne constitue pas toujours la priorité et sera parfois postposée
afin de minimiser le nombre d’interventions.

Longtemps les résultats de la chirurgie de reconstruction du pavillon déformé ont été décevants.
La chirurgie de la microtie requiert rigueur et connaissance de la part du praticien, et surtout
beaucoup d’expérience. Les impératifs à la réussite chirurgicale sont:

P a g e | 39
  La création d’un support: les maquettes de cartilage costal autologue constituent
actuellement la référence.
 L’exploitation du potentiel cutané et des reliquats auriculaires: au cas par cas,
controversé.

La première trace de chirurgie de la microtie date de 1870 par Syzmanowski. Elle a été ensuite
développée par Converse en 1968, puis Tanzer en 1971 et enfin modifiée par Brent dans les
années 1980, la chirurgie comportait 4 étapes chacune espacée de 3 à 6 mois:
 le prélèvement costal et la constitution de la maquette cartilagineuse
 la transposition postérieure et/ou inférieure du lobule
 la constitution du tragus par une greffe composite prélevée au niveau de la conque de
l’oreille controlatérale
 la création du sillon rétro-auriculaire

En 1992, Nagata simplifie la technique en combinant les 3 premiers temps opératoires et

obtient des résultats similaires; sa technique en 2 temps espacés de 6 mois constitue l’approche
actuelle classique avec quelques nuances décrites par Weerda, Firmin, Siegert ou
Staudenmaier.

1er temps opératoire: Prélèvement, sculpture et placement du greffon cartilagineux +

transposition du lobule
Sans rentrer dans les détails, plusieurs modèles de maquette cartilagineuse ont été décrits selon
le type de microtie. On retrouve:

 Nagata:

P a g e | 40
  Firmin:

Bien que nécessitant une courbe d’apprentissage et une habileté certaine, la modélisation
cartilagineuse est actuellement bien codifiée et constitue l’étape la plus reproductible et la plus
« routinière ».

La difficulté de ce temps opératoire réside donc l’abord cutané et la constitution de la poche

rétro-auriculaire (après exérèse des reliquats cartilagineux déformés), qui impose de s’adapter
aux conditions locales de rétraction cutanée associée à chaque type de microtie (cfr
classification supra). Ces démarches, bien qu’individuelles, sont également décrites notamment
par:
 Nagata:

P a g e | 41
  Firmin propose 3 types d’incision corrélés aux 3 types cliniques de microtie:

NB: Le type 1 est l’abord classique de Brent et Nagata

Afin d’assurer la bonne adaptation cutanéo-cartilagineuse et l’absence d’hématome les auteurs

préconisent une hémostase parfaite ainsi que la mise en place drainage aspiratif de la loge qui
reçoit le greffon (ne pouvant être comprimée par un bourdonnet ou un pansement compressif).

2ème temps opératoire: Création du sillon rétro-auriculaire

Le choix de la technique dépendra:
 Du résultat du premier temps opératoire
 De la projection de l’oreille controlatérale

La reconstruction du sillon rétro-auriculaire peut s’effectuer:

 Par décollement de l’oreille (en maintenant une couche de tissu vascularisé) et
recouvrement par une greffe cutanée (Brent)

 Par interposition d’un greffon de cartilage costal (« de projection ») au niveau de la

face postérieure de la conque (mis en réserve au niveau de l’incision thoracique à la 1ère
étape) recouvert par:
- une greffe de peau
- un lambeau de fascia temporo-pariétal (Nagata)
- un lambeau mastoïdien au hasard

P a g e | 42
 NB: Firmin exploite la technique de Brent en insistant sur le maintien d’un tissu
vascularisé postérieur (décollement sous cutané prudent et maintien d’un pont cutané) et
propose l’ajout d’une greffe de peau mince sur le greffon cartilagineux.

Plusieurs modèles de maquettes cartilagineuses de projection sont proposées:

 Nagata:

 Firmin:

La pérennité de ce sillon constitue un des défis chirurgicaux de la microtie, puisqu’il aura

tendance à se combler progressivement avec la rétraction cutanée (d’autant plus en cas de
greffe) et la résorption cartilagineuse. Plusieurs techniques ont été suggérées afin d’y remédier
(dont greffe de peau totale plutôt que mince, expansion cutanée (Park), ajout de matériel

P a g e | 43
alloplastique au niveau du sillon…) mais les résultats à long terme sont globalement assez
similaires.

Extrait de « Auricular Reconstruction », Nagata Method

« 3ème temps » opératoire: Les retouches

À 6 mois post-opératoires après la deuxième étape, les résultats peuvent être considérés comme
stables. Mais on peut déjà estimer le rendu esthétique dès la fin de la 1ère intervention, qu’il
importe de réaliser avec le maximum de professionnalisme. Tout défaut doit être
immédiatement corrigé. Les corrections ultérieures sont à éviter (psychologiquement pour
l’enfant et pour la difficulté technique) mais certaines structures complexes nécessitent
cependant parfois des corrections ultérieures et poussent la controverse. Le but de cette étape
de correction est surtout de rétablir une solution de continuité au niveau de l’hélix.

P a g e | 44
Le tragus: Les techniques proposées sont multiples:
interposition d’un cartilage conqual controlatéral
(Brent), lambeau de conque à pédicule antérieur
replié sur lui-même… mais les résultats sont
souvent décevants. Les reliquats auriculaires sont
souvent difficilement exploitable ainsi dans les cas
de microtie lobulaire Firmin propose de
reconstruire le tragus d’emblée dans la maquette
cartilagineuse (d’autant plus si elle est bilatérale).

Le lobule: La question porte surtout sur le moment de sa reconstruction. Pratiquée en premier

lieu (Brent), elle sera responsable de cicatrices gênant la distension cutanée nécessaire pour la
confection de la poche mastoïdienne. La réaliser lors du premier temps opératoire augmente le
risque de souffrance distale des lambeaux rendant difficile l'adaptation des contours.

Quelle technique choisir?

Bien que la greffe autologue de cartilage soit la plus décrite et représente le gold standard pour
les microties, on constate un réel essor des greffes alloplastiques parallèlement au
perfectionnement des biomatériaux et les solutions prothétiques constituent indéniablement une
alternative séduisante dans certaines indications bien précises. La littérature, souffrant d’un
manque évident d’études comparatives, ne permet pas d’affirmer la supériorité d’une technique
par rapport à l’autre et il n’existe actuellement pas de consensus; le choix dépendra donc de
l’appréciation et des habitudes du chirurgien et de son équipe. Certains tableaux comparatifs et
algorithmes sont néanmoins proposés.

P a g e | 45
 Extrait de « Auricular reconstruction », Baluch

P a g e | 46
7.3. L’oreille tumorale

 Les conditions locales

Au niveau des zones exposées (hélix et conque)
Nécessité de marges carcinologiques (technique de Mohs)
Nécessité de suivi clinique
Laxité cutanée

 Les conditions générales

Patients âgés (*)
Comorbidités /contre- indications chirurgicales
Traitement adjuvant (surtout radiothérapie)
Exigences esthétiques moindres
Notion de délai

P a g e | 47
(*) Un patient âgé pourra tolérer un défect mineur au niveau du pavillon sans reconstruction ou
avec une otoplastie de réduction controlatérale. Le cartilage costal s’ossifie avec l’âge et
certaines affections pulmonaires peuvent rendre le prélèvement plus morbide. Il faut éviter les
lambeaux pédiculés chez les patients vasculaires. L’épithèse est une option à considérer dans
ces cas.

 Tumeurs bénignes: ne nécessitent qu’exceptionnellement une greffe cutanée

 Tumeurs malignes: Il faut toujours s’assurer que les marges de résection sont saines et que
les éventuels bilans d’extension sont négatifs avant d’envisager la reconstruction.

Les lésions superficielles (pré-épithéliomateuse (Bowen) ou épithélioma basocellulaire) seront

reconstruites:
 par sutures directes ou plastie locale
 par greffe de peau sur le périchondre conservé

Les lésions profondes seront traitées:

 par plastie locale, dont principalement:
exérèse transfixiante cunéiforme (hélix)
plastie d’Antia Buch (hélix)
 par lambeau local, dont principalement:
lambeau rétro-auriculaire (hélix) transfixiant (conque)

Dans le cas particulier du mélanome malin, l’amputation du pavillon doit souvent être large et
le potentiel de reconstruction limité par la nécessité de la surveillance de récidives locales ou
ganglionnaires (particulièrement fréquentes dans cette localisation).

P a g e | 48
 8. Complications

 Nécrose cutanée
 Hématome et déformation en « chou-fleur »
 Surinfection
 Exposition des fils métalliques/sutures non résorbables
 Exposition du cartilage/ du biomatériau
 Perte de la projection, distorsion, ptose
 Morbidité du site donneur
Névralgies intercostales, pneumothorax, épanchement pleural, déformation thoracique
Alopécie
Cicatrice inesthétique

P a g e | 49
 9. Conclusion

La chirurgie de l’oreille est certainement aussi complexe et variée que les sous-unités qui la
composent.

Une anamnèse détaillée (relevant notamment la cause de la perte de substance et les demandes
esthétiques) ainsi qu’un examen minutieux de l’oreille sont les bases d’une prise en charge
adéquate.

Sa pratique réclame une connaissance parfaite de l’anatomie auriculaire et des options de

reconstruction, ainsi qu’une certaine aisance manuelle qui ne sera acquise qu’après une courbe
d’apprentissage et au contact de chirurgiens spécialisés et passionnés.

A ce jour il n’existe pas de guidelines et l’existence de nombreuses classifications doit aider le

praticien sans pour autant cloisonner sa prise en charge, qui doit être adaptée au cas par cas.

En considérant l’ampleur du sujet de l’étude et de ma curiosité scientifique, j’ai jugé bon de

limiter ceux-ci en procédant à une sélection cohérente et non exhaustive des techniques, cas et
théories abordés dans ce travail. Il s’agit donc avant tout d’une réflexion méritant d’être
approfondie dans le futur.

P a g e | 50
 10. Bibliographie

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