AINS et sujet âgé

Pr KLII RIM

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 Introduction
Personnes âgées:
O Premiers consommateurs d’AINS,

O effets indésirables les plus fréquent et les plus

graves: digestifs, rénaux et cardiovasculaires

O Principe +++ : rapport bénéfice/risque

O Précaution /surveillance

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 Inflammation
C’est un processus physiologique transitoire

en réponse à une agression tissulaire

Corps étrangers

Microorganismes
Inducteurs
(Bactéries, Virus, Déclenchée endogènes
Parasites, par (Ag - Ac)
champignons)

Lésions tissulaires
(Chimique, Physique)
 Inflammation
L’inflammation associe:
« rougeur, chaleur, douleur et œdème »

- Dans quelques situations et maladies, la réponse

inflammatoire peut être exagérée et prolongée

O Arthrite rhumatoïde

O Allergies

O Asthme

O Athérosclérose
 Inflammation
La cyclo-oxygénase: Enzyme possédant
principalement deux isoformes

COX 1 COX 2

Constitutive Inductible

Synthèse de prostaglandines Synthèse de prostaglandines

exerçants des fonctions de l’inflammation
physiologiques
 Mécanisme d’action

Membrane
cellulaire Prostaglandines pro-inflammatoires
Phospholipase A2
Vasodilatation Effets
Cyclo-oxygénase
bénéfiques
COX2 Effet algogène

Anti-inflammatoire
Effet pyrogène
Acide Antalgique
AINS
arachidonique Antipyrétique
Prostaglandines physiologiques
Cyclo-oxygénase
COX1 Effet bénéfique
Protection muq gastrique Antiagrégant
plaquettaire
Rein (perfusion, filtration, réabsorption) Effets
secondaires
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Agrégation plaquettaire Toxicité gastrique

Toxicité rénale
 Mécanisme d’action

Membrane
cellulaire Prostaglandines
Phospholipase A2 pro-inflammatoires
Vasodilatation Effets
Cyclo-oxygénase
COX2 Effet algogène bénéfiques
Anti-inflammatoire
Effet pyrogène
Acide COXIB Antalgique

arachidonique s Antipyrétique
Prostaglandines
Cyclo-oxygénase physiologiques
COX1 Effets
Protection muq gastrique
secondaire
Rein (perfusion, filtration, réabsorption) s:
Risque
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Agrégation plaquettaire thrombotique
8
 Principales Classes D’ AINS
Nom de spécialité
(Liste non exhaustive)
Dérivés pyrazolés Butazolidine
Dérivés indoliques Indocid, Arthrocine

Arylcarboxiliques Profénid, Naprosyne, Apranax,

Voltarène, Nifluril, Surgam
Oxicams Feldène, cycladol, Mobic

Coxibs Célébrex, Celoxx

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 Principales Classes D’AINS

Nom de spécialité
(Liste non exhaustive)
Groupe 1 Butazolidine
Groupe 2 Indocid, Arthrocine, Feldène
Cycladol, Tilcotil, Mobic, Lodine
Groupe 3 Profénid, Brufen, Cébutid, Naprosyne,
Apranax, Voltarène, Nifluril, Surgam
Groupe 4 Aspirine, Dolobis, Toprec, Nalgésic,
Ponstyl
Les Coxibs Célébrex, Celoxx 10
Classifications selon leur sélectivité

Piroxicam

11
Classifications selon leur demi-vie
 Les Salicylés
O Acide acétylsalicylique

O Effet anti-inflammatoire à dose élevée (3 à 5 g/j)

O Effet antiagrégant plaquettaire (75 à 500 mg/j)

O Effet uricosurique (4 à 5 g/j), effet inverse à

faible dose

O Effets indésirables fréquents

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 Les Pyrazolés
O Phénylbutazone (Butazolidine)

O Cp de 100 mg, posologie utilisée: 200 à 600mg

O Risque d’agranulocytose voire d’aplasie médullaire

☞ limiter leur prescription et retirer des marché

O Utilisés pour certaines SPA / Gouttes réfractaires

O Sce NFS/ 2 à 4 semaines +++

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 Les indoliques

O L’indométacine (Indocid) est l’un des AINS de

référence
O Cette classe se distingue par la fréquence d’effets

ind. neurosensoriels (céphalées, vertiges,

étourdissements)

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 Les arylcarboxiliques

Effet antalgique important périphérique et central

Bonne tolérance

O Diclofénac (Voltarène®)

O Ibuprofène (Brufen®, Nureflex®)

O Ketoprofène (Profénid®, Ketum®, Bi-profénid®)

O Naproxène (Apranax®, Naprosyne®)

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 Oxicams
O Demi-vie plasmatique longue

O Souvent prescrits en une prise par jour

O Regroupent les
- piroxicam (Feldène ®)
- ténoxicam (Tilcotil ®)
- MÉLOXICAM (MOBIC ®))
Méloxicam: premier inhibiteur préférentielle de COX-2 à faible dose

meilleure efficacité et moins d’effets indésirables et notamment

digestifs

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 Oxicams
O Restriction des indications:

recommandation de l’Agence Européenne

du Médicament de 2007: toxicité digestive

et cutanée.

O arthrose, PR, SPA en deuxième intention à

la dose la plus faible, pour la durée la plus

courte <14j
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 Les Coxibs

O Anti-Cox2 spécifiques, efficacité comparable à celle

des molécules de référence (ibuprofène, diclofenac,
naproxène)

O Meilleur profil de tolérance digestive

O Effets cardio-vasculaires ont conduit au retrait d’une
molécule (rofécoxib) VIOXX® et la restriction
d’utilisation d’une autre molécule le célécoxib Célébrex
®
, Celoxx ®
O Posologie recommandée : 200 à 400mg/j
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 Indications des AINS
O États inflammatoires aigues ex : inflammation

poste traumatique
O États inflammatoires chroniques ex : maladies

rhumatismales
O États douloureux : céphalées…

O Fièvre

O Prévention des accidents ischémiques

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 Propriétés pharmacocinétiques
Absorption
• Acides faibles
• Absorption digestive bonne et rapide
• C max ( 1-2 h)
Distribution
• Forte liaison aux protéines ( >90 %) : albumine +++
• Diffusion : Barrière placentaire, BHE, lait maternel
Métabolisme
• Hépatique

Élimination
• Rénale +++
• Biliaire : indométacine, Diclofénac, piroxicam
 Principales interactions
médicamenteuses
Forte liaison des AINS aux protéines plasmatiques

O AVK et antiagrégants plaq: risque hémorragique

O Sulfamides (ADO): risque hypoglycémie sévère

O Lithium: risque de surdosage en lithium

O Diurétiques et IEC: risque d’insuffisance rénale

22
AINS ET RISQUES

23
 Context
e
clinique

Risque
Médicament Cardio-
AIN vasculaire
S

Risque
Risque
Gastro-int
rénal
estinal
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 AINS et RISQUE DIGESTIF
O Population>65 ans: Risque grave (RR: 7)

O Mortalité par complication hémorragique double/

tranche d’âge de 5 ans à partir de 65 ans

O Coxibs diminuent ce risque sans l’annuler

25
 AINS et RISQUE DIGESTIF
Effets indésirables gastro-duodénaux
O Ulcérations gastriques ++++ volontiers multiples: Risque

majeur 3iers mois de ttt

O Asymptomatiques: 50% FOGD
O Complications hémorragiques et perforations +++

O Comorbidités, l’hémorragie est souvent mal tolérée

26
 Etude de cohorte des HDH hautes chez
sujets âgés traités par AINS
187 hospitalisations pour hémorragies dig hautes, avec les RR
suivants :

27
 AINS et RISQUE DIGESTIF
Effets indésirables oesophagiens
O RGO est facteur de risque d’oesophagite sous AINS au long cours

Effets indésirables intestinaux

O Lésions du grêle 3 types :ulcération, sténose, inflammation
O Les AINS favorisent les complications de la diverticulose colique
fréquente chez le sujet âgé

Effets indésirables hépatiques

O Hépatites médicamenteuses

28
 Facteurs de risque de
complications digestives graves

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 Problème de l’Aspirine à faible
dose
O Utilisation fréquente en prévention primaire ou

secondaire des affections coronariennes et

cérébrales

O Dose efficace minimale est équivalente à 75 mg

O A 75 mg: risque d’accident digestif de 40%

30
O Aspirine + AINS classique majore considérablement le

risque hémorragique (RR= 7,7 vs de 3,3 )

Aspirine: Dose minimale efficace

O On pourrait envisager un autre antiagrégant plaquettaire,

mais le risque d’hémorragie digestive persiste avec l’AINS

Aspirine+ AINS=Associer un IPP
O Aspirine-coxib annule en grande partie l’avantage du coxib

sur la réduction du risque digestif

31
32
 AINS et RISQUE DIGESTIF
Facteurs de risque de complications digestives
graves
O Liés au malade

• L’âge >65 ans et surtout 75 ans

• Antécédent d’ulcère ou d’hémorragie digestive +++

• Dyspepsie

O Liés au traitement

• Utilisation d’AINS de forte toxicité

• Forte doses d’AINS / 2 AINS dont aspirine
• Association aux anticoagulants / corticoïdes

33
Recommandation

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 AINS et RISQUE RENAL
Les AINS peuvent entraîner :

O Insuffisance rénale aiguë

O Rétention hydrosodée

O Hyperkaliémie

O HTA

O Néphrite interstitielle / sd. Néphrotique plus

rarement
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Les sujets âgés sont à haut risque du fait :
O Des modifications rénales liées au vieillissement

O Des comorbidités fréquentes : insuffisance

cardiaque, HTA, insuffisance rénale chronique
O Des médicaments associés, diurétiques et
antihypertenseurs
« Coxibs: effets rénaux hémodynamiques et
tubulaires comparables à ceux des AINS non
sélectifs »
O. Phan. Rev Rhumatisme 2003; 70:545-9

36
37
 AINS et RISQUE
CARDIOVASCULAIRE

O Risque de thrombose (infarctus du myocarde,

AVC) , risque de poussée d’insuffisance

cardiaque et d’HTA

O Le risque thrombotique : il est à l’origine du

retrait du rofécoxib VIOXX®

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O Thromboxane A2 prostaglandine synthétisée sous
l’influence de la COX-1 est un inducteur puissant de
l’agrégation plaquettaire et un vasoconstricteur puissant

O Prostacycline (PG I2) prostaglandine synthétisée sous

l’influence prépondérante de la COX-2, freine l'agrégation

plaquettaire et dilate les vaisseaux

O AINS non sélectifs inhibent la synthèse de TX A2 et

prostacycline

O Coxibs n’inhibent pas la synthèse de TX A2 mais inhibent

la synthèse de PG I2 d’où risque thrombotique !!

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 COXIB et risque Cardio-Vasculaire
Contres indications
O Cardiopathie ischémique

O Insuffisance cardiaque

O Maladie cérébro-vasculaire (AVC,AIT)

O Pontage aorto coronaire

Utilisation avec prudence:

O HTA, Cholestérol élevé

O Tabagisme

O Diabète , Artériopathie périphérique 40

AFSSAPS 2005
41
 AUTRES
O Tous les AINS sont susceptibles d’entraîner des

réactions cutanées graves, parfois fatales

O Souvent durant le premier mois de traitement

O Doit être arrêté dès la survenue de rash cutané,

lésions muqueuses/ autre manifestation

d’hypersensibilité
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 AINS et COVID 19
O PAS d’augmentation de formes graves ou

décès
O Eviter la prescription EN CAS DE DEBUT

OU SUSPICION de COVID

43
 Contre-indications des AINS
1. Ulcère gastro-duodénal évolutif
2. Syndromes hémorragiques
3. Insuffisances rénale, hépatique et
cardiaque évoluées
4. Antécédents allergiques à un AINS
5. Asthme

44
Règles de prescription des
AINS chez
le sujet âgé

45
 Avant de prescrire
1. S’assurer de bonne indication: rhumatisme inflammatoire
aigu /chr , poussée aiguë d’arthrose
2. Se poser la question : est-il possible de faire autrement ?
3. Rechercher
• Contre-indications: UGD , Hgie D, IRC, IC décompensée

• Associations médicamenteuses potentiellement

délétères: autre AINS, corticoïdes, anticoagulants, diurétiques +/- IEC
• Dénutrition : poids, albuminémie

• Anémie
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 Une fois la prescription
décidée
O Préférer les molécules à demi-vie courte

O Dose minimale efficace et la durée la + courte

O Prescrire systématiquement un IPP

O Informer le patient et éventuellement son entourage

sur les symptômes liés aux complications et le
risque d’automédication
O Enseigner les alternatives aux médicaments :
nutrition, kiné, hygiène de vie +++
O PAS D’INJECTABLE 47
 La surveillance du traitement
est impérative
O Clinique : poids, pression artérielle,
recherche d’oedèmes, signes digestifs
O Réévaluer l’efficacité du traitement à
intervalles courts
O Biologique : fonction rénale après une

semaine de traitement, NFS

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 Conclusion
O Pas de ordonnance standard

O Leur efficacité est contrebalancée par un risque

important d’effets secondaires

O Grande vigilance aux différentes étapes : de la

décision, de la prescription et du suivi des patients

âgés

49
50