Dr. B.

Chakar
Dr. A. Lacroix
Pr. R. Poirrier
___________________________________________________________________________________________________________

Madame le Docteur NICOLAI Céline

Concerne : GILOT PIERRE, né le 10/12/1968

Chère Consœur,

Voici les résultats de polygraphie de sommeil (PGS) réalisé chez votre patient, Monsieur GILOT PIERRE, la nuit
du 18/12/2023

Motif de l’exploration :
Titration par CPAP - -- - --

Les échelles d’auto évaluation du sommeil :

Epworth :(auto-évaluation de la somnolence) : 12 (N < 8/24)
FFF :(auto-évaluation de la fatigue) : 4 (N 10/24)
HAD : Dimension Anxiété : 4 (N<10/21), Dimension Dépression : 6 (N<10/21)
IRLS : Echelle internationale d’évaluation du SJSR : 0

A l’examen clinique :
Le poids est de 77 kg, pour 168 cm. L’IMC est de 27.3 kg/m²
Le tour de cou est de (39) cm, le tour de taille de (91) cm.
La pression artérielle au repos est de 123/82 mm Hg. La fréquence cardiaque est de 69 /min.

Description :
La durée de l’acquisition est de 941 Minutes. Le temps réservé au sommeil est de 574.
Le temps total de sommeil est de 536 min. La latence d'endormissement est de 8.5 min et la latence de sommeil paradoxal
(R) est de 206.5 min.
Nous notons la présence de 4 cycles de sommeil. Le stade N1 représente 2.2%, le stade N2 88.1%, le stade N3 0.0 %
et le stade R 9.7 % de temps total de sommeil.
Il existe 177 micro-éveils et 11 éveils longs pendant la période de sommeil, pour un indice horaire de fragmentation de
sommeil de 22.1/h.
L'indice d'efficacité de sommeil est de 93.2% (N>80), l'indice de qualité est de 9.7% (N>35) et l'indice de continuité est
de 96.1% (N>90).
Sur le plan ventilatoire : nous enregistrons 1 apnées obstructives, 3 apnées centrales, 0 apnées mixtes et 0 hypopnées pour
un indice d'IAH à 0.4/h.
L’indice d’Apnées-Hypopnées Obstructive (IAHO) : 0.1 et l’indice d’apnées Obstructives et Mixtes (IAO) : 0.1.
L'enregistrement de la SaO2, montre un indice de désaturation (IDO) de 1.3 /h.
L'électromyogramme des jambiers antérieurs, montre un indice des mouvements périodiques des membres inférieurs de
7.2/h.

EN CONCLUSION :
Traitement par pression d'air positive continue par voie nasale (PPCn-nCPAP) efficace à 8 cm H2O.

1
Patient : GILOT PIERRE - 18/12/2023

Protocole d’une polygraphie de Sommeil

Informations patient :
Patient : GILOT PIERRE
Date de naissance : 10/12/1968
ID-Patient : 7360031
Date de la polygraphie de sommeil : 18/12/2023
Indication : Titration par CPAP
Poids : 77 kg Taille : 168 cm Indice de Masse Corporelle : 27.3 (Kg/m²)

Modalités :
• Recueil simultané :
• de l’électroencéphalogramme (F4-A1, C4-A1, O2-A1)
• de l’électro-oculogramme (mouvements verticaux et mouvements horizontaux),
• de l’électromyogramme (en surface sous la houppe du menton),
• de l'électromyogramme des jambiers antérieurs,
• du flux naso-buccal,
• des mouvements thoraciques,
• des mouvements abdominaux,
• de l’électrocardiogramme,
• de la saturation artérielle en oxygène (SaO2),
• des sons laryngo-trachéaux,
• de la position du corps,
• de la luminosité dans la chambre.
• de la vidéo.

Hypnogramme

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Patient : GILOT PIERRE - 18/12/2023

ETUDE QUANTITATIVE DU SOMMEIL :

Heure de début d’acquisition : 16:03

Heure de fin de l’acquisition : 07:41
Durée d’acquisition : 941 min.

Heure d’extinction lumières : 22:06

Heure d’éclairage : 07:41
Temps Réservé au Sommeil (TRS) :574 min.

Heure de début du sommeil : 22:14

Heure de fin du sommeil : 07:32
Temps de la Période du Sommeil (TPS) : 558 min.

Temps de sommeil total (TST) : 536 min.

Temps de l’Eveil après l’endormissement (TEAE=WASO) : 30 min.
Latence d'endormissement : 8.5 min.

Nombre de périodes de sommeil paradoxal : 4

Nombre de cycles de sommeil : 4 cycles

Intrusion d’alpha en N2&N3 : 3.4%

Nombre de changements entre stades : 58
Nombre de changement de stade vers éveil : 19
Nombre d’éveils longs (>=1 min) : 11 Durée : 18 min.
Nombre de micro éveil Total : 177 Indice : 19.8/h
Nombre d’éveils et de micro éveil : 188.0 Indice : 22.1/h

Nombre de micro éveils liés aux événements respiratoires : 3 Indice : 0.3/h

Nombre de micro éveils liés à mouvement de jambe : 20 Indice : 2.2/h

Indice d’Efficacité de sommeil : 93.2 % (N>80%)

Indice de Qualité de Sommeil : 9.7 % (N>35%)
Indice de Continuité de Sommeil : 96.1 % (N>90%)

Stade Latence*(min) Durée (min) % TST

N1 8.5 12 2.2
N2 11.5 472 88.1
N3 0 0 0.0
R 206.5 52 9.7
*Latence N1, N2&N3 : par rapport à l’extinction lumière, latence R:par rapport à l'endormissement

3
Patient : GILOT PIERRE - 18/12/2023
DONNEES VENTILATOIRES de la POLYSOMNOGRAPHIE:
Fréquence Ventilatoire :
NREM REM
Moyenne 10.8/min 12.1/min

Evénements Respiratoires :
Données générales :

Nombre Durée Moy. (sec) Durée Max (sec) Durée Tot.(sec)

Apnée Obstructive 1 10.0 10 10
Apnée Centrale 3 13.3 16 40
Apnée Mixtes 0 0 0 0
Hypopnée 0 0 0 0
RERA* 0 0 0 0.0
Total 4.0 50.0
*RERA : (Respiratory effort – related arousal)

En fonction du stade du sommeil :

NREM REM Indice (#TST)

Apnée Obstructive 1 0 0.1
Apnée Centrale 2 1 0.3
Apnée Mixtes 0 0 0.0
Hypopnée 0 0 0.0
RERA* 0 0 0.0
Total 3.0 1.0 0.4
*RERA:(Respiratory effort-related arousal)

En fonction de la position :

Nombre Durée moyenne (sec)

Durée (min) Indice (#/TST)
Apnée + Hypopnée Apnée + Hypopnée
Sur le dos Pas sur le dos Sur le dos Pas sur le dos Sur le dos Pas sur le dos Sur le dos Pas sur le dos
NREM 247 236 3 0 11.3 0 0.7 0.0
REM 12 39 0 1 0 16.0 0.0 1.5
TST 259 276 3.0 1.0 11.3 16.0 0.7 0.2

Indice d’Apnées-Hypopnées (IAH) :

Indice d’Apnées IA Indice d’Apnées-Hypopnées IAH

NREM 0.4 0.4
REM 1.2 1.2
TST 0.4 0.4

Indices d’Apnées-Hypopnées Obstructive (IAHO) : 0.1

Indice d’apnées Obstructives et Mixtes (IAO) : 0.1

4
Patient : GILOT PIERRE - 18/12/2023

Ronflement* :
*=Respiration bruyante

En fonction du stade de sommeil :

Durée totale des ronflements (min) Indice (#respirations bruyantes/h)
NREM 2.1 5.5
REM 0.0 0.0
TST 2.1 4.9

En fonction de la position :
Temps total de ronflement (min) Indice (#respirations bruyantes/h)
Le Dos 5.5 19.1
Côté Gauche 0.6 1.2
Côté Droit 26.1 702.7
Le Ventre 16.7 4228.4

Saturation en Oxygène : Indice de désaturation (IDO) 1.3 /h

Minimum Maximum Moyenne Nbre de désaturation Indice (#/h)

Eveil 51.4 98.0 95.3 6 9.3
NREM 92.0 98.0 94.7 9 1.1
REM 93.0 97.0 95.0 3 3.5

Durée (min) % de la nuit

SaO² < 90% 0 0.0
SaO² < 80% 0 0.0

Rythme Cardiaque :

Minimum Maximum Moyenne

Eveil 0.0 95.0 65.1
Sommeil NREM 51.0 67.0 55.6
Sommeil REM 0.0 89.0 57.0

Analyse de l'Activité des Membres Inférieurs :

Indice (#/h)
Mouvements Périodiques des Membres (MPM)/TST 7.2
Mouvements Périodiques des Membres (MPM) /NREM 7.3
Mouvements Périodiques des Membres (MPM) /REM 5.8
Mouvements Périodiques des Membres (MPM) /Eveil 0.0
Mouvements des Membres inférieurs en NREM 7.3
Mouvements des Membres inférieurs en REM 5.8
Mouvements des Membres inférieurs suivi de micro éveil 8.1
Mouvements des Membres inférieurs suivi d’un éveil 0.2
Mouvements des Membres inférieurs simultané avec un Evt Respi. 0.3
Episode de MJ Périodique *(nombre) 46*
Mouvements périodiques *(nombre) 64*
Mouvements des jambiers en éveil (burst) *(nombre) 99*
Mouvements des jambiers en éveil (burst) 152.6

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Patient : GILOT PIERRE - 18/12/2023

Hypno = Hypnogramme ; ARSL = Micro-éveil ; PLIMB = Mouvements des Membres Inférieurs ; EVENT = Evènement respiratoire
RRM = Fréquence cardiaque ; SAO2 = Saturation en SaO2 ; PHONO= Microphone ; POS = Position ;LIGHT = Luminosité
6
7
ANNEXE 13 : DEMANDE D’INTERVENTION POUR UN TRAITEMENT NCPAP POUR UN PATIENT DE 16 ANS OU PLUS –
RAPPORT MÉDICAL

IDENTIFICATION DU CENTRE

Numéro d’identification : [Link]

Nom de l’hôpital + nom du site : Clinique André Renard
Rue et numéro : Rue André Renard 1
Code postal + commune : 4040 Herstal
Numéro de téléphone : 04.248.7369

IDENTIFICATION DU PATIENT

Nom + prénom : GILOT PIERRE Sexe : F-M

Rue et numéro :
Code postal + commune :
Date de naissance : 10/12/1968
Organisme assureur :
NATURE DE LA DEMANDE
0 Première demande pour nCPAP
0 Demande de prolongation pour nCPAP
0 Demande pour la reprise du traitement nCPAP après une interruption d’au moins 3 mois et d’un an au maximum
0 Demande pour la reprise du traitement nCPAP après une interruption de plus d’un an
0 Demande de passer d’un traitement OAM à un traitement nCPAP (la période entre les deux traitements est de 1 an au maximum)
0 Demande de passer d’un traitement OAM à un traitement nCPAP (la période entre les deux traitements est plus longue qu’un 1 an)

Période d’intervention demandée :

Du (jj/mm/aaaa) ……../……../………….. au (jj/mm/aaaa) ……../……../………….. inclus.

EN CAS DE 1ERE DEMANDE D’INTERVENTION OU D’UNE DEMANDE DE REPRISE DU TRAITEMENT APRÈS UNE
INTERRUPTION DE PLUS D’UN AN OU D’UNE DEMANDE DE PASSER D’UN TRAITEMENT OAM À UN TRAITEMENT NCPAP

BMI = 27.3 Kg/m²

Type d’événement Nombre de ces événements pendant le sommeil enregistré par EEG (ou, dans le cas d’un
PG ou PGD, pendant la durée totale de l’enregistrement (temps passé au lit)
1ière PSG (PSG diagnostique) 2ième PSG (PSG de titration) PG ou PGD afin de démontrer
of l’efficience du traitement
nCPAP-
Date : JJ/MM/AAAA Date : JJ/MM/AAAA Date : JJ/MM/AAAA
= 18/12/2023 = / / = / /
Apnées obstructives 1 =A
Apnées mixtes 0 =B
Apnées centrales 3 =C
Hypopnées obstructives 0 =D
Hypopnées centrales 0 =E
Autres données
Durée totale de l’enregistrement =F
(temps passé au lit) en minutes =
574 minutes minutes minutes
Durée totale du sommeil =G
536 minutes minutes Pas d’application
enregistré par EEG (en minutes) =
Indices
Le patient souffre de SAOS IAHO1 = 0.1 IAHO1 = IAHO3 =
Le patient souffre de SASC IAHC2 = 0.3 IAHC2 = Pas d’application
IDO ≥ 3 % IDO = 1.3 IDO = IDO =
1IAHO 2IAHC =[ ( C + E) / G ] X 60 3IAHO = [ (A + B + D) / F ] X 60
=[ (A + B + D) / G ] X 60
Il y a lieu d’ajouter les protocoles des PSG, PG et HPG en annexe. Il doit être possible de retrouver, dans le protocole, les données
demandées dans le tableau, à l’exception des indices.
Conformément à la convention, il peut s’agir dans certains cas d’une ancienne PSG.
☐ Dans le cas où il s’agit d’une demande d’intervention pour un patient qui n’entrait pas en ligne de compte pour un traitement nCPAP pour un an en raison
de l’observance thérapeutique défaillante, le médecin prescripteur doit, dans une note qui doit être jointe en annexe à la présente demande, préciser les
raisons pour lesquelles il est convaincu que le patient satisfera maintenant à la condition relative à l’observance thérapeutique.

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EN CAS DE DEMANDE DE PROLONGATION DE L’INTERVENTION
(également d’application si le patient reprend le traitement après une interruption de maximum 1 an)

BMI = 27.3 Kg/m²

Observance thérapeutique

Période d’enregistrement du (date de début, jj/mm/aaaa) ……../……../…….. au (date de fin, jj/mm/aaaa) ……../……../…….. = …….. nuits
Valeur du compteur « masque sous pression » à la date de début = ………………………
Valeur du compteur « masque sous pression » à la date de fin = ………………………
Nombre d’heures total d’utilisation pendant la période d’enregistrement (= nombre d’heures sous nCPAP) = ………. heures
Nombre moyen d’heures d’utilisation par nuit = …….… heures

Une impression de l'enregistrement de la mémoire de l'appareil nCPAP est jointe :

• après la première période de prise en charge (3 mois)
• après la première fois que la prise en charge a été acceptée pour une période de 12 mois, et
• après chaque période de prolongation de la prise en charge, d’une durée de 3 mois

☐ Pas de donnée disponible au sujet de l’observance thérapeutique étant donné que le patient n’a plus été traité sous nCPAP pendant
minimum 3 mois mais maximum 1 an (et l’assurance n’a pas pris en charge le traitement dans cette période)
Nouvelle PSG, PG ou PGD
Pour une prolongation du traitement nCPAP, une nouvelle PSG, PG ou PGD n’est généralement pas nécessaire. Si une nouvelle PSG,
PG ou PGD est quand même réalisée, veuillez mentionner les données suivantes :
Motifs justifiant la réalisation d’une nouvelle PSG, PG ou PGD :

Type d’événement Nombre de ces événements pendant le sommeil enregistré par EEG (ou, dans le cas d’un
PG ou PGD, pendant la durée totale de l’enregistrement (temps passé au lit)
PSG PG ou PGD
Date : JJ/MM/AAAA = / / Date : JJ/MM/AAAA = / /
Apnées obstructives =A
Apnées mixtes =B
Apnées centrales =C
Hypopnées obstructives =D
Hypopnées centrales =E
Autres données
Durée totale de l’enregistrement =F
minutes minutes
(temps passé au lit) en minutes =
Durée totale du sommeil =G
minutes Pas d’application
enregistré par EEG (en minutes) =
Indices
Le patient souffre de SAOS IAHO1 = IAHO4 =
Le patient souffre de SASC 2
IAHC = Pas d’application
IDO ≥ 3 % IDO = IDO =
1IAHO =[ (A + B + D) / G ] X 60 2IAHC =[ ( C + E) / G ] X 60 3IAHO = [ (A + B + D) / F ] X 60

Il y a lieu d’ajouter les protocoles des PSG, PG et HPG en annexe. Il doit être possible de retrouver, dans le protocole, les données
demandées dans le tableau, à l’exception des indices.
RESEAU DE TRAITEMENT
- Nom, prénom, adresse, numéro de téléphone et numéro d’identification INAMI du médecin généraliste :
Docteur NICOLAI Céline

- Si d’application : nom, prénom, adresse, numéro de téléphone et numéro d’identification INAMI du médecin spécialiste référent :
Dr. Bassam CHAKAR
1-69448-11-770
Clinique André Renard
1Rue André Renard ;4040-Herstal
042487369

Nom, prénom, numéro d’identification INAMI (ou éventuellement cachet) du médecin prescripteur du centre qui confirme que le patient
répond à toutes les conditions de la convention et que toutes les conditions de la convention sont respectées
◊ Dr. Yvan SELAK ◊ Dr. Alain Lacroix ◊ Dr. Bassam CHAKAR
1-63874-56-770 1-65929-38-770 1-69448-11-770
Date : Signature :

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 Patient : GILOT PIERRE - 18/12/2023

Statistiques relatives au traitement par PPC

Pression (cm H2O) Temps passé (min) IAH SAO2 moyenne Index micro-éveils
0-2.9 14 0 94.2 0.0
3-5.9 135 0 94.6 30.3
6-8.9 379 0 94.8 14.1
9-11.9 47 1 94.5 25.7
12-14.9 0 0 94.9 0.0
> 15 0 0 95.0 0.0
Percentile 90 : 8.8 CmH2O
Percentile 95 : 9.6 CmH2O
Pression Efficace:

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Patient : GILOT PIERRE
Date de l’examen : 18/12/2023
Date de naissance : 10/12/1968
ID-Patient : 7360031
Indication : Titration par CPAP
Micro-éveil autonomique
Pulse Pulse+HR PTT
Nombre de Micro-éveil autonomique en stade 1 0 0 0 0
Nombre de Micro-éveil autonomique en stade 2 67 53 0 30
Nombre de Micro-éveil autonomique en stade 3 0 0 0 0
Nombre de Micro-éveil autonomique en stade R 14 13 0 5
Indice de Micro-éveil autonomique en TST 9.1 7.4 0.0 3.9
Indice de Micro-éveil autonomique en TST par PTT 3.9
Indice de Micro-éveil autonomique en TST par pulse+ HR 0.0

Mouvements Oculaires
Nombre Index
Mouvements Oculaires en REM 205 237.1
le premier épisode de REM 117 233.7
le second épisode de REM 352.5 0
le 3ème épisode de REM 43 0
le 4ème épisode de REM 130.5 0
le 5ème épisode de REM 37 0

Respiration périodique :0épisodes

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Hypoventilation :0épisodes

Ronflements En fonction du stade de sommeil :

% de Temps (avec ronflement) phono % de Temps (avec ronflement snore Indice (#respirations bruyantes/h)
NREM 100 6 5.5
REM 98 6 0.0
TST 99 6 4.9

Bradycardies isolées 0
Bradycardies après apnée 0
Tachycardies 0
Pauses sinusales 0
Extrasystoles supraventriculaires 0
Extrasystoles ventriculaires 0

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