Centre Hospitalier
National
Dalal Jamm
DYSTOCIE FOETALE
Pr Philippe Marc MOREIRA
Plan
Introduction
I- Dystocie par excès de volume généralisé du fœtus
Définition
Intérêt
Diagnostic
Pronostic
Conduite à tenir
II – Dystocie par excès de volume localisé du fœtus
Objectifs
• Définir la macrosomie fœtale
• Citer les étiologies de la macrosomie
• Enumérer les indications de césarienne
prophylactique et du déclenchement du
travail en cas de macrosomie
• Reconnaitre la dystocie des épaules
• Décrire l’escalade thérapeutique en cas de
dystocie des épaules
Introduction
A - Définition
Dys = difficultés
tokos = accouchement
Difficultés survenant au cours
accouchement et liées à un excès de
volume généralisé ou localisé du fœtus
Introduction
B – Intérêt
▪ Épidémiologique : macrosomie 1,5 à 2% des grossesses
▪ Clinique : dépistage au cours des CPN
▪ Paraclinique : échographie
▪ Pronostic : dystocie des épaules (fœtus),
traumatisme/hémorragie (mère)
I – Dystocie par excès de volume
généralisé du foetus
A – Définition
Macrosomie : poids de naissance supérieur au 90 e
percentile (courbe de référence)
Poids > 3800 g sexe féminin
> 4000g sexe masculin
B – Intérêt
- Rechercher un diabète
- Accouchement à risque (dystocie des épaules+++)
C – Diagnostic
1 – Diagnostic positif
a- clinique
- Interrogatoire
- Signes physiques
b- paraclinique
- échographie
- radiographie du contenu utérin
- Biologie
C – Diagnostic
Interrogatoire
• Sensation de pesanteur, dyspnée
• Fatigabilité
• Augmentation anormale du volume utérin
• Prise pondérale importante
Age, la parité, les antécédents d’accouchement laborieux
et de gros enfants, un diabète ou une obésité
C – Diagnostic
Signes Physiques
• Augmentation du poids, œdèmes des membres inférieurs
• Surdistension utérine avec une hauteur utérine souvent supérieure à
38 cm et un périmètre ombilical supérieur à 105 cm
• Tension de l’utérus, sensation « d’utérus plein de fœtus ».
• Présentation céphalique volumineuse avec siège volumineux
• Perception d’un seul foyer de BDCF
• Col entrouvert, membranes tendues et présentation élevée
C – Diagnostic
Signes paraciniques
* Échographie :
* fœtus unique
* BIP ≥ 100 mm, un DAT ≥ 100 mm et une LF ≥ 77 mm.
* Placenta est gros et mature.
* Parfois excès de liquide amniotique.
C – Diagnostic
2 – Diagnostic différentiel
▪ Grossesses multiples
▪ Hydramnios
▪ Excès de volume localisé du fœtus
▪ Tumeurs abdominales et grossesse
C – Diagnostic
3 – Diagnostic étiologique
▪ Facteurs de risque
✓ Age, multiparité, antécédents de macrosomie,
✓ Sexe fœtus , taille parents, hérédité
✓ Sédentarité
▪ Facteurs pathologiques
✓ Diabète
✓ Obésité, grossesse prolongée
D – Pronostic
1 – Éléments du pronostic
▪ Poids du fœtus
▪ Age gestationnel
▪ Bassin
▪ Tare maternelle
2 – Pronostic proprement dit
• Accouchement par voie basse possible si le poids est inférieur à
4500g et le bassin normal.
• Possibilité de survenue de complications fœtales et/ou maternelles
en fait un accouchement à haut risque
D – Pronostic
Complications fœtales Complications
maternelles
•Dystocie des épaules •Dystocie dynamique
•Fractures •Défaut de progression
•Paralysie plexus brachial •Lésions traumatiques
•Hémorragie CM •HDD
•Souffrance fœtale •Décompensation de
•Complications tare
métaboliques
Dystocie des épaules
• Accident redoutable souvent imprévisible.
• Urgence à régler en 1 à 2 minutes au maximum.
• Vraie dystocie des épaules avec les deux épaules au-
dessus du DS : rare
• Peu ou pas de spécialistes ont l’expérience des
manœuvres, et pourtant l'obstétricien ou la sage-femme
doit pouvoir y faire face !!
Dystocie des épaules
• Prévention avec le dépistage systématique des situations
à risque de dystocie des épaules.
• Ils doivent aussi connaitre parfaitement les manœuvres à
effectuer ou les gestes à proscrire en cas de dystocie
des épaules.
• Simulation sur mannequin
Dystocie des épaules
• Définition
– Diamètre Bi-acromial est retenu au-dessus du détroit supérieur
– DDE (sévère) avec les deux épaules retenues au-dessus du
détroit supérieur de la fausse DDE (modérée) dont une épaule se
trouve sous le détroit supérieur.
• Fréquence : 1/4500 naissances
Diagnostic
• Sortie difficile de la face et du menton; Cyanose du visage
• Tête restant étroitement appliquée à la vulve
ou même rétractée
(signe du bouchon de champagne)
• Absence de restitution
• Absence de descente d’une épaule
• Moignon de l’épaule antérieure palpable au dessus de la symphyse
pubienne
• TV: l’épaule postérieure n’est pas dans l’excavation
E – Conduite à tenir
1 – Buts
▪ Prévenir la macrosomie
▪ Éviter la dystocie des épaules et ses
complications
▪ Prendre en charge les complications materno-
fœtales
E – Conduite à tenir
2 – Prévention
▪ Contrôler un diabète préexistant ou gestationnel
▪ Dépister une macrosomie
E – Conduite à tenir
3 – Pendant la grossesse
a- Indications de césarienne prophylactique
- anomalie du bassin
- siège
- primipare âgée
- tare maternelle
- antécédents acchts dystociques
E – Conduite à tenir
b- Indications du déclenchement artificiel
- Antécédents gros fœtus
- HTA
- Diabète
E – Conduite à tenir
4 – Pendant le travail
a- Si évolution favorable
b- Devant une dystocie
▪ Défaut d’engagement : césarienne
▪ Arrêt de progression dans l’excavation : forceps
▪ Dystocie dynamique : césarienne
▪ SFA : en fonction niveau présentation
▪ dystocie des épaules : interventions par paliers
CONDUITE A TENIR
Eviter les « 4 P » des anglo-saxons
➢ panic: paniquer
➢ pulling: tirer
➢ pushing: appuyer sur le fond utérin
➢ pivoting: tourner la tête
Intervention par pallier
Délai entre accident et mort fœtale 3min; agir vite
CONDUITE A TENIR
But des manœuvres: transformer
le diamètre bi-acromial en un
diamètre acromio-thoracique
Diamètre acromio-thoracique <
diamètre bi-acromial de 3 cm
CONDUITE A TENIR
Manœuvre de Mac Roberts
Hyperflexion cuisses sur le bassin
•Diminution de la lordose lombaire
•Bascule du promontoire en arrière
•Glissement symphyse pubienne en
avant
CONDUITE A TENIR
Manœuvre de Resnik
Expression sus-pubienne
Manœuvre de Resnik et Mac Roberts souvent associées
CONDUITE A TENIR
Manœuvre de Woods inversé
Son but est de faire pratiquer à
l’épaule postérieure, engagée, une
rotation de 180° qui va l'amener en
antérieure sous la symphyse et
permettre, au cours de la rotation,
l'engagement
dans le sinus sacro-iliaque de l’épaule
primitivement antérieure.
CONDUITE A TENIR
Manœuvre de Jacquemier
L’accoucheur se place à genoux
devant la parturiente. La main lubrifiée
est introduite dans la concavité sacrée
jusqu’au dessus du détroit supérieur.
La main qui doit être introduite est
du même nom que le côté du dos
fœtal par rapport à la mère (c.à.d. la
main de l’accoucheur qui regarde la
face fœtale).
CONDUITE A TENIR
Manœuvre de Jacquemier
• Cette main est introduite en arrière de la tête fœtale et suit
la concavité sacrée jusqu’au sinus sacro-iliaque
• Elle va franchir le détroit supérieur pour atteindre
l’humérus, puis l’avant-bras postérieur qui est alors extrait
en le passant en avant du thorax comme si l’on voulait «
moucher » le fœtus pour être extrait des voies génitales et
servir alors de tracteur.
• Éventuellement, les tractions sur ce bras peuvent
permettre de réaliser une rotation de 180°, afin que
l’épaule antérieure devienne postérieure et puisse se
dégager.
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Manœuvre de Jacquemier
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CONDUITE A TENIR
Prévention
▪Contrôler un diabète préexistant
▪Indications de césarienne prophylactique
• Macrosomie + diabète évaluée ≥ 4.500 g
• Macrosomie sans diabète évaluée ≥ 5.000 g
• Antécédent de dystocie des épaules
COMPLICATIONS
Lésions du plexus brachial
Nouveau- né Fractures de la clavicule
anoxie
Mère Déchirures vaginales
Hémorragie du post partum
E – Conduite à tenir
5 – Dans les suites de couches
▪ Antibiotiques
▪ Ocytociques
▪ PEC néonatale
▪ Contraception
II – Dystocie par excès de volume
localisé du fœtus
A – Hydrocéphalie congénitale
▪ Généralités
▪ Diagnostic
▪ Pronostic
▪ Conduite à tenir
Hydrocéphalie
• Accumulation de liquide céphalorachidien dans
le crâne fœtal
• Augmentation volume crâne fœtal
• Risque de rupture utérine sur les grosses
hydrocéphalies
Hydrocéphalie
• Sur tête première
– Perforation du crâne aux ciseaux de Blot
Hydrocéphalie
• Sur tête dernière
– Incision de la peau et introduction sonde de
Doleris qui permet écoulement du LCR et
accouchement de la tête
II – Dystocie par excès de volume
localisé du fœtus
B – autres excès de volume localisé
▪ Kystes congénitaux
▪ Goitre
▪ Ascites congénitales
▪ Malformations ou tumeurs rénales
▪ Tumeurs sacro-coccygiennes
CONCLUSION
Dystocie des épaules
Accident imprévisible +++
Grand pourvoyeur de procès
Manœuvres à connaître
Prévention +++
Échographie
Élargissement des indications de césarienne
