LES DIARRHEES AIGUES

INFECTIEUSES

Dr M.KHALFAOUI
 INTRODUCTION
● Les diarrhées aigues infectieuses (DAI) sont des maladies très fréquentes et
le + souvent bénignes, d’évolution le + souvent spontanément favorable.
● Leur gravité potentielle est liée:
● Au risque de déshydratation (DHA) +++ particulièrement aux âges
extrêmes de la vie. Et les difficultés d’accès rapides aux soins expliquent la
forte mortalité dans les pays en voie de développement.
● Au risque de dissémination infectieuse à partir du tube digestif. Ce
risque rare, concerne avant tout les sujets fragilisés (immunodéprimés)

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 DEFINITION
L’OMS définit une diarrhée aiguë par l’émission de
plus de 2 selles ( ≥ 3 selles ) très molles à liquides par
jour depuis moins de 14 jours.

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 EPIDEMIOLOGIE
1-Fréquence
● Les DAI peuvent revêtir un aspect sporadique ou épidémique
● Leur incidence est liée au niveau d’hygiène et au contrôle des eaux et des
chaînes alimentaires donc aux conditions socio-économiques:
● Dans les pays en voie de développement: les DAI constituent un problème
majeur de santé publique, atteignant surtout les petits enfants. On estime à 700
millions/an avec une mortalité (par DHA) estimée à 7 millions d’enfants/an.
● Dans les pays industrialisés: les DAI sont moins fréquentes et surtout moins
graves du fait du niveau et de la rapidité de la prise en charge médicale. Elles
surviennent sporadiquement ou par quelques épidémies au sein des collectivités :
● Soit par transmission oro-fécale, principalement dans les
collectivités de NRS (crèches, hôpitaux…)
● Soit par TIAC (restaurants, écoles, cérémonies…)

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 2-Modes de transmission
La contamination de l’homme par les germes responsables des DAI,
se fait toujours par voie digestive.

● Le mode de transmission peut être:

● Direct: interhumain à partir d’une personne infectée (malade
ou porteuse saine).
● Indirect: par consommation d’aliments contaminés lors de
leur préparation par une personne infectée (malade ou porteuse
saine), ou par boisson d’eau souillée, ou par consommation
d’aliments contaminés par de l’eau souillée (coquillages, fruits
de mer, légumes crus), ou par défaut de conservation (rupture de
la chaîne de froid).
● Perturbations de l’écologie de la flore digestive induite par les ATB

Dr moncef khalfaoui
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PHYSIOPATHOLOGIE &
SIGNES CLINIQUES
Le tableau clinique dépend des moyens de défense de l’hôte et des
mécanismes de virulence du germe on distingue 3 grands tableaux:

● Le syndrome cholérique ou cholériforme due à des germes

toxinogènes (ex: Vibrio cholerae) « mécanisme entérotoxinique »

● Le syndrome dysentérique ou dysentériforme due à des germes

entéro-invasifs (ex: Shigelles) « mécanisme entéro-invasif »

● Le syndrome gastro-entéritique causé par des germes à la fois toxinogènes

et invasifs (Salmonelles) « mécanisme toxinique et invasif »

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Le syndrome cholérique ou cholériforme

-Absence de fièvre ou fébricule (<

38°C) -Douleurs abdominales
+/- -Vomissements +
+ -Diarrhée hydrique «
aqueuse» +++ -Risque de
DHA et collapsus
-Coprocultures le plus souvent (-)
-Vibrio cholerae (qq h à 5-6 j)
-Staphylocoque auréus
entéro-toxinogène (2 à 4 h)
-Bacillus cereus (1à 6 h)
-Clostridium perfringens (8 à 12 h)
-E.coli entéro-toxinogène (14 à 50 h)
-Clostridium difficile
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 Le syndrome cholérique ou cholériforme
Mécanisme entéro-toxinique
Fixation des germes à la surface de l’épithélium intestinal
( sans lésion muqueuse +++)

Sécrétion d’exotoxine qui stimule la sécrétion d’eau et

d’électrolytes dans la lumière intestinale par les entérocytes

- Diarrhée aqueuse parfois très abondante (pouvant provoquer le

décès en quelques heures par déshydratation et collapsus),
sans glaires, ni pus, ni sang.
- Vomissements souvent importants.
● Fièvre absente ou modérée (fébricule).
● Douleurs abdominales modérées (peu intenses).

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 Le syndrome cholérique ou cholériforme

Définition: Le syndrome cholérique associe une diarrhée

aqueuse souvent abondante, sans glaires, ni pus, ni sang,
avec vomissements souvent importants, des douleurs
abdominales modérées et une fièvre absente ou modérée.

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 Le syndrome dysentérique

-Shigelles (2 à 4j)
-E.coli: entéro-
invasif (12 à 72h) M.O++
entéro-hémorragique (2 à 8j) Eau+ions
Sang ++
Glaires+
+

-Fièvre +++ (≥
39°C)
-Douleurs abdominales ++
+ avec épreintes et
ténesme
-Vomissements
Dr moncef khalfaoui +/- -Diarrhée
 Le syndrome dysentérique
Mécanisme entéro-invasif

Pénétration des germes dans l’épithélium intestinal

Ulcération muqueuse + Destruction des villosités

Troubles de l’absorption

- Diarrhée glaireuse, muco-purulente voire sanglante.

- Douleurs abdominales à type de coliques
diffuses avec épreintes et ténesme.
- Fièvre élevée.
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 Le syndrome dysentérique ou dysentériforme

Définition: Le syndrome dysentérique associe une

diarrhée glaireuse, muco-purulente voire
sanglante, à des douleurs abdominales à type de
coliques diffuses avec épreintes et ténesme, des
vomissements modérés ou absents et une fièvre élevée.

Epreinte est une douleur abdominale s’accompagnant d’une

contraction douloureuse et répétitive, s'achevant par une fausse
envie pressante et impérieuse d’aller à la selle.

Ténesme est une tension douloureuse, au niveau de l'anus avec

sensation de brûlure.
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Le syndrome gastro-entéritique
Dr moncef khalfaoui
Mécanisme invasif + entérotoxinique

M.O ++
Eau + ions ++
Sang ou pas
Glaires ou pas

-Fièvre ++
-Douleurs abdominales +
+ - Vomissements
+/- -Diarrhée hydrique
ou glaireuse
-Risque de diffusion systémique
des germes
-Coprocultures souvent (+)
-Salmonelles mineures (12 à 36 h)
-E.coli entéro-pathogène (12 à 72 h)
-Yersinia enterocolitica (4 à 10
j) -Virus (Rotavirus…) (24 à 72
h)
 Le syndrome gastro-entéritique

Définition: Le syndrome gastro-entéritique associe une

diarrhée aqueuse ou glaireuse, à des douleurs abdominales
assez importantes avec vomissements modérés et une
fièvre assez élevée..

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 ETIOLOGIES

Σd cholériforme Σd dysentérique Σd gastro-entérique

● Vibrio cholerae ● Shigelles ● Salmonelles mineures

● Staphylocoque ● E.coli: ● Yersinia
doré entéro- -entéro-invasif enterocolitica
toxinogène -entéro-hémorragique ● E.coli entéro-
● Bacillus cereus pathogène
● E.coli entéro-toxinogène ● Virus (Rotavirus…)
● Clostridium difficile

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 CONDUITE PRATIQUE DEVANT UNE D.A.I
A- Examen clinique

1- Orientation étiologique:
● Terrain: - Age: NRS: 60% des DAI sont d’origine virale ( Rotavirus…)
- Drépanocytaire: salmonelles +++
● Notion d’un voyage récent et court en pays tropical :
- Diarrhée des voyageurs « turista » : E.coli entérotoxinogène +++
● DAI à caractère épidémique ou au retour d’une zone d’endémie: Vibrio
Cholerae
● Notion de repas collectif suspect:TIAC: Salmonelles (70%), Staphylocoque (10%)
● Notion de prise récente de certains ATB: Clostridium difficile (CPM)
● Le tableau clinique: - Σd dysentériforme : germes invasifs
- Σd cholériforme : germes entéro-toxinogènes
- Σd gastro-entéritique: germes toxinogènes et invasifs

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Germes à évoquer selon les circonstances de survenue de la diarrhée aigue

● Incubation < 6 heures

Toxi.I.Alimentaire ● Staphylocoque entérotoxinogène+++
● Bacillus cereus
● Incubation > 10 heures
● Salmonelles mineures ++
+

Diarrhée du voyageur ● E.Coli entérotoxinogène +++

Diarrhée au retour d’une ● Vibrio Cholerae (Choléra) +++

zone d’endémie ou dans ● Salmonelles Majeures (F. Typhoïde)
un contexte épidémique

Diarrhée post-ATB ● Clostridium difficile +++

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 Germes à évoquer devant les aliments suspectés

Staphylocoque doré Pâtisseries, jambon, volaille, œufs

Bacillus cereus Riz, céréales, fruits, légumes
E.Coli entéro-toxinogène Bœuf, mayonnaise, crudités
E.Coli entéro-hémorragique Bœuf, mayonnaise, crudités
Clostridium perfringens Haricots blancs, volaille, bœuf
Vibrio cholerae Poissons, crustacés, fruits de mer
Salmonelles mineures Œufs, laitage, volaille, bœuf
Shigelles Œufs, crudités, salades
E.Coli entéro-invasif Œufs, crudités, salades
Campylobacter jejuni Volailles, lait cru
Yersinia enterocolitica Porc, laitage,

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2- Signes de gravité :
La présence d’un ou plusieurs signes impose l’hospitalisation

● Signes de DHA: particulièrement chez le NRS et le sujet

âgé : soif, perte de poids, yeux excavés, pli cutané,
sécheresse des muqueuses
● Signes d’hypovolémie: hypotension artérielle, tachycardie, oligo-anurie,
troubles de la conscience
● Vomissements importants associés: aggravent la DHA et perturbent la
réhydratation orale
● Signes généraux: AEG, fièvre élevée ≥ 40°C, frissons, signes de sepsis
● Diarrhée prolongée > 4 jours, avec échec du TRT symptomatique.

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 B- Examens complémentaires
1- Examens microbiologiques des selles : ne sont pas systématiques
Indications Coproculture Parasito

Σd dysentériforme + +/-

Immunodéprimés + +

Retour d’un séjour récent + +

d’une zone tropicale
TIAC « fébriles » + 0

Colites pseudo-membraneuses + 0

1an < âge > 75 ans + 0

Signes de gravité + 0

Contexte épidémique + 0

Diarrhée > 4 jours + +/-

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Coproculture: protocole infirmier pour recueil des selles + + +:
Les prélèvements de selles doivent être effectués idéalement 3 jours de suite
Fournir un récipient propre (bassinet) au patient en lui demandant de
recueillir les selles dans le récipient et de prévenir dès qu’elles sont recueillies.
Mettre des gants (non stériles).
Prélever avec une spatule une noix de selles à placer dans le récipient stérile.
Vider et jeter le récipient contenant le reste des selles.
Se laver les mains.
Étiqueter le prélèvement et joindre la feuille de renseignements médicaux.
Faire parvenir le prélèvement au laboratoire le plus rapidement possible dans
les 2h suivant l’émission, en cas d’impossibilité le conserver à +4°C pendant 12
heures au maximum.

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2- Autres examens complémentaires: en cas de présence
de signes de gravités imposant l’hospitalisation

● Hémocultures : en cas de fièvre ou d’hypothermie

● Signes biologiques de DHA : hématocrite, urée, créatinine
● Troubles hydro-électrolytiques : ionogramme sanguin, réserves alcalines et gaz
du sang (acidose métabolique)
● NFS: hyper-leucocytose orientera vers un germe invasif
● Endoscopie digestive basse (rectoscopie,
coloscopie):
● Syndrome dysentérique +++
● Diarrhée persistante non améliorée malgré un TRT bien conduit
● Suspicion d’amibiase intestinale
● Suspicion de colite pseudo-membraneuse
● Suspicion de MICI
● La mise en évidence des toxines: par méthodes immuno-enzymatiques (selles,
prélèvements endoscopiques ou aliments)
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 TRAITEMENT S.R.O
- 20 g de glucose
A- CURATIF - 3,5 g de NaCl
- 1,5 g de
1- Hydratation + + + KCl - 2,5 g
● Par voie orale : si DHA < 10% du poids corporel et de
en NaHCO3
l’absence de vomissements sévères.
● Par voie parentérale : - si DHA > 10% du poids corporel.

- si vomissements sévères.
Indications de l’hydratation:
● En l’absence de DHA:
● S.R.O, sinon: bouillons salés ou jus de fruits
● Sucres d’absorption lente: pain, riz, bananes, biscuits salés
● Les produits lactés seront contre-indiqués
● DHA modérée:
● Réhydratation orale S.R.O: 75 ml/Kg sur les 4 premières heures
adapté en suite en fonction de l’évolution de l’état clinique.

● DHA sévère:
● Réhydratation parentérale: KT veineux de gros calibre solution de
ème
Ringer Lactate: 30 ml/Kg en 30 mn puis 70 ml/Kg jusqu’à la 4 heure.
● SRO dès que possible en continuant la Réhydratation parentérale

Critère d’efficacité simple: le rétablissement d’une diurèse

satisfaisante
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2- Régime
● Chez le NRS l’allaitement maternel doit être poursuivi.
● Les produits laitiers doivent être interrompus.
● Régime pauvre en résidus: arrêt des légumes verts et des fruits
(sauf bananes, pulpes de pommes et coings).
● Utilisation de riz.

3- Ralentisseurs du transit intestinal: lopéramide

(Immodium®) ou diphénoxylate (Diarsed ®)
● Avantages : améliorent le confort en diminuant le nombre des
selles et les douleurs abdominales.
● Inconvénients : ralentissent l’élimination des germes avec risque
de favoriser leur diffusion extra-digestive, n’ont donc pas de place
dans les diarrhées bactériennes.

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4- Agents intraluminaux: diosmectite
(Smecta ®) ou attapulgite de Moirmoron activée (Actapulgite ®)
● Important effet hyrdophile.
● Doivent être administrées à 2 h de distance des autres médicaments

5- Probiotiques: saccharomyces boulardii (Ultra-levure ®)

● Inhibent l’adhésion bactérienne.
● Stimulent la réponse immune empêchant par ce biais la prolifération
de certains pathogènes.

6- Antiseptiques intestinaux: (Ercéfuryl ®, Intetrix ®,)

● Efficacité jamais démontrée
● Peuvent altérer la flore bactérienne intestinale
Ils n’ont donc aucune place dans le TRT des DAI.
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7- Antibiothérapie: rarement nécessaire est seulement indiquée dans:
● Shigelloses
● Autres Diarrhées bactériennes invasives :
- avec signes de diffusion extra-digestifs.
- sur terrain fragilisé: immunodéprimés, NRS, personnes âgées,
porteurs de prothèses (valvulaire, articulaire…) et les femmes enceintes.
- en situation d’épidémie pour limiter la contagiosité des selles et donc
de réduire le risque de diffusion.
● Choléra
● Amibiase
● Colites pseudo-membraneuses

Le but de cette antibiothérapie:

● Abréger l’évolution des symptômes
● Limiter le risque de dissémination
● Éviter les complications en cas de bactériémie
Germe causal ATB Durée Alternative

Salmonella Fluoroquinolones 05 jours Aminopénicillines

Shigella (FQ) (500 Cotrimoxazole
Campylobacter Macrolides
mg x 2/j) (2g/ 14 jours FQ
E.Coli
jeuni j)
Yersinia Cyclines 10 jours Cotrimoxazole
ou FQ
Vibrio cholerae Cyclines 03 jours Cotrimoxazole FQ

Clostridium Vancomycine 10 jours Teicoplanine (200

difficile (1 à 2g/j) mg à 400 mg/j)
Metronidazole
Entamoeba Metronidazole 05 jours
histolytica (1,5 à 2g/j)

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7- Antibiothérapie: rarement nécessaire est seulement indiquée dans:
● Shigelloses
● Autres Diarrhées bactériennes invasives :
- avec signes de diffusion extra-digestifs.
- sur terrain fragilisé: immunodéprimé, NRS, personnes agées, porteurs
de prothèses (valvulaire, articulaire…) et les femmes enceintes.
- en situation d’épidémie pour limiter la contagiosité des selles et donc
de réduire le risque de contamination.
● Choléra
● Amibiase
● Colite pseudo-membraneuse

Chez l’adulte en dehors de la grossesse avant l’identification du germe en

cause, il est légitime d’utiliser en 1ère intention une FQ car elle couvre
l’ensemble des germes habituellement impliqués dans les diarrhées aigues
bactériennes invasives
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 B- PROPHYLACTIQUE

1- Mesures d’hygiène générale:

● Contrôle des aliments.
● Contrôle des eaux.
● Contrôle des chaînes alimentaires.
● Dépistage et traitement pour les
manipulateurs d’aliments (cuisiniers…)

2- Mesures d’hygiène individuelles:

● Lavage des mains + + +
● Cuisson suffisante des aliments + +
● Entretien des puits.
● Lutter contre le péril fécal + + +
La base du TRT lors d’une DAI : La réhydratation
 LE ROLE INFIRMIER
1- Lutter contre la fièvre et la déshydratation:
Linge mouillé
Bains froids ou tièdes
Boisson abondante

2- Pratiquer les examens complémentaires prescrits et administrer le TRT

3- Dépister la survenue de complication afin d’en avertir le médecin:

Déshydratation surtout chez le nourrisson et le petit enfant.
Choc septique.
Syndrome hémolytique ou urémique pouvant apparaître au décours d’une
infection à E.Coli entéro-hémorragique.
Syndrome de Guillain-Barré (paralysie flasque) survenant au décours de
l’infection à Campylobacter pylori.
Arthrites réactionnelles après une infection par des bactéries invasives.
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4- Surveiller les signes afin d’apprécier l’évolution:
Fréquence des selles et leur aspect (hydrique, glaireux, sanglant…)
Signes associés: douleur abdominale, vomissements, sang dans les selles..

5- Contribuer à la prévention de l’infection par l’éducation pour la santé:

Au niveau de l’hygiène familiale:
√ Nettoyer les ustensiles, les surfaces de travail et les mains après
manipulation des volailles.
√ Conserver les aliments au froid et ne pas rompre la chaîne de froid.
√ Éviter le lait cru.
Lors des voyages dans les pays tropicaux:
√ N’utiliser que de l’eau minérale et proscrire les glaces et les glaçons.
√ Ne manger que de la nourriture récemment cuite.
√ Peler soit même les fruits.
L’examen systématique périodique des selles chez les manipulateurs des
denrées alimentaires.

Dr moncef khalfaoui
pour votre attention