3 ème année médecine Biochimie Clinique [UE04] B.
Explorations des Fonctions Hépatiques
I. Introduction : -----------------------------------------------------------------------------------
• Les Fonction du Foie :
a) Rôle essentiel dans le métabolisme :
• Glucides (énergétique) : Glycogénogenèse + Néoglucogenèse
• Lipides : Synthèse du AG, TG, Cholestérol, HDL, VLDL
• AA : Transamination, désamination, Transformation de l’ammoniac toxique en urée
• Cycle de l’urée.
• Biotransformation : H. Stéroïdien, conjugaison de Bilirubine
b) Fonction de synthèse :
• Albumine + Protéine de Transport (du rétinol, de la thyroxine, du Cortisol)
• Facteur de Coagulation : Fibrinogène + prothrombine + facteurs (V, VII, IX, X, XI, XII)
• Protéines de la phase aigüe des réaction Cell : Prot C + Haptoglobine + Céruloplasmine +
Transferrine + certaines protéines du Complément
• Angiotensinogène, Proérythropoietine, Somatomédine
c) Fonction d'épuration et de détoxication :
• Élimination de la bilirubine
• Élimination des xénobiotiques et de l’alcool
d) Fonction de sécrétion biliaire :
II. GRANDS SYNDROMES DE LA PATHOLOGIE HEPATIQUE : --------------------------
1)- Cholestase : = blocage de l’écoulement de la bile
• Obstruction des voies biliaires extrahépatiques : (lithiase biliaire, cancer des voies biliaires, cancer de la tête
du pancréas)
• Obstruction des voies biliaires intrahépatiques : (hépatites, cirrhoses, hépatomes, métastases hépatiques)
2)- Cytolyse Hépatique : = Lésions des hépatocytes (hépatites)
3)- Insuffisance HépatoCellulaire : = Les hépatocytes n’assurent plus leurs fonctions (cirrhose)
4)- Inflammation/ Fibrose : = Réaction de défense vis à vis de l’atteinte hépatique (cirrhose, cancer)
III. Tests Biologiques : ----------------------------------------------------------------------------
1)- Recherche d’une Rétention Billiaire : (Cholestase)
1) Epuration de la bilirubine : La bilirubine totale et la bilirubine conjuguée sont dosées, alors que la bilirubine non
conjuguée (libre) est déduite : Bil libre = bil tot – bil conj.
NB : Prélèvement : le sérum est conserve à l’abri de la lumière (bilirubine photosensible).
2) Sécrétion biliaire : Acides biliaires (sang, urines)
3) Les enzymes marqueurs de la Cholestase : - Phosphatases Alcalines (PAL) / - Gamma Glutamyl Transférase (γ GT)
4) Excès de cholestérol
1
• Conséquences : accumulation dans le sang de substances normalement excrétées dans la bile :
la bilirubine, sels biliaires et lipides
• Causes d‘augmentation de bilirubine :
• Ictères pré-hépatiques :
Bilirubine non-conjuguée (indirecte) libre :
✓ Hémolyse : = Ictères hémolytiques (hors cours)
✓ Défaut de conjugaison : Immaturité hépatique, Anomalies génétiques (maladie de Gilbert, Crigler Najjar)
• Ictères hépatiques ═ Blocage dans le foie
Bilirubine conjuguée (directe)
• Ictères post-hépatiques ═ Blocage des voies biliaires extra-hépatique
Bilirubine conjuguée (directe)
• Etiologies d’Ictère Hépatique : Approche Biologique
Anomalies de la conjugaison :
• Conjugaison → Gilbert, Crigler-Najjar
• Excrétion → Dubin Johnson, Rotor
• Médicamenteux (novobiocine, rifampicine)
• Lait maternel
❖ Tableau biologique :
• Bil libre ↗↗↗ • Bil conj ↘ • Stercobiline ↘ (selles décolorées)
Cholestases intra-hépatiques :
- Hépatite virale / médicamenteuse - Cirrhose
• Etiologie Post-Hépatique :
Par Obstruction : • Lithiase / • Cancers pancréas et cholédoque
Paramètres Sujet normal Hémolyse Hépatite Cirrhose Obstr. Extrahép
B.N.C. (libre) < 10 mg/l 🔼🔼 Normal Normal
B.C. (directe) Normal Normal ou 🔼 🔼 🔼🔼
Bilirubinémie Normal 🔼 🔼 🔼🔼
totale
Urobilinurie Traces 🔼 Traces/0 0
(Urines hypercolorées) (Urines décolorées) (Urines décolorées)
Stercobiline fécale N150-200 🔼 Traces/0 0
mg/24h (Selles colorées) (selles décolorées)
Enzymes/Protéines Normal Haptoglobine 🔽 GPT, GOT 🔼 🔼 GGT, PAL 🔼 🔼
LDH 🔼
2
• Phosphatases alcalines (PAL) :
✓ Localisation : les os/ l’intestin/ le rein/ le foie/ leucocytes.
✓ Valeurs usuelles : - Adultes : 30 à 125 / - Enfants :110 à 400 U/l
✓ AFFECTIONS HÉPATIQUES :
Tout ictère avec un taux de PAL normal doit faire penser à une cirrhose, une hépatite.
En revanche, lorsqu'un ictère se traduit par une forte augmentation des PAL il faut penser à un ictère par rétention.
• GGT ( Gamma Glutamyl Transférase )
❖ On note une augmentation dans les affections suivantes :
1- Éthylisme chronique (hépatite toxique) : les cirrhoses d'origine éthylique ➔ 🔼 🔼 GGT. Elle a une forte Valeur
Prédictive Négative
2- Cholestase : On constate une augmentation rapide de la GGT
3- Intoxications médicamenteuses : les anticoagulants, les antiépileptiques, les neuroleptiques et contraceptifs oraux.
4- Affections hépatiques : les hépatites virale ➔ la GGT ne présente pas d'intérêt diagnostique.
• Remarque :
❖ L’élévation des GGT est le test le plus sensible de cholestase.
❖ Une élévation isolée des PAL est habituellement en rapport avec une maladie osseuse (car l’élévation des GGT
est plus sensible dans la cholestase que celle des PAL)
❖ Au cours de l'ictère obstructif, deux enzymes présentent un grand intérêt, ce sont les GGT et les PAL.
❖ Les transaminases sont également augmentées mais de façon bien moins importante que dans les hépatites.
❖ L’élévation conjointe des 2 enzymes (PAL et GGT) est spécifique de la cholestase.
2)- Recherche d’une Cytolyse :
A/ Transaminases : ASAT et ALAT
• Rappel :
o Leur 🔼 ➔ reflet Cytolyse
Le foie, le myocarde et le muscle squelettique ont un contenu important en transaminases.
T. glutamate pyruvate (TGP) = Alanine amino-transférase (ALAT) ➔ Localisation : cytoplasme hépatocyte
T. Glutamate oxaloacétate (TGO) = Aspartate amino-transférase (ASAT)
ALAT est retrouvée en grande quantité dans le foie ce qui la rend pratiquement spécifique d’une cytolyse
hépatique
• Variations des transaminases :
a) La valeur diagnostique du rapport ASAT/ALAT
➢ Le foie contient plus d’ALAT que d’ASAT. Donc, la cytolyse prédomine sur l’ALAT
➢ Il y a deux exceptions importantes à cette règle :
Lors d’une d’hépatite alcoolique, la cytolyse prédomine en ASAT. Le rapport ASAT/ALAT > 1. (Une élévation de
GGT Permet de confirmer l'élévation du rapport)
Au stade de Cirrhose, la cytolyse peut devenir prédominante en ASAT
b) D’autres cellules contiennent des ASAT,
➢ En quantité inférieure : Il s’agit surtout des cellules musculaires, notamment myocardiques : plus d’ASAT que
d’ALAT. Il faut donc savoir évoquer la nature musculaire d’une cytolyse lors des élévations modérées des
transaminases qui prédominent en ASAT.
➢ En cas de difficulté diagnostique, il faut doser la CK (élevée dans les maladies musculaires et normale dans les
atteintes hépatiques).
➢ NB : Une élévation importante des transaminases (supérieure à 10 fois la limite supérieure) témoigne d’une cytolyse
hépatique Aigue.
3
c) Affections hépato biliaires :
- Dans les hépatites aiguës, l'augmentation des TGO mais surtout des TGP commence avant même que l'ictère ne soit
déclaré.
-Les transaminases permettent également le suivi l'évolution de la maladie et une rechute éventuelle.
- Dans les hépatites chroniques, l'augmentation des transaminases est modérée.
- dans les obstructions des voies biliaires l’augmentation (cholestase) est modérée.
- Les PAL et GGT ne sont que très modérément augmentées dans les hépatites aigues.
B/ Lactate DésHydrogénase (LDH) :
• Nombreux organes : cœur, foie, muscle, rein. Valeurs normales : inférieures à 250 U/l
• Affections hépatiques : Les LDH augmentent au cours des cytolyses hépatites (hépatites virales aigues), dans
les ictères pré-hépatiques (hémolyses) et dans les métastases hépatiques des cancers
• Etiologie des Cytolyses Hépatiques :
3)-Recherche d’une Insuffisance HépatoCellulaire :
o Diminution des protéines synthétisées par le foie :
- 🔽 albumine (atteinte tardive)
- 🔽 facteurs de coagulation + 🔽 TP «Taux de prothrombine » (atteinte précoce)
- 🔽 transferrine + Glycémie élevée (atteinte tardive)
- Déficit de synthèse de l’urée 🔽 + 🔼 Ammoniémie
o Cholestérol sérique 🔽 ➔ si insuffisance hépatique sévère
4
4)-Fibrose hépatique :
• Intérêt d'une évaluation précise du degré de fibrose
En pratique clinique, le degré de fibrose est un paramètre pronostique important., elle permet d'estimer le risque
de progression vers la cirrhose et intervient dans la décision thérapeutique
• Evolution de l’Hépatite Virale :
La Cirrhose Carcinome Hépatocellulaire
- Risque de CHC (doser AFP pour le dépistage) - se développe 90 % des cas sur cirrhose
IV. FIBROTEST – ACTITEST : ------------------------------------------------------------------
• Alternatives non agressives à la biopsie du foie
• Le FIBROTEST = index de fibrose qui combine le dosage dans le sang de 5 marqueurs indirects de fibrose, avec un
ajustement selon l'âge et le sexe.
• L’ACTITEST = index d’activité (inflammation et nécrose) qui combine les mêmes marqueurs + ALAT
• Marqueurs utilisés :
▪ Alpha 2 macroglobuline
▪ Haptoglobine
▪ Apolipoprotéine A1 ▪ ALAT
▪ Bilirubine totale ▪ Gamma GT
5
V. Marqueurs Biologiques Classiques de Diagnostic d’une Hépatopathie : ---
1-Sérologie des hépatites virales
2-Ac anti mitochondriaux : Présents dans + de 90% des cas de cirrhose biliaire primitive
3-Ac anti nucléaires et anti muscle lisse : Hépatites auto-immunes
4-Alphafoetoprotéine (AFP) : Marqueur tumoral Signe de dédifférenciation hépatique: cancer hépatocellulaire
5-Autres : Cuivre, fer……………………….
VI. APPLICATION AUX GRANDES PATHOLOGIES HEPATIQUES : -------------------
1- Hépatites : Cytolyse +++ / formes chroniques ➔ insuffisance hépatocellulaire +
2- Cirrhose : insuffisance hépato
3- Lithiases Biliaires : Rétention biliaire +++
4- Tumeurs Hépatiques : Rétention biliaire + / Bilan de Fibrose ++
VII. PROFILS BIOCHIMIQUES DES SYNDROMES HEPATOBILIAIRES : ---------------
Examens biologiques Cholestase Cytolyse hépatique Insuffisance hépatocellulaire
Bilirubine totale 🔼🔼 🔼 🔼
Bilirubine conjuguée 🔼🔼 Normal ou 🔼 Normal ou 🔼
Phosphatases 🔼🔼 Normal ou 🔼 Normal
alcalines
Gamma GT 🔼🔼 Normal ou 🔼 Normal ou 🔼
ASAT, ALAT 🔼 🔼🔼 Normal ou 🔼
Taux de Normal Normal 🔽
prothrombine
Albumine Normal Normal 🔽🔽
Cholestérol Normal ou 🔼 Normal Normal ou 🔽
Bilirubine urinaire Présente Absente Absente
