Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche scientifique
Faculté de médecine de Constantine
30/01/2025
Dr M.BENHALILOU
Polycopie destiné aux externes
de 4eme Année de Médecine
Lymphomes malins Hodgkiniens et non
Hodgkiniens
Plan du cours:
I- Introduction
II- Lymphome de Hodgkin
1- Définition
2- Epidémiologie
3- Physiopathologie
4- Clinique
5- Diagnostic Positif :
6- Bilan d’extension
7- Classification Ann Arbor
8- Diagnostic différentiel
9- Pronostic
10- Traitement
III- Lymphomes Malins Non-Hodgkiniens (LMNH)
1- Définition
2- Epidémiologie
3- Physiopathologie
4- Clinique
5- Diagnostic Positif :
6- Bilan d’extension
7- Classification Ann Arbor
8- Classification histologique
9- Pronostic
10- Traitement
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Objectifs :
- Définir les lymphomes
- Décrire les caractéristiques cliniques et histologiques des lymphomes.
- Classer le lymphome selon le bilan d’extension
- Déterminer le pronostic des lymphomes
I- Introduction
• Hémopathies malignes d’origine lymphoïde
• Proliférations clonales de lymphocytes qui envahissent les différents tissus lymphoïdes
ganglionnaire ou extra ganglionnaire.
• On distingue deux types de lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens.
II- Lymphome de Hodgkin
1- Définition
- Hémopathie maligne du tissu lymphoïde
- Décrits en 1832 par Thomas Hodgkin.
- La définition est histopathologique qui comprend 4 signes cardinaux:
Destruction partielle ou totale de l’architecture ganglionnaire
présence d’une Cellule tumorale caractéristique mais non pathognomonique: la
cellule de Reed-Sternberg (RS).
Présence d’un granulome inflammatoire: PN neutrophiles, PN éosinophiles,
Lymphocytes T, monocytes, histiocytes.
Présence d’un degré plus ou moins important de fibrose
2- Epidemiologie
- Fréquence: 10-12% des lymphomes
- Age :
En Europe : sa fréquence est bimodale :
• un pic chez l'adulte jeune (20 à 30 ans).
• un autre pic chez le sujet âgé (70-80 ans)
• Elle peut se voir chez l'enfant mais elle est exceptionnelle avant 5 ans.
En Algérie: nettement plus fréquent chez le sujet jeune (16-30 ans).
- Sexe : 1,5 -2 fois plus fréquent chez l’homme que chez la femme.
- Etiologies : Origine inconnue, Facteurs de risque
• L'EBV est parfois mis en cause sans preuve formelle.
• Toujours rechercher une infection par le VIH.
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• Il existe des cas familiaux.
3- Physiopathologie
Origine de la cellule (RS):
• Cellule maligne spécifique de l’HDK.
• Son origine est lymphoïde B.
• Expression du marqueur d'activation CD30 et le CD15
Mode d’extension:
• Le début de la maladie est ganglionnaire unifocal.
• Extension par voie lymphatique (90% des cas):
la maladie s'étend de proche en proche, aux territoires ganglionnaires adjacents, en
suivant le sens de la circulation lymphatique.
• Extension par voie hématogéne:
A l’origine des localisations viscérales: rate ,os ,moelle osseuse, poumon..
• Extension par contiguité :
elle se fait à travers la capsule d’un volumineux ganglion vers les organes de
voisinage (Poumon, péricarde, vertèbre..)
4- Clinique :
A - Syndrome tumoral : d’évolution chronique ( depuis plus d’un mois)
➢ Adénopathies superficielles : 80 % au moment du diagnostic,
– Volume variable,
– Asymétriques,
– Fermes,
– Mobiles, non adhérentes aux plans superficiels, profonds
– Indolores.
– Siège : cervical et sus claviculaire (60-70%), axillaire, rarement inguinal
➢ On peut trouver: SPM et/ou HPM
B- Signes généraux :
➢ Symptômes B :
❖ Fièvre: fébricule vespéral d'allure variable, fièvre > 38°C
❖ Sueurs nocturnes profuses, mouillant le linge.
❖ Amaigrissement: perte de > 10% du poids dans les 6 mois
➢ Prurit: rare, localisé ou généralisé résistant aux anti histaminiques.
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5- Diagnostic positif
La Biopsie ganglionnaire : indispensable pour
- Confirmer le diagnostic
- Préciser le type histologique.
NB: La ponction ganglionnaire: peut orienter le diagnostic, mais insuffisante pour
affirmer le diagnostic .
L'analyse anatomopathologique :
Le diagnostic est purement histopathologique il regroupe les 4 signes cardinaux de la
maladie
la cellule de Reed-Sternberg(CRS):Figure 1
grande cellule 25-50 µ, irrégulières
noyau bilobé ou polylobé, aspect en miroir
nucléole central: œil de hibou
cytoplasme abondant, basophile, sans granulations.
Figure 1 : Cellule de Reed Stenberg
La classification OMS 2022 des Lymphomes de Hodgkin classiques : 4 sous-types :
Type 1:Riche en lymphocytes (5%)
Type 2: Scléro-nodulaire (70%)
Type 3: Cellularité mixte (20-25%)
Type 4:Déplétion lymphocytaire (<5 %)
Immunohistochimie :utile au diagnostic, la cellule de Reed Sternberg exprime : les
Antigees de cellule lymphoïde activée : CD30,et aussi CD15.
Lymphomes de Hodgkin classiques: CD15+ CD30+
CD20+ dans 30% cas
6- Bilan d’extension :
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(a) Clinique :
- Mensuration des adénopathies superficielles, de l’ hépatomégalie (Flèche
Hépatique), la splénomégalie (Débord Splénique),
- Recherche des signes généraux « symptômes B » : fièvre inexpliquée > 38 °C, sueurs
nocturnes mouillant le linge et obligeant le patient à se changer, perte de poids ≥ 10% du
poids initial en six mois
(b) Biologique :
➢Bilan hépatique:
✓ Dosage PAL et δGT : significative quand PAL sont > 2 ou 3 x la normale,
➢ Taux de LDH: son augmentation est un signe de gravité.
➢ Bilan inflammatoire: NFS, VS, CRP, fibrinogénémie, EPS (Electrophorèse des
protéines sériques).
(c) Radiologique :
➢ Radiographie du thorax: a la recherche d’adénopathies médiastinales
I'IMT : pathologique > 0,35
➢ TDM thoraco-abdomino-pelvienne:
✓ A l’étage sus diaphragmatique: Recherche des ADP profondes (ADP médiatisnales
et hilaire pulmonaire), localisation pulmonaire, pleurale, péricardique...
✓ A l’étage sous diaphragmatiques: Recherche des ADP abdominales profondes,
Apprécier la taille et la structure du foie et la rate.
• rechercher d’autres localisations plus rares: osseuses.
➢ Pet- scan : Tomographie par émission de positrons :
✓ Imagerie fonctionnelle par injection du 18 fluoro -desoxy –glucose
✓ Plus fiable que la TDM, permettant de mesurer l’activité métabolique des ADP.
✓ Une sensibilité plus élevée que le scanner pour évaluer l’atteinte extra-
ganglionnaire
(d) Histologique : Biopsie ostéomédullaire à la recherche d’une infiltration médullaire.
(La biopsie osteo -médullaire n’est pas nécessaire si le PET scan est réalisé)
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7- Classification Ann Arbor : (modifié par Cotswolds)
8- Diagnostic différentiel
- Tuberculose ganglionnaire
- lymphome malin non hodgkinien
- Métastase ganglionnaire d’un carcinome locorégional (Kc du sein, kc du poumon…)
9- Pronostic
➢ Formes localisées : (I et II)
le Score EORTC (1 point par élément) :
✓ Au moins 4 aires ganglionnaires atteintes
✓ Age ≥ 50 ans
✓ IMT ≥ 0,35
✓ VS ≥30 en présence de signes B, ≥ 50 en l'absence de signes B
≥ 1 critère: Groupe « défavorable »
➢ Formes disséminées (III et IV)
Hasenclever IPS: basé sur les paramètres suivants : Age, Sexe, Stade, Leucocytes,
Lymphocytes, Albumine, Hémoglobine.
10-Traitement :
A- Moyens
➢ Polychimiothérapie :
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• ABVD (Adriamycine (Adriblatine®), Bléomycine, Vinblastine (Velbe®), Dacarbazine
(Déticène®)).
• BEACOPP (Bléomycine, Etoposide, Adriamycine, Cyclosphophamid/e, Vincristine,
Procarbazine, Prednisone)
➢ Radiothérapie : Sur les sites ganglionnaires initialement atteint .
➢ Immunothérapie: Brentuximab vedotin : Anticorps monoclonal conjugué anti-CD30
➢ Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH)
B- Indications
➢ Stade localisé I, II
Une chimiothérapie (4 cures) d'ABVD, puis une radiothérapie sur les territoires
initialement atteints (20-35 grays/champs)
➢ Stade avancés III, IV
Souvent une chimiothérapie seule : 6-8 cures.
➢ Si rechute: intensification par autogreffe de cellules souches hématopoïétiques
après une chimiothérapie de 2ème ligne et immunothérapie
C- Résultats
• Stade localisé : 80-95% seront en RC (rémission complète)
• Stade avancé : 50-80% de RC avec beaucoup de rechutes.
• D’emblée réfractaires : 20-25%
III- Lymphomes Malins Non-Hodgkiniens (LMNH)
1- Définition:
Proliférations clonales de cellules des lignées lymphocytaires B et T à leurs différents stades
de différenciation et d’activation au niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires, mais
aussi au niveau de territoires non lymphoïdes.
2- Epidémiologie
Les plus fréquents des hémopathies malignes. Le LMNH est plus fréquent que le LH.
C’est un groupe hétérogène qui touche toutes les tranches d'âge, et les deux sexes avec une
prédominance masculine.
- LNH agressif : tout âge reste essentiellement l’apanage de l’adulte jeune
- LNH Indolent : plus fréquent chez le sujet âgé.
La cause reste inconnue mais il existe des facteurs favorisants :
• Anomalies du système immunitaire : déficits immunitaires congénitaux ou acquis.
• Facteurs d’origine infectieuse : EBV, HIV, HTLV1, hélicobacter pylori
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3- Physiopathologie
Il apparaît le plus souvent dans un groupe de ganglions lymphatiques (lymphome
ganglionnaire) ou, plus rarement, dans un autre organe comme l’estomac, l’intestin, la peau
ou le cerveau (lymphome extra-ganglionnaire).
Il peut se propager, par le système lymphatique, par contiguïté ou par le système sanguin, à
n’importe quel tissu ou organe.
4- Clinique
1. LMNH ganglionnaire: ADP d’évolution chronique ( depuis plus d’un mois)
syndrome tumoral : Adénopathies superficielles :Volume variable, asymétriques,
fermes, mobiles, non adhérentes et indolores.,localisées ou diffuses
On peut trouver une SPM et/ou une HPM
2. LMNH extra ganglionnaire:
ORL( amygdales, cavum ):dysphagie,obstuction nasale
Digestif: gastrique: Epigastralgies
Cérébral: céphalées, signes neurologiques
Osseux…..
3.Signes généraux : peuvent être présents comme dans le LH.
5- Diagnostic positif
Biopsie ganglionnaire : Indispensable pour ,
– Confirmer le diagnostic
– Préciser le type histologique.
Le Diagnostic est histologique, il doit être toujours complété par une immunohistochimie :
• Lymphome de phénotype B expriment : CD19, CD20
• Lymphome de phénotype T expriment : CD3, CD5
Les autres lymphomes expriment des CD selon la classification OMS 2022
6- Bilan d’extension
En plus du bilan identique à celui du lymphome de hodgkin, une ponction lombaire est
realisé dans les LNH à haut risque comme le LDGCB, lymphomesT LMNH lymphoblastique.
7- Classification Ann Arbor : (modifié par Cotswolds)
Idem au LH
8- Pronostic : il varie selon le type de LNH
• IPI:( l'index Pronostique International), pour les LDGCB.
• MIPI: pour les lymphomes du Manteau.
• FLIPI: pour les lymphomes Folliculaires.
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9- Classification histologique :
LMNH de type B: 85% des LNH
Agressifs:
- lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) le plus fréquent 30 à 40 %.
- lymphome du Manteau: 5-10% des LNH
- lymphome de Burkitt
- Lymphome B primitif du médiastin
- Lymphome lymphoblastique à cellules B
Indolents:
- Lymphome folliculaire: le 2ème sur le plan fréquence, représente 20-25% des LNH
- Lymphome de la zone marginale : ganglionnaire, splénique, Malt.
- Lymphome lymphocytique
Lymphome de type T: 15% des LNH
- Lymphome anaplasique
- Lymphome T angio- immunoblastique
- Lymphome T périphérique sans spécificité
10- Traitement
(a) Moyens :
- Monochimiothérapie: chlorombucil, bendamustine
- Poly-chimiothérapie : plusieurs protocoles : CHOP,ACVBP,CHOEP
(C: Cyclophosphamide, H:adriamycine, O:oncovin,p:prédnisone, E:Etoposide )
- Immunothérapie: Rituximab (Mabthéra) anticorps monoclonal anti CD20.
- Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH)
- Radiothérapie: moins souvent utilisée.
(b)Indications :
- Lymphomes indolents: abstention thérapeutique ou immunothérapie +
monochimiothérapie
- Lymphomes agressifs:
Immunothérapie (lymphomes B) + polychimiothérapie (Gold standard: RCHOP)
Polychimiothérapie de 2ème ligne+ intensification par autogreffe de cellules souches
hématopoïétiques: Si rechute.
Radiothérapie: si masse tumorale localisée importante.
(c) Identifier une urgence:
- Syndrome cave supérieur,
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- Masse abdominale compressive,
- Compression de la moelle épinière,
- Tableau d'HIC
(d) Résultats :
LDGCB: guérison >50% tous stades confondus
LNH folliculaire: pas de guérison, rechutes régulières.
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