Le cancer bronchogénique

Epidémiologie, diagnostic, évolution et traitement

Généralités
Facteurs étiologiques
Diagnostic positif
 Type de description : cancer bronchogènique proximal
o Circonstances de découverte :
 Manifestations thoraciques :
 Signes bronchiques
 Signes pulmonaires
 Signes d’extension loco-régionale
 Manifestations extra-thoraciques
o Examen clinique
o Bilan :
 Examen radiologique
 Bronchoscopie
 Autres examens
o Evolution
 Formes cliniques :
o Formes symptomatiques :
 Formes latentes
 Formes avec syndrome para-néoplasique
o Formes topographiques
o Formes anatomo-cliniques :
 Carcinome épidermoïde
 Adénocarcinome
 Carcinome à petites cellules
 Carcinome à grandes cellules
 Carcinoïdes bronchiques
 Carcinomes adénocystiques
Diagnostic différentiel
Bilan pré-thérapeutique
 Bilan d’opérabilité
 Bilan d’extension
 Classification TNM
Traitement :
Conclusion
Généralités :
 Tumeur maligne se développant au niveau des bronches respiratoires
 Le plus fréquent des cancers chez l’homme, avec fréquence croissante chez la femme
 Age > 40 ans dans plus de 90 % des cas, maximum de fréquence 50 à 70 ans
 Rôle cancérigène du tabac
 Diagnostic de confirmation : bronchoscopie + examen anatomopathologique
 Pronostic sévère, 5 % de survie à 5 ans
Facteurs étiologiques :
 Tabac multiplie par 10 à 20 le risque de cancer bronchique
 Substances minérales :
o Poussière radioactive
o Poussière d’amiante, de béryllium, de Nikel, de chromate, d’arsenic
 Gaz industriels :
o Hydrocarbures polycycliques
o Goudron
Diagnostic positif
 Type de description : cancer bronchogènique proximal
o Circonstances de découverte :
 Manifestations thoraciques :
 Signes bronchiques :
 Toux sèche, quinteuse, rebelle au traitement ou accentuation
de la toux chez un bronchitique chronique
 Hémoptysie révélatrice dans 10 %
 Dyspnée ou Wheezing
 Signes pulmonaires :
 Tableau de pneumopathie aigue ou subaiguë
 Abcès du poumon
 Signes d’extension loco-régionale :
 Douleurs thoraciques : atteinte pleurale ou pariétale
 Pleurésie séro-fibrineuse, hématique ou purulente
 Syndrome médiastinal : syndrome cave supérieur
 Manifestations extra-thoraciques :
 Parfois révélatrices et trompeuses
 Altération de l’état général avec ou sans fièvre
 Métastases ganglionnaires, hépatiques, osseuses, cérébrales
 Syndrome paranéoplasique
o Examen clinique :
 Examen pleuro-pulmonaire :
 Souvent pauvre dans les formes peu évoluées
 Tableau du pneumopathie suppurée ou non
 Trouble de ventilation
 Syndrome d’épanchement liquidien
 Syndrome de compression médiastinale
 Tuméfaction pariétale
 Etat général : (OMS)
 Activité extérieure normale = 0
 Réduction des efforts physiques intenses = 1
 Pas d’activité extérieure mais ambulatoire (< 50 % de veille) = 2
 Besoins personnels stricts, alitement < 50 % de veille = 3
 Incapacité totale, alitement fréquent ou constant = 4
 Examen général :
 Dysphonie : paralysie récurrentielle
 Adénopathies périphériques
 Douleurs osseuses
 Signes neurologiques
 Hippocratisme digital voire ostéo-arthropathie hypertrophiante
pneumique Pierre Marie
o Bilan :
 Examen radiologique :
 Opacité à projection hilaire
 Hémi-thorax opaque
 Opacité hilo-parenchymateuse
 Hyperclarté d’un lobe : emphysème obstructif
 Image sensiblement normale
 Bronchoscopie :
 Examen de certitude diagnostique
 Visualiser, localiser la tumeur :
 Cas typiques : tumeurs bourgeonnantes
 Cas moins typiques :
 Rigidité muqueuse, épaississement des éperons
 Sténose ou compression extrinsèque
 Biopsies +++
 Aspiration et/ou brossage au niveau des zones anormales
 Autres examens :
 NFS, VS, BHE
 Bilan tuberculose négatif mais association possible
 o Evolution : souvent défavorable conditionnée par :
 Possibilités thérapeutiques : seule l’exérèse précoce permet une meilleure
survie
 Type histologique
 Stade de la tumeur avant et après le traitement
 Formes cliniques :
o Formes symptomatiques :
 Formes latentes :
 Découvertes lors de la radiographie thoracique voire bronchoscopie
systématique
 Situation très rare
 Formes avec syndrome para-néoplasique :
 Manifestations cliniques, radiologiques ou biologiques révélant ou
accompagnant un cancer bronchique, sans rapport avec ses
conséquences mécaniques ou métastatiques
 Signes ostéo-articulaires :
 Hippocratisme digital
 Ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique
 Signes endocriniens :
 Gynécomastie
 Hypercorticisme
 Hyperthyroïdie
 Hypersécrétion d’hormone antidiurétique
 Signes neuro-musculaires :
 Neuropathie sensitive, sensitivo-motrice
 Polynevrite
 Myopathie
o Formes topographiques :
 Cancer de l’apex avec syndrome de Pancoast et Tobias :
 Douleurs radiculaires scapulo-brachiales
 Syndrome Claude Bernard Horner
 Opacité apicale avec lyse costale
 Cancers périphériques et distaux :
 Opacité arrondie parfois excavée
 Diagnostic par ponction biopsie trans-pariétale ou thoracotomie
 Formes avec épanchement pleural associé : cytologie et ponction biopsie
pleurale nécessaire
o Formes anatomo-cliniques :
 Carcinome épidermoïde :
 3 sous types : bien, moyennement ou peu différencié
 Homme de plus de 50 ans, gros tabagique
 Souvent de siège proximal accessible à la bronchoscopie
 Hémoptysie et infection fréquente
 Evolution relativement lente et faible pouvoir métastatique
 Meillet rendement de la chirurgie
 Adénocarcinome :
 Adénocarcinome bronchique :
 Difficile à distinguer es métastases des adénocarcinomes
 Siège périphérique
 Evolution intermédiaire entre carcinome épidermoïde et
carcinome petites cellules
 Carcinome bronchiolo-alvéolaire :
 Tumeurs très rares
 Parfois localisées et parfois disséminées, uni ou bilatérales
 Formes diffuses : sécrétions profuses, mousseuses
fréquemment surinfectées
 Carcinome à petites cellules :
 Peuvent se voir chez sujet jeune
 Siège hilaire ou médiastino-pulmonaire
 Evolution très rapide localement et à distance
 Fréquence des métastases
 Fréquence des syndromes para-néoplasiques
 Carcinome à grandes cellules :
 Pronostic souvent similaire au carcinome épidermoïde
 Parfois composante neuro-endocrine : mauvais pronostic
 Carcinoïdes bronchiques (1 à 2 %)
 Tumeur à malignité réduite
 Forme typique de bon pronostic et atypique de pronostic moins
favorable
 Siège généralement proximal
 Chirurgie dans forme typique localisée permet une guérison parfois
définitive
 Carcinomes adénocystiques :
 Tumeur à malignité réduite
 Dérive des glandes bronchiques et siège électivement au niveau des
bronches souches et trachée
Diagnostic différentiel :
 Tout opacité parenchymateuse doit faire évoquer un carcinome bronchique chez le
tabagique
 Devant une opacité arrondie :
o Foyer caséeux tuberculeux
o Abcès à pyogènes
o Kyste hydatique sain ou remanié
o Foyer pneumonique chronique
o Métastase pulmonaire
Bilan pré-thérapeutique
 Bilan d’opérabilité :
o Evaluation de l’état général (OMS) et co-morbidités
o Fonction respiratoire :
 Clinique
 Radiographie thoracique (signes d’emphysème)
 EFR et gazométrie
 Bilan d’extension :
o Repose sur analyse clinique et radiologique standard qui guide le reste du bilan
o Extension intra thoracique :
 Adénopathies médiastinales
 Envahissement médiastinal (gros vaisseaux)
 Envahissement pleural
 Envahissement pariétal
 Envahissement péricardique
o Extension extra thoracique : recherche de métastase
 Ganglionnaire sus claviculaire axillaire : biopsie
 Osseuse : radiographie, scintigraphie
 Hépatique et Surrénalienne : TDM ou échographie
 Cérébrale : TDM ou IRM
 Classification TNM :
o Tx : non décelable à l’imagerie ou à la fibroscopie
o Tis : cancer in situ
o T1 : tumeur de 3 cm ou moins, entourée de parenchyme pulmonaire ou de
plèvre, sans invasion de bronches lobaires proximales
 T1a : grand axe de 2 cm ou moins
 T1b : grand axe de 2 à 3 cm
o T2 : tumeur > 3 cm et ≤ 7 cm ou avec envahissement de la plèvre viscérale, ou
associée à une atélectasie ou pneumonie obstructive pouvant s’étendre à la
région hilaire mais n’intéressant pas tout le poumon, ou envahissant la bronche
principale mais ≥ 2 cm de la carène
  T2a : grand axe de 3 à 5 cm
 T2b : grand axe de 5 à 7 cm
o T3 :
 Tumeur > 7 cm ou avec envahissement direct de la paroi thoracique,
diaphragme, plèvre médiastinale, péricarde pariétal, nerf phrénique
 Ou tumeur envahissant la bronche principale mais sans atteinte de la
carène
 Ou associée à une atélectasie ou ne pneumonie obstructive du poumon
entier
 Ou nodule séparé dans un même lobe
o T4 :
 Tumeur de n’import quelle taille envahissant le médiastin, le cœur, les gros
vaisseaux, la trachée, le nerf récurrent, l’œsophage, corps vertébral, la
carène
 Ou nodule séparé homolatéral dans un lobe différent

o N0 : absence de métastases ganglionnaires régionales

o N1 : métastases ganglionnaires péri-bronchiques homolatérales et/ou hilaires
homolatérales et/ou intra-pulmonaires incluant une extension directe
o N2 : métastases dans les ganglions médiastinaux homolatéraux et/ou dans les
ganglions sous carénaires
o N3 : métastases ganglionnaires médiastinales controlatérales, ou hilaires
controlatérales, ou scalénique, sus claviculaires homolatérales ou controlatérales

o M0 : pas de métastases à distance

o M1 : existence de métastases à distance :
 M1a :
 Nodule séparé dans un lobe controlatéral
 Tumeur avec épanchement pleural malin, épanchement péricardique
malin ou nodule pleuraux
 M1b : métastases à distance
o Stades :
N0 N1 N2 N3 M1
T1a IA IIA IIIA IIIB IV
T1b IA IIA IIIA IIIB IV
T2a IB IIA IIIA IIIB IV
T2b IIA IIB IIIA IIIB IV
T3 IIB IIIA IIIA IIIB IV
T4 IIIA IIIA IIIB IIIB IV
M1 IV IV IV IV
Traitement :
 Chirurgie :
o Contre indications :
 Extension locorégionale ou à distance
 Cancer à petites celles
 Trouble ventilatoire sévère
o Indications :
 Patients opérables : stade IA à IIB (+/- IIIA e IIIB)
 Patients inopérables : stade IV
 Seuil d’inopérabilité : VEMS prédit postopératoire 800 à 1000 ml
 VEMS prédit postopératoire ≥ 40 % : risque opératoire
pneumonectomie faible (0 à 15 %)
 Radiothérapie :
o Indiquée en cas de contre indication ou de refus de la chirurgie ou en
complément de l’acte chirurgical
o Contre indications :
 Mauvais état général
 Tumeur périphérique volumineuse et excavée
 Hémoptysies importantes
o Radiothérapie palliative si compression médiastinale ou envahissement pariétal
 Chimiothérapie :
o A visée à curative ou palliative
o Utilisée seule ou en association avec la radiothérapie
o Possibilité d’association ave la chirurgie : adjuvante ou néo-adjuvante
 Traitement médical symptomatique
o Antalgiques ++
o Antibiothérapie
o Corticothérapie
Conclusion :
 Gravité du carcinome bronchogènique
 Fréquence en augmentation
 Diagnostic souvent tardif
 Traitement souvent décevant
 Meilleur traitement : prévention en particulier la lutte contre le tabagisme