Otites moyennes chroniques

Définition
Rappel anatomique
Pathogénie

Définition :
 L’otite chronique est un processus inflammatoire chronique et actif du revêtement de
l’oreille moyenne
 Avec ou sans écoulement
 Avec ou sans perforation tympanique
Rappel anatomique : l’oreille moyenne se divise en 3 segments :
 Caisse du tympan : cavité aérienne aérée par la trompe auditive
o Contenu :
 Les osselets : Malléus (marteau), l’Incus (l’enclume) et le Stapes (l’étrier)
 Les muscles : tenseur du tympan (muscle du marteau), le stapédien
o Muqueuse : Prolongement de la muqu pharyngée à travers la trompe auditive
 Cavités mastoïdiennes : Cellules creusées communiquent avec la caisse du tympan par
l’aditus ad-antrum
 Trompe auditive :
o Conduit qui relit la partie antérieure de la caisse au nasopharynx
o Elle équilibre la pression entre le nasopharynx et l’oreille interne
o Elle est fermée mais s’ouvre à chaque déglutition
Pathogénie :
 Dénominateur commun : inflammation chronique
 Chronicité :
o Non liée à la durée du processus inflammatoire
o Irréversibilité des lésions
o L’otite est chronique d’emblée (terrain)
 Deux types :
o Otites moyennes chroniques simples non dangereuses :
 Tympan fermé : otite séro-muqueuse
 Tympan ouvert : otite muqueuse ouverte
o Otites moyennes chroniques dangereuses dites cholestéatomateuses
 Evolution :
o Guérison
o Parfois séquelles :
 Otite fibro-inflammatoire / Otite atéléctasique
 Perforation / lyse ossiculaire
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 Otite séro-muqueuse
Introduction
Pathogénie
Epidémiologie
Diagnostic positif :
 Circonstances de découverte
 Examen clinique
 Examens audiométriques
Diagnostic différentiel
Traitement :
 Buts
 Moyens
 Indications
Evolution et complications
Conclusion

Introduction :
 Présence dans les cavités de l’oreille moyenne d’une effusion durant plus de trois
semaines, en l’absence de signes inflammatoires aigus, derrière un tympan intact
 Pathologie fréquente de l’enfant
 Retentissement fonctionnel
 Diagnostic clinique
 Prise en charge médico-chirurgicale
 Surveillance ++
Pathogénie : dysfonctionnement tubaire + Inflammation post-infectieuse de l’oreille moyenne
 Dysfonctionnement tubaire :
o Physiopathologie :
1. Hypoventilation des cavités de l’oreille moyenne
2. Diminution des échanges gazeux
A. Dépression endo-tympanique prolongée :
a) Transsudat, œdème de la muqueuse
b) Augmentation de la consommation de l’oxygène
c) Hypercapnie
B. Modification du mélange gazeux :
a) Hypercapnie
b) Métaplasie muqueuse
c) Production mucus, altération muco-ciliaire

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 3. Epanchement visqueux
o Causes extrinsèques :
 Végétations adénoïdes
 Obstruction :rhinite allergique, polypose naso-sinusienne, cancer du cavum
o Causes intrinsèques :
 Anomalie de l’os ou du cartilage, insuffisance musculaire (trisomie 21)
 Malformations du palais
 Inflammation : infection, RGO
 Allergie : œdème tubaire
 Inflammation post-infectieuse de l’oreille moyenne :
o Infection virale
o Infection bactérienne ; haemophilus influenzae, streptocoque pneumoniae
Epidémiologie :
 L’âge moyen : 4 ans (2 – 8 ans) ; Bilatérale (85 %)
 Facteurs favorisants :
o Hiver et printemps
o Environnement (social, tabac, crèche)
o Prématurité, poids de naissance, race blanche
o Malformations congénitales (fente labio-palatine, trisomie 21)
Diagnostic positif :
 Circonstances de découverte :
o Hypoacousie bilatérale
o Comportement anormal, retard de langage, retards scolaire
o Otites moyennes aigues récidivantes
o Découverte fortuite (dépistage systématique scolaire)
 Examen clinique :
o Interrogatoire :
 Antécédents :
 Atopie personnelle et familiale
 Traitements déjà faits
 Signes cliniques :
 Ancienneté des troubles
 Signes d’hypoacousie : retard de langage, difficultés solaires…
o Otoscopie : non univoque
 Tympan normal :
 Pars flaccida
 Apophyse externe du marteau
 Manche du marteau
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  Pars tensa
 Triangle lumineux
 Otite séro-muqueuse :
 Perte de la semi-transparence du tympan qui s’épaissit, devient
dépoli avec dilatation vasculaire
 Bombement si épanchement récent
 Taches jaunes (mucus)
 Niveaux liquides ou bulles d’air
 Aspect de tympan bleu idiopathique (hémosidérine)
 Rétraction avec tympan atrophique si OSM ancienne
o Examen ORL :
 Fosses nasales : rhinorrhée, apprécier le volume des végétations adénoïdes
 Cavum : naso-fibroscopie
 Oropharynx : voile, amygdalite chronique
 Examens audiométriques :
o Audiométrie tonale : surdité de transmission 25 – 30 décibels
o Impédancémétrie :
 Tympanométrie :
 Etudie les variations de la compliance relative du tympan modifiée
en cas d’épanchement
 Trois types A, B et C
 Réflexe stapédien : absent
Diagnostic différentiel :
 Otite externe
 Otite grippale
 Tympano-sclérose
Traitement :
 Buts :
o Eliminer les facteurs favorisants
o Améliorer l’audition si surdité invalidante
o Prévenir les séquelles tympaniques et complications
 Moyens :
o Traitement médical :
 Antibiotiques :
 Prélèvement positif
 Eviter la surinfection de l’otite séro-muqueuse
 Anti-inflammatoires : seules corticoïdes pendant 8 jours
 Anti-histaminiques : si allergie
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 o Méthodes d’insufflations tubaires : manœuvres de politzer, valsalva ou
kinésithérapie tubaire
o Crénothérapie : traitement adjuvant pour infection / kinésithérapie
o Chirurgie :
 Aérateurs trans-tympaniques
 Adénoïdectomie si végétations adénoïdes
 Amygdalectomie : pas d’indication spécifique
 Mastoïdectomie si formes compliquées
 Indications :
o Formes latentes : surveillance
o Formes patentes (surdité)
 En 1ère intention : traitement médical (antibiotiques + corticoïdes)
 Aérateurs trans-tympaniques si :
 Hypoacousie bilatérale >25-30 db
 OMA suppurées récidivantes
 Rétraction tympanique prononcée
 Adénoïdectomie souvent associée
 Au total :
o Toujours le traitement médical dans les formes patentes (surdité)
o Penser aux végétations adénoïdes
o Connaître les indications des aérateurs trans-tympaniques
o Complications dangereuses
Evolution et complications :
 30 – 50 % des OMA vont évoluer vers OSM
 50 % des enfants à l’âge pré-scolaire récidiveront
 L’évolution de l’OSM est spontanément favorable dans la majorité des cas avec l’âge
 L’évolution peut aboutir à des complications redoutables
 L’évolution spontanée de l’OSM :
o Otite fibro-inflammatoire
o Otite atélectasique :
 Poches de rétraction
 Cholestéatome +++
o Otite muqueuse ouverte : Epidermose maléaire, Métaplasie épidermoïde, Ostéite
o Tympanosclérose
Conclusion :
 Pathologie fréquente
 Enfant d’âge préscolaire
 Diagnostic : otoscopie + tympanométrie
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 Prise en charge médico-chirurgicale
 Surveillance : les complications (cholestéatome)
 Point de départ des otites chroniques de l’adulte

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 Cholestéatome
Introduction
Rappel anatomique
Pathogénie
Anatomo-pathologie
Clinique :
 Circonstances de découverte
 Examen clinique
Paraclinique
Traitement :
 Buts
 Moyens
 Indications
Evolution :
 Non traité : complications
 Traité
 Séquelles
Conclusion

Introduction :
 Définition : pseudotumeur épidermique au pouvoir de desquamation en surface et lyse
osseux en profondeur
 Pathologie fréquente (OSM mal suivies)
 Otite chronique dangereuse pouvant engager le pronostic :
o Vital (complications neurologiques)
o Fonctionnel (surdité, paralysie faciale…)
 Urgence diagnostique et thérapeutique
Rappel anatomique
Pathogénie : plusieurs théories :
 Par invagination de l’épithélium aux dépens d’une partie de la pars-tensa de la
membrane tympanique, ayant perdu son armature
 Par migration de l’épiderme à partir d’une perforation marginale
 Exceptionnellement, congénital par inclusion épidermique à partir des restes
branchiaux

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Anatomo-pathologie :
 Macroscopie :
o Cholestéatome sac (adulte) : sac arrondi, limité par une membrane blanchâtre,
contient des concretions purulentes jaunâtres
o Epidermose envahissante (enfant) : invagination tympanique postérieure moulant
les osselets et infiltrant les récessus de l’oreille moyenne
 Microscopie : épithélium malpighien kératinisé, infiltrat inflammatoire, avec au centre
des débris de kératine
 Effet destructeur de l’os : lyse osseuse
Clinique :
 Circonstances de découverte :
o Otorrhée ++, purulente, fétide, abondante, non améliorée par le ttt médical
o Hypoacousie
o Complications
o Fortuite
 Examen clinique :
o Interrogatoire :
 Terrain
 Antécédents d’infection des voies aériennes supérieures
 Allergie
o Otoscopie + examen sous microscope :
 Poche de rétraction non contrôlable, non auto-nettoyante
 Polype attical (sentinelle)
 Perforation marginale + squames épidermiques
 Masse blanchâtre rétro-tympanique (congénital)
o Reste de l’examen :
 Contro-latéral
 Fosses nasales, oro-pharynx
 Complications
Paraclinique :
 Audiométrie :
o Surdité de transmission
o Surdité mixte
o Surdité de perception voire cophose
 TDM des rochers en coupe axiales et coronales :
o Aide diagnostic (opacités, lyse osseuse)
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 o Extension
o Complications
o Anomalies anatomiques (chirurgie)
Traitement :
 Buts :
o Exérèse totale du cholestéatome
o Prévention des complications et des récidives
o Préserver et restaurer la fonction auditive
 Moyens :
o Traitement médical :
 Préparation à la chirurgie
 Aspirations, Gouttes
 Antibiotiques
 Antalgiques
o Traitement chirurgical :
 Technique fermée (antro-atticotomie) : exérèse du cholé avec respect des
parois du conduit auditif externe
 Technique ouverte (évidement rétro-mastoïdien) : exérèse du cholé avec
sacrifice du conduit auditif externe
 Complications :
 Paralysie faciale
 Vertiges
 Surinfection
 Méningite
 Thrombophlébite du sinus latéral
 Indications :
o Technique fermée :
 Jeune
 Cholé limité
 Audition conservée
o Technique ouverte :
 Tout âge
 Cholé extensif
 Complications
 Audition altérée
 Surveillance difficile
Evolution :
 Non traité : complications :
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 o Extra-crâniennes :
 Mastoïdite fistulisée ou non
 Paralysie faciale périphérique
 Fistule labyrinthique : vertiges ++
o Intra-crâniennes :
 Méningite bactérienne
 Abcès cérébral
 Empyème sous dural
 Thrombophlébite du sinus latéral
 Traité : contrôle par otoscopie + TDM à 18 mois postopératoire
o Guérison : surveillance (5ans)
o Récidive
o Cholestéatome résiduel
 Séquelles :
o Surdité de transmission non améliorée (chirurgie ou appareillage)
o Surdité de perception (appreillage)
o Vertiges
o Neurologiques
Conclusion :
 Le cholé de l’oreille moyenne est dangereux, son installation est insidueuse
 Son traitement est chirurgical
 Tout patient suspect d’un cholé doit être confié sans retard au spécialiste ORL
 Tout cholé, même traité, doit être surveillée régulièrement
 Les complications endo-crâniennes des otites sont graves, et mettent en jeu le pronostic
vital
 Toute méningite purulente apparemment primitive doit faire l’objet d’un examen ORL

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