CATARACTE
I/ INTRODUCTION
Les cataractes sont des opacifications partielles ou totales du cristallin, dont la
propriété essentielle est la transparence.
II/ PHYSIOPATHOLOGIE
La transparence du cristallin est tributaire de son degré d'hydratation et de l'état
physico-chimique des protéines qu'il contient. Toute modification de l'humeur
aqueuse (concentration saline, pression osmotique, PH...), toute altération de la
capsule cristallinienne peut conduire à rompre cet équilibre physico-chimique.
Deux processus vont être à l'origine de l’opacification :
• Diminution ou accumulation d'eau à l'intérieur des fibres cristalliniennes ou entre
celles-ci ;
• Diminution du métabolisme cristallinien responsable d'une altération des
protéines cristalliniennes qui perdent leur solubilité, précipitent et forment des
opacités.
III/ DIAGNOSTIC
A. DIAGNOSTIC POSITIF
1- SIGNES FONCTIONNELS
• Baisse progressive d’acuité visuelle +++ ; Photophobie ; Sensation de halos ;
• Plus rarement, la diplopie monoculaire : ne disparaissant pas à l’occlusion de
l’autre oeil, contrairement à la diplopie binoculaire des paralysies oculomotrices.
2- EXAMEN CLINIQUE
a- MESURE DE L’ACUITE VISUELLE
• Diminution de l’acuité visuelle plus ou moins importante en vision de loin et/ou
en vision de près
• Survenue d’une myopie d’indice (liée à l’augmentation de l’indice de réfraction
du cristallin)
b- EXAMEN BIOMICROSCOPIQUE
Après dilatation pupillaire, les quatre principaux types de cataracte sont :
• La cataracte nucléaire
• La cataracte sous capsulaire postérieure
• La cataracte corticale
• La cataracte totale : cette forme très évoluée est parfois objectivable à l’œil nu, à
l’éclairage direct de la pupille (aspect de leucocorie
3- LE DIAGNOSTIC DE CATARACTE IMPOSE :
un examen ophtalmologique bilatéral :
• Mesure du tonus oculaire pour rechercher un éventuel glaucome associé
• Examen du fond d’oeil pour apprécier l’état de la rétine, en particulier au niveau
maculaire
• Echographie quand la cataracte est très évoluée et fond d’oeil inaccessible (à la
recherche d’un décollement de rétine méconnu)
B. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Dans la cataracte congénitale, ce diagnostic différentiel se pose essentiellement
avec les autres causes de leucocorie :
• Tumeur oculaire : rétinoblastome+++
• Persistance et hyperplasie du vitré primitif (PHPV)
• Rétinopathie des prématurés au stade de fibroplasie rétrolentale
• Un décollement de rétine de l’enfant
• Une parasitose oculaire
• Une dysplasie rétinienne
C. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
1- CATARACTE SÉNILE
Cause la plus fréquente de cataracte, elle survient habituellement chez le
sujet de plus de 65 ans, mais peut toucher également des individus plus
jeunes (on parle alors de cataracte «présénile») ; elle est en général
bilatérale, parfois asymétrique. L’évolution est en général lente, sur
plusieurs mois ou années. L’intervention chirurgicale est indiquée lorsque la
baisse d’acuité visuelle devient invalidante.
2- CATARACTES TRAUMATIQUES
Fréquentes, survenant chez le sujet jeune et chez l’enfant, le plus souvent
unilatérales, elles peuvent être :
• Contusives (classiquement sous-capsulaires postérieures en rosace)
• Liées à un traumatisme pénétrant Devant une cataracte unilatérale du
sujet jeune, il faut suspecter un traumatisme méconnu.
3- CATARACTES «PATHOLOGIQUES»
Ce terme impropre regroupe des cataractes consécutives à une pathologie
oculaire ou à une pathologie générale métabolique.
a- CATARACTES CONSECUTIVES A UNE PATHOLOGIE OCULAIRE
• Les inflammations endoculaires chroniques (uvéites chroniques)
• La myopie forte
• Certaines pathologies héréditaires du vitré et de la rétine
• Les décollements de rétine non traités...
b- CATARACTES LIEES A UNE PATHOLOGIE GENERALE
• Cataractes métaboliques : La plus fréquente est la cataracte du diabétique, les
autres causes sont l’hypoparathyroïdie, l’avitaminose C…
• Autres causes : la trisomie 21, la maladie de Steinert et certaines affections
cutanées (cataractes syndermatotiques), la sclérodermie ou l’eczéma atopique.
c- CATARACTES IATROGENES
• La principale est la cataracte secondaire à une corticothérapie locale et ou
générale au long cours
• Une cataracte peut également se développer après certaines interventions
chirurgicales oculaires
• Plus rare est la cataracte secondaire à une radiothérapie orbitaire
3- CATARACTES CONGENITALES
La cataracte congénitale se caractérise par une opacification totale ou
partielle du cristallin présente dès la naissance. Son dépistage et son
traitement précoce permettent d'éviter l’amblyopie par privation.
a- CLINIQUE
Leucocorie (aspect ou reflet blanc de la pupille) +++, strabisme,
nystagmus, signe digito-oculaire, retard des acquisitions
psychomotrices… La recherche d'une pathologie oculaire associée est
systématique. Un examen général et une enquête familiale génétique
seront réalisés.
b- ETIOLOGIES
• L'hérédité : sont le plus souvent de transmission autosomale
dominante ; elles peuvent être isolées ou associées à des syndromes pluri
malformatifs
• Certaines aberrations chromosomiques
• Une infection maternelle virale ou parasitaire pendant la grossesse ou
cataracte par embryopathie : Le plus souvent bilatérales, elles sont dominées par la
cataracte de la rubéole congénitale qui est le plus fréquemment associée à d’autres
atteintes oculaires (microphtalmie, rétinopathie, glaucome) ou générales
(cérébrales et cardiaques) ;
Les autres embryopathies sont beaucoup plus rarement en cause. (toxoplasmose,
varicelle, cytomégalovirus, herpès)
• La prématurité
• Les affections métaboliques (galactosémie, hypoparathyroïdie), neurologiques,
rénales, osseuses, cutanées
IV/ EVOLUTION ET COMPLICATIONS
L’évolution se fait vers l’augmentation de l’opacification cristallinienne. Elle peut
être émaillée par de nombreuses complications :
o Hypertonie aigue par intumescence cristallinienne,
o Uvéite phacoantigénique, un glaucome phacolytique. Ces situations imposent
une prise en charge urgente de la cataracte.
V/ TRAITEMENT
Le traitement est uniquement chirurgical. Il est actuellement réalisé sous anesthésie
locorégionale, sauf chez l’enfant ou dans certains cas particuliers.
A. BILAN PREOPERATOIRE
Bilan préopératoire habituel (consultation de pré-anesthésie). La biométrie
(mesure de la longueur du globe oculaire par échographie) et la kératométrie
permettant de calculer la puissance en dioptries de l’implant intraoculaire.
B. MOYENS
1- ABLATION DU CRISTALLIN CATARACTE
a- EXTRACTION INTRACAPSULAIRE C’est l’ablation du cristallin
en totalité (y compris le sac capsulaire). Elle est de nos jours
quasiment abandonnée
b- EXTRACTION EXTRACAPSULAIRE (EEC) Elle consiste à
ouvrir le cristallin et à le vider (noyau et cortex) tout en conservant la
capsule postérieure permettant de mettre en place un implant
intraoculaire de chambre postérieure. L’EEC peut être réalisée de 2
façons : Manuelle : nécessitant une incision cornéenne large, ou
Mécanisée par phakoémulsification par ultrasons du noyau
cristallinien qui a l’avantage de diminuer considérablement la taille de
l’incision cornéenne (3 mm environ) et ainsi d’augmenter la rapidité
de la récupération visuelle, avec une acuité visuelle satisfaisante dès
les premiers jours post-opératoires.
c- PHACOASPIRATION AVEC CAPSULOTOMIE
POSTERIEURE ET VITRECTOMIE ANTERIEURE
Technique réservée à l’enfant
2- CORRECTION DE L’APHAQUIE (ABSENCE DE CRISTALLIN)
Le cristallin étant une lentille convergente de 20 dioptries, il est
nécessaire d’associer à l’extraction du cristallin cataracté une correction
d’aphaquie qui peut se faire de plusieurs façons :
a- MISE EN PLACE D’UN CRISTALLIN ARTIFICIEL OU
IMPLANT INTRAOCULAIRE (pseudophaquie) C’est le mode de
correction le plus utilisé de nos jours. Posé à la fin de l’intervention
chirurgicale après l’extraction du cristallin, il est placé le plus souvent
à l’intérieur du sac cristallinien dans la chambre postérieure (implant
de chambre postérieure). Avec l’essor de la phakoémulsification, les
implants souples se sont substitués aux implants classiques rigides ;
ces implants souples sont pliés avant l’implantation, introduits à
travers la petite incision réalisée lors de la phakoémulsification, puis
se déplient une fois dans l’oeil.
b- CORRECTION PAR LUNETTES
Réservées actuellement à des cas particuliers. Inconvénients : Ne
peuvent être utilisée qu’en cas de chirurgie bilatérale, du fait de
l’agrandissement considérable de la taille des images, elle entraîne des
perturbations importantes de l’espace visuel, avec notamment une
modification des distances apparentes et des altérations de la
périphérie du champ visuel.
c- CORRECTION PAR LENTILLE DE CONTACTE
Elle restitue des fonctions visuelles correctes mais a ses
inconvénients propres, comme la manipulation, et n’est pas dénuée de
complications (ulcère, voire abcès cornéen).
CONCLUSION
• La cataracte, opacification du cristallin, s’observe le plus souvent
chez le sujet âgé (cataracte sénile), mais peut se voir aussi chez
l’adulte jeune et chez l’enfant.
• Elle se manifeste par une baisse d’acuité visuelle en général
bilatérale.
• L’examen après dilatation pupillaire permet d’observer
l’opacification du cristallin et d’en préciser le type.
• L’évolution non traitée est lente, entraînant une baisse lentement
progressive de la vision chez l’adulte et une amblyopie chez l’enfant.
• Le traitement est uniquement chirurgical, par extraction
extracapsulaire, le plus souvent par phakoémulsification, et mise en
place d’un implant intraoculaire.
• La récupération fonctionnelle est le plus souvent excellente et
rapide, sauf en cas de pathologie oculaire associée ou en cas de
survenue de complications (endophtalmie, oedème maculaire,
décollement de la rétine).
