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Cancer du rectum

I. Introduction

1. Définition
Ensemble des néoformations malignes primitives développées aux dépens de la
paroi rectale.

2. Intérêt
▪ Epidémiologique : Fréquent chez le sujet âgé ≥50 ans, également sujet jeune :
homosexuels avec antécédents de condylomes.
▪ Pronostique : Peut engager le pronostic vital par les métastases, le pronostic
fonctionnel par atteinte sphinctérienne.
▪ Thérapeutique : Progrès de la chirurgie dans la conservation du sphincter.

II. Signes
A. TDD : cancer du rectum non compliqué de l’adulte
de la cinquantaine
1. Clinique
a. Signes fonctionnels
D’apparition récente et associent :
✓ Rectorragies
• Signe révélateur le plus fréquent
• Emission de sang rouge par l’anus
• D’abondance variable
• Tantôt spontanées en dehors des selles, tantôt provoquées par la
défécation aboutissant alors à l’émission de selles enrobées de
sang.
✓ Syndrome rectal
Complet ou dissocié avec :
• Epreintes : douleurs coliques siégeant au niveau de la FIG, se
propageant vers l’anus. Elles s’accompagnent d’une envie

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impérieuse d’aller à la selle et précèdent de ce fait les faux

besoins.
• Faux besoins : déjections insignifiantes faites de glaire, de pus,
de sang précédées de poussées impérieuses et répétées.
• Ténesme : sensation de tension, de brûlure au niveau de l’anus
irradiant au niveau des OGE et au périnée.
✓ Troubles du transit
• Diarrhée glaireuse, constipation, diarrhée/constipation ou
modifications récentes des caractères d’une constipation
ancienne.
b. Signes généraux
✓ AEG
AAA, Anémie (pâleur cutanéo-muqueuse).
Devant une AEG qui ne fait pas sa preuve chez un sujet âgé
=>Penser à un cancer du rectum et faire un toucher rectal.

c. Signes physiques
Le toucher rectal est le temps essentiel de l’examen clinique.
✓ Technique :
• Patient en genu pectoral ou en décubitus dorsal, jambes semi-
fléchies sur le bassin, après évacuation rectale et vésicale.
• Examinateur muni d’un doigtier lubrifié.
• Demander au patient de tousser à l’introduction de l’index.
• Progresser en visant l’ombilic
• On explore la plus grande hauteur en demandant au patient de
pousser afin de faire descendre la tumeur et en introduisant le
doigt à fond.
✓ Résultats
• Retrouve une tumeur irrégulière, indurée, saignant au moindre
contact, dont la distance marge anale-pôle inférieur est <5cm
• Permet de préciser :
❖ La taille de la tumeur, sa mobilité par rapport au plan
profond
❖ Le caractère sténosant ou non, ulcéré, ulcéro-
bougeonnant ou infiltré.
Examen complet de tous les appareils.

2. Paraclinique
a. Biologie
Retentissement++
✓ Hémogramme : Anémie ferriprive
✓ SIBNS : VS augmente ; CRP (+)
✓ Protidémie ou albuminémie =>Apprécier la dénutrition
✓ Ionogramme sanguin : Il peut y avoir une hyponatrémie,
hypokaliémie, hypochlorémie

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b. Examen endoscopique+++
RECTOSCOPIE AU TUBE RIGIDE+BIOPSIE
Examen clé du diagnostic. Effectuée après un lavement évacuateur.
✓ Elle met en évidence la lésion et permet de préciser :
• La distance marge anale-pôle inférieur de la tumeur
• L’aspect macroscopique de la tumeur qui peut-être :
❖ Bourgeonnante, volumineuse, indurée, hypervascularisée
avec par ailleurs des plis qui ont perdu leur souplesse
❖ Infiltrante, limitée
❖ Ulcéro-bourgeonnante, limitée, facilement hémorragique
✓ Elle permet de faire des biopsies +étude histologique :
• Le plus souvent : adénocarcinome
• Rarement : sarcome, lymphome…
3. Bilan d’extension
a. Bilan maladie
✓ Examen digestif : complet
• Recherche d’organomégalie, hépatomégalie d’allure
tumorale, d’ascite, de métastases (Troisier, hépatiques,
pulmonaires, cérébrales, osseuses…)
• Le toucher rectal recherche une extension pariétale

✓ Marqueurs tumoraux : ACE, Ca19.9

✓ Coloscopie totale : explore toute la muqueuse colique à la
recherche de lésions coliques ou polypes adénomateux associés.
✓ TDM TAP+injection de PDC
• Tumeur rectale sous forme d’un épaississement tissulaire de
la paroi rectale prenant le PDC
• Recherche d’envahissement : loco-régional, métastase,
carcinose péritonéale.
✓ Echo-endoscopie : précise l’extension pariétale de la tumeur au
mésorectum, aux organes de voisinage, au sphincter anal et aux
ganglions. Permet la classification us TNM(2017)
✓ IRM pelvienne : réalisée en l’absence d’écho-endoscopie et
apportera les mêmes précisions que l’écho-endoscopie rectale.

b. Bilan d’opérabilité
✓ Etat civil, tares (diabète, HTA), antécédents médicaux
/chirurgicaux
✓ Apprécier état général, constantes
✓ Bilan préopératoire ; NFS, GSH-Rh, TP-TCK, Ionogramme, Urée-
créat, GDS, ECG
4. Evolution
a. Clinique
Syndrome rectal, troubles digestifs, examen complet

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b. Paraclinique
NFS, Rectosigmoïdoscopie, marqueurs tumoraux

B. Formes cliniques
1. Formes topographiques
a. Cancer du haut rectum (10-15 cm MA)
Revêt les signes du cancer du côlon gauche :
✓ Tumeur sténosante=>syndrome occlusif
✓ Lavement baryté : défilé tortueux, irrégulier
✓ Rectosigmoïdoscopie+biopsie =>confirme le diagnostic

b. Cancer du moyen rectum

✓ Le toucher rectal peut percevoir la tumeur qui est située entre 5-
10cm de la marge anale.
✓ Rectoscopie+Biopsie=>confirme le diagnostic

c. Formes multiples
Cancers rectaux+cancer coliques d’où l’importance du lavement
baryté et de la coloscopie totale+biopsie.

2. Formes compliquées
a. Hémorragie digestive basse
Extériorisée sous forme de rectorragie d’abondance variable.
CAT d’urgence : règle des 4 tuyaux.

b. Occlusion intestinale
Réalise une occlusion mécanique par obstruction
ASP : NHA

c. Péritonite par perforation

d. Fistules
Recto-vaginales, recto-vésicales

e. Compression organes de voisinage

Signes urinaires=>anurie

3. Formes selon le terrain

a. Adulte jeune
Rare, syndrome rectal, AEG
b. Femme jeune
Très rare, envahissement voies génitales

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III. Diagnostic
A. Diagnostic positif
Evoqué devant :
1. Arguments épidémiologiques
Age >50ans (sujet âgé)
2. Arguments cliniques
Syndrome rectal+troubles du transit +tumeur indurée et saignante au TR
3. Certitude
Rectosigmoïdoscopie+biopsie

B. Diagnostic différentiel
1. Tumeur bénigne
Biopsie permet de trancher
✓ Tumeur villeuse
Molle, gélatineuse au TR
✓ Polype rectal
2. Devant les rectorragies
Il faut éliminer :
✓ RCH, Crohn
✓ Tuberculose rectale
✓ Hémorroïde
3. Au TR
✓ Prolapsus d’un cancer du sigmoïde

C. Diagnostic étiologique : facteurs étiologiques

1. Facteurs génétiques
✓ Syndrome de Lynch : HNPCC
✓ Polypose adénomateuse familiale : PAF
✓ Syndrome de Turcot

2. Lésions précancéreuses
✓ Polype adénomateux
✓ MICI

3. Facteurs alimentaires
✓ Excès de graisses, cholestérol
✓ Régime pauvre en fibres végétales
✓ Tabac, sédentarité, obésité

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IV. Traitement
1. Buts
✓ Arrêter la prolifération tumorale
✓ Prévenir et traiter les complications
✓ Améliorer la qualité de vie du patient

2. Moyens
a. MHD
Alimentation riche en fibres, éviction du cholestérol/tabac
b. Médicaux
✓ Non spécifiques
• Antalgiques selon le palier OMS
• Transfusion sanguine iso-groupe
• Nutrition hypercalorique, hyperprotidique
• Supplémentation martiale
• Antibiothérapie (métronidazole, amox-clav,
ceftriaxone)
• Psychothérapie de soutien
✓ Spécifiques
• Chimiothérapie cytotoxique
❖ Drogue : 5FU, acide folinique
❖ Protocole : FUFOL
❖ Type : Néoadjuvante ou adjuvante
❖ Bilan pré-chimio : 5FU =>faire ECG

c. Chirurgicaux
✓ Voies d’abord : laparotomie ou laparoscopie
✓ Exploration : diagnostic lésionnel
✓ Gestes :
• Amputation abdomino-périnéale
Résection du bas sigmoïde, du rectum avec le
mésorectum et le sphincter anal et se termine par une
colostomie iliaque gauche définitive=anus iliaque.
• Résection antérieure du rectum et du mésorectum
par abord abdominal avec anostomose colorectale
ou colo-anale
Marge de résection <d’au moins 2 cm
d. Physiques
Radiothérapie et radio chimiothérapie

3. Indications
RCP, Bilan d’opérabilité, bilan pré-chimio

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2 cas de figure
Patient opérable Patient non opérable
=> Chirurgie curative => Chimio néoadjuvante+/- thérapie
▪ Cancer du Haut rectum ciblée
Résection antérieure du rectum+ # ▪ Si bonne réponse
colorectaleA = >Chirurgie en fonction du siège de
▪ Cancer du moyen rectum la tumeur et du traitement des
Radio chimiothérapie néoadjuvante métastases
suivie d’une résection antérieure du ▪ En l’absence de réponse
rectum + # colorectale = >Traitement palliatif
▪ Cancer du bas rectum
-Absence envahissement : même
traitement et moyens
-Envahissement sphincter : radio
chimiothérapie néoadjuvante
+Amputation abdomino pelvienne
Prise en charge des complications

4. Surveillance
✓ Examen clinique : à 1 mois, 3 mois, 6 mois, 1 an, puis tous les ans
pendant 5 ans
✓ TDM TAP+marqueurs tumoraux au même rythme

5. Résultats
✓ Morbidité : cicatrice, psychologique, séquelles chirurgie (fistules,
péritonites post-opératoires, complications des stomies)
✓ Mortalité : Réduite par la chirurgie curative

6. Prévention
✓ Dépistage cancer colo-rectal par HEMOCCULT
Chez le sujet présentant un risque élevé = >si + coloscopie
✓ Coloscopie totale
Sujet à risque élevé ou très élevé
✓ Traitement des lésions précancéreuses
Adénomectomie, colectomie

V. Conclusion
✓ Diagnostic doit être précoce
✓ PEC adaptée améliore le pronostic
✓ Dépistage+++
✓ Importance du toucher rectal lors de l’examen clinique

Bibliographie
Cours PR O.KA « les cancers colo-rectaux » UCAD 2022
Cours Dr Ibrahima DIALLO

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