Les autres facteurs de la coagulation. Dr. Guellati.
S 2024/2025
Les autres facteurs de la coagulation
Introduction
Les déficits en autres facteurs de coagulation concernent les déficits en:
• Facteurs de la phase contact: PK, KHPM, FXI, FXII
• Facteurs du complexe prothrombinique: FVII, FV, FX, FII
• Facteurs de la phase de fibrinoformation: Fibrinogène, F XIII
Le déficit peut être :
• Qualitatif ou quantitatif
• Acquis ou constitutionnel (rare)
• Isolé ou combiné
Même si la symptomatologie hémorragique est au premier plan, chaque déficit en facteur de
la coagulation présente des caractéristiques biologiques et cliniques qui lui sont propres et qui
doivent être considérées lors de la mise en place d’une stratégie thérapeutique.
I. Rappel physiologique sur la coagulation
II. Diagnostic biologique :
II.1. Interrogatoire et examen clinique :
L’interrogatoire et l’examen clinique aident à distinguer une anomalie de l’hémostase
primaire d’une anomalie de la coagulation, et orientent vers une étiologie constitutionnelle ou
acquise.
1
Les autres facteurs de la coagulation. Dr. Guellati.S 2024/2025
Un interrogatoire minutieux est essentiel, il doit chercher à préciser :
• Les antécédents hémorragiques personnels :
– Conditions d’apparition et en particulier la date de début (en postnatal, dans
l’enfance, à l’âge adulte) ;
– Le type de saignement (cutané, muqueux, viscéral, articulaire) ;
– Le caractère spontané ou provoqué : saignements après des gestes invasifs ou
une chirurgie (extraction dentaire, intervention ORL ou tout autre acte
vulnérant) ayant nécessité une reprise chirurgicale, et/ou une transfusion…
– La fréquence
– Le siège
– Chez la femme, des ménorragies, en déterminant leur abondance ;
– Antécédents d’anémie et/ou de traitement par le fer ;
– Les prises médicamenteuses récentes susceptibles d’interférer avec les tests
d’exploration de l’hémostase (antiplaquettaires et antithrombotiques)
• Les antécédents hémorragiques familiaux, orientant vers une pathologie
constitutionnelle.
• La présence d’une pathologie associée, telle qu’une atteinte hépatique, rénale,
hématologique ou infectieuse qui oriente vers une pathologie acquise de l’hémostase
L’examen clinique doit rechercher des signes évoquant une maladie hémorragique :
• Un saignement cutané (purpura, ecchymoses), muqueux (Gingivorragies), profond
(hématome musculaire) ou articulaire (hémarthrose) ;
• Des signes évoquant une anémie, une carence martiale ;
• Des signes en faveur d’une pathologie sous-jacente : insuffisance hépatique,
insuffisance rénale, infection, maladie dite « de système » ou auto-immune (lupus…),
hémopathie maligne, cancer.
II.2. Diagnostic positif :
II.2.1. Hémogramme :
L’hémogramme permet d’apprécier le taux d’hémoglobine qui nous renseigne sur le
retentissement du syndrome hémorragique ainsi que le taux de plaquettes sanguine qui est
normal dans le déficit des facteurs de la coagulation.
II.2.2. Temps de Quick TQ (TP) / Temps de céphaline activé TCA
- TQ (TP) :
Ce test permet d’explorer la voie exogène (extrinsèque) de la coagulation, comprenant les
facteurs du complexe prothrombinique (FVII, FV, FX, FII) et le fibrinogène.
Le TQ, exprimé en secondes, est considéré comme pathologique lorsque le ratio
TQ patient/TQ Témoin est >1.2
Le TP, exprimé en % d’activité, est considéré comme pathologique lorsqu’il est inferieur à
70 %
2
Les autres facteurs de la coagulation. Dr. Guellati.S 2024/2025
Dans le cas d’un déficit en facteur VII, II, X, V, fibrinogène le TQ est allongé et donc le
ratio est > 1.2 et le TP est diminué <70%.
- TCA
Ce test permet d’explorer la voie intrinsèque ou endogène et la voie commune de la
coagulation (facteurs XII, XI, KHPM, PK, IX, VIII, X, V, II et le fibrinogène).
Le TCA est allongé lorsqu’il dépasse de 6 à 8 secondes le temps du témoin, mais la frontière
n’est pas stricte (TCA patient/TCA témoin >1.2).
Le TCA n’explore pas la voie exogène donc il est normal en cas de déficit isolé en FVII.
- Test de correction
En cas d’allongement du TQ et/ ou du TCA, un test de correction est réalisé en mesurant le
temps concerné sur un mélange volume à volume du plasma du patient et d’un plasma témoin
normal. Si l’anomalie est liée à un déficit, le test d’un mélange de plasma normal et du plasma
du patient est normal. Si l’anomalie est liée à la présence d’un ACC, le test du mélange reste
anormalement long. Les ACC sont des anticorps de deux types : ils peuvent être dirigés contre
les phospholipides (ACC de type lupique) ou spécifiquement contre l’un des facteurs de
coagulation.
II.2.3. Fibrinogène
Méthode chronométrique ou immunologique.
La méthode chronométrique de Von Clauss (la plus courante).
Mesure du temps de coagulation du plasma dilué du malade après addition d’un excès de
thrombine.
VN= 2 – 4 g/l
3
Les autres facteurs de la coagulation. Dr. Guellati.S 2024/2025
II.2.4. Dosage des facteurs
Le dosage des facteurs de coagulation ne sont effectués que lorsque les tests de dépistage
(TCA ou TQ) sont anormaux. Tous les facteurs de coagulation peuvent être dosés
individuellement.
II.2.4.1. Dosage fonctionnel
Le dosage est basé sur le pouvoir de correction par le plasma à tester du temps de coagulation
(TQ ou TCA en fonction du facteur à doser) d’un plasma apportant tous les facteurs de la
coagulation sauf celui à doser. Les résultats sont exprimés en pourcentage de la normale.
Le temps de coagulation est fonction de la quantité de facteur apporté par le plasma à testé.
VN = 70 – 130 %
L’interprétation des résultats doit être en fonction des variations physiologiques
II.2.4.2. Dosage immunologique
Par technique ELISA (FVII, FX, FII, FV)
Par technique de Laurell (FII, FV)
Rapport Fc/FAg=1, On distingue alors les déficits qualitatif et quantitatif
VN FII, V, X: 70-130 %
VN FVII: 55-130%
Cas particulier :
Le dosage du facteur XIII plasmatique :
Test qualitatif indirect, le test de dissolution du caillot de fibrine dans une solution d’urée 5M
ou d’acide monochloracétique à 1 %. Chez le sujet déficitaire en FXIII, le caillot se dissout
rapidement, en quelques minutes à 1 heure, alors qu’il est insoluble chez le sujet normal.
Méthodes immunologiques : ELISA pour le FXIIIAg ou les sous-unités A ou B ;
Mesure de l’activité transglutaminase sur un substrat (colorimétrie) ou par évaluation de
l’incorporation d’amines marquées.
Les valeurs usuelles de la concentration plasmatique sont très larges : 50 à 250 % de la
concentration d’un pool de plasmas normaux.
4
Les autres facteurs de la coagulation. Dr. Guellati.S 2024/2025
II.3. Enquête familiale
Permet de confirmer le caractère congénital du déficit et de dépister d’autres porteurs du
déficit dans la famille qui bénéficieront de conseil génétique.
II.4. Diagnostic anténatal
Il est proposé lorsque les deux parents sont porteurs à l’état hétérozygote d’une anomalie
génétique responsable, à l’état homozygote, d’un déficit cliniquement sévère.
III. Diagnostic étiologique
III.1. Déficits acquis
• Insuffisance hépatocellulaire ;
• L’hypovitaminose K :
– Carences d'apport
• Maladie hémorragique du nouveau-né
• Carence d'apport alimentaire
• Obstruction des voies biliaires
• Syndromes de malabsorption
– Hypovitaminose K induite par les médicaments
• Antagonistes de la vitamine K
• Antibiotiques
• Les coagulopathies de consommation avec les CIVD (coagulations intravasculaires
disséminées) et la fibrinolyse primitive ;
• et les plus rares inhibiteurs acquis de la coagulation.
III.2. Déficits constitutionnels
III.2.1. Déficits constitutionnels isolés
III.2.1.1. Déficits en Facteurs de la phase contact
• Déficits en facteur XI
– La transmission est autosomique et récessive.
– La prévalence est de 1/106 dans la population générale.
– Dans la population juive ashkénaze, elle est de 5,5 % à 11 % pour
l'hétérozygote et de 1/190 pour l'homozygote.
– Les hémorragies sont provoquées (post-traumatiques ou post-chirurgicales).
– les manifestations hémorragiques semblent liées au génotype.
• Déficits en facteur XII
– La transmission est autosomique et récessive.
– souvent asymptomatique
– Thrombose artérielles ou veineuses, quelques fois diathèses hémorragique
modérée,
5
Les autres facteurs de la coagulation. Dr. Guellati.S 2024/2025
• Déficit en prékallicreine(PK), kininogène de bas poids moléculaire(KHPM)
– La transmission est autosomique et récessive.
– Asymptomatique
III.2.1.2. Déficits en Facteurs du complexe prothrombinique
• Déficits congénitaux en facteur VII
– La transmission est autosomique et récessive.
– La fréquence des déficits sévères est d'environ 1/500000.
– Le déficit en facteur VII se traduit par un allongement isolé du temps de Quick.
– Il n'existe pas de corrélation entre la gravité du déficit et les manifestations
cliniques observées.
• Déficits congénitaux en facteur X
– La transmission est autosomique et récessive.
– Ceux-ci sont rares (1/1000000).
– Allongement du TQ et du TCA.
– Clinique: hémorragie à la chute du cordon, hémorragies sous-arachnoïdiennes,
hémarthroses. Chez les femmes enceintes atteintes d'un déficit sévère en
facteur X (< 1 %), il a été rapporté une fréquence importante d'avortements
spontanés, de décollements placentaires ou de naissances prématurées.
• Déficits en facteur V
– La transmission est le plus souvent autosomique et récessive.
– Les déficits congénitaux en facteur V sont des affections rares (1/106).
– Allongement du TQ et du TCA.
– Les sujets hétérozygotes sont asymptomatiques. Les homozygotes ont un
syndrome hémorragique sévère (ecchymoses, épistaxis, ménorragies).
– Il semble que la sévérité du syndrome hémorragique soit liée au degré du
déficit en facteur V plaquettaire.
• Déficits en prothrombine
– La transmission est autosomique et récessive.
– Allongement du TQ et du TCA.
– Les manifestations hémorragiques sont modérées, voire absentes chez
l'hétérozygote et parfois plus sévères chez les homozygotes (épistaxis, des
hématomes, des ménorragies, des hémorragies post traumatiques, des
hémorragies ombilicales. Des avortements à répétition ont été rapportés chez
des femmes atteintes d'un déficit sévère en prothrombine).
III.2.1.3. Déficits en facteurs de la phase de fibrinoformation
• Afibrinogénémies congénitales
– La transmission est autosomique et récessive.
– Anomalie quantitative du fibrinogène.
6
Les autres facteurs de la coagulation. Dr. Guellati.S 2024/2025
– Elles sont très rares.
– TQ, TCA : incoagulables, Fg<0.2g/l.
– C'est une affection hémorragique sévère.
– Le diagnostic est souvent fait à la naissance devant une hémorragie à la chute
du cordon. Des hémorragies intracérébrales ont été décrites.
– Plus tard, les manifestations hémorragiques sont essentiellement post-
traumatiques, postchirurgicales, post-extraction dentaire.
– Il existe des troubles de la cicatrisation associés comme dans le déficit en
facteur XIII.
• L'hypofibrinogénémie:
– La transmission peut être autosomique récessive ou dominante.
– Anomalie quantitative du fibrinogène.
– Cette anomalie est moins fréquente que l’afibrinogénémie.
– le fibrinogène est présent, mais à un taux inférieur à la normale : il se situe
entre 0,2 g/l et 0,8 g/l.
– Les hémorragies peuvent être légères, modérées ou graves.
• Dysfibrinogénémies
– La transmission peut être autosomique récessive ou dominante.
– Ce sont des anomalies qualitatives du fibrinogène.
– Leur diagnostic repose sur l'allongement des temps de céphaline + activateur,
de Quick et de thrombine, et sur une discordance entre le taux de fibrinogène
mesuré par méthode chronométrique, qui est inférieur à celui observé par
méthodes antigénique.
– Elles sont exceptionnellement associées à un syndrome hémorragique.
– Une anomalie associée doit être recherchée.
• Déficits congénitaux en facteur XIII
– La transmission est autosomique et récessive.
– Les déficits congénitaux sont très rares.
– Un taux de 1 à 5 % de facteur XIII est suffisant pour obtenir une stabilisation
de la fibrine normale.
– Une consanguinité est fréquemment retrouvée dans les familles atteintes.
– Des manifestations hémorragiques très sévères chez l'homozygote ou le double
hétérozygote (facteur XIII < 1 %).
– Le syndrome hémorragique s'extériorise dès la naissance, à la chute du cordon.
– Les hémorragies intracérébrales sont fréquentes, le plus souvent post
traumatiques, elles peuvent être fatales. On peut observer aussi des
ecchymoses, des gingivorragies, des hématomes post-traumatiques.
– Des avortements à répétition sont observés chez la femme enceinte.
7
Les autres facteurs de la coagulation. Dr. Guellati.S 2024/2025
III.2.2. Déficits constitutionnels combinés:
– FV-FVIII (déficit en protéines chaperonnes qui permettent le transport intra
cellulaire des facteurs V et VIII)
– FVII-FX (mutation au niveau du chr 8 du gène régulateur du VII ou X)
– Facteurs vitamino-K dépendants (anomalie enzymatique de la Vit K réductase,
déficit en gamma glutamine carboxylase entrainant un trouble de métabolisme
de la vit K).
IV. Traitement
• Concentré de facteur (déficit en FVII, fibrinogène, FXIII)
• Concentré de complexe prothrombinique (déficit en FII et FX ou le déficit combiné
hériditaire en FVitK dépendants)
• PFC (déficit rares en l’absence de concentré du facteur déficient, comme le déficit en
FV)
• Cryoprécipité (déficits en facteurs VIII, XIII et fibrinogène)
• Vitamine K (déficits en facteurs II, VII, IX et X)
Références bibliographiques :
- Denninger M-H, Huisse M-G. Affections hémorragiques par anomalie congénitale ou acquise de la
coagulation(en dehors de l'hémophilie et de la maladie de Willebrand). EMC Hématologie, 1997: 13-021-C-
10.
- Bezeaud A et Guillin MC. Exploration de la coagulation. EMC Hématologie, 13-019-A-25, 2001, 3 p.
- Bezeaud A et Guillin MC. Physiologie de la coagulation. EMC Hématologie, 13-019-A-20, 2001, 7 p.
- Horellou M-H, Flaujac C, Gouin Thibault I. Hémostase: physiologie et principaux tests d’exploration.
EMC- Traité de Medecine AKOS 2012 ; 7(2) :1-4 Article 1-1269.
- Borg JY. Déficits constitutionnels en facteur de la coagulation en dehors de l’hémophilie. Manuel
d’hémostase : 359-375. Éditions scientifiques et médicales Elsevier 1995.
- Kitchen S, McCraw A, Echenagucia M. Le diagnostic de l’hémophilie et des autres troubles de coagulation.
Manuel de laboratoire, Deuxième édition. Fédération mondiale de l’hémophilie 2010.
- De moerloose P, Boehlen F. HEMOSTASE 2005-2006. Hôpitaux universitaires et faculté de médecine de
Genève.
- Bezeaud A, Guillin M-C. Physiologie et exploration de l’Hémostase. P2 – Hématologie. UFR de Medecine
Paris 7. Juillet 2009.
