DOSSIER D’INSCRIPTION AU TABLEAU NATIONAL DE
L’ORDRE DES MEDECINS DENTISTES DE TUNISIE
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NOM : …………………………………………
PRENOM : ………………………………..
NUMERO D’INSCRIPTION : I I I I
CONSEIL REGIONAL DE L’ORDRE ………………………
CONSEIL REGIONAL DE CONSEIL NATIONAL DE
L’ORDRE L’ORDRE DES MEDECINS
DENTISTES DE TUNISIE
- Dossier déposé le ……………………
- Avis du Conseil National :………….
- Avis du Conseil ………………………………………..
Régional :…………… ………………………………………..
……………………………………… ………………………………………..
………………………………………..
……………………………………… En date du …………………………
En date du
……………………………...
Signature
Signature
Page 1
I – ETAT CIVIL :
Nom : ……………………………………… Prénom :……………………
Date et lieu de naissance :…………………………………………………………
Nationalité :…………………………………………………………………………..
Est- ce votre nationalité d’origine ? :
Acquise par naturalisation :
Numéro C.I.N : ……………… délivrée le : ………………. à ………….
Adresse de Correspondance : ……………………………………………
……………………………………………………………………………
Tél : ………………………….
II – ETAT CIVIL :
Marié :
Célibataire :
Nationalité de l’épouse : ………………………
III – ETUDES ET TITRES :
1 – Dans quels établissements avez vous fait vos études : ………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2 – Date et lieu de délivrance de votre diplôme :………………………..
……………………………………………………………………………
3 – Autres titres universitaires (indiquer faculté et année de diplôme :….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
4 – Titres hospitaliers (date et hôpital) :…………………………………
……………………………………………………………………………
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IV – EXERCICE PRECEDENT :
1 – Avez vous exercé précédemment :(adresse complète et à quel titre)
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
2 Avez-vous été inscrit à un conseil de l’ordre étranger ?
Lequel ? …………….…………
……………………………………………………………………………
3 Avez-vous été l’objet des sanctions disciplinaires ordinales ?
Oui
Non
Si oui à quelle date ? …………
Motif ………..
PRESTATION DU SERMENT
Je soussigné, ………………………………………………………
déclare avoir pris connaissance du Code de Déontologie et m’engage, sur
l’honneur et par serment, à observer les prescriptions de ce Code.
Ecrire : Lu et Approuvé :
Fait à ………………., le ……………………
Signature
Adresse Professionnelle :
Rue :…………………… N° : ……………………..
Ville : …………………… Code Postal :……………
Tél : …………………… Fax :………………
Date de déclaration de cette adresse : ………………………………………..
Rue :…………………… N° : ……………………..
Ville : …………………… Code Postal :……………
Tél : …………………… Fax :………………
Date de déclaration de cette adresse : ………………………………………..
Rue :…………………… N° : ……………………..
Ville : …………………… Code Postal :……………
Tél : …………………… Fax :………………
Date de déclaration de cette adresse : ………………………………………..
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PARTIE RESERVEE AU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE
Comparution devant le conseil de discipline
Date :………………………………… Décision du conseil national ……………………
…………………………………………………………………………………………….
Motifs :……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Date :………………………………… Décision du conseil national ……………………
…………………………………………………………………………………………….
Motifs :……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Date :………………………………… Décision du conseil national ……………………
…………………………………………………………………………………………….
Motifs :……………………………………………………………………………….
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Radiation et Réinscription :
Rad Réins
Date :………………………………. Motifs : ………………………………………….
Rad Réins
Date :………………………………. Motifs : ………………………………………….
Rad Réins
Date :………………… Motifs : ………………………………………….
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CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES
MEDECINS DENTISTES DE TUNISIE
68, Avenue Farhat Hached –1000 TUNIS
Tél : 71.353.638-Fax : 71.330.434
E-mail : cnomdt@[Link]
***
DEMANDE D’INSCRIPTION AU TABLEAU DE L’ORDRE
DES MEDECINS DENTISTES DE TUNISIE
Je soussigné, (nom, prénom) :……………………………………………..
Docteur en Médecine dentaire portant C.I.N n° ………………………. Délivrée
le ………………………..………………à ………………………………………
Diplôme de la Faculté de …………………………………………………………
Adresse E-mail……………………………………………………………………
Demande mon inscription au tableau de l’ordre des médecins dentistes, certifie
sur l’honneur que toutes les déclarations transmises sont conformes à la vérité.
M’engage à informer le conseil de l’ordre de toute modification, des
renseignements accompagnant cette demande.
Tunis, Sousse, Sfax, Béjà, Gabès, le ……………………………….
Signature
Pièces justificatives jointes :
- Diplôme original qui vous sera restitué immédiatement
- Une copie conforme de votre diplôme
- Une copie conforme de l’équivalence en cas de diplôme étranger
- Un extrait du casier judiciaire (Bulletin n° 3)
- Une attestation du Ministère de la Défense Nationale (Service
militaire).
- Deux photos format d’identité
- 100 dinars frais d’inscription
- 80 dinars de cotisation
- 5 dinars (carte professionnelle).
- Lettre de radiation en cas d’inscription antérieure à un conseil de
l’ordre des médecins dentistes étranger.
