I-00-Q000

III-Q309

Électrocardiogramme
Indications et interprétations
Orientation diagnostique
D r Ghassan Moubarak 1, D r Jérôme Lacotte 2, P r Antoine Leenhardt 1
1. Service de cardiologie, hôpital Lariboisière, 75010 Paris, France
2. Unité de rythmologie, Institut de cardiologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 75013 Paris, France
[email protected]

Objectifs

L
e premier électrocardiogramme (ECG) chez • Argumenter les principales indications de l’ECG et discuter
l’homme a été enregistré par le physio- l’interprétation des résultats.
logiste anglais Augustus Waller en 1887 à
l’aide d’un électromètre capillaire. L’enregistre-
ment était de piètre qualité et ne comportait que deux déflections d’obtenir un tracé prolongé (classiquement en DII : « DII long »)
mal individualisées. Au même moment, le médecin hollandais afin de mieux analyser l’arythmie. L’inversion d’électrodes, si elle
Willem Einthoven améliora la technique de recueil de l’activité n’est pas détectée, peut être responsable d’erreurs d’interpré-
électrique cardiaque en utilisant un galvanomètre à corde. Il tation.
inventa le terme « elektrokardiogramme » en 1895 et publia ses L’analyse d’un tracé doit toujours comprendre les points suc-
résultats en 1901 et 1903. Il enregistra 5 potentiels successifs pour cessifs suivants : fréquence cardiaque, nature du rythme car-
chaque cycle cardiaque qu’il nomma P, Q, R, S et T. Ces travaux, diaque, onde P, espace PR, complexe QRS, segment ST, onde T
qui lui valurent le Prix Nobel de médecine en 1924, furent à et intervalle QT. La ligne isoélectrique, qui sert de référence à
l’origine de la description et de la compréhension des troubles l’analyse de la déviation du PR et du ST, est habituellement celle
du rythme cardiaque. du segment TP, soit entre la fin de l’onde T et le début de l’onde P
De nos jours, le potentiel électrique recueilli par les électrodes du cycle suivant.
posées sur la peau est amplifié, filtré puis numérisé par l’appareil
ECG. Le tracé est obtenu sur papier millimétré. Ses modalités de Fréquence cardiaque
lecture doivent être systématisées afin de détecter toutes les Lorsque la vitesse de déroulement du papier est bien de 25 mm/s,
anomalies. la fréquence cardiaque d’un rythme régulier s’obtient en utilisant
la « règle des 300 » : on divise 300 par le nombre de gros carreaux
de 5 mm séparant 2 QRS consécutifs (fig. 1).
ECG NORMAL
La vitesse de déroulement du papier est, par défaut, 25 mm/s.
En abscisse, 1 mm (1 petit carreau) équivaut à 0,04 seconde. L’am-
plitude du signal (en ordonnée) est de 1 mm pour 0,1 mV.
L’ECG enregistre l’activité électrique du cœur dans 12 dériva-
tions : 6 dérivations périphériques ou frontales (DI, DII, DIII, aVF,
aVR et aVL) et 6 dérivations précordiales (V1 à V6). Les dériva-
tions basales (V7, V8 et V9) et droites (V3R et V4R) sont enre-
gistrées lorsque l’on veut rechercher une ischémie myocardique Diviser 300 par le nombre de gros carreaux séparant 2 QRS.
dans les territoires correspondants (tableau 1). En présence d’un
trouble du rythme ou de la conduction, il est souvent utile Figure 1 Calcul de la fréquence cardiaque.

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 III-Q309
Électrocardiogramme : indications et interprétations. Orientation diagnostique

En cas de rythme irrégulier (notamment fibrillation atriale),

cette règle ne s’applique plus et il faut alors utiliser la « méthode
des 6 secondes » : on détermine le nombre de cycles par inter-
valle de 30 carreaux de 5 mm, soit 15 cm de tracé, et on multiplie
ce nombre par 10 pour avoir la fréquence cardiaque par minute. aVR - 150°
aVL - 30°
La fréquence cardiaque (ventriculaire) de repos est comprise
entre 50/min et 100/min. En dessous, c’est une bradycardie, au-
dessus, c’est une tachycardie. DI 0°

Rythme cardiaque normal

Il est sinusal et régulier. Le nœud sinusal, situé dans la partie
haute de la paroi de l’oreillette droite près de l’abouchement de la
DII + 60°
veine cave supérieure, génère de façon automatique des potentiels DIII + 120°
d’action qui vont entraîner des dépolarisations des cellules atriales aVF + 90°
environnantes. Cette dépolarisation va emprunter successivement
le nœud auriculo-ventriculaire (nœud de Tawara), le faisceau de Figure 2 Détermination de l’axe du cœur.
His et ses branches droite et gauche et le réseau des fibres de
Purkinje pour enfin dépolariser le myocarde ventriculaire.
Le rythme sinusal se définit ainsi : chaque onde P sinusale est positive en DII, DIII, aVF et en DI. Elle est souvent biphasique en
suivie d’un complexe QRS, lequel est précédé d’une onde P. V1, avec une positivité suivie d’une négativité. Enfin, en DII sa
De façon physiologique, la fréquence cardiaque augmente en durée est 쏝 120 ms et son amplitude 쏝 0,25 mV.
fin d'inspiration et diminue au cours de l'expiration. Cette varia- L’activité des oreillettes est la mieux vue en DII et V1 : c’est
tion, appelée arythmie sinusale respiratoire, se voit surtout chez dans ces dérivations que l’on mettra le plus facilement en évi-
l’enfant à partir de 3 ans. dence une onde P anormale.

Onde P Espace PR
Du fait de la localisation anatomique du nœud sinusal, l’onde Il correspond à la dépolarisation du nœud auriculo-ventriculaire,
P sinusale est la traduction d’une dépolarisation atriale qui pro- du faisceau de His et du réseau de Purkinje. Il est mesuré du début
gresse de haut en bas et de la droite vers la gauche. Elle est donc de l’onde P jusqu’au début du complexe QRS (soit l’onde Q si elle
existe, et on parle alors de l’espace PQ, soit l’onde R et on parle
alors de l’espace PR). Il est isoélectrique et dure entre 120 et 200 ms.
Tableau 1 Territoires électrocardiographiques
Complexe QRS
❚ Antéro-septal : V1 à V3 ❚ Inférieur : DII, DIII, VF Il correspond à la dépolarisation des deux ventricules. Quatre
❚ Apical : V3 à V5 ❚ Basal, V7 à V9 points doivent être analysés :
— la durée du QRS : mesurée sur la dérivation où elle est la plus
❚ Latéral bas : V5-V6 ❚ Ventriculaire droit : longue. Elle est normalement 쏝 100 ms ;
❚ Latéral haut : DI-VL V3R, V4R, VE — l’axe du QRS : déterminé de façon simple à partir des dérivations
DI, aVF et DII (fig. 2), il est compris entre — 30° et ѿ 90° ;

QU’EST-CE QUI PEUT TOMBER À L’EXAMEN ?

Un ECG peut vous être proposé dans de nombreux dossiers L’interprétation de l’ECG peut condition-
de cardiologie ou de vasculaire. ner la suite de la prise en charge. Dans un
dossier, il est peu probable que vous ayez
Il est important d’analyser le tracé de – s’il s’agit d’un infarctus du myocarde en un tracé très difficile. L’ECG proposé peut
manière systématique, mais en se deman- état de choc, penser au BSA ou au BAV même être normal et alors servir à exclure
dant toujours quelles sont les hypothèses complet en cas de bradycardie et à la TV un diagnostic.
diagnostiques évoquées par le contexte en cas de tachycardie ; Enfin, on peut vous demander d’évaluer
clinique, par exemple : – s’il s’agit d’une douleur thoracique l’efficacité ou la tolérance d’un médica-
– s’il s’agit d’un accident artériel embo- fébrile, rechercher les signes de la péri- ment à travers son retentissement sur le
lique, la FA est évoquée en priorité ; cardite, etc. rythme cardiaque. ●

1954 L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 1 5 N O V E M B R E 2 0 0 8

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— l’amplitude du QRS. Pour la recherche d’une hypertrophie ven-
triculaire gauche (HVG), on calculera l’indice de Sokolow (SV1 + POINTS FORTS
RV5 ou V6) et l’indice de Cornell (SV3 + RaVL), plus sensible. à retenir
Pour la recherche d’une hypertrophie ventriculaire droite (HVD), La lecture de l’ECG doit être systématique et tenir compte
on évaluera les rapports R/S en V1-V2 et V5-V6 ; du contexte clinique.
— la morphologie du QRS : l’amplitude de l’onde R augmente pro- Un ECG normal n’élimine pas une cardiopathie, ni une
gressivement entre V1 et V6, tandis que celle de l’onde S diminue. arythmie qui peut n’être que paroxystique.
La zone où les amplitudes de R et de S sont égales, appelée zone
La connaissance des territoires électrocardiographiques
de transition, est normalement située entre V3 et V4. Enfin, la
est indispensable pour le diagnostic des ischémies et
présence d’une onde Q doit être recherchée. Elle est physiolo- infarctus myocardiques.
gique en aVR et V5-V6, et peut l’être en DIII.
Une tachycardie régulière à complexes larges est une TV
Segment ST jusqu’à preuve du contraire. Il faut souvent un tracé long
pour différencier TV et TSV avec aberration de conduction.
Il correspond au début de la repolarisation ventriculaire et doit
être isoélectrique. Une variante de la normale consiste en un sus- Devant une tachycardie, les manœuvres vagales sont utiles
décalage particulier, appelé repolarisation précoce. Particulière- pour tenter de mettre en évidence l’activité des oreillettes.
ment visible dans les dérivations V3 à V5, le sus-décalage débute En cas de trouble de la conduction, le rythme
par un crochetage au point J (point de jonction entre le QRS et d’échappement est d’autant plus rapide qu’il est haut situé.
le ST), est concave et rejoint des ondes T amples. Cette variante
se rencontre surtout chez les sujets sportifs ou de race noire.

Ondes T
Traduisant la fin de la repolarisation ventriculaire, elles ont Ondes U
généralement la même polarité que le complexe QRS (c’est-à-dire Inconstantes, il s’agit de petites déflections suivant l’onde T.
positives si le rapport R/S est 쏜 1). Les ondes T normales sont asy- Généralement positives et surtout visibles en V2-V4, elles cor-
métriques et peuvent être négatives de façon physiologique, respondent à la repolarisation des cellules mid-myocardiques
notamment dans les dérivations précordiales droites chez l’enfant. (entre l’épicarde et l’endocarde) et du système His-Purkinje. Les
ondes U proéminentes se voient chez le sportif et en cas d’hy-
Intervalle QT pokaliémie ou d’hypercalcémie. La mesure de l’intervalle QT ne
L’intervalle QT, mesuré du début du QRS à la fin de l’onde T, doit pas englober l’onde U.
correspond à la dépolarisation et la repolarisation de l’ensemble
des fibres myocardiques ventriculaires. Cet intervalle est dépen-
dant de la fréquence cardiaque : il se raccourcit avec l’accéléra-
tion de la fréquence cardiaque. Plusieurs formules de correction
ANOMALIES DES SIGNAUX
du QT (QTc) permettent d’ajuster le QT mesuré à la fréquence
cardiaque. La plus fréquemment utilisée est la formule de Bazett,
Anomalies de l’onde P
proposée en 1920 : QTc = QT/√RR (intervalle RR en secondes). Les anomalies de l’onde P sont de 3 types.
La durée du QTc varie entre 340 et 440 ms (450 ms chez la ✓ Les modifications du site d’activation atriale initiale : dans cer-
femme). taines conditions, ce n’est plus le nœud sinusal qui commande
l’activité électrique cardiaque mais un autre foyer de l’oreillette
droite ou provenant de l’oreillette gauche : soit parce qu’il y a
R Q 309
une dysfonction sinusale ou un bloc sino-atrial, et on parle de
Hypertrophie Hypertrophie rythme d’échappement atrial, soit parce qu’il y a un foyer atrial
atriale gauche atriale droite
actif et on parle de rythme atrial ectopique. Dans les deux cas,
l’onde P de ces rythmes atriaux a alors une morphologie diffé-
DII
rente de l’onde P sinusale.
✓ L’aspect d’hypertrophie atriale gauche : onde P large (쏜 120 ms
en DII) en double bosse, diphasique en V1 avec une négativité
prédominante. Le même aspect se voit en cas de bloc de conduc-
V1 tion inter-atrial (fig. 3).
✓ L’aspect d’hypertrophie atriale droite : onde P ample (쏜 0,25 mV
en DII), diphasique en V1 avec positivité prédominante (fig. 3).
Dans ces deux cas, il n’y a pas, le plus souvent, de corrélation
Figure 3 Aspects ECG des aspects d’hypertrophie atriale. entre l’aspect électrique et la taille de l’oreillette.

L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 1 5 N O V E M B R E 2 0 0 8 1955

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Électrocardiogramme : indications et interprétations. Orientation diagnostique

Anomalies de l’espace PR (ou PQ) rarement, l’aspect de PR court est attribuable à des fibres de
Les anomalies sont de 3 types. James (atrio-nodales).
✓ Sous-décalage : c’est un signe précoce et quasi pathognomo-
nique de la péricardite. Les autres causes de sous-décalage de 2. Déviation axiale
l’espace PQ sont en effet beaucoup plus rares (infarctus atrial, Les principales causes (tableau 3) sont les hypertrophies ven-
rupture de la paroi de l’oreillette…). triculaires (attraction de l’axe vers le côté hypertrophié), les
✓ PR court (쏝 120 ms) : le plus souvent, il traduit l’existence d’une séquelles de nécrose (déviation de l’axe du côté opposé) et les
préexcitation ventriculaire par un faisceau de Kent. hémiblocs gauches. Devant une déviation axiale, le diagnostic
✓ PR long (쏜 200 ms) : il s’agit d’un bloc auriculo-ventriculaire d’hémibloc gauche est un diagnostic d’élimination, après avoir
du 1er ou 2e degré type Mobitz I (ou Luciani-Wenckebach). éliminé les autres causes responsables de déviation axiale.

3. Anomalies de l’amplitude des QRS

Anomalies du QRS
✓ Critères diagnostiques d’une hypertrophie ventriculaire gauche :
1. Allongement de la durée du QRS — indice de Sokolow 쏜 35 mm ;
✓ Si un des ventricules est activé anormalement en retard, il s’agit — indice de Cornell 쏜 28 mm chez l’homme et 쏜 20 mm chez la
alors d’un bloc de branche (tableau 2). Le bloc est incomplet si femme ;
la durée du QRS est comprise entre 100 et 120 ms et complet si — dans les formes sévères, sous-décalage de ST et ondes T négatives
la durée des QRS est 암 120 ms. Les blocs de branche peuvent en V5-V6 ;
s’accompagner de troubles de la repolarisation (changements — déviation axiale gauche inconstante.
de ST et/ou de T) non spécifiques. ✓ Critères diagnostiques d’une hypertrophie ventriculaire droite :
✓ Si un des ventricules est activé anormalement en avance, il s’agit — augmentation de l’amplitude de R en V1-V2 avec R/S 쏜 1 ;
le plus souvent d’un faisceau musculaire appelé faisceau de Kent — augmentation de l’amplitude de SQ en V5-V6 avec R/S 쏝 1 ;
qui relie directement une oreillette à un ventricule. L’activité élec- — dans les formes sévères, aspect S1Q3 (onde S en DI, onde Q en DIII) ;
trique cheminant par ce faisceau n’est pas soumise au ralentis- — déviation axiale droite.
sement observé dans le nœud auriculo-ventriculaire : le ventri- ✓ Microvoltage : Il est défini par une amplitude des QRS 쏝 5 mm
cule correspondant commence donc à être activé rapidement dans les dérivations frontales ou 쏝 10 mm dans les dérivations
(PR court), puis l’influx provenant du NAV dépolarise normale- précordiales. C’est la traduction soit de l’augmentation de la distance
ment l’autre ventricule. Le QRS résulte donc de la fusion entre entre le cœur et la peau (par interposition d’air, de liquide, de
ces 2 voies d’activation : il présente un empâtement à son début graisse), soit de la diminution relative de la masse myocardique au
(onde delta) et est anormalement large. La préexcitation ainsi sein de l’épaisseur pariétale (remplacée par de la fibrose au cours
définie constitue le syndrome de Wolff-Parkinson-White. Plus des cardiomyopathies, infiltration amyloïde…) [tableau 4].

Tableau 2 Critères diagnostiques des blocs de branche

BLOC DE BRANCHE DROIT BLOC DE BRANCHE GAUCHE
❚ Onde R large et crochetée (aspect rsr’, rsR’ ou rSR’) en V1-V2 ❚ Onde R large et crochetée (aspect R exclusif) en V5-V6
❚ Onde S large et profonde en V5-V6 et habituellement en DI-VL
❚ Aspect rS en V1-V2
❚ Retard à la déflexion intrinsécoïde (délai entre le début du QRS
et le pic de la seconde dépolarisation) 쏜 60 ms en V5-V6

Tableau 3 Causes des déviations axiales

AXE DROIT (쏜 90 °) AXE GAUCHE (쏝 – 30 °)
❚ Hypertrophie ventriculaire droite ❚ Hypertrophie ventriculaire gauche
❚ Infarctus latéral ❚ Infarctus inférieur
❚ Hémibloc postérieur gauche ❚ Hémibloc antérieur gauche
❚ Cœur vertical (BPCO, longiligne) ❚ Cœur horizontal (bréviligne)
❚ Faisceau de Kent gauche ❚ Faisceau de Kent droit
❚ Inversion des électrodes bras droit/bras gauche

1956 L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 1 5 N O V E M B R E 2 0 0 8

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 — un bloc de branche gauche et hypertrophie ventriculaire
IDM antérieur en voie Péricardite Hyperkaliémie gauche (localisé en V1-V2 ou V3) ;
de constitution aiguë — un syndrome de Brugada.
Un sus-décalage de ST est un signe précoce de l’infarctus du
myocarde en voie de constitution. Dans cette situation, il est
convexe en haut et peut englober l’onde T pointue (aspect d’onde
V2 D2 V3 de Pardee). Sa localisation correspond à un territoire coronaire
et il s’associe à un sous-décalage de ST dans le territoire anato-
miquement opposé (miroir). La persistance d’un sus-décalage
trois semaines après l’infarctus peut témoigner de la constitu-
tion d’un anévrisme ventriculaire.
Le syndrome de Brugada associe un aspect de bloc de bran-
Syndrome Hypertrophie Repolarisation che droit avec un sus-décalage du segment ST convexe en dôme
de Brugada ventriculaire gauche précoce de V1 à V3. D’origine génétique avec une transmission sur le mode
autosomique dominant, il expose le patient à un risque de mort
subite par tachycardie ou fibrillation ventriculaires.
✓ Devant un sous-décalage du segment ST, on doit garder à l’esprit
V2 V2 V4 qu’il peut s’agir de l’image en miroir d’un sus-décalage dans un
autre territoire au cours d’un infarctus. Il peut aussi témoigner
d’une ischémie myocardique (surtout s’il est horizontal ou des-
cendant dans des dérivations contiguës), d’un trouble secondaire
de la repolarisation (hypertrophie ventriculaire…) ou de l’effet
de la digoxine (« cupule digitalique »).

Anomalies de l’onde T
Figure 4 Aspects électrocardiographiques des sus-décalages ✓ L’onde T ample, pointue, s’observe surtout très précocement au
du segment ST. cours de l’infarctus (symétrique) et de l’hyperkaliémie (asymé-
trique). Plus rarement, il s’agit d’une hypertrophie ventriculaire ou
d’un accident cérébrovasculaire. Elle peut aussi être physiologique.
4. Anomalies de la morphologie du QRS
✓ L’onde T négative se rencontre aussi chez le sujet sain. Sinon,
Devant une grande onde R en V1-V2, il faut toujours garder à il peut s’agir :
l’esprit qu’elle peut être l’image en miroir d’une onde Q en V7-
V9 et donc témoigner d’un infarctus basal constitué (tableau 5).
Si l’amplitude de l’onde R augmente peu ou pas entre V1 et V3, Tableau 4 Causes de microvoltage
on parle de rabotage de l’onde R, comme on peut l’observer dans
la séquelle d’infarctus antéro-septal ou encore le bloc de branche ❚ Épanchement péricardique ❚ Hypothyroïdie
gauche. abondant (myxœdème)
L’onde Q est parfois physiologique. Le complexe QS (absence ❚ Épanchement pleural ❚ Cardiomyopathies
d’onde R) en est un équivalent. Cependant, la présence d’une ou pneumothorax gauche (ischémique
onde Q ou d’un aspect QS doit toujours faire rechercher une ❚ Bronchopneumopathie ou non ischémique)
séquelle d’infarctus du myocarde. L’onde Q dite de nécrose dure chronique obstructive ❚ Infiltration cardiaque :
R Q 309
plus de 0,03 s et a une profondeur d’au moins 0,1 mV dans 2 déri- ❚ Obésité amylose, tumeur…
vations contiguës. L’onde Q peut se voir dans d’autres circons-
tances pathologiques, notamment la cardiomyopathie hyper-
trophique.
Tableau 5 Causes d’une grande onde R en V1-V2
Anomalies du segment ST
✓ Un sus-décalage du segment ST (fig. 4) peut s’observer dans : ❚ Hypertrophie ventriculaire ❚ Déplacement du cœur
— l’infarctus du myocarde ; droite vers la droite du thorax
— le syndrome de Prinzmetal ou spasme coronaire ; ❚ Infarctus basal (dextrocardie…)
— la péricardite aiguë : sus-décalage diffus, concave en haut et ❚ Bloc de branche droit ❚ Mauvais placement des
sans miroir ; électrodes
❚ Faisceau de Kent (latéral
— la variante de la normale (« repolarisation précoce ») ; ou postérieur gauche) ❚ Variante de la normale
— une myocardite ;

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Électrocardiogramme : indications et interprétations. Orientation diagnostique

— dans le cas d’ondes T négatives focalisées : une ischémie myo-

cardique (aiguë ou post-infarctus), une hypertrophie ventricu- ONDES P
laire, un bloc de branche, une préexcitation, une cardiopathie
hypertrophique ;
ABSENTES PRÉSENTES
— dans le cas d’ondes T négatives diffuses : une péricardite, une
hypokaliémie, un traitement digitalique, une ischémie myocar- BSA III
Paralysie sinusale
dique sévère (lésion du tronc commun ou atteinte tritronculaire), P압R P암R
une hémorragie intracrânienne, un phénomène de mémoire
BSA II BAV II
transitoire (à l’arrêt d’une tachycardie notamment). Bradycardie sinusale ou BAV III

Anomalies de l’intervalle QT Figure 5 Arbre diagnostique devant une bradycardie.

✓ Le QT peut être allongé de façon congénitale (syndrome du QT
long congénital) ou acquise. Dans ce dernier cas, il peut être en
rapport avec une bradycardie, un trouble métabolique (hypoka-
liémie, hypocalcémie) ou la prise de certains médicaments (anti- ANOMALIES DU RYTHME
arythmiques de classe Ia et III, macrolides, antipaludéens, psycho-
tropes,… [liste complète sur www.qtdrugs.org]). Quelle qu’en soit
Bradycardies
la cause, cette anomalie favorise la survenue de torsades de On parle de bradycardie lorsque la fréquence cardiaque est
pointe. inférieure à 50/min.
✓ Le QT est plus rarement court, dans le cas d’une hyperkaliémie Les bradycardies s’observent dans 3 situations (tableau 6) :
ou d’une hypercalcémie, d’une fièvre, d’un traitement par digoxine — anomalie de l’automaticité du nœud sinusal (dysfonction, voire
ou exceptionnellement de façon congénitale. paralysie sinusale) ;
— trouble de la conduction entre le nœud sinusal et l’oreillette
(bloc sino-atrial ou BSA) ;
Tableau 6 Caractéristiques ECG des blocs — trouble de la conduction entre les oreillettes et les ventricules
sino-atriaux et auriculo-ventriculaires (bloc auriculo-ventriculaires ou BAV).
Les troubles de conduction inter-atriaux ou intraventriculaires
BLOCS ASPECTS ÉLECTROCARDIOGRAPHIQUES ne sont pas responsables de bradycardies. Les BSA et les BAV
sont étudiés plus en détail dans la question 284 : Troubles de la
conduction intracardiaque.
BSA II Pour préciser le mécanisme de la bradycardie, il faut compa-
Une onde P
absente rer le nombre d’oreillettes et le nombre de ventricules (fig. 5).
Quel qu’il soit, la transmission défaillante de l’influx électrique
BSA III peut parfois donner lieu à un phénomène d’échappement dont
Rythme l’origine est située plus bas que le siège du bloc. En cas de dys-
d’échappement à fonction sinusale ou de BSA, l’échappement peut donc être atrial,
QRS fins à 50/min jonctionnel (nodal ou hissien), ou ventriculaire (provenant d’une
des branches du His, du Purkinje ou du myocarde ventriculaire).
BAV I En cas de BAV, l’échappement ne peut être que jonctionnel ou
PR à 300 ms ventriculaire. La durée et la fréquence des QRS orientent vers
le niveau de l’échappement. D’une manière générale, plus l’échap-
pement est bas situé, plus le rythme d’échappement est lent. Un
BAV II Mobitz I
Allongement du QRS fin correspond forcément à un échappement jonctionnel.
PR jusqu’à une Un QRS large correspond soit à un échappement jonctionnel
4e onde P bloquée avec aberration de la conduction vers les ventricules (l’influx
emprunte une seule des branches du faisceau de His), soit à un
BAV II Mobitz II
échappement ventriculaire.
Onde P bloquée
sans allongement
du PR 1. Dysfonction sinusale
L’activité électrique du nœud sinusal n’étant pas visible sur
BAV III
Dissociation l’ECG de surface, sa traduction est une bradycardie sinusale voire,
auriculo-ventriculaire à l’extrême, une paralysie sinusale. Elle peut ne se manifester
complète que par une accélération insuffisante de la fréquence cardiaque
à l’effort, et on parle alors d’insuffisance chronotrope.

1958 L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 1 5 N O V E M B R E 2 0 0 8

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2. Blocs sino-atriaux ✓ BAV du 2e degré : existence d’ondes P bloquées de façon inter-
Ils sont de 3 types. mittente, soit précédées d’un allongement progressif de l’espace
✓ BSA du 1er degré : simple allongement de la conduction entre PR (Mobitz I ou Luciani-Wenckebach) soit pas (Mobitz II). En cas de
le nœud sinusal et l’oreillette, il n’a pas de traduction sur l’ECG et BAV 2/1, il est donc impossible de trancher entre un Mobitz I et un
n’est pas responsable de bradycardie. Mobitz II, puisqu’il est impossible de déterminer s’il y a eu un allon-
✓ BSA du 2e degré : existence d’un blocage intermittent de la gement du PR avant l’onde P bloquée. Compte tenu de ses pro-
conduction sino-atriale : certaines ondes P sont absentes. Si l’inter- priétés électrophysiologiques (conduction décrémentielle), le nœud
valle PP encadrant l’onde P absente est égal à 2 fois le cycle PP auriculo-ventriculaire est quasi exclusivement le siège des BAV de
normal, on parle de BSA de type Mobitz II. Si cet intervalle est plus type Mobitz I. Dans le cadre du Mobitz II, il s’agit en général d'une
court que le double du cycle PP, on parle de type Mobitz I. atteinte du tronc et/ou des branches du faisceau de His. Cepen-
✓ BSA du 3e degré : existence d’un blocage complet de la conduction dant, seule une exploration électrophysiologique endocavitaire
sino-atriale : il n’y a aucune onde P. Le rythme cardiaque est donc un peut préciser avec certitude le siège anatomique du bloc grâce à
rythme d’échappement. On parle de syndrome bradycardie-tachy- l’enregistrement du potentiel hissien.
cardie ou de maladie rythmique auriculaire lorsqu’un patient présente, ✓ BAV du 3e degré : toutes les ondes P sont bloquées et l’activité
sans relation de cause à effet, une bradycardie supraventriculaire ventriculaire est sous la dépendance d’un rythme d’échappement.
(bradycardie sinusale, paralysie sinusale, BSA) et une tachycardie Les QRS sont donc régulièrement espacés, avec une dissociation
d’origine atriale (fibrillation, flutter ou tachycardie atriale). auriculo-ventriculaire complète, et les oreillettes sont plus rapides
que les ventricules.
3. BAV
On en distingue 3 types. Extrasystoles
✓ BAV du 1er degré : simple allongement fixe de l’espace PR, il n’est Une extrasystole est une dépolarisation survenant prématu-
pas responsable de bradycardie. Il n’y a jamais d’onde P bloquée. rément par rapport à la dépolarisation prévue par le cycle cardiaque

Tableau 7 Caractéristiques électrocardiographiques des tachycardies supraventriculaires

ASPECTS AURICULOGRAMMES CONDUCTION
ÉLECTROCARDIOGRAPHIQUES AURICULO-
Fréquence Morphologie VENTRICULAIRE

Fibrillation 350-600/min Polymorphe, anarchique Variable, irrégulière

atriale

Flutter 250-350/min Monomorphe, ondes F en dents Souvent régulière,

atrial de scie ou en toit d’usine, par ordre de fréquence
sans segment isoélectrique en 2/1 puis 4/1

Tachycardie 120-300/min Monomorphe, aspect Régulière 1/1, 2/1…

atriale dépendant du site d’origine,
R Q 309
avec segment isoélectrique

Tachycardie 140-250/min P rétrogrades collées Régulière 1/1

jonctionnelle au QRS (압 70 ms)
par réentrée
intranodale

Tachycardie 140-250/min P rétrogrades, la distance Régulière 1/1

jonctionnelle au QRS dépend
orthodromique de la localisation
sur voie de la voie accessoire
accessoire

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 III-Q309
Électrocardiogramme : indications et interprétations. Orientation diagnostique

normal. Elle peut provenir des oreillettes (ESA), de la jonction

auriculo-ventriculaire (ESJ) ou des ventricules (ESV). D1
✓ ESA : leur morphologie dépend de leur foyer d’origine et est
différente de l’onde P sinusale. Selon leur précocité, elles sont D2
conduites (aux ventricules) ou bloquées.
✓ ESJ : elles ne sont pas visibles sur l’ECG de surface qui ne montre D3
que leurs éventuelles conductions, rétrograde vers les oreillettes
et/ou antérograde vers les ventricules.
VR
✓ ESV : ce sont des complexes ventriculaires larges prématurés,
non précédés d’une onde P. Leur morphologie dépend de la
région ventriculaire (droite ou gauche) dont elles proviennent. VL
Les extrasystoles peuvent être :
— bigéminées (1 extrasystole pour 1 cycle normal) ou trigéminées VF
(1 extrasystole pour 2 cycles normaux) ;
— isolées, en doublet, en triplet ou en salve ;
Figure 6 Torsade de pointes.
— monomorphes ou polymorphes (au moins 3 morphologies dif-
férentes).
Elles peuvent jouer un rôle important dans le déclenchement normalement empruntée par l’influx électrique, et sa période
de troubles du rythme (v. infra). réfractaire est longue. La voie dite lente a une période réfrac-
taire courte. Si une extrasystole atriale survient de façon suffi-
Tachycardies samment précoce, elle peut trouver la voie rapide en période
On parle de tachycardie lorsque la fréquence cardiaque est réfractaire et descendre uniquement par la voie lente. La voie
supérieure à 100/min. Elles sont schématiquement classées en : rapide a alors le temps de sortir de sa période réfractaire et est
— tachycardies supraventriculaires (TSV), au sein desquelles on dépolarisée par voie rétrograde. L’influx peut à nouveau redes-
distingue les tachycardies atriales (fibrillation, flutter et tachy- cendre par la voie lente, perpétuant un circuit de réentrée au
cardie) et les tachycardies jonctionnelles ou rythme réciproque sein du nœud auriculo-ventriculaire. L’oreillette est donc activée
(soit par réentrée intranodale, soit sur une voie accessoire type par voie rétrograde (d’où une onde P’ négative en DII-DIII-aVF)
faisceau de Kent) ; et le ventricule de façon antérograde habituelle.
— tachycardies ventriculaires (TV). ✓ La tachycardie jonctionnelle sur voie accessoire : la voie acces-
soire est congénitale et relie le plus souvent une oreillette à un
1. Tachycardies supraventriculaires (tableau 7) ventricule (on parle alors de faisceau de Kent). En tachycardie,
✓ La fibrillation atriale : c’est l’arythmie la plus fréquente chez l’influx descend des oreillettes aux ventricules par la voie de
l’homme ; elle est due à la dépolarisation anarchique rapide des conduction normale (les QRS sont donc fins) puis remonte à l’oreillette
oreillettes (cf. question II-236 « Fibrillation auriculaire »). Cette par la voie accessoire : c’est une tachycardie orthodromique. Les
dépolarisation peut résulter de la transmission à l’oreillette de ondes P rétrogrades sont d’autant plus proches du QRS que la
l’activité de foyers ectopiques, souvent situés au niveau des veines voie accessoire est située près de la voie de conduction normale.
pulmonaires, et/ou de l’existence de multiples circuits de micro- Plus rarement, l’influx descend par la voie accessoire et remonte
réentrée au sein du tissu atrial. Le nœud auriculo-ventriculaire par la voie de conduction normale : les QRS sont alors larges et
filtre cette activité atriale extrêmement soutenue mais la réponse la tachycardie est qualifiée d’antidromique. Ces tachycardies sont
ventriculaire reste rapide et surtout irrégulière. bénignes sauf dans le cas d’une FA qui se transmettrait rapidement
✓ Le flutter atrial : dans sa forme typique, il s’agit d’un circuit de aux ventricules par la voie accessoire, avec un risque de fibrillation
macro-réentrée tournant à 300/min dans l’oreillette droite. Le ventriculaire.
circuit descend le long de la crista terminalis et de la paroi laté-
rale de l’oreillette droite, passe par l’isthme cavo-tricuspide, 2. Tachycardies ventriculaires
remonte le long du septum inter-atrial, parcourt le toit de l’oreillette Ce sont des tachycardies :
droite avant de redescendre. La conduction auriculo-ventriculaire — constituées d’au moins 4 complexes ventriculaires ;
est le plus souvent régulière en 2/1. — régulières ;
✓ La tachycardie atriale : elle correspond à la propagation de l’influx — à QRS larges ;
électrique originaire d’un foyer atrial autre que le nœud sinusal. — de fréquence comprise entre 100 et 250/min (en dessous, on
Lorsqu’elle est relativement lente, le nœud auriculo-ventriculaire parle de rythme idioventriculaire accéléré ou RIVA, au-dessus,
conduit en 1/1 aux ventricules. de flutter ventriculaire) ;
✓ La tachycardie jonctionnelle par réentrée intranodale : le nœud — soutenues (par convention, de durée supérieure à 30 secondes)
auriculo-ventriculaire comprend 2 voies ayant des propriétés ou non soutenues ;
électrophysiologiques différentes. La voie dite rapide est celle — monomorphes ou polymorphes.

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 En général elles surviennent sur une cardiopathie sous-jacente
qui comporte le substrat nécessaire à leur déclenchement et leur
entretien : séquelle d’infarctus, cardiomyopathie dilatée, dyspla- Complexe
de capture
sie ventriculaire droite arythmogène (DVDA) ou encore des ano-
malies des canaux ioniques cardiaques (syndromes de Brugada
et du QT long congénital). Certaines TV peuvent aussi survenir
sur cœur apparemment sain : TV infundibulaires (naissant au
Complexe
niveau de l’infundibulum pulmonaire, dans le ventricule droit) et de fusion
TV fasciculaires (naissant au niveau du réseau de Purkinje gauche).
Les torsades de pointes constituent une forme particulière
de TV polymorphe. Leur aspect électrocardiographique est carac-
téristique, rendant le diagnostic aisé : la pointe des QRS est tantôt Dissociation
auriculoventriculaire
au-dessus, tantôt en dessous de la ligne isoélectrique (fig. 6).
Rappelons qu’elles sont favorisées par un allongement du QT
quelle qu’en soit la cause.
Figure 8 Aspects pathognomoniques de tachycardie
Orientation diagnostique devant une ventriculaire.
tachycardie régulière à QRS larges (fig. 7)
Il peut s’agir soit d’une TV, soit d’une TSV avec bloc de branche Le risque immédiat de la TV est sa transformation en FV (activité
(préexistant ou induit par la tachycardie). On peut s’aider d’ECG rapide anarchique des ventricules) entraînant un arrêt cardio-
antérieurs retrouvant un bloc de branche préexistant ou des ESV circulatoire.
de même aspect que les complexes de la tachycardie. Il faut donc rechercher avec soin des éléments orientant vers
Une tachycardie régulière à QRS large, notamment en cas de une TV en réalisant un tracé de longue durée (fig. 8) :
cardiopathie sous-jacente, est une TV jusqu’à preuve du contraire. — dissociation auriculo-ventriculaire : les ondes P sont moins
nombreuses que les complexes QRS et elles sont à leur fréquence
propre. Ceci est pathognomonique d’une TV ;
— complexes de capture : au milieu de la tachycardie, c’est un
FC 쏜 100/min QRS fin précédé d’une onde P sinusale (l’influx sinusal s’est
immiscé entre 2 complexes de tachycardie, donnant un QRS fin) ;
— complexes de fusion : au milieu de la tachycardie survient un
QRS irréguliers QRS réguliers
QRS de morphologie intermédiaire entre le complexe QRS sinusal
Fibrillation atriale (fin) et le complexe QRS de la TV (large). Il témoigne de la dépo-
Fins Larges larisation des ventricules en partie par la TV et en partie par un
Tachycardie
influx sinusal intercalé.
supraventriculaire La présence de captures ou de fusions est pathognomonique
d’une TV. Leur absence n’a aucune valeur.
Les manœuvres vagales (massage sino-carotidien, manœuvre
de Valsalva…) et l’injection d’adénosine ou Striadyne ralentissent
transitoirement la conduction auriculo-ventriculaire. En cas de
Présence de
➤ Dissociation auriculoventriculaire TSV, elles peuvent interrompre la tachycardie si elle est jonction-
➤ Complexe de capture et de fusion nelle ou la ralentir si elle est atriale, permettant alors de voir
R Q 309
Tachycardie l’activité des oreillettes entre 2 QRS devenant plus espacés. La
ventriculaire négativité de ces manœuvres ne permet aucune conclusion dia-
NON gnostique.
Le plus souvent, le diagnostic différentiel n’a pu être établi à
ce stade et on s’aide alors de critères morphologiques. Sché-
Tenir compte de matiquement, plus la morphologie des QRS se rapproche d’un
➤ Morphologie des QRS
➤ Effet des manœuvres vagales BBD ou BBG classique, et plus la probabilité qu’il s’agisse d’une
(v. texte)
TSV avec aberration de conduction est grande. À l’inverse, plus
Tachycardie
ventriculaire la morphologie des QRS est inhabituelle, et plus il risque de s’agir
Tachycardie supraventriculaire d’une TV. Certains critères simples orientent vers une TV :
avec bloc de branche — largeur des QRS 쏜 140 ms (et encore plus si 쏜 160 ms) ;
— largeur entre le début de l’onde R et le nadir de l’onde S 쏜 100 ms ;
Figure 7 Arbre diagnostique devant une tachycardie. — concordance des QRS (tous positifs ou tous négatifs) de V1 à V6.

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Électrocardiogramme : indications et interprétations. Orientation diagnostique

INDICATIONS DE L’ÉLECTROCARDIOGRAMME MINI TEST DE LECTURE

Parmi les indications communément admises pour la réalisation A / VRAI OU FAUX ?
d’un ECG, on peut retenir :
— diagnostic positif de cardiopathie devant des symptômes (dou- Concernant la repolarisation
leur thoracique, dyspnée, palpitations, lipothymie ou syncope) ou 1 L’intervalle QT s’allonge lorsque la fréquence
de signes physiques évocateurs (insuffisance cardiaque, souffle, cardiaque diminue.
tachycardie…) ; 2 Le sus-décalage du segment ST dans une péricardite
— suivi d’une cardiopathie, surtout en cas de changement du statut peut s’accompagner de signes en miroir.
clinique ; 3 On peut observer des anomalies de l’onde T
— évaluation de l’effet d’un traitement (efficacité et/ou tolérance : dans les AVC hémorragiques.
par exemple pour les β-bloquants, fréquence cardiaque au repos 4 Un QT long expose à un risque de torsade de pointe.
쏝 60/min sans apparition de trouble conductif) ; 5 Un bloc de branche peut être responsable
— dépistage de cardiopathie chez des sujets 쏜 40 ans avec au d’inversion des ondes T de manière diffuse.
moins 2 facteurs de risque cardiovasculaire ;
— recherche d’hypertrophie ventriculaire gauche dans le bilan B / VRAI OU FAUX ?
initial d’une HTA (inclus dans le bilan de l’OMS) ; Concernant les bradycardies
— évaluation du retentissement cardiaque de maladies extra- 1 Un BAV 1 est une cause de bradycardie.
cardiaques (insuffisance rénale, diabète, hypothermie…), de troubles 2 Un QRS d’échappement fin signe un bloc de niveau
électrolytiques ou de traitements potentiellement cardiotoxiques ; nodal ou hissien.
— un ECG annuel est obligatoire chez les sportifs inscrits sur la 3 Une dysfonction sinusale peut n’exister qu’à l’effort.
liste des sportifs de haut niveau ; 4 Dans un BAV 3, certaines ondes P peuvent quand
— bilan préopératoire : dans le cadre des références médicales même être conduites.
opposables, il n’y a pas lieu de faire un ECG avant une chirurgie 5 Devant un BAV 2/1, il est impossible de déterminer
courante chez un homme avant 40 ans ou une femme avant 50 ans, à partir de l’ECG s’il s’agit d’un Mobitz I ou II.
en l’absence d'antécédents pathologiques précis, de facteurs de
risque ou d'anomalies de l'examen clinique. Dans le cas contraire, C / QCM
et notamment en cas de chirurgie lourde, l’ECG est indispensable.
Devant une tachycardie à complexes QRS larges,
L’ECG est un acte technique simple sans danger, indiqué, comme quels éléments sont en faveur d’une tachycardie
on l’a vu ci-dessus, dans de nombreuses situations. Le corollaire ventriculaire ?
de cette utilisation large est le risque d’erreur d’interprétation avec
1 Dissociation auriculo-ventriculaire.
des diagnostics manqués ou portés par excès. Pour réduire ce
2 Arrêt de la tachycardie par les manœuvres vagales.
risque, il faut donc bien retenir les quelques principes suivants :
3 Complexes de capture.
— la lecture de l’ECG doit être systématique, en analysant les dif-
4 Rythme irrégulier.
férents segments et ondes successivement ;
5 QRS très larges 쏜 160 ms.
— l’ECG n’a pas toujours une sensibilité parfaite. Deux exemples :
1) une anomalie peut n’être que transitoire, 2) l’échographie est
plus sensible que l’ECG pour détecter une hypertrophie ventri- Réponses : A : V, F, V, V, F / B : F, V, V, F, V / C : 1, 3, 5.

culaire gauche ;
— l’ECG n’a pas toujours une spécificité parfaite. Par exemple, une
onde T négative peut se voir dans de multiples circonstances, et
parfois de façon physiologique : sa spécificité pour détecter une Pour en savoir plus
ischémie myocardique est faible ;
— l’ECG doit toujours être interprété en fonction de la clinique ;
— le mauvais placement ou l’inversion d’électrodes est une source LA REVUE DU ◗ Maladie des artères
PRATICIEN coronaires
fréquente d’erreurs ; 3 0

IMONOGRAPHIEI
S E P T E M B R E 2 0 0 8 / T O M E 5 8 N º 1 4

Monographie
— personne n’est infaillible ! Ne pas hésiter à demander un avis Maladie des artères (Rev Prat
coronaires
spécialisé en cas d’ECG inhabituel, et ne pas se fier aveuglément 2008;58[14]:1519-72)
à l’interprétation automatisée du tracé telle qu’elle peut être ◗ Urgences
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B Biopsies alternatives du B Automédication B Prescrire un régime diététique B Crise d’angoisse aiguë
sein B Presse : Statines chez
l’insuffisant rénal• Dyspepsie•
Diabète gestationnel
et attaque de panique B Troubles hydro-électrolytiques et acido-basiques

DE MÉMOIRE DE MÉDECIN Aération contre miasmes hospitaliers

Monographie
www.larevuedupraticien.fr

(Rev Prat
publicat ion bimensuelle de format ion médicale con t inue

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts 2004;54[3]:247-310)

concernant les données publiées dans cet article.

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