PLACENTA PRAEVIA

Dr Nyada Serge
Pr Noa Ndoua Claude
Pr Dohbit Sama
Cible: Etudiants Médecine Générale (niveau M1)
Pré requis

Physiologie du placenta

Physiologie de l’hémostase
 Objectifs

Définir placenta praevia

Citer 8 facteurs de risque du placenta praevia

Enumérer cinq symptômes et/ou signes évocateurs du

placenta praevia

Lister 4 diagnostics différentiels du placenta praevia

Enoncer les principes du traitement

 Plan
Introduction

1. Généralités

2. Etiopathogénie

3. Anatomie pathologique

4. Etude clinique

5. Diagnostic

6. Traitement

Conclusion
 Introduction

Le placenta praevia constitue une des causes d’hémorragie

du 3ème trimestre et par conséquent de mortalité maternelle.

La fréquence de cette affection est variable selon les formes

cliniques et selon les méthodes de diagnostic. Incidence en
augmentation (FR+++)

La prise en charge constitue une urgence médico-

chirurgicale impliquant l’obstétricien, l’anesthésiste et le
pédiatre.
1- Généralités
1-1 Définition
1-2 Intérêt
1-3 Rappels
 1- Généralités
1-1 Définition

Insertion de tout ou partie du placenta sur le segment inférieur.

 1- Généralités
1-1 Définition
Segment inférieur: entité anatomique et fonctionnelle
développée pendant la grossesse au dépens de l’isthme utérin.

On parle de PP au 3ème trimestre puisque le segment inférieur se

développe au 3ème trimestre. Avant ce terme, on parle de
placenta bas inséré.
 1- Généralités
1-2 Intérêt
Epidémiologique:

Concerne 1 naissance sur 200 - 300

Fréquence varie de 0,3 à 2,6%

PP représente 11 - 38% des causes d’hémorragie de la

deuxième moitié de la grossesse

Cameroun: Placenta praevia 9,5% des indications de

césarienne d’urgence (CHU de Yaoundé, 2006,
Nkwabong)
 1- Généralités
1-2 Intérêt

Diagnostique: le diagnostic est clinique pouvant parfois

nécessiter des examens paracliniques.

Thérapeutique: mobilisation des SONUC (soins obstétricaux et

néonatals d’urgence complets) lors de la prise en charge
requise

Pronostique: morbi-mortalité maternelle et fœtale élevée.

 1- Généralités
1-3 Rappels – Embryologie (Placenta)

L’ébauche embryonnaire du placenta (cellules

trophoblastiques) apparait entre 4ème – 5ème jour de vie; elle
pénètre la muqueuse utérine entre 5ème – 6ème jour.

Trophoblaste ou chorion s’organise en 2 groupes:

cytotrophoblaste et syncitiotrophoblaste. Ce dernier érode la
paroi musculaire lisse des Vx maternels.
 1- Généralités
1-3 Rappels – Embryologie (Placenta)

Par la suite, il y a constitution de villosités choriales: unité

structurale et fonctionnelle du placenta.

Le placenta a sa configuration définitive à la fin du 4ème mois

de vie.
 1- Généralités
1-3 Rappels – Anatomie (Placenta)
A terme, le placenta = disque de 25cm de diamètre, 4cm
d’épaisseur et poids 500g. Insertion normale du placenta: corps
et fond de l’utérus.

Présente deux faces: face fœtale (ou plaque choriale) et face

maternelle (ou plaque basale). Face maternelle comporte des
cotylédons (16-18). Face fœtale donne insertion au cordon
ombilical.

Les bords du placenta se prolongent par les membranes.

 1- Généralités
1-3 Rappels – Anatomie (Placenta)
Placenta: Anatomie macroscopique
 1- Généralités
1-3 Rappels – Physiologie (Placenta)
 Echanges fœto-placentaires: superficie de la membrane
d’échange est de 11 – 13m². Dans la chambre intervilleuse, le
sang maternel arrive par l’artère utéro placentaire puis retourne
par la veine utéro placentaire. Il s’y produit des échanges et le
sang fœtal en provenance des branches de l’artère ombilicale
retourne dans la circulation fœtale par les branches de la veine
ombilicale. Débit de sang maternel dans chambre intervilleuse en
fin de grossesse: 600 – 800ml/min.
 1- Généralités
1-3 Rappels – Physiologie (Placenta)
PLACENTA

Cordon ombilical
(2 artères et 1 veine)

Chambre intervilleuse

Artère et veine utéro

placentaires
 1- Généralités
1-3 Rappels – Physiologie (Placenta)

Rôle hormonal: sécrétion d’hormones stéroïdes (œstrogènes,

progestérone), hormones protéiques (HCG, HPL/HCS, inhibine
A, Activine A, leptine) et autres neuropeptides analogues à
TRH, GnRH, CRH, somatostatine,…

Fonction immuno-modulatrice: grossesse = greffe sémi-

allogénique ou allogénique; placenta joue un rôle crucial
dans changements immunologiques en grossesse.
 1- Généralités
1-3 Rappels – Physiologie (Placenta)

Cycle du liquide amniotique par le biais des membranes: flux

bidirectionnels avec tendance nette en faveur de la sortie de
la cavité abdominale vers la mère (200- 250ml/24h).
 1- Généralités
1-3 Rappels – Segment inférieur
Entité anatomique et physiologique créée par la grossesse. Se
développe à partir de l’isthme de l’utérus.

Mesure 7-10cm de haut, 9-12cm de large et 3mm d’épaisseur.

Limite inférieure: orifice interne du col utérin

Limite supérieure: moins nette, 2cm au-dessous de la zone

d’adhérence intime du péritoine marquée par existence
d’une grosse veine transversale (veine coronaire de l’utérus).
1- Généralités
1-3 Rappels – Segment inférieur
Utérus:

Corps de l’utérus

Segment inférieur

Isthme

Col de l’utérus
 1- Généralités
1-3 Rappels

Placenta

Fœtus

Segment inférieur

Col utérin
2- Etiopathogénie
2-1 Facteurs de risque
2-2 Pathogénie
 2- Etiopathogénie
2-1 Facteurs de risque
Age maternel (>35ans): RR 2-4,7

Multiparité (>3-4): RR 3,6-4,2

Antécédents d’avortement: RR 1,5-2

Antécédents de manœuvres endo-utérines (version

utérine, délivrance artificielle, révision utérine)

Antécédents de césarienne et cicatrices utérines

(myomectomie, cure de synéchie): RR 1,5-5
 2- Etiopathogénie
2-1 Facteurs de risque
Antécédents de placenta praevia: RR 5-6

Grossesse multiple: RR 2

Tabagisme, cocaïne

Malformations utérines, syndrome DES: RR 4,4

Fibromes sous muqueux

Adénomyose

Race non caucasienne

 2- Etiopathogénie
2-2 Pathogénie
Deux mécanismes:

Insertion basse primitive avec défaut de migration vers le haut

ou migration incomplète du placenta: cicatrices, manœuvres
endométriales

Envahissement secondaire par étalement d’un placenta pour

augmenter la surface des échanges: âge, multiparité,
tabagisme, cocaïne, grossesse multiple.
 2- Etiopathogénie
2-2 Pathogénie
Saignement dans placenta praevia peut survenir à l’initiation des
contractions utérines, un toucher vaginal ou un rapport sexuel.

Développement du segment inférieur engendre des contractions

utérines Décollement d’une languette de placenta
avec ouverture des sinus veineux utérins et hémorragie.
Saignement d’origine maternelle +++

Dans 4 - 10% des cas, il y a une contribution fœtale à l’hémorragie

par le biais des capillaires sinusoïdaux fœtaux.
 2- Etiopathogénie
2-2 Pathogénie
Après rupture vasculaire des sinus, il y a un infarctus placentaire,
puis une nécrose et une fibrose du fragment de placenta
décollé.

Ce qui réduit la surface placentaire fonctionnelle.

L’évolution peut se faire vers une extension de la surface de

décollement.
3- Anatomie pathologique
3-1 Macroscopie
3-2 Microscopie
3-3 Classification
 3- Anatomie pathologique
3-1 Macroscopie

Zone de remaniement d'âge différent ± caillots de sang en

périphérie du placenta
 3- Anatomie pathologique
3-2 Microscopie

L’analyse microscopique du placenta révèle des zones de

nécrose et de thrombose avec une fibrose du stroma
attribuées au décollement prématuré d’une languette de
placenta.
 3- Anatomie pathologique
3-3 Classification
Classification anatomique:

 Central ou totalement recouvrant: le placenta recouvre en totalité

l’orifice interne du col utérin

 Partiellement recouvrant: une partie du col est recouverte par le

placenta

 Marginal: le bord inférieur du placenta atteint le pourtour de l’orifice

interne du col utérin

 Latéral: le placenta s’insère sur le segment inférieur mais son bord

inférieur reste à distance de l’orifice cervical
3- Anatomie pathologique
3-3 Classification
3- Anatomie pathologique
3-3 Classification
Classification de Macafee:

Stade IV: placenta totalement recouvrant

Stade III: placenta partiellement recouvrant

Stade II: placenta marginal

Stade I: placenta latéral

4- Etude clinique
4-1 Circonstances de découverte
4-2 Type de description
4-3 Evolution
4-4 Autres formes cliniques
 4- Etude clinique
4-1 Circonstances de découverte
Durant la grossesse:

Suivi échographique: placenta bas inséré au 2ème trimestre

Hémorragie durant 2ème moitié de la grossesse

Anomalie de la présentation fœtale à terme

Pendant l’accouchement: hémorragie d’origine endo utérine

Après accouchement à l’examen du délivre: mesure du petit

côté des membranes inférieure à 10cm
 4- Etude clinique
4-2 Type de description: placenta prævia hémorragique
chez multipare à 34 SA
Anamnèse

Saignement per vaginal: présent dans 50 – 95% des cas;

survenue spontanée ou à l’occasion de contraction
utérine, rapports sexuels ou toucher vaginal, imprévisible,
sang rouge vif coagulable, d’abondance variable et
tendance à la récidive. Dans 14 – 40% des cas, on note un
antécédent de saignement au 1er ou 2ème trimestre.
 4- Etude clinique
4-2 Type de description: placenta prævia hémorragique
chez multipare à 34 SA
Anamnèse

Absence de douleur; la douleur peut néanmoins être

retrouvée dans 9 – 16% des cas et signe soit un
décollement placentaire associé soit une initiation du
travail.

Mouvements actifs fœtaux généralement présents.

 4- Etude clinique
4-2 Type de description: placenta prævia hémorragique
chez multipare à 34 SA
Clinique

Signes généraux dépendent de l’importance du

saignement

Palpation:

Utérus relâché en dehors des contractions utérines

Anomalie de la présentation fœtale dans 15 - 34% (haute

mobile, siège, transversale ou oblique)
 4- Etude clinique
4-2 Type de description: placenta prævia hémorragique
chez multipare à 34 SA
Clinique

Auscultation: BDCF généralement audibles

Spéculum: confirme origine endo-utérine du saignement

Pas de toucher vaginal

 4- Etude clinique
4-2 Type de description: placenta prævia hémorragique
chez multipare à 34 SA
Toucher vaginal réalisable sous certaines conditions (Double set-up):

 Hémorragie abondante nécessitant un acte chirurgical immédiat

 Patiente en travail confirmé

 Rupture prématurée des membranes

 Grossesse à terme

 Signe du matelas (sensation de masse spongieuse entre doigts de

l’examinateur et présentation fœtale): précision de 70 – 98%

 Col latéro-dévié du côté opposé à l’insertion placentaire.

 4- Etude clinique
4-2 Type de description: placenta prævia hémorragique
chez multipare à 34 SA
Paraclinique

Echographie (par voie vaginale de préférence): mesure avec

précision la distance qui sépare bord inférieur du placenta et
orifice interne du col utérin. Sensibilité 80% (échographie
abdominale) et 90 – 100% (échographie vaginale); permet le
diagnostic et classification
 4- Etude clinique
4-2 Type de description: placenta prævia hémorragique
chez multipare à 34 SA
Paraclinique

IRM: aide dans le diagnostic des formes postérieures et

appréciation de l’invasion placentaire du myomètre

Bilan de retentissement: NFS, TP, TCK, GS Rh, fibrinogènes, PDF,

D. Dimères, test de Kleihauer

Enregistrement cardiotocographique: mise en évidence de

CU, tachycardie fœtale, ralentissements tardifs
4- Etude clinique
4-2 Type de description: placenta prævia hémorragique
chez multipare à 34 SA
Classification échographique (de Bessis):
 4- Etude clinique
4-3 Evolution
En l’absence de traitement:

 Sur le plan maternel:

Récidive hémorragique (90% des patientes au moment du

diagnostic ont eu plus d’un épisode de saignement)

Aggravation

Rupture prématurée des membranes (dans 11 – 18% des cas)

Migration placentaire
 4- Etude clinique
4-3 Evolution
En l’absence de traitement:

Sur le plan fœtal:

Anémie fœtale

Hypoxie fœtale

Leucomalacie périventriculaire

Mort fœtale
 4- Etude clinique
4-4 Autres formes cliniques
Forme asymptomatique: rare; concerne 10% des cas;
découverte lors de l’accouchement, césarienne ou examen
du placenta

Formes selon l’âge gestationnel: précoces (1er et 2ème

trimestre)
 4- Etude clinique
4-4 Autres formes cliniques
Formes topographiques:

PP totalement recouvrant: très hémorragique,

saignement inaugural au début du travail

 PP marginal antérieur hémorragique lors de césarienne

avec risque d’anémie fœtale grave

 PP marginal postérieur empêche engagement et

expose au risque de procidence du cordon
 4- Etude clinique
4-4 Autres formes cliniques

Formes associées à hématome rétroplacentaire, placenta

accreta, procidence du cordon, rupture de vasa praevia,
souffrance fœtale aigue

Formes compliquées: choc hypovolémique, coagulopathie,

avec rupture des membranes
5- Diagnostic
5-1 Diagnostic positif
5-2 Diagnostic différentiel
 5- Diagnostic
5-1 Diagnostic positif
Repose sur recherche des antécédents de la patiente,
caractéristiques du saignement et données de
l’échographie vaginale.

Triade de Macafee: hémorragie modérée avec utérus

souple, vitalité fœtale présente et présentation haute et
mobile
 5- Diagnostic
5-1 Diagnostic différentiel
Hémorragie au 2ème trimestre: Hémorragie au 3ème trimestre et accouchement:

 Avortement tardif  Hématome rétroplacentaire

 Béance du col utérin  Rupture utérine

 Hématome décidual basal  Hématome décidual marginal ou rupture du sinus

marginal
 Môle hydatiforme
 Rupture de Vx ombilicaux prævia ou hémorragie de
 Autres causes cervico-vaginales: ectropion, cervicite,
Benkiser
cancer du col utérin / vagin
 Autres causes cervico-vaginales: ectropion, cervicite,
 Origines autres que gynécologiques: cystite
bouchon muqueux sanglant, cancer du col utérin /
hémorragique, fissure anale, hémorroïdes
vagin, menace d’accouchement prématuré
6- Traitement
6-1 But
6-2 Moyens
6-3 Indications
6-4 Surveillance
6-5 Pronostic
 6- Traitement
6-1 But

Mener la grossesse à viabilité et prévenir les complications

maternelles et fœtales.
 6- Traitement
6-2 Moyens
 Mesures générales: expectative, repos strict, hospitalisation

 Moyens de réanimation: voies veineuses, solutés de

remplissage, transfusion sanguine, mise sous oxygène

 Moyens médicamenteux: supplémentation en fer, corticoïdes,

tocolytiques, ocytociques, antibiotiques

 Moyens obstétricaux: rupture des membranes, accouchement

instrumental

 Moyens chirurgicaux: césarienne, hystérectomie d’hémostase

 6- Traitement
6-3 Indications
a) Déterminants des indications:

Paramètres obstétricaux: état hémodynamique de la

mère, stade du travail, type de PP

Paramètres fœtaux: présentation fœtale, âge

gestationnel et retentissement sur le fœtus.
 6- Traitement
6-3 Indications
b) Conduite pratique:

Hémorragie massive menaçant la vie de la mère = mesures

de réanimation maternelle d’urgence + indication
d’accouchement immédiat (césarienne+++) sans tenir
compte de l’âge gestationnel

Si arrêt du saignement après hémorragie abondante:

surveiller la grossesse; en cas de reprise pratiquer césarienne
 6- Traitement
6-3 Indications
b) Conduite pratique:

Si hémorragie minime: hospitaliser et surveiller jusqu’à

l’accouchement, correction de l’anémie

Placenta totalement recouvrant et marginal postérieur =

indication de césarienne
 6- Traitement
6-3 Indications
b) Conduite pratique:

 Si saignement pendant le travail et poche des eaux accessible:

rompre les membranes et surveiller; en cas de persistance du
saignement : césarienne

 Phase active du travail = accht par voie basse envisageable

après rupture des membranes

 Anomalies de la présentation fœtale, anémie ou souffrance

fœtale = césarienne
 6- Traitement
6-3 Indications
b) Conduite pratique:

Age gestationnel: - avant 34SA = corticoïdes + expectative ou

traitement conservateur envisageable selon l’importance de
l’hémorragie;

- après 36SA = accouchement

Traitement des autres formes associées peut nécessiter

d’autres gestes: hystérectomie d’hémostase (placenta
accreta)
 6- Traitement
6-4 Surveillance
 Maternelle:

 Contrôle régulier de l’hémogramme

 Contrôle échographique de la position du placenta et hématome

marginal

 Pas de toucher vaginal

 Fœtale:

 Décompte quotidien des MAF + enregistrement du rythme

cardiaque fœtal

 Croissance fœtale
 6- Traitement
6-5 Pronostic
 Maternel:

 Mortalité en baisse; représente 2,6 - 6% des causes de décès

maternels

 Anémie dans suites de couches (13 – 32%)

 Infection dans 21 -36%

 Complications thromboemboliques (1,5 – 6%)

 Insuffisance rénale

 Nécrose hypophysaire (syndrome de SHEEHAN)

 6- Traitement
6-5 Pronostic
 Fœtal:

 Décès fœtal: (prématurité, compression du cordon, mort in utéro,

choc hypovolémique maternel)

 Détresse respiratoire (8- 26%)

 Séquelles neurologiques (3,5%)

 RCIU (10 – 22,7%)

 Anémie (9 – 25%)

 Troubles métaboliques (1,3 – 19%)

 Conclusion
Le PP constitue une urgence médico chirurgicale

Le maitre symptôme est le saignement per vaginal; qui

peut par son abondance mettre en danger la vie de la
mère et l’enfant

Le diagnostic est clinique et paraclinique (échographie)

La prise en charge est multidisciplinaire et permet

d’améliorer le pronostic maternel et fœtal.
JE VOUS REMERCIE
 Références bibliographiques
 Landon M, Galan H. Gabbes’s Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. Elsevier
8th edition, 2021

 Resnik R, Lockwood CJ. Creasy &Resnik’s Maternal-Fetal Medicine: Principles and

Practice. Elsevier, 8th edition, 2019

 Diagnostic et prise en charge du placenta praevia, Directive clinique de la SOGC,

mars 2007

 Marpeau L. Traité d’obstétrique. Elsevier Masson. 2010