21-206-A-15

Les greffes endothéliales

Endothelial keratoplasties
V. Kocaba, M. Muraine, J.S. Mehta, G. Melles
Mots-clés :
Cornée
Chirurgie cornéenne
Greffe endothéliale
Kératoplastie Résumé : La greffe endothéliale est devenue la technique de référence des traitements des dysfonctions et
Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty dystrophies endothéliales. La DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty), décrite en 2006 par
(DMEK) Gerrit Melles, permet de remplacer sélectivement l’endothélium pathologique par un homologue sain. Elle
Descemet’s Stripping Endothelial Keratoplasty permet une récupération visuelle plus rapide, de meilleurs résultats réfractifs en limitant le risque de rejet de
(DSEK) greffe comparés à la DSAEK (Descemet’s Stripping Automatised Endothelial Keratosplasty), technique de greffe
Descemet’s Stripping Automated Endothelial Kera- endothélio-stromale. Ce chapitre, basé sur une revue de la littérature, a pour but d’éclairer le lecteur sur les
toplasty (DSAEK) techniques de greffes endothéliales, leurs résultats et leurs complications.
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Keywords:
Cornea
Corneal surgery
Corneal endothelial keratoplasty
Keratoplasty Abstract: Endothelial keratoplasty is currently the preferred method for the treatment of endothelial diseases.
Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty), described by Gerrit Melles in 2006, is performed
(DMEK) by selectively replacing the damaged endothelium with a healthy counterpart. It leads to a faster visual
Descemet’s Stripping Endothelial Keratoplasty recovery, better refractive outcomes with a limited risk of rejection compared to DSAEK (Descemet’s Stripping
(DSEK) Automatised Endothelial Keratosplasty), that includes a thin stromal layer. In France, the preference between
Descemet’s Stripping Automated Endothelial Kera- DMEK and DSAEK is widely debated. This chapter aims at providing a literature review and enlightening the
toplasty (DSAEK) reader on the DMEK techniques, their results, and complications.
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Plan premier à décrire une méthode de greffe endothéliale utilisant une

approche antérieure grâce au LASIK (laser-assisted in situ keratomi-
■ Introduction 1 leusis). En 1998, Gerrit Melles développa la DLEK (deep lamellar
endothelial keratoplasty) dont la technique consistait en une résec-
■ Greffes endothéliales en chiffre 1 tion de l’ED et du stroma postérieur remplacés par un greffon
■ Rappel sur l’endothélium cornéen 3 endothélio-stromal via une approche antérieure par une incision
■ Indications des greffes endothéliales 3 limbique de 9,0 mm [2] . Il modifia peu à peu cette technique pour
■
développer par la suite la DSEK (Descemet’s Stripping Endothe-
Greffe endothéliale de type DS(A)EK 3
lial Keratoplasty) : l’approche est désormais postérieure, l’ablation
Procédure chirurgicale 3
endothélio-stromale est alors remplacée par un stripping posté-
Résultats 5
rieur de l’ED pathologique. Le stroma sain est préservé et la taille
Complications postopératoires 5
de l’incision réduite à 5,0 mm [3–5] . La DMEK (Descemet Mem-
■ Greffe endothéliale de type DMEK 6 brane Endothelial Keratoplasty), fruit de ces nombreuses années
Sélection préopératoire 6 d’élaboration, a été introduite en 2006 par Gerrit Melles. Elle auto-
Procédure chirurgicale 6 rise le remplacement de l’ED pathologique par un homologue
Situations particulières 10 sain [6, 7] .
Complications et difficultés peropératoires 10 La greffe endothéliale est devenue la technique de référence
Gestion postopératoire 10 des traitements des dysfonctions et dystrophies endothéliales. Les
Position postopératoire 11 patients peuvent désormais bénéficier d’une chirurgie autorisant
Résultats 12 une récupération visuelle rapide, de meilleurs résultats réfractifs
Complications postopératoires 12 en limitant le risque de rejet de greffe [8] . Dans le monde, les
Courbe d’apprentissage 14 deux techniques les plus couramment utilisées sont la DSEK et
■ DS(A)EK versus DMEK 14 la DMEK. Ce chapitre, basé sur une large revue de la littérature,
■ Conclusion et futures directions 15 a pour but d’éclairer le lecteur sur leurs techniques, résultats et
complications.

 Introduction  Greffes endothéliales en chiffre

La greffe endothéliale, permettant de remplacer uniquement Environ 50 000 greffes de cornée sont réalisées tous les ans aux
l’endothélio-Descemet (ED) pathologique, a totalement révolu- États-Unis [9] (Fig. 2) et 5000 en France [10] . Ce chiffre a augmenté
tionné le monde de la greffe de cornée. Depuis une vingtaine de 30 % en France depuis les 5 dernières années, soulignant une
d’années, les techniques de greffes endothéliales ont évolué pour augmentation majeure des besoins actuels en cornées [10] .
devenir davantage sélectives, le greffon devenant de plus en plus Les greffes de cornée sont indiquées devant une perte de la trans-
fin (Fig. 1). Le premier cas de kératoplastie lamellaire postérieure parence et/ou des qualités optiques de la cornée à l’origine d’une
(KLP) a été réalisé par Tillett en 1956 en utilisant une dissec- baisse de l’acuité visuelle conséquente pour le patient. Actuel-
tion lamellaire manuelle du stroma postérieur du receveur et lement, il existe trois techniques de greffes de cornée selon la
une fixation du lenticule du donneur par sutures et tamponne- pathologie : la kératoplastie perforante (KP), la kératoplastie lamel-
ment à l’air [1] . Dans les années 1960, José Barraquer a été le laire antérieure et la KLP ou greffe endothéliale.

EMC - Ophtalmologie 1
Volume 39 > n◦ 1 > mars 2022
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Membrane de Bowman Epithelium

Stroma
Taille de l’incision Acuité Visuelle Complications

Endothelium
Membrane de
Descemet

PK

DSAEK

DMEK

Figure 1. Évolution des traitements des dystrophies et dysfonctions endothéliales de la greffe perforante à la Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty
(DMEK). PK : perforating keratoplasty ; DSAEK : Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty.

45,000 Figure 2. Nombre et type de kératoplasties déli-

vrées par les banques de cornées américaines. PK :
45,000
perforating keratoplasty ; EK : endothelial kerato-
35,000 plasty ; ALK : anterior lamellar keratoplasty ; KLA :
30,000 keratolimbal allograft.
25,000
20,000
15,000
10,000
5,000
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
PK EK ALK KLA

Tableau 1. Tableau 2.
Indications des greffes endothéliales aux États-Unis [9] . Indications des kératoplasties en France [10] .
Indications des greffes endothéliales aux États-Unis en 2019 Indications des kératoplasties (toutes techniques confondues) en
France en 2018
Dystrophie endothéliale 16 652 54,3 %
Kératocône 694 11,4 %
Autres causes de dysfonction endothéliale 4366 14,2 %
Décompensation endothéliale primitive
Œdème post-chirurgie de la cataracte 3595 11,7 %
Dystrophie de Fuchs 1819 29,8 %
Échec de greffe 3020 9,9 %
Autres dystrophies 76 1,2 %
Inconnue 3017 9,8 %
Décompensation endothéliale secondaire
Total 30 650 –
Pseudophake 1195 19,6 %
Aphake 75 1,2 %
Post-chirurgie du segment antérieur 197 3,2 %
Les pathologies de l’endothélium cornéen, telles que la dys-
Post-chirurgie réfractive cornéenne 6 0,1 %
trophie endothéliale de Fuchs, la kératopathie bulleuse du
pseudophaque et la dégénérescence endothéliale du greffon,
représentent plus de la moitié des indications de greffes de cornée endothéliales de donneur qui vont ainsi assurer la déturgescence
(30 650 aux États-Unis et 3370 en France, Tableaux 1 et 2) [9–11] . de la cornée œdémateuse tout en préservant l’architecture du reste
Les greffes endothéliales permettent de traiter spécifiquement les de la cornée du patient receveur.
pathologies de l’endothélium cornéen. Leur principe est de res- Grâce à leurs nombreux avantages par rapport à la KP (les
taurer la transparence cornéenne par l’apport de nouvelles cellules patients peuvent désormais bénéficier d’une chirurgie autorisant

2 EMC - Ophtalmologie
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Endothélium cornéen fonction / dysfonction Figure 3. Illustration des méca-

nismes de pompe endothéliale. À
Fonction endothéliale normale Dysfonction endothéliale gauche, l’endothélium cornéen en
Barrière (passive) Barrière (passive) situation physiologique, le maintien
Pompe (active) Pompe (active) de la transparence cornéenne est
assuré par la fonction passive de bar-
rière endothéliale (jonctions serrées
intercellulaires–tight junctions) et par
Œdème stromal un mécanisme actif assuré par des
État déshydraté Œdème sous-épithélial pompes ioniques (Na+ /K+ ATPase,
Œdème épithélial HCO3 ). À droite, lorsque les cellules
endothéliales ne sont plus assez
nombreuses pour assurer la fonction
pompe endothéliale, un œdème
Diminution acuité visuelle intrastromal apparaît, la vision décroît
Transparence cornéenne
Ruptures bulles sous-épithéliales alors progressivement. Puis, l’eau
s’infiltre dans l’espace sous-épithélial
jusqu’à décoller l’épithélium cornéen
et ainsi entraîner des ulcérations
cornéennes.
Tight Metabolic pump
junctions Na/K ATPase
HCO3

une récupération visuelle rapide, de meilleurs résultats réfractifs rière et de pompe aqueuse sont dépassées. Cela se traduit par une
en limitant le risque de rejet de greffe), les greffes endothéliales élévation du taux d’hydratation cornéenne, une perturbation de
sont devenues le traitement de référence des dysfonctions endo- l’agencement des fibres de collagène et une perte de la transpa-
théliales ; leur nombre a ainsi augmenté de façon exponentielle rence cornéenne. L’eau présente dans l’humeur aqueuse s’infiltre
depuis les 10 dernières années [9, 10, 12] . dans la cornée provoquant un œdème stromal. L’œdème cornéen
empêche alors la lumière d’être correctement transmise dans l’œil
et compromet la vision (Fig. 3).
 Rappel sur l’endothélium
cornéen  Indications des greffes
L’endothélium cornéen, couche la plus postérieure de la cor- endothéliales
née, se situe entre le stroma et la chambre antérieure de l’œil.
Il est constitué d’une monocouche de cellules aplaties de 5 ␮m Les indications, contre-indications et précautions concernant
d’épaisseur. Les cellules endothéliales, dérivant de la crête neu- les greffes endothéliales sont résumées dans le Tableau 3 [37] .
rale, sont de forme hexagonale, de 4 à 6 ␮m d’épaisseur, de 20 ␮m
de diamètre et de 250 à 350 ␮m2 de surface). Elles reposent sur leur
membrane basale, la membrane de Descemet. Les cellules endo-  Greffe endothéliale de type
théliales cornéennes (CECs) sont métaboliquement très actives
avec la présence de nombreuses mitochondries intracellulaires DS(A)EK
et des prolongements cytoplasmiques permettant des échanges
entre les cellules [13] . Les CECs, dérivant de la crête neurale [14–16] , La DSEK (Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty), déve-
sont arrêtées en phase G1 du cycle cellulaire par un phénomène loppée en 2003, consiste à greffer un endothélium sain, sa
d’inhibition de contact [17] . En effet, elles ont une capacité prolifé- membrane de Descemet et une fine couche de stroma (Fig. 1).
rative limitée dès la naissance [18–23] . À la naissance, l’endothélium L’avantage principal de cette technique est que le stroma présent
cornéen humain contient environ 6000 cellules/mm2 [24] , leur sur le greffon rend plus rigide ce dernier et facilite ainsi sa manipu-
nombre diminuant progressivement [25, 26] tout au long de la vie lation en chambre antérieure. Son inconvénient est que la greffe
à un taux de 0,36 à 0,6 % de perte cellulaire endothéliale par d’une couche stromale crée la présence d’une interface au niveau
an [26–28] . La cornée adulte possède environ 2500 cellules/mm2 , du mur postérieur de la cornée, pouvant ainsi générer des aber-
soit environ 700 000 cellules. rations optiques importantes et limiter la récupération visuelle.
La fonction première de l’endothélium est de maintenir cons- D’autre part, le stroma greffé est pourvoyeur de différents types
tant le taux d’hydratation de la cornée et, par conséquent, sa cellulaires (kératocytes, cellules de Schwann, lymphocytes B et T,
transparence. Il permet la déturgescence stromale à la fois par un cellules mononuclées et cellules de Langerhans) pouvant induire
mécanisme passif (fonction de barrière) assuré par les jonctions des rejets.
serrées intercellulaires [29–32] et un mécanisme actif via une pompe
indépendante Na+ /K+ -ATPase (sodium-potassium adénosine tri-
phosphatase) [33–35] permettant l’extraction aqueuse du stroma Procédure chirurgicale
vers la chambre antérieure. Dans les conditions physiologiques La chirurgie comporte trois étapes principales, la préparation
de vieillissement, le taux de décroissance endothéliale n’a aucune du donneur, la préparation du receveur et l’insertion du greffon
conséquence sur la transparence cornéenne. Lors d’une diminu- en chambre antérieure [38] .
tion importante de la densité cellulaire endothéliale (DCE) (en
dessous de 350 à 500 cellules/mm2 ) [36] , les cellules endothéliales
vont tout d’abord tenter de s’adapter en modifiant leur forme et
Dissection du greffon
leur taille afin de maintenir jointive la monocouche cellulaire On parle de Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty
endothéliale : on parle de polymégathisme lorsque la taille des (DSEK) lorsque le greffon est préparé manuellement et de Des-
cellules augmente et de pléomorphisme lorsqu’elles perdent leur cemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty (DSAEK)
forme hexagonale. Quand les CECs ne sont plus assez nombreuses lorsque ce dernier est découpé mécaniquement par laser femto-
pour assurer la déturgescence de la cornée, les fonctions de bar- seconde (FS-DSAEK) ou par microkératome (MK-DSAEK) [39] . Les

EMC - Ophtalmologie 3
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caractéristiques des greffons obtenus pour chaque technique de L’épaisseur et la régularité des greffons DSAEK sont cruciales
greffe endothéliale sont détaillées dans le Tableau 4. pour l’obtention d’une bonne récupération visuelle. Malgré cela,
le fait de réaliser une découpe plane sur une cornée incurvée induit
systématiquement une hypermétropisation des patients qu’il fau-
Tableau 3. dra compenser lors du choix de l’implant dans les chirurgies
Les greffes endothéliales. Indications, contre-indications et précautions combinées.
particulières [37] .
Indications des greffes endothéliales Découpe manuelle
Dystrophie endothéliale Des lames calibrées en profondeur et préréglées sont utilisées
- Fuchs pour pratiquer une incision lamellaire verticale dans la cornée à
- Postérieure polymorphe la profondeur souhaitée. La dissection est ensuite effectuée à cette
- Congenital Hereditary Endothelial Corneal Dystrophy (CHED) profondeur pour créer une interface entre les couches antérieure
Kératopathie bulleuse et postérieure de la cornée. Cette technique évite l’utilisation
- Pseudophakie d’équipements coûteux. Cependant, l’uniformité de la dissection
- Aphakie est difficile à reproduire, ce qui conduit souvent à un lit stromal
Décompensation endothéliale
irrégulier impactant l’acuité visuelle finale.
- Post-traumatique
- Post-chirurgicale Microkératomes automatisés
- Post-HTIO (GAFA, tubes, stent) Le greffon est préparé à l’aide d’un microkératome dont la tête
Syndrome iridocornéen endothélial (ICE syndrome) de coupe est de 350 ou 400 ␮m. Différents types de microkéra-
Échec de greffe (KT, DSEK, DMEK)
tomes sont disponibles sur le marché. La tête de microkératome
est passée soit droite, soit en rotation sur la cornée montée. Moria
Contre-indications des greffes endothéliales
Surgical (Antony, France) propose deux types d’attachements
Opacité ou cicatrice stromale limitant la récupération visuelle de lame ; l’une en rotation et l’autre en translation. Les der-
Ectasie cornéenne et kératocône nières innovations en DSAEK consistent à réduire l’épaisseur de la
Hypotonie et/ou œil pré-phtisique couche stromale, grâce à une découpe obtenue par double passage
Précautions particulières
du microkératome. L’ultrathin-DSAEK (UT-DSAEK) permet ainsi
d’obtenir des greffons de moins de 100 ␮m, la nanothin-DSAEK
Œil vitrectomisé
(NT-DASEK) permet quant à elle la découpe de greffons de moins
Aphakie de 50 ␮m [40] . Le greffon nécessite d’être en déturgescence avant
Implant de chambre antérieure d’être découpé afin d’avoir une mesure pachymétrique par ultra-
Synéchies iridocornéennes sons la plus précise possible et une découpe régulière. Il est préparé
Présence de stent / tube
sur une chambre antérieure artificielle. En fonction de l’épaisseur
du greffon, le chirurgien choisit la profondeur de la découpe qu’il
Anomalies iriennes
souhaite en faisant varier la calle du laser ou la tête du micro-
HTIO : hypertonie intraoculaire ; GAFA : glaucome aigu par fermeture de l’angle ; kératome. L’avantage est que cette découpe est reproductible et
KT : kératoplastie transfixiante ; DSEK : Descemet’s Stripping Endothelial Kera- régulière car automatisée mais présente le risque de perforation
toplasty ; DMEK : Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty. du greffon durant la procédure et augmente les risques de perte

Tableau 4.
Comparaison des techniques de préparation des greffons endothéliaux.
Technique DSEK DSAEK DMEK
FS-DSAEK MK-DSAEK
DSAEK UT-DSAEK NT-DSAEK
Préparation du greffon Manuelle Automatisée Automatisée Automatisée Automatisée Manuelle
Laser femtose- Microkératome Microkératome Microkératome
conde ± excimer Un passage Double passage Double passage
Coût + +++ ++ ++ ++ +
Épaisseur du greffon Chirurgien 130–180 100–150 50–100 < 50 20
(␮m) dépendant
État de la surface Lisse Rugueuse Lisse Lisse Lisse Lisse
Lisse si complétée
par excimer
Densité cellulaire +++ +++ +++ +++ +++ +++
endothéliale
Acuité visuelle + + + ++ +++ +++
Fonction de
l’épaisseur du
greffon
Reproductibilité + +++ +++ ++ ++ ++
Courbe d’apprentissage Longue Rapide Rapide Rapide Longue Longue
Échec de préparation ++ + + ++ +++ ++
du greffon
Autres Interface stromale Stroma conservé pour
Hypermétropie greffe lamellaire antérieure
Astigmatisme Découpe possible même si
Aberrations d’ordre supérieur antécédent de LASIK ou
Rejet cicatrices stromales

DSEK : Descemet’s Stripping Endothelial Keratoplasty ; DSAEK : Descemet’s Stripping Automatised Endothelial Keratosplasty ; FS : laser femtoseconde ; MK : microkératome ;
UT : ultrathin ; NT : nanothin ; DMEK : Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty ; LASIK : laser-assisted in situ keratomileusis.

4 EMC - Ophtalmologie
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A B
Figure 4. Aspect biomicroscopique et optical coherence tomography d’une Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty à 1 mois postopératoire.
La périphérie du greffon est visible sur 360◦ (A). L’acuité visuelle est limitée à 7/10 en raison de la présence d’une interface entre les stromas donneur-receveur
visible en anterior segment-optical coherence tomography (B).

cellulaire endothéliale par augmentation importante du temps de 20/40 (5/10) ou mieux est obtenue dans plus de 70 % des cas
préparation du greffon. (Fig. 4) [43–45] .

Laser femtoseconde Changements réfractifs

Dans cette technique, la cornée du donneur subit une coupe
lamellaire du côté épithélial par laser femtoseconde à la profon- L’hypermétropie induite varie de 0,7 à 1,5 D avec une moyenne
deur souhaitée. La découpe peut être suivie d’une photoablation de 1 D [38, 46] . Elle est principalement due à une épaisseur
stromale par laser excimer afin d’obtenir une interface lisse. hétérogène du greffon [47] . En effet, les greffons préparés au micro-
Cette technique permet l’obtention de greffons de l’ordre de kératome sont plus minces au centre et plus épais en périphérie,
150 ␮m d’épaisseur en réalisant un double passage de découpe. ce qui entraîne une diminution du rayon de courbure de la sur-
L’engouement pour la découpe au laser femtoseconde a nettement face cornéenne postérieure et, par conséquent, une diminution
reculé, compte tenu du coup de son acquisition, des imperfections du pouvoir réfractif cornéen [44] . Ainsi, en cas de chirurgie de la
de la surface de découpe et de l’épaisseur importante des greffons cataracte associée à la DS(A)EK, la réfraction cible doit viser −0,5
découpés. Actuellement, la majorité des greffons de DSAEK sont à −1,0 D.
découpés au microkératome. L’astigmatisme postopératoire moyen après DSAEK est de
1,5 D [43] . Il est principalement lié à la taille et la suture de l’incision
principale.
Préparation du receveur La DS(A)EK modifie la courbure postérieure de la cornée en
Le greffon peut être inséré via une incision de 3,5 à 5 mm (selon raison de l’épaisseur hétérogène du greffon et des différences de
la taille de l’injecteur ou du guide utilisé), sclérale ou cornéenne courbure entre le greffon et le mur stromal postérieur du receveur.
tunnellisée, effectuée le plus souvent dans le quadrant supérotem- Ces modifications peuvent donc induire des aberrations d’ordre
poral ou supéronasal. supérieur [48] .

Insertion du greffon DS(A)EK Densité cellulaire endothéliale

De nombreuses techniques ont été décrites pour l’insertion du Le traumatisme chirurgical lié à l’insertion et le déploiement
greffon en chambre antérieure. Ils peuvent être classés en deux du greffon représente la principale cause de perte cellulaire endo-
catégories : techniques « pull-through » ou « push-in ». Pour la théliale qui varie dans les grandes séries (impliquant au moins
technique « pull-through », le greffon est inséré dans l’incision 100 yeux) entre 14,9 et 59 % (suivi de 6 mois à 3 ans) [38, 49] .
principale via un guide, puis tiré en chambre antérieure à l’aide
d’une pince à rétine 23 gauges insérée dans la paracentèse oppo- Complications postopératoires
sée [41] . Pour la technique « push-in », le greffon est placé dans un
injecteur inséré dans l’incision principale et poussé en chambre Détachement du greffon
antérieure. Nombreux chirurgiens préfèrent cette technique, car
Le détachement du greffon postopératoire précoce reste l’une
elle permet un meilleur maintien de la chambre antérieure et ne
des complications les plus courantes de la chirurgie DSAEK. Cela
mobilise qu’une seule main [42] .
se traduit par la présence de fluide dans l’interface associé au déta-
Une fois le greffon en chambre antérieure, il est déployé
chement du greffon visible en lampe à fente et en optical coherence
aisément grâce à sa rigidité liée à la présence de stroma. Une tam-
tomography (OCT). Le taux moyen de détachement est d’environ
ponnade par air ou gaz SF6 est réalisée en fin de procédure et
14,5 % [44, 50] .
l’incision principale suturée au prolène 10,0.
Rejet de greffe
Résultats L’incidence du rejet de greffe après DS(A)EK est relativement
inférieure à celle de la KT. Les taux rapportés sont compris entre
Acuité visuelle 0 à 45,5 %, avec un taux moyen de 10 % pour des suivis allant de
Le principal avantage de la DSAEK par rapport à la kératoplastie 3 mois à 2 ans [44, 51] .
transfixiante (KT) est une récupération visuelle précoce et prévi- Les symptômes de rejet sont également moins sévères que ceux
sible. Une meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC) moyenne de d’un rejet de KT ; ils peuvent être associés à une baisse d’acuité

EMC - Ophtalmologie 5
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visuelle, une photophobie, et/ou une rougeur oculaire souvent Durée de l’œdème cornéen
modérée. Certains patients peuvent également être complètement La DMEK autorise une récupération visuelle et de meilleure qua-
asymptomatiques. L’examen clinique peut retrouver des précipi- lité par rapport à la DSEK ou à la KT [57, 58] . La récupération visuelle
tés rétrodescémétiques dispersés, un œdème cornéen localisé ou sera d’autant plus rapide que l’œdème intrastromal aura été court.
diffus et une hyperémie conjonctivale [52] . Cependant, les résultats peuvent être impactés lorsque l’œdème
intrastromal est chronique et présent depuis de nombreux mois,
Hypertonie intraoculaire et glaucome voire de nombreuses années. Pour ces patients, la diminution
de l’épaisseur cornéenne est atteinte rapidement en postopéra-
Le glaucome après DSAEK peut survenir en raison d’un blocage toire ; cependant, le stroma peut garder un aspect blanchâtre
pupillaire, d’une inflammation ou de l’utilisation de corticosté- ou granulaire pendant de nombreux mois après la chirurgie. La
roïdes. L’incidence rapportée du glaucome après DSAEK varie récupération visuelle peut alors prendre jusqu’à 2 ans. En effet,
entre 0 et 15 %, avec un taux moyen de 3,0 %. Le blocage pupillaire le remodelage stromal par les kératocytes se fait de la périphérie
est une complication postopératoire immédiate rare mais grave vers le centre, l’aire pupillaire étant la dernière à s’éclaircir. Enfin,
après DSAEK, avec une incidence rapportée comprise entre 0 et il est à noter qu’il existe une corrélation entre la sévérité de la
10 % [44, 53, 54] . pathologie endothéliale et le taux de détachement postopératoire
du greffon [59] . Il sera donc nécessaire d’éclairer le patient sur la
procédure et la possibilité d’une récupération visuelle plus lente
 Greffe endothéliale de type en cas d’œdème intrastromal chronique.

DMEK Avec ou sans chirurgie de la cataracte ?

Les patients présentant des signes précoces de dysfonction
Sélection préopératoire endothéliale sans œdème intrastromal associée à une cataracte
pourront bénéficier d’une chirurgie de la cataracte seule, per-
Indications mettant de reculer l’échéance de la greffe tout en obtenant bien
L’indication de DMEK s’applique à l’ensemble des dysfonctions souvent une récupération visuelle satisfaisante. Le patient devra
et dystrophies endothéliales (Tableau 3). Comme pour toute chi- néanmoins être informé de la possibilité de décompensation
rurgie, la décision opératoire doit se baser sur la gêne visuelle du endothéliale postopératoire.
patient. Même si l’acuité visuelle est relativement conservée, les Lorsque le patient présente un œdème intrastromal avec une
patients le plus souvent photophobes sont handicapés par la pré- épaisseur cornéenne supérieure à 650 ␮m associé à une cataracte,
sence de halos, diminuant la qualité visuelle et la sensibilité aux une triple procédure DMEK associée à la chirurgie de la cataracte
contrastes [55] . Compte tenu des avantages de la DMEK, notam- pourra être envisagée.
ment en termes de récupération visuelle rapide, la sélection des En revanche, les patients jeunes atteints de dysfonctions endo-
patients se fait de plus en plus tôt, les patients étant demandeurs théliales (ex. : décompensation endothéliale sur implant du
de la chirurgie avant que leur pathologie ne soit profondément phake, sur implant peint) sans cataracte associée devront béné-
handicapante. Une épaisseur cornéenne centrale de 650 ␮m ou ficier d’une DMEK simple après information de la possibilité
une aggravation pachymétrique de plus de 30 ␮m en 6 mois de développer une cataracte secondaire à la présence de gaz en
sont des critères couramment utilisés par la plupart des chirur- chambre et à la corticothérapie postopératoire [60] .
giens afin de poser l’indication de DMEK [56] . Il est néanmoins
important de rappeler qu’il existe de grandes variations pachy-
métriques interindividuelles, l’indication opératoire ne se base
Procédure chirurgicale
donc pas uniquement sur la pachymétrie, mais sur l’ensemble des Dissection du greffon
critères subjectifs et objectifs évaluant la gêne fonctionnelle du
patient. Caractéristiques du greffon
Âge du donneur. Heinzelmann et al. [61] ont étudié l’influence
des caractéristiques du donneur sur les résultats de la DMEK
Contre-indications
(n = 31) (Fig. 5). Dans leur étude, il existait une corrélation signi-
L’évolution d’un œdème intrastromal chronique aboutit dans ficative entre l’âge du donneur (p < 0,001) et la DCE (p < 0,05)
un premier temps à une fibrose épithéliale et sous-épithéliale avec la largeur du rouleau formé par le greffon. En effet, les don-
aisément traitables par l’ablation de ces couches lors de la pro- neurs plus âgés possédant les plus grandes DCE formaient les
cédure chirurgicale. Ceci n’est en revanche pas possible lorsque la plus larges rouleaux. L’âge du donneur influençait directement le
fibrose devient stromale. Lorsque cette dernière est présente, il sera temps de déploiement du greffon en chambre antérieure : le temps
nécessaire d’informer le patient sur les possibilités de récupération étant plus long avec des donneurs jeunes. De plus, la perte cellu-
visuelle et préférer une KT. laire endothéliale était d’autant plus importante que le temps de
De la même façon, la présence de pathologies stromales asso- déploiement en chambre antérieure était long. Au vu de ces résul-
ciées (ex. : kératocône ou ectasie cornéenne concomitants) à la tats, les auteurs recommandent l’utilisation de donneurs de plus
pathologie endothéliale devra également faire préférer une KT à de 60 à 65 ans pour les chirurgiens débutant la DMEK. Cet âge
une DMEK. Enfin, les yeux hypotoniques ou phtisiques sont éga- pouvant être réduit à 45 à 50 ans pour les chirurgiens plus expéri-
lement une contre-indication à cette technique dont les résultats mentés. Ces résultats ont été confirmés par Maier et al. [62] qui ne
reposent sur l’efficacité de la tamponnade du greffon au mur pos- retrouvaient pas de différence significative entre les donneurs âgés
térieur stromal ; cette dernière ne pouvant être obtenue que si la de plus de 49 ans et la difficulté de déploiement du greffon. Cepen-
pression intraoculaire (PIO) est normale à l’état de base. dant, il existait une corrélation significative entre le temps de
déploiement du greffon et le taux de détachement postopératoire
Précautions particulières du greffon. Dans leur étude, Schaub et al. [63] ont comparé les résul-
tats fonctionnels de 1084 DMEK consécutives issues de jeunes
Âge donneurs (≤ 55 ans ; sous-groupes : 10–40 et 41–55 ans) à ceux de
« Il n’y a pas d’âge pour bien voir ». Il n’y a pas d’âge limite à donneurs plus âgés (> 55 ans ; sous-groupes : 56–65 et > 65 ans).
cette procédure. Cependant, il est nécessaire de prendre en compte Les résultats en termes de MAVC, DCE et d’épaisseur cornéenne
la capacité à maintenir la position de décubitus dorsal postopéra- étaient comparables entre les groupes. Le taux de réinjection d’air
toire. Si les possibilités physiques du patient limitent ses capacités était comparable entre les deux groupes (respectivement 42,6 ver-
à maintenir la position, ceci compromettra l’efficacité de la tam- sus 53,3 %, p = 0,058). Le taux de complications était également
ponnade et augmentera les risques de détachement postérieur du comparable entre les deux groupes. Ainsi, les chirurgiens les plus
greffon. Dans cette situation, une tamponnade avec 100 % d’air expérimentés peuvent accepter des donneurs plus jeunes.
en chambre antérieure peut être effectuée pendant 60 minutes au Densité cellulaire endothéliale. Comme pour les KT et
bloc opératoire. les DS(A)EK, il existe une perte cellulaire endothéliale liée au

6 EMC - Ophtalmologie
 Les greffes endothéliales  21-206-A-15

Figure 5. Caractéristiques du donneur pour la Descemet

DMEK Membrane Endothelial Keratoplasty. DCE : densité cellulaire
Caractéristiques du donneur endothéliale.

DCE Âge Comorbidités

Pendant la courbe
Exclure les donneurs
2 d’apprentissage
> 2500 cell/mm aux antécédents
chirurgicale
de diabète
> 60 ans

Chirurgiens
expérimentés
> 45–50 ans

Chirurgiens experts
< 45 ans

de cette dernière. Le plan de dissection séparant la membrane de

Descemet du stroma est ensuite progressivement ouvert sur 2 mm
par un mouvement interne, perpendiculaire au plan cornéen. Ce
temps de dissection est le plus important car il permet de lever
l’ensemble des adhérences présentes entre le stroma cornéen et la
membrane de Descemet. Si des adhérences persistent lors du der-
nier temps de dissection, à savoir la séparation de la membrane
de Descemet du stroma, elles entraîneront indéniablement une
déchirure du greffon. Le dernier temps de dissection permet le
« peeling » du greffon. La préhension du greffon se fait en péri-
phérie extrême de la membrane de Descemet (zone qui ne sera
Figure 6. Avantage principal de la « no-touch » dissection. Un don-
pas injectée) par un DMEK forceps (associant bords mousses évi-
neur cornéen peut être utilisé pour deux greffes. Étoile jaune : partie
tant la déchirure du greffon lors du « peeling » et larges évitant
stromale pouvant être utilisée pour une kératoplastie lamellaire antérieure.
l’échappement du greffon lors du « peeling »). Le mouvement
Étoile rouge : partie endothéliale pouvant être utilisée pour une Descemet
est parallèle au plan cornéen, partant de la partie inférieure de
Membrane Endothelial Keratoplasty.
la cornée et remontant jusqu’en supérieur par un geste continu.
Un des points majeurs de ce temps est d’associer une contre-
pression inverse grâce à la préhension controlatérale au niveau
traumatisme chirurgical du greffon. Cette perte varie entre 34,7 de la sclère (pour un droitier : DMEK forceps en main droite et
et 47 % à 6 mois selon les séries. C’est pourquoi la DCE des don- pince de Bonn en main gauche ; le DMEK forceps ayant un mou-
neurs doit être élevée (> 2500 cellules/mm2 ) afin de compenser vement ascendant et la pince de Bonn assurant le maintien du
cette perte cellulaire endothéliale. bouton cornéen sous-jacent ayant un mouvement descendant).
Comorbidités associées. Plusieurs études ont montré que les Une fois le greffon totalement détaché du stroma, la trépana-
greffons issus de donneurs atteints de diabète étaient plus dif- tion est effectuée. Le débat sur le diamètre de trépanation reste
ficilement dissécables, le taux de déchirure du greffon lors de sa ouvert. En effet, l’équipe de Gerrit Melles effectuait, jusqu’à récem-
préparation étant significativement plus important [64, 65] . Scharwz ment, des DMEK de 9,00 mm de diamètre. Cependant, un grand
et al. expliquent que ce phénomène serait lié au fait qu’une hyper- nombre de chirurgiens préfère un diamètre compris entre 8,00
glycémie chronique entraînerait des changements phénotypiques et 8,5 mm. L’argument principal étant qu’en cas de dystrophies
de l’interface entre la membrane de Descemet et la face stromale endothéliales, notamment de dystrophies de Fuchs, les cellules
postérieure, la rendant plus adhérente. Il est donc important, endothéliales périphériques sont saines et n’ont pas besoin d’être
notamment pour les chirurgiens préparant leur greffon, de pri- remplacées [66] . De plus, la découverte récente des cellules progé-
vilégier les greffons de donneurs sans antécédent de diabète. nitrices endothéliales en extrême périphérie amène à reconsidérer
la taille du descemetorhexis afin de préserver cette aire [67, 68] . Une
Technique de dissection du greffon fois trépané, le greffon est précautionneusement transféré dans du
Différentes techniques de dissection du greffon pour DMEK BSS et coloré au bleu Trypan par deux colorations de 4 minutes.
existent. Aux États-Unis, la technique « Scuba » est privilégiée De par ses propriétés élastiques, le greffon s’enroule sur lui-même,
par les banques de cornée. En Europe, la « no-touch » dissec- face endothéliale tournée vers l’extérieur (Fig. 7A). Cette particu-
tion développée par l’équipe de Gerrit Melles semble être la plus larité fait toute la difficulté de la chirurgie puisqu’aucun contact
couramment adoptée. Elle a l’avantage principal de conserver ad direct avec l’endothélium n’est autorisé sous peine de trauma-
integrum le stroma cornéen sous-jacent, permettant ainsi son uti- tisme et de mort cellulaire endothéliale. Une des clefs pour que
lisation pour une éventuelle kératoplastie lamellaire antérieure le déploiement du greffon en chambre antérieure soit le moins
profonde sur un autre receveur (Fig. 6). traumatisant pour l’endothélium est d’asperger délicatement le
Technique « no-touch ». Le bouton cornéen est positionné greffon au BSS afin d’ouvrir le rouleau jusqu’à ce qu’il prenne une
face endothéliale vers le haut. À l’aide d’un Hockey Stick Blade, forme en double rouleau (Fig. 7B). Cette position permet de faci-
l’ensemble des résidus uvéaux est enlevé sur les 360◦ périphé- liter le déploiement et le centrage du greffon lors de l’injection en
riques, par un mouvement externe, perpendiculaire à la cornée. La chambre antérieure.
coloration au bleu Trypan 0,1 % pendant une durée de 4 minutes Technique « SCUBA ». La technique SCUBA (Submerged
environ permet d’assurer la visibilité de la membrane de Desce- Cornea Using the Backgrounds Away) diffère de la technique
met pendant la dissection, ainsi que les éventuelles déchirures « no-touch » principalement par le fait qu’elle implique de toucher

EMC - Ophtalmologie 7
21-206-A-15  Les greffes endothéliales

Membrane de Descemet

Cellules endothéliales

A B
Figure 7. Endothélio-Descemet avant injection, en double rouleau.
A. Schéma du greffon endothélial après dissection et trépanation. Les cellules endothéliales se situent à l’extérieur du rouleau faisant toute la difficulté de la
Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty puisque tout contact direct est prohibé.
B. Après dissection et trépanation, le greffon endothélial s’enroule sur lui-même en simple ou double rouleau (ici en double rouleau).

expérimentés. Cependant, lors de la courbe d’apprentissage chi-

“ Point fort rurgicale, l’anesthésie générale peut être préférée.

Concernant la prémédication, lorsque la DMEK est effectuée
sans chirurgie de la cataracte, il est nécessaire d’obtenir un plan
Les différents temps de la « no-touch » dissection irien le plus large possible afin de garantir au tamponnement du
• Ablation des résidus uvéaux présents en périphérie de greffon un soutien postérieur maximal. Une prémédication par
pilocarpine 1,0 % est donc recommandée. Si la chirurgie de la cata-
l’endothélium racte est réalisée dans le même temps que la DMEK, une injection
• Ouverture du plan séparant le stroma de d’agent myotique (chlorure d’acétylcholine) sera réalisée après le
l’endothélio-Descemet positionnement de l’implant de chambre postérieure.
• Ouverture du plan endothélio-descémétique sur 2 mm
sur l’ensemble de la périphérie
• Vérification de la levée totale de l’ensemble des adhé- Visualisation de la chambre antérieure
rences présentes entre le stroma et l’endothélio-Descemet Le parfait positionnement et surtout la bonne orientation du
• Peeling de l’endothélio-Descemet par un mouvement greffon en chambre antérieure sont dépendants de la visibilité
continu de la chambre antérieure. En effet, l’œdème intrastromal, ainsi
• Repositionnement sur le lit stromal et trépanation que les fibroses sous-épithéliale et épithéliale, sont autant de fac-
teurs limitant la visualisation du greffon lors de son injection en
chambre antérieure. Il est donc conseillé d’enlever par grattage
le greffon lors de la dissection. Le greffon est placé face endothé- toute fibrose épithéliale et sous-épithéliale avant l’injection du
liale vers le haut et coloré au bleu Trypan 0,1 %. La dissection est greffon.
effectuée cette fois à l’intérieur du trabéculum en effectuant une
ouverture délicate de l’ED au crochet MicroFinger sur 360◦ . Une
fois l’ouverture effectuée sur 360◦ , l’ED est détaché du stroma au Descemetorhexis
DMEK forceps sur la moitié de la surface et repositionné sur le Le marquage du diamètre du descemetorhexis est réalisé au mar-
stroma. Une trépanation de l’ED est effectuée au diamètre désiré queur chirurgical, le diamètre étant de 0,25 à 0,50 mm plus large
puis l’ED est complètement détaché du stroma postérieur. que celui du greffon afin d’éviter la superposition des membranes
de Descemet du receveur et du donneur pouvant gêner l’adhésion
Positionnement dans la cartouche d’injection du greffon [71] . Quatre incisions au couteau 15◦ sont effectuées en
nasal supérieur et inférieur et en temporal supérieur et inférieur.
De nombreux injecteurs pour DMEK existent. Les injecteurs
Elles doivent être limbiques et perpendiculaires au plan cornéen,
en verre sont désormais privilégiés par rapport au plastique
ce qui permet d’éviter de toucher le greffon lors du passage des
dont le contact peut être traumatisant pour les cellules endothé-
canules. Ces incisions permettent de mobiliser le greffon s’il se
liales [69, 70] . Ils sont, pour la plupart, composés d’un côté large
retrouve enclavé dans l’angle iridocornéen. Le descemetorhexis
permettant l’aspiration et le positionnement du greffon dans la
s’effectue sous air, autorisant ainsi une excellente visualisation
cartouche ; l’autre extrémité, plus fine, étant réservée à l’injection
de la membrane de Descemet pathologique. Il est à noter que les
du greffon en chambre antérieure (Fig. 8A). L’aspiration permet-
membranes de Descemet de patients atteints de dystrophies de
tant de placer le greffon dans la cartouche doit être douce et
Fuchs sont, en général, facilement détachables. En revanche, les
constante afin de conserver le double-rouleau. Le contrôle de
membranes de Descemet de patients atteints de kératopathies bul-
l’orientation du greffon au sein de la cartouche se fait sous micro-
leuses ou bien des reprises de greffes endothéliales peuvent être
scope avant l’injection en chambre antérieure (Fig. 8B). Il est
plus adhérentes au stroma postérieur rendant parfois ce temps
nécessaire de veiller à ce qu’il n’y ait aucune bulle d’air dans la
opératoire plus compliqué, la membrane de Descemet ayant ten-
cartouche d’injection, cette dernière gênant fortement le déploie-
dance à se dilacérer. Il sera donc nécessaire de veiller à ce qu’il ne
ment du greffon en chambre antérieure.
persiste aucun débris descémétique en chambre antérieure et en
face stromale postérieure. Pour ce faire, il est possible d’injecter du
Prémédication du patient et type d’anesthésie bleu Trypan en chambre antérieure afin de visualiser au mieux les
La DMEK est couramment effectuée sous anesthésie topique résidus de membrane de Descemet [71] et de s’assurer de l’ablation
locorégionale par anesthésie rétrobulbaire par les chirurgiens complète de cette dernière.

8 EMC - Ophtalmologie
 Les greffes endothéliales  21-206-A-15

A B
Figure 8. Greffon endothélial de Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty avant injection en chambre antérieure. Afin de préserver les cellules
endothéliales présentes à l’extérieur du greffon, un injecteur en verre est utilisé. Le greffon est placé dans l’injecteur grâce à un système d’aspiration (Vidéo
1).
A. L’injecteur en verre contient le greffon de Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty, coloré en bleu. Le système d’aspiration (à gauche) permet le
positionnement du greffon dans l’injecteur par sa partie la plus large. Le système d’injection à droite permet l’insertion du greffon en chambre antérieure via
la partie la plus fine de l’injecteur.
B. Vérification de l’orientation et du maintien du double-rouleau sous microscope opératoire.

Injection et positionnement du greffon • le « casse-tête aérien » pour lequel une bulle d’air de petite
en chambre antérieure taille est injectée entre la face stromale et la face descémé-
tique du greffon, cette dernière est mobilisée et progressivement
L’incision principale est effectuée à 10 heures ou midi (selon augmentée en taille afin d’obtenir le complet déploiement du
la préférence du chirurgien) au couteau 2,2 mm et élargie pour greffon.
atteindre une taille d’environ 2,5 mm (selon la taille de l’injecteur En pratique courante, les techniques sont bien souvent com-
choisit). L’air est complètement retiré et la chambre antérieure binées en fonction du comportement du greffon en chambre
vidée. La position du greffon (en double rouleau, tourné vers le antérieure [72] . En effet, les caractéristiques notamment élastiques
haut, Fig. 8) est vérifiée sous microscope opératoire. L’importance sont greffon-dépendantes, ce qui rend très variable ce temps
de l’injection du greffon en chambre antérieure est largement opératoire et qui définit la difficulté de la DMEK. De par notre
sous-estimée par les chirurgiens novices. En effet, la bonne orien- expérience, les techniques utilisant l’injection d’air entre la face
tation du greffon, ainsi que son positionnement en double stromale et la face descémétique du greffon seront plus efficaces
rouleau, permettent, lors de l’injection, de débuter et de contrôler sur les greffons les plus difficilement déroulables (bien souvent
le déploiement et le centrage du greffon en chambre antérieure issus de patients jeunes). En revanche, lors de l’ablation de cette
tout en maintenant la bonne orientation de ce dernier. Afin bulle d’air, l’aspiration devra être parfaitement contrôlée au risque
d’amorcer le déploiement du greffon dès son injection en chambre d’aspirer dans le même temps le greffon sous-jacent.
antérieure (limitant ainsi le temps de contact du greffon avec Durant la phase de déploiement du greffon, la bonne orien-
l’iris), il est possible de créer un flux entre l’incision principale tation du greffon peut être parfois difficile à appréhender.
et l’incision secondaire de 2 heures. Pour ce faire, il est néces- L’utilisation de l’OCT en temps réel permet de vérifier en per-
saire d’ouvrir l’incision secondaire afin de vider le liquide présent manence le positionnement du greffon [73, 74] . L’accès à ce type de
en chambre antérieure tout en injectant le greffon lentement et microscope est cependant encore peu répandu en chirurgie de seg-
de façon continue via l’incision principale. Une fois le greffon ment antérieur et reste très onéreuse. Aux États-Unis, les banques
en chambre antérieure, plusieurs techniques existent afin de le de cornées délivrent des greffons pré-marqués [75] , permettant de
dérouler : s’assurer de la bonne orientation du greffon en fin de déploie-
• la technique « Tap-Tap » consiste à tapoter la face antérieure ment. De nouvelles techniques se développent afin d’augmenter
de la cornée avec deux canules, le contact greffon–iris autorise la visualisation de l’orientation du greffon en chambre antérieure.
ainsi le déploiement du greffon ; Menzel-Severing et al. [76] ont développé un instrument autorisant
• la technique de Dirisamer utilise deux canules en face antérieure l’ablation des cellules endothéliales sur 1 mm en périphérie du
de la cornée, la première bloquant la moitié du greffon et la greffon. La coloration au bleu Trypan révèle ainsi la membrane
seconde lissant l’autre moitié avec un mouvement allant du de Descemet, les bords du greffon sont alors parfaitement visibles
centre vers la périphérie, les bords du greffon sont ainsi dépliés pendant la durée de la procédure chirurgicale. Lors de l’utilisation
en déplaçant progressivement les deux canules ; de greffons non marqués et en absence d’OCT en temps réel, le
• la technique « single sliding maneuver » (manœuvre de simple comportement du greffon permet d’appréhender l’orientation de
lissage) pour laquelle une seule canule est utilisée en face anté- ce dernier. L’injection de liquide en chambre antérieure provoque
rieure de la périphérie vers le centre, le greffon étant positionné l’ouverture du greffon. Si ce dernier se replie avec les bords orien-
au niveau de l’angle iridocornéen ; tés vers le haut, le greffon est dans le bon sens. Si, en revanche,
• la manœuvre de Dapena consiste à injecter une bulle d’air entre les bords se replient vers le bas (vers l’iris), le greffon est inversé.
la face descémétique du greffon et le mur postérieur stromal, la Le signe de Montsouris est également d’une aide précieuse pour
bulle d’air est ensuite mobilisée afin de déployer le greffon ; confirmer la correcte orientation du greffon. La technique consiste

EMC - Ophtalmologie 9
21-206-A-15  Les greffes endothéliales

à insérer l’extrémité d’une Rycroft dans l’interface stroma–greffon un risque lorsque cette dernière est réalisée en peropératoire de
et à la déplacer sur un des bords du greffon. Si ce dernier est correc- formation de fibrine et de libération de pigments iriens compro-
tement orienté (rouleaux vers le haut), la canule apparaît bleue. mettant l’adhésion du greffon. Nous avons également montré que
Si, par contre, le greffon est « upside-down », la canule ne change l’IP peropératoire était associée à un sur-risque d’œdème macu-
pas de couleur. laire postopératoire [81] .

Tamponnade
Situations particulières
Air versus hexafluorure de soufre (SF6) à 20 %
Une fois le greffon déroulé et centré en chambre antérieure, Cataracte associée à la DMEK
une bulle d’air ou du gaz est injectée en avant de l’iris, permet- Lorsque la chirurgie de la cataracte est associée à la DMEK, elle
tant le maintien du greffon au mur postérieur stromal. Cette est réalisée durant le premier temps opératoire. La technique de
tamponnade est réalisée soit par injection d’air ou d’un mélange phacoémulsification est identique à une chirurgie de la cataracte
d’hexafluorure de soufre (SF6) à 20 %. Il est important de noter ici standard. Compte tenu de la dysfonction endothéliale, un œdème
que l’absence de toxicité endothéliale a été démontrée in vitro cornéen peut cependant rapidement se former et gêner la visi-
du SF6 à 20 % [77] . Guell et al. [78] retrouvent dans leur étude bilité. Une bonne dilatation préopératoire limitera le risque de
rétrospective et comparative que l’utilisation de SF6 permettrait lésion de la capsule postérieure. Après la mise en place de l’implant
de diminuer le risque de détachement du greffon postopératoire. de chambre postérieure, le lavage du viscoélastique devra être
Cette étude incluant 81 yeux opérés de DMEK, 42 tamponnés par complet, la présence d’agent visqueux en chambre antérieure
SF6 à 20 % et 39 par 100 % d’air, montre en effet un taux de diminuant l’adhésion du greffon à la face postérieure stromale.
réinjection significativement plus important dans le groupe air Enfin, un agent myotique (chlorure d’acétylcholine) permettra
versus SF6 (p = 0,004), alors que le taux de perte cellulaire endo- d’assurer un plan irien large garantissant l’efficacité de la tam-
théliale, ainsi que la MAVC à 3 mois, sont comparables dans les ponnade.
deux groupes (p = 0,65). Bien que limitée, cette étude suggère une
efficacité plus prolongée du SF6 à 20 % dans le maintien post- Perte de la coloration par bleu Trypan
opératoire du greffon. Ces résultats ont été confortés récemment
par Schaub et al. [79] . En effet, dans leur étude rétrospective por- Lorsque le greffon est injecté en chambre antérieure et que le
tant sur 854 DMEK, le taux de détachement ayant nécessité une temps de déroulement de ce dernier est long, la coloration au bleu
réinjection était significativement plus bas chez les patients ayant Trypan s’atténue, voire disparaît, rendant extrêmement difficile la
bénéficié d’une tamponnade par SF6 à 20 % (23,5 % dans le groupe visualisation du greffon. Il est alors possible d’injection du bleu
SF6 à 20 % versus 53,9 % dans le groupe air, p < 0,001). Les résul- Trypan 0,1 % en chambre antérieure afin de recolorer le greffon
tats fonctionnels (MAVC, PIO, DCE et épaisseur cornéenne), ainsi et de lui rendre sa visibilité.
que le taux de complications per- et postopératoires, étaient en
revanche comparables entre les deux groupes. Œil vitrectomisé
Concernant la réinjection lors d’un détachement postopéra- L’antécédent de vitrectomie augmente les risques de détache-
toire du greffon, il n’existe pas d’étude comparant l’air au SF6 à ment postopératoire. Nous recommandons dans ce cas d’effectuer
20 %. Cependant, de par notre expérience, l’utilisation d’air per- une tamponnade à 100 % afin de compenser la perte de gaz liée à
met dans la grande majorité des cas d’obtenir une ré-application son passage en chambre postérieure.
du greffon ne nécessitant pas un tamponnement prolongé.
Technique d’injection du gaz
Complications et difficultés peropératoires
Le dernier temps chirurgical consiste à injecter le gaz en
chambre antérieure entre la face endothéliale du greffon et l’iris. Comme décrit précédemment, lors de la réalisation de l’IP per-
Pour ce faire, l’étanchéité de l’ensemble des incisions doit être opératoire, des pigments iriens peuvent être libérés, de la fibrine
assurée. Les paracentèses sont hydrosuturées. L’incision principale peut se former et une hémorragie irienne peut également surve-
peut soit être hydrosuturée avant l’injection de gaz, soit être sutu- nir. Dans ce cas, il est indispensable de laver la chambre antérieure
rée par un point de nylon 10,0. En cas de préférence pour une totalement et d’attendre la résolution complète de l’hémorragie
suture, le passage du point est réalisé avant l’injection du greffon avant d’injecter le greffon. La présence de pigments iriens, de
en chambre antérieure. En effet, si le passage est réalisé alors que fibrine ou d’hématies augmentera les risques d’inflammation et
le greffon est déjà en chambre antérieure, ce dernier risque d’être de détachement postopératoire du greffon.
expulsé lors de la mobilisation de l’incision principale au passage Lors de l’injection, si la chambre antérieure n’est pas vidée, il
de l’aiguille. Une canule à hydrodissection est placée via une des existe un risque d’expulsion du greffon par l’incision principale.
incisions au niveau de l’axe pupillaire, entre la face endothéliale et En effet, la pression en chambre antérieure doit être inférieure
le plan irien. Le centrage doit être parfait afin d’éviter tout décen- à celle de la cartouche. À l’injection du liquide présent dans
trement ou plis du greffon lors de l’injection du gaz. Différents l’injecteur, si la pression de la chambre antérieure est supérieure
protocoles existent concernant la taille de la bulle de gaz. En pra- ou égale à celle du liquide présent dans la cartouche, une résis-
tique courante, l’équipe de Melles effectue une tamponnade de tance se fait et le greffon est repoussé à l’extérieur de la chambre
100 % d’air pendant 45 à 60 minutes, puis 20 % d’air est retiré si antérieure. Afin d’éviter cet événement, il est conseillé d’ouvrir
le patient est pseudophaque, 50 % si le patient est phake. Cette la contre-incision de 2 heures afin de provoquer un flux entre
méthode nécessite néanmoins de mobiliser le patient par deux l’incision principale, la chambre antérieure et l’incision secon-
fois. Il n’existe qu’une seule étude ayant évalué l’impact de la taille daire.
de la bulle en chambre antérieure. Elle comparait une tampon- Le déploiement du greffon peut également s’avérer délicat. Plus
nade de 50 versus 80 % et a montré qu’une tamponnade de plus de le donneur sera jeune et plus le greffon sera difficile à dérouler.
80 % diminuait le risque de détachement postopératoire du gref- Dans ce cas, il est recommandé d’utiliser les techniques d’injection
fon (27 versus 8,1 % de taux de réinjection d’air, respectivement) d’air entre la face postérieure stromale et la face descémétique du
sans augmenter le risque de blocage pupillaire [80] . greffon ; la bulle d’air autorisant une mobilisation plus intense du
En cas de désépithélialisation, une lentille pansement est greffon.
positionnée en fin de chirurgie afin de limiter la douleur post-
opératoire.
Gestion postopératoire
Iridectomie pré- ou peropératoire Il n’existe pas encore de stratégie consensuelle pour le mana-
Une iridectomie périphérique (IP) est préconisée afin de réduire gement post-DMEK, bien que celle-ci soit déterminante pour le
le risque de blocage pupillaire postopératoire. Cette dernière pronostic de la greffe, notamment sur le taux de réinjection, la
peut être réalisée en pré- ou peropératoire. Il existe néanmoins perte cellulaire endothéliale et la survie à long terme de la greffe.

10 EMC - Ophtalmologie
 Les greffes endothéliales  21-206-A-15

Position postopératoire dans le groupe poursuivant l’immunosuppression locale était de 0

versus 6 % chez les patients ayant arrêté le traitement (p = 0,013).
Alors que pour la DSEK, le décubitus dorsal est préconisé 1 jour, Dans le groupe de patients ayant arrêté le traitement après 1 an,
voire moins [82] , il n’y pas encore de recommandation consen- le taux de rejet passait de 6 % la 1re année à 2 % la 2e année
suelle sur la position post-DMEK. Néanmoins, ce temps est crucial suivant l’arrêt des stéroïdes. Ce risque, plus élevé la 1re année sui-
en post-DMEK afin de garantir l’attachement du greffon au mur vant la DMEK, est comparable aux données retrouvées pour les
stromal postérieur. Les protocoles décrits dans la littérature varient DSAEK montrant que, chez les patients arrêtant la corticothérapie
selon les auteurs. Alors que Gorovoy et al. [83] décrivent un pro- à 1 an, le taux maximal de rejet se trouvait entre 12 et 18 mois puis
tocole de maintien du décubitus dorsal pendant les 90 premières baissait progressivement sur les 5 années suivantes [91] . La DCE se
minutes, Hamzaoglu et al. [84] recommandent le maintien de la révélait inférieure chez les patients ayant eu un épisode de rejet, ce
position le plus possible (jour et nuit) en autorisant un lever de qui est également comparable aux résultats des DSAEK [91] . De plus,
20 minutes pour les repas. Cirkovic et al. [85] préconisent, quant la DCE était plus haute à 2 ans post-DMEK dans le groupe ayant
à eux, le maintien de la position jusqu’à complète résorption arrêté la corticothérapie à 1 an post-DMEK comparée aux patients
de l’air/gaz présent en chambre antérieure. Guell et al. [78] ont ayant reçu 2 ans de corticothérapie (p = 0,022) ; cependant, 1 an
deux protocoles distincts entre les patients recevant une injec- plus tard (3 ans après DMEK ; 1 ou 2 années de corticothérapie),
tion d’air (pendant les 48 1res heures) ou de gaz (pendant la 1re ce chiffre était comparable dans les deux groupes (p = 0,67). La
semaine), la position devant être maintenue deux fois 2 heures PIO était similaire dans les deux groupes.
par jour. Pendant ces périodes, l’inclinaison de la tête est modi- Compte tenu des taux de rejet et de DCE comparables entre
fiée toutes les 15 minutes, pendant les périodes de décubitus l’acétate de prednisolone 1 % et des stéroïdes moins puissants,
dorsal, comme suit : menton sur la poitrine, face parallèle au tels que le lotéprednol et la fluorométholone, ainsi que le fait que
sol, extension de la tête, le but étant d’utiliser le tamponne- le taux de rejet augmente en cas d’arrêt de la corticothérapie à 1 an,
ment sur l’ensemble de la surface du greffon. Il est évident que on peut recommander un protocole anti-rejet débutant par de la
le management de la position post-DMEK a un impact direct sur prednisolone, puis se poursuivant par un stéroïde moins puissant
le pronostic de l’adhérence du greffon. Par principe de précau- à une goutte par jour pendant au moins 2 ans.
tion, nous recommandons un décubitus dorsal jusqu’à complète
disparition de la bulle en chambre antérieure. Des études sup-
plémentaires sont nécessaires afin d’identifier le positionnement
postopératoire optimal permettant de réduire le taux de réinjec- Surveillance postopératoire
tion. Guell et al. [78] examinent leurs patients immédiatement après
la chirurgie puis à 1 heure, 2 h, 24 h, 1 semaine, 3 semaines, 1 mois
et 6 mois après la chirurgie, puis tous les ans. Studeny et al. [92]
Corticothérapie postopératoire évaluent quant à eux leurs patients à 1 heure, 1 jour, 1 semaine,
La corticothérapie locale est couramment utilisée en postopéra- 1, 3, 6, 12 et 18 mois après la chirurgie, la DCE étant mesurée à 6,
toire des greffes endothéliales afin de diminuer le risque de rejet 12 et 24 mois post-DMEK.
endothélial [86] . Parmi toutes les techniques de greffes endothé- Quelques études suggèrent qu’il est nécessaire de suivre fré-
liales, la DMEK a comme avantage majeur de présenter le plus quemment les patients post-DMEK afin de détecter au plus tôt
faible risque de rejet [87] . Price et al. [88] , ont décrit un taux de rejet les épisodes de rejet endothélial. Price et al. [90] recommandent
de 0 % à 1 an chez les patients recevant 4 gouttes par jour d’acétate d’évaluer les patients ayant arrêté la corticothérapie à 1, 3,
de prednisolone 1 % pendant le premier mois suivi par soit de 6 et 12 mois lors de la deuxième année post-DMEK. Dans
l’acétate prednisolone 1 %, soit de l’étabonate de lotéprednol cette étude, la plupart des épisodes de rejet étaient asymptoma-
0,5 % gel, quatre fois par jour pendant 2 mois, trois fois par jour tiques et dépistés lors du suivi de routine. Monnereau et al. [93] ,
pendant 1 mois, deux fois par jour pendant 1 mois, puis une fois quant à eux, suggèrent que les épisodes de rejet sont, non
par jour pendant 7 mois. Le taux de rejet était de 1,4 % (p = 0,17) pas des épisodes de rejet aigus, mais des phénomènes immu-
chez les patients ayant reçu des doses moindres de stéroïdes (acé- nitaires progressifs et lents. Leurs patients étaient vus à 1 jour,
tate prednisolone 1 %, quatre fois par jour le premier mois, suivi 1 semaine, 1, 3, 6, 9 et 12 mois après la DMEK, puis deux fois
de fluorométholone 0,1 %, quatre fois par jour pendant 2 mois, par an avec la réalisation d’une microscopie spéculaire à partir
trois fois par jour pendant 1 mois, deux fois par jour pendant de 1 mois postopératoire. L’analyse rétrospective révélait qu’il
1 mois et une fois par jour pendant 7 mois). Cependant, dans leur existait des changements morphologiques endothéliaux chez les
étude comparant l’efficacité et les effets secondaires de l’acétate patients qui ont présenté plus tard un rejet endothélial. En effet,
de prednisolone 1 % versus fluorométholone 0,1 %, [89] , le taux l’endothélium de ces patients montrait, plusieurs mois avant le
d’hypertonie intraoculaire était significativement plus important diagnostic de rejet endothélial, une désorganisation cellulaire,
dans le groupe prednisolone (22 % vs. 6 %, p = 0,0005), ainsi que une irrégularité de la taille et de la morphologie des cellules, une
le taux d’introduction d’hypotonisants (17 % vs. 5 %, p = 0,0003). hyper-réflectivité/activité nucléaire. Ces résultats suggèrent donc
Il est à noter que ni le taux de rejet ni le taux d’hypertonie n’ont que la microscopie spéculaire est utile dans la prévention du rejet
abouti à une différence de DCE à 1 an entre les deux groupes endothélial.
(30 vs. 31 %, p = 0,50). Dans une autre de leur étude prospec- Le suivi des imageries postopératoires permet également la
tive [88] , ils ont comparé l’élévation de la PIO (définie par une détection des détachements du greffon. Moutsouris et al. [94] ont
PIO > 24 mmHg ou une élévation > 10 mmHg par rapport à la démontré l’utilité de l’AS-OCT (Anterior Segment-Optical Cohe-
PIO de base) et le taux de rejet chez des patients traités soit par rence Tomography) notamment en cas de détachement plats des
acétate de prednisolone 1 %, soit par étabonate de lotéprednol greffons de DMEK (définis comme un détachement uniquement
0,5 % gel après DMEK. Le taux de rejet était de 0 % dans les deux postérieur au stroma, non détecté à la lampe à fente en raison
groupes ; néanmoins, le taux d’hypertonie était deux fois plus de l’œdème intrastromal en regard). Yeh et al. [95] ont également
élevé dans le groupe prednisolone (risque relatif = 2,3 ; 95 % IC montré l’intérêt de l’AS-OCT dans la prédiction de l’adhérence
1,2–4,5 ; p = 0,016) ; la proportion d’hypertonie étant de 25 % dans du greffon au mur postérieur. En effet, l’OCT réalisée 1 heure
le groupe prednisolone versus 11 % dans le groupe lotéprednol après la chirurgie se révèle être la meilleure valeur prédictive
(p = 0,013). de l’adhérence du greffon à 6 mois. Un détachement supérieur
L’arrêt de la corticothérapie locale après 1 an a également fait à un tiers 1 heure après la chirurgie n’aura que 25 % de chance
l’objet d’une étude [90] révélant un taux de rejet de 6 %, une fois d’adhérer à 6 mois (67,5 % de détachement permanent > 1/3 et
les stéroïdes arrêtés. Cette étude prospective incluait 400 yeux de 12,5 % de détachement complet).
259 patients opérés de DMEK. Les patients devaient choisir, après Bien qu’aucun protocole consensuel n’existe, les examens para-
1 an, s’ils continuaient la corticothérapie locale (acétate de predni- cliniques (notamment l’AS-OCT et la microscopie spéculaire) ont
solone 1 %, fluorométholone 0,1 %, ou étabonate de lotéprednol une place majeure dans le suivi des patients opérés de DMEK afin
0,5 % gel) une fois par jour pendant 1 année supplémentaire ou de diagnostiquer un éventuel rejet endothélial, mais également
s’ils préféraient arrêter totalement le traitement. Le taux de rejet pour le pronostic de l’adhérence du greffon.

EMC - Ophtalmologie 11
21-206-A-15  Les greffes endothéliales

A B
Figure 9. Aspect pré- et postopératoire d’un patient atteint de dystrophie
endothéliale de Fuchs opéré de Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty.
A. Aspect préopératoire d’un patient atteint de dystrophie endothéliale de Fuchs.
Acuité visuelle avec correction : 5/10, pachymétrie 694 ␮m, comptage cellulaire
endothélial non réalisable.
B. Aspect post-Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty en lampe à fente
et en optical coherence tomography à 1 mois. Acuité visuelle avec correction :
10/10, pachymétrie 556 ␮m.

Résultats centre cornéen, il est préconisé de prévoir une cible réfractive de

–0,75 D en cas de chirurgie de la cataracte associée [105, 106] .
Acuité visuelle
L’actuelle revue de la littérature fait état de sept études de Densité cellulaire endothéliale
niveau 3 (études descriptives, non expérimentales, basées sur Le taux de perte cellulaire endothéliale à 6 mois varie selon
le niveau de preuve et bien menées) ayant inclus plus de les études entre 34,7 et 47 % à 6 mois [96–102] . Heinzelmann
100 DMEK [96–102] . Cependant, l’ensemble de ces études ont inclus et al. [57] notaient que, durant la période postopératoire pré-
des yeux à bon potentiel de récupération et ont exclu les yeux coce, il n’existait pas de différence significative entre les taux de
réopérés. Ainsi, la moyenne de MAVC est au moins de 20/25 (8/10) perte cellulaire endothéliale entre KT, DSAEK et DMEK. La vélo-
dans 50 à 80 % des cas à 6 mois. Une seule étude a été conduite par cité était, par contre, supérieure pour les DSAEK et DMEK par
Heinzelmann et al. [57] , comparant DMEK, DSAEK et KT incluant rapport à la KT. Ceci pouvant être expliqué par le traumatisme
des patients atteints de dystrophie de Fuchs et de kératopathie chirurgical et les manipulations du greffon lors de l’injection en
bulleuse sans distinction de potentiel de récupération visuelle et chambre antérieure. Pour les trois groupes, les patients présentant
en incluant les courbes d’apprentissage des différentes procédures. une kératopathie bulleuse avaient également une perte cellulaire
Elle a permis de mettre en évidence que la récupération visuelle endothéliale initiale plus rapide par rapport aux patients atteints
était plus rapide et surtout plus importante dans le groupe des de dystrophie de Fuchs. Cependant après 24 mois, la DCE se sta-
patients opérés par DMEK (n = 450) comparé à la DSAEK (n = 89) bilisait pour les groupes DSAEK et DMEK. En revanche, la DCE du
et à la KT (n = 329). En effet, 50 % des patients atteignaient 20/25 groupe KT continuait de décroître sur toute la période du suivi.
(8/10) ou plus 4 mois après une DMEK, 18 mois après une DSAEK
et plus de 24 mois après une KT. La réhabilitation visuelle était
significativement plus longue pour les patients atteints de kéra- Complications postopératoires
topathie bulleuse comparés aux patients atteints de dystrophie
de Fuchs. De manière générale, les résultats globaux (DCE, épais- Détachement postopératoire du greffon
seur cornéenne, taux de complications) étaient meilleurs dans le
Les détachements partiels postopératoires du greffon repré-
groupe de patients atteints de dystrophie de Fuchs. Le pourcen-
sentent la complication la plus fréquente des DMEK (Fig. 10) [107] .
tage de patients atteignant à 24 mois une MAVC supérieure ou
Les taux de réinjection pour cette indication sont extrêmement
égale à 20/25 (8/10) était de 53 % après une DMEK (Fig. 9), 15 %
variables, pouvant atteindre 74 % [96, 108, 109] . Ils se manifestent
après une DSAEK et 10 % après une KT. La moyenne globale de
typiquement par un détachement périphérique du greffon. Yeh
MAVC après DMEK était significativement plus haute comparée
et al. [95] ont montré que les détachements du greffon inférieurs
au groupe de DSAEK et de KT. Les patients ayant 7,5 fois plus de
à un tiers (Fig. 10A) visibles sur l’AS-OCT 1 heure après la chirurgie
chance d’atteindre une MAVC supérieure ou égale à 20/40 (5/10)
se plaquaient spontanément dans 73 % des cas après 1 semaine,
après une DMEK et 2,5 fois après une DSAEK comparé à une KT.
82 % après 1 mois, 86 % après 3 mois et 90 % après 6 mois, souli-
La chirurgie de cataracte combinée à la greffe endothéliale était
gnant ainsi que les réinjections n’étaient pas nécessaires en cas de
également un facteur influençant positivement les résultats de
détachements inférieurs à un tiers. En revanche, les détachements
MAVC.
supérieurs à un tiers (Fig. 10B) visibles sur l’AS-OCT 1 heure après
la chirurgie ne se réappliquaient que dans 25 % des cas à 6 mois ;
Changements réfractifs 67,5 % restaient détachés sur plus d’un tiers de la surface à 6 mois
La majorité des séries reporte une moyenne de shift hypermé- et 12,5 % étaient complètement détachés (Fig. 10C).
tropique post-DMEK inférieur à +0,50 D après 3 à 12 mois [103–106] . Ces résultats sont néanmoins à contrebalancer avec des don-
Cependant, et notamment pour les patients atteints de dystrophie nées récentes montrant qu’une adhérence totale du greffon
de Fuchs induisant des changements principalement au niveau du augmentait la survie à long-terme de ce dernier, notamment en

12 EMC - Ophtalmologie
 Les greffes endothéliales  21-206-A-15

A B

C D
Figure 10. Exemples de détachements postopératoires de Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty.
A. Détachement minime inférieur à un tiers de la surface du greffon.
B. Détachement majeur supérieur à un tiers de la surface du greffon.
C. Détachement total, le greffon est enroulé en chambre antérieure.
D. Détachement périphérique fibrosé à 6 mois postopératoires.

termes de DCE [110] . En effet, l’absence d’adhésion évoluera vers

une fibrose de la berge du greffon n’étant pas accolée (Fig. 10D).
Cette fibrose est susceptible d’entraîner une mort des cellules
adjacentes impactant directement la DCE. Ces données couplées
à celles de Price [111] , démontrant l’innocuité d’une réinjection
unique, soulignent tout de même qu’il est préconisé de réinjecter
en cas de détachement afin de garantir le meilleur taux de DCE et
donc d’augmenter la survie du greffon à long terme.

Hypertonie intraoculaire
L’hypertonie intraoculaire postopératoire se place en seconde
position des complications post-DMEK. Sa fréquence varie entre
0,5 et 12,5 % [97, 112, 113] . Dans leur étude rétrospective portant sur
306 yeux, Röck et al. [114] retrouvaient 9,8 % de blocages pupillaires
en postopératoire immédiat (Fig. 11, 12). Cent quatre-vingt-
dix patients avaient bénéficié d’une iridectomie supérieure, et 116
d’une iridectomie inférieure. La fréquence était plus élevée chez Figure 11. Blocage pupillaire par fermeture de l’angle secondaire à une
les patients phakes (40 %) et les patients ayant bénéficié d’une troi- iridectomie périphérique non fonctionnelle.
sième DMEK (13,9 %). L’ensemble des patients ayant présenté un
blocage pupillaire n’avait aucun antécédent d’hypertonie intrao-
culaire. Pour 80 % d’entre eux, l’hypertonie était due à un blocage
greffe n’est cependant pas fixé. La plupart des centres pratiquant la
antérieur de la bulle d’air, et pour 20 %, le blocage était secondaire
DMEK adoptent néanmoins une attitude conservatrice, attendant
à un passage de la bulle d’air en chambre postérieure (Fig. 12).
bien souvent plusieurs mois avant de regreffer [85, 118] . Baydoun
La présence d’une iridectomie inférieure, ainsi que le remplissage
et al. [118] reportent une moyenne de 18 mois entre la première et
incomplet (aux environs de 80 %) de la chambre antérieure [80, 115] ,
la seconde DMEK [4–33 mois], 40 % des patients récupérant une
sont désormais préconisés afin de limiter les risques de blocage
MAVC supérieure ou égale à 20/25 (8/10).
pupillaire post-DMEK.
Cirkovic et al. [85] dans leur série avaient, quant à eux, adopté
une attitude plus agressive, regreffant après seulement 3 mois
Échec de la DMEK (moyenne 103 jours, 7–497 jours). La médiane de MAVC n’était
Le taux d’échec de la DMEK, défini par un œdème persistant que de 20/40 (5/10) à 1 an. Les résultats d’acuité visuelle étaient
malgré un greffon en place, varie entre 0 et 8,2 % [57, 97, 102, 116, 117] certes comparables à ceux des secondes DSAEK après échec de
selon les séries. Le temps optimal pour le remplacement de la DMEK [119, 120] , mais étaient moins satisfaisants par rapport au

EMC - Ophtalmologie 13
21-206-A-15  Les greffes endothéliales

A B
Figure 12. Blocage pupillaire postérieur par passage de la bulle d’air en chambre postérieure.
A. Aspect biomicroscopique d’un blocage pupillaire par passage de bulle d’air en chambre postérieure. Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty réalisée
pour échec de kératoplastie transfixiante.
B. Aspect optical coherence tomography d’un blocage pupillaire par passage de bulle d’air en chambre postérieure. Les flèches montrent la bascule antérieure
de l’iris totalement plaqué contre la face endothéliale.

groupe de patients n’ayant bénéficié que d’une seule DMEK. Il Bien qu’inférieurs aux chiffres de l’équipe de Gerrit Melles (66 %
existait néanmoins une augmentation significative de l’acuité ≥ 20/25 [8/10], 36 % ≥ 20/20 [10/10]), ces résultats fonctionnels
visuelle après la seconde DMEK par rapport à la procédure initiale, restent néanmoins satisfaisants en postopératoires de DMEK. Sur
sans pour autant que la satisfaction des patients ne soit augmen- les 18 chirurgiens novices en DMEK mais expérimentés en greffes
tée après la seconde procédure. Il n’existait pas d’augmentation transfixiantes et en DSEK, un seul préféra reprendre la DSEK. Ces
du risque de détachement du greffon lors de la seconde DMEK résultats suggèrent que même lors de la courbe d’apprentissage,
par rapport à la première procédure. Basés sur leurs données, les les résultats fonctionnels de la DMEK sont bons avec des taux
auteurs suggéraient de regreffer en cas d’œdème persistant plus de complications per- et postopératoires relativement proches de
de 3 mois. Yoeruek et al. [117] ont regreffé six de leurs 122 DMEK ceux obtenus par des chirurgiens expérimentés (Tableau 5).
(10 échecs, 8,2 %) à 3 mois [1–5 mois]. La MAVC à 3 mois était en
moyenne de 7/10 (p < 0,001).
Le taux d’échec de DMEK étant relativement rare, il est encore  DS(A)EK versus DMEK
difficile de connaître le délai adéquat pour regreffer ; néanmoins,
nous respectons un délai de 6 mois avant de regreffer afin de Les résultats des DS(A)EK, bien que nettement supérieurs à ceux
limiter les phénomènes inflammatoires secondaires à la première des KT, s’avèrent néanmoins limités par l’existence d’une inter-
procédure. face entre les stromas des donneurs et des receveurs, malgré une
cornée parfaitement claire. La DMEK autorise le remplacement
de l’ED pathologique par son homologue sain. Cette technique
Courbe d’apprentissage présente comme avantage principal de respecter parfaitement
l’anatomie cornéenne. En effet, le greffon de DMEK, d’une épais-
Comme toute nouvelle technique chirurgicale, la DMEK néces- seur d’environ 20 ␮m, ne possède pas de stroma. Il ne crée donc
site un apprentissage dont la courbe est beaucoup plus longue pas d’interface au niveau du mur postérieur de la cornée. De plus,
que celle de la DSEK. La première difficulté réside dans la prépa- il ne véhicule qu’un seul type cellulaire (les cellules endothé-
ration du greffon puisque dans certains pays, les greffons ne sont liales) limitant ainsi grandement les risques de rejets. Ses résultats,
pas préparés en banque. En France, la banque de cornée de Lyon en termes de rapidité de récupération visuelle, qualité visuelle
est la première à avoir obtenu l’autorisation de l’Agence natio- postopératoire et risque de rejet, sont donc supérieurs à ceux
nale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) de la DSAEK (Points essentiels) [124–127] . Néanmoins, cette tech-
pour la préparation des greffons de DMEK par « no-touch dissec- nique de greffe présente de nombreuses difficultés. La dissection
tion » [121, 122] . La seconde difficulté se situe dans l’injection, le manuelle du greffon nécessite une courbe d’apprentissage relati-
déploiement et la bonne orientation du greffon en évitant tout vement longue. Cette dernière étant réalisée en général juste avant
contact avec ce dernier au risque de léser les cellules endothé- le geste chirurgical, tout échec de dissection entraîne l’annulation
liales présentes à l’extérieur du tissu. Dans leur étude prospective, de la procédure. De plus, elle n’autorise pas de contrôle de la
Debellemanière et al. [123] ont estimé à 50 le nombre de chirurgies DCE préopératoire. En effet, la préparation du greffon est pour-
nécessaires pour l’apprentissage de la DMEK afin d’atteindre un voyeuse de perte cellulaire endothéliale dont le pourcentage ne
temps de préparation du greffon et de chirurgie chacun inférieur peut être déterminé lorsque le chirurgien effectue ce geste juste
à 30 minutes. Monnereau et al. [97] ont, dans leur étude multi- avant la greffe. Dans de nombreux pays, les greffons de DMEK
centrique, évalué les résultats fonctionnels, ainsi que le taux de sont préparés en banque de cornée, permettant ainsi d’augmenter
complications per- et postopératoires des 25 premières DMEK de le niveau de sécurité du geste et également de déterminer la
18 chirurgiens novices. Quatre cent trente-et-un patients ont été DCE préopératoire du greffon. En France, la banque de cornée
inclus. La perte cellulaire endothéliale à 6 mois était en moyenne de Lyon a été la première à avoir obtenu l’autorisation de l’ANSM
de 47 %. Ce chiffre, supérieur aux 35 à 38 % retrouvés dans la en 2016 pour la préparation des greffons de DMEK, représentant
plus large série de DMEK décrite incluant respectivement les 250 une avancée importante dans la sécurisation de cette technique.
premières DMEK puis les 250 suivantes de deux chirurgiens [102] , L’autre avancée que nous espérons voir arriver en France est la
est cependant à modérer puisque la moitié des chirugiens novices délivrance de greffons disséqués et préchargés (disponibles aux
devaient préparer le greffon au bloc opératoire. L’acuité visuelle États-Unis), c’est-à-dire, délivrés dans un injecteur, limitant ainsi
à 6 mois était supérieure à 20/40 (≥ 0,5) pour 78,9 % d’entre tous les risques liés à la manipulation préopératoire du greffon
eux, 42,5 % atteignaient 20/25 (≥ 0,8) et 22,2 %, 20/20 (≥ 1,0). (Fig. 13).

14 EMC - Ophtalmologie
 Les greffes endothéliales  21-206-A-15

Tableau 5.
Courbes d’apprentissage. Comparaison de deux études évaluant les résultats de 25 premières DMEK de 18 chirurgiens différents versus les 250 premières
versus les 250 suivantes.
25 premiers cas 1–250 250–500
Nombre de patients 431 500 500
Nombre de chirurgiens 18 2 2
MAVC (%)
• 20/40 (≥ 0,5) 78,9 86 90
• 20/25 (≥ 0,8) 42,5 67 66
• 20/20 (≥ 1,0) 22,2 38 34
Perte cellulaire endothéliale à 6 mois (% ± ET) 47 (± 20) 35 (± 18) 38 (± 18)
Complications peropératoires NC 16,0 16,4
• Difficulté de déploiement du greffon 1,2 1,6 4,8
• Pression vitréenne NC 6,8 5,8
• Hémorragie irienne 0,5 1,2 0,0
• Débris descémétiques du receveur NC 6,4 6,0
Complications postopératoires 23,7 23,2 10,4
• Seconde intervention 42 6,8 3,6
• Réinjection 23,7 3,2 2,8
• Seconde DMEK 10,7 0,8 2,8
• Seconde DSEK 3,5 2,8 0,0
• Seconde KT 3,5 0,0 0,4
• Échec primitif de greffe 2,3 0,4 0,0
• Échec secondaire de greffe 6,3 0,0 0,4
• Rejet de greffe 3,7 0,4 0,0
Chirurgie de la cataracte après DMEK 0,2 0,8 0,0
Décollement du greffon (%) 34,6 21,6 10
• Décollement ≤ 1/3 18,6 12,8 5,2
• Décollement ≥ 1/3 7,2 8,8 4,8

MAVC : meilleure acuité visuelle corrigée ; ET : écart-type ; DMEK : Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty ; DSEK : Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty ;
KT : keratoplasty transfixiante ; NC : non communiqué.

ment rapide et son risque de rejet minime. Elle continue de gagner

en popularité. Cependant, de nombreux chirurgiens restent réti-
cents à cette technique. Elle impose effectivement une courbe
d’apprentissage longue et souvent laborieuse, mais n’impactant
pas les résultats fonctionnels pour les patients. Le bénéfice pour
ces derniers est pourtant bien réel.
« Faster, better and easier » (plus rapide, plus facile et avec
de meilleurs résultats) sont les mots d’ordre afin de rendre cette
magnifique technique accessible à l’ensemble des chirurgiens. Le
nombre croissant de banques de cornée proposant des greffons
préparés est le signe que la demande de la part des chirurgiens
est forte et qu’elle nécessite une réponse. De plus, de nom-
breux centres spécialisés en DMEK offrent des wet labs permettant
l’apprentissage sécurisé de la technique. Les chirurgiens et les
banques de cornées sont les principaux acteurs de la simplification
et de la sécurisation de cette technique.
Toute avancée chirurgicale doit faire ses preuves avant d’être
adoptée. Bien que des études soient encore nécessaires, notam-
ment pour affiner le management postopératoire, la DMEK a
prouvé sa supériorité sur la DSEK et la KT et doit, à ce titre,

“ Points essentiels
Figure 13. Greffon endothélial pour Descemet Membrane Endothelial DMEK versus DSAEK
Keratoplasty préchargé (banque de cornée américaine). • Récupération visuelle plus importante et plus rapide : 50
à 80 % ≥ 8/10 à 6 mois
• Shift hypermétropique plus faible : < 0,50 D
 Conclusion et futures directions • Taux de rejet inférieur : 0–6 %
• Perte cellulaire endothéliale comparable : 34,7–47 % à
La DMEK se place en première place des greffes endothéliales, 6 mois
de par ses résultats réfractifs, sa récupération visuelle extrême-

EMC - Ophtalmologie 15
21-206-A-15  Les greffes endothéliales

être adoptée afin d’offrir la meilleure solution thérapeutique aux [28] Moller-Pedersen T. A comparative study of human corneal keratocyte
patients. and endothelial cell density during aging. Cornea 1997;16:333–8.
[29] Srinivas SP. Dynamic regulation of barrier integrity of the corneal
endothelium. Optom Vis Sci 2010;87:E239–54.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de déclaration [30] Ramachandran C, Srinivas SP. Formation and disassembly of adhe-
de liens d’intérêts en relation avec cet article. rens and tight junctions in the corneal endothelium: regulation by
actomyosin contraction. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010;51:2139–48.
[31] Hartsock A, Nelson WJ. Adherens and tight junctions: structure, func-
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CHU de Rouen-Normandie, Rouen, France.
J.S. Mehta, MD, PhD.
Tissue Engineering and Stem Cell Group, Singapore Eye Research Institute, Singapore.
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Netherlands Institute for Innovative Ocular Surgery (NIIOS), Rotterdam, Pays-Bas.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Kocaba V, Muraine M, Mehta JS, Melles G. Les greffes endothéliales. EMC - Ophtalmologie 2022;39(1):1-18
[Article 21-206-A-15].

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