Chez le même éditeur

Imagerie cardiaque, par J.-P. Laissy, A. Fuerber. 2021, 432 pages.

Traité de médecine vasculaire - Offre Premium, par La Société Française de Médecine
Vasculaire (SFMV), Le Collège des enseignants de médecine vasculaire (CEMV),
Le Collège Français de Pathologie Vasculaire (CFPV). 2021, 2000 pages.
Guide pratique d’échocardiographie, par C. Tribouilloy, Y. Bohbot, C. Szymanski. 2021,
488 pages.
Cardiologie et maladies vasculaires – Offre premium, par la Société française
de cardiologie (SFC). 2020, 512 pages.
Comprendre l’ECG, Lecture – Interprétation – Pratique – Cas cliniques, par E. Marjon,
A. Sharifzadehgan. 2020, 104 pages.
Échocardiographie clinique, par C. Klimczak. Collection « Cardiologie pratique ». 2016,
7e édition, 264 pages.
La maladie thrombo-embolique veineuse, par La Société Française de Médecine Vasculaire
(SFMV), Le Collège des enseignants de médecine vasculaire (CEMV), Le Collège Français
de Pathologie Vasculaire (CFPV), P. Lacroix. 2015, 328 pages.
La maladie veineuse chronique, par La Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV),
Le Collège des enseignants de médecine vasculaire (CEMV), Le Collège Français
de Pathologie Vasculaire (CFPV), J.-L. Guilmot. 2015, 256 pages.
Thromboses veineuses distales
et superficielles
Aide à la décision
François Minvielle
Lauréat de la faculté de médecine de Paris,
Spécialiste en Médecine Vasculaire, Praticien hospitalier des hôpitaux de Paris,
Service des Explorations Fonctionnelles, Hôpital Avicenne, Bobigny, AP-HP

Sylvain Le Jeune
Praticien hospitalier des hôpitaux de Paris, Service de Médecine Interne-Médecine Vasculaire,
Hôpital Avicenne, Bobigny, AP-HP
Elsevier Masson SAS, 65, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex, France

Thromboses veineuses distales et superficielles – Aide à la décision, de François Minvielle et

Sylvain Le Jeune.
© 2021 Elsevier Masson SAS
ISBN :978-2-294-77465-2
e-ISBN :978-2-294-77549-9
Tous droits réservés.

Les praticiens et chercheurs doivent toujours se baser sur leur propre expérience et connais-
sances pour évaluer et utiliser toute information, méthodes, composés ou expériences décrits
ici. Du fait de l’avancement rapide des sciences médicales, en particulier, une vérification
indépendante des diagnostics et dosages des médicaments doit être effectuée. Dans toute
la mesure permise par la loi, Elsevier, les auteurs, collaborateurs ou autres contributeurs
déclinent toute responsabilité pour ce qui concerne la traduction ou pour tout préjudice
et/ou dommages aux personnes ou aux biens, que cela résulte de la responsabilité du fait
des produits, d’une négligence ou autre, ou de l’utilisation ou de l’application de toutes les
méthodes, les produits, les instructions ou les idées contenus dans la présente publication.

Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour
tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé
que ce soit, des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans l’autorisation de l’éditeur
est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d’une part, les reproductions
strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective
et, d’autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d’information
de l’œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code
de la propriété intellectuelle).

Ce logo a pour objet d’alerter le lecteur sur la menace que représente

pour l’avenir de l’écrit, tout particulièrement dans le domaine univer-
sitaire, le développement massif du « photo-copillage ». Cette pratique
qui s’est généralisée, notamment dans les établissements d’enseignement,
provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que la pos-
sibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire
éditer correctement est aujourd’hui menacée. Nous rappelons donc que
la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont pas-
sibles de poursuites. Les demandes d’autorisation de photocopier doivent
être adressées à l’éditeur ou au Centre français d’exploitation du droit de
copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.
 Avant-propos
B978-4132.06/Elsevirpañ,SLU

La prise en charge des thromboses veineuses profondes et superficielles a beau­

coup évolué en quelques années.
Très investi dans le développement professionnel continu des médecins vascu­
laires, j’ai pu mieux cerner leur attente : une mise à jour des connaissances la
plus complète possible dans un temps optimisé.
Dans nos emplois du temps surchargés, le temps est compté. Ce livre va à
l’essentiel en étant le plus précis et exhaustif possible.
Les tableaux synthétiques et le texte s’inscrivent dans cette démarche avec des
conduites à tenir claires dans des situations parfois complexes.
Ce livre s’adresse à tous les médecins traitant des thromboses veineuses.
Un grand merci au Docteur Sylvain Le Jeune, ma référence hospitalière pour
les thromboses veineuses, qui nous expose les dernières avancées sur les throm­
boses veineuses associées au cancer.
Un grand merci à Paula Ciebien, ma secrétaire hospitalière tant estimée, première
lectrice avisée et garante de la clarté de l’ouvrage.
Ce livre est écrit pour vous rendre service, pour qu’il soit une aide réelle à la
prise de décisions parfois difficiles.
François Minvielle
 Abréviations

AINS Anti-inflammatoires non stéroïdiens

AIT Accident ischémique transitoire
ALAT Alanine aminotransférase
AMM Autorisation de mise sur le marché
ANSM Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
AOD Anticoagulants oraux directs
AOMI Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
ARNm Acide ribonucléique messager
ASAT Aspartate aminotransferase
ASC Aire sous la courbe.
ASH American Society of Hematology
AVC Accident vasculaire cérébral
AVK Antivitamines K
CEAP Clinique, étiologique, anatomique, physiopathologique
ClCr Clairance de la créatinine
CRNMB Clinically relevant non-major bleeding
CRP Protéine C réactive
DFG Débit de filtration glomérulaire
ECBU Examen cytobactériologique des urines
ECOG Échelle de l’Eastern Cooperative Oncology Group (échelle de statut
de performance)
EP Embolie pulmonaire
EPO Érythropoïétine
ESC Société européenne de cardiologie
ETEV Évènement thrombo-embolique veineux
FA Fibrillation atriale
FCV Frottis cervico-vaginaux
FDR Facteurs de risque
GVS Grande veine saphène
Hb Hémoglobine
HBPM Héparines de bas poids moléculaire
HNF Héparine non fractionnée
HR Hazard Ratio
HTA Hypertension artérielle
IC Intervalle de confiance
IMC Indice de masse corporelle
IMID Médicaments immunomodulateurs
INR Rapport normalisé international
IPP Inhibiteurs de la pompe à protons
IPS Indice de pression systolique
IRS Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
IRSNA Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline
X  

ISTH Société internationale sur la thrombose et l’hémostase

IVC Insuffisance veineuse chronique
JSF Jonction saphéno-fémorale
LAL Leucémie aiguë lymphoblastique
LAM Leucémie aiguë myéloblastique
LDH Lactate déshydrogénase
LLC Leucémie lymphoïde chronique
LMC Leucémie myéloïde chronique
MTEV Maladie thrombo-embolique veineuse
NFS Numération formule sanguine
NYHA New York Heart Association
OR Odds Ratio
PAI Plasminogen Activator Inhibitor
PAL Phosphatases alcalines
PAS Pression artérielle systolique
PET Positron Emission Tomography
P-gp Glycoprotéine P
PSA Antigène prostatique spécifique
PVS Petite veine saphène
RR Risque relatif
SAPL Syndrome des antiphospholipides
TAC Thrombose veineuse associée au cancer
TAFI Thrombin Activatable Fibrinolysis Inhibitor
TCA Temps de céphaline activée
TDM Tomodensitométrie
TEP Tumor-educated platelets
TFPI Tissue Factor Pathway Inhibitor
TIH Thrombopénie induite par l’héparine
TNM Tumor, Node, Metastasis
TP Taux de prothrombine
TTR Time in Therapeutic Range (temps passé dans l’intervalle cible)
TV Thrombose veineuse
TVP Thrombose veineuse profonde
TVPP Thrombose veineuse profonde proximale
TVS Thrombose veineuse superficielle
VEGF Vascular Endothelial Growth Factor
VIH Virus de l’immunodéficience humaine
VPN Valeur prédictive négative
 Chapitre 1
Introduction
Les thromboses veineuses distales sont, avec les thromboses veineuses super-
ficielles, les thromboses veineuses les plus fréquemment rencontrées en méde-
cine ambulatoire.
La nécessité de traiter les thromboses veineuses distales par anticoagulants n’a
longtemps pas fait l’unanimité. Les recommandations américaines CHEST [1],
qui paraissent tous les quatre ans, ont longtemps laissé le choix entre une sur-
veillance échographique rapprochée des seuls troncs veineux proximaux et un
examen par écho-Doppler exhaustif.
La surveillance rapprochée consiste en une exploration par écho-Doppler
limitée aux seules veines proximales, répétée à J7 et J14. En l’absence d’exten-
sion d’une éventuelle thrombose surale à J14, les Américains considèrent que le
risque de survenue d’une embolie pulmonaire est négligeable et qu’il n’est pas
nécessaire de traiter. Seules sont donc traitées les thromboses veineuses distales
qui se sont étendues aux troncs proximaux. L’école française, quant à elle, prône
depuis longtemps une exploration exhaustive des membres inférieurs par écho-
Doppler veineux à la recherche de ces thromboses veineuses distales : même si
le risque de survenue d’une embolie pulmonaire est beaucoup plus faible dans
les thromboses veineuses distales que dans les thromboses veineuses proxi-
males, ce risque n’est pas nul. Par ailleurs, les bilans étiologiques de thromboses
veineuses distales récidivantes ou idiopathiques bilatérales permettent parfois
de retrouver des cancers. Enfin, beaucoup de patients sont perdus de vue lors du
protocole de surveillance rapprochée prôné par les Américains, car il est contrai-
gnant de consulter trois fois pour un acte diagnostique.
Les dernières recommandations américaines CHEST, parues en 2016, sug-
gèrent un traitement anticoagulant après écho-Doppler complet plutôt qu’une
surveillance par écho-Doppler des troncs proximaux chez les patients très symp-
tomatiques ou chez les patients présentant des facteurs de risque d’extension.
Il apparaît donc de plus en plus clair que certaines thromboses veineuses dis-
tales ne doivent pas être négligées. Cette prise de conscience entraîne un regain
d’intérêt sur ce sujet. Une mise au point sur tous les aspects de cette pathologie
est donc nécessaire.

Thromboses veineuses distales et superficielles

© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
4   Thromboses veineuses distales

Définition
Une thrombose veineuse distale est une thrombose veineuse infrapoplitée, inté-
ressant donc les veines du mollet.

Références
[1] Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Antithrombotic
therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2016;149(2):
315–52.
 Chapitre 2
Rappel anatomique

Anatomie des veines des membres inférieurs

(figure 2.1)
Le membre inférieur est composé de la jambe et de la cuisse.
Les veines du réseau profond sont satellites des artères.
À l’étage sural, on distingue les veines musculaires et les veines jambières :
• les veines musculaires sont situées dans les muscles gastrocnémiens et le muscle
soléaire;
• les veines jambières sont les veines tibiales antérieures, tibiales postérieures et
fibulaires [1].
Les veines gastrocnémiennes médiales et latérales situées dans les muscles
gastrocnémiens médial et latéral se réunissent dans leur partie distale en un
tronc commun qui se jette dans la veine poplitée ou la petite veine saphène.

Figure 2.1. Anatomie des veines des membres inférieurs [1].

Thromboses veineuses distales et superficielles

© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
6   Thromboses veineuses distales

Les veines situées dans le muscle soléaire se jettent dans les veines tibiales
postérieures et fibulaires.
Les veines tibiales postérieures et fibulaires se rejoignent pour former le tronc
veineux tibio-fibulaire.
Les veines tibiales antérieures et le tronc veineux tibio-fibulaire se rejoignent
typiquement au niveau de l’arcade du soléaire pour former la veine poplitée.
La veine poplitée devient la veine fémorale en passant sous l’arcade du grand
adducteur.
La veine fémorale chemine à la face antérolatérale de la cuisse.
La réunion au niveau de l’aine de la veine fémorale et de la veine fémorale
profonde forme la veine fémorale commune qui se prolonge par la veine iliaque
externe.
La réunion de la veine iliaque externe et de la veine iliaque interne forme la
veine iliaque commune.
La réunion de la veine iliaque commune droite et de la veine iliaque commune
gauche forme la veine cave inférieure.
Les veines distales sont donc des veines jambières (tibiales antérieures et pos-
térieures, ainsi que les veines fibulaires) et des veines musculaires (gastrocné-
miennes et soléaires).
À partir du tronc veineux tibio-péronier, une thrombose veineuse est consi-
dérée comme proximale. Cette distinction est fondamentale, car le risque de
survenue d’une embolie pulmonaire est plus important dans les thromboses
veineuses proximales.
Les veines distales sont de petit calibre. Un thrombus adhèrera donc rapide­
ment à la paroi d’une veine distale. La survenue d’une embolie pulmonaire
est donc plus rare et, lorsqu’elle survient, il s’agit pratiquement toujours
d’une petite embolie pulmonaire. Un traitement anticoagulant délivré pour une
thrombose distale permettra d’éviter une extension du thrombus aux veines
proximales.
Les veines proximales, qui proviennent de la réunion des veines surales, sont
des veines de plus gros calibre. Les embolies pulmonaires sont donc plus fré-
quentes (car le thrombus n’adhère souvent pas à l’ensemble de la circonférence
de la veine) et de plus grande importance.
Il existe une seconde différence entre les thromboses veineuses proximales
et les thromboses veineuses distales. Les récidives sont plus fréquentes chez
les patients présentant des thromboses veineuses proximales. Dans l’étude
OPTIMEV, le pourcentage de récidives des patients présentant une thrombose
surale isolée est de 2,6 % patients-année. Il est de 4,7 % patients-année en cas
de thrombose du tronc tibio-fibulaire et de 5,2 % patients-année en cas de
thrombose veineuse proximale [2].
Bien que d’un point de vue anatomique, le tronc tibio-fibulaire appartienne
au réseau veineux profond distal, il est donc logique de le considérer comme
une veine proximale [3].
 Rappel anatomique   7

Anatomie du mollet
La jambe est composée d’une région antéro-externe et d’une région postérieure
(figure 2.2).
La région antéro-externe est divisée en une loge antérieure et une loge externe.
Les veines tibiales antérieures sont situées dans la loge antérieure. Elles sont
facilement repérables, car situées en avant du ligament interosseux matérialisé
en échographie sous la forme d’une ligne hyperéchogène située entre le tibia et
le péroné.
Ces veines tibiales antérieures sont exceptionnellement thrombosées, à tel
point que la survenue d’une thrombose d’une veine tibiale antérieure doit être
considérée comme une thrombose de siège atypique imposant un bilan étiolo-
gique qui est le plus souvent positif.
La région postérieure du mollet est la plus importante à connaître, car c’est là
que siège l’immense majorité des thromboses veineuses surales.
De la superficie à la profondeur (figure 2.2), on distingue :
• l’aponévrose superficielle : elle forme une gaine qui entoure la jambe. Elle
n’est interrompue qu’au niveau de la face interne du tibia où l’aponévrose se

Figure 2.2. Coupe transversale de la jambe, tiers moyen [4].

1. Tibia ; 2. jambier antérieur; 3. extenseur commun ; 4. paquet tibial antérieur; 5. extenseur
de l’hallux ; 6. long fibulaire ; 7. court fibulaire ; 8. fibula ; 9. long fléchisseur de l’hallux ;
10.soléaire ; 11. gastrocnémien (chef latéral); 12. gastrocnémien (chef médial); 13. membrane
interosseuse ; 14. jambier postérieur; 15. long fléchisseur des orteils; 16. paquet vasculaire
tibial postérieur; 17. nerf tibial postérieur; 18. paquet vasculaire fibulaire ; a. loge postérieure
superficielle ; b. loge postérieure profonde ; c. loge antérieure ; d. loge latérale.
8   Thromboses veineuses distales

confond avec le périoste. Elle est dédoublée sur la ligne médiane dans les deux
tiers supérieurs de la face postérieure de la jambe. La petite veine saphène est
située dans ce dédoublement. La petite veine saphène est une veine du réseau
veineux superficiel ;
• sous l’aponévrose superficielle, se trouvent les veines profondes du mollet.
Toujours de la superficie à la profondeur, on distingue un premier plan mus-
culaire composé par le triceps sural. Ce muscle est composé de deux couches
principales : l’une, superficielle, formée par les gastrocnémiens ; l’autre, pro-
fonde, constituée par le soléaire.
Les muscles gastrocnémiens sont au nombre de deux : un médial qui s’insère
en haut sur l’épicondyle médial du fémur ; un latéral qui s’insère en haut sur
l’épicondyle latéral du fémur.
Ils se terminent à la partie moyenne de la jambe par une lame tendineuse qui
contribue à former le tendon d’Achille qui s’insère en bas sur le calcanéum.
Le muscle soléaire, situé sous les muscles gastrocnémiens, s’attache à la jambe
par deux chefs, l’un fibulaire, l’autre tibial.
Ces deux chefs sont réunis à la partie supérieure de la région par une arcade
fibreuse, l’arcade du soléaire, sous laquelle passe le paquet vasculo-nerveux. Le
tronc veineux tibio-fibulaire reçoit la veine tibiale antérieure et devient la veine
poplitée au niveau de l’arcade du soléaire.
En bas, l’aponévrose terminale du muscle soléaire s’unit à celle des gastrocné­
miens pour former le tendon d’Achille.
L’aponévrose profonde est située sous le muscle soléaire. Elle est tendue du
bord médial du tibia au bord latéral de la fibula.
Il existe une couche de tissu cellulo-graisseux sous l’aponévrose profonde.
C’est dans cette couche de tissu cellulo-graisseux que se trouvent les veines
tibiales postérieures et fibulaires qui sont donc identifiées en échographie sous
le muscle soléaire.
Sous le tissu cellulo-graisseux se trouve une deuxième couche musculaire
représentée par le long fléchisseur commun des orteils en dedans, le long flé-
chisseur du gros orteil en dehors et le jambier postérieur entre ces deux muscles.
Un muscle chemine en bas et en dedans entre les muscles gastrocnémiens et
le muscle soléaire : le plantaire grêle. Ce muscle est à connaître, car son long
tendon peut être pris à tort pour une thrombose veineuse profonde.
Cette connaissance anatomique va guider le médecin vasculaire lorsqu’il pro-
cède à l’analyse de la loge surale en échographie (figure 2.3) :
• les muscles gastrocnémiens sont les plus superficiels. Le muscle soléaire est
identifié sous les muscles gastrocnémiens ;
• le tibia et le péroné sont facilement identifiés. Les veines tibiales postérieures
et fibulaires sont situées sous le muscle soléaire. Les veines soléaires naissent des
veines tibiales postérieures et fibulaires puis pénètrent dans le muscle soléaire.
Les veines gastrocnémiennes sont situées dans les muscles gastrocnémiens
médial et latéral.
 Rappel anatomique   9

Figure 2.3. Coupe échographique transversale du tiers moyen de la jambe.

V : veine ; VTP : veines tibiales postérieures.

Références
[1] Galanaud JP, Kahn SR, Van Kien AK, Laroche JP, Quéré I. Thromboses veineuses pro-
fondes distales isolées des membres inférieurs : épidémiologie et prise en charge. Rev
Med Interne 2012;33(12). 678-85.
[2] Galanaud JP, Sevestre MA, Genty C, Kahn SR, Pernod G, Rolland C, et al. Incidence and
predictors of venous thromboembolism recurrence after a first isolated distal deep vein
thrombosis. J Thromb Haemost 2014;12(4). 436-43.
[3] Quéré I, Galanaud JP, Sanchez O. Quelle est la prise en charge des thromboses veineuses
profondes sous-poplitées ? Rev Mal Respir 2019.
[4] Masquelet AC. Traitement chirurgical des syndromes de loge. EMC - Techniques chirurgicales -
OrthopédieTraumatologie 2015;10(2):1-17 [Article 44-078].
 Chapitre 3
Incidence, prévalence
et physiopathologie

Incidence-prévalence
L’incidence annuelle des thromboses veineuses profondes (TVP) est de
1,6/1000 habitants en France. Il existe donc de l’ordre de 100 000 thromboses
veineuses profondes chaque année en France [1].
Peu d’études ont évalué l’incidence des thromboses veineuses profondes dis-
tales.
Les phlébographies réalisées jusque dans les années 1970-1980 appréciaient
mal le réseau veineux profond sural, car de nombreuses veines musculaires
n’étaient pas opacifiées, même en l’absence de thromboses veineuses. Dans ces
études, 20 % des thromboses veineuses profondes étaient des thromboses vei-
neuses distales [1].
L’échographie couplée au Doppler pulsé est devenue l’examen de référence
pour l’exploration des thromboses veineuses profondes surales depuis les
années 1980 en raison de son innocuité et de sa grande fiabilité. Dans les études
postérieures à 1980, 50 % des thromboses veineuses profondes sont des throm-
boses veineuses distales.
Dans l’étude multicentrique OPTIMEV notamment (2006), seules les veines
thrombosées d’un diamètre supérieur à 5 mm sous compression échographique
étaient considérées comme des thromboses veineuses.
Sur 1643 patients présentant une thrombose veineuse profonde isolée (= sans
embolie pulmonaire), 933 (56,8 %) présentaient une thrombose veineuse dis-
tale isolée et 710 (43,2 %) une thrombose veineuse proximale isolée [2].

Physiopathologie
La physiopathologie de la thrombose veineuse s’appuie sur la classique triade
de Virchow : stase, lésion pariétale, hypercoagulabilité.
Cette triade explique que les thromboses veineuses profondes surviennent
dans des circonstances favorisantes (tableaux 3.1 et 3.2).
Les veines profondes du membre inférieur sont entourées de masses mus-
culaires qui, en se contractant, propulsent le sang vers le cœur. Elles assurent le

Thromboses veineuses distales et superficielles

© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
12   Thromboses veineuses distales

Tableau 3.1. Facteurs de risque clinique de maladie thrombo-embolique veineuse [3].

Âge Syndromes myéloprolifératifs
Obésité, tabagisme Syndrome des antiphospholipides
Varices Affection médicale aiguë
Immobilisation, plâtre, paralysie, voyages Grossesse et post-partum
de longue durée, compression extrinsèque
Antécédents de maladies Traumatisme (médullaire, membres
thrombo-emboliques veineuses (MTEV) inférieurs)
Cancer Fracture (bassin, hanche, membres
inférieurs)
Insuffisance cardiaque ou respiratoire Chirurgie (abdomen, pelvis, membres
inférieurs)
Infarctus du myocarde Cathéters veineux centraux
Accident vasculaire cérébral Chimiothérapie, hormonothérapie
pour le cancer, radiothérapie, inhibiteurs
de l’angiogenèse
Colites inflammatoires Contraception orale et traitement
hormonal de la ménopause à base
d’œstrogènes
Syndrome néphrotique Modulateurs des récepteurs sélectifs
de l’œstrogène
Polyglobulie Antipsychotiques

Tableau 3.2. Facteurs de risque biologique de maladie thrombo-embolique

veineuse [3].
Déficit en antithrombine Hyperhomocystéinémie (MTHFR labile,
autres causes, etc.)
Déficit en protéine C Augmentation du facteur VIII
Déficit en protéine S Augmentation du facteur IX
Mutation du facteur V (FV Leiden) Augmentation du facteur XI
Mutation du gène de la prothrombine Taux élevés de TAFI (Thrombin
20210A Activatable Fibrinolysis Inhibitor)
Dysfibrinogénémie Taux faibles de TFPI (Tissue Factor
Pathway Inhibitor)
Mutation du facteur XIII Augmentation du fibrinogène
Mutation du fibrinogène Anomalie de la fibrinolyse (plasminogène
diminué, PAI-1 augmenté)
Résistance à la protéine C activée Anticoagulants circulants, anticorps
en dehors de mutation du facteur V anticardiolipines
Taux élevés d’inhibiteur de la protéine C Thrombopénie héparino-induite
(PAI-3)
 Incidence, prévalence et physiopathologie   13

drainage veineux de 90 % du sang du membre inférieur. Les 10 % restants du

sang sont drainés par les veines superficielles. Cela explique que les thromboses
veineuses profondes soient plus fréquentes après un alitement prolongé ou une
immobilisation plâtrée. Le patient ne contracte plus les muscles du mollet et
met au repos cette puissante pompe qui contribue grandement au retour vei-
neux. Les voyages en avion prolongés (supérieurs à 4 heures) sont, pour la
même raison, à l’origine de la survenue d’une thrombose veineuse profonde.
Ces considérations physiopathologiques sont très importantes, car elles per-
mettent de définir des facteurs déclenchants majeurs transitoires [4] :
• chirurgie avec anesthésie générale supérieure à 30 minutes sur les trois der-
niers mois ;
• immobilisation plâtrée pour fracture des membres inférieurs ;
• immobilisation de plus de trois jours dans un contexte médical aigu dans les
trois derniers mois.
On distingue les thromboses veineuses survenues avec et sans facteur déclen-
chant majeur transitoire. Les patients présentant des facteurs déclenchants
majeurs transitoires ne seront plus soumis ultérieurement à ces mêmes facteurs
(ou s’ils le sont, toutes les précautions seront prises pour éviter une récidive de
thrombose veineuse profonde). Le risque de récidive est donc beaucoup moins
important en cas de facteurs déclenchants majeurs transitoires qu’en cas de
thromboses veineuses idiopathiques.
Le risque de récidive a été analysé essentiellement pour les thromboses
veineuses proximales. En cas de thrombose veineuse proximale avec facteur
déclenchant majeur transitoire, ce risque est de 1 % la première année et de
3 % à 5 ans.
À l’inverse, les thromboses veineuses profondes survenues sans facteur déclen-
chant sont dites thromboses veineuses idiopathiques. Pour les thromboses vei-
neuses proximales idiopathiques, le pourcentage de récidive est de 10 % la
première année et de 30 % au terme de cinq ans.
Le risque de récidive d’une thrombose veineuse distale est deux fois moindre
que le risque de récidive d’une thrombose veineuse proximale. Dans l’étude de
J.-P. Galanaud menée à partir des données de l’étude OPTIMEV (patients sans
cancer présentant un premier épisode de TVP distale), l’incidence des récidives de
thromboses veineuses distales est de 4,2 % patients-année la première année (ver-
sus 7,1 % pour les thromboses veineuses proximales dans cette population sélec-
tionnée) et 1,7 % patients-année la troisième année (versus 3 % patients-année).
Pour les thromboses veineuses distales idiopathiques survenant dans la popu-
lation tout-venant, le pourcentage de récidives serait donc de l’ordre de 5 % à un
an et 15 % au terme de cinq ans (deux fois moins que les thromboses veineuses
proximales).

Références
[1] Galanaud JP, Kahn SR, Van Kien AK, Laroche JP, Quéré I. Thromboses veineuses pro-
fondes distales isolées des membres inférieurs : épidémiologie et prise en charge. Rev
Med Interne 2012;33(12):678–85.
14   Thromboses veineuses distales

[2] Galanaud JP, Sevestre MA, Genty C, Kahn SR, Pernod G, Rolland C, et al. Incidence and
predictors of venous thromboembolism recurrence after a first isolated distal deep vein
thrombosis. J Thromb Haemost 2014;12(4):436–43.
[3] Elias A, Elias M. Maladie thrombo-embolique veineuse. Développement, évolution, fac-
teurs de risque et facteurs pronostiques. In : Traité de médecine vasculaire. Tome 2. Partie
1. Chapitre 1. Elsevier Masson ; 2011. p. 7.
[4] Sanchez O, Benhamou Y, Bertoletti L, Constant J, Couturaud F, Delluc A, et al. Recom-
mandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thrombo-
embolique chez l’adulte. Version courte. Rev Mal Respir 2019;36(2):249–83.
 Chapitre 4
Diagnostic

Diagnostic clinique
Les signes cliniques de thrombose veineuse profonde sont peu sensibles et peu
spécifiques. Le diagnostic clinique de thrombose veineuse profonde est donc un
diagnostic difficile.
On décrit classiquement le tableau de la thrombose veineuse fémorale ou
iliaque, la « phlegmatia alba dolens » :
• douleur du mollet et de la face interne de la cuisse ;
• œdème du membre inférieur.
À l’examen :
• circulation collatérale à la partie supérieure de la cuisse et au niveau de
l’abdomen ;
• œdème unilatéral ;
• diminution du ballottement du mollet ;
• signe de Homans : douleur surale à la dorsiflexion du pied.
Ces signes sont unilatéraux et c’est l’unilatéralité des signes et leur installa-
tion rapide qui orientent vers le diagnostic.
Ce tableau clinique classique repose sur trois éléments sémiologiques :
• la douleur est une douleur sur le trajet veineux consécutif à l’obstruction
complète de la veine. Elle est localisée à la face interne de la cuisse le long du
trajet de la veine fémorale. Elle n’a donc pas la même localisation qu’une douleur
radiculaire ou articulaire. Le fait que la douleur augmente à la dorsiflexion du
pied n’a aucune valeur sémiologique. En cas d’hématome du mollet ou de rupture
de kyste poplité, la douleur surale augmentera de la même façon à la dorsiflexion
du pied. Certains auteurs proposent de ne plus chercher ce signe [1] ;
• l’œdème est également une conséquence de l’obstruction veineuse. La dimi-
nution du ballottement du mollet est corrélée à l’importance de l’œdème. Il
n’est pas spécifique et peut se rencontrer dans les ruptures de kystes poplités ou
les syndromes compressifs ;
• le développement de la circulation collatérale correspond au développement
d’un réseau veineux de suppléance superficiel en cas d’obstruction d’un tronc
collecteur important. Ce développement n’a de valeur sémiologique que s’il est
survenu très rapidement.

Thromboses veineuses distales et superficielles

© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
16   Thromboses veineuses distales

Compte tenu du manque de spécificité de ces signes cliniques, il faudra accor-

der de l’importance aux signes généraux (fièvre à 38,5 °C), aux signes cliniques
d’embolie pulmonaire qui sont systématiquement recherchés (dyspnée, douleur
thoracique, hémoptysie, etc.) ainsi qu’au contexte (alitement, voyages prolon-
gés, etc.).
Le problème est que cette description retrouvée classiquement dans les livres
de médecine correspond à une thrombose veineuse complète fémorale ou iliaque.
Dans la mesure du possible, c’est avant que le diagnostic doit être porté, au
stade de thrombose veineuse limitée à la loge surale, car tant que la thrombose
siège au niveau sural, le risque de survenue d’une embolie pulmonaire est faible.
Les veines surales sont des veines de petit calibre et le thrombus adhère rapide-
ment à la paroi de ces veines.
On accordera donc toute son importance à tout signe intéressant le mollet de
façon unilatérale :
• douleur permanente sur un trajet veineux ;
• crampe erratique : « c’est comme une crampe qui commence et n’arriverait
jamais » ;
• tension douloureuse du mollet traduisant un œdème débutant (figure 4.1).
L’existence d’un contexte favorisant la survenue d’une thrombose veineuse
profonde est également importante [2].
Nous avons vu qu’il existait des facteurs déclenchants majeurs transitoires. Il
existe également des facteurs mineurs transitoires : voyage récent de plus de six
heures en avion notamment, accouchement de moins de six semaines, contra-
ception orale ou traitement hormonal substitutif. Il existe enfin des facteurs de

Figure 4.1. Thrombose d’une veine tibiale postérieure gauche.

 Diagnostic  17

risque permanents : cancer actif, thrombophilie, un antécédent personnel de

thrombose veineuse profonde (« qui a thrombosé rethrombosera »), paralysie
d’un membre.
Le diagnostic clinique de thrombose veineuse est donc considéré comme dif-
ficile ; par ailleurs, plus une thrombose est emboligène, moins elle donne de
signes cliniques.
Les douleurs sur le trajet veineux ne se rencontrent que dans les thromboses
qui obstruent complètement la lumière de la veine. Plus une veine est dilatée par
le thrombus, plus la douleur sur le trajet veineux augmente et plus le thrombus
adhère à la paroi de la veine. Les thrombi partiels ne donnent pas de douleur
sur le trajet veineux.
De même, l’œdème ne se voit que dans les thromboses veineuses obstructives.
Un thrombus partiel « n’empêche pas le sang de passer » et n’entraîne généra-
lement pas d’œdème.
Il ne faut donc pas hésiter à avoir recours à l’écho-Doppler veineux des mem-
bres inférieurs au moindre doute clinique sur une thrombose veineuse profonde.

Diagnostic différentiel
Les douleurs unilatérales peuvent aussi évoquer :
• des lésions tendineuses ou musculaires (élongation, claquage, désinsertion
myo-aponévrotique, hématome, etc.) (figure 4.2) ;
• une douleur neurologique (sciatique).
L’œdème peut évoquer :
• une rupture de kyste poplité ;
• une compression extrinsèque par adénopathie ;
• un lymphœdème (mais dans ce cas, l’œdème s’étend au dos du pied) ;
• un syndrome post-phlébitique.

Figure 4.2. Hématome.

18   Thromboses veineuses distales

Les signes inflammatoires se rencontrent dans les érysipèles et les lymphan-

gites (figures 4.3 et 4.4).

Figure 4.3. Érysipèle.

Figure 4.4. Lymphangite bilatérale.

 Diagnostic  19

Diagnostic biologique
Le diagnostic biologique de thrombose veineuse profonde repose sur le dosage
des D-Dimères.
Il faut utiliser une technique de dosage quantitative des D-Dimères très sen-
sible et validée pour mesurer leur taux [2].
La valeur normale est < 500 µg/L.
Les D-Dimères augmentent avec l’âge. La valeur normale actuellement admise
après 50 ans est : âge x 10, soit 800 µg/L à 80 ans par exemple.
Les D-Dimères sont élevés en cas de maladie thrombo-embolique, mais aussi
dans d’autres circonstances (athérosclérose, grossesse, hématome, inflamma-
tion, cancer).
L’intérêt des D-Dimères réside dans le fait que lorsqu’ils sont normaux, il
existe 95 % de chances que le patient n’ait pas de thrombose veineuse pro-
fonde. À l’étage sural, il semble que ce chiffre s’abaisse.
Une tentative d’optimisation de ce diagnostic clinique a été réalisée par l’éta-
blissement d’un score appelé score de Wells (tableau 4.1).

Arbre décisionnel
Ce score de Wells, associé au dosage des D-Dimères, aboutit à l’arbre décision-
nel suivant (figure 4.5).
Il faut cependant rappeler que le score de Wells a été établi pour affiner le
diagnostic de thrombose veineuse proximale. Son extrapolation au diagnostic
de thrombose veineuse distale est donc discutable et mériterait une réévaluation
des items.

Tableau 4.1. Le score de Wells.

Éléments Points
Cancer 1 point
Paralysie ou immobilisation plâtrée récente 1 point
Alitement > 3 jours ou chirurgie < 4 semaines 1 point
Douleur à la palpation du trajet des veines profondes 1 point
Tuméfaction de la cuisse et du mollet 1 point
Tuméfaction limitée au mollet (différence de diamètre > 3 cm) 1 point
Œdème prenant le godet 1 point
Veines superficielles dilatées 1 point
Diagnostic alternatif au moins aussi probable que la TVP –2 points
Probabilité clinique Score total
Faible 0 ou moins
Moyenne ou intermédiaire 1 ou 2
Forte ≥2
TVP : thrombose veineuse profonde.
20   Thromboses veineuses distales

Figure 4.5. Arbre décisionnel pour le diagnostic d’une TVP.

Ces tentatives d’optimisation du diagnostic ne doivent pas faire oublier que

les signes cliniques de thrombose veineuse profonde sont peu sensibles et peu
spécifiques, particulièrement à l’étage sural. Le recours à l’écho-Doppler doit
donc être large.

Références
[1] Constans J. Clinique de la thrombose veineuse profonde des membres. In : La maladie
thrombo-embolique veineuse. Chapitre 7. Elsevier Masson ; 2015. p. 57–63.
[2] Sanchez O, Benhamou Y, Bertoletti L, Constant J, Couturaud F, Delluc A, et al. Recom-
mandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thrombo-
embolique chez l’adulte. Version courte. Rev Mal Respir 2019;36(2):249–83.
 Chapitre 5
Écho-Doppler veineux
des membres inférieurs
Technique d’exploration
L’écho-Doppler veineux des membres inférieurs s’est imposé par sa fiabilité et
son caractère non invasif comme l’examen de première intention devant toute
suspicion de thrombose veineuse profonde :
• l’exploration des troncs veineux superficiels sera réalisée sur un patient
debout ;
• l’examen des troncs collecteurs (poplités, fémoraux, iliaques, cave) sera réa-
lisé sur un patient en décubitus dorsal (figure 5.1) ;
• l’exploration des loges surales est réalisée sur un sujet assis, jambes pendantes
(figure 5.2).
L’exploration commence par les troncs proximaux fémoraux, iliaques et cave
pour éliminer une thrombose veineuse proximale.

Figure 5.1. Exploration de la veine fémorale.

Thromboses veineuses distales et superficielles

© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
22   Thromboses veineuses distales

Figure 5.2. Exploration de la loge surale.

En l’absence de thromboses veineuses à haut potentiel emboligène (thrombus

peu adhérent), le patient peut être assis jambes pendantes pour l’exploration
des loges surales. L’exploration des loges surales doit s’appuyer sur les connais-
sances anatomiques qui ont été rappelées.
Les repères anatomiques dans le mollet sont osseux et musculaires (figure 5.3).
De la superficie à la profondeur, l’explorateur identifie :
• les muscles gastrocnémiens dans lesquels se trouvent les veines gastrocné-
miennes. Il existe généralement quatre veines gastrocnémiennes médiales et deux
veines gastrocnémiennes latérales, généralement plus petites que les médiales ;
• le muscle soléaire dans lequel sont situées les veines soléaires. Les veines
soléaires sont des branches des veines tibiales postérieures et fibulaires ;
• sous le muscle soléaire, les veines tibiales postérieures et fibulaires.
Les veines tibiales postérieures sont facilement repérées dans la gouttière
rétromalléolaire médiale. Elles sont suivies en remontant le long de la face
interne du tiers inférieur et du tiers moyen du mollet.
 Écho-Doppler veineux des membres inférieurs   23

Figure 5.3. Coupe individualisant les repères échographiques.

VTP : veines tibiales postérieures ; Muscle gastroc : muscle gastrocnémien.

Les veines fibulaires cheminent le long de la face interne de la fibula, en arrière

du soléaire également. À la partie inférieure de la jambe, les veines fibulaires
sont situées juste en arrière du ligament interosseux.
Les veines soléaires sont des branches des veines tibiales postérieures et fibu-
laires. Elles sont donc situées dans leur partie proximale sous le muscle soléaire
puis elles pénètrent dans le muscle soléaire en traversant sa face antérieure
(figure 5.4).

Figure 5.4. Pénétration des branches des veines tibiales postérieures et fibulaires
dans le muscle soléaire.
V : veine ; BR : branche ; VTP : veines tibiales postérieures.
24   Thromboses veineuses distales

Les veines sont suivies sur toute leur longueur une à une en coupe trans-
versale.
Il est important de réaliser cet examen avec la plus grande rigueur. L’opé-
rateur ne doit pas balayer le mollet au hasard avec la sonde. Il faut suivre les
veines une à une pour n’omettre aucun diagnostic.
Il faut savoir déjouer certains pièges : les veines tibiales postérieures peuvent
être le siège de variations anatomiques. Elles peuvent avoir un trajet très court
et rejoindre les veines fibulaires au tiers inférieur de la jambe pour former un
tronc veineux tibio-fibulaire très long, dédoublé, qui aura le trajet habituel des
veines fibulaires.
Il est normal, pour des raisons anatomiques, de ne pas pouvoir comprimer les
veines tibiales postérieures par voie latérale au tiers supérieur de la jambe ainsi
que la veine fémorale au tiers inférieur de la cuisse.
La sonde sera placée à la face interne de la jambe pour l’exploration des veines
tibiales postérieures au tiers inférieur et au tiers moyen de la jambe. Elle sera
placée par voie postérieure pour l’exploration des veines tibiales postérieures
au tiers supérieur de la jambe, du tronc tibio-fibulaire, de la veine poplitée et
de la veine fémorale au tiers inférieur de la cuisse puis de nouveau placée à la
face interne de la cuisse pour explorer la veine fémorale au tiers moyen et au
tiers supérieur de la cuisse. Les autres veines surales seront explorées par voie
postérieure.
Il faut se méfier des coupes longitudinales. Lors des manœuvres de compres-
sion, l’examinateur peut facilement perdre le bon plan de coupe, ne plus voir la
veine explorée et penser à tort qu’elle est compressible. À l’étage sural et crural,
il faut explorer la veine en coupe transversale en la plaçant au centre de l’image.
À l’étage iliaque, les manœuvres de compression sont impossibles, car
les veines iliaques externes et communes épousent la concavité pelvienne
(figure 5.5). Elles sont donc trop profondes.

Figure 5.5. Veine iliaque externe épousant la concavité pelvienne. VIEG : veine
iliaque externe gauche.
 Écho-Doppler veineux des membres inférieurs   25

Figure 5.6. Flux iliaque bien rythmé par la respiration.

VIED : veine iliaque externe droite.

Dans une veine proximale non thrombosée, les flux sont bien rythmés par la
respiration (figure 5.6).
Il faut bien explorer la lumière de la veine à la recherche d’échos intralumi-
naux et vérifier le remplissage complet, en Doppler couleur de la lumière de la
veine, lors des manœuvres de chasse d’amont.
L’exploration peut être difficile à cet étage chez les patients obèses ou présen-
tant de nombreux gaz intestinaux.
À l’étage proximal, la spécificité et la sensibilité de l’écho-Doppler sont supé-
rieures à 95 %. La sensibilité serait moins bonne à l’étage sural. Elle est évaluée
de 73 % à 91 % selon les études [1]. L’écho-Doppler doit donc être réalisé de
façon extrêmement rigoureuse pour obtenir une excellente sensibilité.

Résultats normaux et pathologiques

Résultats normaux
À l’étage sural, il n’existe pas de flux spontané rythmé par la respiration. La
compression des masses musculaires d’amont entraîne une chasse veineuse bien
audible lorsque la fenêtre du Doppler pulsé est placée au centre de la lumière
de la veine explorée (figure 5.7).
En échographie, une veine normale est vide d’écho, bordée par une paroi fine
et souple, et se laisse comprimer facilement (figure 5.8).

Résultats pathologiques
Le système veineux est un système à basse pression. Contrairement aux artères,
les veines se laissent donc facilement comprimer en l’absence de thrombose.
L’incompressibilité de la veine, lors des manœuvres de compression, est le signe
le plus fiable de thrombose veineuse. Il peut être isolé et suffit à affirmer le
diagnostic.
26   Thromboses veineuses distales

Figure 5.7. Chasse veineuse fibulaire de bonne qualité après compression

d’amont.

Figure 5.8. Coupe longitudinale d’une veine normale.

AFG : artère fémorale gauche ; VFG : veine fémorale gauche ; VFPG : veine fémorale
profonde gauche.

Au tout début de son évolution, un thrombus n’est pas échogène. Un throm-

bus ne commence à devenir échogène qu’au bout de quelques jours.
La veine peut être dilatée par le thrombus et les manœuvres de compression
seront d’autant plus douloureuses que la veine sera dilatée.
Une veine thrombosée est donc typiquement incompressible, dilatée avec des
échos intraluminaux (figures 5.9 et 5.10).

Doppler couleur
Pour les zones surales profondes difficiles à explorer (obésité, œdème), on peut
également utiliser le Doppler couleur.
 Écho-Doppler veineux des membres inférieurs   27

Figure 5.9. Image échographique d’une thrombose veineuse datant de quelques

jours (échos intraluminaux).
BR : branche ; V POP : veine poplitée.

Figure 5.10. Thrombose semi-récente avec thrombus plus échogène.

VFCG : veine fémorale commune gauche.

En Doppler couleur, les manœuvres de compression (ou des chasses veineuses

d’amont réalisées par la main controlatérale) entraînent un remplissage en cou-
leur de l’ensemble de la veine. Un remplissage partiel ou l’absence de remplis-
sage orientent vers une thrombose veineuse profonde partielle ou obstructive
(figures 5.11 à 5.25).
La tête du thrombus peut être peu adhérente à la paroi de la veine, voire non
adhérente. Elle est mobile dans la lumière de la veine (figure 5.26).
En coupe transversale, le thrombus est entièrement entouré par la couleur
(figure 5.27).
28   Thromboses veineuses distales

Figure 5.11. Coupe

longitudinale retrouvant
une thrombose d’une
veine gastrocnémienne
médiale et de la veine
poplitée.

Figure 5.12. Thrombose

obstructive d’une veine
tibiale postérieure.
TPD : tibiale postérieure
droite.

Figure 5.13. Thrombose

récente pratiquement
obstructive de la veine
poplitée.
POP : poplitée.
 Écho-Doppler veineux des membres inférieurs   29

Figure 5.14. Thrombose

partielle de la veine
poplitée plus ancienne
(thrombus plus
échogène).

Figure 5.15. Thrombose

d’une branche
de duplication de la veine
poplitée gauche.
BR : branche.

Figure 5.16. Thrombose

obstructive d’une veine
tibiale postérieure,
d’une veine fibulaire
et d’une veine soléaire.
Thrombose partielle
d’une veine tibiale
postérieure et d’une veine
fibulaire.
TP : tibiale postérieure.
30   Thromboses veineuses distales

Figure 5.17. Thrombose

obstructive d’une veine
fibulaire (thrombose
jambière).

Figure 5.18. Thrombose

partielle d’une veine
fibulaire (thrombose
jambière).

Figure 5.19. Thrombose

d’une branche de la
veine fibulaire juste en
amont de sa pénétration
dans le muscle soléaire
(thrombose musculaire).
BR V FIB GCHE : branche
veine fibulaire gauche.
 Écho-Doppler veineux des membres inférieurs   31

Figure 5.20. Thrombose

récente d’une branche
de la veine fibulaire.
BR V : branche veine.

Figure 5.21. Thrombose

d’une branche de la veine
tibiale postérieure juste
en amont de sa pénétration
dans le muscle soléaire
(thrombose musculaire).
BR VTPD : branche veine
tibiale postérieure droite.

Figure 5.22. Thrombose

partielle de trois veines
gastrocnémiennes
médiales dans le muscle
gastrocnémien médial
(thrombose musculaire).
32   Thromboses veineuses distales

Figure 5.23. Autre

thrombose partielle
d’une veine
gastrocnémienne
médiale dans le muscle
gastrocnémien médial
(thrombose musculaire).

Figure 5.24. Thrombose

gastrocnémienne médiale
en coupe longitudinale [2].

Figure 5.25. Thrombose

soléaire droite dans le
muscle soléaire à 16 mm
de profondeur vue sur
une coupe longitudinale
(thrombose musculaire).
 Écho-Doppler veineux des membres inférieurs   33

Figure 5.26. Tête de thrombus pratiquement non adhérente à la paroi de la veine.

VFG : veine fémorale gauche.

Figure 5.27. Tête de thrombus non adhérente à la paroi, entièrement moulée

par la couleur.
VFCD : veine fémorale commune droite.

Cet aspect se rencontre essentiellement dans les troncs veineux proximaux.

Il peut aussi se voir dans le tronc tibio-péronier qui est sous-poplité. Une tête
de thrombus mobile peut faire craindre une embolie pulmonaire, même si cette
crainte ne paraît pas confirmée par les études.
Il peut exister de nombreuses variations anatomiques.
À l’étage proximal, il existe généralement une veine satellite de l’artère du
même nom. La veine poplitée et la veine fémorale peuvent être cependant dupli-
quées. En cas de thrombose surale avec extension du thrombus à une seule
branche de duplication de la veine poplitée et/ou de la veine fémorale, le tableau
clinique peut être pauvre avec notamment une absence d’œdème (figure 5.28).
34   Thromboses veineuses distales

Figure 5.28. Thrombose surale avec extension du thrombus à une branche

de duplication de la veine poplitée et à une branche de duplication de la veine
fémorale (œdème modéré malgré l’importance du thrombus du fait de la
duplication. Or la duplication de la veine fémorale est, pour certains auteurs, un
facteur de risque indépendant de survenue d’une TVP).

Le médecin investigateur doit donc être particulièrement minutieux lorsqu’il

réalise un écho-Doppler (figure 5.29).

Figure 5.29. Thrombose de la branche de duplication de la veine fémorale

en échographie.
BR : branche ; VFG : veine fémorale gauche.
 Écho-Doppler veineux des membres inférieurs   35

À l’étage sural, il existe généralement deux veines satellites de l’artère. Il peut

exister chez une minorité de patients une seule veine satellite de l’artère.
Enfin, un autre piège est représenté par le phénomène de sludge : en cas de
stase veineuse, il se forme des agrégats érythrocytaires et les globules rouges
agrégés forment des « paquets » suffisamment importants pour renvoyer les
échos. La lumière de la veine présente donc des échos intraluminaux qui seront
distingués des échos d’un thrombus par le fait que ces échos sont mobiles. En
cas de doute, les manœuvres de chasse veineuse dissipent ces agrégats. En cas
de sludge, la veine reste toujours compressible (figure 5.30).

Figure 5.30. Sludge.

Diagnostic des récidives de thromboses veineuses

distales
Une autre situation difficile est représentée par les récidives de thromboses
veineuses survenant sur une veine siège de séquelles de thrombose veineuse
ancienne. La veine n’est pas totalement compressible, mais comment faire la
part entre ce qui revient à un thrombus récent et ce qui revient à des séquelles
de thrombose veineuse ancienne ?
La situation la plus simple est d’avoir un état des séquelles antérieures. Après
chaque épisode de thrombose veineuse, la réalisation d’un écho-Doppler vei-
neux des membres inférieurs au terme d’une année permet de préciser l’impor-
tance des séquelles laissées par cet épisode. Si l’examinateur dispose de ces
données, il pourra comparer les anomalies trouvées lors d’une suspicion de
récidive de thromboses aux images réalisées à l’issue du précédent épisode. Une
modification signera l’existence d’une récidive de thrombose veineuse récente.
Typiquement, un thrombus récent est moulé par la couleur alors que le che-
nal de reperméabilisation d’une veine thrombosée est plutôt situé au centre du
thrombus reperméabilisé (figures 5.31 et 5.32).
36   Thromboses veineuses distales

Figure 5.31. Thrombose récente avec un thrombus entouré aux trois quarts
par la couleur au niveau où le thrombus n’adhère pas à la paroi de la veine.

Figure 5.32. Chenal de reperméabilisation au centre du thrombus.

Un thrombus récent est anéchogène. Les séquelles de thrombose veineuse

ancienne sont souvent échogènes, voire à l’extrême calcifiées (phlébolithe)
(figures 5.33 à 5.35).
Une douleur récente réveillée par la tentative de compression d’une veine
incompressible est en faveur d’une thrombose récente.
Devant la difficulté de conclure, certains auteurs ont proposé de s’appuyer sur
le diamètre de la veine incompressible ; dans l’étude OPTIMEV, une augmenta-
tion du diamètre de la veine thrombosée de plus de 2 mm signe une récidive [3].
Une veine non reperméabilisée peut, à terme, finir par involuer : on ne voit
qu’une seule veine tibiale postérieure, par exemple, alors qu’à l’étage sural, il
existe habituellement deux veines par artère.
 Écho-Doppler veineux des membres inférieurs   37

Figure 5.33. Séquelle

échogène d’une
thrombose soléaire
envahissant très
partiellement la lumière
de cette veine soléaire
dans le muscle soléaire.
TH BR V : thrombose
branche de la veine.

Figure 5.34. Séquelle très

échogène partiellement
calcifiée (remarquez
le cône d’ombre)
d’une veine soléaire
dans le muscle soléaire.
TH : thrombose.

Figure 5.35. Séquelle

d’une thrombose
d’une veine
gastrocnémienne
cloisonnant la lumière
de cette veine.
THROMB V GAST
DTES : thromboses veines
gastrocnémiennes droites.
38   Thromboses veineuses distales

Limites de l’écho-Doppler
Les limites sont toujours les mêmes et liées :
• au patient :
– l’obésité, une cicatrice de laparotomie, des gaz intestinaux peuvent gêner la
diffusion des ultrasons à l’étage abdominal,
– l’œdème des membres inférieurs et les calcifications sous-cutanées gênent la
diffusion des ultrasons au niveau des membres inférieurs ;
• à l’examinateur: il s’agit d’un examen opérateur-dépendant qui nécessite
d’être minutieux ;
• à l’appareillage : le médecin examinateur doit garder à l’esprit que l’image
qu’il perçoit est une représentation d’une réalité. Cette représentation n’est
pas forcément le reflet exact de cette réalité. Il faut savoir critiquer une image
pour ne pas s’en tenir systématiquement au diagnostic initial : « L’impression
concrète première est une prison où l’esprit perd sa liberté. »
Les limites liées au patient sont peu modifiables. Le médecin examinateur
peut, en revanche, lutter contre ses biais cognitifs et améliorer les réglages de
l’appareil.

Références
[1] Standards de qualité pour la pratique de l’écho-Doppler dans le cadre de la maladie
thrombo-embolique veineuse des membres inférieurs Rapport du groupe de travail de la
maladie thrombo-embolique veineuse de la Société française de médecine vasculaire. La
lettre du médecin vasculaire 2013;22:24–42.
[2] Minvielle F. Les thromboses veineuses superficielles. Archives des maladies du cœur et des
vaisseaux. Pratique 2014;231:21–30.
[3] Galanaud JP, Sevestre MA, Genty C, Kahn SR, Pernod G, Rolland C, et al. Incidence and
predictors of venous thromboembolism recurrence after a first isolated distal deep vein
thrombosis. J Thromb Haemost 2014;12(4). 436-43.
 Chapitre 6
Étiologies

Bilan étiologique
Un débat existe entre partisans d’un bilan étiologique exhaustif et partisans
d’un bilan étiologique limité. Les premiers évoquent l’intérêt de dépister un
cancer asymptomatique révélé par un épisode de maladie thrombo-embolique
veineuse (MTEV). Les seconds répondent que, même si un cancer est découvert,
ce cancer découvert à l’occasion d’un épisode de MTEV est, bien qu’asympto-
matique, agressif et déjà évolué. Sa découverte ne modifiera pas le pronostic du
cancer.
Un cancer est découvert dans l’année qui suit la survenue d’une thrombose
veineuse idiopathique chez 4 à 10 % des patients. Plus de 60 % des cancers
sont découverts juste après le diagnostic de thrombose veineuse profonde idio-
pathique. L’incidence des diagnostics de cancer diminue ensuite progressive­
ment pour retrouver après un an l’incidence des diagnostics de cancer de la
population générale [1].
Il existe un consensus pour dire que tout patient présentant une MTEV non
provoquée doit bénéficier d’un interrogatoire approfondi (antécédents person-
nels et familiaux de cancers), d’un examen clinique complet, d’une radiogra-
phie du thorax, d’un bilan biologique (NFS, plaquettes, ionogramme sanguin,
créatininémie, bilan hépatique, calcémie).
Les hommes de plus de 50 ans doivent bénéficier d’un dosage des PSA.
Les femmes doivent bénéficier d’un bilan gynécologique avec examen des
seins et réalisation d’un frottis cervico-vaginal.
Les femmes de plus de 50 ans doivent bénéficier d’une mammographie (si elle
n’est pas réalisée tous les deux ans) [2].
Un Hemoccult® complètera ce bilan étiologique chez des patients asympto-
matiques de plus de 50 ans n’ayant pas d’antécédent familial de cancer colo-
rectal.
Ce bilan limité consiste à s’assurer que les recommandations de dépistage
du cancer dans la population générale sont bien appliquées et à appliquer ces
recommandations si elles ne l’ont pas encore été.
Les partisans de la stratégie extensive proposent d’ajouter à ce bilan un scan-
ner abdomino-pelvien ou un PET-scan.

Thromboses veineuses distales et superficielles

© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
40   Thromboses veineuses distales

Résultats des études

Quels sont les résultats des études ?
L’étude SOME [1] compare la stratégie limitée à la stratégie limitée + scanner
abdomino-pelvien chez des patients présentant un premier épisode de throm-
bose veineuse proximale et/ou d’embolie pulmonaire suivis pendant un an.
On diagnostique 3,2 % de cancers (14/431) dans la stratégie limitée et la
mortalité associée à ces cancers est de 1,4 %. Quatre de ces 14 cancers n’ont
pas été diagnostiqués lors du bilan initial.
On diagnostique 4,5 % de cancers (19/423) dans la stratégie extensive et la
mortalité associée à ces cancers est de 0,9 %. Cinq de ces 19 cancers n’ont pas
été diagnostiqués lors du bilan initial.
Parmi les cancers non diagnostiqués initialement, deux leucémies aiguës,
deux cancers gynécologiques et deux cancers du côlon ont été retrouvés.
La différence de mortalité liée au cancer est non significative entre les deux
groupes. Par ailleurs, l’étude conclut que le nombre de cancers diagnostiqués
après un premier épisode de maladie thrombo-embolique veineuse est faible.
Dans l’étude stratégie limitée versus stratégie limitée + PET-scan [3], on a
diagnostiqué plus de cancers à la phase aiguë de la MTEV dans le groupe stra-
tégie extensive : 11/197 (= 5,6 %) versus 4/197 (= 2 %) dans le groupe stratégie
limitée.
On a diagnostiqué un cancer sur 186 patients (= 0,5 %) dans le groupe straté-
gie extensive durant le suivi versus 9 sur 193 (= 4,7 %) dans le groupe stratégie
limitée.
Il n’existe pas de différence significative entre les deux groupes sur la morta-
lité induite par ces cancers.
Globalement, les études ne retrouvent pas de différence significative entre
les deux groupes (stratégie limitée versus stratégie extensive) sur la mortalité
induite par ces cancers.
Dans la stratégie limitée, il faut savoir répéter l’examen clinique au cours des
six premiers mois à la recherche de l’apparition d’un signe évoquant un cancer.

Peut-on cibler une population qui serait plus à risque

de cancer ?
Le score de RIETE (tableau 6.1) cherche à identifier une population de patients
plus à risque de cancer [4].
• Si le score de RIETE ≥ 3, 12 % de cancers sont diagnostiqués au terme de
deux années.
• Si le score de RIETE ≤ 2, 5,8 % de cancers sont diagnostiqués au terme de
deux années.
Les études sont donc peu en faveur de la prescription généralisée d’un scanner
abdomino-pelvien devant un premier épisode de thrombose veineuse proximale
et donc a fortiori distale. Son indication ne doit être envisagée que chez les
patients présentant un score de RIETE ≥ 3.
 Étiologies  41

Tableau 6.1. Le score de RIETE.

Score de RIETE : patients à risque de cancers
Homme 1 point
Âge > 70 ans 2 points
Affection chronique du poumon 1 point
Anémie 2 points
Taux de plaquettes > 350 000 1 point
État postopératoire −2 points
Antécédent de MTEV −1 point
MTEV : maladie thrombo-embolique veineuse.

En revanche, la survenue de thromboses veineuses distales idiopathiques réci-

divantes doit faire envisager la prescription d’un scanner abdomino-pelvien.

Recommandations de l’ISTH
Les recommandations de la Société internationale sur la thrombose et l’hémos-
tase (ISTH) de 2017 indiquent [5] :
• un patient présentant un premier épisode de MTEV idiopathique doit bénéfi-
cier d’un bilan étiologique relevant d’une stratégie limitée ;
• en cas de MTEV idiopathique récidivante, le bilan étiologique relève d’une
stratégie limitée, mais un scanner abdomino-pelvien ou un PET-scan peut être
toléré. Peu d’études ont évalué l’incidence des cancers occultes chez les patients
présentant des thromboses veineuses non provoquées récidivantes, mais une
étude de cohorte a retrouvé un cancer chez 17 % des patients de ce groupe au
terme d’un suivi de deux ans ;
• il est recommandé de ne pas effectuer de bilan étiologique chez les patients
présentant une MTEV provoquée.

Bilan de thrombophilie
Les bilans de thrombophilie ont été largement prescrits ces dernières années. Les
principales thrombophilies recherchées sont le syndrome des antiphospholi-
pides et les thrombophilies constitutionnelles : déficits en antithrombine, pro-
téine C, protéine S, mutation du facteur V en facteur V Leiden, mutation du
gène de la prothrombine.
L’hyperhomocystéinémie peut être acquise ou héréditaire.
Il existe un risque que ces bilans de thrombophilie soient mal interprétés [2].
Nous avons vu que le taux de récidives de thromboses veineuses est faible
lorsque les thromboses veineuses sont favorisées par un facteur déclenchant
majeur transitoire. Ce taux est faible, que le patient soit porteur d’une thrombo­
philie ou non.
En cas de découverte d’une thrombophilie dans le cadre du bilan étiolo-
gique d’une thrombose veineuse provoquée par un facteur déclenchant majeur
42   Thromboses veineuses distales

transitoire, il existe donc un risque de prolonger inutilement un traitement anti-

coagulant et ainsi de faire prendre un risque hémorragique inutile à un patient [6].
Inversement, les patients présentant une thrombose veineuse proximale idio-
pathique sont à haut risque de récidives (30 % à 5 ans), notamment les hommes.
Il existe un risque qu’un bilan de thrombophilie négatif incite les médecins à
interrompre le traitement anticoagulant chez des patients à haut risque de réci-
dives [6].
Ces thrombophilies sont divisées en deux groupes : le syndrome des antiphos-
pholipides et le déficit en antithrombine sont des facteurs de risques de récidives
thrombo-emboliques persistants majeurs.
La survenue d’une thrombose veineuse proximale ou d’une embolie pulmo-
naire (EP) rend nécessaire le maintien d’un traitement anticoagulant à dose
efficace au long cours chez ces patients.
Pour les thromboses veineuses distales, il n’existe pas actuellement de recom-
mandations formelles.
Le déficit en protéine C, le déficit en protéine S, la mutation homozygote du
facteur V et du gène de la prothrombine et la double hétérozygotie facteur V
et mutation du facteur II sont des facteurs de risques de récidive thrombo-
emboliques persistants mineurs.
Il faut noter que certains déficits en protéine C ou protéine S avec des taux infé-
rieurs à 30 % pourraient être considérés comme des thrombophilies majeures.
Il n’existe pas de recommandation établie pour les indications de traite-
ment au long cours des patients présentant des facteurs de risques persistants
mineurs. Les décisions sont prises au cas par cas. Il faut privilégier, en cas de
facteurs persistants mineurs, un traitement anticoagulant au long cours par
anticoagulants oraux directs (AOD) à demi-dose.

Indications du bilan de thrombophilie

Pour ce qui concerne les thromboses veineuses distales, les recommandations
françaises [2] « suggèrent » de rechercher un syndrome des antiphospholipides
en cas d’association à une nécrose cutanée ou en cas d’antécédent de pathologie
vasculaire placentaire.
Pour les thrombophilies constitutionnelles, les recommandations françaises [2]
indiquent qu’il est « recommandé » de ne pas réaliser de bilan de thrombophilie
systématique après un premier épisode de maladie veineuse thrombo-embolique
(MTEV).
Chez les patients de plus de 50 ans, il est recommandé de ne pas réaliser
de bilan de thrombophilie constitutionnelle après un premier épisode de TVP
proximale ou d’EP, qu’il soit provoqué ou idiopathique.
Il est suggéré de réaliser un bilan de thrombophilie chez les patients de moins
de 50 ans présentant un premier épisode de TVP proximale ou d’EP non pro-
voqué avec une histoire familiale au premier degré de thromboses (grade 2 +).
Il est suggéré de pratiquer ce bilan chez des patients présentant une récidive
de MTEV avec au moins un épisode de thrombose veineuse proximale ou d’EP
et au moins un épisode non provoqué avant 50 ans.
 Étiologies  43

Il est enfin suggéré de pratiquer ce bilan en cas de thrombose veineuse non

provoquée de site atypique (splanchnique, membre supérieur, cérébral).
Dans les autres situations, il est suggéré, compte tenu de la complexité d’ana-
lyse des dossiers et des conséquences thérapeutiques éventuelles, d’avoir l’avis
d’un centre expert en thrombose multidisciplinaire [2].
Les recommandations françaises portent donc essentiellement sur les indica-
tions d’un bilan de thrombophilie chez les patients présentant une thrombose
veineuse proximale ou une EP. Les indications d’un bilan de thrombophilie
dépendent de l’âge du patient, des antécédents familiaux au premier degré de
thrombose, du caractère idiopathique et récidivant de cette thrombose.
Par analogie, les mêmes règles s’appliquent aux patients présentant une
thrombose veineuse distale, même s’il n’existe pas de recommandation pour ces
patients.
Il est important d’avoir à l’esprit que les indications d’un bilan de thrombo-
philie doivent être sélectives et argumentées.

Références
[1] Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S, Tagalakis V, Zarychanski R, Solymoss S,
et al. Screening for occult cancer in unprovoked venous thromboembolism. N Engl J
Med 2015;373(8):697–704.
[2] Sanchez O, Benhamou Y, Bertoletti L, Constant J, Couturaud F, Delluc A, et al. Recom-
mandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thrombo-
embolique chez l’adulte. Version courte. Rev Mal Respir 2019;36(2):249–83.
[3] Robin P, Le Roux PY, Planquette B, Accassat S, Roy PM, Couturaud F, et al. Limited
screening with versus without 18F-fluorodeoxyglucose PET/CT for occult malignancy
in unprovoked venous thromboembolism: an open-label randomised controlled trial.
Lancet Oncol 2016;17(2):193–9.
[4] Predicting the risk of cancer after unprovoked venous throm embolism: external valida-
tion of the RIETE score Bertoletti and all. J Thromb Haemost 2017;15:2184–7.
[5] Delluc A, Antic D, Lecumberri R, et al. Occult cancer screening in patients with ve-
nous thromboembolism: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost
2017;15(10):2076–9.
[6] Stevens SM, Woller SC, Bauer KA, Kasthuri R, Cushman M, Streiff M, et al. Guidance
for the evaluation and treatment of hereditary and acquired thrombophilia. J Thromb
Haemost 2016;41(1):154–64.
 Chapitre 7
Complications
Les thromboses veineuses distales exposent les patients à quatre complications
principales :
• extension du thrombus aux veines proximales (avec risque accru d’embolie
pulmonaire) ;
• embolie pulmonaire ;
• récidive de thrombose veineuse profonde ;
• syndrome post-phlébitique.

Extension du thrombus aux veines proximales

et embolies pulmonaires
Les risques d’extension d’un thrombus distal aux veines proximales et de sur-
venue d’une embolie pulmonaire sont faibles chez les patients présentant une
thrombose veineuse distale.
Jean-Philippe Galanaud [1] avait additionné, dans un travail publié en 2012,
les résultats de 10 études réalisées chez des patients présentant des thromboses
veineuses distales (jambières et musculaires). Ces résultats peuvent être syn-
thétisés dans les graphiques suivants (figure 7.1) :

Figure 7.1. Extension aux troncs veineux proximaux des thromboses veineuses
jambières, musculaires ou distales chez des patients non anticoagulés.

Thromboses veineuses distales et superficielles

© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
46   Thromboses veineuses distales

Chez les patients non anticoagulés, le pourcentage d’extension du thrombus

aux veines proximales est faible, voire très faible : 2,4 % pour les thromboses
musculaires (5 sur 205) et 12 % pour les thromboses jambières (47 sur 391).
De même, comme le montre le graphique ci-après (figure 7.2), le risque de
survenue d’une embolie pulmonaire est également très faible : 0 % pour les
thromboses musculaires (0 sur 205 patients) et 1,8 % pour les thromboses
jambières (4 sur 222 patients).
Ce risque très faible d’extension aux veines proximales et d’embolies pulmo-
naires interroge sur la nécessité d’introduire un traitement anticoagulant chez
les patients présentant une thrombose veineuse distale.
Le risque d’extension d’un thrombus distal aux veines proximales (figure 7.3)
est encore plus faible sous anticoagulants (3 % versus 12 % pour les thromboses
tibiales postérieures et fibulaires ; 0,9 % versus 2,4 % pour les thromboses mus-
culaires).

Figure 7.2. Embolies pulmonaires chez des patients présentant une thrombose
musculaire, jambière ou distale non anticoagulée.

Figure 7.3. Extension aux troncs veineux proximaux des thromboses veineuses
jambières, musculaires ou distales chez des patients anticoagulés.
 Complications  47

Il n’existe par ailleurs aucune embolie pulmonaire sous traitement anticoagu-

lant chez des patients présentant une thrombose distale (figure 7.4).
Plusieurs remarques s’imposent :
• il faut bien distinguer les thromboses veineuses jambières (tibiales posté-
rieures et fibulaires) des thromboses musculaires : 12 % d’extension aux troncs
proximaux versus 2,4 % et 1,8 % d’embolie pulmonaire versus 0 % chez les
patients non anticoagulés (cf. figures 7.1 et 7.2) ;
• un traitement anticoagulant sera beaucoup plus proposé dans les thromboses
veineuses jambières ;
• le traitement anticoagulant réduit le risque d’extension aux troncs veineux
proximaux pour l’ensemble des thromboses veineuses distales (2,3 % versus
8,7 %) et le risque de survenue d’une embolie pulmonaire (0 % versus 0,9 %).
Ces chiffres montrent qu’entre traiter toutes les thromboses veineuses distales
et ne traiter aucune thrombose veineuse distale, il existe une attitude raison-
nable qui consiste à identifier un sous-groupe de patients qui tire un bénéfice
d’un traitement anticoagulant.
Les thromboses veineuses distales qui ont tendance à s’étendre aux veines
proximales doivent être traitées.
Plusieurs études ont identifié des facteurs d’extension d’une thrombose vei-
neuse distale aux troncs veineux proximaux.
Les études de Schulman [2], Pinede [3] et Parisi [4] montrent qu’un patient
présentant un premier épisode de thrombose veineuse distale avec facteur
déclenchant en l’absence de cancer peut être traité pendant six semaines.
L’étude de Parisi [4] retrouve 2,9 % d’extension du thrombus aux veines
proximales au terme de quatre semaines chez des patients présentant une
thrombose veineuse idiopathique ou un cancer. 30 % de ces extensions sont
survenues chez des patients présentant un cancer.
Le cancer est identifié par plusieurs études comme un facteur de risque
d’extension (Singh [5], Macdonald [6]).

Figure 7.4. Embolies pulmonaires chez des patients présentant une thrombose
musculaire, jambière ou distale anticoagulés.
48   Thromboses veineuses distales

L’étude CACTUS [7] a comparé l’efficacité d’un traitement par nadroparine

(171 UI/kg en sous-cutanée par jour) versus placebo délivré pendant 42 jours
à une population de patients présentant un premier épisode de TVP distale et
ne présentant pas de facteur prédictif important d’extension du thrombus aux
troncs veineux proximaux (patient non hospitalisé, sans antécédent de MTEV
et sans cancer).
Les patients des deux groupes portaient une contention élastique.
Le critère d’efficacité principal était la survenue d’une extension du throm-
bus aux troncs veineux proximaux, la survenue d’une thrombose proximale
controlatérale ou d’une embolie pulmonaire symptomatique à J42 et J90.
Le critère de sécurité principal était la survenue d’une hémorragie majeure ou
non majeure à J42 et J90.
Les résultats de l’étude sont présentés dans le tableau suivant (tableau 7.1).
Il est survenu deux TVP proximales et deux EP dans le groupe nadroparine
à J42 (sur 122 patients). Aucun événement n’est survenu entre J42 et J90 dans
ce groupe. Il est survenu sept TVP proximales à J42 dans le groupe placebo.
Aucune TVP proximale n’est survenue entre J42 et J90 dans ce groupe. Une
EP est survenue entre J42 et J90 dans le groupe placebo (sur 130 patients). La
différence n’est pas statistiquement significative.
Une hémorragie majeure ou non majeure est survenue chez cinq patients dans
le groupe nadroparine contre aucun dans le groupe placebo.
L’étude conclut que dans une population de patients non hospitalisés, ne
présentant pas de cancer et pas d’antécédent de MTEV, un traitement anticoa-
gulant + contention n’est pas supérieur au placebo + contention pour prévenir
la survenue d’une TVP proximale ou d’une EP, mais est associé à un risque
hémorragique significativement plus élevé.
Que faut-il conclure de l’ensemble de ces études ? Il existe incontestablement
des thromboses veineuses distales peu inquiétantes : absence d’antécédent de

Tableau 7.1. Résultats de l’efficacité du traitement dans l’intention de traiter

la population [7].
 Complications  49

Tableau 7.2. Facteurs de risque d’extension d’une thrombose veineuse distale

aux veines proximales (d’après [8]).
Facteurs de risque d’extension
D-Dimères positifs (particulièrement si élevés sans autre explication)
Thrombose extensive (> 5 cm de longueur, plusieurs veines atteintes, > 7 mm de diamètre)
Thrombose proche des veines proximales
Absence de facteur déclenchant transitoire
Cancer actif
Antécédent de MTEV
Patients hospitalisés
MTEV : maladie thrombo-embolique veineuse.

maladie thrombo-embolique, présence d’un facteur déclenchant transitoire

(alitement, etc.), absence de cancer, premier épisode de thrombose veineuse
musculaire, absence d’extension du thrombus au tronc tibio-péronier.
À l’inverse, certaines thromboses veineuses distales présentent des risques
d’extension et justifient un traitement anticoagulant plutôt qu’une surveillance
échographique, en l’absence de risque hémorragique. Les recommandations
CHEST 2016 [8] résument ces facteurs (tableau 7.2).

Récidive de thromboses veineuses profondes distales

Des études ont identifié, par ailleurs, des facteurs de risque de récidive d’une
thrombose veineuse distale.
L’étude de Sartori [9] identifie deux facteurs de risque de récidive après traite­
ment : le sexe masculin et le cancer.
J.-P. Galanaud [10] a étudié les facteurs de risque de récidives après un pre-
mier épisode de thrombose veineuse distale à partir des données de l’étude
OPTIMEV. Sur les 8256 patients enrôlés dans l’étude OPTIMEV, 1643 présen-
taient une thrombose veineuse profonde isolée : 933 une thrombose veineuse
distale isolée et 710 une thrombose veineuse proximale isolée. L’étude a porté
sur des patients présentant un premier épisode de thrombose veineuse profonde
à l’exclusion des patients présentant un cancer. Après application des critères
d’exclusion, l’étude a porté sur 490 patients présentant une thrombose veineuse
distale isolée et 259 patients présentant une thrombose proximale isolée.
Le diagnostic de thrombose veineuse était porté sur un écho-Doppler complet
bilatéral. Le diagnostic de thrombose veineuse distale n’était retenu que si le
diamètre de la veine sous compression était supérieur ou égal à 5 mm. Le
diagnostic d’EP était confirmé par angioscanner pulmonaire ou scintigraphie
pulmonaire.
Les patients ont été suivis pendant trois ans avec un contact téléphonique à
trois mois puis une fois par an.
50   Thromboses veineuses distales

Le diagnostic de récidives était retenu si une veine initialement reperméabili-

sée était de nouveau incompressible ou en cas d’augmentation du diamètre de
la veine thrombosée d’au moins 2 mm.

Comparaison des récidives chez les patients présentant une

thrombose veineuse proximale et une thrombose veineuse
distale
Cette comparaison (tableau 7.3) montre que :
• les récidives sont deux fois plus nombreuses chez les patients présentant une
thrombose veineuse proximale (5,2 % patients-année) que chez les patients
présentant une thrombose veineuse distale (2,7 % patients-année) ;
• le risque de récidives sous forme d’embolie pulmonaire est comparable chez
les patients présentant une thrombose veineuse proximale (1,0 % patient-
année) et les patients présentant une thrombose veineuse distale (0,9 % patient-
année) ;
• les patients présentant une thrombose veineuse distale récidivent cinq fois
plus souvent sous forme de thromboses veineuses distales (1,5 % patients-
année) que sous forme de thromboses veineuses proximales (0,3 % patient-
année) ;
• les patients présentant une thrombose veineuse proximale récidivent cinq fois
plus souvent sous forme de thromboses veineuses proximales (3,4 % patients-
année) que sous forme de thromboses veineuses distales (0,7 % patient-année).
L’étude montre par ailleurs que :
• les récidives sont deux fois plus fréquentes chez les patients présentant une
thrombose veineuse proximale que chez les patients présentant une thrombose
veineuse distale, et ce que la thrombose soit provoquée (3,8 % versus 1,4 %
patients-année) ou idiopathique (6,0 % versus 3,8 % patients-année) ;
• les patients présentant une thrombose du tronc veineux tibio-fibulaire récidi-
vent pratiquement aussi souvent (4,7 % patients-année) que les patients présen-
tant une thrombose veineuse proximale (5,2 % patients-année).
Le risque de récidives diminue avec le temps, mais l’écart entre les thromboses
veineuses proximales et distales reste stable (figure 7.5).

Tableau 7.3. Comparaison des incidences de la première récidive de thrombose

veineuse chez des patients présentant une thrombose veineuse distale isolée et une
thrombose veineuse proximale isolée après arrêt du traitement anticoagulant selon
le type de récidive [10].
 Complications  51

Figure 7.5. Comparaison du taux cumulé de récidives thrombo-emboliques

entre les patients présentant un premier épisode de thrombose veineuse distale
isolée et les patients présentant un premier épisode de thrombose veineuse
proximale isolée [10].

Comparaison des récidives chez les patients présentant une

thrombose veineuse musculaire et une thrombose veineuse
jambière
Cette comparaison retrouve également des résultats intéressants :
• l’incidence des récidives chez les patients présentant une thrombose veineuse
musculaire (1,7 % patients-année) est la même que l’incidence des récidives
chez les patients présentant une thrombose veineuse jambière (1,6 % patients-
année) ;
• le type de récidive est le même, que les patients présentent une thrombose
veineuse jambière (60 % de TVP distales et 40 % d’EP) ou une thrombose
veineuse musculaire (63,4 % de TVP distales et 36,4 % d’EP).
L’étude du taux cumulé de récidives (figure 7.6) avec le temps montre que les
patients présentant une thrombose veineuse musculaire isolée récidivent autant
que les patients présentant une thrombose veineuse jambière. Les récidives sont,
en revanche, beaucoup plus fréquentes si un patient présente simultanément
une thrombose veineuse musculaire et une thrombose veineuse jambière.
L’explication de cette différence réside probablement dans le fait que des
cancers sont plus souvent retrouvés au cours de l’évolution chez les patients
présentant des thromboses veineuses distales multiples.
Le troisième élément de cette étude [10] est la mise en évidence de facteurs
prédictifs de récidives chez des patients présentant une première TVP distale
d’un diamètre au moins égal à 5 mm sans cancer :
• les patients âgés de plus de 50 ans ayant une thrombose veineuse distale
idiopathique ou intéressant plus d’une veine ont trois fois plus de risques de
récidives ;
52   Thromboses veineuses distales

Figure 7.6. Taux cumulé de récidives thrombo-emboliques selon les caractéristiques

anatomiques de la thrombose veineuse distale isolée [10].

• l’âge ≥ 50 ans, le caractère idiopathique de la thrombose veineuse, la pré-

sence d’au moins deux veines thrombosées sont associés de façon significative
à une augmentation du nombre de récidives ;
• nous avons vu que l’extension d’une thrombose distale au tronc veineux
tibio-fibulaire doublait pratiquement le risque de survenue d’une récidive ;
• dans l’étude OPTIMEV, le sexe masculin n’est pas retrouvé comme un facteur
de risque de récidives, contrairement aux résultats de l’étude de Sartori [9].
Une autre étude réalisée à partir des données d’OPTIMEV [11] a porté sur
des patients atteints d’un cancer. Sur 933 patients présentant une TVP distale
isolée, 104 étaient atteints d’un cancer.
Après un suivi de trois ans, les patients présentant une thrombose veineuse
distale avec cancer ont récidivé plus souvent que les patients présentant une
thrombose veineuse distale sans cancer et la fréquence des thromboses proxi-
males et des embolies pulmonaires était plus importante dans le groupe avec
cancer. Ces résultats doivent être confirmés par de plus grandes études.
La combinaison de ces trois études permet de mieux cerner les patients à
risque de survenue d’une récidive de maladie thrombo-embolique veineuse
(tableau 7.4).

Tableau 7.4. Facteurs de risque de récidive d’une thrombose veineuse distale.

Facteurs de risque de récidives
Âge ≥ 50 ans
Sexe masculin
Cancer actif
TVP distale idiopathique
Extension du thrombus au tronc veineux tibio-fibulaire
Présence d’au moins deux veines thrombosées
TVP : thrombose veineuse profonde.
 Complications  53

Que conclure de toutes ces données ?

Nous avons vu qu’il existe des facteurs de risque d’extension d’une thrombose
veineuse distale aux veines proximales.
Un certain nombre de patients présentant une thrombose veineuse distale sont à
risque de récidives. Le risque de récidives est d’autant plus important que la throm-
bose veineuse distale initiale est récente. Les récidives peuvent être redoutables :
les thromboses veineuses distales récidivent aussi souvent que les thromboses
veineuses proximales sous forme d’embolies pulmonaires (1 % patients-année).
Ces facteurs de récidives doivent donc être pris en compte pour décider de la
mise en route d’un traitement anticoagulant.
Un document de consensus de la Société européenne de cardiologie publié
en 2017 [12] définit une population de patients à haut risque nécessitant trois
mois d’anticoagulant à dose efficace et une population de patients à bas risque
nécessitant un traitement plus court, à dose d’anticoagulant plus faible, voire
une simple surveillance échographique (tableau 7.5).

Tableau 7.5. Facteurs de risque de complications après une première thrombose

veineuse distale isolée [12].
Patients à haut risque Patients à risque faible
Antécédent de maladie thrombo-embolique Thrombose veineuse distale secondaire
veineuse à un acte chirurgical ou autre facteur de
risque transitoire (immobilisation plâtrée,
immobilisation, traumatisme, voyage
prolongé, etc.). À condition qu’une
mobilisation complète soit obtenue
Sexe masculin Thrombose veineuse distale survenue
pendant une contraception orale ou un
traitement hormonal substitutif (à condi-
tion que ce traitement ait été interrompu)
Âge > 50 ans
Cancer
Thrombose veineuse distale idiopathique
Seconde thrombose veineuse distale isolée
avec persistance d’une gêne à la mobilisation
Thrombose veineuse distale isolée s’étendant
au tronc veineux tibio-fibulaire
Thrombose veineuse distale isolée intéressant
plus d’une veine surale
Thrombose veineuse distale isolée bilatérale
Présence d’une pathologie prédisposant aux
thromboses veineuses (maladies inflammatoires
de l’intestin, par exemple)
Thrombophilie connue
Thromboses veineuses jambières plutôt
que thromboses veineuses musculaires
54   Thromboses veineuses distales

Une contention élastique est recommandée chez tous les patients ainsi qu’une
surveillance échographique, que les patients soient ou non anticoagulés.
Ce tableau reprend l’essentiel des éléments qui ont été décrits plus haut.
Ces indications à traiter seront bien entendu confrontées au risque hémor-
ragique présenté par chaque patient et le traitement anticoagulant sera bien
entendu d’autant plus souvent prescrit que le risque hémorragique est faible.

Références
[1] Galanaud JP, Kahn SR, Van Kien AK, Laroche JP, Quéré I. Thromboses veineuses pro-
fondes distales isolées des membres inférieurs : épidémiologie et prise en charge. Rev
Med Interne 2012;33(12). 678-85.
[2] Schulman S, Rhedin AS, Lindmarker P, Carlsson A, Lärfars G, Nicol P, et al. A compa-
rison of six weeks with six months of oral anticoagulant therapy after a first episode of
venous thromboembolism. N Engl J Med 1995;332(25). 1661-65.
[3] Pinede L, Ninet J, Duhaut P, Chabaud S, Demolombe-Rague S, Durieu I, et al. Compa-
rison of 3 and 6 months of oral anticoagulant therapy after a first episode of proximal
deep vein thrombosis or pulmonary embolism and comparison of 6 and 12 weeks of
therapy after isolated calf deep vein thrombosis. Circulation 2001;103(20). 2453-60.
[4] Parisi R, Visona A, Camporese G, Verlato F, Lessiani G, Antignani PL, et al. Isolated
distal deep vein thrombosis: efficacy and safety of a protocol of treatment. Treatment
of Isolated Calf Thrombosis (TICT) Study. Int Angiol 2009;28(1):68.
[5] Singh K, Yakoub D, Giangola P, DeCicca M, Patel CA, Marzouk F, et al. Early follow-up
and treatment recommendations for isolated calf deep venous thrombosis. J Vasc Surg
2012;55(1). 136-40.
[6] Macdonald PS, Kahn SR, Miller N, Obrand D. Short-term natural history of isolated
gastrocnemius and soleal vein thrombosis. J Vasc Surg 2003;37(3). 523-27.
[7] Righini M, Galanaud JP, Guenneguez H, Brisot D, Diard A, Faisse P, et al. Anticoagulant
therapy for symptomatic calf deep vein thrombosis (CACTUS): a randomised, double-
blind, placebo-controlled trial. Lancet Haematol 2016;3(12):e556–62.
[8] Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Anti-
thrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest
2016;149(2). 315-52.
[9] Sartori M, Migliaccio L, Favaretto E, Palareti G, Cosmi B. Two years outcome of isola-
ted distal deep vein thrombosis. Thromb Res 2014;134(1):36–40.
[10] Galanaud JP, Sevestre MA, Genty C, Kahn SR, Pernod G, Rolland C, et al. Incidence
and predictors of venous thromboembolism recurrence after a first isolated distal deep
vein thrombosis. J Thromb Haemost 2014;12(4). 436-43.
[11] Galanaud JP, Sevestre MA, Pernod G, Genty C, Richelet S, Kahn SR, et al. Long-term
outcomes of cancer-related isolated distal deep vein thrombosis: the OPTIMEV study.
J Thromb Haemost 2017;15(5). 907-16.
[12] Mazzolai L, Aboyans V, Ageno W, Agnelli G, Alatri A, Bauersachs R, et al. Diagnosis
and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the
European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases
and pulmonary circulation and right ventricular function. Eur Heart J 2018;39(47).
4208-18.
 Chapitre 8
Appréciation du risque
hémorragique

Échelles de risque hémorragique

Avant tout traitement par anticoagulants d’une thrombose veineuse profonde,
il faut apprécier le bénéfice-risque de ce traitement. La question se pose particu-
lièrement pour les thromboses veineuses distales qui présentent un faible risque
évolutif. L’appréciation du risque hémorragique est fondamentale.
Il existe deux échelles de risque hémorragique validées dans la maladie
thrombo-embolique veineuse pour la décision d’introduire un traitement anti-
coagulant : le score de RIETE et l’échelle de Kearon.

Score de RIETE (tableau 8.1)

Risques d’hémorragies fatales à 3 mois :
• bas risque : score = 0 ;
• risque intermédiaire : score = 1-4 ;
• risque élevé : score ≥ 4.

Tableau 8.1. Score de RIETE [1].

Caractéristiques du sujet Points
Âge > 75 ans 1
Cancer métastatique 2
Immobilisation ≥ 4 jours 1
Hémorragie majeure récente (< 30 jours) 1,5
TP allongé 1
Clairance de la créatinine < 30 mL/min 1
Plaquettes < 100 G/L 1
Anémie (H : Hb < 13 g/dL, F : Hb < 12 g/dL) 1
Thrombose veineuse distale –1
TP : taux de prothrombine ; H : homme ; Hb : hémoglobine ; F : femme.

Thromboses veineuses distales et superficielles

© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
56   Thromboses veineuses distales

Échelle de Kearon [2]

La seconde échelle utilisée est l’échelle de Kearon, publiée dans les recomman-
dations CHEST 2016 [2], qui comptabilise le nombre de facteurs de risque
(tableau 8.2).
Il faut noter qu’un patient présentant un âge de 76 ans a deux facteurs de
risque dans cette échelle : âge > 65 ans ET âge > 75 ans.
• 0 facteur de risque hémorragique : risque faible (risque de présenter une
hémorragie majeure = 0,8 % à un an).
• 1 facteur de risque : risque modéré (risque de présenter une hémorragie
majeure = 1,6 % à un an).
• ≥ 2 facteurs de risque : risque élevé (risque de présenter une hémorragie
majeure = 3,2 à 6,5 % à un an).

VTE-BLEED Risk [3]

Le premier mois est une période cruciale dans la maladie thrombo-embolique
veineuse. La majorité des récidives thrombotiques surviennent le premier mois
(19 % le premier mois versus 5 % le deuxième mois). La majorité des accidents
hémorragiques surviennent également dans le premier mois.

Tableau 8.2. Score de Kearon.

Facteurs de risque hémorragique (Kearon)
Âge > 65 ans
Âge > 75 ans
Antécédent d’hémorragie
Cancer
Cancer métastatique
Insuffisance rénale
Insuffisance hépatique
Thrombocytopénie
Antécédent d’AVC
Diabète
Anémie
Antiagrégants plaquettaires
Contrôle anticoagulation de mauvaise qualité
Comorbidités, incapacité fonctionnelle
Chirurgie récente
Chutes fréquentes
Alcool
AVC : Accident vasculaire cérébral.
 Appréciation du risque hémorragique   57

Dans le registre RIETE [1] (figure 8.1), 24395 patients consécutifs traités pour
MTEV par anticoagulants ont été étudiés. 2,24 % d’hémorragies majeures sont
survenues. On dénombre 0,55 % d’hémorragies fatales (un patient sur quatre
présentant une hémorragie majeure).
75 % des hémorragies majeures et fatales surviennent dans les vingt premiers
jours du traitement anticoagulant.
Les hémorragies digestives sont le site le plus fréquent des hémorragies
(40 %). Les hémorragies cérébrales sont les plus fatales (48 %).
Nous verrons, dans le chapitre suivant, qu’un certain nombre de patients
nécessitent le maintien d’un traitement anticoagulant au long cours à dose
efficace ou à demi-dose. Les patients relevant d’un traitement anticoagulant
au long cours à dose efficace sont essentiellement des patients présentant des
thromboses veineuses proximales ou des embolies pulmonaires récidivantes,
un syndrome des antiphospholipides ou un déficit en antithrombine, un cancer,
une hypertension artérielle pulmonaire post-embolique.
Seuls quelques rares patients présentant une thrombose veineuse distale
seront laissés aux anticoagulants au long cours à dose efficace (cancer, syn-
drome des antiphospholipides).
Avant de prendre la décision de laisser les anticoagulants au long cours, le
médecin doit apprécier le risque hémorragique. S’il utilise le score de RIETE et

Figure 8.1. Incidence cumulée des hémorragies majeures et des hémorragies

fatales chez des patients recevant un traitement anticoagulant pour une thrombose
veineuse aiguë [1].
58   Thromboses veineuses distales

l’échelle de Kearon, il va intégrer dans son calcul de risque les accidents hémor-
ragiques survenus le premier mois. Cela n’est pas pertinent puisque la décision
de maintenir un traitement anticoagulant au long cours se prend à partir du
troisième mois, c’est-à-dire au-delà de la période pendant laquelle surviennent
la majorité des accidents hémorragiques (= le premier mois).
L’intérêt du VTE-BLEED Risk [3] (tableau 8.3), développé à partir des
cohortes Recover et Recover II, est que ce score n’intègre pas les accidents
hémorragiques survenus durant le premier mois.
Un score ≥ 2 permet d’individualiser un sous-groupe de patients à risque
hémorragique élevé (tableau 8.4).
Dans les deux groupes, l’odds ratio entre le groupe à haut risque (VTE-BLEED
Risk ≥ 2) et le groupe à bas risque est égal à 6,5.
Le groupe à haut risque représente 26 % des patients dans le premier groupe
(dabigatran) et 25 % dans le second groupe (warfarine).
Ce score permet donc, avec les anticoagulants oraux directs (AOD) et les
antivitamines K (AVK), d’individualiser un sous-groupe de 25 % de patients
qui ont environ six fois plus de risques de présenter une hémorragie majeure.
Il faut toutefois rappeler que les patients présentant une thrombose veineuse
distale ont été exclus des études Recover et Recover II.
L’extrapolation aux patients présentant une TVP distale des scores de risque
hémorragique élaborés à partir d’études portant sur des patients présentant une
TVP proximale est une approximation. Les patients présentant une TVP distale
ont, en effet, un risque hémorragique moindre que les patients présentant une
TVP proximale en raison d’un moins grand nombre de comorbidités.

Tableau 8.3. VTE-BLEED Risk.

VTE-BLEED Risk
Cancer actif 2 points
HTA non contrôlée chez l’homme 1 point
Anémie 1,5 point
Antécédent de saignement 1,5 point
Insuffisance rénale avec clairance de la créatinine comprise 1,5 point
entre 30 et 60 mL/min
Âge > 60 ans 1,5 point
HTA : hypertension artérielle.

Tableau 8.4. Pourcentage d’hémorragies majeures chez les patients à bas risque
et à haut risque selon le VTE-BLEED Risk traités par dabigatran et warfarine.
Groupe dabigatran Groupe warfarine
Bas risque 0,22 % d’hémorragies majeures 0,44 % d’hémorragies majeures
(74 % des patients) (75 % des patients)
Haut risque 1,24 % d’hémorragies majeures 2,8 % d’hémorragies majeures
(26 % des patients) (25 % des patients)
 Appréciation du risque hémorragique   59

En l’absence de scores élaborés chez des patients présentant une TVP distale,
l’utilisation de ces scores demeure néanmoins la seule option, compte tenu de
l’impérieuse nécessité d’évaluer le risque hémorragique.

Références
[1] Nieto JA, Solano R, Ruiz-Ribo MD, Ruiz-Gimenez N, Prandoni P, Kearon C, et al. Fatal
bleeding in patients receiving anticoagulant therapy for venous thromboembolism: fin-
dings from the RIETE registry. J Thromb Haemost 2010;8(6). 1216-22.
[2] Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Antithrombotic
therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2016;149(2).
315-52.
[3] Klok FA, Hösel V, Clemens A, Yollo WD, Tilke C, Schulman S, et al. Prediction of bleeding
events in patients with venous thromboembolism on stable anticoagulation treatment.
Eur Respir J 2016;48(5). 1369-76.
 Chapitre 9
Traitement

Traitement d’une thrombose veineuse distale

à la phase aiguë
Calcul bénéfice-risque d’un traitement anticoagulant
Le calcul bénéfice-risque d’un traitement anticoagulant dans les thromboses
veineuses distales nécessite de comptabiliser les facteurs de risque d’extension
de la thrombose veineuse distale aux troncs proximaux et de récidives d’une
part, et d’apprécier le risque hémorragique d’autre part (score de RIETE et
échelle de Kearon pour l’intention de traiter).
Si le rapport bénéfice-risque est en faveur d’un traitement anticoagulant,
ce traitement sera entrepris en l’absence de contre-indication. Les principales
contre-indications au traitement anticoagulant sont l’HTA mal contrôlée (>
180/110), les accidents vasculaires hémorragiques, les ulcères gastro-duodénaux
récents ou en évolution, les varices œsophagiennes, l’insuffisance rénale (pour
les héparines de bas poids moléculaire et les anticoagulants oraux directs), les
lésions hémorragiques évolutives.
Le traitement d’une thrombose veineuse distale est réalisé en ambulatoire.
L’alitement n’est pas proposé. Il faut, au contraire, encourager les patients à
marcher pour que la contraction des muscles du mollet évite la stase veineuse,
source d’extension du thrombus des veines profondes distales aux veines pro-
fondes proximales.
L’ensemble des contre-indications et des précautions d’emploi est listé dans
l’annexe 2 (cf. chapitre 13). Il faut penser aux interactions médicamenteuses
qui contre-indiquent certains anticoagulants (antirétroviraux contre le VIH,
antifongiques azolés et certaines chimiothérapies anticancéreuses pour les
AOD ; miconazole, millepertuis pour les AVK). Les anti-inflammatoires non
stéroïdiens sont contre-indiqués avec les anticoagulants.
L’association anticoagulant et antiagrégants plaquettaires sera traitée dans les
cas particuliers (cf. chapitre 10).

Thromboses veineuses distales et superficielles

© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
62   Thromboses veineuses distales

Les différents anticoagulants

Héparines
Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) et le fondaparinux sont ins-
taurés dès la confirmation du diagnostic par écho-Doppler.
Si l’écho-Doppler ne peut être réalisé le jour même, le médecin traitant est
autorisé à instaurer un traitement anticoagulant à dose efficace en cas de forte
probabilité clinique de thrombose veineuse profonde et en l’absence de facteurs
de risque hémorragique.
À l’instauration d’un traitement par HBPM et par fondaparinux, une évalua-
tion de la fonction rénale et une numération plaquettaire sont demandées impé-
rativement. Ces traitements sont en effet contre-indiqués en cas d’insuffisance
rénale sévère (DFG < 30 mL/min).
Depuis les recommandations de l’Afssaps publiées en 2009 [1], le contrôle
régulier de la numération plaquettaire visant à dépister les thrombopénies à
l’héparine chez un patient traité par HBPM n’est réalisé que chez une petite
minorité de patients.
Quatre cas justifient cette surveillance des plaquettes :
• traitement d’une MTEV postopératoire ;
• administration préalable d’un traitement par héparine non fractionnée (HNF) ;
• survenue d’une nouvelle thrombose veineuse (y compris extension de la
thrombose veineuse profonde traitée) ;
• lésion cutanée douloureuse au site d’injection.
La numération plaquettaire est réalisée, dans ces cas, deux fois par semaine
pendant un mois.
Une surveillance de la numération plaquettaire n’est pas recommandée en cas
de traitement par fondaparinux.
En cas d’insuffisance rénale sévère (DFG < 30 mL/min), les HBPM et le
fonda­parinux sont contre-indiqués. Un traitement par HNF est alors instauré.
Ce traitement nécessite impérativement une surveillance de la numération
plaquettaire deux fois par semaine pendant 21 jours, car les thrombopénies à
l’héparine sont beaucoup plus fréquentes avec les HNF.
Le diagnostic de thrombopénie induite par l’héparine repose sur la constatation
d’une thrombopénie (plaquettes < 150 G/L) ou d’une diminution de 50 % des
plaquettes par rapport au dosage réalisé avant l’instauration du traite­ment [1].
La surveillance de l’efficacité et de l’absence de surdosage d’un traitement
par HBPM repose sur la surveillance biologique de l’activité anti-Xa. Cette
surveillance est loin d’être systématique : elle est suggérée en cas d’insuffisance
rénale modérée, chez les sujets âgés et chez les patients présentant un petit poids
corporel.
L’énoxaparine (Lovenox®), la nadroparine (Fraxiparine®, Fraxodi®), la dal-
téparine (Fragmine®) et la tinzaparine (Innohep) ont l’autorisation de mise sur
le marché (AMM) pour le traitement des thromboses veineuses profondes. En
cas d’embolie pulmonaire, seules l’énoxaparine et la tinzaparine ont l’AMM
dans cette indication.
 Traitement  63

Antivitamines K
Du fait de ces thrombopénies induites par l’héparine, un relais précoce par les
antivitamines K (AVK) est recommandé (sauf chez le patient cancéreux).
L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé
(ANSM) a décidé, le 1er décembre 2018, de ne plus autoriser les initiations de
traitement par l’antivitamine K fluindione (Préviscan®) en raison des risques
immuno-allergiques rares, mais souvent sévères. La warfarine est donc doréna-
vant utilisée pour initier les traitements par AVK.
La warfarine est débutée le lendemain du diagnostic de thrombose veineuse
profonde. Le traitement par héparine est interrompu lorsque deux INR (rapport
normalisé international) réalisés à 24 heures d’intervalle sont compris entre 2 et 3.
La dose initiale de Coumadine® dépend de la sensibilité potentielle à ce traite­
ment (âge, association médicamenteuse, fonction hépatique, poids < 50 kg).
Chez les sujets âgés, il est souhaitable de débuter le traitement par une demi-
dose.
Un dosage de l’INR est réalisé 48 heures après la première prise. L’INR monte
généralement lentement. L’INR cible est de 1,6 après trois prises de Couma-
dine®. Un INR > 2 lors du premier contrôle nécessite de réduire la dose d’anti-
vitamine K.
Il n’existe pas de dose standard pour un traitement par warfarine. La dose
de warfarine est donc individuelle et nécessite des adaptations posologiques
permises par les contrôles réguliers de l’INR qui doit se maintenir entre 2 et 3.
La warfarine est contre-indiquée en cas d’allergie, d’insuffisance hépatique
sévère. Son association avec l’Aspirine® à forte dose (> 3 g/L), la phénylbuta-
zone et le miconazole augmente le risque hémorragique (surtout avec le mico-
nazole [Daktarin®] qui est formellement interdit).
Le millepertuis diminue l’efficacité des AVK (risque de thrombose) et il est
également contre-indiqué.
Les AVK ne doivent pas être utilisés lors de la grossesse, sauf dans certaines
situations exceptionnelles chez des femmes porteuses de valves cardiaques
mécaniques.
Il existe des contraintes alimentaires avec les AVK. Les aliments riches en vita-
mine K ne doivent pas être consommés pendant toute la durée du traitement :
abats, brocolis, carotte, choucroute, choux, choux-fleurs, choux de Bruxelles,
épinards, fenouil, foie, laitue, tomates, etc.

Anticoagulants oraux directs

Il existe depuis quelques années une nouvelle classe thérapeutique : les anticoa-
gulants oraux directs (AOD). Dans la maladie thrombo-embolique veineuse,
trois AOD ont l’AMM pour le traitement des thromboses veineuses profondes
et de l’embolie pulmonaire : le rivaroxaban (Xarelto®), l’apixaban (Eliquis®) et le
dabigatran (Pradaxa®). Seuls l’apixaban (Eliquis®) et le rivaroxaban (Xarelto®)
ont l’AMM et le remboursement dans ces indications. Le dabigatran n’est pas
remboursé.
64   Thromboses veineuses distales

Les avantages des AOD sont multiples :

• leur action est rapide. Il n’est pas nécessaire de débuter le traitement anticoa-
gulant par une héparine et d’effectuer un relais par AOD avec le rivaroxaban et
l’apixaban. Ces traitements peuvent être débutés d’emblée ;
• leur posologie est fixe et ne nécessite pas d’adaptation posologique ;
• il n’existe pas de contrainte alimentaire.
Ces médicaments sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère (DFG
inférieur à 30 mL/min). Toutes les études réalisées avec les AOD ont exclu ces
patients.
Il existe de nombreuses interactions médicamenteuses avec les AOD.

Résultats des études sur les AOD

De très nombreuses études ont été publiées sur les AOD ces dernières années.
L’étude EINSTEIN-DVT [2] réalisée chez des patients présentant une throm-
bose veineuse proximale symptomatique sans EP symptomatique a comparé le
rivaroxaban 15 mg/j × 2 pendant 3 semaines puis 20 mg/j à un traitement par
énoxaparine puis AVK pendant 3, 6 ou 12 mois.
L’étude EINSTEIN-DVT (tableau 9.1) est une étude de non-infériorité qui
montre que le traitement par rivaroxaban n’est pas inférieur au traitement par
énoxaparine puis AVK pour les critères récidives d’embolies pulmonaires, réci-
dives de thromboses veineuses proximales ou distales. Il n’y a pas d’augmenta-
tion des risques hémorragiques avec le rivaroxaban (tableau 3 page 2506 [2]).
L’étude EINSTEIN-EP [3] montre que le rivaroxaban n’est pas inférieur au
traitement par énoxaparine puis AVK pour les mêmes critères avec une réduc-
tion de 50 % des hémorragies majeures dans le groupe Rivaroxaban.
L’étude AMPLIFY [4] a comparé un traitement par apixaban 10 mg × 2/j
pendant 7 jours puis 5 mg × 2/j versus énoxaparine puis warfarine pendant 6
mois chez des patients présentant une thrombose veineuse proximale ou une
embolie pulmonaire symptomatique.
L’apixaban n’est pas inférieur au traitement par énoxaparine puis AVK pour
les critères récidives de MTEV (TVP et/ou EP létale ou non) + décès liés à une
EP (tableau 9.1). Il existe une réduction de 69 % des hémorragies majeures sous
apixaban (tableau 2 page 804 [4]).

Tableau 9.1. Comparaison des taux d’hémorragies majeures dans les 3 études
démontrant la non-infériorité des AOD vs Enoxaparine puis AVK.
Étude Produit Hémorragies majeures
EINSTEIN-DVT Rivaroxaban Pas de sur-risque
hémorragique
EINSTEIN-EP Rivaroxaban Réduction de 50 %
des hémorragies majeures
AMPLIFY Apixaban Réduction de 69 %
des hémorragies majeures
 Traitement  65

Les études montrent donc une non-infériorité du traitement par AOD versus
énoxaparine puis AVK, avec une réduction des risques hémorragiques avec les
AOD chez des patients présentant une thrombose veineuse proximale.
Une méta-analyse [5] regroupant les études RE-COVER, RE-COVER II,
EINSTEIN-DVT, EINSTEIN-EP, AMPLIFY et HOKUSAI a comparé 13512
patients traités par AOD et 13511 patients traités par AVK.
Le critère d’efficacité était une récidive de maladie thrombo-embolique vei-
neuse (MTEV) incluant un décès relatif à cette MTEV (figure 9.1).
L’efficacité des AOD et des AVK est comparable dans les groupes EP, TVP
seule, obésité, insuffisance rénale modérée. Il est survenu moins de récidives
dans les deux sous-groupes patients âgés de plus de 75 ans et patients cancé-
reux prenant des AOD.
Le critère de sécurité (figure 9.2) était la survenue d’une hémorragie majeure
(critères de l’ISTH) ou d’une hémorragie non majeure (hémorragie ne présen-
tant pas les critères de l’ISTH, mais nécessitant l’intervention d’un médecin,
un arrêt temporaire du traitement ou entraînant un inconfort handicapant le
patient pour la réalisation de ses activités quotidiennes). Ces hémorragies non
majeures sont désignées en anglais par le terme CRNMB (clinically relevant
non-major bleeding).
Il existe une réduction de 64 % des hémorragies fatales et de 63 % des hémor-
ragies cérébrales chez les patients prenant des AOD par rapport aux patients
prenant des AVK.
Il existe une réduction significative des hémorragies non majeures chez les
patients prenant des AOD.

Figure 9.1. Première récidive thrombo-embolique ou décès relatif à une maladie

thrombo-embolique dans les sous-groupes spécifiques [5].
66   Thromboses veineuses distales

Figure 9.2. Hémorragies intracrâniennes, gastro-intestinales majeures, létales et

hémorragies non majeures [5].

Il n’y a pas de différence significative pour les hémorragies gastro-intestinales

entre les patients prenant des AOD et ceux prenant des AVK.
La réduction des hémorragies non majeures n’est pas importante.
L’analyse des sous-groupes montre qu’il y a significativement moins d’hémor-
ragies majeures dans le sous-groupe insuffisance rénale modérée et le sous-
groupe de patients âgés de plus de 75 ans (figure 9.3).
La conclusion de cette méta-analyse est que les AOD sont aussi efficaces que
les AVK et qu’ils entraînent moins d’hémorragies majeures, moins d’hémorra-
gies fatales et moins d’hémorragies intracrâniennes. Cette réduction des hémo­
rragies majeures est retrouvée dans deux sous-groupes de patients à risque : les
patients âgés de plus de 75 ans et les patients insuffisants rénaux modérés.
Le rapport de l’ANSM [6], publié en 2014, confirme que l’efficacité des AOD
est comparable. Ce rapport confirme qu’il y a moins d’hémorragies intracrâ-
niennes avec les AOD qu’avec les AVK, mais note qu’il existe plus d’hémorragies
gastro-intestinales. Cette discordance peut s’expliquer par le fait que dans les
études ayant alimenté la méta-analyse, les patients à haut risque hémorragique
ont été exclus [7].

Figure 9.3. Hémorragies majeures dans les sous-groupes spécifiés [5].

 Traitement  67

Ces résultats expliquent que les AOD se soient progressivement imposés

comme le traitement de première intention des thromboses veineuses profondes
proximales puis, par analogie, des thromboses veineuses distales. Toutes les
grandes études ont cependant exclu les TVP distales. Les AOD offrent l’avan-
tage d’une plus grande simplicité d’utilisation et d’une réduction des risques
hémorragiques.
La réduction des risques hémorragiques est une préoccupation importante
pour une pathologie entraînant un plus faible risque thrombo-embolique. Ces
avantages expliquent que les AOD soient de plus en plus prescrits en première
intention pour traiter également les TVP distales.
Les autres traitements anticoagulants sont prescrits en l’absence de pos-
sibilité de prescrire des AOD : cancer (HBPM à la phase initiale de six mois
idéalement), insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 mL/
min puisque ces patients ont été exclus des études), interactions médicamen-
teuses contre-indiquant les AOD (inhibiteurs de la protéase du VIH, antifon-
giques azolés, imatinib, défibrotide, acide acétylsalicylique à dose anti-inflam-
matoire), syndrome des antiphospholipides, grossesse, prothèses valvulaires
cardiaques.

Prescription d’un AOD

Avant de prescrire un AOD, un bilan biologique est nécessaire : créatininémie,
clairance de la créatinine, ALAT, ASAT, bilirubinémie.
Une NFS-plaquettes a déjà été prescrite dans le cadre du bilan étiologique.
Elle peut être répétée tous les six mois pour vérifier l’absence de déglobulisation
d’un patient sous anticoagulants puisqu’il n’existe pas de test biologique per-
mettant de dépister un surdosage avec les AOD.
Dans les études EINSTEIN-DVT et EINSTEIN-EP, les patients présentant une
clairance de la créatinine inférieure à 30 mL/min ont été exclus. Les patients
présentant une clairance inférieure à 25 mL/min ont été exclus dans l’étude
AMPLIFY. Ces patients ne doivent donc pas bénéficier d’un traitement par
AOD.
Le calcul de la clairance de la créatinine sera renouvelé tous les cinq mois si la
clairance est de 50 mL/min, tous les quatre mois si la clairance est de 40 mL/min.
En cas d’insuffisance rénale modérée (DFG entre 30 et 50 mL/min), la poso-
logie de rivaroxaban doit être adaptée en la réduisant à 15 mg/j.
Les AOD sont contre-indiqués en cas d’insuffisance hépatique sévère (stade C
du score de Child-Pugh).
Outre ces contre-indications, il faut être prudent avec les patients âgés de
plus de 75 ans, d’un poids inférieur à 50 kg présentant une insuffisance rénale
modérée (tableau 9.2).
• Le code couleur rouge contre-indique l’association avec les AOD.
• Le code couleur orange rend déconseillée l’association avec un AOD.
• Le code couleur jaune impose une grande prudence dans la prescription d’un
AOD. Une adaptation posologique doit être envisagée.
68   Thromboses veineuses distales

Tableau 9.2. Données pharmacocinétiques des AOD dans des populations

particulières [6]. ClCr : clairance de la créatinine ; ASC : aire sous la courbe.

Il existe de nombreuses interactions médicamenteuses avec les AOD

(tableau 9.3). Deux phénomènes expliquent ces interactions médicamenteuses :
• la glycoprotéine P (P-gp) est un transporteur transmembranaire de la mem-
brane plasmique. Elle limite l’absorption des médicaments au niveau gastro-
intestinal et favorise leur élimination dans l’urine et la bile. Elle est localisée
au niveau de la surface apicale des cellules endothéliales du côlon, du jéju-
num et du tubule contourné proximal du rein notamment. La glycoprotéine
P permet l’expulsion d’un substrat (tel qu’un médicament) hors de la cellule.
Une compétition entre deux médicaments pourra réduire l’expulsion d’un AOD
hors de la cellule intestinale, par exemple, et favoriser ainsi son absorption
intestinale et une augmentation de sa concentration sanguine ;
• le cytochrome P3A4 est une enzyme qui intervient dans le métabolisme de
nombreux médicaments. Lorsque l’activité de cette enzyme est inhibée, elle ne
peut plus métaboliser le médicament qui va s’accumuler.
Les azolés antifungiques (kétoconazole, itraconazole, voriconazole, posaco-
nazole), certains macrolides (clarithromycine, érythromycine, télithromycine),
les inhibiteurs de protéase (ritonavir, nelfinavir) sont les principaux inhibiteurs
du cytochrome P3A4. Cela explique que l’association d’un azolé antifungique
et d’un inhibiteur de protéase avec un AOD soit contre-indiquée.
 Traitement  69

Tableau 9.3. Interactions médicamenteuses (d’après [6]).

Voie Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
Amiodarone Compétition P-gp ASC + 60 % Augmentation
mineure
Dronédarone Compétition P-gp
et inhibition CYT
P3A4
Digoxine Compétition P-gp Pas d’effet Pas d’effet Pas d’effet
Quinidine Compétition P-gp ASC + 50 % Augmentation
mineure
Vérapamil Compétition ASC + 20 à Augmentation
P-gp et faible 150 % mineure
inhibition CYT
P3A4
AINS en Risque Risque Risque
traitement hémorragique hémorragique hémorragique
prolongé + 50 % augmenté augmenté
Aspirine Risque Risque Risque
hémorragique hémorragique hémorragique
+ 12 à 24 % augmenté augmenté
Clopidogrel ASC + 30 % Risque
hémorragique
augmenté
Prasugrel
Ticagrélor ASC + 46 à
56 %
Héparines
de bas poids
moléculaire
Héparine non
fractionnée
Diltiazem Compétition Augmentation
P-gp et faible mineure
inhibition CYT
P3A4
Atorvastatine Compétition P-gp Pas d’effet
et inhibition CYT
P3A4
Carbamazépine Inducteur P-gp, ASC ↘ ASC ↘ ASC ↘
BCRP, CYT P3A4
et CYT P2J2
Phénytoïne Inducteur P-gp, ASC ↘ ASC ↘ ASC ↘
BCRP, CYT P3A4
et CYT P2J2 
 70   Thromboses veineuses distales

 Tableau 9.3. Interactions médicamenteuses (d’après [6]). (suite)

Voie Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
Inhibiteurs de la Incidence sur
protéase P-gp et inhibition
CYT P3A4
Clarithromycine Compétition P-gp ASC + 20 % ASC + 50 %
et inhibition CYT
P3A4
Érythromycine Compétition P-gp ASC + 30 %
et inhibition CYT
P3A4
Fluconazole Inhibition ASC + 40 %
modérée CYT
P3A4
Itraconazole Compétition
P-gp et BCRP,
inhibition CYT
P3A4
Kétoconazole Compétition
P-gp et BCRP,
inhibition CYT
P3A4
Posaconazole Compétition
P-gp et BCRP,
inhibition CYT
P3A4
Rifampicine Inducteur P-gp, ASC –50 % ASC –54 %
BCRP, CYT P3A4
et CYT P2J2
Ciclosporine Compétition P-gp
Tacrolimus Compétition P-gp
Inhibiteurs Pas d’effet Pas d’effet
pompe à
protons
Ranitidine Pas d’effet
Millepertuis Inducteur P-gp, ASC ↘ ASC ↘ ASC ↘
BCRP, CYT P3A4
et CYT P2J2
Inhibiteur Risque
de la recapture hémorragique
de la sérotonine augmenté
et de la
noradrénaline
Inhibiteur Risque
sélectif de hémorragique
la recapture augmenté
de la sérotonine
P-gp : glycoprotéine P ; ASC : aire sous la courbe ; AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ;
BCRP : Breast Cancer Resistance Protein.
 Traitement  71

L’ANSM a résumé ces interactions dans un tableau synthétique (tableau 9.4) :

• le code couleur rouge contre-indique l’association avec les AOD ;
• le code couleur orange rend déconseillée l’association avec un AOD ;
• le code couleur jaune impose une grande prudence dans la prescription d’un
AOD. Une adaptation posologique doit être envisagée ;
• une case blanche ne signifie pas que l’association avec les AOD est autorisée :
il n’y a pas de données.
Les inducteurs de la glycoprotéine P et du cytochrome P3A4 sont la rifampi-
cine, la carbamazépine, la phénytoïne, le phénobarbital et le millepertuis. Ces
médicaments diminuent l’efficacité de l’AOD.

Durée du traitement anticoagulant

Premier épisode de thrombose veineuse distale
idiopathique
Pour un premier épisode de thrombose veineuse idiopathique, une durée de
trois mois est nécessaire et suffisante.
Le taux de récidive des TVP distales idiopathiques est de 3,8 % patients-
année dans OPTIMEV (cf. chapitre 7).
Pour les thromboses veineuses proximales, le taux de récidives garantissant
un arrêt du traitement anticoagulant en toute sécurité est de 3 %.
Les récidives de thromboses veineuses distales sont, dans 80 % des cas, des
thromboses veineuses distales. Compte tenu de la moindre gravité des récidives
des thromboses veineuses distales, un taux de récidive de 3,8 % est acceptable
pour interrompre le traitement anticoagulant en toute sécurité [8].
En cas de facteur déclenchant majeur transitoire, cette durée peut être rame-
née à six semaines.

Première récidive de thrombose veineuse distale idiopathique

En cas de première récidive de thrombose veineuse distale idiopathique, le bilan
étiologique doit être approfondi.
Il n’est pas indiqué de poursuivre les anticoagulants au long cours, sauf en
cas de découverte d’un cancer ou d’un syndrome des antiphospholipides lors
du bilan étiologique.
La durée du traitement sera d’au moins trois mois sans dépasser six mois.
Les facteurs incitant à prolonger le traitement anticoagulant plus de trois mois
sans dépasser six mois sont les facteurs augmentant le risque de récidives que
les études ont identifiés (âge > 50 ans, patient masculin, extension du thrombus
au tronc tibio-fibulaire, thromboses multiples).

Seconde récidive de thrombose veineuse distale idiopathique

Quelle attitude adopter en cas de seconde récidive (= troisième épisode de
thromboses distales idiopathiques) ? Il n’existe pas de données sur ce sujet pour
72   Thromboses veineuses distales

les thromboses veineuses distales. Il faut donc extrapoler à partir des données
retrouvées pour les thromboses veineuses proximales.
Le risque de récidive d’une thrombose veineuse proximale idiopathique est
de 10 % à un an.
La survenue d’une récidive double le risque de récidives ultérieures pour les
thromboses veineuses proximales idiopathiques. Puisque les thromboses vei-
neuses distales idiopathiques récidivent deux fois moins que les thromboses
veineuses proximales idiopathiques, on peut estimer que le risque de réci-
dives pour les thromboses veineuses distales idiopathiques est de 5 % à un an
et que la survenue d’une récidive de thrombose veineuse distale idiopathique
augmentera le risque de récidives ultérieures de 50 % [8].
• Le seuil de risque de récidive annuelle justifiant un traitement anticoagulant
prolongé est de 10 %.
• Le risque annuel de récidives serait de 5 % en cas de première thrombose
veineuse distale idiopathique, de 7,5 % en cas de première récidive de throm-
bose veineuse distale idiopathique et de 10 % en cas de seconde récidive de
thrombose veineuse distale idiopathique.
• Le seuil de 10 % de risque annuel de récidives serait atteint, au mieux, après
une deuxième récidive de thrombose veineuse distale idiopathique.
Ces chiffres approximatifs expliquent qu’une première récidive de thrombose
veineuse distale idiopathique ne justifie pas de traitement anticoagulant au long
cours, mais qu’une seconde récidive pourrait le justifier.
Par ailleurs, les études EINSTEIN-extension et AMPLIFY-extension ont
retrouvé des résultats intéressants.
L’étude EINSTEIN-extension [9] a porté sur des patients ayant présenté une
thrombose veineuse proximale ou une EP, traités pendant 6 à 12 mois. Au
terme de ce traitement, un groupe de patients recevait du rivaroxaban à la dose
de 20 mg/j pendant 6 à 12 mois supplémentaires. Un autre groupe recevait un
placebo.
Le critère d’efficacité était la survenue d’une récidive d’EP létale ou non et/ou
une récidive de TVP.
L’étude retrouve une réduction de 82 % des récidives dans le groupe riva-
roxaban par rapport au groupe placebo sans augmentation significative des
hémorragies majeures (tableau 9.4, tableau 4 page 2509 [9]).
L’étude AMPLIFY-extension [10] (tableau 9.4) a porté sur des patients ayant
présenté une thrombose veineuse proximale ou une EP symptomatique traités
pendant 6 à 12 mois. Au terme de ce traitement, trois groupes de patients
étaient individualisés et recevaient un traitement pendant 12 mois : le premier
groupe recevait de l’apixaban à la dose de 5 mg matin et soir, le deuxième
groupe de l’apixaban à la dose de 2,5 mg matin et soir et un troisième groupe
un placebo.
Le critère d’efficacité était une récidive de MTEV ou la survenue d’un décès
pouvant être lié à une EP.
 Traitement  73

Tableau 9.4. Études démontrant la réduction des récidives de MTEV en cas de

prolongation de la durée du traitement par AOD (d’après [9]).
Étude Produit Récidives MTEV Hémorragies
majeures
EINSTEIN Rivaroxaban 20 mg Réduction de 82 % Pas d’augmentation
EXTENSION versus Placebo des récidives des hémorragies
majeures
AMPLIFY Apixaban 5mg x 2 Réduction de 80 % Pas d’augmentation
EXTENSION versus Placebo des récidives des hémorragies
majeures
Apixaban 2,5 mg x Réduction de 80 % Pas d’augmentation
2 versus Placebo des récidives des hémorragies
majeures
EINSTEIN Rivaroxaban 20 mg Réduction de 70 % Pas d’augmentation
CHOICE versus Aspirine des récidives des hémorragies
majeures
Rivaroxaban 10 mg Réduction de 70 % Pas d’augmentation
versus Aspirine des récidives des hémorragies
majeures

On note une réduction de 80 % des récidives de MTEV dans les deux groupes
apixaban 5 mg × 2 et apixaban 2,5 mg × 2 sans augmentation des risques
hémorragiques (tableau 2 page 704 [10]).
Il est intéressant de noter que dans ces études, les taux d’hémorragies majeures,
qu’il s’agisse de l’étude EINSTEIN-extension ou de l’étude AMPLIFY-extension,
sont restés largement inférieurs à 1 %.
Ce taux est de l’ordre de 5 % chez les patients traités aux mêmes doses pour
une fibrillation auriculaire.
Ces études confirment que les patients traités pour une maladie thrombo-
embolique veineuse présentent moins d’hémorragies majeures que les patients
traités pour une fibrillation auriculaire [7].
Une dernière étude, EINSTEIN CHOICE [11], a testé le rivaroxaban 20 mg, le
rivaroxaban 10 mg et l’aspirine 100 mg dans la prévention des récidives de MTEV
chez des patients ayant présenté une thrombose veineuse proximale symptoma-
tique ou une EP symptomatique traités par anticoagulant pendant 6 à 12 mois.
L’étude retrouve une réduction de 70 % du risque relatif de récidive de
MTEV dans les groupes rivaroxaban 20 et 10 mg par rapport à l’aspirine sans
surrisque hémorragique.
Il faut être prudent dans l’extrapolation d’études réalisées chez des patients
présentant une thrombose veineuse proximale à des patients présentant une
thrombose veineuse distale.
Compte tenu du risque évolutif beaucoup plus faible des thromboses vei-
neuses distales, il est important que ces patients ne présentent pas d’accident
hémorragique majeur.
74   Thromboses veineuses distales

Compte tenu des résultats très favorables de l’apixaban à la posologie réduite

de 2,5 mg × 2 dans l’étude AMPLIFY-extension et du rivaroxaban 10 mg dans
l’étude EINSTEIN CHOICE, ces traitements seraient les traitements au long
cours de choix au-delà de la phase aiguë dans les thromboses veineuses distales
idiopathiques récidivantes à partir du troisième épisode, à condition que le
risque hémorragique soit faible.
Il faut utiliser le VTE-BLEED Risk pour apprécier le risque hémorragique
puisque l’interrogation porte sur le maintien des anticoagulants au-delà du
premier mois qui est le plus hémorragique.
Les calculs approximatifs montrent toutefois que le maintien d’un traitement
anticoagulant au long cours chez un patient présentant des thromboses vei-
neuses distales récidivantes ne peut se concevoir qu’à condition que les patients
soient à bas risque hémorragique au VTE-BLEED Risk, ce qui signifie que ces
patients ont un score < 2 (cf. Annexe 1).

Compression élastique
Nous avons vu que le traitement anticoagulant ne doit pas être prescrit sys-
tématiquement chez les patients présentant une thrombose veineuse distale.
L’évaluation de l’efficacité de la contention est donc importante puisque la
contention sera le seul traitement appliqué à certains patients présentant une
thrombose veineuse distale.
La contention est un traitement complémentaire du traitement anticoagulant.
Une thrombose est classiquement en rapport avec la triade de Virchow : stase,
hypercoagulabilité et lésion pariétale.
Le traitement anticoagulant s’oppose à l’hypercoagulabilité. La contention
s’oppose à la stase veineuse.
La contention agit en créant un gradient de pression cheville/mollet et en
améliorant l’efficacité de la pompe musculaire du mollet.
L’objectif de la contention est triple :
• amélioration des symptômes avec réduction notamment de l’œdème et de la
douleur ;
• prévention de l’extension en aval d’une thrombose veineuse distale ;
• prévention de la survenue d’un syndrome post-phlébitique.
Deux études suggèrent l’efficacité de la contention sur l’œdème et la douleur [12] :
• l’étude de Partsch identifie une réduction de la douleur mesurée par une
échelle visuelle, et de l’œdème mesurée par la circonférence du mollet ;
• l’étude de Roumen-Klappe chez des patients présentant une thrombose proxi-
male ou une thrombose veineuse distale a évalué l’intérêt de la pose d’un bandage
multicouche pendant les 7 à 14 jours qui suivent le diagnostic. Ce bandage réduit
significativement la douleur et l’œdème lors de la visite de contrôle du septième jour.
Nous avons vu que l’étude CACTUS a comparé l’efficacité d’un traitement
par Fraxiparine® curative pendant six semaines + contention à un traite-
ment par placebo + contention.
 Traitement  75

L’étude conclut que dans une population de patients non hospitalisés, ne

présentant pas de cancer et pas d’antécédent de MTEV, un traitement anticoa-
gulant + contention n’est pas supérieur au placebo + contention pour prévenir
la survenue d’une TVP proximale ou d’une EP, mais est associé à un risque
hémorragique significativement plus élevé.
Dans l’étude de Schwarz sur les thromboses veineuses musculaires, un traite­
ment par HBPM prescrit pendant 7 à 10 jours + contention a été comparé à
un traitement par contention seule. Le traitement par HBPM n’entraîne pas de
bénéfice pour le patient.
Cependant, le résultat de ces études ne prouve pas que la contention soit
efficace pour prévenir l’extension d’une thrombose veineuse distale. Seule une
étude évaluant le bénéfice d’une compression seule face à un placebo chez des
patients présentant une thrombose distale isolée pourrait le faire, mais aucune
étude de ce type n’a été publiée.
L’étude SOX est une étude multicentrique portant sur un grand nombre de
patients (803) présentant un premier épisode de thrombose veineuse proximale.
Ces patients étaient randomisés en deux groupes : un groupe recevait des chaus-
settes de compression exerçant une pression de 30 à 40 mmHg à la cheville ;
un autre recevait des chaussettes placebo exerçant une pression inférieure à
5 mmHg.
Le syndrome post-phlébitique était évalué sur les scores de Ginsberg et Villalta.
Le suivi était de deux ans.
Au terme de deux ans, il n’apparaît aucune différence significative entre les
deux groupes.
Le biais principal de l’étude était l’absence de compliance. Seuls 55,6 % des
patients portaient leurs chaussettes de contention au terme de deux ans [12].
Ce résultat venait en contradiction d’études précédentes qui présentaient elles
aussi de nombreux biais.
Aucune étude n’a évalué le bénéfice d’une contention élastique dans la pré-
vention du syndrome post-phlébitique chez les patients présentant une throm-
bose veineuse distale.

Que conclure de toutes ces données ?

Si la contention apparaît comme un traitement séduisant sur le plan théorique,
il est difficile de faire la preuve de son efficacité, car rien ne permet d’affirmer
qu’un patient porte ou ne porte pas sa contention en dehors des données de
l’interrogatoire dont la fiabilité est très incertaine.
La contention semble efficace à la phase aiguë sur l’amélioration des symp-
tômes.
Les contraintes qu’impose ce traitement (prix, difficultés d’enfilage) sont un
frein à son utilisation sur une longue période. Les chaussettes de contention
sont aussi efficaces que les bas-cuisse ou les collants. Les chaussettes sont moins
contraignantes à enfiler et à porter. Leur prescription est un moyen d’améliorer
la compliance au traitement.
76   Thromboses veineuses distales

Il existe de rares contre-indications représentées essentiellement par les arté-

riopathies des membres inférieurs. Les recommandations HAS de 2010 [13]
listent quatre contre-indications :
• l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) avec un index de
pression systolique < 0,6 ;
• la microangiopathie diabétique évoluée ;
• la phlegmatia coerulea dolens;
• la thrombose septique.
Une surveillance régulière du rapport bénéfice-risques doit être effectuée en
cas de :
• AOMI avec un IPS > 0,6 et < 0,9 ;
• neuropathie périphérique évoluée ;
• dermatose suintante ou eczématisée ;
• intolérance aux fibres utilisées.
Malgré toutes ces réserves (niveau de preuve de son efficacité faible, problème
de compliance), il n’en reste pas moins vrai que ce traitement ne présente aucun
effet secondaire et qu’il est séduisant sur le plan théorique.
De plus, il paraît difficile de porter un diagnostic de thrombose veineuse
profonde distale et de ne délivrer aucun traitement à un patient pour lequel le
traitement anticoagulant serait réfuté.

Références
[1] Mismetti P, Baud JM, Ferrari E, Galanaud JP, Girard P. Recommandations de bonne
pratique : prévention et traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse en mé-
decine. J Mal Vasc 2010;35(3):127–36.
[2] Einstein, Investigators. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism.
N Engl J Med 2010;363(26):2499–510.
[3] Einstein-PE Investigators. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmo-
nary embolism. N Engl J Med 2012;366(14):1287–97.
[4] Giancarlo A, Buller HR, Cohen A, et al. Oral apixaban for the treatment of acute
venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;369(9):799–808.
[5] Van Es N, Coppens M, Schulman S, Middeldorp S, Büller HR. Direct oral anticoa-
gulants compared with vitamin K antagonists for acute venous thromboembolism:
evidence from phase 3 trials. Blood 2014;124(12):1968–75.
[6] Abane M, Boudali L, Hay B, Pallot D, Bouillon K, Zureik M. Actualisation du rapport
sur les anticoagulants en France : état des lieux en 2014 et recommandations de sur-
veillance. Paris: ANSM; 2014.
[7] Sié P. Anticoagulants oraux directs. In : La maladie thrombo-embolique veineuse. Cha-
pitre 28. Elsevier Masson ; 2015. p. 251–57.
[8] Quéré I, Elias A, Maufus M, Elias M, Sevestre MA, Galanaud JP, et al. Questions non
résolues sur la maladie thrombo-embolique veineuse. Consensus de la Société française
de médecine vasculaire (SFMV). J Mal Vasc 2019;44(1):e1–7.
[9] Einstein, Investigators. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism.
N Engl J Med 2010;363(26):2499–510.
[10] Giancarlo A, Buller HR, Cohen A, et al. Apixaban for extended treatment of venous
thromboembolism. N Engl J Med 2013;368(8):699–708.
 Traitement  77

[11] Weitz JI, Lensing AW, Prins MH, Bauersachs R, Beyer-Westendorf J, Bounameaux H,
et al. Rivaroxaban or aspirin for extended treatment of venous thromboembolism.
N Engl J Med 2017;376(13):1211–22.
[12] Galanaud JP, Kahn S. Traitement de la thrombose veineuse profonde : la compression
élastique. In : La maladie thrombo-embolique veineuse. Chapitre 30. Elsevier Masson ;
2015. p. 265-72.
[13] Haute Autorité de santé (HAS). Dispositifs de compression médicale à usage individuel :
utilisation en pathologies vasculaires. Révision de la liste des produits et prestations
remboursables. J Mal Vasc 2011;36(3):174–84. septembre 2010.
 Chapitre 10
Cas particuliers

Association anticoagulant et antiagrégant

plaquettaire
L’association d’un traitement anticoagulant et d’un traitement antiagrégant
plaquettaire est une association délicate augmentant le risque hémorragique de
plus de 20 à 60 % [1].
L’association d’une double antiagrégation plaquettaire à un traitement anti-
coagulant est deux à trois fois plus hémorragique qu’un traitement anticoagu-
lant seul [2].
Il faut donc être très rigoureux dans les indications de la prescription d’un
traitement anticoagulant combiné à un traitement antiagrégant plaquettaire.
La majorité des études publiées sur l’association anticoagulant et antiagrégants
plaquettaires l’ont été chez des malades présentant une fibrillation auriculaire.
Comme nous l’avons déjà vu, les études ont montré que les patients traités
par anticoagulant ont un risque hémorragique moindre s’ils sont traités pour
une maladie veineuse thrombo-embolique que s’ils sont traités pour une fibril-
lation auriculaire en raison du moindre nombre de comorbidités.
Même si aucun essai randomisé ne l’a prouvé, on peut supposer que l’associa-
tion anticoagulant et antiagrégants plaquettaires est également moins hémorra-
gique chez les patients traités pour une maladie thrombo-embolique veineuse [1].
Par ailleurs, les recommandations sur l’association antiagrégants plaquettaires
et anticoagulant traitent toutes d’une association chez des patients présentant
une thrombose veineuse proximale. Aucune recommandation n’existe pour cette
association chez les patients présentant une thrombose veineuse distale.

Association anticoagulant et antiagrégant plaquettaire

chez un patient atteint d’une artériopathie des membres
inférieurs
Dans l’artériopathie des membres inférieurs, les recommandations européennes
ESC 2017 (figure 10.1) proposent d’éviter de prescrire un traitement antiagré-
gant plaquettaire en cas d’artériopathie stable chez les patients devant recevoir
un traitement anticoagulant.

Thromboses veineuses distales et superficielles

© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
80   Thromboses veineuses distales

Figure 10.1. Traitement antithrombotique chez un patient nécessitant

un traitement anticoagulant au long cours et présentant une artériopathie
des membres inférieurs [3].

Chez un patient atteint d’une artériopathie des membres inférieurs stable

traité par un seul antiagrégant plaquettaire, la survenue d’une thrombose vei-
neuse nécessitant l’introduction d’un traitement anticoagulant entraîne donc
l’arrêt du traitement antiagrégant plaquettaire qui sera réintroduit après l’arrêt
du traitement anticoagulant [3].
Après la mise en place d’un stent chez un patient présentant une artériopa-
thie des membres inférieurs, un traitement antiagrégant plaquettaire est indiqué
chez les patients anticoagulés pour une autre pathologie, mais cette association
doit être la plus courte possible (généralement un mois) et en n’utilisant qu’un
seul antiagrégant plaquettaire. Elle est réservée aux patients à faible risque
hémorragique. Il faut prescrire en même temps un protecteur gastrique [3].
Les recommandations européennes ESC 2017 ne proposent pas d’ajouter un
antiagrégant plaquettaire au traitement anticoagulant chez un patient recevant
un traitement anticoagulant pour un pontage sous-inguinal.
Une association antiagrégant plaquettaire et anticoagulant ne sera maintenue
pendant un an que chez des patients à haut risque ischémique (antécédent de
thrombose d’un stent, ischémie aiguë d’un membre sous anticoagulant, indica-
tion à cette association pour une coronaropathie) et à faible risque hémorra-
gique [3].
Il existe plusieurs scores appréciant le risque hémorragique : HAS-BLED,
HEMORR-HAGES, ATRIA. Aucun n’est parfaitement discriminant.
Le score HAS-BLED (tableau 10.1) est très utilisé.
Un score ≥ 3 indique un haut risque hémorragique.
 Cas particuliers   81

Tableau 10.1. Score HAS-BLED.

Lettres Signes cliniques Points attribués
H HTA (PAS > 160 mmHg) 1
A Insuffisance rénale : dialyse chronique ou 1 ou 2
transplantation rénale ou créatininémie
≥ 200 µmol/L ou dysfonction hépatique
(hépatopathie chronique [cirrhose] ou biologique
[bilirubine > 2N associée à ASAT/ALAT > 3N])
S Antécédent d’AVC 1
B Hémorragie définie par un antécédent d’hémorragie 1
ou une prédisposition (anémie)
L INR instable (< 60 % dans la zone thérapeutique) 1
E Âge > 65 ans 1
D Médicament (prise d’AINS ou antiagrégants 1 ou 2
plaquettaires) ou alcool
HTA : hypertension artérielle ; PAS : pression artérielle systolique ; ASAT : aspartate
aminotransferase ; ALAT : alanine aminotransférase ; AVC : accident vasculaire cérébral ;
INR : rapport normalisé international ; AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Association anticoagulant et antiagrégant plaquettaire

chez un patient coronarien
Comme le risque hémorragique est plus élevé chez les patients devant associer
un traitement antiagrégant plaquettaire, voire deux, à un traitement antico­
agulant, l’indication du traitement anticoagulant pour une thrombose veineuse
distale doit être rigoureusement évaluée.
Le cardiologue joue un rôle prépondérant dans la prise de décision. Les
médecins des autres spécialités, et notamment les médecins vasculaires, doivent
cependant connaître les principes de ces associations, même s’ils ne sont pas
décisionnaires, pour ne pas interrompre de façon inappropriée un traitement
antiagrégant plaquettaire.
Deux cas doivent être distingués [1].

Patient sous anticoagulant pour une maladie veineuse

thrombo-embolique devant bénéficier d’une dilatation coronaire
Faut-il associer un traitement anticoagulant à un traitement
antiplaquettaire ?
La réflexion repose sur trois axes : l’indication du traitement anticoagulant, la
durée du traitement (anticoagulant et antiagrégant plaquettaire) et l’urgence à
réaliser la dilatation coronaire.
Indication
L’indication du traitement anticoagulant doit être rigoureusement évaluée.
82   Thromboses veineuses distales

Compte tenu du faible risque évolutif d’une thrombose veineuse musculaire

(cf. chapitre 7), une surveillance échographique rapprochée paraît pouvoir être
proposée ainsi qu’un traitement par contention et déambulation.
La question de l’association d’un traitement anticoagulant à un traitement
antiagrégant plaquettaire se pose essentiellement pour les thromboses veineuses
jambières.
Un traitement anticoagulant sera d’autant plus prescrit que le patient est à
bas risque hémorragique : HAS-BLED ≤ 2 et absence de nécessité de pour-
suivre une double antiagrégation plaquettaire.
Chez les patients à haut risque hémorragique (HAS-BLED ≥ 3 ou triple thé-
rapie = 1 anticoagulant oral + 2 antiagrégants plaquettaires), un traitement
anticoagulant peut être discuté dans les cas suivants :
• survenue d’une extension d’une thrombose veineuse distale (le plus souvent
jambière) à l’arrêt du traitement anticoagulant ;
• extension d’une thrombose veineuse distale (le plus souvent jambière) en cas
de prescription d’un traitement anticoagulant à dose préventive ;
• nombre élevé de facteurs de risque d’extension aux troncs veineux proxi-
maux, notamment chez un patient présentant un cancer.
Durée du traitement
Dans le cas d’une thrombose veineuse jambière, un traitement anticoagulant de
trois mois est proposé pour un premier épisode ou en cas de première récidive.
Cette durée pourra être réduite à six semaines chez des patients à haut risque
hémorragique.
La durée du traitement anticoagulant sera appréciée au cas par cas (sans dépas-
ser trois mois) en l’absence de recommandations sur l’association anticoagulants
et antiagrégants plaquettaires chez les patients présentant une thrombose vei-
neuse distale et devant bénéficier d’une dilatation coronaire.
Il faut comparer le bénéfice d’une triple thérapie (éviter une embolie pulmo-
naire qui survient chez 1,8 % des patients présentant une thrombose veineuse
jambière en l’absence de traitement anticoagulant, éviter la thrombose d’un
stent coronaire) au risque de ce traitement (hémorragies).
L’association de deux antiagrégants plaquettaires à un traitement antico­
agulant oral augmente le risque hémorragique de deux à trois fois. Une triple
thérapie antithrombotique est responsable de 2,2 % d’hémorragies à un mois
et de 4 à 12 % d’hémorragies à un an [1].
Cette triple thérapie ne sera proposée qu’aux patients à risque de thrombose
du stent coronaire et pour une durée la plus courte possible [2]. Dans le cas
d’une thrombose veineuse proximale, les recommandations européennes ESC
de 2018 proposent cette association pour au moins un mois et jusqu’à six mois
en fonction du risque ischémique coronarien, si la nécessité de traiter par anti-
coagulants est impérative (figure 10.2).
Pour une thrombose veineuse distale, la durée maximale de cette association
sera de trois mois.
En cas d’association avec les anticoagulants, la double antiagrégation plaquet-
taire sera de même prolongée le moins possible. Sa prolongation est fonction des
facteurs de risque ischémique coronarien et sera appréciée par le cardiologue.
 Cas particuliers   83

Figure 10.2. Recommandations pour la prescription d’antiagrégants

plaquettaires chez des patients sous anticoagulants pour une thrombose veineuse
proximale ayant bénéficié d’une dilatation coronaire [2].

Les recommandations ESC 2018 [2] listent les facteurs entraînant un haut
risque ischémique :
• antécédent de thrombose sur stent malgré un traitement antiagrégant pla-
quettaire adéquat ;
• stenting de la dernière artère coronaire restante ;
• atteinte de multiples vaisseaux coronaires, spécialement chez un patient dia-
bétique ;
• insuffisance rénale chronique ;
• implantation d’au moins trois stents ;
• traitement d’au moins trois lésions ;
• atteinte d’une bifurcation avec implantation de deux stents ;
• longueur de stent supérieure à 60 mm ;
• traitement d’une occlusion totale chronique ;
• antécédent d’infarctus du myocarde avec élévation du segment ST.
Urgence à réaliser la dilatation coronaire
L’urgence de la dilatation coronaire doit être appréciée. Si cette dilatation n’est
pas urgente (angor chronique stable), il vaut mieux attendre la fin du traite-
ment anticoagulant prescrit pour un événement thrombo-embolique veineux
puisqu’une durée limitée à trois mois est nécessaire chez la majorité des patients
traités pour une thrombose veineuse distale.
La question se pose donc essentiellement pour la survenue d’un syndrome
coronarien aigu chez un patient traité par anticoagulant.
84   Thromboses veineuses distales

Quel traitement prescrire ?

La décision de traiter sera prise au cas par cas par le cardiologue.
Les experts de l’American College of Cardiology [1] préconisent que ce traite­
ment s’appuie sur des principes généraux :
• la majorité des patients traités par anticoagulants ne doivent pas bénéficier
d’une triple thérapie antithrombotique après dilatation coronaire. Par défaut, il
est conseillé de prescrire une association comportant un anticoagulant oral et
un traitement antiagrégant plaquettaire inhibiteur P2Y12 type clopidogrel ;
• lorsqu’une triple thérapie antithrombotique doit être utilisée après dilatation
coronaire, il faut l’utiliser sur la période la plus courte possible. Par exemple,
chez un patient à haut risque de thrombose coronaire et à bas risque hémorra-
gique, un traitement par aspirine peut être associé au traitement par anticoagu-
lant et clopidogrel sans que cette triple thérapie dépasse 30 jours ;
• dans le cas d’une dilatation coronaire récente (≤ 6 mois pour un angor chronique
stable et 12 mois pour un syndrome coronarien aigu), le traitement antiagrégant
plaquettaire préférentiellement prescrit est un inhibiteur P2Y12 type clopidogrel ;
• l’American College of Cardiology recommande l’utilisation du clopidogrel
plutôt qu’un inhibiteur P2Y12 plus puissant et un AOD plutôt qu’un AVK ;
• il ne faut pas dépasser la dose de 100 mg d’aspirine lorsque ce traitement est
associé à un anticoagulant ;
• chez les patients devant prendre un traitement par AVK, l’INR devra être
compris entre 2 et 2,5 avec des contrôles de l’INR plus fréquents ;
• chez les patients devant être traités par au moins deux traitements anti-
thrombotiques, un inhibiteur de la pompe à protons pourra être prescrit. Il faut
éviter de prescrire des AINS. Le clopidogrel a été suspecté d’être moins efficace
en association avec les inhibiteurs de la pompe à protons. Dans le seul essai
contrôlé randomisé, l’oméprazole a protégé les patients du risque d’hémorra-
gies digestives sans augmentation des événements ischémiques ;
• la préférence du patient doit être prise en compte.
La triple thérapie sera donc d’autant plus instaurée qu’il existe une nécessité de
traiter un patient par anticoagulants (extension d’une thrombose veineuse dis-
tale aux troncs proximaux, par exemple), qu’il existe une nécessité d’instaurer
une double antiagrégation plaquettaire (risque ischémique coronarien élevé) et
que le patient est à faible risque hémorragique. Elle sera la plus courte possible.
La majorité des patients seront traités par une bithérapie associant préfé-
rentiellement, selon les experts de l’American College of Cardiology [1], un
anticoagulant oral type AOD et un antiagrégant plaquettaire type clopidogrel.
En cas de nécessité de traiter un patient par une double antiagrégation pla-
quettaire, la nécessité d’instaurer un traitement anticoagulant sera rigoureuse-
ment évaluée.
Les experts de l’American College of Cardiology préconisent de privilégier
les AOD chez les patients atteints d’un cancer en raison d’un moindre risque de
récidives thrombo-emboliques, même si le risque hémorragique est légèrement
supérieur avec les AOD (avec un taux de mortalité égal). Il existe deux excep-
tions : dans les cancers gastro-intestinaux ou des voies génito-urinaires, ces
experts recommandent de privilégier les HBPM en raison d’une augmentation
des hémorragies digestives et des hématuries sous AOD chez ces patients.
 Cas particuliers   85

Patient sous antiagrégant plaquettaire présentant une nouvelle

maladie thrombo-embolique veineuse (figure 10.3)
Pour les experts de l’American College of Cardiology [1], le choix d’un traite-
ment anticoagulant seul ou associé à un traitement antiagrégant plaquettaire
ainsi que la durée de ces traitements dépendent des indications du traitement
antiagrégant plaquettaire.
Cet avis d’experts porte sur des patients présentant une thrombose veineuse
proximale.

Figure 10.3. Patient sous antiagrégant plaquettaire avec un nouvel événement

thrombo-embolique proximal : gestion du traitement antithrombotique initial
après la fin de l’hospitalisation [1].
APT : traitement antiagrégant plaquettaire ; VTE : événement thrombo-embolique ;
AC : anticoagulant ; ASCVD : maladie cardiovasculaire athéromateuse ; SIHD : angor
chronique stable ; ACS : syndrome coronarien aigu ; PAD : artériopathie oblitérante des
membres inférieurs ; PCI : intervention coronaire percutanée ; DES : stent actif ; BMS :
stent métallique nu ; TIA : accident ischémique transitoire ; CVA : accident vasculaire
cérébral ; CEA : endartériectomie carotidienne, ASA : aspirine ; DOAC : anticoagulants
oraux directs ; LMWH : héparine de bas poids moléculaire ; VKA : antivitamine K.
86   Thromboses veineuses distales

Patient en prévention primaire d’une maladie cardiovasculaire [1]

Les recommandations ACC/AHA 2019 indiquent qu’un traitement par aspirine
peut être délivré en prévention primaire à la dose de 75 à 100 mg/jour chez
des patients de 40 à 70 ans à haut risque cardiovasculaire, mais à faible risque
hémorragique.
Chez ces patients présentant une thrombose veineuse nécessitant d’instaurer
un traitement anticoagulant, la règle est presque toujours d’interrompre le traite­
ment antiagrégant et de commencer un traitement anticoagulant (figure 10.3).
Chez les patients traités pour un angor chronique ou un syndrome corona-
rien aigu, la décision de traiter nécessitera l’assentiment du cardiologue qui suit
le patient.

Patient présentant un angor chronique stable [1]

Pour les experts de l’American College of Cardiology, chez les patients bénéfi-
ciant d’une monothérapie par antiagrégants plaquettaires pour un angor chro-
nique stable sans antécédent de syndrome coronarien aigu ni antécédent de
dilatation coronaire, le traitement antiagrégant plaquettaire doit pratiquement
toujours être interrompu et un traitement anticoagulant doit être débuté.
Si ces patients présentant un angor chronique stable n’ont pas d’antécédent
de syndrome coronarien aigu mais ont bénéficié d’une dilatation coronaire,
trois cas se présentent (cf. figure 10.3) :
• la dilatation coronaire date de moins de six mois : la plupart des patients
doivent interrompre le traitement par aspirine, poursuivre le traitement par
clopidogrel et débuter le traitement anticoagulant ;
• la dilatation coronaire date de 6 à 12 mois : les experts recommandent de
poursuivre un antiagrégant plaquettaire (aspirine ou clopidogrel) jusqu’à un an
après la dilatation coronaire en association avec le traitement anticoagulant ;
• la dilatation coronaire date de plus d’un an : un traitement anticoagulant
peut être prescrit seul.
Chez un patient sous antiagrégants plaquettaires pour un angor chronique
stable ayant bénéficié d’un pontage coronarien, le traitement par aspirine doit être
poursuivi pendant un an. Il doit être interrompu si le pontage date de plus d’un an.

Patient présentant un antécédent de syndrome coronarien aigu [1]

Pour les experts de l’American College of Cardiology, les patients ayant pré-
senté un syndrome coronarien aigu (angor instable, infarctus du myocarde sans
élévation du segment ST, infarctus du myocarde avec élévation du segment ST)
sont traités habituellement pendant 12 mois par une double antiagrégation
plaquettaire.
Si les patients sont sous prasugrel ou ticagrélor, les experts de l’American
College of Cardiology recommandent de remplacer ces traitements par du clo-
pidogrel.
Si le syndrome coronarien aigu date de moins de 12 mois, ces experts recom-
mandent d’interrompre le traitement par aspirine chez la plupart des patients,
 Cas particuliers   87

de continuer le traitement par clopidogrel et de débuter le traitement antico­

agulant.
Si le syndrome coronarien date de plus de 12 mois, ces experts recommandent
d’interrompre le traitement antiagrégant. La plupart de ces patients peuvent
être traités par un anticoagulant seul (cf. figure 10.3).
Pour les patients à haut risque hémorragique et à faible risque ischémique, la
durée du traitement antiagrégant pourra être réduite.
Pour les patients à haut risque thrombotique et à faible risque hémorragique,
la durée du traitement antiagrégant pourra être supérieure à 12 mois, prolon-
geant d’autant l’association antiagrégant plaquettaire et anticoagulant.
Plusieurs remarques s’imposent :
• chez ces patients devant associer un traitement antiagrégant plaquettaire à
un traitement anticoagulant, le risque hémorragique est plus élevé. L’indica-
tion du traitement anticoagulant pour une thrombose veineuse distale doit être
rigoureusement évaluée ;
• le cardiologue est décisionnaire. Le médecin vasculaire doit là aussi connaître
ces avis d’experts, même s’il n’est pas décisionnaire, pour ne pas interrompre de
façon inappropriée un traitement antiagrégant plaquettaire.

Association anticoagulant et antiagrégant plaquettaire

chez un patient porteur d’une sténose carotidienne
Chez un patient asymptomatique porteur d’une sténose > 50 % en diamètre
de la carotide, la prescription d’un traitement anticoagulant entraîne l’arrêt du
traitement antiagrégant plaquettaire.
Il en est de même chez un patient ayant bénéficié d’une chirurgie carotidienne.
Le traitement anticoagulant est instauré lorsque le risque d’hémorragie post-
opératoire est écarté, soit 3 à 14 jours après la chirurgie.
En cas de pose récente d’un stent carotidien, un traitement antiagrégant pla-
quettaire peut être associé à un traitement anticoagulant pendant un à trois
mois. Les experts de l’American College of Cardiology recommandent d’inter-
rompre le traitement par aspirine et de poursuivre le traitement par clopidogrel.
Le traitement anticoagulant sera poursuivi seul au-delà de ce délai d’un à trois
mois [1].
Chez un patient ayant présenté un AIT (pas d’infarctus ni d’hémorragie à
l’imagerie), le traitement antiagrégant plaquettaire peut être interrompu. Le
traitement anticoagulant peut être introduit d’emblée [1] sous couvert d’un avis
neurologique.
Dans les AVC ischémiques, un traitement anticoagulant à dose préventive
peut être prescrit pour une thrombose veineuse distale en instaurant une sur-
veillance par écho-Doppler veineux des membres inférieurs. Le bénéfice de ce
traitement anticoagulant sera comparé au risque de transformation hémorra-
gique de l’AVC. Le traitement anticoagulant est prescrit à dose préventive pen-
dant quelques semaines sous couvert également d’un avis neurologique.
88   Thromboses veineuses distales

Grossesse
Pendant la grossesse, il est recommandé d’utiliser un traitement par HBPM
pour traiter une thrombose veineuse distale (énoxaparine ou tinzaparine). Ce
traitement sera délivré à dose curative pendant au moins trois mois. Les experts
de la Société française de médecine vasculaire [4] suggèrent de poursuivre ce
traitement à dose curative pendant toute la grossesse et de le prolonger pendant
les six premières semaines du post-partum.
Un traitement en une injection par jour d’HBPM (tinzaparine) est suggéré
par ces experts.
Chez les patientes à risque hémorragique, un traitement anticoagulant à dose
préventive est suggéré au-delà des trois premiers mois jusqu’à six semaines en
post-partum.
Les experts de la Société française de médecine vasculaire suggèrent de ne pas
réaliser de surveillance plaquettaire pendant la grossesse.

Hormonothérapie œstroprogestative
Chez les femmes ayant présenté un premier épisode de thrombose veineuse
proximale sous contraception œstroprogestative, les études retrouvent un faible
risque de récidives.
L’analyse des données de l’étude OPTIMEV [4] montre que chez les
54 patientes ayant présenté une première TVP distale sous traitement hormo-
nal par œstrogènes, l’incidence des récidives est de 0,7 % patients-année après
l’arrêt du traitement chez les patientes traitées pendant trois mois.
Les experts de la Société française de médecine vasculaire suggèrent un traite-
ment anticoagulant à dose curative de six semaines à trois mois pour une TVP
distale survenue sous hormonothérapie œstroprogestative.
Les œstrogènes sont définitivement contre-indiqués.

Insuffisance rénale
Les HBPM et les AOD sont contre-indiqués si la clairance de la créatinine est
inférieure à 30 mL/min (patients exclus des études). Il faut utiliser une héparine
non fractionnée (HNF) avec relais précoce par les antivitamines K. La numéra-
tion plaquettaire doit être réalisée impérativement deux fois par semaine pen-
dant un mois à la recherche d’une thrombopénie induite par l’héparine.
L’effet anticoagulant de l’HNF sera apprécié par une mesure du temps de
céphaline activée (TCA).
Les experts de la Société française de médecine vasculaire [4] insistent sur la
nécessité de répéter la mesure du temps de céphaline activée de façon quoti-
dienne, ce qui est difficilement compatible avec une prise en charge ambulatoire.
L’insuffisance rénale est un facteur de risque hémorragique important. Pour ces
experts [4], l’importance du risque hémorragique justifie de ne pas prescrire de trai-
tement anticoagulant pour un patient présentant une thrombose veineuse distale.
 Cas particuliers   89

Une surveillance échographique rapprochée (à une et éventuellement deux

semaines) est dans ce cas absolument nécessaire pour dépister une éventuelle
extension de la thrombose veineuse distale aux troncs veineux proximaux.

Cancers et thromboses veineuses distales

Par analogie avec les thromboses veineuses proximales et les EP, un traitement
par HBPM à dose curative est recommandé pendant au moins trois mois.
Les recommandations françaises nous indiquent qu’en l’absence de facteur
déclenchant majeur transitoire (chirurgie) et de risque hémorragique élevé, un
traitement anticoagulant curatif prolongé est suggéré dans les thromboses vei-
neuses distales tant que le cancer est actif (maladie tumorale détectable, pour-
suite d’un traitement antitumoral, y compris hormonothérapie).
Selon les recommandations françaises, ce traitement sera poursuivi jusqu’à
six mois par une HBPM si le patient supporte les injections d’HBPM.
Au terme de six mois, il est suggéré de poursuivre les HBPM en cas de pour-
suite de la chimiothérapie tant que le traitement par HBPM est bien toléré.
Un relais par un anticoagulant oral est suggéré au terme de six mois si les HBPM
sont mal tolérées et si la chimiothérapie est interrompue. Un relais par des AOD
est alors suggéré, à l’exception des cancers digestifs et urologiques qui nécessitent
un relais par AVK en raison des accidents hémorragiques fréquents sous AOD
dans ce type de cancer. Il existe des interactions médicamenteuses entre certaines
chimiothérapies et les AOD qui contre-indiquent la prescription d’un AOD.

TVP asymptomatique
L’exploration du réseau veineux profond chez des patients ayant présenté une
embolie pulmonaire permet de découvrir une thrombose asymptomatique chez
bon nombre d’entre eux. Il serait donc tentant de traiter les thromboses vei-
neuses asymptomatiques pour éviter la survenue d’une embolie pulmonaire.
Aucune étude n’a cependant montré de bénéfices à traiter par anticoagulants
les patients présentant une TVP asymptomatique isolée.
Les experts de la Société française de médecine vasculaire suggèrent de ne
pas traiter par anticoagulants à dose curative une TVP asymptomatique de
découverte fortuite et d’instaurer une surveillance échographique pendant deux
semaines, conformément au protocole américain.
En présence de facteurs de risque d’extension (cancer, immobilisation prolon-
gée), un traitement anticoagulant à dose prophylactique est suggéré [4].

Gestes invasifs
Certaines interventions ne nécessitent pas d’arrêt du traitement anticoagulant :
cataracte, endoscopie SANS biopsie, chirurgie cutanée superficielle telle que
l’incision d’un abcès, certains actes de chirurgie bucco-dentaire, certains actes
de rhumatologie à faible risque hémorragique.
90   Thromboses veineuses distales

L’arrêt d’un traitement anticoagulant peut être nécessaire chez un patient

devant bénéficier d’un geste invasif.
Il faut distinguer trois cas de figure [5] :
• le geste invasif est à faible risque hémorragique (endoscopie avec biopsie,
biopsie de la prostate ou de la vessie, angiographie non coronaire, pose de
pacemaker, etc.) :
– le traitement par AOD sera interrompu 24 heures avant l’intervention,
– après l’intervention, il faut laisser passer au moins six heures avant la reprise
du traitement anticoagulant par AOD, qui est autorisée en l’absence d’événe-
ment hémorragique ou de contre-indication chirurgicale. En cas de survenue
d’un événement hémorragique ou de contre-indication chirurgicale, il faut
appliquer le protocole défini pour les gestes à haut risque hémorragique ;
• le geste invasif programmé est à haut risque hémorragique (anesthésie péridu-
rale, ponction lombaire, chirurgie thoracique et abdominale, chirurgie orthopé-
dique majeure, biopsie hépatique, résection transurétrale de la prostate, biopsie
du rein, lithotripsie extracorporelle, etc.) :
– le traitement par AOD sera interrompu 48 heures avant l’intervention. La
dernière prise a donc lieu à J–3,
– le soir de l’intervention, une injection d’HBPM à dose préventive (type
énoxaparine 0,4 mL) est réalisée au moins six heures après le geste,
– une prévention par HBPM à raison d’une injection le soir est réalisée à J1
et J2,
– à J3, l’HBPM est interrompue et le traitement par AOD est réintroduit
12 heures après la dernière injection d’énoxaparine ;
• le geste invasif programmé est à très haut risque hémorragique (neurochirur-
gie intracrânienne) :
– les AOD peuvent être interrompus quatre jours avec une dernière prise à
J–5 (schéma à adapter par une équipe multidisciplinaire),
– leur reprise après l’intervention est également retardée.
Chez un patient sous AVK devant bénéficier d’une intervention chirurgicale, il
faut effectuer chez certains patients un relais par héparine. Les AVK sont inter-
rompus généralement quatre jours avant l’intervention.
L’ordonnance type est la suivante :

Ordonnance préopératoire
■ Mesurer l’INR 7 à 10 jours avant l’intervention.
■ J − 5 : dernière prise de fluindione/warfarine.

■ J − 4 : pas de prise d’AVK.

■ J − 3 : pas de prise d’AVK. Première dose d’HBPM ou d’HNF le soir si énoxapa-

rine ou calciparine. En l’absence de risque hémorragique, une HBPM type tinzapa-

rine peut être prescrite le matin.
■ J − 2 : pas de prise d’AVK. HBPM le matin (ou matin et soir en fonction de

l’HBPM prescrite ou si nécessité de prescrire de la calciparine).

■ J − 1 : pas d’AVK. HBPM le matin (ou matin et soir en fonction de l’HBPM pres-

crite ou si nécessité de prescrire de la calciparine).

■ J0 : pas d’AVK. Pas d’HBPM le matin de l’intervention.
 Cas particuliers   91

Ordonnance postopératoire
■ Reprise de l’HBPM au moins six heures après la fin de l’intervention chirurgicale.
■ J1 : HBPM le soir. Reprise de l’AVK à J1 si l’intervention chirurgicale a été non ou
peu hémorragique, ou reprise de l’AVK à J3 ou J4 en cas de risque hémorragique.
■ J2 : dosage de l’INR (si AVK débuté à J1). Poursuite de l’AVK et arrêt de l’HBPM

dès que l’INR est compris entre 2 et 3.

Ce relais AVK-HBPM est associé à une augmentation du risque hémorra-

gique. Son bénéfice doit être apprécié en évaluant le risque thrombotique.
Chez les patients devant bénéficier d’une dilatation coronaire par exemple,
le relais par héparine serait réservé, selon les experts de l’American College of
Cardiology [1], aux patients à très haut risque de récidives thrombo-emboliques
(trois premiers mois d’une thrombose veineuse proximale, thrombophilies aug-
mentant beaucoup le risque thrombotique). Pour les autres patients, le traite-
ment par AVK pourrait être réintroduit après la dilatation sans effectuer de
relais par héparine.

TVP distale et voyage

Un voyage prolongé en avion de plus de quatre heures est un facteur déclen-
chant mineur de survenue d’une thrombose veineuse.
Toute personne effectuant un vol de plus de quatre heures doit porter une
contention classe 2, penser à s’hydrater et à se lever pour marcher et activer la
pompe valvulo-musculaire du mollet.
L’incidence des récidives, dans ce contexte, sera intermédiaire entre l’inci-
dence des récidives de thromboses veineuses distales après facteur déclenchant
majeur transitoire et l’incidence des récidives de thromboses veineuses distales
idiopathiques.
Dans l’étude OPTIMEV, 1,1 % des 35 patients ayant présenté une TVP dis-
tale après un voyage prolongé ont récidivé.
Compte tenu du faible risque de récidives, les experts de la Société française
de médecine vasculaire suggèrent un traitement anticoagulant à dose curative
pour une durée comprise entre six semaines et trois mois [4].
En cas de voyage en avion de plus de quatre heures chez des patients ayant
présenté une TVP distale, une prophylaxie par HBPM à dose préventive est
suggérée [4].

TVP distale et syndrome des antiphospholipides

La découverte chez un patient ayant présenté une TVP distale d’un ou a fortiori
de plusieurs anticorps antiphospholipides fait suspecter un syndrome des anti-
phospholipides (SAPL).
92   Thromboses veineuses distales

Le SAPL est une maladie auto-immune se traduisant par la survenue de

thromboses veineuses ou artérielles ainsi que par la survenue de fausses couches
à répétition chez les femmes par thromboses placentaires. Des manifestations
neurologiques (accidents vasculaires cérébraux), cutanées (livedo), rénales
(HTA, protéinurie, insuffisance rénale) peuvent également survenir. Elles sont
toutes des conséquences de la survenue d’une thrombose. Ces manifestations
cliniques sont associées à la présence d’anticorps particuliers : les anticorps
antiphospholipides.
Il existe trois types d’anticorps impliqués dans le SAPL : l’anticoagulant
circulant lupique (détecté par le temps de Russell dilué) qui allonge le TCA,
les anticorps anticardiolipines et les anticorps anti-bêta 2 glycoprotéine 1. La
persistance de ces anticorps à 3 mois permet de confirmer le diagnostic de syn-
drome des antiphospholipides.
Les critères diagnostiques ont été identifiés par le symposium de Sapporo.
Le SAPL peut être primitif ou associé à d’autres maladies auto-immunes, en
particulier le lupus systémique.
Les experts de la Société française de médecine vasculaire [4] recommandent
d’interrompre le traitement anticoagulant instauré pour une thrombose vei-
neuse distale au terme de trois mois, si le SAPL n’est pas confirmé. Ils recom-
mandent que les patients présentant un SAPL soient pris en charge dans un
centre référent.
En cas de SAPL confirmé et de survenue d’une TVP distale, un traitement
anticoagulant à dose curative d’au moins trois mois est recommandé [4].
Chez un patient triple positif de manière persistante, ayant un antécédent de
thrombose artérielle et/ou de TVP distales récidivantes, un traitement antico­
agulant au long cours à dose curative est suggéré [4].
L’utilisation des AVK plutôt que des AOD est suggérée chez les patients pré-
sentant un SAPL confirmé et une TVP distale [4]. L’INR cible doit être compris
entre 2 et 3.

TVP distale et sujets âgés

Dans l’étude multicentrique OPTIMEV, plus de 97 % des patients de plus de
80 ans présentant un premier épisode de TVP distale sans cancer ont été traités
par anticoagulants à dose curative, dans plus de 95 % des cas pour une durée
médiane de trois mois. Il n’existait aucune différence dans la prise en charge
thérapeutique des patients de plus et de moins de 80 ans. Il est survenu plus
d’hémorragies chez les patients de plus de 80 ans pendant le traitement (2,9 %
patients-année versus 0,6 % patients-année), mais aussi plus de récidives d’évé-
nements thrombo-emboliques après l’arrêt du traitement (8,4 % patients-année
versus 2,7 % patients-année). Les experts de la Société française de médecine
vasculaire suggèrent qu’en l’absence de risque hémorragique autre que l’âge, la
prise en charge d’une thrombose veineuse distale soit la même chez les patients
de plus de 80 ans que chez les patients plus jeunes.
 Cas particuliers   93

Références
[1] Kumbhani DJ, Cannon CP, Beavers CJ, Bhatt DL, Cuker A, Gluckman TJ, et al. 2020
ACC expert consensus decision pathway for anticoagulant and antiplatelet therapy in
patients with atrial fibrillation or venous thromboembolism undergoing percutaneous
coronary intervention or with atherosclerotic cardiovascular disease: a report of the
American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol
2021;77(5):629–58.
[2] Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al.
2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019;40(2):
87–165.
[3] Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MLE, Björck M, Brodmann M, Cohnert T, et al. 2017
ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in colla-
boration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS) document covering
atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper
and lower extremity arteries endorsed by: the European Stroke Organization (ESO). The
task force for the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases of the European
Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS).
Eur Heart J 2018;39(9):763–816.
[4] Quéré I, Elias A, Maufus M, Elias M, Sevestre MA, Galanaud JP, et al. Questions non
résolues sur la maladie thrombo-embolique veineuse. Consensus de la Société française
de médecine vasculaire (SFMV). J Med Vasc 2019;44(1):e1–e47.
[5] Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Diener HC, Hacke W, et al. Updated
European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K
antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace
2015;17(10):1467–507.
 Chapitre 11
Rappel des recommandations

Recommandations françaises 2019 de bonne

pratique pour la prise en charge de la maladie
veineuse thrombo-embolique chez l’adulte
de la Société de pneumologie de langue française [1]
Quelle est la prise en charge des TVP sous-poplitées ?
En cas de premier épisode de TVP distale non provoquée
• R 273 – Il est suggéré de traiter par anticoagulant à dose curative pour une
durée de six semaines à trois mois en l’absence de risque hémorragique élevé
(grade 2 +).
• R 274 – En cas d’hémorragie active ou de risque hémorragique élevé, il est
recommandé de surveiller cliniquement et par écho-Doppler à J7 et de ne pro-
poser un traitement anticoagulant qu’en cas d’extension proximale documen-
tée sur l’écho-Doppler de contrôle à J7 (grade 1 +).
• R 275 – Il est recommandé de ne pas traiter par anticoagulant au-delà de
trois mois (grade 1–).

TVP distales récidivantes

• R 276 – En cas de première récidive de TVP distale non provoquée, il est
suggéré une prise en charge identique à celle d’un premier épisode (grade 2 +).
• R 277 – En cas de TVP distale non provoquée multirécidivante, il est suggéré
de tenir compte du risque hémorragique et de la préférence des patients pour
prolonger le traitement au-delà de trois mois (grade 2 +).

TVP distale et cancer

• R 278 – En cas de TVP distale symptomatique dans un contexte de cancer
actif, et en l’absence d’EP, il est recommandé un traitement anticoagulant cura-
tif pour au moins trois mois (grade 1 +).
• R 279 – Pendant cette période de trois mois, par analogie avec les TVP proxi-
males et les EP, il est recommandé un traitement par HBPM à dose curative sans
relais par AVK (grade 1 +).

Thromboses veineuses distales et superficielles

© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
96   Thromboses veineuses distales

• R 280 – En l’absence de facteur déclenchant majeur transitoire (chirurgie) et

de risque hémorragique élevé, il est suggéré un traitement anticoagulant curatif
prolongé tant que le cancer est actif (maladie tumorale détectable, poursuite
d’un traitement antitumoral, y compris hormonothérapie) (grade 2 +).

TVP distale et chirurgie

• R 281 – En cas de TVP distale symptomatique post-chirurgicale, il est recom-
mandé d’évaluer le risque hémorragique (grade 1 +).
• R 282 – En cas de TVP distale symptomatique et d’hémorragie active, il est
recommandé de ne pas traiter par anticoagulant à dose curative et de ne pas
poser de filtre cave (grade 1−). En cas de risque hémorragique élevé sans hémor-
ragie active, il est suggéré un traitement anticoagulant préventif (grade 2 +).
Dans ces deux situations, il est recommandé une surveillance clinique et écho-
graphique à J7 (grade 1 +).
• R 283 – En postopératoire, il est recommandé de ne pas rechercher une TVP
distale en l’absence de symptôme (grade 1 −).

TVP musculaires et jambières

R 284 – Il est suggéré de ne pas adapter la durée du traitement anticoagulant
en fonction du caractère jambier ou musculaire de la TVP distale (grade 2 −).

TVP multisegmentaires ou TVP bilatérales

R 285 – En cas de TVP multisegmentaire ou bilatérale, il est suggéré de traiter
par anticoagulant à dose curative pour une durée de trois mois plutôt que six
semaines en l’absence de risque hémorragique élevé (grade 2 +).

TVP du tronc tibio-péronier

R 286 – En cas de TVP du tronc tibio-péronier, il est suggéré un traitement anti-
coagulant à dose curative pour une durée de trois mois plutôt que six semaines
(grade 2 +).

TVP distale et taille du thrombus

R 287 – Il est recommandé de ne pas tenir compte du diamètre sous compres-
sion de la sonde écho-Doppler pour guider la décision thérapeutique d’une TVP
distale (grade 1 −).

TVP distale et risque hémorragique

R 288 – En cas de TVP distale et de risque hémorragique élevé ou d’hémorragie
active, il est recommandé de ne pas poser de filtre cave et de réaliser une surveil-
lance échographique (grade 1 −) et de ne proposer un traitement anticoagulant
qu’en cas d’extension proximale documentée sur l’écho-Doppler de contrôle à
J7 (grade 1 +).
 Rappel des recommandations   97

TVP distale et choix de la molécule anticoagulante

R 289 – Lorsqu’un traitement anticoagulant est décidé, il est suggéré d’utiliser
les anticoagulants selon les mêmes modalités de prescription que pour une TVP
proximale (grade 2 +).

Recommandations CHEST 2016 [2]

• 13. Chez les patients présentant une TVP distale aiguë isolée de la jambe
sans symptôme sévère ni facteur de risque d’extension, nous suggérons une sur-
veillance échographique des troncs veineux profonds pendant deux semaines
plutôt qu’une anticoagulation (Grade 2C), et avec des symptômes sévères ou
des facteurs de risque d’extension, nous suggérons une anticoagulation plutôt
qu’une surveillance échographique (Grade 2C).
• 14. Chez les patients présentant une TVP distale aiguë de la jambe qui sont
anticoagulés, nous recommandons d’utiliser les mêmes anticoagulants que ceux
utilisés pour les patients présentant une TVP proximale aiguë.
• 15. Chez les patients présentant une TVP distale isolée de la jambe qui béné-
ficient d’une surveillance échographique, nous recommandons de ne pas intro-
duire de traitement anticoagulant si le thrombus ne s’étend pas (Grade 1B),
nous suggérons d’introduire un traitement anticoagulant si le thrombus s’étend
mais reste confiné aux veines distales (Grade 2C) et nous recommandons
d’introduire un traitement anticoagulant si le thrombus s’étend aux troncs vei-
neux proximaux (Grade 1B).

Références
[1] Sanchez O, Benhamou Y, Bertoletti L, Constant J, Couturaud F, Delluc A, et al. Recom-
mandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thrombo-
embolique chez l’adulte. Version courte. Rev Mal Respir 2019;36(2):249–83.
[2] Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Anti-
thrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest
2016;149(2):315–52.
 Chapitre 12
Conclusion
Les thromboses veineuses distales ont longtemps posé un problème thérapeu-
tique, compte tenu de leur faible risque de complications.
Entre traiter toutes les thromboses veineuses distales et n’en traiter aucune, il
existe une attitude raisonnable qui consiste à individualiser un sous-groupe de
patients à risque thrombo-embolique en s’appuyant sur trois éléments :
• les thromboses veineuses jambières s’étendent aux veines proximales beaucoup
plus souvent que les thromboses veineuses musculaires (12 % versus 2,4 %) ;
• sept items permettent de définir un sous-groupe de patients à risque d’exten-
sion : D-Dimères positifs, thrombose extensive, thrombose proche des veines
proximales, absence de facteur déclenchant majeur transitoire, cancer actif,
antécédent de maladie thrombo-embolique veineuse, patients hospitalisés ;
• cinq items permettent de définir un sous-groupe de patients à risque de
récidives : sexe masculin, cancer actif, TVP distale idiopathique, extension du
thrombus au tronc tibio-fibulaire, présence d’au moins deux veines thrombo-
sées. Les thromboses veineuses musculaires présentent le même profil de réci-
dives que les thromboses veineuses jambières.
La décision d’instaurer un traitement anticoagulant s’appuiera sur ces trois
éléments chez des patients à faible risque hémorragique.
Si l’on admet qu’il faut traiter certaines thromboses veineuses distales, il faut
savoir les diagnostiquer. Or, les thromboses veineuses distales sont de diagnos-
tic clinique difficile. Il faut largement avoir recours à l’écho-Doppler veineux
des membres inférieurs dont la méthodologie doit être très rigoureuse, particu-
lièrement à l’étage sural.
Comme pour toutes les thromboses veineuses profondes, le bilan étiologique
ne devra pas méconnaître une pathologie néoplasique sans abuser d’examens
complémentaires, source d’inquiétude pour le patient et de dépenses injus-
tifiées. Ce bilan étiologique sera essentiellement prescrit en cas de thromboses
veineuses distales récidivantes.
Par analogie avec les thromboses veineuses proximales, le traitement de pre-
mière intention repose sur les anticoagulants oraux directs (AOD) en l’absence
de contre-indication. Les AOD ne sont pas moins efficaces que les AVK et sont
responsables de moins d’hémorragies, ce qui est important pour traiter une
pathologie dont les complications thrombo-emboliques (extension du throm-
bus, embolie pulmonaire) sont moindres que pour les thromboses veineuses
proximales.

Thromboses veineuses distales et superficielles

© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
100   Thromboses veineuses distales

Les économies de santé doivent être faites sur l’indication du traitement anti-
coagulant plutôt que sur le choix de la molécule anticoagulante.
De plus en plus, les AVK sont prescrits chez des patients ne pouvant bénéficier
d’un traitement par AOD : insuffisance rénale sévère (clairance de la créati-
nine < 30 mL/min, puisque ces patients ont été exclus des études), interactions
médicamenteuses contre-indiquant les AOD (VIH, antifungiques), syndrome
des antiphospholipides, grossesse, prothèses valvulaires cardiaques.
Devant des thromboses veineuses distales idiopathiques récidivantes, il n’est
pas absurde, une fois le bilan étiologique effectué à la recherche d’un cancer
notamment, de maintenir le traitement par AOD à demi-dose au long cours,
à partir du troisième épisode, chez des patients à faible risque hémorragique.
Loin de l’attitude facile qui consiste à ignorer les thromboses veineuses dis-
tales, l’approfondissement des connaissances sur le sujet permettra à chacun
d’entre nous d’atteindre l’excellence que chaque patient est en droit d’attendre
de son médecin.
 Chapitre 13
Annexes

Annexe 1 : calcul du risque thrombotique

et du risque hémorragique pour décider
du maintien d’un traitement anticoagulant au long
cours chez un patient présentant des thromboses
veineuses distales récidivantes
L’étude OPTIMEV a montré que les patients présentant une thrombose vei-
neuse distale récidivaient peu souvent, mais avec une forte proportion d’embo-
lies pulmonaires (thrombose veineuse distale dans 55 % des cas, thrombose
veineuse proximale dans 12 % des cas, embolie pulmonaire dans 33 % des cas).
• Le risque de décéder d’une embolie pulmonaire est de 23 %.
• Le risque de décéder d’une thrombose veineuse proximale est de 5 %.

Mortalité d’une thrombose veineuse distale

• En l’absence d’anticoagulants, 0,9 % des thromboses distales présentent une
embolie pulmonaire (cf. chapitre 7). La mortalité due à cette embolie pulmo-
naire sera de 23 % × 0,9 % = 0,21 %.
• 8,7 % des thromboses distales ont une extension aux veines proximales avec
une mortalité de 8,7 % × 5 % = 0,44 %.
Le risque de décéder d’une thrombose veineuse distale est de 0,21 + 0,44
= 0,65 %.
Comme le taux de mortalité pour les thromboses veineuses distales est très
faible, nous ne retiendrons, dans ce calcul très approximatif, que les récidives
sous forme de TVP proximales ou d’embolies pulmonaires.

Thromboses veineuses distales et superficielles

© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
102   Thromboses veineuses distales

Mortalité d’une récidive sous forme de thrombose veineuse

proximale
12 % des patients présentant une thrombose veineuse distale récidivent sous
forme d’une thrombose veineuse proximale avec une mortalité pour ce groupe
de 12 % × 5 % = 0,6 %.

Mortalité d’une récidive sous forme d’embolie pulmonaire

33 % des patients présentant une thrombose veineuse distale récidivent sous
forme d’une embolie pulmonaire avec une mortalité pour ce groupe de 33 % ×
23 % = 7,59 %
Si un patient avait 100 % de risque de récidiver, le risque de décéder de cette
récidive serait de 0,6 % + 7,59 % = 8,19 %.
Dans l’étude OPTIMEV, le pourcentage de récidives des patients présentant
une thrombose surale isolée est de 2,6 % patients-année.
Ces 2,6 % de patients auraient un risque de décéder de leur récidive de 2,6 % ×
8,19 % = 0,21 % au terme d’un an.

Évaluation du risque de décéder d’une hémorragie

Il faut utiliser le VTE-BLEED Risk puisque l’interrogation porte sur la pour-
suite d’un traitement anticoagulant au-delà d’un mois (cf. chapitre 8).
• Dans le groupe AOD, patients à haut risque, il y a 1,24 % d’hémorragies
majeures à six mois.
• Dans le groupe AOD, patients à bas risque, il y a 0,22 % d’hémorragies
majeures à six mois.
Le registre RIETE nous montre qu’un quart de ces hémorragies majeures sont
fatales et que la courbe des accidents hémorragiques tend vers un plateau.
Le taux de décès par accident hémorragique est donc très approximativement
de 0,31 % à un an dans le groupe à haut risque hémorragique et de 0,05 %
dans le groupe à bas risque pour les AOD.
Ces chiffres très approximatifs ne doivent pas être acceptés de façon très
précise, mais ils ont l’intérêt de montrer qu’un traitement anticoagulant au long
cours peut être discuté chez des patients à bas risque hémorragique au VTE-
BLEED Risk, mais qu’il n’est pas raisonnable de le proposer à des patients à
haut risque hémorragique puisque dans ce groupe, le risque hémorragique à
un an est supérieur au risque de décéder d’une récidive de thrombose (0,31 %
versus 0,21 % pour les AOD).
Si les AOD à demi-dose se révèlent entraîner très peu d’accidents hémorra-
giques, cette attitude pourra être reconsidérée.
 Annexes  103

Annexe 2 : questionnaire à faire signer

par le patient en cas de prescription
d’un traitement par AOD ou AVK (avec, en rouge,
la conduite à tenir en cas de réponse positive)
Contre-indications générales aux anticoagulants
OUI NON
Avez-vous déjà présenté une hémorragie cérébrale ?
Avis neurologique avant prescription d’anticoagulants ++++
Avez-vous déjà présenté une hémorragie digestive ?
Indication à IPP. Recherche d’Helicobacter
Avez-vous déjà eu un ulcère gastro-duodénal ou une gastrite ?
Indication à IPP. Recherche d’Helicobacter
Avez-vous un ulcère de l’estomac en évolution ?
Anticoagulants contre-indiqués (AC CI)
Avez-vous une gastrite en évolution ?
Prudence. Dose ↘. IPP
Avez-vous des lésions susceptibles de saigner (tumeur cérébrale, lésion
rachidienne, bronchectasie) ?
Avis spécialisé. Plutôt héparine.
Avez-vous un anévrysme cérébral ?
Avis spécialisé
Avez-vous des varices œsophagiennes (cirrhose) ?
Avis spécialisé
Avez-vous une hypertension artérielle sévère (> 18/11) ?
Anticoagulants contre-indiqués (AC CI)
Avez-vous eu une chirurgie ophtalmologique récente ?
AC CI sauf si cataracte, sinon avis spécialisé
Avez-vous une malformation artérioveineuse ?
Avis spécialisé
Avez-vous une anomalie vasculaire majeure dans le cerveau ou la
moelle épinière ?
Avis neurologique
Avez-vous une insuffisance rénale ?
AOD CI si DFG < 30 mL/min dans la TVP
AVK CI si DFG < 20 mL/min
Avez-vous une insuffisance du foie avec troubles de la coagulation ?
AC CI
Avez-vous une maladie vasculaire de la rétine ?
Avis spécialisé. Héparine de toute façon 
 104   Thromboses veineuses distales

 OUI NON
Avez-vous bénéficié récemment ou devez-vous bénéficier
d’une anesthésie péridurale ou d’une rachianesthésie ?
Arrêt AC ≥ 48 heures (risque hématome péridural et rachidien
→ paralysie)
Avez-vous une endocardite (maladie d’Osler) ?
AC CI. Les AC augmentent le risque d’hémorragies cérébrales
Avez-vous eu une chirurgie récente du cerveau ou de la moelle épinière ?
AC CI
Êtes-vous enceinte ?
AOD et AVK CI
Allaitez-vous ?
AOD et Préviscan® CI. Coumadine® possible. Vit. K1 chez le nourrisson
Prenez-vous déjà des anticoagulants ?
Pas d’association de deux anticoagulants (Arixtra®, héparine, AOD,
AVK)
Prenez-vous de l’aspirine ?
Risque hémorragique augmenté. Aspirine à forte dose (> 3 g/L) CI
Prenez-vous du Plavix® ?
Risque hémorragique augmenté
Prenez-vous des anti-inflammatoires ?
Risque hémorragique augmenté. AC CI
Prenez-vous de la cortisone ?
AVK et AOD tolérés
Prenez-vous du ticagrélor (Brilique®), du prasugrel (Effient®) ?
Pas de données pour AOD. Très déconseillé. Avis spécialisé
Prenez-vous des médicaments contre l’épilepsie (Di-Hydan®, Gardenal®) ?
Inducteur P-gp et Cyt 3A : concentration AOD et AVK ↘
Prenez-vous du Tegretol® ?
Inducteur P-gp et Cyt 3A : concentration AOD et AVK ↘
Prenez-vous du millepertuis ?
Inducteur P-gp et Cyt 3A : concentration AOD et AVK ↘
Prenez-vous de la Rifadine® (contre la tuberculose), des antibiotiques
de la famille des macrolides ?
Inducteur P-gp et Cyt 3A : concentration AOD et AVK ↘
Prenez-vous la pilule ?
Terminer la plaquette puis arrêt pilule
Avez-vous une allergie à Coumadine®, Préviscan®, Xarelto®, Eliquis® ?
Prendre un des trois autres anticoagulants si allergie à l’un d’eux (sauf CI)
Prenez-vous des antidépresseurs (IRS, IRSNA) ?
Augmente le risque hémorragique avec AOD et AVK
Chutez-vous souvent ?
Scanner si traumatisme crânien sous anticoagulants
 Annexes  105

Contre-indications aux AOD

OUI NON
Prenez-vous des médicaments contre les champignons (Ketoderm®,
Sporanox®, Vfend®, Noxafil®, Lamisil®) ?
AOD CI +++
Prenez-vous des médicaments contre le sida (inhibiteurs de la
protéase) ?
AOD CI +++
Avez-vous un syndrome des antiphospholipides ?
Prendre des AVK
Êtes-vous porteur d’une prothèse valvulaire cardiaque mécanique ?
Prendre des AVK
Prenez-vous de la Cordarone® ?
Dabigatran CI. Augmentation mineure concentration autres AOD
et AVK. Avis cardio
Prenez-vous des antibiotiques de la famille des macrolides (Ketek®,
Dalacine®, Lincocine®, Pyostacine®, Missilor®, Rodogyl®, Pédiazole®,
Zithromax®, Naxy®, Zeclar®, Érythrocine®, Propiocine®, Josacine®,
Mosil®, Rulid®, Claramid®, Rovamycine®) ?
Concentration AOD ↗ légèrement
Prenez-vous des antibiotiques de la famille de la clarithromycine
(Zeclar®, Naxy®) ?
Concentration AOD ↗ légèrement
Prenez-vous du jus de pamplemousse ?
N’en prenez plus !
Prenez-vous de la ciclosporine ?
AOD CI
Prenez-vous de l’Isoptine® ?
Dabigatran CI. Augmentation mineure concentration autres AOD.
Avis cardio
Prenez-vous de la quinidine ?
Dabigatran CI. Augmentation mineure concentration autres AOD.
Avis cardio
Prenez-vous du diltiazem ?
Augmentation mineure concentration AOD. Avis cardio
Prenez-vous du tacrolimus (immunosuppresseur) retrouvé dans le
Prograf®, l’Adoport®, le Modigraf®, le Protopic®, l’Advagraf®
AOD CI
Prenez-vous de l’imatinib ?
Imatinib CI
Prenez-vous du défibrotide ?
Défibrotide CI
106   Thromboses veineuses distales

Contre-indications aux AVK

OUI NON
Prenez-vous des médicaments contre les champignons (Daktarin®,
Pévaryl®, Sporanox®, Vfend®, Triflucan®)
Contrôle plus fréquent de l’INR sous AVK
Daktarin® CI avec AVK +++
Prenez-vous du chloramphénicol, du Bactrim® ?
AVK déconseillés
Prenez-vous du Doliprane® à fortes doses ?
Effet des AVK ↗. Contrôles INR plus fréquents
Prenez-vous du Zyloric® (allopurinol) ?
Effet des AVK ↗. Contrôles INR plus fréquents
Prenez-vous des fibrates ou des statines ?
Effet des AVK ↗. Contrôles INR plus fréquents
Prenez-vous de la colchicine ?
Effet des AVK ↗. Contrôles INR plus fréquents
Prenez-vous des hormones thyroïdiennes ?
Effet des AVK ↗. Contrôles INR plus fréquents
Prenez-vous du tramadol ?
Effet des AVK ↗. Contrôles INR plus fréquents
Prenez-vous du Flagyl® ?
Effet des AVK ↗. Contrôles INR plus fréquents
Prenez-vous des antibiotiques de la famille des fluoroquinolones,
des macrolides, des cyclines, de certaines céphalosporines ?
Effet des AVK ↗. Contrôles INR plus fréquents
Prenez-vous de la Malarone® ?
Effet des AVK ↗. Contrôles INR plus fréquents
Prenez-vous du Danatrol® ?
Effet des AVK ↗. Contrôles INR plus fréquents
Avez-vous un déficit en protéine C ?
En cas de déficit en protéine C, risque de nécrose cutanée

Certains aliments contenant de la vitamine K diminuent l’effet de la Coumadine®

ou du Préviscan®.
Les aliments les plus riches en vitamine K sont les choux (brocolis, frisé,
choux de Bruxelles, choux blancs), les épinards et les asperges.
 Chapitre 14
Introduction
Les thromboses veineuses superficielles (TVS) ont longtemps fait figure de
parent pauvre de la maladie thrombo-embolique. Réputées bénignes, elles rele-
vaient d’un traitement par contention et éventuellement d’un traitement anti-
inflammatoire [1].
Du fait de cette bénignité présumée, les thromboses veineuses superficielles
ont fait l’objet de moins d’études que les thromboses veineuses profondes. Il
existe un regain d’intérêt depuis 10 à 15 ans pour les thromboses veineuses
superficielles.
Des études assez récentes ont montré que ces thromboses n’étaient pas si
bénignes pour trois raisons essentielles :
• une thrombose veineuse superficielle est associée dans 25 % des cas à une
thrombose veineuse profonde ;
• un antécédent de TVS est un facteur de risque important de survenue d’une
TVP ou d’une EP. 50 % des récidives de TVS sont des TVP [2] ;
• le bilan étiologique d’une thrombose veineuse superficielle isolée permet
parfois de découvrir un cancer.
Les thromboses veineuses superficielles font donc partie intégrante de la
maladie thrombo-embolique avec des conséquences potentiellement sévères.
Les traitements ont beaucoup évolué durant ces dernières années, permet-
tant notamment d’individualiser un groupe de patients à risque d’événements
thrombo-emboliques à 3 mois.
De même que pour les thromboses veineuses profondes, le traitement des
thromboses veineuses superficielles tend à être personnalisé à chaque patient.

Définition
Une thrombose veineuse superficielle est une thrombose intéressant une veine
du réseau veineux superficiel.
Le terme de thrombophlébite superficielle peut être employé en cas de réac-
tion inflammatoire de la paroi de la veine thrombosée.
Le terme de paraphlébite ne doit plus être utilisé [1].

Thromboses veineuses distales et superficielles

© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
110   Thromboses veineuses superficielles

Références
[1] Minvielle F. Les thromboses veineuses superficielles. Archives des maladies du cœur et
des vaisseaux Pratique 2014;231:21–30.
[2] Galanaud JP, Sevestre MA, Pernod G, Kahn SR, Genty C, Terrisse H, et al. Long-term
risk of venous thromboembolism recurrence after isolated superficial vein thrombosis.
J Thromb Haemost 2017;15(6):1123–31.
 Chapitre 16
Prévalence et physiopathologie

Prévalence
Les chiffres cités traditionnellement dans la littérature sont tirés d’une étude
italienne : l’étude FAST. 15180 patients consultant leurs médecins généralistes
ont été interrogés sur leurs antécédents d’événements thrombo-emboliques au
cours de l’année écoulée. Cette étude, basée sur des déclarations, a montré ses
limites avec, pour les antécédents personnels thrombo-emboliques, une valeur
prédictive positive évaluée à 9,5 % seulement [1].
Cette étude a longtemps été responsable d’une surestimation des TVS. Les
patients ont déclaré deux fois plus de TVS que de TVP et d’EP réunies.
La prévalence des thromboses veineuses superficielles a été mieux précisée
par une étude récente (étude STEPH) réalisée par les médecins du bassin sté-
phanois. Les médecins généralistes investigateurs se sont engagés à adresser
systématiquement toute suspicion de TVS à un médecin vasculaire pour la réa-
lisation d’un écho-Doppler veineux des membres inférieurs. Tous les médecins
vasculaires de la région ont été engagés dans l’étude.
La prévalence annuelle des thromboses veineuses superficielles est de 0,64/1000.
Cette prévalence est deux fois plus faible que la prévalence des thromboses vei-
neuses profondes et comparable à la prévalence des embolies pulmonaires.
Les thromboses veineuses superficielles surviennent typiquement chez des
femmes de 60 ans avec des antécédents de varices et une surcharge pondérale.
Dans 60 à 80 % des cas, la thrombose veineuse superficielle est située dans la
grande veine saphène, dans 10 à 20 % des cas dans la petite veine saphène, et
dans une autre veine superficielle dans 10 à 20 % des cas.
Dans 5 % des cas, elle est bilatérale [2].

Physiopathologie
La physiopathologie de la thrombose veineuse s’appuie sur la classique triade
de Virchow : stase, lésion pariétale, hypercoagulabilité [3].
Les TVS partagent des facteurs de risque de survenue identiques aux throm-
boses veineuses profondes [4] : âge avancé, obésité, cancer actif, antécédents
de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV), grossesse, contraception
orale, traitement hormonal substitutif, chirurgie récente, maladie auto-immune
(Behçet, Buerger).

Thromboses veineuses distales et superficielles

© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
116   Thromboses veineuses superficielles

Contrairement aux TVP, le principal facteur de risque de survenue d’une

thrombose veineuse superficielle est la présence de varices retrouvées dans 80
à 90 % des cas.
La très grande majorité des thromboses veineuses superficielles sont expli-
quées par la stase sanguine engendrée par le reflux dans les veines saphènes
incontinentes et leurs branches tributaires.
Une thrombose veineuse superficielle survenant chez un patient présentant
une varicose évoluée, parfois déjà décompensée (antécédent d’hypodermite,
d’eczéma variqueux), ne va pas nous interpeller sur le plan physiopatholo-
gique. Il existe une stase importante dans des varices très dilatées et cette stase
explique la survenue de la thrombose veineuse superficielle.
Dans d’autres cas, la thrombose veineuse superficielle apparaît sur des
saphènes continentes ou incontinentes, mais de petit calibre. Ce sont ces
patients qui méritent une réflexion physiopathologique. Il faut s’interroger sur
l’existence possible d’une hypercoagulabilité, interroger le patient sur des anté-
cédents familiaux de thromboses veineuses profondes ou superficielles.
Martinelli montre que 16 % de ses patients ont un facteur V Leiden, 10 %
ont une mutation du gène de la prothrombine et 10 % ont soit un déficit en
antithrombine, soit un déficit en protéine C, soit un déficit en protéine S [5]. Un
cancer peut aussi être à l’origine d’une hypercoagulabilité.

Références
[1] Frappé P. Épidémiologie en soins primaires de la thrombose veineuse superficielle des
membres inférieurs. Cardiologie et système cardiovasculaire. Université Jean Monnet :
Saint-Étienne ; 2015.
[2] Decousus H, Bertoletti L, Frappé P. Spontaneous acute superficial vein thrombosis of the
legs: do we really need to treat? J Thromb Haemost 2015;13:S230–7.
[3] Minvielle F. Les thromboses veineuses superficielles. Archives des maladies du cœur et
des vaisseaux Pratique 2014;231:21–30.
[4] Cosmi B. Management of superficial vein thrombosis. J Thromb Haemost 2015;13(7):
1175–83.
[5] Kitchens CS. How I treat superficial venous thrombosis. Blood J Am Soc Hematol 2011;
117(1):39–44.
 Chapitre 17
Association thromboses
veineuses superficielles
et thromboses veineuses
profondes

Résultats des études

Des études assez récentes ont montré que les thromboses veineuses superficielles
sont fréquemment associées à des thromboses veineuses profondes.
Les chiffres concordants de trois études retrouvent au moment du diagnostic
de thrombose veineuse superficielle (TVS) une proportion de 25 % de throm-
boses veineuses profondes (TVP) et une proportion de 4 à 8 % d’embolies
pulmonaires (EP) associées à ces TVS.

Étude POST [1]

Réalisée en 2010, elle a porté sur 844 patients vus consécutivement pour une
thrombose veineuse superficielle isolée s’étendant sur au moins 5 cm.
Ont été exclus de l’étude les patients ayant présenté une chirurgie dans les
10 jours précédents, ceux dont la thrombose veineuse superficielle est survenue
dans les 30 jours suivant une sclérothérapie et ceux ne pouvant bénéficier d’un
suivi.
La prévalence des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmo-
naires est évaluée chez les patients pour lesquels un diagnostic de thrombose
veineuse superficielle a été posé.
210 patients (24,9 %) présentent à l’inclusion une TVP et/ou une EP. La
répartition est la suivante :
• 82 patients (9,7 %) présentent une thrombose veineuse profonde proximale ;
• 114 patients (13,5 %) présentent une thrombose veineuse distale ;
• 33 patients (3,9 %) présentent une embolie pulmonaire.
N.B. Le total de 229 événements est supérieur à 210, car un patient peut avoir
deux événements.
La thrombose veineuse profonde n’était pas contiguë à la thrombose veineuse
superficielle chez 83 patients (41,9 %).
Thromboses veineuses distales et superficielles
© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
118   Thromboses veineuses superficielles

Étude OPTIMEV [2]

Il s’agit d’une étude prospective, multicentrique observationnelle portant sur
des patients externes et hospitalisés adressés à des médecins vasculaires pour
suspicion de maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV = TVP, EP, TVS)
suivis pendant trois ans.
Sur les 8256 patients inclus dans OPTIMEV, 788 patients présentant une
TVS ont été individualisés. 29,4 % de ces patients (232 sur 788) présentent à
l’inclusion une TVP ou une EP :
• 227 patients présentent une TVP (178 TVP sans EP et 49 TVP avec EP) ;
• 5 patients présentent une TVS avec EP sans TVP.
La TVS intéresse la GVS dans 68,1 % des cas, la PVS dans 16,9 % des cas et
une autre veine dans 29 % des cas.

Étude STEPH
Dans cette étude portant sur un plus petit échantillon, 26,3 % des patients
présentent à l’inclusion une TVP ou une EP.

Synthèse
Les trois principales études sur le sujet retrouvent donc des chiffres concordants
(tableau 17.1).
Tableau 17.1. TVP ou EP concomitantes chez les patients présentant une TVS
à l’inclusion [3].
Association thromboses veineuses superficielles et thromboses veineuses profondes   119

Deux mécanismes expliquent la fréquence de ces thromboses veineuses pro-

fondes : la migration de proche en proche du thrombus vers les veines profondes
via la jonction saphéno-fémorale ou la jonction saphéno-poplitée, voire une
perforante, et un état d’hypercoagulabilité qui expliquerait que les thromboses
veineuses profondes ne soient pas toujours contiguës aux TVS [4].
Chez les patients suspects d’hypercoagulabilité, le bilan étiologique sera
particulièrement important, à la recherche notamment d’un cancer.

Facteurs favorisant la survenue simultanée

d’une TVS et d’une TVP
Données de l’étude OPTIMEV
À partir des données de l’étude OPTIMEV, J.-P. Galanaud [2] a comparé, parmi
les patients consultant pour une suspicion de TVS symptomatique isolée, les
facteurs de risque des patients présentant une TVS isolée et ceux des patients
présentant une TVS + une TVP simultanées.
Les facteurs étudiés ont été :
• âge ;
• sexe ;
• hospitalisation du patient ;
• traitement anticoagulant à l’inclusion ;
• facteurs chroniques de risque de MTEV : antécédents personnels et familiaux
de MTEV, cancer actif, prise d’œstrogènes dans les derniers mois, IMC > 30,
présence d’une veine variqueuse (≥ C2 de la classification CEAP) ;
• facteurs de risque transitoires : alitement prolongé, immobilisation plâtrée
des membres inférieurs, voyages récents, chirurgie dans les 45 jours précédents,
aggravation d’une insuffisance cardiaque (NYHA classe III ou IV) ou d’une
insuffisance respiratoire, maladie infectieuse, grossesse ou accouchement récent
(post-partum < 6 semaines).
Les facteurs favorisant l’association TVS et TVP sont :
• âge > 75 ans (OR = 2,9) ;
• cancers actifs (OR = 2,6) ;
• patients hospitalisés (OR = 2,3) ;
• la présence d’une veine non variqueuse (OR = 1,8).
Des résultats similaires ont été trouvés pour l’association TVS et TVP et
l’association TVS et EP.
Facteurs anatomiques locaux :
• les TVS intéressant les jonctions saphéno-fémorale et saphéno-poplitée ainsi
que le mollet (proximité des perforantes) sont plus souvent associées à une TVP
que les TVS intéressant la cuisse ;
• 39,4 % des TVS intéressant une veine non variqueuse ont une TVP associée.
La classification en veine non variqueuse repose sur des critères cliniques : C0
ou C1 de la classification CEAP.
120   Thromboses veineuses superficielles

Données de l’étude POST

Dans l’étude POST [1], les mêmes facteurs sont retrouvés avec deux facteurs
supplémentaires : un antécédent de TVP ou d’EP et l’extension du thrombus à
une perforante.
L’ensemble des facteurs favorisant l’association TVS et TVP est regroupé
dans le tableau 17.2.

Tableau 17.2. Facteurs favorisant l’association TVS et TVP.

Facteurs favorisant l’association TVS et TVP
Âge > 75 ans
Patients hospitalisés
Cancers actifs
Antécédents personnels de TVP ou d’EP
Survenue d’une TVS sur une veine non variqueuse
Atteinte de la jonction saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée
TVS avec extension à une perforante
TVP : thrombose veineuse profonde ; EP : embolie pulmonaire ; TVS : thrombose veineuse
superficielle.

Références
[1] Decousus H, Quéré I, Presles E, Becker F, Barrellier MT, Chanut M, et al. Superficial
venous thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospective epidemiologic
study. Ann Intern Med 2010;152(4):218–24.
[2] Galanaud JP, Genty C, Sevestre MA, Brisot D, Lausecker M, Gillet JL, et al. Predictive
factors for concurrent deep-vein thrombosis and symptomatic venous thromboembolic
recurrence in case of superficial venous thrombosis. Thromb Haemost 2011;105(1):31–9.
[3] Decousus H, Bertoletti L, Frappé P. Spontaneous acute superficial vein thrombosis of the
legs: do we really need to treat? J Thromb Haemost 2015;13:S230–7.
[4] Decousus H, Leizorovicz A. Superficial thrombophlebitis of the legs: still a lot to learn.
J Thromb Haemost 2005;3:1149–51.
 Chapitre 18
Diagnostic

Diagnostic clinique
Le diagnostic de thrombose veineuse superficielle est classiquement évident. Il
repose sur la triade : douleur, rougeur, induration (figures 18.1 à 18.5).
Le diagnostic clinique présente deux limites : sous-estimation de la tête du
thrombus et sous-estimation du diagnostic de thrombose veineuse profonde [1].
Il existe une mauvaise corrélation entre l’étendue de la thrombose veineuse
superficielle et le siège de la rougeur. Le thrombus s’étend très souvent bien
au-delà de la rougeur perçue cliniquement. L’examen clinique ne peut donc pas
apprécier l’extension d’une thrombose veineuse superficielle.

Figure 18.1. Thrombose de la portion crurale de la GVS.

Thromboses veineuses distales et superficielles

© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
122   Thromboses veineuses superficielles

Figure 18.2. Thrombose de la branche antérieure de duplication de la GVS

à la face interne du genou.

Figure 18.3. Thrombose semi-récente d’une branche antérieure de la GVS.

 Diagnostic  123

Figure 18.4. Thrombose de la GVS jambière.

Figure 18.5. Thrombose de la GVS crurale chez une femme âgée.

124   Thromboses veineuses superficielles

Il ne peut diagnostiquer les fréquentes thromboses veineuses profondes

homolatérales ou controlatérales fréquemment associées, ne correspondant
pas forcément à des extensions de proche en proche des thromboses veineuses
superficielles aux troncs veineux profonds.
Un écho-Doppler complet superficiel et profond, bilatéral, est donc indis-
pensable chez un patient présentant une thrombose veineuse superficielle. Il
s’agit d’une règle absolue, incontournable.
Compte tenu de la fréquence des TVP associées, une suspicion de TVS impose,
en l’absence de contre-indication, d’instaurer un traitement anticoagulant
à dose curative en attendant la réalisation la plus rapide possible d’un écho-
Doppler [2].

Examens complémentaires
Intérêt des D-Dimères
Contrairement aux TVP, il n’existe pas d’algorithme utilisant la probabilité
clinique et les D-Dimères pour préciser l’indication d’un écho-Doppler. Cela
tient à deux raisons :
• la pertinence de l’examen clinique est meilleure pour diagnostiquer une
thrombose veineuse superficielle que pour diagnostiquer une thrombose vei-
neuse profonde ;
• il existe de nombreux faux négatifs avec les D-Dimères pour le diagnostic de
thrombose veineuse superficielle.
Dans une étude récente, l’utilité des D-Dimères a été évaluée [3]. Les valeurs
retrouvées sont :
• sensibilité des D-Dimères : 74 %. 74 % des patients qui ont une TVS ont des
D-Dimères augmentés ;
• spécificité des D-Dimères : 43 %. 43 % des patients qui n’ont pas de TVS ont
des D-Dimères normaux ;
• valeur prédictive positive : 15 %. 15 % des patients qui ont des D-Dimères
élevés ont une TVS ;
• valeur prédictive négative : 92 %. 92 % des patients qui ont des D-Dimères
normaux n’ont pas de TVS.
La sensibilité est trop basse pour éliminer une TVS. La spécificité et la valeur
prédictive positive sont trop basses pour confirmer une TVS.

Écho-Doppler veineux des membres inférieurs

Une suspicion clinique de TVS rend donc directement nécessaire la réalisation
d’un écho-Doppler des membres inférieurs qui s’est imposé, par sa fiabilité et
son caractère non invasif, comme l’examen de première intention devant toute
suspicion de thrombose veineuse.
• L’exploration des troncs veineux superficiels sera réalisée sur un patient
debout (figure 18.6).
 Diagnostic  125

Figure 18.6. Exploration de la grande veine saphène.

• L’examen des troncs collecteurs (poplité, fémoraux, iliaques) sera réalisé sur
un patient en décubitus dorsal.
• L’exploration des loges surales est réalisée sur un sujet assis, jambes pen-
dantes.
Les veines sont suivies sur toute leur longueur une à une en coupe trans-
versale.
En échographie, une veine normale est vide d’écho, bordée par une paroi fine
et souple qui se laisse comprimer facilement.
Les manœuvres de compression ou les chasses veineuses d’amont entraînent
un remplissage de l’ensemble de la lumière de la veine en Doppler couleur.
• L’écho-Doppler est toujours réalisable au niveau des troncs veineux super-
ficiels. Il permet donc toujours de confirmer le diagnostic en recherchant à l’ins-
pection une dilatation de la veine thrombosée et des échos dans sa lumière
correspondant à la visualisation du thrombus. On effectue des manœuvres de
compression tout le long de la veine superficielle à la recherche d’une incom-
pressibilité secondaire à la présence du thrombus. En Doppler couleur, un
remplissage partiel ou l’absence de remplissage de la lumière de la veine signe
la présence d’une thrombose veineuse superficielle partielle ou obstructive
(figures 18.7 à 18.15).
• L’écho-Doppler permet toujours de préciser l’extension du thrombus dans
le réseau veineux superficiel (figure 18.16). La survenue d’une thrombose vei-
neuse superficielle expose à des complications emboliques redoutables en cas
d’extension du thrombus aux jonctions saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée.
Lorsque le thrombus s’étend par ces jonctions, aux veines fémorale commune et
126   Thromboses veineuses superficielles

Figure 18.7. Thrombose

partielle très récente
de la GVS droite
avec thrombus
anéchogène.
GVSD : grande veine
saphène droite.

Figure 18.8. Thrombose

complète de la GVS
avec un thrombus
déjà bien échogène.
GVSG : grande veine
saphène gauche.

Figure 18.9. Thrombose

semi-récente partielle
de la GVS avec
un thrombus échogène.
GVSD : grande veine
saphène droite.
 Diagnostic  127

Figure 18.10. Thrombose

de la branche antérieure
de duplication
de la GVSG.
BR ANT DUPLICATION
GVSG : branche antérieure
de duplication de la grande
veine saphène gauche.

Figure 18.11. Thrombose

partielle récente
d’une branche antérieure
de la GVS.
BR ANT GVSD : branche
antérieure de la grande
veine saphène droite.

Figure 18.12. Coupe

longitudinale
d’une thrombose
jambière de la GVSD.
GVSD : grande veine
saphène droite.
128   Thromboses veineuses superficielles

Figure 18.13. Thrombose

récente de la PVS
gauche avec thrombus
n’adhérant pas au bord
postérieur de la PVS.
PVSG : petite veine saphène
gauche.

Figure 18.14. Thrombose

récente de la GVS
droite avec thrombus
anéchogène.
GVSD : grande veine
saphène droite ; VFD :
veine fémorale droite.

Figure 18.15. Thrombose

récente de la GVS avec
thrombus peu échogène
moulé par la couleur
(thrombus n’adhérant
que partiellement
à la paroi).
GVSD : grande veine
saphène droite.
 Diagnostic  129

Figure 18.16. Thrombose de la GVS avec tête de thrombus bien identifiable

en coupe longitudinale.
GVSD : grande veine saphène droite.

iliaque externe ou à la veine poplitée, les thrombi sont pratiquement toujours

peu adhérents aux parois de ces veines profondes. Le risque de survenue d’une
embolie pulmonaire est donc élevé. Le siège de la tête du thrombus ayant une
incidence sur la posologie du traitement, il est donc fondamental de le préciser.
• L’écho-Doppler permet de rechercher une thrombose veineuse profonde asso-
ciée, ne correspondant pas forcément à l’extension de proche en proche de la
thrombose veineuse superficielle. Il doit donc toujours être bilatéral.
Un débat existe sur la nécessité de répéter ces écho-Dopplers dans le suivi
des patients présentant une thrombose veineuse superficielle. Dans l’étude
CALISTO [4], cette surveillance n’est pas recommandée chez les patients traités
par fondaparinux, mais, comme nous le verrons, l’étude CALISTO a porté sur
des patients n’étant pas à haut risque de complications thrombo-emboliques à
trois mois [2].
Les limites sont liées :
• au patient :
– l’obésité, une cicatrice de laparotomie, des gaz intestinaux peuvent gêner la
diffusion des ultrasons à l’étage abdominal,
– l’œdème des membres inférieurs et les calcifications sous-cutanées gênent la
diffusion des ultrasons au niveau des membres inférieurs ;
• à l’examinateur : il s’agit d’un examen opérateur-dépendant ;
• à l’appareillage.

Diagnostic différentiel
• Hypodermite : il existe un placard induré, rouge, douloureux, mais ce placard
inflammatoire est large. Il siège toujours dans les parties les plus déclives de la
jambe (typiquement la face interne du tiers inférieur de la jambe). Il peut exister
une botte scléro-rétractile (figures 18.17 à 18.19).
130   Thromboses veineuses superficielles

Figure 18.17. Hypodermite sur calcification sous-cutanée.

Figure 18.18. Calcification sous-cutanée responsable d’un cône d’ombre.

• Lymphangite : la douleur et la rougeur sont retrouvées, mais pas l’induration.

Il existe de la fièvre. Des adénopathies sont retrouvées.
• Érysipèle : il existe une rougeur et une douleur entourée parfois d’un bourre-
let. Là encore, la rougeur est étendue. Il ne s’agit pas d’un cordon. Il n’existe pas
d’induration. Le patient est fébrile. Une porte d’entrée à l’infection est souvent
retrouvée.
• L’érythème noueux est marqué par l’apparition de nouures après une phase
prodromique (fièvre, douleurs articulaires). Les nouures sont bilatérales et
 Diagnostic  131

Figure 18.19. Hypodermite avec botte scléro-rétractile et atrophie blanche.

grossièrement symétriques, ce qui les différencie d’une thrombose veineuse

superficielle.
• Dans le syndrome de Sweet, il existe une éruption de papulonodules (éle-
vures arrondies, rougeâtres, douloureuses et de consistance ferme). Les nodules
siègent typiquement au niveau du visage, du cou et des membres supérieurs.
Même si l’on en retrouve au niveau des membres inférieurs, ils ne siègent pas
sur un trajet veineux. L’étiologie principale est la leucémie myéloïde aiguë.
Le diagnostic différentiel pose en réalité peu de problèmes [1]. La thrombose
veineuse superficielle est le premier diagnostic évoqué devant une induration
rouge et douloureuse, localisée d’un membre inférieur. Le praticien dispose
d’un examen non invasif qui va toujours permettre de faire le diagnostic.
Les autres diagnostics ne sont donc évoqués qu’en cas de normalité de l’écho-
Doppler.

Références
[1] Minvielle F. Les thromboses veineuses superficielles. Archives des maladies du cœur et
des vaisseaux Pratique 2014;231:21–30.
[2] Cosmi B. Management of superficial vein thrombosis. J Thromb Haemost 2015;13(7):
1175–83.
[3] Aguilar C, del Villar V. D-dimer is not useful for the diagnosis of isolated superficial
venous thrombosis. Am J Med 2005;118(12):1417–513.
[4] Decousus H, Bertoletti L, Frappé P. Spontaneous acute superficial vein thrombosis of the
legs: do we really need to treat? J Thromb Haemost 2015;13:S230–7.
 Chapitre 19
Évolution et complications
d’une thrombose veineuse
superficielle

Évolution favorable d’une thrombose veineuse

superficielle
À la phase de constitution du thrombus, les patients insistent sur les douleurs
ressenties sur le trajet veineux. Ces douleurs sont d’autant plus importantes que
la veine est dilatée par le thrombus et qu’il existe une réaction inflammatoire
de la paroi.
Attention, la disparition des douleurs et de la rougeur n’est pas nécessaire-
ment synonyme d’absence d’extension du thrombus. Elle peut signifier sim-
plement que la réaction inflammatoire de la paroi a disparu. La veine peut
rester totalement thrombosée et le thrombus peut continuer de s’étendre. La
disparition de la douleur et des signes inflammatoires n’exonère donc pas d’une
surveillance par écho-Doppler de l’évolution, principalement chez les patients à
risque d’événements thrombo-emboliques à trois mois.
Dans les cas favorables, lorsque la veine commence à se reperméabiliser, elle
n’est plus dilatée et les douleurs diminuent de façon constante.
À la phase de reperméabilisation, il n’est pas rare que les patients signalent
la réapparition de signes d’insuffisance veineuse (crampes, lourdeurs). La réap-
parition de ces symptômes inquiète les patients qui se demandent si elle n’est
pas liée à une récidive de thrombose veineuse superficielle. Il faut leur expliquer
qu’au contraire, la réapparition de signes d’insuffisance veineuse est rassurante,
puisqu’elle témoigne de la reperméabilisation partielle de la varice… et donc
de la réapparition d’un reflux dans les veines anciennement thrombosées. La
très grande majorité des thromboses veineuses superficielles surviennent sur des
veines variqueuses.
Contrairement à ces évolutions favorables, des complications peuvent sur-
venir au cours de l’évolution d’une thrombose veineuse superficielle.

Thromboses veineuses distales et superficielles

© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
134   Thromboses veineuses superficielles

Complications à court terme : thrombose veineuse

profonde d’emblée
Nous avons vu que 25 % des patients présentant une TVS ont une TVP associée
au moment du diagnostic [1–3].

Complications thrombo-emboliques à 3 mois

Malgré un traitement anticoagulant à dose efficace (> 60 % des cas), 8,5 % des
patients présentent un événement thrombo-embolique symptomatique dans les
trois mois qui suivent une TVS isolée [1] :
• 0,5 % présentent une EP symptomatique ;
• 2,8 % une TVP symptomatique ;
• 1,9 % une récidive de TVS ;
• 3,3 % une extension de la TVS.
Dans un essai sur les thromboses veineuses superficielles (van Weert), le taux
de thrombose veineuse profonde symptomatique à six mois est de 2,7 %.
La plupart des études montrent qu’en cas de thrombose veineuse superficielle
isolée, le risque de présenter une thrombose veineuse profonde ou une EP symp-
tomatique à 3 mois est de l’ordre de 3 à 3,5 % (3,1 % dans POST, 3,1 % dans
VESALIO, 4,6 % dans STENOX, 3,3 % dans STEFLUX).

Facteurs favorisant la survenue d’un événement

thrombo-embolique à 3 mois
Données de l’étude OPTIMEV [2]
Dans l’étude OPTIMEV, sur les 8256 patients inclus dans OPTIMEV,
788 patients présentant une TVS ont été individualisés. Les médecins généra-
listes et vasculaires ont été appelés régulièrement et les données des patients
actualisées à chaque visite chez le médecin vasculaire.
232 patients présentent à l’inclusion une TVP ou une EP. 556 patients ont
une TVS isolée. Sur ces 556 patients, 499 sont éligibles pour un suivi à 3 mois
(patients non éligibles pour suivi, refus de participation, perdus de vue expli-
quent l’essentiel des exclusions).
76,4 % de ces 499 patients ont bénéficié d’un traitement anticoagulant et
24,6 % ont été traités pendant au moins 45 jours.
Quinze événements sont survenus (tableau 19.1) : neuf TVS, trois TVP, trois EP [2].
Seuls deux facteurs prédictifs de la survenue d’une récidive thrombo-embo-
lique à 3 mois ont été retrouvés :
• patients hospitalisés ;
• sexe masculin.
Le taux de complications thrombo-emboliques à 3 mois est plus faible dans
OPTIMEV (3 %) que dans POST et STENOX (10 %). Dans POST et STENOX,
seuls les patients présentant une thrombose veineuse superficielle supérieure à
5 cm de longueur, à plus haut risque thrombo-embolique, ont été inclus.
 Évolution et complications d’une thrombose veineuse superficielle   135

Tableau 19.1. Résultats cliniques à 3 mois chez les patients présentant une TVS
isolée et chez les patients présentant une TVS et une TVP à l’inclusion [2].

Toutes les TVS ont été incluses dans OPTIMEV, y compris les TVS de moins
de 5 cm réputées bénignes. Par ailleurs, un écho-Doppler systématique a été
réalisé à J10 dans POST et STENOX, ce qui a permis de diagnostiquer des
thromboses veineuses paucisymptomatiques [2]. Ces deux facteurs expliquent
que les complications thrombo-emboliques soient plus nombreuses dans POST
et STENOX que dans OPTIMEV.
Cette limite de 5 cm pour la longueur du thrombus, déterminée de façon
purement arbitraire dans l’étude STENOX pour distinguer les TVS réputées
bénignes des autres TVS, a été conservée, car elle fait apparaître des différences
significatives entre différentes études.

Données de l’étude POST

L’étude POST (2010) a porté, comme nous l’avons vu, sur 844 patients vus
consécutivement pour une thrombose veineuse superficielle isolée s’étendant
sur au moins 5 cm [1].
Sur 844 patients, 210 patients avaient une TVP associée à l’inclusion dans
l’étude. Il reste 634 patients, dont 600 sont éligibles pour l’étude (34 éliminés car
chirurgie récente, pas de consentement, sclérothérapie dans les 30 derniers jours).
Il reste 600 patients avec 14 perdus de vue, soit 586 patients en fin d’étude.
Un premier écho-Doppler est réalisé à l’inclusion puis un second à J10 (J8 à
J14). Un second écho-Doppler est réalisé de façon à dépister une thrombose vei-
neuse profonde asymptomatique, une récidive asymptomatique de thrombose
veineuse superficielle, une extension d’aval du thrombus de plus de 5 cm et une
embolie pulmonaire symptomatique.
Un événement symptomatique (TVP, EP, récidive de TVS ou extension d’une
TVS) est dépisté par une visite de contrôle à 3 mois :
• la TVP est confirmée par un écho-Doppler ;
• l’EP est confirmée par une scintigraphie pulmonaire, un scanner pulmonaire
ou une autopsie ;
• une récidive de TVS est affirmée sur la présence d’une TVS dans un autre
territoire ou sur la présence d’un segment libre entre deux TVS.
136   Thromboses veineuses superficielles

L’efficacité primaire est la survenue de complications thrombo-emboliques

à 3 mois : événements asymptomatiques + symptomatiques à J10 (= TVP
asymptomatiques, récidives asymptomatiques de TVS, extensions de TVS de
plus de 5 cm asymptomatiques, EP symptomatiques) + événements symptoma-
tiques à 3 mois (= TVP + EP + récidive TVS + extension TVS symptomatiques).
90,5 % des patients sont traités par anticoagulants ; HBPM pendant 11 jours
pour 62,9 % d’entre eux, HBPM préventive pour 36,7 % d’entre eux. 16,8 %
reçoivent des AVK.
Lors du suivi, 58 patients sur 586 ont présenté un événement thrombo-embolique :
• 12 patients (2,1 %) ont présenté une complication thrombo-embolique
asymptomatique diagnostiquée par un écho-Doppler systématique à J10 ;
• 46 patients (8,3 %) ont présenté à 3 mois des complications thrombo-embo-
liques symptomatiques : 15 (soit 2,8 %) une TVP (7 une TVP proximale et 8
une TVP distale), 3 une EP (0,5 %), 10 une récidive de TVS (1,9 %) et 18 une
extension de TVS (3,3 %), bien que la majorité de ces patients (60 %) aient reçu
des anticoagulants à dose thérapeutique et que l’ensemble de ces patients aient
porté une contention.
Les pourcentages sont des probabilités calculées en utilisant l’analyse des
courbes de survie.
Dans l’étude POST, les facteurs de risque de survenue de ces complications
à 3 mois calculés sur les événements symptomatiques ont été (tableau 19.2) :
• sexe masculin (HR = 2,6) ;
• antécédent de TVP ou d’EP (HR = 2,18) ;
• antécédent de cancer (HR = 3,12) ;
• TVS sur veine non variqueuse (HR = 2,06).
Ces facteurs sont des facteurs de risque indépendants pour la survenue d’événe­
ments thrombo-emboliques symptomatiques à 3 mois incluant les récidives et
extensions de TVS.

Données d’une étude poolée incluant OPTIMEV et POST

J.-P. Galanaud [4] a réalisé une étude poolée incluant OPTIMEV et POST pour
identifier les facteurs favorisant une récidive thrombo-embolique (TVP, EP,
nouvel épisode de TVS) à 3 mois.
634 patients issus de l’étude POST et 556 patients de l’étude OPTIMEV ont
été étudiés. Douze patients avaient été inclus dans les deux études. L’analyse
poolée a donc porté sur 1178 patients présentant une TVS isolée.
Les critères étudiés ont été la survenue d’une récidive thrombotique, d’une hémor-
ragie majeure, ainsi que la mortalité globale. La récidive thrombotique était soit
une TVP, soit une EP, soit une récidive de thrombose veineuse superficielle (intéres-
sant une autre veine superficielle que la veine superficielle thrombosée initialement
ou un autre segment non contigu de la même veine superficielle). Les extensions de
thrombus dans une veine superficielle n’ont pas été incluses dans l’étude.
84 % des patients ont reçu un traitement anticoagulant (81 % parmi eux à
pleine dose) pour une durée moyenne de 15 jours.
Huit patients sont décédés. 42 patients ont présenté une récidive thrombo-
tique (18 TVS et 24 TVP ou EP).
 Évolution et complications d’une thrombose veineuse superficielle   137

Tableau 19.2. Facteurs associés à un événement thrombo-embolique à 3 mois chez

les patients présentant une thrombose veineuse superficielle isolée à l’inclusion [1].

Les facteurs de survenue à 3 mois d’une récidive thrombotique sont

(figure 19.1) :
• cancer (HR = 2,31) ;
• sexe masculin (HR = 2,12) ;
• antécédent de maladie thrombo-embolique (HR = 1,87).
Les facteurs de survenue d’une TVP ou d’une EP sont (figure 19.2) :
• sexe masculin (HR = 3,81) ;
• atteinte de la jonction saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée (HR = 3,23) ;
• cancer (HR = 3,04).
Les différences avec d’autres études peuvent s’expliquer par le fait que les
extensions de TVS n’ont pas été incluses dans l’étude.
Les patients présentant une atteinte de la jonction saphéno-fémorale ou saphéno-
poplitée et un cancer ont récidivé sous forme de TVP ou d’EP exclusivement.

Analyse post-hoc de STENOX

Une analyse post-hoc de STENOX [5] a été réalisée sur 427 patients consécutifs
ayant participé à l’étude STENOX et présenté une TVS isolée de plus de 5 cm
de longueur.
138   Thromboses veineuses superficielles

Figure 19.1. Facteurs prédictifs de la survenue d’une récidive thrombo-embolique

à 3 mois chez les patients présentant une TVS isolée à l’inclusion (analyse
univariée) [4].

Figure 19.2. Facteurs prédictifs à 3 mois de survenue d’une TVP et/ou d’une EP
chez des patients présentant une TVS symptomatique isolée à l’inclusion (analyse
univariée) [4].

L’étude STENOX a comparé un traitement HBPM préventif (énoxaparine

40 mg) vs HBPM à dose curative (150 UI anti-Xa/kg) vs AINS vs placebo.
Les patients ont été exclus s’ils présentaient deux TVS ou plus, une TVP ou
une EP concomitante à la TVS. Les patients présentant une thrombophilie
connue ou ayant bénéficié d’une ligature de la jonction saphéno-fémorale (JSF)
ont été également exclus.
 Évolution et complications d’une thrombose veineuse superficielle   139

Le critère de mesure principal était la survenue à 3 mois d’une TVP (écho-

Doppler et phlébographie en cas de doute), d’une EP (confirmée par un angios-
canner, une angiographie pulmonaire, une autopsie), d’une extension de TVS
(> 2 cm) ou d’une récidive de TVS (TVS dans un autre territoire ou récidive de
TVS après disparition authentifiée de la précédente TVS).
Les facteurs de risque étudiés étaient l’âge, le genre, l’obésité, un antécédent
de MTEV, une insuffisance cardiaque ou respiratoire, une infection, une immo-
bilisation prolongée (> 72 heures), un cancer actif, une insuffisance veineuse
chronique (IVC) sévère, une chirurgie récente (< 2 mois), une contraception
orale ou un traitement hormonal substitutif ainsi que des facteurs anatomiques :
côté de la thrombose, longueur, distance avec la jonction saphéno-fémorale ou
saphéno-poplitée, atteinte de la GVS ou de la PVS.
À 3 mois, 413 patients ont été évalués : 16 TVP sont survenues, deux EP, une
TVP + EP, 15 récidives de TVS, 39 extensions de TVS, cinq récidives de TVS
avec extension vers la JSF. 4,6 % des patients ont une TVP et/ou une EP.
Les facteurs prédictifs à 3 mois de complications thrombotiques (tableau 19.3)
ont été :
• sexe masculin (OR = 2,17) ;
• antécédents personnels de MTEV (OR = 2,07) ;
• IVC sévère (OR = 2,75) : stade 3 de la classification de Porter (= troubles tro-
phiques sévères avec ulcères) ;
• intervalle entre le début des symptômes et le diagnostic ≤ 7 jours (OR = 3,01).
Les facteurs prédictifs de survenue à 3 mois d’une TVP et d’une EP ont été :
• sexe masculin (OR = 2,02) ;
• antécédents personnels de MTEV (OR = 2,79) ;
• IVC sévère (OR = 4,26) ;
• intervalle court entre le début des symptômes et le diagnostic ≤ 7 jours (OR =
3,22).

Tableau 19.3. Analyse multivariée des facteurs de risque significatifs de compli-

cations veineuses thrombo-emboliques après une TVS isolée [5].
140   Thromboses veineuses superficielles

Le cancer n’a pas été retrouvé comme facteur de risque, mais son incidence
est faible dans STENOX, ne permettant pas une analyse statistique.
Les patients présentant une thrombophilie ont été exclus dans STENOX.
Dans cette étude, les facteurs anatomiques ne sont pas des facteurs de risque
d’événements thrombo-emboliques à 3 mois.

Synthèse
Les résultats de ces quatre études peuvent être synthétisés (tableau 19.4).

Tableau 19.4. Récapitulatif des complications thrombo-emboliques à 3 mois

et des facteurs de risque de ces complications dans les études OPTIMEV, POST,
OPTIMEV + POST poolée et STENOX.
OPTIMEV POST OPTIMEV STENOX
(n = 499) (n = 586) + POST (n = 413)
(n = 1074)
Complications 46
symptomatiques
à 3 mois
Récidives de TVS 10 18 15
Extensions de TVS 9 18 39
Récidives + 5
extensions de TVS
TVP 3 15 18 16
EP 3 3 6 2
TVP + EP 1
TOTAL 15 (3 %) 46 (7,8 %) 42 (3,91 %) 78 (18,9 %)
Pourcentage TVP 6/499 18/586 24/1074 19/413
+ EP =3% = 3,1 % = 2,23 % = 4,6 %
Facteurs de risques – Patients – Sexe – Sexe masculin – Sexe
d’événements hospitalisés masculin – ATCD de masculin
thrombo- – Sexe – ATCD de maladie thrombo- – ATCD
emboliques masculin TVP ou d’EP embolique personnels
à 3 mois – ATCD – Cancer de MTEV
de cancer – IVC sévère
– Absence
de veine
variqueuse
Facteurs de risques – Sexe masculin
de TVP ou d’EP – Cancer
à 3 mois – Atteinte de la
jonction saphéno-
fémorale ou
saphéno-poplitée
TVS : thrombose veineuse superficielle ; TVP : thrombose veineuse profonde ; EP : embolie
pulmonaire ; ATCD : antécédents ; MTEV : maladie thrombo-embolique veineuse ; IVC : insuffisance
veineuse chronique.
 Évolution et complications d’une thrombose veineuse superficielle   141

L’extension d’une thrombose veineuse superficielle peut aussi être considérée

comme un facteur favorisant la survenue d’un événement thrombo-embolique
à 3 mois.
Dans l’étude CALISTO [6], 54 patients sur les 1500 patients traités par placebo
(3,6 %) ont présenté une extension du thrombus de la GVS à moins de 3 cm
de la jonction saphéno-fémorale. Compte tenu de la gravité de cette extension,
ces patients ont été exclus de l’étude. 48 de ces 54 patients ont été traités par
anticoagulants à dose efficace ou ligature chirurgicale de la jonction saphéno-
fémorale (le traitement était à la discrétion du médecin investigateur). Malgré
ces traitements, cinq de ces 54 patients (9,3 %) ont présenté une TVP ou une EP.
56 patients sur les 1500 patients traités par placebo ont présenté une extension
du thrombus de la GVS à plus de 3 cm de la jonction saphéno-fémorale (3,7 %).
Ces patients ont reçu un traitement par anticoagulants aussi souvent que les
patients ayant présenté une extension du thrombus à moins de 3 cm de la jonction
saphéno-fémorale. Ils ont été traités par ligature de la jonction saphéno-fémorale
presque aussi souvent que les patients ayant présenté une extension du thrombus
à moins de 3 cm de la jonction saphéno-fémorale. Malgré ces traitements, cinq
patients sur 56 (8,9 %) ont développé ultérieurement une TVP ou une EP.
Ce résultat est surprenant. Bien que la tête du thrombus soit située plus loin de
la jonction saphéno-fémorale dans le second groupe, le pourcentage de TVP et
d’EP est le même alors que ces patients ayant une extension du thrombus à plus
de 3 cm de la jonction saphéno-fémorale ont reçu des anticoagulants ou bénéfi-
cié d’une ligature de la jonction saphéno-fémorale dans les mêmes proportions
que les patients ayant une extension du thrombus à moins de 3 cm de la jonction
saphéno-fémorale.
Nous incluons donc l’extension du thrombus dans les facteurs favorisant la
survenue d’événements thrombo-emboliques à 3 mois. Cette extension est un
signe de gravité, quelle que soit la distance de la tête du thrombus à la jonction
saphéno-fémorale.
Il est difficile de tirer d’autres conclusions en l’absence de données plus pré-
cises sur la durée du traitement anticoagulant dans chacun des deux groupes et
sur la proportion de survenues d’une TVP ou d’une EP chez les patients traités
chirurgicalement. Nous savons maintenant que la chirurgie de la GVS réalisée
précocement est associée à un risque d’EP de 2 % et à un risque d’extension du
thrombus dans les troncs veineux profonds de 3,4 %.

Tableau récapitulatif des facteurs de risque d’événements

thrombo-emboliques à 3 mois (tableau 19.5)
L’identification des facteurs de risque d’événements thrombo-emboliques à
3 mois (cf. tableau 19.5) est importante :
• une réduction de la durée du traitement anticoagulant pourrait être envisagée
chez les patients à faible risque d’événements thrombo-emboliques à 3 mois de
façon à améliorer le coût/efficacité de ce traitement ;
• la durée du traitement anticoagulant pourrait être augmentée chez les patients
à haut risque d’événements thrombo-emboliques à 3 mois.
142   Thromboses veineuses superficielles

Tableau 19.5. Facteurs de risques d’événements thrombo-emboliques à 3 mois.

Facteurs de risques d’événements thrombo-emboliques à 3 mois
Patients hospitalisés
Sexe masculin
Antécédent de TVP ou d’EP
Antécédent de cancer ou cancer actif
Insuffisance veineuse chronique sévère
Atteinte de la jonction saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée
Thrombose veineuse superficielle extensive
TVS sur veine non variqueuse (discutée)
TVP : thrombose veineuse profonde ; EP : embolie pulmonaire ; TVS : thrombose veineuse
superficielle.

Une remarque s’impose néanmoins sur l’un de ces facteurs : l’absence de veine
variqueuse, qui est un facteur de survenue d’une TVP concomitante à une TVS.
Dans l’étude OPTIMEV [2], après exclusion des 232 patients présentant ini-
tialement une TVP et une TVS associées, il n’y a pas de différence significative
de mortalité à 3 mois entre les groupes TVS sur varices et TVS sur veines non
variqueuses. Il existe une différence, mais non significative, de survenue d’une
TVP à 3 mois. La TVS sur veine non variqueuse ne serait donc pas un facteur
significatif favorisant les TVP à 3 mois.
Si le calcul est refait en incluant tous les patients (788), qu’ils aient ou non une
TVP associée à une TVS à l’inclusion, il apparaît une différence significative de
mortalité entre le groupe TVS sur veines saines et TVS sur veines variqueuses.
La conclusion est que c’est le fait d’avoir une TVP concomitante à une TVS à
J0 qui augmente la mortalité à 3 mois et non le fait d’avoir une TVS sur veine
non variqueuse. Une TVS sur veine non variqueuse associée à une TVP sera
donc traitée comme une TVP.
Le fait d’avoir une TVS isolée sur veine non variqueuse n’est pas un argument
pour augmenter la dose ou la durée du traitement anticoagulant [7].

Complications à long terme

Récidives
Un antécédent de TVS est un facteur de risque important de survenue ultérieure
d’une TVP ou d’une EP [8].
J.-P. Galanaud a réalisé une étude sur les risques de récidives thrombo-embo-
liques à long terme après un épisode de thrombose veineuse superficielle isolé.
Il s’est appuyé sur les données de l’étude OPTIMEV en se concentrant sur les
patients présentant une thrombose veineuse superficielle sans antécédent de
maladie thrombo-embolique et sans cancer actif.
 Évolution et complications d’une thrombose veineuse superficielle   143

Il a comparé les patients ayant présenté un premier épisode de TVS sans

cancer à des patients ayant présenté un premier épisode de TVP proximale sans
cancer.
Le taux global de récidives est le même dans les deux groupes (5,4 % patients-
année versus 6,5 % patients-année).
75 % des patients ayant une TVS ont été traités par anticoagulant et 94,5 %
de ces 75 % de patients ont reçu une dose pleine d’anticoagulants pour une
durée moyenne de 17 jours. 78,6 % ont reçu un traitement par HBPM seul et
21,4 % un traitement par HBPM + AVK.
Les patients présentant une thrombose de la jonction saphénienne ont plus
souvent été traités par anticoagulants que les autres patients présentant une
TVS (82,8 % versus 69,1 %), plus souvent avec une dose pleine (100 % versus
93,7 %) et pour une durée plus longue (31 jours versus 16 jours).
Les patients qui avaient une thrombose veineuse proximale ont été traités dans
98,9 % des cas par anticoagulant et 99,2 % des patients traités par anticoagu-
lant ont reçu une dose pleine pour une durée moyenne de 6 mois (182 jours).
Les patients ayant présenté une première TVS sans cancer récidivent six
fois plus sous forme de TVS que les patients ayant présenté une première TVP
proximale et 2,5 fois moins sous forme de TVP.
Un antécédent de thrombose veineuse superficielle constitue néanmoins un
risque majeur de survenue d’une TVP et d’une EP et rend nécessaire l’ins-
tauration d’une chimioprophylaxie dans les situations à risque de thromboses
veineuses. 50 % des récidives de TVS sont des TVP. Le risque global de récidives
est le même dans le groupe TVS et le groupe TVP proximales.
Le statut thrombose sur veine non variqueuse a peu d’impact sur l’incidence
et le type de récidives thrombotiques.
L’atteinte de la jonction saphénienne n’était pas associée à un risque plus élevé
de récidives de thromboses (5,2 % patients-année versus 5,4 % patients-année).
En revanche, ces patients récidivent exclusivement sous forme de thrombose
veineuse profonde, bien que le traitement anticoagulant initial soit plus agressif.
Ces patients devraient être considérés et traités comme des TVP plutôt que
comme des TVS.

Décès
La mortalité à 3 mois varie, selon les études, de 0,4 % à 1,2 % dans les TVS
isolées, ce qui est faible par rapport aux patients présentant une TVP (5 %).
L’explication viendrait du fait que les patients présentant une TVS isolée ont
beaucoup moins de comorbidités, en particulier beaucoup moins de cancers [9].
Dans l’étude OPTIMEV, les patients avec une TVS associée à une TVP pré-
sentent un risque plus élevé de décéder à 3 mois (9,3 %) que les patients pré-
sentant une TVS isolée (1,2 %) (cf. tableau 19.1).
Il est intéressant de noter qu’à l’inverse, le taux de récidives de MTEV et
d’hémorragies majeures est similaire dans les deux groupes [2].
144   Thromboses veineuses superficielles

Durant les trois ans de suivi de l’étude OPTIMEV, 4,9 % des patients ayant
présenté une TVS sont décédés versus 12 % des patients ayant présenté une
TVP proximale.
Les causes de décès principales ont été : cancer et maladie cardiovasculaire
pour les TVS d’une part, cancer, maladie cardiovasculaire, EP et hémorragie
fatale pour les TVP d’autre part.

Références
[1] Decousus H, Quéré I, Presles E, Becker F, Barrellier MT, Chanut M, et al. Superficial
venous thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospective epidemiologic
study. Ann Intern Med 2010;152(4):218–24.
[2] Galanaud JP, Genty C, Sevestre MA, Brisot D, Lausecker M, Gillet JL, et al. Predictive
factors for concurrent deep-vein thrombosis and symptomatic venous thromboembolic
recurrence in case of superficial venous thrombosis. Thromb Haemost 2011;105(01):31–9.
[3] Frappé P, Buchmuller-Cordier A, Bertoletti L, Bonithon-Kopp C, Couzan S, Lafond P,
et al. Annual diagnosis rate of superficial vein thrombosis of the lower limbs: the STEPH
community-based study. J Thromb Haemost 2014;12(6):831–8.
[4] Galanaud JP, Bosson JL, Genty C, Presles E, Cucherat M, Sevestre MA, et al. Super-
ficial vein thrombosis and recurrent venous thromboembolism: a pooled analysis of two
observational studies. J Thromb Haemost 2012;10(6):1004–11.
[5] Quenet S, Laporte S, Décousus H, Leizorovicz A, Epinat M, Mismetti P, et al. Factors
predictive of venous thrombotic complications in patients with isolated superficial vein
thrombosis. J Vasc Surg 2003;38(5):944–9.
[6] Decousus H, Bertoletti L, Frappé P. Spontaneous acute superficial vein thrombosis of the
legs: do we really need to treat? J Thromb Haemost 2015;13:S230–7.
[7] Quéré I, Elias A, Maufus M, Elias M, Sevestre MA, Galanaud JP, et al. Questions non
résolues sur la maladie thrombo-embolique veineuse. Consensus de la Société française
de médecine vasculaire (SFMV). J Med Vasc 2019;44(1):e1–e47.
[8] Galanaud JP, Sevestre MA, Pernod G, Kahn SR, Genty C, Terrisse H, et al. Long-term
risk of venous thromboembolism recurrence after isolated superficial vein thrombosis.
J Thromb Haemost 2017;15(6):1123–31.
[9] Cosmi B. Management of superficial vein thrombosis. J Thromb Haemost 2015;13(7):
1175–83.
 Chapitre 20
Étiologies d’une thrombose
veineuse superficielle

Indications d’un bilan étiologique

Le bilan étiologique ne doit pas être systématique :
• il est nécessaire devant une thrombose veineuse superficielle survenant sur
une veine saine ;
• il est nécessaire en cas de thrombose veineuse profonde associée ne corres-
pondant pas à une extension de la thrombose veineuse superficielle, a fortiori si
la thrombose veineuse profonde est controlatérale ;
• il sera réalisé devant des thromboses veineuses superficielles récidivantes,
migratrices ou atypiques par leur siège (au membre supérieur, il s’agit de la
classique thrombose de Trousseau) ;
• une thrombose veineuse superficielle idiopathique (= patients ne présentant
pas de facteur favorisant une TVS [1]) est également une indication à un bilan
étiologique.
Le bilan étiologique d’une TVS est dominé par la recherche d’une thrombo-
philie ou d’un cancer.

Bilan de thrombophilie
L’intérêt d’un bilan de thrombophilie est très controversé dans les TVS. Il doit
être envisagé chez un patient présentant une thrombose veineuse profonde
associée, car la découverte d’une thrombophilie peut modifier la prise en charge
d’une TVP.
Les études montrent qu’une thrombophilie augmente le risque de développer
une TVS.
Chez les patients présentant une TVS, la prévalence des déficits en inhibi-
teurs de la coagulation type protéine C ou protéine S (1,9 % vs 0,15 %) et
celle de la mutation du facteur V en facteur V Leiden (11,6 % vs 4,3 %) sont
significativement augmentées [2]. Cependant, aucune étude n’a démontré que
la découverte d’une thrombophilie modifiait la prise en charge d’une TVS. Un
bilan de thrombophilie n’est donc pas recommandé chez un patient présentant
une TVS, à l’exception des patients présentant une TVP associée [3].

Thromboses veineuses distales et superficielles

© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
146   Thromboses veineuses superficielles

Chez un patient présentant une thrombose veineuse profonde proximale por-

teur d’un déficit en antithrombine ou d’un syndrome des antiphospholipides,
il y a indication à maintenir le traitement anticoagulant à dose efficace au long
cours.
La découverte d’un déficit en antithrombine modifierait-elle la prise en
charge du traitement anticoagulant d’une TVS ? Faudrait-il laisser le traitement
anticoagulant au long cours avant que ne survienne un épisode de thrombose
veineuse proximale ? Cette question légitime ne trouve pas de réponse dans la
littérature.
La prévalence des déficits en antithrombine est de 0,2 à 0,4 %. Il est excep-
tionnel de découvrir un déficit en antithrombine sur une TVS. Le rapport coût/
efficacité de bilans de thrombophilie à la recherche d’un déficit en antithrom-
bine dans les TVS serait défavorable.
Si un patient a un déficit en antithrombine, le traitement par fondaparinux
ne sera pas efficace.
C’est l’extension d’une thrombose veineuse sous fondaparinux qui devra
faire rechercher un déficit en antithrombine.
De même, un syndrome des antiphospholipides sera recherché en cas d’asso-
ciation à une nécrose cutanée ou en cas d’antécédent de pathologie vasculaire
placentaire.

Recherche d’un cancer

Les thromboses veineuses superficielles peuvent permettre de découvrir un
cancer.
Dans l’étude de Mouton et al., 13 % des patients présentent un cancer conco-
mitant ou survenu peu de temps après le diagnostic de TVS [4]. Les cancers les
plus souvent associés à des TVS sont les cancers du sein, du côlon, de la peau
et les hémopathies [5].
La recherche exhaustive d’une étiologie est un sujet qui fait l’objet d’un débat
non tranché dans les thromboses veineuses profondes.
Dans le cas des thromboses veineuses superficielles, le bilan étiologique ne
s’adresse qu’à des patients très sélectionnés.
L’étude de Van Doormaal [6] a permis le suivi de 250 patients ayant présenté
une TVS pendant deux ans. À ce terme, un cancer a été découvert chez cinq
patients (2 %), pourcentage identique au groupe témoin.
Dans une étude rétrospective portant sur un sous-groupe de 737 patients
consécutifs étudiés dans CALISTO ayant présenté une TVS isolée n’atteignant
pas la JSF, suivis pendant 26 ± 8 mois, un cancer a été découvert chez 3,5 % des
patients versus 3,9 % chez des patients d’un groupe témoin.
Un bilan étiologique à la recherche d’un cancer ne sera donc réalisé que chez
les patients présentant les critères énumérés ci-dessus.
Chez les patients présentant une thrombose veineuse superficielle, l’interro­
gatoire et l’examen clinique approfondis doivent toujours rechercher des signes
orientant vers une étiologie (cancer notamment).
 Étiologies d’une thrombose veineuse superficielle   147

La prescription d’examens complémentaires à visée étiologique doit être bien

pesée pour ne pas augmenter inutilement le coût de la prise en charge de ces
patients. De même que pour les thromboses veineuses distales, les bilans à la
recherche d’un cancer doivent s’attacher essentiellement à vérifier que les règles
de dépistages recommandées dans la population générale sont bien appliquées :
• les hommes de plus de 50 ans doivent bénéficier d’un dosage des PSA ;
• les femmes doivent bénéficier d’un bilan gynécologique avec examen des seins
et réalisation d’un frottis cervico-vaginal ;
• les femmes de plus de 50 ans doivent bénéficier d’une mammographie (si elle
n’est pas réalisée tous les deux ans).
Un Hemoccult® complétera ce bilan étiologique (ou une coloscopie en cas
d’antécédents familiaux de cancer du côlon).
La prescription d’une NFS-plaquettes et une évaluation de la fonction rénale
sont réalisées systématiquement avant l’introduction d’un traitement antico­
agulant. La NFS peut permettre de découvrir un syndrome myéloprolifératif.
Certaines thromboses veineuses superficielles permettent également de décou-
vrir une maladie de Buerger ou une maladie de Behçet. Dans le cas de la maladie
de Behçet, les thromboses veineuses superficielles sont très inflammatoires.
En cas de TVS récidivantes (surtout si ces TVS surviennent sur des veines peu
dilatées), de TVS idiopathiques du membre supérieur, d’une TVP idiopathique
survenant peu de temps après une TVS sur une veine peu dilatée, la prescription
d’un scanner thoraco-abdomino-pelvien devra être envisagée.

Références
[1] Quéré I, Elias A, Maufus M, Elias M, Sevestre MA, Galanaud JP, et al. Questions non
résolues sur la maladie thrombo-embolique veineuse. Consensus de la Société française
de médecine vasculaire (SFMV). J Med Vasc 2019;44(1):e1–e47.
[2] Beyer-Westendorf J. Controversies in venous thromboembolism: to treat or not to treat
superficial vein thrombosis. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2017;(1):
223–30.
[3] Tait RC, Baglin T, Watson H, Laffan M, Makris M, Perry D, et al. Guidelines on the
investigation and management of venous thrombosis at unusual sites. Br J Haematol
2012;159(1):28–38.
[4] Kitchens CS. How I treat superficial venous thrombosis. Blood J Am Soc Hematol
2011;117(1):39–44.
[5] Mouton WG, Kienle Y, Muggli B, Naef M, Wagner HE. Tumors associated with super-
ficial thrombophlebitis. Vasa 2009;38(2):167–70.
[6] Van Doormaal FF, Atalay S, Brouwer HJ, van der Velde EF, Büller HR, van Weert HC.
Idiopathic superficial thrombophlebitis and the incidence of cancer in primary care
patients. Ann Fam Med 2010;8(1):47–50.
 Chapitre 21
Formes cliniques : TVS
et cancer

La TVS, marqueur pronostique chez les patients

présentant un cancer
La survenue d’une TVS est un marqueur pronostique chez les patients présen-
tant un cancer [1].
Les patients cancéreux qui présentent une maladie thrombo-embolique vei-
neuse ont entre trois et quatre fois plus de risques de décéder à un an que les
patients ayant des cancers comparables qui ne présentent pas de thrombose
veineuse. Ce fait est bien établi pour les patients présentant une thrombose vei-
neuse proximale, une embolie pulmonaire ou une thrombose veineuse distale.
Qu’en est-il des thromboses veineuses superficielles ? L’étude de J.-P. Galanaud
[1] précise ce point. J.-P. Galanaud a réalisé une étude à partir des données de
l’étude OPTIMEV (8256 patients). Quatre groupes de patients sont étudiés [1] :
• patients présentant une thrombose veineuse superficielle avec cancer actif
(= nouvellement diagnostiqué ou traité ou en soins palliatifs) : 34 patients ;
• patients présentant une thrombose veineuse superficielle sans cancer chez des
patients comparables aux patients du premier groupe pour l’âge et le sexe :
102 patients ;
• patients présentant une thrombose veineuse profonde avec cancer chez des
patients comparables aux patients du premier groupe pour l’âge, le sexe et le
stade du cancer : 68 patients ;
• patients présentant une thrombose veineuse profonde et une thrombose
veineuse superficielle associées chez des patients qui ont un cancer actif :
27 patients.
Le critère principal de l’étude est la mortalité globale à 3 ans.
Le critère secondaire est la survenue d’une récidive de TVP ou d’EP, ainsi que
la survenue d’une hémorragie fatale.
66 % des patients du groupe TVS avec cancer, 95 % des patients du groupe
TVP avec cancer, 73 % des patients TVS sans cancer et 92 % des patients du
groupe TVS + TVP avec cancer ont reçu un traitement anticoagulant à dose
efficace dans plus de 90 % des cas.

Thromboses veineuses distales et superficielles

© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
150   Thromboses veineuses superficielles

Tableau 21.1. Comparaison de l’incidence des décès durant un suivi de trois ans
chez les patients présentant une TVS associée à un cancer actif, une TVP associée
à un cancer actif, une TVS sans cancer et une TVS + TVP concomitante associées
à un cancer actif [1].
Nombre d’événements Incidence % patients-année
TVS et cancer (n = 34) 16 23,2 %
TVP et cancer (n = 68) 33 27,2 %
TVS sans cancer (n = 102) 6 2%
TVS et TVP et cancer (n = 27) 19 57,4 %
TVS : thrombose veineuse superficielle ; TVP : thrombose veineuse profonde.

L’analyse de l’incidence des décès (tableau 21.1) montre que développer une
TVS est un marqueur de cancer agressif, encore plus si la TVS est associée à une
TVP (deux fois plus de décès que si TVS seule et cancer).
Les patients présentant une TVS et un cancer ont un risque de décès compa-
rable aux patients présentant une TVP et un cancer (16/34 = 47 % et 33/68
= 48 %).
Les patients présentant une TVS associée à un cancer ont dix fois plus de
risques de décéder que les patients présentant une TVS sans cancer (16/34
= 47 % et 6/102 = 5 %).
Les patients cancéreux présentant une TVS ou une TVP décèdent essentielle-
ment de leur cancer (tableau 21.2).

Risque de récidives de TVP et d’EP

Les patients présentant une TVS sans cancer ont trois fois moins de risque
d’avoir une récidive sous forme de TVP ou d’EP que les patients présentant

Tableau 21.2. Pourcentage des décès, des décès liés au cancer, à une EP
ou à une hémorragie durant un suivi de trois ans chez les patients présentant
une TVS associée à un cancer actif, une TVP associée à un cancer actif, une TVS
sans cancer et une TVS + TVP concomitante associées à un cancer actif
(d’après [1]).
Cancer EP Hémorragie
TVS et cancer (n = 34) 13 décès (81 %) 0% 1 décès (6 %)
16 décès (47 %)
TVP et cancer (n = 68) 22 décès (66 %) 4 décès (12 %) 3 décès (9 %)
33 décès (48 %)
TVS sans cancer (n = 102) 0 0 0
6 décès (5 %)
TVS et TVP et cancer (n = 27) 14 décès (73 %) 1 décès (5 %) 1 décès (5 %)
19 décès
EP : embolie pulmonaire ; TVS : thrombose veineuse superficielle ; TVP : thrombose veineuse
profonde.
 Formes cliniques : TVS et cancer   151

une TVS associée à un cancer et deux fois moins de risque de présenter une
hémorragie majeure.
Les taux de récidives sous forme de TVP ou d’EP sont comparables chez les
patients présentant une TVS avec cancer et chez les patients présentant une
TVP avec cancer.
Les patients qui ont une TVS liée à un cancer et une TVP liée à un cancer
récidivent exclusivement sous forme de TVP ou d’EP.
Les patients qui ont une TVS sans cancer récidivent plus souvent sous forme
de TVS.
L’analyse des récidives confirme que la survenue d’une TVS chez un patient
cancéreux est un marqueur pronostique important témoignant d’un cancer
agressif.
La fréquence des récidives chez les patients présentant une TVS associée à un
cancer et la nature de ces récidives (uniquement TVP ou EP), chez des patients
ayant été traités par anticoagulants pendant 45 jours, plaident donc aussi dans
cette étude pour un allongement de la durée du traitement anticoagulant dans
le groupe TVS liée à un cancer.

Références
[1] Galanaud JP, Blaise S, Sevestre MA, Terrisse H, Pernod G, Gaillard C, et al. Long-term
outcomes of isolated superficial vein thrombosis in patients with active cancer. Thromb
Res 2018;171:179–86.
 Chapitre 22
Traitement

Appréciation du risque hémorragique

Avant toute prescription de traitement anticoagulant, il faut s’attacher à éva-
luer le risque hémorragique.
Le score de RIETE (tableau 22.1) est le plus utilisé, même s’il n’a pas été créé
pour les TVS.
Risque d’hémorragies fatales à 3 mois :
• bas risque : score = 0 ;
• risque intermédiaire : score = 1-4 ;
• risque élevé : score > 4.
Les risques hémorragiques sont détaillés dans le tableau 22.2 ci-après.
Une hémorragie est une hémorragie majeure si elle entraîne une chute d’au
moins 2 g/dL de l’hémoglobine, si elle nécessite la transfusion d’au moins deux
culots globulaires, si elle atteint un organe critique : intracrânienne, intraspinale,
intra-oculaire, intra-articulaire, péricardique, intramusculaire avec un syndrome
de loge, rétropéritonéale. Une hémorragie fatale fait partie des hémorragies
majeures (critères de l’ISTH).

Exemple de calcul
Chengelis et al. ont montré que 11 % des patients présentant une thrombose
isolée de la grande veine saphène ont, entre J2 et J10, une extension du thrombus
à la veine fémorale commune en l’absence de traitement anticoagulant [1].
La mortalité d’une thrombose veineuse profonde proximale est estimée à 5 %.
Le risque de décéder d’une extension d’une thrombose de la grande veine saphène
en l’absence d’anticoagulant initial est donc de 11 % × 5 % = 0,55 %.
Si le score de RIETE est égal à 4,5, 4,9 % des patients sous Coumadine® font une
hémorragie majeure dans les trois mois.
11,3 % des hémorragies majeures sont mortelles.
Le risque de décéder d’une hémorragie majeure est donc de 4,9 % × 11,3 %
= 0,55 %.

Thromboses veineuses distales et superficielles

© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
154   Thromboses veineuses superficielles

Tableau 22.1. Score de RIETE.

Caractéristiques du sujet Points
Âge > 75 ans 1
Cancer métastatique 2
Immobilisation ≥ 4 jours 1
Hémorragie majeure récente (< 30 jours) 1,5
TP allongé 1
Clairance de la créatinine < 30 mL/min 1
Plaquettes < 100 G/L 1
Anémie (H : Hb < 13 g/dL, F : Hb < 12 g/dL) 1
Thrombose veineuse distale −1
TP : taux de prothrombine ; H : homme ; Hb : hémoglobine ; F : femme.

Tableau 22.2. Pourcentage d’hémorragies majeures en fonction du score

de RIETE.
Score Niveau de risque Hémorragies majeures ( %)
0 Bas risque 0,1
1 Risque modéré 1,4
1,5-2 2,2
2,5-3 4,2
3,5-4 4,4
4,5-5 Risque élevé 4,9
5,5-6 11
>6 20

Pour un score de RIETE égal à 4,5, le risque de décéder d’une hémorragie

majeure en cas de traitement anticoagulant par Coumadine® à dose efficace
est égal au risque de décéder d’une extension du thrombus de la grande veine
saphène aux troncs veineux proximaux en l’absence de traitement anticoa-
gulant.
Au-dessus d’un score de RIETE de 4,5, le risque hémorragique devient supé-
rieur.
Il est suggéré de ne pas prescrire de traitement anticoagulant en cas de risque
hémorragique significatif (score de RIETE > 4) et en cas d’hémorragie active [2].
Une surveillance clinique est suggérée, ainsi que la réalisation d’un écho-
Doppler à une semaine.

Traitements d’une thrombose veineuse superficielle

Le traitement des thromboses veineuses superficielles a beaucoup évolué durant
ces dix à quinze dernières années.
La majorité des études publiées sur les thromboses veineuses superficielles ont
porté sur leur traitement, s’efforçant d’individualiser les traitements en fonction
de la sévérité de la thrombose veineuse superficielle.
 Traitement  155

Il apparaît de plus en plus clairement qu’il existe un sous-groupe de patients

exposés à des complications thrombo-emboliques d’emblée ou à 3 mois.
Il existe ainsi une similitude entre les thromboses veineuses distales et les
thromboses veineuses superficielles : pas de traitement anticoagulant systéma-
tique, pas de durée standardisée, mais identification d’un groupe de patients
nécessitant impérativement un traitement anticoagulant et adaptation de la
durée en fonction du sous-groupe auquel appartient le patient.
Plusieurs cas doivent être individualisés.

Thromboses veineuses superficielles inférieures à 5 cm

de longueur
Cette longueur de 5 cm a été arbitrairement décidée dans STENOX puis a été
reprise dans toutes les études [3].
Il s’agit de thromboses veineuses superficielles réputées bénignes ne néces-
sitant pas l’instauration d’un traitement anticoagulant. Un traitement AINS
local et une contention peuvent être prescrits pour soulager le patient.
L’attitude peut être modulée chez les patients présentant une TVS proche
des jonctions saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée ou une TVS siégeant à
proximité d’une perforante.
De même, l’attitude pourra être modulée chez un patient présentant un cancer.
En cas de TVS multisegmentaires ou bilatérales, un traitement anticoagulant
à dose prophylactique est suggéré.

Thromboses veineuses superficielles s’accompagnant

d’emblée d’une thrombose veineuse profonde
Elles nécessitent un traitement anticoagulant de trois mois à dose efficace.
Le problème posé par ce type de thrombose veineuse superficielle est plus
un problème étiologique. Ces thromboses veineuses superficielles et profondes
associées témoignent d’une hypercoagulabilité si elles ne sont pas contiguës.
Nous avons vu que les cancers actifs favorisent cette association. Il faudra
donc rechercher un cancer actif chez ces patients.

Thromboses veineuses superficielles s’étendant

à la jonction saphéno-fémorale (figures 22.1 et 22.2)
et/ou à la jonction saphéno-poplitée
Il existe peu d’études pour ces patients qui sont pratiquement systématiquement
exclus. Dans l’étude CALISTO notamment, qui a comparé des patients présen-
tant une TVS isolée traités par fondaparinux 2,5 mg/j à des patients traités par
un placebo, il ne paraissait pas éthique de délivrer un placebo à des patients pré-
sentant une thrombose veineuse superficielle à fort potentiel de complications
thrombo-emboliques.
156   Thromboses veineuses superficielles

Figure 22.1. Thrombose de la jonction saphéno-fémorale en coupe longitudinale.

GVSD : grande veine saphène droite ; VFCD : veine fémorale commune droite.

Figure 22.2. Thrombose de la jonction saphéno-fémorale en coupe transversale.

VFCD : veine fémorale commune droite.

Plusieurs arguments plaident, chez ces patients, pour un traitement anticoa-

gulant à dose curative pendant trois mois.
Il existe un risque d’extension du thrombus à la veine fémorale commune avec
un thrombus souvent peu adhérent à la paroi de la veine fémorale commune ou
de l’axe iliaque. Ces patients sont à haut risque d’embolie pulmonaire.
Les patients présentant ces thromboses sont à risque de développer une
thrombose veineuse profonde à 3 mois.
 Traitement  157

Ces patients récidivent toujours sous forme de TVP ou d’EP [4]. Ils doivent
donc être traités comme des thromboses veineuses proximales avec un facteur
déclenchant majeur permanent (l’insuffisance veineuse chronique souvent sévère).
Le traitement anticoagulant sera poursuivi pendant au moins trois mois et
une cure chirurgicale des varices sera réalisée à l’issue du traitement anticoagu-
lant pour éviter une récidive.

Place de la chirurgie
La chirurgie ne doit pas être utilisée à la phase aiguë de la TVS (= trois premiers
mois).
Les techniques chirurgicales utilisées ont été variées (ligature de la jonction
saphéno-fémorale, thrombectomie, éveinage de la GVS) pour éviter une exten-
sion du thrombus dans la veine fémorale commune.
C’est oublier que la chirurgie est une source de thromboses veineuses sup-
plémentaires.
Blättler et al. montrent qu’un éveinage de la GVS comporte un taux de
complications de 10 %.
Lozano et Almazan retrouvent 7 % de complications chez des patients béné-
ficiant d’une crossectomie de la JSF. Ils démontrent qu’il survient moins de
TVP et/ou d’embolie pulmonaire sous anticoagulants pour un traitement moins
coûteux [1].
Une revue de cinq études prospectives et rétrospectives et un essai randomisé
(Sullivan) ont montré que le traitement anticoagulant par héparine suivi d’un
traitement anticoagulant oral était supérieur à la chirurgie dans la prévention
des TVP et des EP chez des patients présentant une thrombose crurale de la
GVS. Un traitement chirurgical était associé à un risque d’EP de 2 % et à un
risque d’extension du thrombus dans les troncs veineux profonds de 3,4 % (vs
1 % de TVP sous anticoagulant dans l’étude STENOX).

Conclusion
Pas de chirurgie à la phase aiguë d’une TVS [5].
Il n’existe qu’une seule exception : les patients porteurs d’une contre-indication
au traitement anticoagulant présentant sous contention et AINS une extension
de thrombose veineuse superficielle à la jonction saphéno-fémorale ou saphéno-
poplitée.

Thromboses veineuses superficielles de plus de 5 cm

s’étendant à plus de 3 cm de la jonction saphéno-fémorale
ou saphéno-poplitée
La majorité des patients présentent une thrombose veineuse superficielle de
plus de 5 cm s’étendant à plus de 3 cm de la jonction saphéno-fémorale ou
saphéno-poplitée.
Il faut distinguer deux cas.
158   Thromboses veineuses superficielles

Patients à faible risque de survenue d’un événement

thrombo-embolique à 3 mois
Nous avons vu qu’il existe sept facteurs de risque de survenue d’événements
thrombo-emboliques à 3 mois : patients hospitalisés, sexe masculin, antécédent
de TVP ou d’EP, cancer actif ou antécédent de cancer, insuffisance veineuse
chronique sévère, thrombose de la jonction saphéno-fémorale ou de la jonction
saphéno-poplitée, thrombose veineuse superficielle extensive.
La thrombose de la jonction saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée est un
critère d’exclusion de toutes les études.
Les antécédents de maladie thrombo-embolique veineuse et un cancer actif
sont deux critères d’exclusion retrouvés dans les études VESALIO (2005) et
CALISTO (2010).
Un grand nombre de patients à risques d’événements thrombo-emboliques à
3 mois ont donc été exclus de ces deux études puisque trois facteurs de risque
font partie des critères d’exclusion. C’est la raison pour laquelle ces deux
études sont présentées dans l’analyse des patients à faible risque d’événements
thrombo-emboliques à 3 mois.

Étude VESALIO
L’étude VESALIO [6] réalisée en 2005 est une étude prospective en double
aveugle incluant 164 patients consécutifs présentant une thrombose de la
grande veine saphène s’étendant jusqu’à 3 cm de la jonction saphéno-fémorale.
Les patients ont été randomisés en deux groupes : un groupe a reçu une
HBPM (nadroparine) à dose prophylactique pendant un mois ; un autre a reçu
une HBPM curative à une dose adaptée au poids pendant 10 jours suivie d’une
demi-dose pendant 20 jours.
Le critère d’efficacité principal était la survenue d’une TVP symptomatique
ou asymptomatique, la survenue d’une EP ou la survenue d’une extension de la
TVS symptomatique ou asymptomatique durant les trois mois du suivi.
Le critère de sécurité principal était la survenue d’une hémorragie majeure ou
d’une TIH (thrombopénie induite par l’héparine).
Une visite de contrôle et un écho-Doppler des membres inférieurs sont réali-
sés à J3, J7, J30 et J90.
Les critères d’exclusion étaient l’atteinte de la jonction saphéno-fémorale ou
saphéno-poplitée, une TVP concomitante, une grossesse, un antécédent de TVP,
un antécédent de TVS datant de moins d’un an dans le membre inférieur affecté
par la thrombose, un cancer actif, une thrombophilie connue, une insuffisance
rénale sévère, une thrombopénie, une HTA sévère, un AVC récent.
Résultats (tableau 22.3)
164 patients. HBPM pendant un mois. Suivi : 3 mois.
Cinq patients sur 164 (3,1 %) ont développé une TVP durant un suivi de trois
mois. Ces TVP sont survenues après l’arrêt du traitement anticoagulant : deux
dans le groupe HBM prophylactique, trois dans le groupe HBPM curative.
Il survient autant d’événements dans le groupe HBPM à dose prophylactique
que dans le groupe HBPM à dose curative (7 vs 6).
 Traitement  159

Tableau 22.3. Extension de TVS et survenue d’une TVP ou d’une EP durant

les trois mois de suivi chez les deux groupes de patients [6].

Il faut cependant noter que dans le groupe HBPM à dose prophylactique,

5 événements sur 7 surviennent sous ce traitement alors que dans le groupe
HBPM à dose curative, 2 événements sur 7 surviennent sous traitement.
Lorsque le traitement est poursuivi un mois, il survient des événements après
arrêt du traitement, notamment dans le groupe HBPM à dose curative (5 sur 7).
La dose thérapeutique fournit une protection plus efficace durant le traitement
sans qu’il apparaisse de différence significative. Il n’existe plus de différence à
3 mois du fait des récidives à l’arrêt du traitement anticoagulant, surtout dans
le groupe HBPM curative.
Un traitement d’un mois est manifestement trop court, même dans une popu-
lation de patients à bas risque d’événements thrombo-emboliques à 3 mois
(antécédent de TVP et cancers exclus).

Étude CALISTO [7]

Réalisée en 2010, l’étude CALISTO est une étude randomisée en double
aveugle portant sur 3002 patients recevant soit du fondaparinux à la posologie
de 2,5 mg en sous-cutanée, soit un placebo en sous-cutanée.
Cette étude de forte puissance, réalisée selon un protocole rigoureux, fait réfé-
rence dans la prise en charge des patients présentant une TVS de plus de 5 cm
s’étendant à plus de 3 cm des jonctions saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée.
De nombreux patients ont été exclus de cette étude : patients traités pour cancer
dans les six mois précédents, patients présentant un thrombus situé à moins de
160   Thromboses veineuses superficielles

3 cm de la jonction saphéno-fémorale, antécédent récent (3 mois) de TVS, antécé-

dent récent (6 mois) de TVP ou d’EP, chirurgie majeure dans les trois derniers mois.
Trois critères importants de survenue d’événements thrombo-emboliques à 3 mois,
parmi les sept que nous avons listés, font donc partie des critères d’exclusion.
Un patient sur deux étant soumis à un traitement par placebo, il a paru plus
éthique aux investigateurs de l’étude d’éliminer ces patients à risque de throm-
bose veineuse profonde.
Sont également exclus les patients à risque hémorragique : insuffisance hépa-
tique, DFG < 30 mL/min, thrombopénie < 100000 plaquettes/mm3.
C’est le principal problème de cette étude. Cette étude, dont la méthodologie
est sans faille, a exclu beaucoup de patients à risques d’événements thrombo-
emboliques à 3 mois et beaucoup de patients à risques hémorragiques.
Le critère primaire d’efficacité était la survenue d’un décès de quelque cause
que ce soit, d’une EP symptomatique (confirmée par scanner pulmonaire, scin-
tigraphie ou autopsie), d’une TVP (confirmée par écho-Doppler ou phlébogra-
phie), d’une extension symptomatique à la jonction saphéno-fémorale ou d’une
récidive symptomatique de TVS (tableau 3 page 1228 [7]).
Le principal critère de sécurité était la survenue d’une hémorragie majeure.
Méthode :
• un écho-Doppler est réalisé à l’inclusion ;
• il n’existe pas de suivi par écho-Doppler. Des visites de contrôle sont pro-
grammées à J10, J30, J45 et J75.
L’étude CALISTO confirme que la TVS n’est pas une maladie bénigne puisque
le critère d’efficacité primaire est survenu chez 5,9 % des patients dans le groupe
placebo à J47.
Le critère d’efficacité primaire est survenu chez 13 patients sur 1502 patients
à J47 dans le groupe fondaparinux contre 88 dans le groupe placebo, soit une
baisse de 85 %, dont 85 % de baisse du risque combiné TVP + EP.
L’étude montre une réduction de 81 % des ligatures de la jonction saphéno-
fémorale à J47.
Par ailleurs, l’efficacité se maintient à J77 : il n’y a pas d’effet rebond pour un
traitement de 45 jours (réduction de 81 % des événements à J47) alors que cet
effet rebond existe dans les autres études où le traitement anticoagulant a été
plus court (STENOX, VESALIO, STEFLUX).
Cinquième remarque : il est survenu dans le groupe fondaparinux une TVP,
une extension à la jonction saphéno-fémorale, trois récidives de TVS et quatre
chirurgies ont été réalisées à l’arrêt du fondaparinux, soit entre J47 et J77, alors
que de nombreux patients à risque de survenue d’une thrombose veineuse pro-
fonde ont été exclus.
Un seul saignement majeur est survenu dans chaque groupe.
L’un des intérêts majeurs de l’étude CALISTO est de montrer que pour la
première fois, il n’existe pratiquement pas de rebond à l’arrêt du traitement
anticoagulant lorsque le traitement est poursuivi 45 jours.
 Traitement  161

Patients présentant des facteurs de risque de survenue

d’un événement thrombo-embolique à 3 mois
Dans l’étude STEFLUX (2012), les patients ne sont pas hospitalisés et les
patients présentant un cancer actif ont été exclus. Les patients présentant une
thrombose de la jonction saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée ont également
été exclus.
Trois facteurs favorisant la survenue d’événements thrombo-emboliques à
3 mois font partie des critères d’exclusion.
Deux études n’ont pas exclu les patients présentant un cancer : STENOX et
SURPRISE.
Seul un facteur favorisant la survenue d’événements thrombo-emboliques à
3 mois fait partie des critères d’exclusion (thrombose de la jonction saphéno-
fémorale ou saphéno-poplitée).
Ces trois études portent donc sur des patients présentant de nombreux fac-
teurs de risque d’événements thrombo-emboliques à 3 mois. Pour STEFLUX,
l’affirmation est plus discutable, mais ces trois études ont en commun de ne pas
avoir exclu les patients présentant un antécédent de TVP ou d’EP.

Étude STEFLUX
L’étude STEFLUX [8], réalisée en 2012, a porté sur 664 patients externes pré-
sentant une TVS de plus de 4 cm traitée par HBPM (parnaparine) et suivis
pendant trois mois.
Les patients ont été randomisés en trois groupes :
• groupe A : HBPM 8500 UI pendant 10 jours puis placebo 20 jours ;
• groupe B : HBPM 8500 UI pendant 10 jours puis HBPM 6400 UI pendant
20 jours ;
• groupe C : HBPM 4250 UI pendant 30 jours.
Le critère d’efficacité principal était la survenue d’une TVP symptomatique
ou asymptomatique, la survenue d’une EP symptomatique ou la survenue d’une
extension de la TVS symptomatique ou asymptomatique (> 4 cm) ou d’une réci-
dive de TVS (TVS sur une autre veine ou TVS sur la même veine préalablement
reperméabilisée) à J33.
Le second critère était la réduction des symptômes locaux sous traitement et
la survenue d’un événement thrombo-embolique à J93.
Le premier critère de sécurité était la survenue d’une hémorragie majeure.
Le second critère de sécurité était la survenue d’une hémorragie mineure,
d’une thrombopénie induite par l’héparine (TIH) ou d’autres effets indésirables
(tels qu’une réaction allergique locale).
Un écho-Doppler était réalisé à J0 et J30 et en cas de suspicion clinique de
récidive ou d’extension de la TVS, de survenue d’une TVP ou d’une EP.
Les critères d’exclusion étaient l’atteinte de la jonction saphéno-fémorale ou
saphéno-poplitée, une TVP proximale, une TVP distale ou une EP documentée
162   Thromboses veineuses superficielles

concomitantes, une TVS secondaire à une sclérothérapie ou à une grossesse, une

HTA sévère, un ulcère gastrique en évolution, une thrombopénie, une insuffi-
sance rénale, un antécédent d’éveinage saphène, un cancer actif, une chirurgie
dans les 30 jours précédents.

Résultats de STEFLUX (2012)

TVS symptomatique > 4 cm. Traitement de 30 jours. Suivi de 93 jours (tableau 22.4).
• Le nombre d’événements thrombo-emboliques à J33 a été significativement plus
élevé dans le groupe A (15,6 %) et le groupe C (7,4 %) que dans le groupe B (1,8 %).
• Le taux d’événements thrombo-emboliques à J93 était significativement plus
important dans le groupe A que dans le groupe B.
• Le taux d’événements dans le groupe C était plus important à J93 que dans
le groupe B, mais de façon non significative.
Les résultats de l’étude STEFLUX indiquent qu’une dose intermédiaire
d’HBPM pendant 30 jours pour une TVS aiguë des membres inférieurs serait
plus efficace pour éviter les complications qu’une dose prophylactique ou qu’un
traitement plus court sans surrisque hémorragique. Comme il y a peu de TVP
et d’EP au terme de 77 jours, ce résultat est obtenu en intégrant les extensions et
récidives de TVS.
Les courbes montrent une augmentation des événements à l’arrêt du traite-
ment anticoagulant (figure 22.3).
Les courbes restent parallèles : il n’existe pas d’augmentation significative des
événements thrombo-emboliques d’un groupe par rapport à un autre.
La réaugmentation de façon similaire des événements thrombo-emboliques à
l’arrêt du traitement anticoagulant dans les trois groupes confirme qu’un traite­
ment anticoagulant d’un mois est insuffisant.
Un sous-ensemble de patients nécessite un traitement anticoagulant de plus
de 30 jours.

Tableau 22.4. Résultats de l’efficacité du traitement (d’après [8]).

TVP + récidives Événements Événements
de TVS symptomatiques thrombo-
symptomatiques à J33 emboliques
ou asymptomatiques à J93
EP symptomatiques
à J33
Groupe A (212 patients) 15,6 % 12,2 % 22,6 %
HBPM 8500 UI 10 jours
Puis placebo 20 jours
Groupe B (219 patients) 1,8 % 0,9 % 8,7 %
HBPM 8500 UI 10 jours
Puis HBPM 5400 UI 20 jours
Groupe C (217 patients) 7,4 % 5,1 % 14,3 %
HBPM 4250 UI 30 jours
TVP : thrombose veineuse profonde ; TVS : thrombose veineuse superficielle ; EP : embolie
pulmonaire ; HBPM : héparines de bas poids moléculaire.
 Traitement  163

Figure 22.3. Incidence cumulée des événements thrombo-emboliques dans l’étude

Steflux pendant le traitement et le suivi (J0 à J93) [8].

Des différences existent entre CALISTO et STEFLUX :

• dans STEFLUX, il n’a pas été considéré comme éthique d’utiliser un placebo ;
• dans CALISTO, seuls les événements symptomatiques ont été comptabili-
sés (TVP, EP, extension ou récidive de TVS). Dans STEFLUX, les événements
asymptomatiques ont aussi été comptabilisés (identifiés avec un écho-Doppler
à J30) ;
• dans CALISTO, le suivi n’est réalisé que pendant 77 jours alors qu’il est de
93 jours dans STEFLUX.

Étude STENOX
L’étude STENOX [3], réalisée en 2003 en double aveugle, randomise 427 patients
consécutifs en quatre groupes : énoxaparine 0,4 mL, énoxaparine à la dose de
1,5 mg/kg, ténoxicam (AINS) et placebo administrés pendant 8 à 12 jours.
Le premier critère d’efficacité était une TVP détectée par écho-Doppler ou
une EP entre J1 et J12.
Le deuxième critère d’efficacité était une TVP entre J1 et J97, ou bien une réci-
dive ou une extension de TVS entre J1 et J12 puis entre J1 et J97. L’extension
était définie comme une progression du thrombus sur plus de 2 cm. La récidive
était définie comme une nouvelle TVS ou la disparition puis la réapparition
d’une TVS dans la même veine.
Le critère de sécurité était la survenue d’un décès, d’une hémorragie majeure
ou mineure, d’une thrombopénie.
Un nouvel écho-Doppler était réalisé à chaque fois qu’un événement était
suspecté cliniquement.
Le critère d’inclusion était une TVS de plus de 5 cm, critère repris dans de
nombreuses études ultérieures.
Résultats de STENOX (2003)
427 patients. Traitement de 8 à 12 jours. Population à risque d’événements
thrombo-emboliques à 3 mois (tableau 22.5).
• La TVS n’est pas une maladie bénigne puisque 4,5 % des patients dans le
groupe placebo ont présenté une TVP à J97.
164   Thromboses veineuses superficielles

Tableau 22.5. Résultats de l’efficacité du traitement (d’après [3]).

TVP à J12 TVP, extension, TVP à J97 TVP, extension,
récidives à J12 récidives à J97
Énoxaparine 40 mg 1 (0,9 %) 9 (8,3 %) 6 (5,7 %) 19 (17,8 %)
(n = 110 patients)
Énoxaparine 1,5 mg/kg 1 (1 %) 7 (6,9 %) 4 (3,9 %) 17 (16,7 %)
(106 patients)
AINS (99 patients 2 (2,1 %) 14 (14,9 %) 4 (4,3 %) 16 (17 %)
Placebo (112 patients) 4 (3,6 %) 34 (30,6 %) 5 (4,5 %) 38 (34,5 %)
Total 8 64 19 90
TVP : thrombose veineuse profonde ; AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens.

• Actions sur les TVP :

– l’incidence des TVP à J12 a été de 3,6 % dans le groupe placebo, 0,9 %
dans le groupe énoxaparine prophylactique, 1 % dans le groupe HBPM inter-
médiaire et 2,1 % dans le groupe AINS ;
– les traitements par HBPM et, à un degré moindre, par AINS tendent à réduire
le nombre de TVP à J12, mais l’incidence des TVP seules n’était pas significative­
ment diminuée dans chacun des groupes actifs par rapport au placebo ;
– à J97, la tendance à la réduction des TVP avait disparu en raison de la sur-
venue de nombreuses TVP à l’arrêt de ces traitements ;
– l’HBPM préventive n’est pas inférieure à l’HBPM à dose de 1,5 mg/kg.
• Actions sur les événements thrombo-emboliques :
– l’incidence des événements thrombo-emboliques était significativement
diminuée dans les groupes traitement actif par rapport au placebo à J12 ;
– les traitements actifs sont efficaces et sûrs pour réduire significativement l’inci-
dence des extensions et récidives de TVS par rapport au placebo à J12 et à J97.
• Durée du traitement anticoagulant :
– la majorité des événements thrombo-emboliques est survenue entre J1 et
J12 dans le groupe placebo et AINS alors que la majorité des événements
thrombo-emboliques est survenue entre J12 et J97 dans les deux groupes de
patients prenant un traitement anticoagulant ;
– il est survenu beaucoup de récidives à l’arrêt de l’HBPM à J12. Les traite-
ments anticoagulants sont trop courts.
• Le traitement anticoagulant paraît supérieur au traitement par AINS :
– le traitement anticoagulant tend à diminuer les TVP par rapport aux AINS
tant qu’il est administré ;
– parmi les 56 patients ayant présenté une récidive ou une extension de la
TVS (= 64 patients présentant une TVP, extension ou récidives à J12
− 8 patients présentant une TVP à J12), 35 patients ont reçu un traitement anti-
coagulant. Aucun de ces 35 patients n’a présenté de TVP dans le suivi alors que
cinq patients sur les 21 non traités par anticoagulants ont présenté une TVP ;
 Traitement  165

– les AINS diminuent les récidives et les extensions de TVS, mais ont peu
d’impact sur les TVP ;
– il survient, là aussi, de nombreux événements thrombo-emboliques à l’arrêt
du traitement anticoagulant, ce qui, avec le recul, n’est pas surprenant ;
– un traitement anticoagulant de 12 jours est manifestement insuffisant
chez des patients à risque de survenue d’événements thrombo-emboliques à
3 mois.

Étude SURPRISE
L’étude SURPRISE [9] est une étude de non-infériorité comparant le rivaroxa-
ban 10 mg et le fondaparinux 2,5 mg délivrés pendant 45 jours.
L’étude porte sur 472 patients à risque thrombotique : TVS symptomatiques >
5 cm au-dessus du genou ayant au moins un facteur de risque d’événements
thrombo-emboliques à 3 mois parmi lesquels âge > 65 ans, homme, antécédent
de MTEV, cancer actif ou antécédent de cancer, maladie auto-immune (Behçet,
Buerger), thrombose sur veine non variqueuse.
Nous avons vu cependant que l’âge n’est pas un facteur de risque d’événe-
ments thrombo-emboliques à 3 mois. La thrombose sur veine non variqueuse
est un facteur de risque contesté d’événements thrombo-emboliques à 3 mois.
Les critères d’exclusion sont : TVS < 3 cm de la jonction saphéno-fémorale,
TVP concomitante, autre indication à un traitement anticoagulant à dose cura-
tive, insuffisance rénale et hépatique, symptômes existants depuis plus de trois
semaines.
Les critères d’efficacité primaire sont : une extension de TVS, une récidive de
TVS, une TVP, une EP, des décès de toute cause à J45.
Les critères d’efficacité secondaire sont, à J90 : EP symptomatiques, TVP
symptomatiques proximales, décès relatifs à MTEV, chirurgies pour TVS entre
J45 et J90.
Le critère de sécurité primaire est : hémorragies majeures survenant durant
les 45 jours de traitement.
Les critère de sécurité secondaire sont les CRNMB (hémorragies non majeures
nécessitant l’intervention d’un médecin, une interruption de traitement , des dif-
ficultés à réaliser les actes courants) et les saignements mineurs (tableau 22.6).
L’étude de Beyer-Westendorf est une étude randomisée, prospective.
211 patients ont été étudiés dans le groupe rivaroxaban et 224 dans le groupe
fondaparinux pour un total de 435 patients.
Sept patients ont eu le critère d’efficacité primaire sur 211 dans le groupe
rivaroxaban (3 %) et quatre sur 224 patients dans le groupe fondaparinux
(2 %) à J45.
À J90, le critère d’efficacité primaire est survenu chez 15 patients dans les
deux groupes.
Il n’existe pas, selon les auteurs, de différence significative entre les deux
groupes (cf. tableau 22.6).
Aucune EP n’est survenue.
Il n’est pas survenu d’hémorragie majeure.
166   Thromboses veineuses superficielles

Tableau 22.6. Résultats cliniques [9].

Groupe rivaroxaban Groupe fondaparinux
(n = 211 patients) (n = 224 patients)
Jour 45 Jour 90 Jour 45 Jour 90
Efficacité
Critères d’efficacité 7 (3 %) 15 (7 %) 4 (2 %) 15 (7 %)
primaire
Extensions de TVS 0 2 (1 %) 0 1 (< 1 %)
Récidives de TVS 4 (2 %) 8 (4 %) 3 (1 %) 12 (5 %)
TVP 3 (1 %) 6 (3 %) 1 (< 1 %) 2 (1 %)
EP 0 0 0 0
Décès 0 0 0 0
Chirurgie pour TVS 0 0 0 2
Sécurité
Hémorragies majeures 0 0 0 0
CRNMB 6 (3 %) 6 (3 %) 1 (< 1 %) 2 (1 %)
Hémorragies mineures 15 (6 %) 16 (7 %) 15 (6 %) 17 (7 %)
Tous saignements 20 (9 %) 21 (9 %) 16 (7 %) 19 (8 %)
TVS : thrombose veineuse superficielle ; TVP : thrombose veineuse profonde ; EP : embolie
pulmonaire ; CRNMB : Clinically relevant non-major bleeding.

L’étude conclut que le rivaroxaban n’est pas inférieur au fondaparinux pour

les critères d’efficacité primaire (extension de TVS, récidive de TVS, TVP et EP)
sans surrisque hémorragique. Or, il est plus simple d’utilisation et il est moins
cher.
Cette publication appelle des critiques méthodologiques [10] :
• cet essai est une étude de non-infériorité. Les auteurs extrapolant les résul-
tats présentés dans les études CALISTO et STENOX s’appuient sur un chiffre
attendu de 3 % d’événements thrombo-emboliques sous fondaparinux. Comme
toutes les études de non-infériorité, une perte d’efficacité du nouveau traitement
est consentie. Cette perte d’efficacité consentie se justifie, dans le cas de l’étude
SURPRISE, par le fait que l’administration du traitement par rivaroxaban (voie
orale) est plus simple, qu’il n’y aurait pas de surrisque hémorragique et que
le traitement est moins coûteux. Les auteurs proposent une perte d’efficacité
consentie de 4,5 % en valeur absolue pour le rivaroxaban. Cela signifie que la
perte d’efficacité acceptée est de 7,5 % pour le rivaroxaban (3 % + 4,5 %). Si
cette perte d’efficacité est supérieure à 7,5 %, l’étude conclura à une infériorité
du rivaroxaban. La limite supérieure de l’intervalle de confiance du risque rela-
tif entre les deux groupes est donc de 2,5 (7,5 % pour le rivaroxaban divisé par
3 % pour le fondaparinux). La marge de différence d’efficacité entre les deux
 Traitement  167

traitements et le nombre d’événements thrombo-emboliques attendus autorisent

les auteurs de l’étude SURPRISE à réduire l’échantillon étudié à 485 patients.
Si dix événements thrombo-emboliques surviennent dans le groupe fondapari-
nux, la limite supérieure de l’intervalle de confiance du risque relatif étant de
2,5, cela signifie que les auteurs acceptent jusqu’à 25 événements dans le groupe
rivaroxaban (soit une augmentation de 150 % !) ;
• les auteurs de l’étude SURPRISE indiquent qu’il est survenu 7 événements
thrombo-emboliques sur les 211 patients du groupe rivaroxaban (3,32 %) et
4 événe­ments sur les 224 patients du groupe fondaparinux (1,78 %) à J45.
Le Hazard Ratio pour la survenue d’un événement thrombo-embolique sous
rivaroxaban est égal, selon les calculs mêmes des auteurs de l’étude SURPRISE,
à 1,9 (IC 95 % : 0,6-6,4). La limite supérieure de l’intervalle de confiance du
risque relatif est égale à 6,4. Elle est largement supérieure à la limite prédéfinie
de 2,5 [10] ;
• les auteurs concluent à la non-infériorité du rivaroxaban, en ne se basant
que sur les chiffres obtenus dans le groupe rivaroxaban (3,32 % d’événements
thrombo-emboliques). Si 10 événements thrombo-emboliques surviennent dans
le groupe fondaparinux, le Hazard Ratio étant de 1,9, 19 événements survien-
dront dans le groupe rivaroxaban, soit une augmentation de 90 % ! Sur un
petit échantillon de 435 patients, les différences d’événements thrombo-embo-
liques entre les deux groupes paraissent minimes (7 événements à J45 versus 4).
Elles seraient énormes sur un échantillon de patients beaucoup plus important.
La limite supérieure de l’intervalle de confiance est de 6,4. Jusqu’à 6,4 fois plus
d’événements thrombo-emboliques sont tolérés dans le groupe rivaroxaban par
rapport au groupe fondaparinux [10] ;
• de même, il est survenu six fois plus d’hémorragies non majeures (CRNMB)
dans le groupe rivaroxaban que dans le groupe fondaparinux à J45. Une étude
de plus forte puissance, et donc avec des effectifs beaucoup plus importants,
ferait ressortir une différence statistiquement significative en défaveur du riva-
roxaban pour les hémorragies non majeures.
Cette étude devra donc être complétée par d’autres études et le traitement
recommandé en première intention dans les thromboses veineuses superficielles
reste le fondaparinux ou les HBPM (cf. recommandations de la Société fran-
çaise de pneumologie 2019).
Aucune étude n’a été réalisée chez des patients nécessitant des doses supé-
rieures d’anticoagulants.
Il y a eu plus d’événements dans cette étude SURPRISE (7 % à J90 dans le
groupe fondaparinux) que dans l’étude CALISTO (1 à 2 % à J90), mais la
population était plus à risque de thromboses.
La majorité des événements thrombo-emboliques sont survenus après 45 jours,
comme le montre la courbe ci-après (figure 22.4).
Un traitement anticoagulant de 45 jours serait donc là encore insuffisant chez
des patients à risques d’événements thrombo-emboliques à 3 mois.
168   Thromboses veineuses superficielles

Figure 22.4. Taux cumulé d’événements thrombo-emboliques (Kaplan-Meyer)

pour le critère d’efficacité primaire à J45 et J90 [9].

Synthèse de ces trois études portant sur une population à risque de TVP
à 3 mois
Le problème de la dose d’anticoagulant (tableau 22.7)
• Dans STENOX, il n’existe que 1 % de TVP à J12, au terme du traitement anti-
coagulant. Il n’existe, par ailleurs, pas de différence significative entre les patients
recevant un traitement anticoagulant à dose prophylactique et intermédiaire.
• Dans SURPRISE, le traitement à dose prophylactique se montre efficace dans
une population de patients à risques thrombo-emboliques à 3 mois (2 % d’événe­
ments à J45 dans le groupe fondaparinux).
• Seule l’étude STEFLUX montre une supériorité de la dose intermédiaire sur
la dose prophylactique à J33.
Il y a très peu d’arguments dans la littérature pour une augmentation de la
posologie d’anticoagulant chez les patients à risques d’événements thrombo-
emboliques à 3 mois (cf. tableau 22.7).
Le problème de la durée du traitement (tableau 22.8)
• La durée de traitement de 8 à 12 jours est insuffisante dans STENOX.
• Une durée de 30 jours est insuffisante dans STEFLUX, comme le montrent
les courbes traduisant une augmentation importante des événements thrombo-
emboliques après l’arrêt des anticoagulants.
• Dans SURPRISE, il existe également une augmentation des événements
thrombo-emboliques après l’arrêt du traitement anticoagulant, bien que ce
traitement ait été délivré pendant 45 jours.
Il est à noter qu’une étude sur la tinzaparine [11] ne s’est accompagnée
d’aucune récidive à l’arrêt du traitement anticoagulant lorsque ce traitement a
été prolongé 90 jours.
Dans ces trois études (STENOX, STEFLUX, SURPRISE), le sexe masculin,
les antécédents de TVP ou d’EP et l’insuffisance veineuse chronique sévère ne
constituaient pas des critères d’exclusion.
 Traitement  169

Tableau 22.7. Synthèse de l’efficacité de la dose du traitement dans les études

STENOX, STEFLUX et SURPRISE.
Dose Efficacité sous traitement
STENOX TVP, extensions et récidives
TVS à J12
Énoxaparine 40 mg/j pdt 8 à 12 j 8,3 %
Énoxaparine 1,5 mg/kg/j pdt 8 à 10 j 6,9 %
STEFLUX HBPM : parnaparine TVP, EP, extensions
et récidives de TVS à J33
HBPM 8500 UI/j pdt 10 j puis 12,2 %
placebo pdt 20 j
HBPM 8500 UI/j pdt 10 j puis 0,9 %
6400 UI/j pdt 20 j
HBPM 4250 UI/j pdt 30 j 5,1 %
SURPRISE Extension de TVS, récidive
de TVS, TVP, EP
Décès de toute cause à J45
Rivaroxaban 10 mg/j pdt 45 j 3%
Fondaparinux 2,5 mg/j pdt 45 j 2%
TVP : thrombose veineuse profonde ; TVS : thrombose veineuse superficielle ; HBPM : héparines
de bas poids moléculaire ; EP : embolie pulmonaire.

Tableau 22.8. Synthèse de la durée du traitement dans les études STENOX,

STEFLUX et SURPRISE.
Durée Efficacité au terme du suivi
STENOX TVP, extension et récidive
TVS à J97
Énoxaparine 40 mg/j pdt 8 à 12 j 17,8 %
Énoxaparine 1,5 mg/kg/j pdt 8 à 10 j 16,7 %
STEFLUX HBPM : parnaparine TVP, EP, récidives de TVS
à J93
HBPM 8500 UI/j pdt 10 j puis 22,6 %
placebo pdt 20 j
HBPM 8500 UI/j pdt 10 jours puis 8,7 %
6400 UI/j pdt 20 j
HBPM 4250 UI/j pdt 30 j 14,3 %
SURPRISE Extension de TVS, récidive
de TVS, TVP, EP
Décès de toute cause à J90
Rivaroxaban 10 mg/j pdt 45 j 7%
Fondaparinux 2,5 mg/j pdt 45 j 7%
TVP : thrombose veineuse profonde ; TVS : thrombose veineuse superficielle ; HBPM : héparines
de bas poids moléculaire ; EP : embolie pulmonaire.
170   Thromboses veineuses superficielles

Ces études suggèrent qu’un allongement de la durée du traitement anticoa-

gulant à 3 mois pourrait être envisagé chez ces patients (cf. tableau 22.8). Des
études prospectives, randomisées en double aveugle devront néanmoins confir-
mer ces données.
Il n’existe actuellement aucune recommandation indiquant que le traitement
anticoagulant doit être prolongé chez ces patients.

Une approche plus pragmatique est d’étudier un à un les facteurs de risque de

survenue d’un événement thrombo-embolique à 3 mois.

Traitements en fonction des facteurs de risque

d’événements thrombo-emboliques à 3 mois
Cancer
Il n’existe pas d’essai randomisé permettant de définir le meilleur traitement
d’une TVS d’un membre inférieur liée à un cancer.
Les HBPM ou les HNF sont recommandées au long cours tant que le cancer
est actif, que le traitement est bien supporté et que le risque hémorragique n’est
pas trop important [5].
En cas de TVS survenant chez un patient cancéreux, le risque de récidive à
l’arrêt du traitement est de 10 %, ce qui justifie un traitement anticoagulant
prolongé tant que le cancer est actif.
Les dernières recommandations de la Société française de pneumologie
(2019) indiquent les éléments suivants :
• en cas d’extension symptomatique de la TVS confirmée par écho-Doppler et
survenant sous traitement anticoagulant à dose prophylactique, un traitement
anticoagulant est suggéré à dose curative pour une durée de trois mois ;
• il est suggéré, dans un contexte de cancer, d’utiliser une HBPM à doses cura-
tives sans relais par un anticoagulant oral pour une durée de trois mois ;
• un certain nombre de patients atteints de cancer doivent bénéficier d’un traite­
ment prophylactique puisqu’en cas d’extension du thrombus sous ce traite­ment,
un traitement curatif devra être délivré.
Un schéma simple pourrait être proposé :
• en cas de survenue d’une TVS de moins de 5 cm de longueur à l’étage jam-
bier, un traitement prophylactique pourrait être proposé. Nous savons que ces
TVS étaient réputées bénignes, mais que l’abstention thérapeutique devait être
reconsidérée en cas de cancer. Un traitement prophylactique aurait l’avantage,
chez ce type de patients ayant une TVS réputée bénigne, d’éviter de prendre des
risques hémorragiques (le patient cancéreux est également un patient à haut
risque hémorragique) ;
• en cas de survenue d’une TVS de plus de 5 cm de longueur, un traite-
ment anticoagulant à dose curative pourrait être proposé chez un patient
cancéreux.
 Traitement  171

Thromboses veineuses superficielles extensives

En cas d’extension d’une thrombose veineuse superficielle sous traitement
anticoagulant à dose prophylactique, il est suggéré de traiter le patient par
fondaparinux ou HBPM (si cancer ou grossesse) à dose curative pendant
trois mois.

Atteinte de la jonction saphéno-fémorale et extension d’un thrombus

à une veine perforante
L’atteinte de la jonction saphéno-fémorale et l’extension d’un thrombus à une
veine perforante justifient un traitement anticoagulant à dose curative pendant
trois mois.

Sexe masculin, antécédents de maladie thrombo-embolique veineuse,

insuffisance veineuse chronique sévère
On peut proposer un traitement anticoagulant plus prolongé au cas par cas
avec un traitement pouvant s’étendre jusqu’à trois mois. Des facteurs de sur-
venue d’événements thrombo-emboliques à 3 mois ne justifient pas que la dose
d’anticoagulant soit augmentée.

Thrombose sur veine non variqueuse

Nous avons vu qu’une thrombose sur veine non variqueuse (figure 22.5) est un
facteur de survenue d’une TVP concomitante dont la découverte imposerait
un traitement anticoagulant à dose curative de la TVP.
Nous avons également vu que ces thromboses imposent la réalisation d’un bilan
étiologique à la recherche d’un cancer notamment. La découverte d’un cancer
modifie radicalement la prise en charge thérapeutique de la TVS.

Figure 22.5. Thrombose sur veine non variqueuse.

GVSG : grande veine saphène gauche.
172   Thromboses veineuses superficielles

Si un patient présentant une TVS sur veine non variqueuse n’a pas de TVP à
J0, que son bilan étiologique est négatif, il doit recevoir un traitement par fonda-
parinux 2,5 mg pendant 45 jours en l’absence d’extension du thrombus à moins
de 3 cm de la jonction saphéno-fémorale ou de la jonction saphéno-poplitée.
La thrombose sur veine non variqueuse est un facteur controversé de surve-
nue d’événements thrombo-emboliques à 3 mois. Nous avons vu que ce facteur
de risque controversé ne justifie pas une adaptation de la dose et de la durée du
traitement anticoagulant en l’absence de TVP associée.
Le statut thrombose sur veine non variqueuse a peu d’impact sur l’incidence
et le type de récidives thrombotiques.
XX Rappel : le caractère non variqueux d’une veine est défini sur des critères
cliniques (C0 ou C1 de la classification CEAP) et non sur des critères hémo-
dynamiques renseignés par l’écho-Doppler.

Tableau récapitulatif du traitement d’une TVS

Le traitement des thromboses veineuses superficielles peut être résumé de la
façon suivante (figure 22.6).

Place de la compression élastique

Un essai randomisé récent [12] a comparé deux groupes de patients : conten-
tion pendant trois semaines versus absence de contention chez 73 patients pré-
sentant une TVS de plus de 5 cm.
Tous les patients ont reçu un traitement par HBPM à dose prophylactique.
• À J7, il existe une régression plus rapide du thrombus dans le groupe contention.
• À J21, l’étude n’a pas montré d’effets significatifs de la contention sur la dis-
parition de la douleur, la consommation d’antalgiques, la régression du throm-
bus ou l’amélioration de la qualité de vie.
Le rôle de la contention est donc incertain et sa prescription n’est pas men-
tionnée dans les recommandations [5].
Les recommandations de l’HAS publiées en 2010 confirment que « les don-
nées analysées ne permettent pas d’affirmer l’efficacité de la compression dans
le traitement de la TVS. Cependant, les recommandations générales sont toutes
en faveur de l’utilisation de la compression dans le traitement de la TVS, sur
avis d’expert ».
De même que pour les thromboses veineuses distales, la compression élas-
tique peut être prescrite pour soulager les douleurs et réduire l’œdème. De plus,
les TVS constituent une complication de l’insuffisance veineuse chronique. La
compression élastique fait partie intégrante du traitement de l’insuffisance vei-
neuse chronique.
Les experts insistent néanmoins sur le faible niveau de preuve de l’efficacité
de la compression élastique sur la reperméabilisation du thrombus et la préven-
tion de sa récidive [13].
 Traitement  173

Figure 22.6. Tableau récapitulatif du traitement d’une thrombose veineuse superficielle.

TVS : thrombose veineuse superficielle ; TVP : thrombose veineuse profonde ; EP : embolie
pulmonaire ; AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; s.c. : sous-cutanée.

Traitement préventif chez un patient ayant présenté

une TVS exposé à des facteurs de risque de maladie
thrombo-embolique
Les patients présentant une TVS ont un risque de développer une thrombose
veineuse quatre à six fois plus élevé que les patients n’ayant jamais présenté de
TVS.
Une étude multicentrique [14] a inclus 4956 patients consécutifs présentant
une TVP et/ou une EP. Ces patients ont été interrogés sur la présence de facteurs
de risque récents : immobilisation plâtrée et chirurgie récente de moins de trois
mois, contraception orale dans le mois qui a précédé la survenue de la TVP ou
174   Thromboses veineuses superficielles

Tableau 22.9. Effet des facteurs de risque liés au mode de vie associés
à une TVS sur le risque de survenue d’une TVP (d’après [13]).
Facteurs de risque Thrombose Facteurs de risque Thrombose
veineuse veineuse
Tabagisme OR = 6,3 Immobilisation plâtrée OR = 14,6
Surpoids, obésité OR = 8,0 Cancer OR = 11,1
Chirurgie OR = 42,5 Contraception orale OR = 43,0
Hospitalisations OR = 49,8 Traitement hormonal subs- OR = 5,8
titutif
OR : Odds Ratio.

de l’EP, cancer diagnostiqué dans les cinq ans précédents. Le questionnaire est
renseigné sur les antécédents de TVS, l’IMC et l’état tabagique.
Un groupe antécédent de TVS est individualisé, quelle que soit la date de cet
antécédent.
L’étude évalue le risque de présenter une thrombose veineuse (TVP et EP
seules ou associées) chez les patients ayant présenté une TVS exposés à des
facteurs de risques modérés (surpoids, obésité), importants (chirurgie, hos-
pitalisation, immobilisation plâtrée ou cancer) ou hormonal chez les femmes
(contraception orale, traitement hormonal substitutif, grossesse) par rapport à
des groupes témoins (tableau 22.9).
Cette étude présente de nombreux biais. Entre autres :
• l’antécédent de TVS est défini sur le simple interrogatoire ;
• la localisation du thrombus et sa longueur ne sont pas précisées.
Cette étude est une alerte qui appelle d’autres études plus rigoureuses. Si les
chiffres sont confirmés, ils rendront nécessaire la mise en place d’une prophy-
laxie des thromboses veineuses chez des patients ayant un antécédent de TVS
exposés aux facteurs de risque étudiés.

Références
[1] Kitchens CS. How I treat superficial venous thrombosis. Blood J Am Soc Hematol 2011;
117(1):39–44.
[2] Sanchez O, Benhamou Y, Bertoletti L, Constant J, Couturaud F, Delluc A, et al. Recom-
mandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thrombo-
embolique chez l’adulte. Version courte. Rev Mal Respir 2019;36(2):249–83.
[3] A pilot randomized double-blind comparison of a low-molecular-weight heparin, a
nonsteroidal anti-inflammatory agent, and placebo in the treatment of superficial vein
thrombosis. Arch Intern Med 2003;163:1657–63.
[4] Galanaud JP, Sevestre MA, Pernod G, Kahn SR, Genty C, Terrisse H, et al. Long-term
risk of venous thromboembolism recurrence after isolated superficial vein thrombosis. J
Thromb Haemost 2017;15(6):1123–31.
[5] Cosmi B. Management of superficial vein thrombosis. J Thromb Haemost
2015;13(7):1175–83.
[6] Vesalio Investigators Group. High vs. low doses of low-molecular-weight heparin for
the treatment of superficial vein thrombosis of the legs: a double-blind, randomized
trial. J Thromb Haemost 2005;3(6):1152–7.
 Traitement  175

[7] Decousus H, Prandoni P, Mismetti P, Bauersachs RM, Boda Z, Brenner B, et al. Fon-
daparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med
2010;363(13):1222–32.
[8] Cosmi B, Filippini M, Tonti D, Avruscio G, Ghirarduzzi A, Bucherini E, et al. A rando-
mized double-blind study of low-molecular-weight heparin (parnaparin) for superficial
vein thrombosis: STEFLUX (Superficial ThromboEmbolism and Fluxum). J Thromb
Haemost 2012;10(6):1026–35.
[9] Beyer-Westendorf J, Schellong SM, Gerlach H, Rabe E, Weitz JI, Jersemann K, et al. Pre-
vention of thromboembolic complications in patients with superficial-vein thrombosis
given rivaroxaban or fondaparinux: the open-label, randomised, non-inferiority SUR-
PRISE phase 3b trial. Lancet Haematol 2017;4(3):e105–13.
[10] Frappé P, Bertoletti L, Le Hello C, Décousus H, Laporte S. Evaluation of direct oral an-
ticoagulants in superficial-vein thrombosis. The Lancet Haematology 2017;4(6):e254.
[11] Nikolakopoulos KM, Kakkos SK, Papageorgopoulou CP, Tsolakis IA. Extended-duration
treatment of superficial vein thrombosis of the lower limbs with tinzaparin. Vasc Spec Int
2018;34(1):1.
[12] Boehler K, Kittler H, Stolkovich S, Tzaneva S. Therapeutic effect of compression
stockings versus no compression on isolated superficial vein thrombosis of the legs: a
randomized clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014;48(4):465–71.
[13] Quéré I, Elias A, Maufus M, Elias M, Sevestre MA, Galanaud JP, et al. Questions non
résolues sur la maladie thrombo-embolique veineuse. Consensus de la Société française
de médecine vasculaire (SFMV). J Med Vasc 2019;44(1):e1–e47.
[14] Roach RE, Lijfering WM, van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM, Rosendaal FR,
Cannegieter SC. The risk of venous thrombosis in individuals with a history of super-
ficial vein thrombosis and acquired venous thrombotic risk factors. Blood J Am Soc
Hematol 2013;122(26):4264–9.
 Chapitre 23
Cas particuliers

Patients ne nécessitant pas de traitement

anticoagulant
Les AINS peuvent être prescrits pendant 8 à 12 jours [1] chez des patients
présentant une thrombose symptomatique < 4 à 5 cm et donc réputée bénigne.
Nous avons vu que cette attitude peut être reconsidérée dans certaines circons-
tances telles qu’un cancer.
Les AINS peuvent être délivrés en applications locales, associés à la conten-
tion, pour soulager le patient dans les TVS réputées bénignes.

TVS asymptomatiques
Il existe peu de données dans la littérature concernant les thromboses super-
ficielles asymptomatiques.
Il faudra éliminer une séquelle de thrombose veineuse superficielle antérieure
avant de porter un diagnostic de TVS asymptomatique.
Les experts [2] suggèrent de ne pas donner de traitement anticoagulant dans
les TVS asymptomatiques à l’exception des patients asymptomatiques présen-
tant un cancer pour lesquels un traitement anticoagulant à dose curative est
suggéré.

TVS récidivantes
En cas de premier épisode ou de première récidive, un traitement par fondapa-
rinux 2,5 mg (une injection par jour) est délivré pendant 45 jours.
À partir du troisième épisode de TVS, un traitement anticoagulant prolongé à
dose prophylactique peut être discuté en l’absence de risque hémorragique [2].

Insuffisance rénale sévère

Les recommandations de la Société française de pneumologie de 2019 précisent
clairement qu’il est recommandé de ne pas utiliser le fondaparinux si le débit

Thromboses veineuses distales et superficielles

© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
178   Thromboses veineuses superficielles

de filtration glomérulaire (DFG) est inférieur à 30 mL/min (grade 1 + : il s’agit

d’une recommandation incontournable).
Dans les essais, les patients insuffisants rénaux sont toujours exclus.
Comme toujours, avant de prescrire un traitement anticoagulant pour une
thrombose veineuse, il faut apprécier le risque hémorragique pris en prescrivant
ce traitement comparé au risque thrombotique pris en ne le prescrivant pas. Un
patient insuffisant rénal sévère est toujours un patient à risque hémorragique.
Si un patient est à faible risque thrombotique, il est raisonnable de procéder
à une surveillance clinique et échographique.
Si un patient présente un risque thrombotique plus élevé (TVS extensive, sexe
masculin, antécédent de MTEV), un traitement anticoagulant à dose préventive
peut être envisagé si ce patient n’a pas plusieurs facteurs de risque hémorragique.
Dans les recommandations, il est suggéré de prescrire de la tinzaparine à dose
préventive si la clairance de la créatinine est comprise entre 20 et 30 mL/min
selon Cockcroft.
Si la clairance de la créatinine est inférieure à 20 mL/min, il faut demander au
patient de porter une contention (mais efficacité non prouvée dans les études
pour la prévention de l’extension des thrombi) et de marcher.
Si le thrombus s’étend à la jonction saphéno-fémorale, la seule possibilité sera
de demander une ligature de la jonction saphéno-fémorale.
Le problème de ces interventions en urgence est qu’elles s’accompagnent d’un
taux élevé de complications (2 % d’EP et 3,4 % d’extension du thrombus aux
troncs veineux profonds).
L’idéal est d’attendre trois mois pour procéder à une chirurgie des varices.

Insuffisance rénale modérée

Il est noté, dans le Vidal®, que la posologie de fondaparinux doit être réduite
à 1,5 mg/j si le DFG est compris entre 30 et 50 mL/min. Or, le fondaparinux
1,5 mg n’est pas commercialisé en France ! Si le débit de filtration glomérulaire
est compris entre 30 et 50 mL/min, il vaut mieux prescrire de la tinzaparine à
dose prophylactique.
Si le DFG est supérieur à 50 mL/min, il faut prescrire le fondaparinux, car
l’étude CALISTO est une remarquable étude qui confère au fondaparinux un
niveau de preuve élevé de son efficacité.

TVS et grossesse
Les femmes enceintes sont généralement exclues des études. Les TVS sont une
complication fréquente de la grossesse.
Les HBPM et HNF ne traversent pas la barrière placentaire et sont le traite-
ment de choix.
 Cas particuliers   179

Le fondaparinux est contre-indiqué pendant la grossesse et l’allaitement.

Les doses et la durée du traitement anticoagulant sont incertaines [3].
La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada recommande une dose
prophylactique ou intermédiaire d’HBPM de 1 à 6 semaines en privilégiant des
durées plus longues en cas de TVS bilatérale, de TVS très symptomatique ou
proche du réseau veineux profond.
En cas de TVS à faible risque, une surveillance clinique et un nouvel écho-
Doppler dans la semaine sont suggérés.
Ces TVS surviennent souvent en fin de grossesse. Le traitement anticoagulant
sera prolongé dans le post-partum compte tenu de la fréquence des thromboses
veineuses survenant dans les six semaines après l’accouchement [2].
Les recommandations de la Société française de pneumologie indiquent que
les TVS doivent être traitées pendant 45 jours par HBPM pendant la grossesse
et qu’il est suggéré de discuter au cas par cas la prolongation du traitement au-
delà de 45 jours.
Un traitement de 45 jours au moins paraît logique chez une femme enceinte,
car l’application des recommandations de la Société des obstétriciens et gyné-
cologues du Canada impliquerait qu’une femme enceinte bénéficie d’un traite-
ment plus court que n’importe quelle autre TVS, ce qui n’est pas justifié.

TVS et contraception orale

Le traitement de la TVS sera, dans le cas général, le fondaparinux 2,5 mg (une
injection par jour) pendant 45 jours. La patiente terminera sa plaquette de
pilules et devra changer de contraception orale. Elle ne devra plus utiliser de
traitement œstrogénique.
50 % des récidives de TVS sont des TVP. Donner un traitement œstrogénique
à une femme qui a 50 % de risques de récidiver sous forme de TVP ne serait
pas logique.

Thromboses veineuses superficielles des membres

supérieurs
Le meilleur traitement pour une TVS sur perfusion est incertain.
En cas de thrombose sur cathéter, il faut arrêter la perfusion et retirer le
cathéter.
Il n’y a pas de données sur l’intérêt des anticoagulants dans cette indication [3].
En cas de thrombose non provoquée d’une veine superficielle du membre
supérieur, la prise en charge (bilan étiologique et traitement) est la même qu’en
cas de thrombose superficielle non provoquée du membre inférieur.
En cas d’extension du thrombus à la perforante du pli du coude, à la termi-
naison de la veine basilique ou de la veine céphalique, un traitement anticoagu-
lant curatif sera prescrit (figures 23.1 et 23.2).
180   Thromboses veineuses superficielles

Figure 23.1. Thrombose de la veine basilique de l’avant-bras et de la veine

basilique du bras.

Figure 23.2. Thrombose de la veine céphalique de l’avant-bras sans extension

du thrombus à la perforante du pli du coude.
RAD CEPH : radiale céphalique.
 Cas particuliers   181

Thromboses veineuses superficielles de siège

inhabituel
Classiquement, les médecins prescrivaient une NFS et une mammographie chez
les patients atteints d’une maladie de Mondor. La maladie de Mondor n’est
plus réellement considérée comme une thrombose, mais comme un épaississe­
ment avec inflammation d’une veine de la paroi antérolatérale du thorax [2].
Un bilan hématologique n’est pas indiqué [3]. Il faut juste s’assurer que la
mammographie est réalisée tous les deux ans chez les femmes de plus de 50 ans.
Un traitement anticoagulant n’est pas nécessaire et la résolution des troubles
est la règle au terme de six à huit semaines [3].

Thromboses veineuses superficielles et sujets âgés

En l’absence de facteurs de risques hémorragiques particuliers entraînant un
score de RIETE > 4, le traitement doit être le même que le traitement d’une
TVS d’un patient jeune.
Raccourcir la durée du traitement anticoagulant prophylactique pour TVS
chez un sujet âgé serait lui faire prendre le risque d’une extension du thrombus
aux troncs veineux profonds après arrêt du traitement, ce qui obligerait à pres-
crire une dose d’anticoagulant curative à ce patient pendant trois mois. Cette
dose délivrée pendant trois mois ferait prendre un risque hémorragique bien
plus important à ce patient âgé.

TVS et maladie de Behçet

Dans la maladie de Behçet, l’intérêt des anticoagulants est débattu. Certains
auteurs ne recommandent pas d’instaurer un traitement anticoagulant chez un
patient atteint de la maladie de Behçet présentant une thrombose veineuse pour
trois raisons essentielles : l’inflammation (et non l’hypercoagulabilité) joue un
rôle prépondérant dans la genèse du thrombus. Par ailleurs, les patients atteints
de la maladie de Behçet sont à haut risque hémorragique, car ils ont souvent
des atteintes anévrysmales associées (notamment pulmonaires). Enfin, dans le
Behçet, les thromboses veineuses sont à faible risque emboligène, car le throm-
bus adhère fortement à la paroi veineuse.
Chez un patient présentant une thrombose veineuse proximale (thrombose
de la veine cave inférieure, syndrome de Budd-Chiari), en l’absence de lésion
anévrysmale, le traitement anticoagulant est autorisé.
Pour le reste, le débat est ouvert et beaucoup d’auteurs privilégieront les
immunosuppresseurs et la corticothérapie dans les thromboses veineuses.
L’instauration d’un traitement anticoagulant pour une thrombose veineuse
superficielle chez un patient atteint de la maladie de Behçet relève d’une déci-
sion multidisciplinaire où l’avis des médecins internistes est prépondérant.
182   Thromboses veineuses superficielles

Références
[1] Superficial Thrombophlebitis Treated By Enoxaparin Study Group. A pilot randomized
double-blind comparison of a low-molecular-weight heparin, a nonsteroidal anti-inflam-
matory agent, and placebo in the treatment of superficial vein thrombosis. Arch Intern
Med 2003;163. 1657-63.
[2] Quéré I, Elias A, Maufus M, Elias M, Sevestre MA, Galanaud JP, et al. Questions non
résolues sur la maladie thrombo-embolique veineuse. Consensus de la Société française
de médecine vasculaire (SFMV). J Med Vasc 2019;44(1):e1–e47.
[3] Cosmi B. Management of superficial vein thrombosis. J Thromb Haemost 2015;13(7).
1175-83.
 Chapitre 24
Rappel des recommandations
Nous rappelons ici les recommandations françaises 2019 de bonne pratique
pour la prise en charge de la maladie veineuse thrombo-embolique chez l’adulte
de la Société de pneumologie de langue française [1].
Quelle est la prise en charge des thromboses veineuses superficielles (TVS) ?

Diagnostic
R 290 – Afin de confirmer le diagnostic de TVS des membres inférieurs, de pré-
ciser l’extension et de ne pas méconnaître une TVP associée, il est recommandé
de réaliser un écho-Doppler veineux des membres inférieurs en cas de suspicion
clinique de TVS (grade 1+).

Traitement
R 291 – Il est recommandé de traiter les patients avec une thrombose veineuse
superficielle symptomatique isolée de plus de 5 cm de longueur située à plus de
3 cm de la jonction saphéno-fémorale (critères de CALISTO) par fondaparinux
2,5 mg/j pendant 45 jours (grade 1+). Il n’existe aucune donnée disponible pour
les TVS symptomatiques ne répondant pas aux critères de l’étude CALISTO.
R 292 – Il est recommandé de ne pas utiliser en première intention un AOD
pour traiter une TVS symptomatique isolée (grade 1−).
R 293 – Il est suggéré de traiter les TVS situées à moins de 3 cm de la jonction
saphéno-fémorale par un traitement anticoagulant curatif pendant trois mois
(grade 2+).
R 294 – En cas d’hémorragie active ou de risque hémorragique élevé, il est
recommandé de ne pas prescrire un traitement anticoagulant pour une TVS
symptomatique (grade 1−). Dans ce cas, il est recommandé d’assurer une sur-
veillance clinique et échographique dans les sept jours (grade 1+).
R 295 – Il est recommandé de ne pas poser de filtre cave en l’absence d’exten-
sion au réseau veineux profond (grade 1−).
R 296 – En cas de première récidive de TVS non provoquée, il est suggéré un
traitement par fondaparinux 2,5 mg pendant 45 jours (grade 2+).

Thromboses veineuses distales et superficielles

© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
184   Thromboses veineuses superficielles

Place du traitement chirurgical ou interventionnel

et de la compression élastique
R 297 – Il est suggéré de ne pas proposer de traitement chirurgical ou inter-
ventionnel en cas de TVS, notamment étendue à la crosse (grade 2−).
R 298 – Il est suggéré de proposer une compression élastique à visée antal-
gique en cas de TVS (grade 2+).

Situations et populations particulières

Cas du cancer
R 299 – En cas de TVS dans un contexte de cancer, il est suggéré de discuter
au cas par cas la prolongation du traitement anticoagulant initial au-delà de
45 jours (grade 2+).
R 300 – En cas d’extension symptomatique de la TVS objectivement confir-
mée par écho-Doppler et survenant sous traitement anticoagulant à dose pro-
phylactique, il est suggéré de prescrire un traitement anticoagulant à dose cura-
tive pour une durée de trois mois (grade 2+).
R 301 – Dans un contexte de cancer, il est suggéré d’utiliser une HBPM à
dose curative sans relais par un anticoagulant oral pour une durée de trois mois
(grade 2+).

Cas de la grossesse
R 302 – En cas de TVS au cours de la grossesse, il est recommandé de ne pas
prescrire le fondaparinux (grade 1−) et il est suggéré de le remplacer par une
HBPM à dose préventive (grade 2+).
R 303 – Par analogie avec les TVP, il est suggéré de discuter au cas par cas
la prolongation du traitement anticoagulant au-delà de 45 jours et pendant le
post-partum (grade 2+).
R 304 – Par analogie avec les TVP, il est suggéré de ne pas prescrire de traite-
ment œstrogénique chez une femme avec antécédent de TVS (grade 2−).

Cas de l’insuffisance rénale

R 305 – En cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine selon
Cockcroft < 30 mL/min), il est recommandé de ne pas prescrire le fondapari-
nux 2,5 mg (grade 1+).
R 306 – Lorsque la clairance de la créatinine est comprise entre 20 mL/min
et 30 mL/min, il est suggéré de remplacer le fondaparinux par la tinzaparine à
dose prophylactique (grade 2+).
R 307 – En cas d’insuffisance rénale sévère (Cockcroft < 30 mL/min), il est
suggéré de ne pas utiliser l’énoxaparine par manque de données spécifiques
 Rappel des recommandations   185

pour la MTEV (grade 2−) et il est recommandé de ne pas utiliser les autres
HBPM (grade 1−).

Références
[1] Sanchez O, Benhamou Y, Bertoletti L, Constant J, Couturaud F, Delluc A, et al. Recom-
mandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thrombo-
embolique chez l’adulte. Version courte. Rev Mal Respir 2019;36(2). 249-83.
 Chapitre 25
Conclusion
Les thromboses veineuses superficielles ne doivent plus être considérées comme
des maladies bénignes, car elles sont associées dans 25 % des cas à une throm-
bose veineuse profonde au moment du diagnostic. Elles permettent, certes chez
une minorité de patients, de découvrir un cancer. Enfin, un antécédent de TVS
est un facteur de risque important de survenue d’une TVP ou d’une EP : 50 %
des récidives de TVS sont des TVP.
De nombreux patients feront tantôt des TVS tantôt des TVP. Les patients
ayant un antécédent de TVS ont six fois plus de risque de développer une TVP
et quatre fois plus de risque de développer une embolie pulmonaire que les
patients témoins [1].
La TVS est de plus en plus considérée comme faisant totalement partie de la
maladie thrombo-embolique veineuse.
Les TVS ne posent pas de problème diagnostique à condition d’avoir recours
à l’écho-Doppler : l’exploration des veines superficielles est toujours réalisable.
Cet écho-Doppler doit toujours préciser le niveau d’extension du thrombus
dans les veines superficielles et rechercher une thrombose veineuse profonde
correspondant à une extension du thrombus superficiel ou survenant de façon
concomitante (homolatérale ou controlatérale). Il doit être bilatéral.
L’étude CALISTO a démontré la grande efficacité d’un traitement anticoa-
gulant par fondaparinux à dose préventive prescrit pour une durée de 45 jours
chez les patients ne présentant pas de facteurs de risques de survenue d’événe­
ments thrombo-emboliques à 3 mois et présentant une thrombose veineuse
superficielle de plus de 5 cm s’étendant à plus de 3 cm de la jonction saphéno-
fémorale ou saphéno-poplitée. Ce schéma thérapeutique ne peut s’appliquer à
tous les patients.
Les études ont permis d’identifier des facteurs de risque de survenue d’évé-
nements thrombo-emboliques à 3 mois : patients hospitalisés, sexe masculin,
antécédent de TVP ou d’EP, antécédent de cancer ou cancer actif, insuffisance
veineuse chronique sévère, atteinte de la jonction saphéno-fémorale ou saphéno-
poplitée, thrombose veineuse extensive, thrombose sur veine non variqueuse
(ce dernier facteur est discuté).
Le traitement doit probablement être individualisé chez ces patients. Un
allongement de la durée du traitement anticoagulant à trois mois sera proposé
au cas par cas.

Thromboses veineuses distales et superficielles

© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
188   Thromboses veineuses superficielles

Des études complémentaires prospectives, randomisées devront confirmer ces

données.
Pour le cancer, un traitement curatif de trois mois est suggéré par les recom-
mandations françaises de 2019. Une prolongation du traitement anticoagulant
sera discutée, dans ce contexte, au cas par cas.
Les recommandations françaises indiquent qu’en cas d’atteinte de la jonction
saphéno-fémorale ou saphéno-poplitée, le traitement anticoagulant doit être
prescrit à dose curative pour trois mois. Un traitement chirurgical des varices
sera proposé à l’issue des trois mois.
En cas de thrombose veineuse profonde associée à la thrombose veineuse
superficielle, le traitement anticoagulant est celui de la thrombose veineuse pro-
fonde (3 mois à dose curative).
Une thrombose survenant sur une veine non variqueuse impose de rechercher
une TVP concomitante ainsi que de réaliser un bilan étiologique à la recherche
d’un cancer notamment. En cas de bilan étiologique négatif et en l’absence de
TVP concomitante, le traitement de ces thromboses sur veines non variqueuses
sera identique au traitement des autres thromboses veineuses superficielles.
De même que pour les thromboses veineuses distales, le traitement des
thromboses veineuses superficielles tend à être de plus en plus personnalisé en
individualisant des sous-groupes de patients nécessitant une adaptation de la
dose et/ou de la durée du traitement anticoagulant.

Références
[1] Beyer-Westendorf J. Controversies in venous thromboembolism: to treat or not to treat
superficial vein thrombosis. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2017;(1).
223-30.
 Chapitre 26
Introduction
Depuis la première description de l’association entre une maladie thrombo-
embolique veineuse (MTEV) récidivante et un cancer gastrique par Armand
Trousseau en 1865, beaucoup de connaissances ont été acquises sur les parti-
cularités de la thrombose veineuse associée aux cancers (TAC). La prévalence
de la TAC augmente régulièrement depuis plusieurs décennies [1, 2], du
fait notamment de l’incidence croissante des cancers et de l’allongement de
l’espérance de vie des patients cancéreux [1, 3]. D’autres facteurs sont aussi
certainement impliqués, comme un dépistage plus rigoureux de la TAC, un
âge plus élevé des patients et l’utilisation de nouvelles thérapeutiques à risque
thrombotique [4].
La TAC est une complication fréquente du cancer, et contribue fortement
à la morbi-mortalité qui y est associée. Deuxième cause de décès chez les
patients cancéreux, elle est à l’origine de 10 % de la mortalité totale et multi-
plie le risque de décès par 1,6 à 4,2, particulièrement dans les six mois sui-
vant l’épisode de MTEV [1]. La survenue d’une TAC est par ailleurs source
d’une forte morbidité, notamment par les hospitalisations induites et le risque
d’arrêt des traitements anticancéreux actifs. Il est donc particulièrement
important de pouvoir identifier les patients cancéreux les plus à risque de
TAC afin de pouvoir leur proposer une prophylaxie adaptée [1]. La survenue
d’une MTEV au cours du cancer représente ainsi un tournant majeur dans
l’évolution de la maladie [4, 5], témoignant probablement de l’agressivité de
la tumeur elle-même.
L’objectif de cette mise au point est de préciser, à l’aune des données cliniques
les plus récentes, l’épidémiologie de la TAC, ses modalités optimales de préven-
tion et de traitement, mais aussi d’aider le clinicien à évaluer le risque de cancer
occulte dans les suites d’un épisode de MTEV non provoquée.

Références
[1] Timp JF, Braekkan SK, Versteeg HH, Cannegieter SC. Epidemiology of cancer-associated
venous thrombosis. Blood 2013;122(10). 1712-23.
[2] Walker AJ, Card TR, West J, Crooks C, Grainge MJ. Incidence of venous thromboem-
bolism in patients with cancer – a cohort study using linked United Kingdom databases.
Eur J Cancer 2013;49(6). 1404-13.
[3] Lee AYY, Levine MN. Venous thromboembolism and cancer: risks and outcomes. Circu-
lation 2003;107(23 Suppl. 1). I17-21.

Thromboses veineuses distales et superficielles

© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
192   Thromboses veineuses associées aux cancers

[4] Lyman GH, Culakova E, Poniewierski MS, Kuderer NM. Morbidity, mortality and costs
associated with venous thromboembolism in hospitalized patients with cancer. Thromb
Res 2018;164(Suppl. 1). S112-8.
[5] Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics
2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in
185 countries. CA Cancer J Clin 2018;68(6):394–424.
 Chapitre 27
Épidémiologie

Une relation à double sens

L’association épidémiologique entre MTEV et cancer est réciproque : la MTEV
complique souvent l’évolution du cancer, et un cancer est fréquemment diagnos-
tiqué dans les suites d’un épisode de MTEV. On considère ainsi que 20 à 30 %
des épisodes de MTEV sont associés à un cancer, et que le risque de cancer
occulte atteint 5 % dans les suites d’une thrombose veineuse non provoquée.
Certaines présentations cliniques de MTEV sont plus volontiers associées à la
TAC et doivent alerter le clinicien : atteinte bilatérale des membres inférieurs
ou ilio-cave symptomatique, thrombose veineuse de site atypique (membres
supérieurs, splanchnique, cérébrale, etc.), récidive de MTEV sous traitement
anticoagulant. À l’inverse, 15 % des patients cancéreux vont présenter dans
leur évolution un épisode ou plus de MTEV, avec un risque absolu à 1 an évalué
entre 1 et 8 %, dépendant largement du type de cancer, de différents facteurs de
risque et de la méthode diagnostique utilisée. Le risque de MTEV est 4 à 7 fois
plus élevé chez le sujet cancéreux, avec un taux d’incidence moyen à 13 pour
1000 patients-année (IC 95 % : 7-23). La fréquence des thromboses veineuses
de découverte fortuite par écho-Doppler systématique atteint 4,5 à 12,5 %
chez les patients cancéreux à haut risque. Dans certaines séries, une MTEV est
diagnostiquée de façon fortuite chez 50 % des malades cancéreux à l’autopsie.

Facteurs de risque de TAC chez le patient cancéreux

De nombreuses études épidémiologiques ont permis de mieux préciser les
facteurs associés au risque de TAC au cours du cancer. Ce risque est avant
tout corrélé au degré d’agressivité et d’extension du cancer : la TAC est beau-
coup plus fréquente chez les patients porteurs de tumeurs de haut grade ou
métastatiques [1]. Ce facteur fondamental doit toujours être gardé à l’esprit
lors de l’analyse d’une étude portant sur la TAC et incluant des patients por-
teurs de cancers de tout type et de tout stade. De nombreux autres facteurs de
risque ont été identifiés et sont classiquement classés en facteurs liés au patient,
à la tumeur et à ses traitements. Ces principaux facteurs de risque (FDR) sont
résumés dans le tableau 27.1.

Thromboses veineuses distales et superficielles

© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
194   Thromboses veineuses associées aux cancers

Tableau 27.1. Facteurs de risque de TAC.

Liés au patient Âge élevé
Sexe masculin
Origine ethnique (Afro-Américains)
Comorbidités : pathologies pulmonaires et cardiovasculaires,
insuffisance rénale, infection, anémie, obésité, insuffisance
veineuse chronique
Antécédent personnel de MTEV, thrombophilie génétique
Alitement
Liés à la tumeur Site tumoral primitif :
– risque relatif le plus élevé (corrélé à l’agressivité du type
tumoral) : pancréas, cerveau, estomac, poumon, myélome,
hématologique hors myélome (lymphome, LLC, LMC, LAM,
LAL), ovaire
– risque absolu le plus élevé (pondéré par la fréquence
du cancer) : poumon, colorectal, prostate
Stade tumoral avancé (TNM), présence de métastase
Type histologique : adénocarcinome, haut grade
Délai diagnostique (stade précoce)
Liés aux traitements Hospitalisation
du cancer Chirurgie
Chimiothérapie
Radiothérapie
Hormonothérapie
Thérapies ciblées : agents anti-angiogéniques, inhibiteurs
de tyrosine kinase
Immunothérapie
Traitements de support : agents stimulant l’érythropoïèse,
transfusions (globules rouges et plaquettes)
Dispositifs intravasculaires : cathéters veineux centraux
MTEV : maladie thrombo-embolique veineuse ; LLC : leucémie lymphoïde chronique ;
LMC : leucémie myéloïde chronique ; LAM : leucémie aiguë myéloblastique ; LAL : leucémie aiguë
lymphoblastique ; TNM : Tumor, Node, Metastasis.

Parmi les principaux agents chimiothérapeutiques augmentant le risque throm-

botique, figurent notamment la mitomycine C, la ciclosporine, la L-asparaginase,
les sels de platines, la gemcitabine, les inhibiteurs du VEGF (Vascular Endothelial
Growth Factor) et la thalidomide (et autres immunomodulateurs).
Il faut aussi insister sur l’association chronologique entre cancer et MTEV :
le risque de TAC est significativement plus élevé dans les six premiers mois sui-
vant le diagnostic de cancer, probablement sous l’effet conjugué des traitements
anticancéreux débutés dans cette période (chimiothérapie, chirurgie notam-
ment), des hospitalisations, de l’activité de la maladie cancéreuse elle-même et
du risque compétitif de décès. Ce risque est également significativement plus
élevé aux stades terminaux de la maladie, ceci étant cette fois lié à l’extension
du cancer et à l’état général altéré du patient.
 Épidémiologie  195

Impact de la TAC chez le patient cancéreux

La TAC impacte de façon fortement négative la qualité de vie du patient cancé-
reux. Elle augmente à la fois le risque de récidive thrombotique, de saignement,
d’hospitalisations, et génère des coûts de santé élevés.
Le risque de récidive thrombotique est particulièrement élevé après un pre-
mier épisode de TAC, majeur le premier mois suivant la thrombose et évalué
à 25 à 30 % à 5 ans. Ce risque de récidive est deux à trois fois plus élevé chez
le sujet cancéreux par rapport au sujet indemne de cancer. Il est également
fortement associé à l’extension de la maladie. Un score pronostique de récidive
(score de risque d’Ottawa) a été décrit dans une cohorte de 543 patients can-
céreux canadiens (37 % sous AVK et 63 % sous HBPM ; 44 % de patients
métastatiques). Quatre facteurs de risque de récidive principaux ont pu être
déterminés dans cette étude (tableau 27.2).
En cas de score entre −3 et 0, la probabilité de récidive était faible (≤ 4,5 %
à 6 mois) ; en cas de score ≥ 1, la probabilité de récidive était élevée (≥ 19 % à
6 mois). Les performances de ce test étaient bonnes dans cette étude (sensibilité
de 100 %, VPN = 98,1 %), sans effet significatif du type d’anticoagulant utilisé.
Ce score a ensuite été validé dans deux cohortes indépendantes, comprenant
au total 819 patients, issues des études CLOT et CANTHANOX, avec une
modification du score (tableau 27.3) : combinaison des stades TNM 1 + 2 (−1).
Dans cette analyse, le score d’Ottawa permettait l’identification de trois
groupes de patients : à faible risque de récidive (score < 0, risque 5,1 %), à
risque intermédiaire de récidive (score = 0, risque 9,8 %) et à risque élevé de
récidive (score > 0, risque 15,8 %) [2]. La pertinence de ce score dans l’opti-
misation du traitement anticoagulant proposé après un épisode de TAC n’a
cependant pas encore été évaluée.
Le risque d’hémorragie majeure est également significativement augmenté
chez le patient sous anticoagulant pour un épisode de TAC, doublé par rapport
au patient non cancéreux traité pour une MTEV [3]. Il est aussi forte­ment cor-
rélé à l’extension du cancer, aux antécédents hémorragiques et aux comorbidités

Tableau 27.2. Score de risque d’Ottawa.

Score pronostique de récidives thrombotiques d’Ottawa en cas de cancer
Sexe féminin +1 point
Site tumoral :
– cancer pulmonaire +1 point
– cancer du sein −1 point
Stade d’extension TNM = 1 −2 points
Antécédent de MTEV +1 point
TNM : Tumor, Node, Metastasis ; MTEV : maladie thrombo-embolique veineuse.
196   Thromboses veineuses associées aux cancers

Tableau 27.3. Score de risque d’Ottawa modifié.

Score pronostique de récidives thrombotiques d’Ottawa en cas de cancer
Sexe féminin +1 point
Site tumoral :
– cancer pulmonaire +1 point
– cancer du sein −1 point
Stade d’extension TNM = 1 et 2 −1 point
Antécédent de MTEV +1 point
Probabilité de MTEV
Faible risque (score < 0) Risque = 5,1 %
Risque intermédiaire (score = 0) Risque = 9,8 %
Risque élevé (score > 0) Risque = 15,8 %
TNM : Tumor, Node, Metastasis ; MTEV : maladie thrombo-embolique veineuse.

(faible poids, insuffisance rénale chronique notamment). Il est significativement

plus élevé le premier mois qui suit l’épisode de thrombose veineuse. Ce risque
doit toujours être évalué avant l’instauration du traitement d’une TAC, et
opposé au risque de récidive thrombotique. Une étude publiée en 2017 par
Mahé et al., issue de la cohorte internationale RIETE, a montré que le site
tumoral jouait un rôle fondamental dans la balance bénéfice-risque du traite­
ment anticoagulant chez les patients atteints de TAC [4] : dans ce travail, le
risque de récidive apparaissait globalement équivalent au risque d’hémorragie
majeure dans les cancers mammaire et colorectal, supérieur au risque hémor-
ragique dans le cancer pulmonaire, et inférieur au risque hémorragique dans
le cancer de la prostate. Il était en revanche deux fois moins important que le
risque d’hémorragie majeure dans le mois suivant la TAC dans les cancers du
sein, digestif bas ou de la prostate, mais deux fois plus élevé que le risque
d’hémorragie majeure dans le cancer du poumon. L’intérêt d’une stratégie thé-
rapeutique de la TAC adaptée au type de cancer est actuellement au centre de
plusieurs projets de recherche.
Le risque de mortalité après MTEV est globalement doublé chez les patients
cancéreux, par comparaison aux patients atteints de MTEV sans cancer. Ce
risque persiste après ajustement pour les comorbidités du patient, le type et le
stade du cancer [5]. Il apparaît particulièrement élevé chez les patients atteints
de cancer peu étendu, en cas de survenue précoce de la TAC (< 3 mois) dans
les suites du diagnostic de cancer ou en cas d’hospitalisation (15 % pour les
patients cancéreux hospitalisés avec TAC vs 5,5 % chez les patients cancéreux
sans TAC). Il est plus modérément accru au cours des chimiothérapies ambula-
toires ou en cas de MTEV de découverte fortuite. Les scores traditionnels pro-
nostiques (PESI, etc.) conservent une bonne sensibilité pour évaluer le risque de
mortalité précoce après embolie pulmonaire, mais perdent beaucoup de spécifi-
cité chez les patients cancéreux.
 Épidémiologie  197

Références
[1] Chew HK, Wun T, Harvey D, Zhou H, White RH. Incidence of venous thromboembo-
lism and its effect on survival among patients with common cancers. Arch Intern Med
2006;166(4). 458-64.
[2] Louzada ML, Carrier M, Lazo-Langner A, Dao V, Kovacs MJ, Ramsay TO, et al. De-
velopment of a clinical prediction rule for risk stratification of recurrent venous throm-
boembolism in patients with cancer-associated venous thromboembolism. Circulation
2012;126(4). 448-54.
[3] Prandoni P, Lensing AWA, Piccioli A, Bernardi E, Simioni P, Girolami B, et al. Recurrent
venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in
patients with cancer and venous thrombosis. Blood 2002;100(10). 3484-8.
[4] Mahé I, Chidiac J, Bertoletti L, Font C, Trujillo-Santos J, Peris M, et al. The clinical
course of venous thromboembolism may differ according to cancer site. Am J Med
2017;130(3). 337-47.
[5] Gussoni G, Frasson S, La Regina M, Di Micco P, Monreal M. RIETE Investigators.
Three-month mortality rate and clinical predictors in patients with venous thromboem-
bolism and cancer. Findings from the RIETE registry. Thromb Res 2013;131(1):24–30.
 Chapitre 28
Prévention

Évaluation du risque de TAC chez le patient

cancéreux
Populations à haut risque de TAC
Nous avons vu que le risque de MTEV était particulièrement élevé chez le
patient cancéreux, avec un risque absolu à 1 an évalué entre 1 et 8 %. Les
patients cancéreux présentent également un risque hémorragique élevé, et
l’intérêt d’une thromboprophylaxie pharmacologique doit donc être contre-
balancé par le risque de saignement et démontré par des études cliniques. Il est
notamment fondamental de pouvoir identifier le profil des patients cancéreux
les plus à risque de TAC, susceptibles de bénéficier au mieux de la prophylaxie.
Plusieurs études ont mis en évidence un risque élevé de complications
thrombo-emboliques veineuses mais aussi hémorragiques dans les suites des
procédures chirurgicales invasives chez les patients cancéreux, notamment dans
le contexte de la chirurgie carcinologique abdomino-pelvienne et de la neuro-
chirurgie.
Ce risque est également significativement élevé chez les patients cancéreux
hospitalisés : la prévalence de la MTEV dans cette population est en nette aug-
mentation, évaluée dans une étude américaine à 6,5 % en 2012 vs 3,5 % en
1995. L’incidence serait estimée entre 2 % et 17 % selon une revue récente de
la littérature, mais ce risque est fortement dépendant du type d’étude, du type
de suivi (50 % de MTEV occulte dans les études avec dépistage systématique)
et de la prescription ou non d’une prophylaxie pharmacologique (entre 3,9 %
et 19,5 % en son absence).
Le risque hémorragique est également élevé dans cette population (hémor-
ragie fatale : évalué entre 1,4 % et 7 %). La mortalité liée à la TAC reste
également très préoccupante pour ces patients, la survenue d’une MTEV multi-
pliant le risque de décès par 3 (15 % chez les patients avec TAC vs 5,5 % chez
les patients cancéreux sans TAC) et l’embolie pulmonaire spécifiquement par 4
(19,4 %).
Le risque de MTEV au cours des chimiothérapies ambulatoires a été analysé
chez près de 27 500 patients cancéreux dans une étude rétrospective américaine
en 2013 : l’incidence de la TAC y était évaluée à 13,5 % (IC 95 % : 9,8-21,3 %)

Thromboses veineuses distales et superficielles

© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
200   Thromboses veineuses associées aux cancers

à 1 an, soit dix fois plus élevée que dans la population générale de patients
atteints de cancer. Ce risque apparaissait plus élevé pour certains types de
cancers (pancréas, estomac, poumon), certaines comorbidités (alitement, antécé-
dents thrombo-emboliques veineux, thrombophilie, etc.) ou certains traitements
spécifiques (hormonothérapie, traitement anti-angiogénique). La mortalité
précoce associée à la TAC est élevée, évaluée à près de 18 % à 6 mois dans
les études récentes. La thromboprophylaxie médicamenteuse a démontré une
réduction du risque de récidive dans cette population, mais au prix d’une
élévation significative du risque hémorragique, variant également en fonction
du type de cancer, des comorbidités et des traitements. Une meilleure identi-
fication des patients chez qui la réduction du risque de TAC sera supérieure à
l’augmentation du risque hémorragique induit par la prophylaxie reste donc
une priorité.

Scores de risque de TAC

Une grande variété de stratégies visant à mieux identifier les patients à risque
thrombotique ont été proposées par les cliniciens. L’utilisation d’un seul FDR
clinique ou d’un seul biomarqueur n’apparaît clairement pas pertinente et plu-
sieurs scores pronostiques combinant certains facteurs de risque cliniques et
biologiques identifiés au cours d’études épidémiologiques (taux de plaquettes,
leucocytes, hémoglobine, D-Dimères, P-sélectine soluble, facteur tissulaire,
microvésicules, etc.) ont été évalués. Le score de risque le mieux validé dans la
population spécifique des patients atteints de cancer solide traités par chimio-
thérapie ambulatoire reste le score de Khorana (tableau 28.1).
Ce score, proposé en 2008, a été secondairement validé de façon indépen-
dante dans l’étude Vienna/CATS puis dans d’autres populations. Il comporte
l’évaluation de deux caractéristiques cliniques (site du cancer primitif et obé-
sité) et de trois marqueurs biologiques facilement accessibles en routine (taux
de plaquettes, taux d’hémoglobine ou utilisation d’EPO et taux de leucocytes).
Ce score permet de discriminer trois catégories de risque, pour lesquelles

Tableau 28.1. Score de Khorana.

Caractéristique Score de risque
Localisation du cancer primitif :
– très haut risque thrombo-embolique veineux (estomac, pancréas) +2
– haut risque thrombo-embolique veineux (poumon, lymphome, +1
gynécologique, vessie, testicule)
Taux de plaquettes avant chimiothérapie ≥ 350 × 109/L +1
Taux d’hémoglobine ≤ 10 g/dL ou EPO +1
Taux de leucocytes avant chimiothérapie > 11 × 109/L +1
IMC ≥ 35 kg/m2 +1
EPO : érythropoïétine ; IMC : indice de masse corporelle.
 Prévention  201

Tableau 28.2. Évaluation du risque de TAC selon le score de Khorana.

Score de Khorana Catégorie de risque Risque de TAC à 6 mois
0 Faible 5,1 % (IC 95 % : 3,9-6,5 %)
1 ou 2 Intermédiaire 6,6 % (IC 95 % : 5,6-7,7 %)
≥3 Élevé 11 % (IC 95 % : 8,8-13,8 %)
IC : intervalle de confiance.

l’incidence de survenue d’une TAC a été mieux précisée dans une méta-analyse
récente de 55 cohortes totalisant plus de 35 550 patients (tableau 28.2).
Le score de Khorana semble également prédictif du risque de MTEV chez
les patients cancéreux hospitalisés et du risque de mortalité précoce chez les
patients cancéreux traités par chimiothérapie ambulatoire, sauf dans le cancer
du poumon (risque de mortalité multiplié par 4 en cas de score ≥ 3). Il pourrait
aussi guider le dépistage de thrombose veineuse profonde (TVP) asymptoma-
tique des membres inférieurs chez les patients cancéreux. On notera cependant
que près des trois quarts des événements thrombotiques ne surviennent pas
dans le groupe à haut risque. La reproductibilité de ce score apparaît également
faible dans certains types de cancers.
D’autres scores de risque ont été publiés et validés afin de guider la prophylaxie
dans la population des patients cancéreux sous chimiothérapie ambulatoire. Le
score Vienna-CATS, validé dans l’étude CATS, incorpore ainsi deux biomar-
queurs additionnels au score de Khorana : P-sélectine soluble ≥ 53,1 ng/mL
(+1 point) et D-Dimères ≥ 1,44 mg/mL (+1 point), et permet de mieux dis-
criminer les patients à risque très élevé (Vienna-CATS ≥ 5 → risque de TAC :
35 % à 2 ans) et très faible (Vienna-CATS = 0 → risque de TAC : 1 % à 2 ans).
Cependant, le dosage de la P-sélectine soluble n’est pas disponible en pratique
courante et manque de validation, limitant la pertinence clinique et l’applica-
bilité de ce score.
D’autres scores combinant différents marqueurs cliniques et biomarqueurs
ont également été évalués : scores PROTECHT, CONKO, ONKOTEV (ces trois
scores étant des variantes du score de Khorana), COMPASS-CAT, TiC-Onco ou
CATS/MICA (ce dernier score n’utilisant que deux facteurs : type de tumeur et
taux de D-Dimères ajusté au cancer). Ces différents scores ont été secondaire-
ment validés sur les données rétrospectives d’essais cliniques indépendants de
thromboprophylaxie et montrent souvent une faible reproductibilité en compa-
raison des cohortes princeps.
Seul le score de Khorana a été validé au cours d’études prospectives de thrombo­
prophylaxie primaire, et notamment dans les études utilisant les AOD. Il reste
cependant relativement peu discriminant dans l’identification d’un sous-groupe
bénéficiant clairement de la prophylaxie. Plus récemment, un score plus syn-
thétique (COMPASS-CAT), ciblant les cancers les plus fréquents (sein, ovaire,
poumon et colorectal) et combinant des facteurs de risque liés au cancer et aux
comorbidités du patient, a été proposé ; son intérêt pour guider la prophylaxie
reste cependant à démontrer sur une étude prospective.
202   Thromboses veineuses associées aux cancers

Thromboprophylaxie de la TAC : anticoagulants

évalués
Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
Patients cancéreux bénéficiant d’une chirurgie
Plusieurs études et méta-analyses ont montré le bénéfice des HBPM vs l’hépa-
rine non fractionnée (HNF) dans la prévention du risque de MTEV chez les
patients cancéreux bénéficiant d’une chirurgie majeure : réduction du risque de
TVP (sur des critères essentiellement phlébographiques), équivalence du risque
hémorragique, supériorité en termes de confort (une injection/jour vs deux ou
trois injections/jour) et d’impact financier. Une prophylaxie prolongée (quatre
semaines) par HBPM apparaît plus efficace qu’une durée plus courte sur la
prévention de la TAC (essentiellement des TVP) en période postopératoire des
chirurgies carcinologiques majeures abdomino-pelviennes, sans élévation signi-
ficative du risque d’hémorragie majeure. Plusieurs études randomisées ont en
outre montré que la compression mécanique seule était moins efficace que la
compression mécanique associée à la prophylaxie pharmacologique dans ce
contexte.

Patients cancéreux hospitalisés

Les trois principaux essais cliniques randomisés évaluant le bénéfice de la pro-
phylaxie pharmacologique chez les patients hospitalisés pour affection médi-
cale aiguë ont inclus des patients atteints de cancer. Ces études ont montré
l’efficacité des HBPM (énoxaparine, daltéparine) et du fondaparinux à dose
prophylactique dans la prévention de la MTEV dans cette population. Une
méta-analyse publiée en 2014 n’a pas montré de réduction significative du
risque de MTEV dans le sous-groupe des patients cancéreux, mais le nombre
de patients concernés était faible et de risque thrombotique très hétérogène. Il
n’y a, en revanche, pas d’essais cliniques spécifiques de prophylaxie pharmaco-
logique chez le patient cancéreux hospitalisé.

Patients cancéreux traités par chimiothérapie ambulatoire

Plusieurs essais thérapeutiques de prophylaxie ont été menés dans la popu-
lation des patients cancéreux traités par chimiothérapie ambulatoire. Deux
études en particulier se sont intéressées à la prophylaxie prolongée par HBPM
vs placebo chez ces patients. L’étude PROTECHT a inclus 1150 patients can-
céreux traités par chimiothérapie ambulatoire et a comparé une prévention
par nadroparine 3800 UI/j sous-cutanée vs placebo sur une durée totale de
quatre mois. Comparativement au groupe témoin, la survenue d’un accident
thrombotique artériel ou veineux a été diminuée de moitié (2 % vs 3,9 %, p
= 0,02) sans élévation significative du risque d’hémorragie majeure ou mineure.
L’étude SAVE-ONCO a inclus 3212 patients cancéreux de stade localement
avancé ou métastatique traités par chimiothérapie ambulatoire et a comparé
 Prévention  203

une prévention par sémuloparine 20mg/j sous-cutanée vs placebo sur un suivi

moyen de 3,5 mois. L’étude a montré une réduction des accidents thrombo-
emboliques veineux (3,4 % vs 1,2 %, p < 0,001) sous HBPM, mais associée à
une augmentation du risque de saignement non majeur cliniquement significatif
sans élévation du risque d’hémorragie majeure. Aucune de ces deux études n’a
montré de bénéfice sur la mortalité des patients.
Une méta-analyse récemment publiée portant sur 14 études de thrombopro-
phylaxie par HBPM chez le patient cancéreux traité par chimiothérapie ambu-
latoire (intéressant 8278 patients), incluant deux études ciblant le cancer du
pancréas évolué, montre une diminution significative du risque de MTEV dans
le groupe avec prophylaxie : risque relatif (RR) ajusté = 0,58 (IC 95 % : 0,47-
0,68), avec une diminution de 3 % du risque absolu (IC 95 % : 2-3,7 %). Cette
réduction du risque de MTEV s’associe à une augmentation non significative
du risque d’hémorragie majeure (RR ajusté = 1,27 [IC 95 % : 0,92-1,27]) et
significative du risque d’hémorragie mineure (RR ajusté = 1,34 [IC 95 % : 1,19-
1,51]), qui varie peu avec le type de cancer. Il n’existe pas dans cette étude de
bénéfice démontré des HBPM sur la mortalité (RR ajusté = 0,99 [IC 95 % :
0,93-1,06]), ce qui va à l’encontre de leur effet spécifique antitumoral supposé,
supporté par une seule petite étude dans le cancer pulmonaire.
Quelques analyses de sous-groupes rétrospectives tendent à montrer une
efficacité plus marquée de la thromboprophylaxie chez les patients ayant un
score de Khorana élevé. De même, une étude prospective manquant de puis-
sance a identifié une tendance non significative à une amélioration du risque de
thrombose chez 117 patients cancéreux à haut risque selon le score de Khorana
(score ≥ 3) par une prophylaxie par daltéparine 5000 UI/j sous-cutanée pen-
dant 3 mois vs placebo, mais au prix d’une augmentation significative du risque
d’hémorragie non majeure cliniquement significative. Dans une méta-analyse
récente concernant 14 essais thérapeutiques de thromboprophylaxie de la
TAC, la prophylaxie semblait plus efficace chez les patients à haut risque selon
Khorana (diminution du risque absolu de 4,2 % [IC 95 % : 2,9-5,2 %]) par
comparaison aux patients à bas risque (diminution du risque absolu de 2,7 %
[IC 95 % : 1,9-3,4 %]).
Une analyse plus détaillée de la littérature montre que le bénéfice de la pro-
phylaxie dépend du type de cancer primitif. Des études ciblant spécifiquement
certains cancers et certains traitements particulièrement thrombogènes ont pu
montrer une balance bénéfice-risque nettement plus favorable à la thrombo-
prophylaxie : c’est le cas notamment dans le cancer du pancréas traité par
chimiothérapie, qui s’associe à un taux très élevé de MTEV, et pour lequel
deux études dédiées, l’analyse de sous-groupe de l’étude SAVE-ONCO et une
méta-analyse récente, montrent un bénéfice net d’une prophylaxie renforcée
par HBPM sans augmentation significative du risque hémorragique, mais sans
effet sur la mortalité. Plusieurs études et méta-analyses ont également montré le
bénéfice net de la prophylaxie par HBPM sur le risque de TAC dans le cancer
du poumon, notamment une méta-analyse récente (RR = 0,59 [IC 95 % : 0,42-
0,81]), mais sans effet sur la mortalité à nouveau. Les données concernant le
204   Thromboses veineuses associées aux cancers

risque hémorragique sont plus discordantes ; on peut retenir globalement une

élévation du risque hémorragique non majeur associée à la prophylaxie. Chez
les patients présentant un myélome traité par médicaments immunomodula-
teurs (IMID) et chimiothérapie ou dexaméthasone, deux études présentant des
données de thromboprophylaxie ont été publiées : sur les données disponibles,
les AVK à dose thérapeutique ou réduite, l’énoxaparine 40 mg/jour sous-cutanée
ou l’aspirine 100 mg/jour semblent efficaces dans la prévention de la TAC, avec
un effet plus favorable des HBPM et de l’aspirine par rapport aux AVK chez les
patients âgés de plus de 65 ans. Plusieurs études évaluant l’intérêt des HBPM
dans la prophylaxie de la TAC associée à divers types de cancers traités au stade
métastatique sont en cours et devraient nous permettre de mieux évaluer le
bénéfice-risque de la thromboprophylaxie dans ces situations.

Anticoagulants oraux directs (AOD)

Plusieurs enquêtes en population ont montré que la prophylaxie par HBPM
chez les patients cancéreux en milieu médical ou chirurgical était largement
sous-utilisée ou utilisée de manière inadéquate avec notamment une faible per-
sistance (< 50 %).
Dans ce contexte, l’intérêt des AOD à faible dose, dont la meilleure persis-
tance au cours de la MTEV a été démontrée, a été récemment évalué dans la
prophylaxie de la TAC chez les patients cancéreux sous chimiothérapie orale au
cours de deux essais cliniques randomisés : AVERT et CASSINI.
Les caractéristiques principales de ces études sont résumées dans le tableau 28.3.
Dans ces deux études, seuls les patients ayant un risque intermédiaire ou élevé
de TAC, évalué par un score de Khorana ≥ 2 pouvaient être inclus.
L’étude AVERT a inclus 563 patients, randomisés entre l’administration d’apixa-
ban 2,5 mg × 2 par jour vs placebo pendant 6 mois. Il n’était pas réalisé d’écho-
Doppler veineux systématique à l’inclusion et dans le suivi. L’étude a inclus 25 %
de patients atteints de lymphome et pouvait être proposée aux patients atteints de
tumeur cérébrale primitive. Le risque de MTEV était significative­ment diminué
dans le bras apixaban (HR = 0,41 [IC 95 % : 0,26-0,65], p < 0,001), mais au
prix d’une augmentation significative du risque d’hémorragie majeure (HR = 2
[IC 95 % : 1,01-3,95], p = 0,046).
Dans l’étude CASSINI, 841 patients étaient randomisés entre la prise de riva-
roxaban 10 mg/j vs un placebo pour une durée de 6 mois. Un écho-Doppler
veineux systématique était réalisé à l’inclusion, éliminant 49 patients éligibles
présentant une TVP asymptomatique des membres inférieurs, puis tous les
deux mois au cours du suivi. Les patients inclus étaient atteints de cancers plus
agressifs (pancréatiques et gastriques notamment). Au terme du suivi de six
mois, une réduction non significative de la TAC était relevée dans le groupe
rivaroxaban (HR = 0,66 [IC 95 % : 0,4-1,09], p = 0,1), associée à une augmen-
tation non significative du risque d’hémorragie majeure (HR = 1,96 [IC 95 % :
0,59-6,49]).
Tableau 28.3. Prophylaxie de la TAC par AOD chez les patients cancéreux à haut risque traités par chimiothérapie ambulatoire :
résultats des études AVERT et CASSINI.
Étude N Traitement Critère primaire Durée MTEV Hémorragie Mortalité toutes
expérimental/ traitement majeure causes
comparateur
AVERT 563 (ITT Apixaban TVPP/EP 6 mois 4,2 % vs 10,2 % 3,5 % vs 1,8 % 12,2 % vs 9,8 %
modifiée) 2,5 mg × 2/j symptomatique HR = 0,41 (IC HR = 2 (IC HR = 1,29 (IC
vs placebo ou asymptomatique, 95 % : 0,26- 95 % : 1,01- 95 % : 0,98-
mortalité par MTEV 0,65) 3,95) 1,71)
p < 0,001 p = 0,046
CASSINI 1080 Rivaroxaban TVP/EP 6 mois 6 % vs 8,8 % 2 % vs 1 % 20 % vs 23,8 %
10 mg/j symptomatique HR = 0,66 (IC HR = 1,96 (IC HR = 0,83 (IC
vs placebo ou asymptomatique, 95 % : 0,4-1,09) 95 % : 0,59- 95 % : 0,62-
TVP distale des p = 0,1 6,49) 1,11)
membres inférieurs p = 0,26
ou TVP des
membres supérieurs
symptomatique,
mortalité par MTEV
Méta-analyse 5,2 % vs 9,23 % 2,02 % vs 16,74 % vs
RR = 0,56 (IC 1,03 % 18,04 %
95 % : 0,35- RR = 1,96 (IC RR = 0,98 (IC
0,89) 95 % : 0,8-4,82) 95 % : 0,67-
p = 0,01 p = 0,14 1,44)

Prévention  205
p = 0,91
MTEV : maladie thrombo-embolique veineuse ; ITT : intention de traiter ; TVPP : thrombose veineuse profonde proximale ; EP : embolie pulmonaire ; HR : Hazard
Ratio ; IC : intervalle de confiance ; RR : risque relatif.
206   Thromboses veineuses associées aux cancers

On notera de façon générale dans ces études une faible prévalence des cancers
à haut risque hémorragique, notamment colorectaux, et une observance théra-
peutique assez faible (36 à 50 % d’arrêt de traitement dans les deux groupes).
Ces résultats ont été présentés dans une méta-analyse qui montre globalement
une réduction significative du risque thrombo-embolique veineux de 43 % sous
AOD vs placebo, plus marquée pour les patients avec score de Khorana ≥ 3
(RR = 0,47, −6,1 % du risque absolu) par rapport aux scores de 2 (RR = 0,6,
−3,3 % en risque absolu). Cette méta-analyse montre par ailleurs une élévation
non significative du risque d’hémorragie majeure de 96 % (soit +0,99 % en
risque absolu) et du risque de saignement non majeur cliniquement significatif
de 28 % (soit +0,83 % en risque absolu) sous AOD vs placebo.

Prophylaxie de la TAC : recommandations

Les recommandations nationales et internationales les plus récentes [1–6]
s’accordent sur :
• l’indication d’une thromboprophylaxie par HBPM (ou fondaparinux dans les
recommandations récentes de l’ASH [6]) en une injection par jour à la dose pro-
phylactique la plus élevée (si la clairance de la créatinine est supérieure à 30 mL/
min) ou par HNF en trois injections par jour en cas de contre-indication, en
période postopératoire chez les patients cancéreux, sauf en cas de risque hémorra-
gique élevé. Il est recommandé de débuter la prophylaxie avant l’intervention [1],
ou 2 à 12 heures après l’intervention [2], et de la continuer au moins 7 à 10 jours,
et jusqu’à quatre semaines après chirurgie majeure abdomino-pelvienne (laparo-
tomie, laparoscopie) ou chez les patients avec facteurs de risque additionnels et
à faible risque hémorragique. Une association à une compression mécanique est
recommandée chez les patients les plus à risque, mais ne peut s’envisager seule
sauf chez les patients à haut risque hémorragique :
– concernant les patients porteurs de tumeurs cérébrales, les recommanda-
tions de l’ITAC-CME [2] recommandent une prophylaxie thrombo-embolique
en cas de neurochirurgie, mais ne la recommandent pas pour les autres types
de chirurgie,
– chez les patients cancéreux obèses, une prophylaxie par une dose plus éle-
vée d’HBPM doit être discutée en cas de chirurgie [2] ;
• l’indication d’une thromboprophylaxie par HBPM, fondaparinux en une
injection par jour (si la clairance de la créatinine est supérieure à 30 mL/min)
ou par HNF en cas de contre-indication chez les patients cancéreux hospitalisés
pour affection médicale aiguë et/ou réduction de mobilité en l’absence de risque
hémorragique élevé. Les recommandations américaines récentes de l’ASH ne
recommandent pas d’y associer systématiquement une compression mécanique.
La thromboprophylaxie pourra être stoppée en sortie d’hospitalisation [6] ;
• l’absence d’indication à une thromboprophylaxie pharmacologique systéma-
tique chez les patients cancéreux ambulatoires sous traitement anticancéreux
systémique [2], en raison d’un risque thrombotique global plutôt faible, et la
démonstration d’un risque hémorragique augmenté sous prophylaxie :
 Prévention  207

– une prophylaxie par HBPM est indiquée pour les patients atteints de cancer
du pancréas localement avancé ou métastatique traités en ambulatoire par
chimiothérapie et à faible risque hémorragique [2],
– les recommandations ne retiennent pas actuellement la prescription sys-
tématique d’une prophylaxie pour les patients atteints de cancer pulmonaire
localement avancé ou métastatique à faible risque hémorragique,
– une thromboprophylaxie est recommandée chez les patients atteints de
myélome sous traitement immunomodulateur (lénalidomide, thalidomide,
pomalidomide) associé à une chimiothérapie et/ou dexaméthasone :
- selon les recommandations de l’ITAC-CME et de l’ASH [2, 6] : AVK à
dose faible fixe (voire thérapeutique), HBPM à dose prophylactique, ou
faible dose d’aspirine,
- selon les recommandations de l’ASCO [1] : aspirine faible dose ou HBPM
pour les patients à faible risque, HBPM pour les patients à risque élevé,
– une prophylaxie par HBPM, rivaroxaban 10 mg/j ou apixaban 2,5 mg × 2/j,
est indiquée chez les patients cancéreux traités par chimiothérapie ambula-
toire et à risque intermédiaire ou élevé de TAC (score de Khorana ≥ 2 ou
cancer du pancréas) et à faible risque hémorragique. L’intérêt d’autres scores
de risque, incluant notamment des facteurs génétiques ou de nouveaux bio-
marqueurs, est en cours d’étude,
– en cas d’insuffisance rénale chronique sévère (ClCr < 30 mL/min), une
compression mécanique est recommandée, et une thromboprophylaxie pharma­
cologique par HNF est à discuter au cas par cas [2],
– en cas de thrombopénie < 80 000/mm3, la prophylaxie pharmacologique
doit être discutée au cas par cas et assortie d’une surveillance clinique renfor-
cée [2].

Références
[1] Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, Bohlke K, Lee AYY, Arcelus JI, et al. Venous throm-
boembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO clinical practice
guideline update. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 2020;38(5):496–520.
[2] Farge D, Frere C, Connors JM, Ay C, Khorana AA, Munoz A, et al. 2019 international
clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembo-
lism in patients with cancer. Lancet Oncol 2019;20(10). e566-81.
[3] Sanchez O, Benhamou Y, Bertoletti L, et al. Recommandations de bonne pratique pour la
prise en charge de la maladie veineuse thrombo-embolique chez l’adulte. Version courte.
Revue des maladies respiratoires 2019;.
[4] Meyer G, Becattini C, Geersing GJ, Harjola VP, Huisman MV, Humbert M, et al. 2019
ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism deve-
loped in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2020;
41(4):543–603.
[5] Khorana AA, Noble S, Lee AYY, et al. Role of direct oral anticoagulants in the treatment
of cancer-associated venous thromboembolism: guidance from the SSC of the ISTH.
J Thromb Haemost 2018;16(9):1891–4.
[6] Lyman GH, Carrier M, Ay C, Di Nisio M, Hicks LK, Khorana AA, et al. American
Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism:
prevention and treatment in patients with cancer. Blood Adv 2021;5(4):927–74.
 Chapitre 29
Traitement

Stratégies thérapeutiques évaluées

La survenue d’une MTEV au cours d’un cancer expose le patient à un risque
significatif de récidive tant que le cancer reste actif (25 % à 30 % à 5 ans en
moyenne), mais aussi à un risque hémorragique induit par le traitement anti-
coagulant, que l’on sait également deux fois plus élevé. La décision d’initier un
traitement anticoagulant doit donc s’entendre au cas par cas par une analyse de
ce rapport bénéfice-risque, puis être périodiquement réévaluée.
Il est important de bien définir pour ce chapitre la notion de cancer actif.
Celui-ci correspond à l’une des trois situations suivantes [1] :
• le patient a reçu un traitement potentiellement non curatif de son cancer
(notamment une chimiothérapie dite palliative) ;
• l’évolution montre que le traitement du cancer n’a pas été curatif (récidive ou
progression sous traitement, notamment récidive après chirurgie) ;
• le traitement du cancer est en cours.

HBPM
Plusieurs essais cliniques randomisés comparant une HBPM aux AVK ont été
menés dans le cadre du traitement de la TAC. Leurs principales caractéristiques
sont résumées dans les tableaux 29.1 et 29.2. Les deux études majeures ayant
inclus le plus grand nombre de patients sont l’étude CLOT et l’étude CATCH.
L’étude CLOT est un essai clinique randomisé ouvert publié en 2003 ayant
inclus 676 patients présentant une TVP proximale ou une EP symptomatique
et atteints de cancer actif. Elle a comparé l’efficacité et la tolérance de la dalté­
parine sous-cutanée (200 UI/kg/j pendant un mois puis 150 UI/kg/j) à la warfarine,
administrées pendant six mois. Elle a montré la supériorité de la daltéparine vs
AVK sur le risque de récidive à 6 mois (8 % vs 15,8 %, HR = 0,48 [IC 95 % :
0,3-0,77], p = 0,002), et sa non-infériorité sur le risque d’hémorragie majeure
(6 % vs 4 %, p = 0,27). Il n’était pas observé de différence de mortalité entre les
deux bras de traitements (39 % vs 41 %, p = 0,53).
L’étude CATCH, plus récente (publiée en 2015), est un essai clinique ran-
domisé, ouvert avec analyse en design PROBE, ayant inclus 900 patients pré-
sentant une TVP proximale symptomatique ou une EP symptomatique ou de

Thromboses veineuses distales et superficielles

© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
 210   Thromboses veineuses associées aux cancers
Tableau 29.1. Études comparant HBPM et AVK dans le traitement de la TAC : design et population incluse.
Étude Type de MTEV Type de cancer Design étude Cancer Cancer en cours
métastatique de traitement
CANTHANOX TVP, EP (symptomatique Cancer actif Phase 3, randomisée, 52,7 % 72,6 %
ou découverte fortuite) ouverte
CLOT TVPP ou EP symptomatique Cancer actif Phase 3, randomisée, 67,3 % 77,7 %
< 6 mois ouverte
ONCOCENOX TVP ou EP symptomatique Cancer actif Phase 3, randomisée, 58,4 % NA
ouverte
LITE TVPP symptomatique Cancer actif Phase 3, randomisée, 55 % NA
ouverte (analyse
de sous-groupe)
Romera TVPP symptomatique NA Phase 3, randomisée, NA NA
ouverte (analyse
de sous-groupe)
CATCH TVPP symptomatique ou Cancer actif Phase 3, randomisée, 54,7 % 52,9 %
EP (symptomatique ou de < 6 mois ouverte avec design
découverte fortuite) PROBE
MTEV : maladie thrombo-embolique veineuse ; TVP : thrombose veineuse profonde ; EP : embolie pulmonaire ; TVPP : thrombose veineuse profonde proximale ;
NA : non applicable.
Tableau 29.2. Résultats des études comparant HBPM et AVK dans le traitement de la TAC.
Étude N Traitement Critère primaire Durée Récidive TEV* Hémorragie Mortalité toutes
expérimental/ traitement majeure* causes
comparateur
CANTHANOX 146 Énoxaparine Récidive TEV 3 mois 2 % vs 4 % 7 % vs 16 % 11,3 % vs 22,7 %
1,5 mg/kg/j ou hémorragie p = 0,09 p = 0,07
vs warfarine majeure
CLOT 676 Daltéparine Récidive TEV 6 mois 8 % vs 15,8 % 6 % vs 4 % 39 % vs 41 %
200 UI/kg/j HR = 0,48 (IC p = 0,27 p = 0,53
1 mois puis 95 % : 0,30-0,77)
150 UI/kg/j p = 0,002
vs warfarine
ONCOCENOX 91 Énoxaparine Observance 6 mois 6,6 % vs 10 % 8,9 % vs 2,9 % 32,8 % vs 32,4 %
100 UI/kg × 2/j thérapeutique
ou 150 UI/kg/j
vs warfarine
LITE 200 Tinzaparine Récidive TEV 3 mois 6 % vs 10 % 7 % vs 7 % 20 % vs 19 %
175 UI/kg/j
vs warfarine
Romera 69 Tinzaparine Récidive TEV 6 mois 5,5 % vs 21,2 % NA NA
175 UI/kg/j p = 0,06 (à
vs acénocou- 12 mois)
marol

Traitement  211
CATCH 900 Tinzaparine Récidive TEV 6 mois 7,2 % vs 10,5 % 2,7 % vs 2,4 % 33,4 % vs 30,6 %
175 UI/kg/j HR = 0,65 (IC HR = 0,89 (IC HR = 1,08 (IC
vs warfarine 95 % : 0,41-1,03) 95 % : 0,4-1,99) 95 % : 0,85-1,36)
p = 0,07 p = 0,77 p = 0,54
TEV : thrombo-embolique veineuse ; HR : Hazard Ratio ; IC : intervalle de confiance ; NA : non applicable.
* AVK vs HBPM.
212   Thromboses veineuses associées aux cancers

découverte fortuite et atteints de cancer actif. Elle a comparé la tinzaparine

sous-cutanée (175 UI/kg/j) à la warfarine, administrées pendant six mois.
L’étude CATCH, contrairement à l’étude précédente, n’a pas fait la preuve de la
supériorité des HBPM, mais de leur non-infériorité vs AVK sur le risque de réci-
dive thrombo-embolique (7,2 % vs 10,5 %, HR = 0,65 [IC 95 % : 0,41-1,03],
p = 0,07) et d’hémorragie majeure à 6 mois (2,7 % vs 2,4 %, HR = 0,89 [IC
95 % : 0,4-1,99], p = 0,77). Dans l’étude CATCH, le risque d’hémorragie non
majeure mais cliniquement significative était diminué dans le bras tinzaparine
(10,9 % vs 15,3 %, HR = 0,58 [IC 95 % : 0,4-0,84], p = 0,004). Il n’était à
nouveau pas noté de différence de mortalité entre les deux bras de traitements
(33,4 % vs 30,6 %, HR = 1,08 [IC 95 % : 0,85-1,36], p = 0,54). Ce résultat dif-
férent sur le critère principal entre les deux études peut sans doute s’expliquer
par un taux de récidive globalement plus faible dans l’étude CATCH.
D’autres travaux de plus petite taille ont confirmé ces données. On notera
globalement dans ces études l’inclusion d’une forte proportion de patients à
haut risque thrombotique, sous traitement anticancéreux et au stade méta­
statique (> 50 % des cas). Une méta-analyse de ces études publiée en 2015
révèle de façon globale une réduction significative de 40 % des récidives de
MTEV sous HBPM vs AVK (6,8 % vs 11,4 %, RR = 0,6 [IC 95 % : 0,45-0,79],
p < 0,001), sans différence significative concernant le risque d’hémorragie
majeure à 6 mois (4,9 % vs 4,4 %, RR = 1,07 [IC 95 % : 0,66-1,73], p = 0,8).
Cette méta-analyse souligne également l’absence d’effet spécifique des HBPM
sur la mortalité à 6 mois.
Une méta-analyse publiée en 2018 comparant HBPM, HNF et fondaparinux
dans le traitement initial de la TAC a synthétisé 15 essais cliniques incluant
au total 1615 patients. Dans cette analyse, il n’était pas retrouvé de différence
significative entre HBPM et HNF sur le risque de récidive thrombo-embolique
(HBPM vs HNF : RR = 0,69 [IC 95 % : 0,27-1,76]) ou sur la mortalité à 3 mois
(HBPM vs HNF : RR = 0,66 [IC 95 % : 0,4-1,10]). Ce travail ne mettait pas
non plus en évidence de différence significative entre fondaparinux et héparine
(HBPM/HNF) sur la mortalité à 3 mois (fondaparinux vs héparine : RR = 1,25
[IC 95 % : 0,86-1,81]), le risque de récidive (fondaparinux vs héparine : RR
= 0,93 [IC 95 % : 0,56-1,54]) ou le risque d’hémorragie majeure (fondaparinux
vs héparine : RR = 0,82 [IC 95 % : 0,4-1,66]).
Deux études principales non contrôlées ont étudié le profil de sécurité (risque
de récidive de MTEV et risque hémorragique) associé à la poursuite du traite-
ment par HBPM pendant six mois supplémentaires après les six premiers mois
de traitement pour une TAC. Dans l’étude DALTECAN, 109 patients présen-
tant une TAC ont bénéficié au total de 12 mois de traitement par daltéparine.
Le risque d’hémorragie majeure et de récidive thrombo-embolique sous HBPM
était plus élevé durant le premier mois de traitement (respectivement 3,6 %
et 11,1 %) par comparaison à la période 2-6 mois (respectivement 1,1 % et
5,7 %) et à la période 6-12 mois (respectivement 0,7 % et 4,1 %). Dans l’étude
TiCAT, 136 patients atteints de TAC ont été traités 12 mois par tinzaparine. Le
risque d’hémorragie majeure était identique dans la période initiale 1-6 mois
 Traitement  213

par comparaison à la période 7-12 mois (respectivement 0,5 %/mois [IC 95 % :

0,2-1,1 %] vs 0,5 %/mois [IC 95 % : 0,2-1,2 %, p = 0,5]), et le risque de réci-
dive tendait à être plus élevé dans la période 1-6 mois vs la période 7-12 mois
(4,5 % [IC 95 % : 2,2-7,8 %] vs 1,1 % [IC 95 % : 0,1-3,9 %, p = 0,08]). Nous
ne disposons pas actuellement d’étude prospective comparant HBPM, AVK ou
AOD après les six premiers mois de traitement des TAC.

AOD
Plusieurs études et registres de vraie vie mettent en évidence une sous-utilisation
des HBPM dans le cadre de la TAC, avec une plus faible persistance par rapport
aux traitements pris par voie orale. Plusieurs explications peuvent être avancées :
inconfort lié aux injections sous-cutanées, coût et préférence des patients. Le
médecin prescripteur joue également probablement un rôle, car il peut lui-même
sous-estimer la capacité du patient à accepter un traitement injectable prolongé.
Dans ce contexte, beaucoup d’espoirs sont placés dans l’efficacité des AOD, qui
bénéficient d’une prise orale quotidienne à dose fixe et d’une pharmacologie plus
prévisible sans suivi biologique nécessaire par comparaison aux AVK.
Les premières données concernant l’intérêt des AOD dans le traitement de
la TAC sont issues de l’analyse des sous-groupes de patients atteints de cancer
inclus dans les six études pivots des AOD dans le traitement de la MTEV. Chez
les patients non cancéreux, l’apixaban, le rivaroxaban, le dabigatran et l’édoxa-
ban ont montré une non-infériorité vs AVK sur le risque de récidive de MTEV,
et une non-infériorité (ou une supériorité suivant l’AOD) sur le risque d’hémor-
ragie majeure ou d’hémorragie non majeure cliniquement significative. Dans ces
études, les patients atteints de cancer représentaient de 2,5 % (étude AMPLIFY-
apixaban) à 9,2 % (étude HOKUSAI-édoxaban) des patients inclus, pour un
total de 1164 patients. Plusieurs méta-analyses portant sur ce sous-groupe de
patients ont été publiées en 2014-2015, dont celle de Posch, qui ne mettent
pas en évidence de différence significative entre le traitement par AOD ou par
AVK sur le risque de récidive thrombo-embolique veineuse (3,7 % vs 5,9 %,
RR = 0,65 [IC 95 % : 0,38-1,09], p = 0,94) ou d’hémorragie majeure (2,9 %
vs 4,1 %, RR = 0,72 [IC 95 % : 0,39-1,35], p = 0,6), avec toutes les limites
d’une analyse post-hoc manquant de puissance. Il faut également noter que les
critères de définition du cancer actif dans ces études pivots étaient peu précis,
hétérogènes et souvent laissés au seul jugement de l’investigateur. La plupart de
ces patients présentaient ainsi seulement un antécédent de cancer et n’avaient
souvent plus de traitement anticancéreux, notamment de chimiothérapie. Ceci
s’est traduit par un taux de récidive (5,5 % vs 12,6 %) et d’hémorragie majeure
(4 % vs 6,1 %) plus faible dans le bras AVK des études AOD par comparaison à
celui des études spécifiques au traitement de la TAC par HBPM. Le TTR (Time
in Therapeutic Range) du groupe AVK était en outre notablement plus élevé
dans les études AOD que dans les études HBPM.
Les HBPM ayant montré leur supériorité sur les AVK dans la prévention de
la récidive de MTEV chez les patients cancéreux, plusieurs études prospectives
214   Thromboses veineuses associées aux cancers

randomisées spécifiquement dédiées au traitement de la TAC comparant en face

à face les AOD et la daltéparine ont été menées et récemment publiées. Les
résultats de quatre études, dont les caractéristiques et les principaux résultats
sont détaillés dans les tableaux 29.3 et 29.4, sont actuellement disponibles :
• l’étude Hokusai-VTE publiée en 2017 comparant l’édoxaban 60 mg/j (suite
à l’administration d’HBPM les cinq premiers jours) à la daltéparine ;
• l’étude SELECT-D publiée en 2018 et comparant le rivaroxaban (15 mg × 2
par jour pendant 21 jours puis 20 mg/j) à la daltéparine ;
• l’étude ADAM-VTE et tout récemment l’étude CARAVAGGIO (publiées en
2020) comparant l’apixaban (10 mg × 2 par jour pendant 7 jours puis 5 mg ×
2 par jour) à la daltéparine.
Le critère primaire de ces études était la survenue d’une récidive de MTEV
pour SELECT-D et CARAVAGGIO, un critère combiné associant récidive de
MTEV et hémorragie majeure pour Hokusai-VTE, et la survenue d’une hémor-
ragie majeure pour ADAM-VTE. Seuls les patients atteints de cancer actif
avec TVP proximale ou EP (symptomatique ou de découverte fortuite) étaient
inclus dans ces essais, sauf dans l’étude ADAM-VTE, où les sujets présentant
des thromboses veineuses de sites atypiques (membres supérieurs, digestives et
cérébrales) pouvaient aussi être inclus. Les patients étaient atteints majoritaire-
ment de cancers actifs (de diagnostic inférieur à deux ans pour Hokusai-VTE
et CARAVAGGIO), métastatiques dans plus de la moitié des cas (de 52,9 %
dans Hokusai-VTE à 67,9 % dans CARAVAGGIO), le plus souvent en cours de
traitement pour leur cancer (de 56,4 % des cas pour CARAVAGGIO à 72,4 %
pour Hokusai-VTE). Les patients atteints de carcinomes baso- ou spinocellu-
laires ne pouvaient être inclus ; les sites primitifs des cancers les plus fréquents
étaient : colorectal, pulmonaire, mammaire, génito-urinaire, gynécologique,
pancréatique, hépatobiliaire ou hématologique. Les patients devaient présenter
un état général faiblement altéré avec un score ECOG ≤ 2 (les patients inclus
avaient majoritairement un score ECOG = 1), un poids > 40-60 kg et une
clairance de la créatinine ≥ 30 mL/min.
Plusieurs méta-analyses de ces quatre études ont été récemment publiées, dont
celle de Sabatino [6] (tableau 29.5), montrant de façon globale une diminution
du risque de récidive thrombo-embolique veineuse avec les AOD (daltéparine
vs AOD : 9,1 % vs 5,7 %, RR = 1,55 [IC 95 % : 1,19-2,03], p = 0,001), sans
augmentation du risque d’hémorragie majeure (daltéparine vs AOD : 3,6 %
vs 4,8 %, RR = 0,74 [IC 95 % : 0,52-1,06], p = 0,11), mais au prix d’une
augmentation du risque d’hémorragie non majeure cliniquement significative
(daltéparine vs AOD : 7,3 % vs 11,1 %, RR = 0,68 [IC 95 % : 0,54-0,86],
p = 0,001).
Concernant le risque hémorragique, étaient relevés un surcroît d’hémorragies
gastro-intestinales, essentiellement chez les patients atteints de tumeurs diges-
tives, dans 75 % des cas avant exérèse chirurgicale, et un surcroît d’hémor-
ragies génito-urinaires, là aussi essentiellement chez les patients porteurs de
tumeurs du tractus urinaire (tableau 29.6). Cet effet délétère spécifique des
AOD pourrait être lié à leur absorption incomplète dans le tube digestif et
Tableau 29.3. Design des études comparant AOD et HBPM dans la TAC.
Étude Type ETEV Design étude Hypothèse Cancer Cancer en cours MTEV
métastatique de traitement de découverte
fortuite
Hokusai-VTE TVPP, EP Phase 3, ouverte Non-infériorité 52,9 % 72,4 % 32 %
cancer (symptomatique avec design
ou découverte PROBE
fortuite)
SELECT-D TVPP symptomatique, Pilote phase 3, Pilote 58 % 69,5 % 52 %
EP (symptomatique ouverte (non-infériorité)
ou découverte
fortuite)
ADAM-VTE TVP membre Phase 4, ouverte Supériorité 64,3 % 72,7 % NA
inférieur ou supérieur
(symptomatique
ou découverte
fortuite), TV
splanchnique
ou cérébrale
CARAVAGGIO TVPP, EP Phase 3, ouverte Non-infériorité 67,9 % 56,4 % 20,1 %
(symptomatique avec design
ou découverte PROBE

Traitement  215
fortuite)
MTEV : maladie thrombo-embolique veineuse ; TVPP : thrombose veineuse profonde proximale ; EP : embolie pulmonaire ; TVP : thrombose veineuse profonde ;
TV : thrombose veineuse ; NA : non applicable.
 216   Thromboses veineuses associées aux cancers
Tableau 29.4. Résultats des études comparant AOD et HBPM dans le traitement de la TAC.
Étude N Traitement Critère Durée Récidive TEV* Hémorragie Hémorragie Mortalité
expérimental primaire majeure* non majeure toutes
cliniquement causes*
significative*
Hokusai-VTE 1050 HBPM 5 j Récidive TEV 12 mois 7,9 % vs 11,3 % 6,9 % vs 4 % 18,6 % vs 39,5 % vs
cancer puis édoxa- ou hémorra- HR = 0,71 (IC HR = 1,77 13,9 % 36,6 %
ban 60 mg/j gie majeure 95 % : 0,48-1,06) (IC 95 % : HR = 1,4 HR = 1,12
p = 0,09 1,03-3,04) (IC 95 % : (IC 95 % :
p = 0,04 1,03-1,89) 0,92-1,37)
SELECT-D 406 Rivaroxaban Récidive 6 mois 4 % vs 11 % 6 % vs 4 % 13 % vs 4 % 24 % vs
15 mg × TEV (avec HR = 0,43 (IC HR = 1,83 HR = 3,76 27,6 %
2/j 21 j puis adjudication 95 % : 0,19-0,99) (IC 95 % : (IC 95 % :
20 mg/j post-hoc) 0,68-4,96) 1,63-8,69)
ADAM-VTE 287 Apixaban Hémorragie 6 mois 0,7 % vs 6,3 % 0 % vs 1,4 % 16 % vs
10 mg × 2/j majeure HR = 0,099 (IC HR non 11 %
7 j puis 5 mg 95 % : 0,01-0,78) estimable
× 2/j p = 0,03 p = 0,14
CARAVAGGIO 1170 Apixaban Récidive TEV 6 mois 5,6 % vs 7,9 % 3,8 % vs 4 % 9 % vs 6 % 23,4 % vs
10 mg × 2/j HR = 0,63 (IC HR = 0,82 HR = 1,42 26,4 %
7 j puis 5 mg 95 % : 0,37-1,09) (IC 95 % : (IC 95 % :
× 2/j p < 0,001 0,4-1,69) 0,88-2,3)
N : nombre de patients inclus ; TEV : thrombo-embolique veineuse ; HBPM : héparines de bas poids moléculaire ; HR : Hazard Ratio ; IC : intervalle de confiance.
* AOD vs daltéparine.
 Traitement  217

Tableau 29.5. Méta-analyse des études AOD vs HBPM dans le traitement

de la TAC (d’après [6]).
Anticoagulant Récidive TEV Hémorragie majeure Hémorragie non
majeure cliniquement
significative
Daltéparine vs 9,1 % vs 5,7 % 3,6 % vs 4,8 % 7,3 % vs 11,1 %
AOD RR = 1,55 (IC 95 % RR = 0,74 (IC 95 % RR = 0,68 (IC 95 % :
: 1,19-2,03) : 0,52-1,06) 0,54-0,86)
p = 0,001 p = 0,11 p = 0,001
TEV : thrombo-embolique veineuse ; AOD : anticoagulants oraux directs ; RR : risque relatif ;
IC : intervalle de confiance.

Tableau 29.6. Complications hémorragiques ; études AOD vs HBPM

dans le traitement de la TAC.
Hokusai-VTE SELECT-D CARAVAGGIO
Édoxaban Daltéparine Rivaroxaban Daltéparine Apixaban Daltéparine
Saignement 6,3 % 3,2 % 5,4 % 3% 3,8 % 4%
majeur
Hémorragie 3,8 % 1,1 % 3,9 % 2% 1,9 % 1,7 %
majeure
digestive
Hémorragie 3,3 % 0,6 % 2,5 % 2% 0,9 % 1%
majeure
digestive
haute
Hémorragie 1 % 0% 0,5 % 0% 0,7 % 0,2 %
majeure
génito-
urinaire

à leur élimination incomplète dans le système urinaire, responsable d’une

action topique de l’anticoagulant résiduel sur la muqueuse. La plupart de ces
complications hémorragiques sous AOD ont été résolutives après transfusion et
mesures classiques de réanimation, sans recours aux agents de réversion. Mais
les résultats diffèrent sur cet aspect d’un AOD à l’autre : alors que le risque
de saignement génito-urinaire est retrouvé pour tous les AOD, cela ne semble
pas être le cas pour le risque d’hémorragie digestive, même si aucune étude n’a
jusqu’ici comparé de façon prospective les différents AOD dans le traitement
de la TAC. Ainsi, le surcroît d’hémorragies digestives était-il noté avec le riva-
roxaban dans l’étude SELECT-D, et ce malgré l’exclusion des patients atteints
de cancers gastro-œsophagiens suite à une analyse intermédiaire de tolérance
(risque d’hémorragie majeure chez ces patients : 36 % avec rivaroxaban vs 5 %
avec daltéparine) ; de même avec l’édoxaban dans l’étude Hokusai-VTE (risque
d’hémorragie majeure chez les patients présentant un cancer gastro-intestinal :
12,7 % avec l’édoxaban vs 3,6 % avec la daltéparine, p = 0,005), mais pas
218   Thromboses veineuses associées aux cancers

avec l’apixaban dans l’étude CARAVAGGIO (risque d’hémorragie majeure

chez les patients avec cancer digestif : 4,8 % avec l’apixaban vs 4,8 % avec
la daltéparine, sans différence par site de cancer digestif et sans élévation non
plus du risque de saignement non majeur cliniquement significatif). Une étude
de sous-groupe issue de CARAVAGGIO suggère même un risque hémorragique
plus faible chez les patients sous apixaban de moins de 65 ans par rapport
aux patients plus âgés ou aux patients sous daltéparine. Cette bonne tolérance
digestive de l’apixaban toutes indications confondues a été aussi relevée en
dehors du champ du cancer dans une méta-analyse récemment publiée portant
sur 28 essais cliniques et près de 140 000 patients.
Une meilleure persistance au traitement par AOD vs HBPM était par ailleurs
confirmée dans ces études, avec une plus forte proportion d’arrêts de traitement
pour inconfort sous daltéparine (par exemple, 14,9 % dans Hokusai-VTE) vs
AOD (4 % pour l’édoxaban dans Hokusai-VTE).
Nous ne disposons pas encore d’études spécifiques concernant la poursuite
du traitement AOD après les six premiers mois de traitement anticoagulant,
mais les études pivots des AOD dans le traitement prolongé de la MTEV ont
montré un bon profil de récidive et de tolérance des AOD à pleine ou demi-
dose vs placebo (AMPLIFY-Extension) ou vs aspirine (EINSTEIN CHOICE), y
compris dans le sous-groupe des patients cancéreux.
Toute prescription d’AOD doit s’accompagner de la recherche de potentielles
interactions médicamenteuses. Les AOD présentent en effet des risques élevés
de variabilité pharmacocinétique chez les patients cancéreux, qui diffèrent en
fonction de la molécule utilisée. L’apixaban et le rivaroxaban sont essentielle-
ment éliminés par le foie (75 % et 60 % respectivement), alors que l’édoxaban et
le dabigatran le sont principalement par le rein (50 % et 80 % respectivement).
Tous les AOD sont des substrats de la glycoprotéine P (P-gp), une protéine
d’efflux présente au niveau de l’entérocyte, et qui module à la fois leur absorp-
tion et leur élimination intestinale. Le rivaroxaban (66 %), l’apixaban (15 %)
et, dans une moindre mesure, l’édoxaban (< 4 %) sont par ailleurs métabolisés
par le cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) hépatique. L’action anticoagulante des
AOD peut ainsi être influencée par tout inhibiteur ou inducteur puissant de la
P-gp et/ou du CYP3A4, conduisant à une augmentation du risque de thrombose
ou de saignement. Les principales interactions médicamenteuses bio­logiques
connues entre AOD et différents traitements utilisés chez les patients atteints
de cancer (traitements spécifiques anticancéreux, mais aussi traitements symp-
tomatiques, traitements des complications intercurrentes, etc.) ont été synthé-
tisées par Bellesœur et al. dans un article publié en 2018 [7]. Par ailleurs, les
comorbidités dont souffrent les patients cancéreux (insuffisance rénale, insuf-
fisance hépatique, dénutrition, inflammation, âge avancé, etc.) sont également
source de variabilité pharmacocinétique, qui potentialise l’effet des interactions
médicamenteuses. L’effet dose-réponse des AOD devient ainsi parfois difficile
à prédire dans cette population comorbide et polymédiquée : dans une étude
rétrospective récemment publiée comparant le risque hémorragique associé à la
prise d’apixaban ou de rivaroxaban chez des sujets en fibrillation atriale (FA)
 Traitement  219

prenant ou non des inhibiteurs de P-gp et du CYP3A4, un premier épisode

hémorragique survenait plus rapidement et fréquemment dans le groupe de
patients avec interaction médicamenteuse (26,4 % vs 18,4 %, HR = 1,8 [IC
95 % : 1,19-2,73], p = 0,006).
Les recommandations les plus récentes proposent ainsi :
• d’éviter la prescription de rivaroxaban en association à des inhibiteurs puis-
sants concomitants du CYP3A4 et de la P-gp ou des inducteurs puissants
concomitants du CYP3A4 et de la P-gp ;
• de baisser de 50 % la dose d’apixaban en association à des inhibiteurs puis-
sants concomitants du CYP3A4 et de la P-gp, et d’éviter la prescription d’apixa-
ban avec des inducteurs puissants concomitants du CYP3A4 et de la P-gp ;
• de baisser de 50 % la dose d’édoxaban en association à des inhibiteurs puis-
sants de la P-gp et d’éviter la prescription d’édoxaban avec des inducteurs puis-
sants de la P-gp.
Il existe cependant encore très peu de données sur les conséquences cliniques
associées à ces variations biologiques chez les patients cancéreux. La prise de
traitements interagissant fortement avec les AOD ou l’existence de comorbidités
sévères constituaient en outre des critères de non-inclusion des études pivots.
Les résultats de futures études et registres de vraie vie s’intéressant à ces patients
spécifiques seront ainsi importants pour en apprécier la pertinence clinique.
Les résultats des études suivantes actuellement en cours devraient nous
apporter de précieuses informations complémentaires :
• l’étude randomisée, ouverte CASTA DIVA comparant l’efficacité et la
tolérance du rivaroxaban à celle de la daltéparine pendant trois mois chez
200 patients atteints de TAC avec évaluation systématique de l’obstruction
veineuse et artérielle pulmonaire à 3 mois ;
• l’étude CONKO-11 randomisée ouverte comparant la satisfaction de 450 patients
atteints de TAC traités par rivaroxaban ou HBPM pendant trois mois ;
• l’étude PRIORITY évaluant la tolérance de l’apixaban ou du rivaroxaban vs
la daltéparine chez 176 patients atteints de cancer digestif ;
• l’étude CANVAS randomisée ouverte comparant l’un des quatre AOD dispo-
nibles vs HBPM ou fondaparinux ± relais AVK pendant six mois chez 940 patients
atteints de TAC, avec pour critère principal le risque de récidive de MTEV ;
• l’étude API-CAT randomisée en double aveugle, évaluant l’efficacité et la tolé-
rance de deux dosages d’apixaban (5 mg × 2 par jour ou 2,5 mg × 2 par jour)
administrés pendant un an après les six premiers mois de traitement anticoagu-
lant chez 1000 patients avec TAC et présentant un cancer actif.

Filtre cave
Les essais cliniques évaluant l’intérêt additionnel de la pose d’un filtre cave au
traitement anticoagulant dans le traitement de la MTEV n’ont jamais mon-
tré de bénéfices supplémentaires en termes de survie. Il n’existe pas à l’heure
actuelle d’essai clinique publié randomisant la pose ou non de filtre cave chez
les patients ayant une contre-indication à l’anticoagulation. Néanmoins, nous
220   Thromboses veineuses associées aux cancers

disposons dans ce cadre d’une large étude rétrospective chez des patients hos-
pitalisés avec MTEV et une contre-indication à l’anticoagulation (comportant
36 % de patients cancéreux), qui montre une augmentation de la mortalité
à 30 jours dans le groupe bénéficiant d’un filtre cave après ajustement par
score de propension (HR = 1,18 [IC 95 % : 1,13-1,22], p < 0,001). De même,
plusieurs études rétrospectives menées chez des patients cancéreux ont mon-
tré que la pose d’un filtre cave s’associait à une élévation significative du
risque de récidive thrombo-embolique veineuse sans preuve d’amélioration
de la survie.

Recommandations concernant le traitement

de la TAC
Traitement initial et des six premiers mois après une TAC
Type d’anticoagulant
Les recommandations nationales [1] et internationales les plus récentes [2–4,
8–10] recommandent en première intention une HBPM pour le traitement de
la TAC lorsque la fonction rénale n’est pas sévèrement altérée (ClCr ≤ 30 mL/
min). Il est proposé de privilégier un schéma à une injection par jour sauf si les
caractéristiques du patient doivent faire préférer un schéma à deux injections
par jour (par exemple, patient âgé fragile) [2].
Un traitement par AOD – apixaban, rivaroxaban (d’emblée) ou édoxaban
(après cinq jours d’HBPM) – peut également être proposé (tableau 29.7) après
une discussion éclairée avec le patient sur les bénéfices et les risques du traite­ment
(en première intention avant les HBPM dans les recommandations récentes de
l’ASH [10]) en l’absence :
• de risque élevé de saignement digestif (notamment tumeur intraluminale gas-
tro-intestinale non réséquée) ou uro-génital (notamment tumeur uro-génitale,
néphrostomie),
• d’insuffisance rénale chronique sévère (ClCr ≤ 30 mL/min) ;
• de malabsorption gastro-intestinale, de lésion muqueuse gastro-intestinale
active (mucite, ulcère gastro-duodénal, gastrite, œsophagite, colite, etc.) ;
• d’interaction médicamenteuse significative ;
• de préférence du patient pour les HBPM.
Ces recommandations (sauf celles de l’ASH [10]) ont été présentées avant
la publication de l’étude CARAVAGGIO, ce qui explique que l’apixaban n’y
figure pas encore. Une mise à jour des recommandations françaises est attendue
très prochainement.
L’utilisation de l’HNF (en cas de contre-indication aux HBPM et aux AOD,
notamment dans le contexte de ClCr < 30 mL/min) ou du fondaparinux
(notamment en cas d’antécédent de thrombopénie induite par l’héparine) en
traitement initial de la TAC peut également être proposée, mais repose sur un
niveau de preuve beaucoup plus faible.
Tableau 29.7. Recommandations concernant le traitement AOD dans le traitement initial de la TAC.
NCCN ESC (EP) ITAC-CME ASCO ASH
AOD Rivaroxaban, Rivaroxaban, Rivaroxaban, Rivaroxaban, édoxaban Apixaban,
édoxaban, apixaban, édoxaban édoxaban rivaroxaban,
dabigatran édoxaban
Grade de la 2A Édoxaban : 2A 1B 1A Conditional
recommandation Rivaroxaban : 2C
Contre-indications Absolues : Cancer – Haut risque – Risque augmenté – Utilisation
– insuffisance rénale gastro-intestinal de saignement de saignement majeur, avec prudence
chronique stades 4-5 gastro-intestinal particulièrement en cas de cancer
– hépatopathie ou génito-urinaire dans les cancers gastro-intestinal
active/cliniquement – Clairance gastro-intestinaux – Évaluation
significative de la créatinine et potentiellement du risque
– inducteur/inhibiteur < 30 mL/min génito-urinaires d’interaction
puissant P-gp – Précaution spécifique médicamenteuse,
± CYP3A4 dans les situations d’hémorragie,
Relatives : à haut risque de selon la préférence
– lésion, pathologie saignements muqueux du patient
ou acte invasif – Vérifier et la disponibilité
gastro-intestinal les interactions du traitement
ou génito-urinaire médicamenteuses
– fonction rénale au préalable
ou hépatique altérée
– chimiothérapie

Traitement  221
néphro- ou
hépatotoxique
– interaction
médicamenteuse
Références [8] [9] [2] [3] [10]
NCCN : National Comprehensive Cancer Network ; ESC : European Society of Cardiology ; ITAC-CME : International Initiative on Thrombosis and Cancer ;
ASCO : American Society of Clinical Oncology ; ASH : American Society of Hematology ; AOD : anticoagulants oraux directs ; P-gp : glycoprotéine P.
222   Thromboses veineuses associées aux cancers

Un traitement par AVK (en relais de l’HNF) peut être proposé chez les
patients ayant une contre-indication aux HBPM ou aux AOD, notamment en
cas d’insuffisance rénale sévère.

Durée de traitement initial

Un traitement anticoagulant d’au moins six mois est recommandé dans le trai-
tement initial de la TAC.

Place du filtre cave

La pose d’un filtre cave temporaire peut s’envisager dans le traitement initial
d’une TAC (quatre premières semaines) :
• en cas de contre-indication absolue au traitement anticoagulant et de TVP à
haut risque embolique (dans ce cas, cette contre-indication doit être régulière-
ment réévaluée) ;
• ou en association à l’anticoagulation en cas de récidive ou d’extension d’EP à
haut risque sous traitement anticoagulant bien conduit et d’impossibilité d’aug-
menter la dose de traitement anticoagulant en raison d’un risque hémorragique
élevé.
Le filtre cave n’est en revanche pas indiqué en cas de MTEV datant de plus
de quatre semaines, en cas de MTEV avec nécessité d’arrêt temporaire de l’anti-
coagulation (chirurgie), en cas de récidive de MTEV sous anticoagulant, ou en
prévention primaire de la TAC [3, 10].

Contre-indications des anticoagulants dans le contexte de TAC

Les principales contre-indications aux anticoagulants dans le cadre du traite-
ment de la TAC sont résumées dans le tableau 29.8 [3]. Étant donné le risque
hémorragique semblant majoré avec les AOD (rivaroxaban, édoxaban) vs
daltéparine, des précautions supplémentaires sont nécessaires chez les patients
cancéreux dont le risque hémorragique est élevé.

Traitement de la TAC à l’issue des six premiers mois

Au terme de six mois de traitement, la poursuite ou l’arrêt du traitement doi-
vent être évalués au cas par cas et dépendent du rapport bénéfice-risque de
cette alternative. La tolérance du traitement (risque hémorragique), l’activité du
cancer et son risque de rechute, l’espérance de vie et la qualité de vie du patient,
ainsi que ses préférences, seront notamment pris en compte.
Les recommandations nationales et internationales proposent un arrêt du
traitement si le cancer n’est plus actif (absence de maladie tumorale détectable,
notamment métastases, et absence de traitement anticancéreux depuis plus de
six mois) et s’il n’y a pas eu de récidive de MTEV sous traitement dans les six
premiers mois. Le traitement pourra être poursuivi dans le cas contraire, avec
une réévaluation régulière de son rapport bénéfice-risque tous les six mois au
minimum.
 Traitement  223

Tableau 29.8. Contre-indications aux anticoagulants dans le cadre du traitement

de la TAC (d’après les recommandations de l’ASCO 2018) [3].

L’anticoagulant utilisé après les six premiers mois de traitement peut être
une HBPM ou un AOD (voire un AVK). La nature du traitement dépendra
notamment :
• de l’activité du cancer, de son risque de rechute, du traitement anticancéreux
en cours ;
• de la nature du traitement anticoagulant utilisé les six premiers mois, son
efficacité et sa tolérance ;
• et de la préférence du patient.
Une HBPM sera ainsi préférée en cas de poursuite d’une chimiothérapie. Un
traitement oral sera proposé dans le cas contraire ou en cas d’intolérance du
patient aux injections d’HBPM [1].
Une large étude comparant l’administration de deux dosages d’apixaban
(5 mg × 2 par jour ou 2,5 mg × 2 par jour) chez les patients ayant un cancer
actif après les six premiers mois de traitement est en cours (étude API-CAT).

Situations spécifiques
MTEV de découverte fortuite chez un patient cancéreux
Les recommandations préconisent de prendre en charge les EP et TVP de décou-
verte fortuite (quel que soit leur niveau anatomique) de la même manière que
224   Thromboses veineuses associées aux cancers

les EP et TVP symptomatiques si le diagnostic est formellement confirmé [1],

car leur pronostic est comparable. Une forte proportion de patients avec EP ou
TVP asymptomatiques ont été inclus dans les essais pivots des AOD vs HBPM
dans le traitement de la TAC (cf. tableau 29.3).
En cas d’EP sous-segmentaire isolée ou de thrombose veineuse digestive de
découverte fortuite en contexte de cancer, il est néanmoins recommandé de
confirmer le diagnostic par relecture radiologique, puis l’indication de l’anti-
coagulation sera évaluée au cas par cas et basée sur la balance bénéfice-risque
du traitement. Les recommandations de l’ASH suggèrent d’initier un traitement
anticoagulant en cas d’EP sous-segmentaire isolée confirmée, avec un faible
niveau de preuve [10].

Récidive de TAC sous traitement anticoagulant

En cas de récidive sous traitement anticoagulant bien conduit, les recommanda-
tions suggèrent de documenter formellement la récidive par un examen d’ima-
gerie adapté, d’évaluer l’observance du patient au traitement anticoagulant et
de rechercher une évolutivité du cancer, une compression mécanique liée à la
tumeur ou une thrombopénie liée à l’héparine.
Si la récidive est confirmée chez un patient observant, trois options sont alors
proposées :
• en cas de récidive sous HBPM, vérifier que le patient est à une dose optimale
et si oui, augmenter la dose de 20-25 % ou passer à un AOD ;
• en cas de récidive sous AOD, passer à une HBPM ;
• en cas de récidive sous AVK, passer à une HBPM ou un AOD.
Il est suggéré de ne pas poser de filtre cave dans ce contexte, sauf en cas d’EP
à haut risque ou associée à un risque hémorragique élevé ne permettant pas
d’augmenter la dose d’HBPM.

Tumeurs cérébrales et TAC

Le risque de survenue d’une TAC est élevé chez les patients ayant une tumeur
cérébrale maligne primitive ou secondaire, atteignant 1 à 2 % par mois en cas
de glioblastome. Le risque hémorragique est également élevé chez ces patients,
maximum là aussi pour les patients atteints de glioblastome (4-5 %). Dans une
méta-analyse de neuf études rétrospectives, le risque de saignement associé aux
tumeurs cérébrales primitives apparaît doublé par la prise d’anticoagulants (et
même triplé pour le glioblastome), alors que ce risque n’apparaît pas significa-
tivement plus élevé en cas de métastase cérébrale.
La place des AOD en cas de TAC chez un patient présentant une tumeur
cérébrale reste peu documentée : l’existence d’une tumeur cérébrale constituait
un critère de non-inclusion pour l’étude CARAVAGGIO, et les patients atteints
de tumeurs cérébrales étaient faiblement représentés dans les autres études.
Une étude récente comparant les AOD (n = 42) aux HBPM (n = 131) chez
des patients atteints de tumeurs cérébrales primitives (n = 67) ou secondaires
(n = 105) a montré une réduction du risque de saignement intracérébral sous
AOD vs HBPM chez les malades ayant une tumeur primitive (respectivement
 Traitement  225

0 % vs 36,8 % [IC 95 % : 22,3 %-51,3 %]) ou secondaire (respectivement

27,8 % [IC 95 % : 5,5 %-56,7 %] vs 52,9 % [IC 95 % : 37,4 %-66,2 %]).
Des données rétrospectives montrent l’absence de bénéfice de la pose d’un
filtre cave dans ce contexte, avec un taux de récidive thrombo-embolique élevé
sans amélioration du risque hémorragique ou de la survie.
Les recommandations récentes ITAC-CME [2] proposent l’administration
d’une HBPM ou d’un AOD en première intention dans le traitement de la TAC
chez un patient porteur d’une tumeur cérébrale, mais avec un faible niveau de
preuve (grade 2B).

Insuffisance rénale
Plusieurs analyses post-hoc ciblant le sous-groupe des patients insuffisants
rénaux modérés (ClCr ≤ 60 mL/min) des études pivots comparant HBPM vs
AVK dans le traitement de la TAC ont montré de façon globale l’existence
d’un surrisque de récidive thrombo-embolique veineuse et d’hémorragie
majeure chez ces sujets. Dans l’étude CLOT, la daltéparine était associée à une
nette réduction du risque de récidive vs AVK (2,7 % vs 17 %, HR = 0,15 [IC
95 % : 0,03-0,65], p = 0,01) sans modification du risque hémorragique (risque
d’hémorragie majeure : 9,5 % vs 6,9 %, HR = 1,29 [IC 95 % : 0,43-3,82]) dans
cette population spécifique.
Peu de patients avec insuffisance rénale chronique modérée (<10 %) ont
été en revanche inclus dans les études pivots des AOD vs daltéparine dans le
traitement de la TAC, et il n’existe à ce jour pas d’analyse post-hoc disponible
concernant ce sous-groupe. L’élimination rénale diffère d’un AOD à l’autre
(80 % pour le dabigatran, 50 % pour l’édoxaban, 33 % pour le rivaroxaban
et 27 % pour l’apixaban). L’adaptation posologique est donc nécessaire chez
l’insuffisant rénal pour certains d’entre eux, et leur utilisation n’est pas recom-
mandée pour une clairance de la créatinine inférieure à 30 mL/min.
En cas d’insuffisance rénale chronique sévère (ClCr < 30 mL/min), les recom-
mandations suggèrent d’utiliser l’HNF avec un relais AVK précoce en cas de
TAC, ou une HBPM ajustée à la mesure de l’activité anti-Xa [2].

Thrombopénie
La présence d’une thrombopénie chez un patient cancéreux (souffrant notam-
ment d’hémopathie maligne) n’exclut ni la thrombose veineuse ni la récidive
thrombo-embolique, qui surviennent avec la même fréquence chez les patients
ayant un chiffre plaquettaire normal ou abaissé. Le risque hémorragique lié
aux anticoagulants est cependant élevé (15 % des patients thrombopéniques),
si bien qu’aucune stratégie thérapeutique unique ne peut être préconisée. En
particulier, on ne dispose d’aucune étude évaluant ce risque chez les patients
sous AOD, car l’existence d’une thrombopénie constituait un critère de non-
inclusion pour les études pivots AOD vs HBPM (par exemple, plaquettes
< 75 000/mm3 dans CARAVAGGIO).
226   Thromboses veineuses associées aux cancers

Les recommandations françaises [1] suggèrent une dose standard d’anticoagu-

lant lorsque le taux de plaquettes est > 50 000/mm3 en l’absence de saignement.
En cas de chiffre plaquettaire < 50 000/mm3, ces mêmes recommandations pro-
posent de considérer à la fois le temps écoulé depuis la survenue de la MTEV et
le taux de plaquettes :
• pendant le premier mois suivant la thrombose, il est suggéré :
– une baisse de 25 % de la dose d’HBPM en cas de plaquettes entre 30 et
50 G/L,
– une transfusion plaquettaire associée à une dose prophylactique d’HBPM
en cas de plaquettes < 30 G/L, sauf en cas de saignement. Un filtre cave peut
être proposé en cas de persistance de la thrombopénie ;
• au-delà du premier mois qui suit la thrombose, il est suggéré :
– une baisse de 50 % de la dose d’HBPM en cas de plaquettes entre 30 et
50G/L,
– une dose prophylactique d’HBPM en cas de plaquettes < 30 G/L, sauf en
cas de saignement. Une transfusion plaquettaire peut être proposée en cas de
persistance de la thrombopénie.
Les recommandations de l’ISTH diffèrent des recommandations françaises
sur la prise en charge des thromboses récentes chez le sujet thrombopénique :
pour les patients atteints de MTEV à haut risque d’extension (EP symptoma-
tique au moins segmentaire, TVP proximale, antécédent de MTEV récidivante
ou extensive), elles proposent de maintenir une anticoagulation à dose curative
par HBPM ou HNF grâce à un support transfusionnel dès que les plaquettes
sont < 50 000/mm3 et de maintenir un taux de plaquettes ≥ 40 000/mm3.

Stratégie synthétique orientant le choix

du traitement anticoagulant dans la TAC
Comme nous l’avons vu précédemment, le traitement par AOD dans le contexte
de TAC constitue une alternative efficace aux HBPM dans la prévention de la
récidive de MTEV, mais au prix d’une augmentation du risque de saignements,
notamment digestifs (pour le rivaroxaban et l’édoxaban essentiellement). La
prescription d’AOD dans le contexte de TAC s’associe à une meilleure persis-
tance, surtout en lien avec une voie d’administration jugée plus confortable
par les patients. Par ailleurs, la prescription d’AOD dans diverses situations
spécifiques peut être problématique ou mal évaluée.
Dans ce contexte, plusieurs auteurs ont proposé des stratégies thérapeutiques
permettant de guider le clinicien dans le choix du traitement anticoagulant dans
le contexte d’une TAC, que l’on peut synthétiser ainsi [5] :
• une première étape évalue les FDR liés au patient pouvant affecter l’efficacité,
la tolérance et/ou la durée de traitement anticoagulant (tableau 29.9) ;
• une deuxième étape évalue les FDR liés au cancer pouvant affecter l’efficacité,
la tolérance et/ou la durée de traitement anticoagulant (tableau 29.10).
 Traitement  227

Il reste dans tous les cas fondamental de discuter avec le patient de sa préfé-
rence concernant la voie d’administration après une information éclairée sur les
diverses alternatives : efficacité et confort de la voie orale, à mettre en balance
avec les risques hémorragiques potentiels des AOD.
Tableau 29.9. FDR liés au patient et anticoagulant de préférence.
Situation clinique/FDR patient Traitement anticoagulant de première
intention
Insuffisance rénale sévère (ClCr ≤ 30 mL/min) HNF avec relais AVK
Insuffisance hépatique sévère (cirrhose HBPM
Child-Pugh B ou C)
Obésité morbide (IMC > 40 kg/m2) ou poids HBPM à dose ajustée au poids
> 120 kg
Malabsorption (notamment gastrectomie, HBPM
résection intestinale, etc.) ou intolérance
de la voie orale (nausées, vomissements, etc.)
Lésions muqueuses gastro-intestinales HBPM
actives ou récentes < 3 mois (mucite, ulcère
gastro-duodénal, gastrite, œsophagite, colite, etc.)
Saignement actif HBPM quand l’introduction d’un
anticoagulant semble raisonnable
Indication formelle aux AVK (prothèse AVK
valvulaire mécanique, SAPL, etc.)
Association nécessaire à un traitement Voir si baisse possible de la posologie
antiagrégant plaquettaire (AAP) (sauf aspirine de l’AAP avant prescription d’AOD,
< 100 mg/j) sinon préférer HBPM
Association nécessaire à un traitement Vérifier le risque d’interaction
par inducteur/inhibiteur significatif de P-gp avec AOD avant prescription, sinon
ou CYP3A4 HBPM
Inobservance thérapeutique prévisible Rivaroxaban (ou édoxaban),
une prise par jour
FDR : facteurs de risque ; ClCr : clairance de la créatinine ; HNF : héparine non fractionnée ;
AVK : antivitamines K ; HBPM : héparines de bas poids moléculaire ; IMC : indice de masse
corporelle ; SAPL : syndrome des antiphospholipides ; AOD : anticoagulants oraux directs ;
P-gp : glycoprotéine P.

Tableau 29.10. FDR liés au cancer et anticoagulant de préférence.

Situation clinique/FDR cancer Traitement anticoagulant
de première intention
Site de la Tumeur gastro-intestinale (surtout HBPM
tumeur primitive endoluminale non réséquée)
ou lésions Tumeur génito-urinaire (surtout HBPM
secondaires endoluminale non réséquée)
Lésions cérébrales primitives HBPM, AOD
ou métastatiques
228   Thromboses veineuses associées aux cancers

Tableau 29.10. FDR liés au cancer et anticoagulant de préférence. (suite)

Situation clinique/FDR cancer Traitement anticoagulant
de première intention
Traitement Interactions significatives avec AOD HBPM
anticancéreux Thrombopénie < 50 G/L HBPM à dose adaptée et/ou
transfusion plaquettaire
Chirurgie majeure récente, HBPM
notamment cérébrale (< 1 mois)
Intervention chirurgicale ou HBPM
procédure invasive programmée
Traitement anti-VEGF HBPM
(bévacizumab)
Voies veineuses Cathéter central thrombosé, mais Cathéter laissé en place
centrales fonctionnel et nécessaire et discuter AOD
FDR : facteurs de risque ; HBPM : héparines de bas poids moléculaire ; AOD : anticoagulants oraux
directs.

Références
[1] Sanchez O, Benhamou Y, Bertoletti L, et al. Recommandations de bonne pratique pour
la prise en charge de la maladie veineuse thrombo-embolique chez l’adulte. Version
courte. Revue des maladies respiratoires 2019.
[2] Farge D, Frere C, Connors JM, Ay C, Khorana AA, Munoz A, et al. 2019 international
clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembo-
lism in patients with cancer. Lancet Oncol 2019;20(10). e566-81.
[3] Key NS, Khorana AA, Kuderer NM, Bohlke K, Lee AYY, Arcelus JI, et al. Venous
thrombo­embolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO clinical
practice guideline update. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 2020;38(5):496–520.
[4] Khorana AA, Noble S, Lee AYY, et al. Role of direct oral anticoagulants in the treatment
of cancer-associated venous thromboembolism: guidance from the SSC of the ISTH.
J Thromb Haemost 2018;16(9):1891–4.
[5] O’Connell C, Escalante CP, Goldhaber SZ, McBane R, Connors JM, Raskob GE.
Treatment of cancer-associated venous thromboembolism with low-molecular-weight
heparin or direct oral anticoagulants: patient selection, controversies, and caveats.
Oncologist 2021;26(1):e8–e16.
[6] Sabatino J, De Rosa S, Polimeni A, Sorrentino S, Indolfi C. Direct Oral Anticoagulants
in Patients With Active Cancer. JACC CardioOncology 2020;2(3). 428-40.
[7] Bellesœur A, Thomas-Schoemann A, Allard M, Smadja D, Vidal M, Alexandre J, et al.
Pharmacokinetic variability of anticoagulants in patients with cancer-associated throm-
bosis: Clinical consequences. Crit Rev Oncol Hematol 2018;129. 102-12.
[8] Streiff MB, Holmstrom B, Angelini D, Ashrani A, Bockenstedt PL, Chesney C, et al.
NCCN Guidelines Insights: Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease, Version
1.2019. https://www.nccn.org/.
[9] Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, et al. ESC
Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of
acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory
Society (ERS). Eur Heart J 2020;41(4):543–603.
[10] Lyman GH, Carrier M, Ay C, Di Nisio M, Hicks LK, Khorana AA, et al. American
Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism:
prevention and treatment in patients with cancer. Blood Adv 2021;5(4):927–74.
 Chapitre 30
Diagnostic de cancer occulte
après une MTEV non
provoquée

Épidémiologie
Il n’est pas rare qu’un épisode de MTEV puisse constituer la première manifes-
tation clinique d’un cancer, amenant à sa découverte synchrone ou dans les
mois suivants. L’incidence du diagnostic de cancer occulte après MTEV varie
beaucoup dans la littérature et dépend du type de population étudiée, de la
durée de suivi et des méthodes diagnostiques utilisées. Dans la méta-analyse de
Carrier et al. publiée en 2008, cette incidence était évaluée à 4,1 % (IC 95 % :
3,6-4,6 %) un mois après la MTEV, et à 6,3 % (IC 95 % : 5,6-6,9 %) dans
l’année suivant la MTEV [1]. Ce risque diminuait ensuite considérablement
pour ne plus différer de la population générale l’année suivante. Cette incidence
variait cependant considérablement selon le caractère provoqué ou non de la
MTEV : dans cette même méta-analyse, l’incidence de la découverte de cancer
dans l’année était de 10 % (IC 95 % : 8,6-11,3 %) dans les suites d’un épisode
de MTEV non provoquée et de seulement 2,6 % (IC 95 % : 1,6-3,6 %) en cas
d’épisode de MTEV provoquée ; ce risque était même quatre fois plus élevé
après une TVP non provoquée par un FDR transitoire majeur vs une TVP pro-
voquée [1].
La découverte d’un cancer est également beaucoup plus fréquente dans les
suites de récidives de MTEV non provoquée par rapport à un épisode isolé
(OR = 4,3 [IC 95 % : 1,2-15,3]). Le type de MTEV (TVP ou EP) semble en
revanche peu importer. Dans le registre RIETE, les cancers les plus fréquem-
ment diagnostiqués dans les suites de MTEV non provoquée sont, chez les
hommes, pulmonaires, prostatiques et colorectaux ; leur localisation semble
plus hétérogène chez les femmes (colorectal, mammaire, utérus, hématologique,
pancréatique). Il n’y a pas, en revanche, de différence significative entre les
sexes sur le risque de récidive, de saignement ou de mortalité par cancer. Des
données plus récentes, publiées en 2018 par Van Es, identifient une incidence
moins élevée de cancers occultes après MTEV non provoquée, évaluée à 5,2 %

Thromboses veineuses distales et superficielles

© 2021 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
230   Thromboses veineuses associées aux cancers

(IC 95 % : 4,1-6,5 %) à 1 an puis s’abaissant considérablement l’année sui-

vante (1,1 %, IC 95 % : 0,62-1,8 %). Ceci illustre certainement l’hétérogénéité
de ces études (notamment dans la définition du caractère non provoqué de
la MTEV et dans la probabilité initiale de cancer des populations étudiées),
mais aussi une évolution dans le profil des patients cancéreux ces dix dernières
années, dont l’âge s’est abaissé.

Facteurs de risque de cancer occulte après MTEV

non provoquée
Plusieurs analyses post-hoc des études SOME et MTEVP, que nous allons détail-
ler plus loin, ont permis d’identifier des FDR de découverte de cancer occulte
après une MTEV non provoquée. Parmi ceux-ci, l’âge élevé (> 50-60 ans) est
classiquement mentionné. D’autres facteurs sont plus inconstamment retrou-
vés : antécédent de MTEV provoquée, tabagisme, maladie pulmonaire chro-
nique, sexe masculin, anémie, hyperleucocytose et thrombocytose notamment.
Dans une analyse issue du registre RIETE, 7,6 % de plus de 5800 patients
atteints de MTEV ayant bénéficié d’au moins deux ans de suivi ont présenté un
cancer occulte au cours de leur suivi [2]. Un score de risque était ainsi dérivé de
cette analyse, retenant les facteurs suivants (tableau 30.1).
Les patients sont considérés à bas risque de cancer occulte en cas de score < 2
et à haut risque en cas de score ≥ 3. Ce score a ensuite pu être validé de façon
indépendante dans plusieurs études. Un autre score de risque issu de l’étude
SOME a également été mis au point.
Dans une analyse post-hoc de l’étude Hokusai-VTE, l’incidence de cancer
occulte à 12 mois dans les groupes identifiés à haut risque par les scores RIETE
et SOME était respectivement de 2,9 % (IC 95 % : 2,1-3,9 %) et de 2,7 %
(IC 95 % : 1,9-3,7 %), correspondant respectivement à un hazard ratio (HR)
de 1,8 (IC 95 % : 1,3-2,5) et 1,5 (IC 95 % : 1,04-2,2). La pertinence clinique
(amélioration du taux de décès par cancer notamment) de l’utilisation de ces
scores reste aujourd’hui inconnue.

Tableau 30.1. Score de RIETE.

Score de risque RIETE : risque de cancer occulte après MTEV
Homme 1 point
Âge > 70 ans 2 points
Affection chronique du poumon 1 point
Anémie 2 points
Taux de plaquettes > 350 000 1 point
État postopératoire −2 points
Antécédent de MTEV −1 point
MTEV : maladie thrombo-embolique veineuse.
 Diagnostic de cancer occulte après une MTEV non provoquée   231

Stratégies de dépistage des cancers occultes

après MTEV non provoquée
L’objectif du dépistage rapide d’un cancer occulte après MTEV est avant tout
d’en assurer un diagnostic précoce, à un stade où il reste curable, d’en limiter
la progression et ainsi d’améliorer la morbi-mortalité et la qualité de vie liée au
cancer. Un autre objectif est de pouvoir proposer un traitement anticoagulant
adapté de la MTEV, afin notamment de prévenir les récidives thrombotiques
et la morbi-mortalité qui y est associée. Néanmoins, le dépistage « extensif »
de cancer après MTEV suppose la réalisation d’un panel d’examens dont les
conséquences doivent aussi être pesées : rapport coût-efficacité, tests invasifs
avec risques inhérents, anxiété induite et qualité de vie pour les patients.
Le bénéfice d’une stratégie de dépistage « limité » a ainsi été comparé à une
stratégie de dépistage « extensif » (tableau 30.2) au sein de plusieurs essais
contrôlés randomisés.
Trois études principales ont été menées : les études SOMIT, SOME et MTEVP,
dont une méta-analyse a été publiée en 2018. Ces études (détaillées dans les
tableaux 30.3 et 30.4) ont analysé l’intérêt de l’ajout d’un panel d’examens écho-
graphiques, scanographiques ou endoscopiques (SOMIT/SOME) ou d’un PET-
scan au 18-FDG (MTEVP) à une stratégie de dépistage plus limité. On notera que
le PET-scan dans ce contexte présente l’avantage de n’utiliser qu’un seul examen
non invasif au lieu de l’association de plusieurs tests, dont certains invasifs.
Prises dans leur ensemble, ces études et leur méta-analyse (tableaux 30.4
et 30.5) ne montrent pas d’avantage à un dépistage systématique extensif (quelle
qu’en soit la modalité) sur un dépistage plus limité en termes de mortalité totale
(dépistage extensif vs dépistage limité : 48,2 % vs 54,8 % à 2 ans, HR = 0,83
[IC 95 % : 0,48-1,45]) ou de mortalité liée au cancer [3].

Tableau 30.2. Stratégies de dépistage de cancer occulte après MTEV

non provoquée.
Stratégie de dépistage Dépistage « limité » Dépistage « extensif »
Examens Interrogatoire : antécédents Stratégie limitée
complémentaires personnels/familiaux, habitus + un ou plusieurs des
Examen clinique examens suivants :
Bilan biologique simple : – biomarqueurs tumoraux
NFS, ionogramme sanguin, – échographie
créatinine, bilan hépatique, abdomino-pelvienne
calcémie, LDH – TDM thoraco-abdomino-
Radiographie thoracique pelvienne
Dépistages systématiques – Endoscopies digestives
recommandés en fonction – Mammographie
de l’âge et du sexe : cancer – PET-scan
du sein, du col de l’utérus,
du côlon, de la prostate
NFS : numération formule sanguine ; LDH : lactate déshydrogénase ; TDM : tomodensitométrie ;
PET : Positron Emission Tomography.
232   Thromboses veineuses associées aux cancers

Tableau 30.3. Examens complémentaires réalisés dans les études SOMIT, SOME
et MTEVP.
Étude Dépistage limité Dépistage extensif : examens
ajoutés au dépistage limité
SOMIT Interrogatoire Échographie abdomino-pelvienne,
Examen clinique TDM abdomino-pelvienne,
Bilan biologique : NFS, ASAT/ fibro-coloscopie (ou examens
ALAT, calcémie, ECBU à la baryte), Hemoccult®,
Radiographie thoracique examen cytologique des crachats,
marqueurs tumoraux
+
– Femmes : mammographie
et FCV
– Hommes : échographie
prostatique et PSA
SOME Interrogatoire TDM abdomino-pelvienne,
Examen clinique gastroscopie et coloscopie
Bilan biologique : NFS, virtuelle
ionogramme sanguin, créatinine
Bilan hépatique
Radiographie thoracique
Remise à niveau des dépistages
systématiques/âge et sexe (femme :
examen des seins, mammographie,
examen gynécologique et FCV ;
homme : examen de prostate, PSA)
MTEVP Interrogatoire PET-scan au 18-FDG
Examen clinique
Bilan biologique : NFS, CRP,
ALAT/ASAT, PAL, calcémie
Radiographie thoracique
Remise à niveau des dépistages
systématiques/âge et sexe
(homme > 50 ans : PSA ; femme :
mammographie si > 50 ans, FCV)
NFS : numération formule sanguine ; ASAT : aspartate aminotransferase ; ALAT : alanine
aminotransférase ; ECBU : examen cytobactériologique des urines ; TDM : tomodensitométrie ;
FCV : frottis cervico-vaginaux ; PSA : antigène prostatique spécifique ; CRP : protéine C réactive ;
PAL : phosphatases alcalines ; PET : Positron Emission Tomography.

Ce dépistage extensif permet en revanche de diagnostiquer deux fois plus

de cancers lors du screening initial suivant la MTEV : 2,4 % (IC 95 % : 1,6-
3,6 %) vs 4,5 % (IC 95 % : 3,4-5,9 %), OR = 2, p = 0,01, et de diminuer ainsi
la proportion de cancers diagnostiqués dans le suivi. Dans l’étude SOME, les
cancers diagnostiqués lors du bilan extensif étaient de stade moins évolué que
ceux diagnostiqués par le bilan limité, suggérant un possible intérêt à ce dépis-
tage précoce, même si cela ne s’est pas traduit par une amélioration significative
de la mortalité.
 Diagnostic de cancer occulte après une MTEV non provoquée   233
Tableau 30.4. Essais contrôlés randomisés comparant des stratégies de dépistage « limité » vs « extensif » de cancer occulte
après MTEV non provoquée.
Étude N Âge (ans)* Durée Diagnostic Diagnostic de cancer Cancers Délai Mortalité
de suivi de cancer au bilan dans le suivi* manqués* diagnostique par cancer*
initial* (mois)*
SOMIT 201 66,6 + 13,1 2 ans 9,8 % vs 14,1 % 9,8 % vs 1 % 100 % vs 7,1 % 11,6 vs 1 3,9 % vs 2 %
vs 66,2 + 13,1 RD 8,8 % (IC 95 % : p < 0,001
0,8-19,1 %)
SOME 854 53,7 + 13,8 1 an 3,2 % vs 4,5 % 0,9 % vs 1,2 % 29 % vs 26 % 4,2 vs 4 1,4 % vs 0,9 %
vs 53,4 + 14,2 p = 0,28 p=1 p = 0,75
MTEVP 399 62 (50-75) 2 ans 6,6 % vs 6,1 % 4,7 % vs 0,5 % 69,2 % vs 7,1 % NA 2,5 % vs 1 %
vs 64 (48-77) RD 4,1 % (IC 95 % :
0,8-8,4 %)
p = 0,01
* Screening limité vs screening extensif.
234   Thromboses veineuses associées aux cancers

Tableau 30.5. Méta-analyse des études screening « limité » vs « extensif »

de cancer occulte après MTEV non provoquée (d’après [3]).
N Mortalité toutes Mortalité Cancer peu Cancer Diagnostic
causes par cancer avancé au avancé au de cancer
diagnostic diagnostic occulte
Études 396 NA OR = 0,49 OR = 5 OR = 0,25 OR = 1,32
TDM (IC 95 % : (IC 95 % : (IC 95 % : (IC 95 % :
0,15-1,67) 1,05-23,76) 0,03-2,28) 0,59-2,93)
p = 0,26 p = 0,04 p = 0,5
Études 1248 OR = 1,22 (IC OR = 0,55 OR = 1,78 OR = 1 OR = 1,71
TEP-18 95 % : 0,49-3,04) (IC 95 % : (IC 95 % : (IC 95 % : (IC 95 % :
FDG p = 0,66 0,2-1,52) 0,51-6,17) 0,14-7,17) 0,91-3,2)
p = 0,25 p = 0,37 p=1 p = 0,09

Une analyse post-hoc de l’étude MTEVP révèle en revanche que la stratégie

limitée a finalement réduit le nombre total d’examens complémentaires réali-
sés par comparaison à la stratégie incluant un PET-scan (16,2 % vs 22,8 %,
p = 0,13), et notamment de procédures invasives (RR = 5,1 % [IC 95 % :
0,5-10 %], p = 0,03), même si ces examens n’ont pas été à l’origine de plus de
complications. Une autre étude post-hoc a évalué les coûts induits par ces deux
stratégies en mettant en balance le recours au système de soin, le diagnostic
tardif de cancer et la qualité de vie des patients ; cette étude est en faveur d’un
coût total plus élevé dans la stratégie extensive pour un rapport coût-bénéfice
incertain.
Devant la diminution progressive de l’incidence des cancers occultes diagnos-
tiqués après MTEV non provoquée et la faible rentabilité du dépistage systéma-
tique extensif, de nouvelles études en cours testent la pertinence d’un dépistage
ciblé chez les patients les plus à risque de cancer occulte, utilisant différents
marqueurs pronostiques :
• l’étude randomisée contrôlée ouverte MTEVP/SOME 2 trial compare l’inté-
rêt d’un bilan limité à un bilan plus extensif (ajout d’un PET-scan) chez des
patients âgés de plus de 50 ans présentant un premier épisode de MTEV non
provoquée ;
• l’étude randomisée contrôlée ouverte SOME/RIETE évalue l’intérêt d’un
bilan limité à un bilan plus extensif chez des patients considérés à haut risque
selon le score de risque RIETE (score > 2) ;
• l’étude TEP in VTE analyse l’intérêt du profil d’ARNm des plaquettes édu-
quées par la tumeur (tumor-educated platelets ou TEP) dans le dépistage du
risque de cancer occulte chez l’adulte de plus de 40 ans présentant un premier
épisode de MTEV symptomatique.

Recommandations
Au vu de ces données, les recommandations de l’ISTH publiées en 2017 et les
recommandations françaises publiées en 2019 proposent ainsi [4, 5] :
 Diagnostic de cancer occulte après une MTEV non provoquée   235

• l’absence de recherche systématique de cancer occulte après un épisode de

MTEV provoquée par un FDR transitoire majeur ;
• une stratégie de dépistage limité chez les patients présentant un premier épi-
sode de MTEV non provoquée, comprenant :
– un interrogatoire et un examen physique répétés au cours des six premiers
mois,
– un bilan biologique standard (NFS, ionogramme sanguin, créatinine, bilan
hépatique, calcémie) (+ ECBU dans les recommandations de l’ISTH),
– une radiographie thoracique,
– une mise à jour des dépistages systématiques de cancer recommandés dans
la population générale en fonction de l’âge et du sexe. En France : Hemoccult®
après 50 ans, FCV chez les femmes, mammographie chez les femmes après
50 ans (les recommandations françaises proposent également un dosage de
PSA chez les hommes de plus de 50 ans),
– une recherche de mutations associées aux syndromes myéloproliféra-
tifs uniquement en cas de premier épisode de thrombose de site atypique
(splanchnique, membre supérieur, cérébrale) (+ une recherche d’hémoglobi-
nurie paroxystique nocturne si thrombose veineuse splanchnique + aplasie ou
anémie hémolytique, ou si syndrome de Budd-Chiari dans les recommanda-
tions de l’ISTH),
– des explorations éventuelles guidées par ces premiers examens ;
• une stratégie de dépistage extensif en cas de récidive non provoquée de MTEV
sous traitement anticoagulant bien conduit, comprenant, outre les examens du
bilan ci-dessus :
– recherche de mutation JAK2 V617F,
– TDM thoraco-abdomino-pelvienne et/ou PET-scanner,
– des explorations éventuelles guidées par ces premiers examens.

Références
[1] Carrier M, Le Gal G, Wells PS, Fergusson D, Ramsay T, Rodger MA. Systematic review:
the Trousseau syndrome revisited: should we screen extensively for cancer in patients
with venous thromboembolism? Ann Intern Med 2008;149(5). 323-33.
[2] Jara-Palomares L, Otero R, Jimenez D, Carrier M, Tzoran I, Brenner B, et al. Develop-
ment of a risk prediction score for occult cancer in patients with VTE. Chest 2017;151(3).
564-71.
[3] Robertson L, Yeoh SE, Broderick C, Stansby G, Agarwal R. Effect of testing for can-
cer on cancer- or venous thromboembolism (VTE)-related mortality and morbidity in
people with unprovoked VTE. Cochrane Vascular Group, éditeur. Cochrane Database
Syst Rev [Internet]. 8 nov 2018 [cité 10 janv 2021]. Disponible sur : http://doi.wiley.
com/10.1002/14651858.CD010837.pub4.
[4] Delluc A, Antic D, Lecumberri R, Ay C, Meyer G, Carrier M. Occult cancer screening in
patients with venous thromboembolism: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb
Haemost 2017;15(10). 2076-9.
[5] Sanchez O, Benhamou Y, Bertoletti L, et al. Recommandations de bonne pratique pour la
prise en charge de la maladie veineuse thrombo-embolique chez l’adulte. Version courte.
Revue des maladies respiratoires 2019. https://doi.org/10.1016/j.rmr.2019.01.003.
 Index

A G
Agence nationale de sécurité du médicament Glycoprotéine P, 68, 71
et des produits de santé (ANSM), 66, 71
Aliments riches en vitamine K, 63 H
AMPLIFY (étude), 64, 65, 67 HAS-BLED (score), 80, 82
AMPLIFY-extension (étude), 72 Héparines (recommandations Afssaps 2009),
Association TVS/TVP (facteurs favorisants), 62
120
Autorisation de mise sur le marché, 62, 63 I
AVERT (essai clinique randomisé), 204
Idiopathique, 99
ISTH, 65, 153
B
Bilan de thrombophilie (recommandations K
françaises), 42 Kearon (échelle de), 55, 56, 58, 61
Bilan de thrombophilie
–– recommandations françaises, 43 L
LITE (étude), 210, 211
C
CACTUS (étude), 48, 74 O
CALISTO (étude), 129, 141, 146, 155,
ONCOCENOX (étude), 210, 211
158–160, 163, 166, 167, 178, 187
ONKOTEV (score), 201
CANTHANOX (étude), 195, 210, 211
OPTIMEV (étude), 6, 11, 13, 36, 49, 52, 71,
CASSINI (essai clinique randomisé), 204
88, 92, 101, 102, 118, 119, 134, 136, 140,
CATCH (étude) 00029#t0010, 209, 211
142, 149
CATS (étude), 201
CATS/MICA (score), 201 P
CHEST, 3
CLOT (étude), 195, 209, 210, 211 Partsch (étude), 74
COMPASS-CAT (score), 201 POST (étude), 117, 120, 134, 140
CONKO (score), 201 PROBE (Prospective Randomized Open,
Contention (recommandations Blinded Endpoint), 209
HAS 2010), 76 PROTECHT (étude), 202
CRNMB, 165 PROTECHT (score), 201
Cytochrome P3A4, 68, 71
R
D Recommandations, 95, 178, 183
–– ACC/AHA 2019, 86
DALTECAN (étude), 212 –– ASCO (American Society of Clinical
D-Dimères, 19, 49, 99, 124 Oncology), 207
Déficit en antithrombine, 42, 57, 146 –– ASH, 207
–– CHEST 2016, 3, 49, 97
E –– de la Société des obstétriciens et
EINSTEIN CHOICE (étude), 73, 74 gynécologues du Canada, 179
EINSTEIN-DVT (étude), 64, 65, 67 –– de la Société française de pneumologie, 179
EINSTEIN-EP (étude), 64, 65 –– de la Société française de pneumologie
EINSTEIN-extension (étude), 72 2019, 167, 170, 177
238  

–– de la Société internationale sur la –– veineuse idiopathique, 13

thrombose et l'hémostase 2017, 41 –– veineuse proximale idiopathique, 72
–– ESC 2018, 83 –– veineuse superficielle idiopathique, 145
–– européennes ESC 2017, 79 –– veineuse superficielle sur veine non
–– européennes ESC 2018, 82 variqueuse, 142
–– françaises, 89 TiC-Onco (score), 201
–– françaises 2019, 188 Triade de Virchow, 11, 74, 115
–– HAS 2010, 172 TVP
–– ISTH, 41 –– distale idiopathique, 52
–– ITAC-CME (International Initiative on –– facteur déclenchant majeur transitoire, 41,
Thrombosis and Cancer), 206, 207 99
RIETE (score de), 40, 55, 57, 61, 153, 154, –– facteurs déclenchants majeurs transitoires,
181, 196 13, 16
Roumen-Klappe (étude), 74 –– facteurs de risque permanents, 17
–– facteurs mineurs transitoires, 16
S TVS
SAVE-ONCO (étude), 202, 203 –– facteurs de risque d'événements
SOME (étude), 40 thrombo-emboliques à 3 mois, 141
SOX (étude), 75 –– traitement, 172
STEFLUX (étude), 134, 160, 161, 168, 169
STENOX (étude), 134, 137, 140, 155, 157,
V
160, 161, 163, 166, 169
STEPH (étude), 115, 118 Veines
SURPRISE (étude), 161, 165, 167, 169 –– jambières, 5
Syndrome des antiphospholipides, 42, 57, 71, –– musculaires, 5
91, 92, 146 VESALIO (étude), 134, 158, 160
Vienna/CATS (étude), 200
T VTE-BLEED Risk, 56, 58, 74, 102
Thrombose
–– sur veine non variqueuse, 142, 171 W
–– veineuse distale idiopathique, 13, 53 Wells (score de), 19