LE SYNDROME
MEDIASTINAL
Pr Abdoulaye Dione DIOP
M2
2021-2022
OBJECTIFS
- Connaître la radioanatomie normale du
médiastin
- Décrire une opacité médiastinale
- Mener une démarche diagnostique
étiologique devant une masse médiastinale
PLAN
I. GENERALITES
II. RAPPELS ANATOMIQUES
[Link] D’EXPLORATION
IV. RADIOANATOMIE NORMALE
V. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT
UN SYNDROME MEDIASTINAL
GENERALITES
• Médiastin est caractérisé par sa richesse anatomique .
• SYNDROME MEDIASTINAL
– ensemble de signes traduisant la souffrance de un ou plusieurs organes
traversant le médiastin
– ensemble de signes traduisant la présence d’air, de liquide, de tissu
anormaux dans le médiastin.
Intérêts : Diagnostic parfois difficile
Diagnostic rapide et précis è PEC thérapeutique.
RAPPELS ANATOMIQUES
Médiastin è Espace central du thorax avec comme limites :
•LATERALEMENT : Ensembles pleuro-pulmonaires
• HAUT : Orifice supérieur du thorax
• AVANT : Face postérieure du sternum et les cartilages chondro-costaux
• BAS : DIAPHRAGME
• ARRIERE : Face antérieure du rachis de T1 à L1
Espace vaste, de forme ovoïde è Lieu de passage de nombreux
éléments : ŒSOPHAGE, TRACHEE + GROSSES BRONCHES,
CŒUR + PERICARDE, GROS VAISSEAUX + COLLECTEURS
LYMPHATIQUES, GANGLIONS, TRONS NERVEUX.
RAPPELS ANATOMIQUES
RAPPELS ANATOMIQUES
RAPPELS ANATOMIQUES
CLINIQUE
- Découverte fortuite car les affections
médiastinales le plus souvent latentes,
asymptomatiques.
- Compression d’un organe médiastinal (
trachée/bronche, œsophage, gros vaisseaux)
- Maladie générale (lymphome) ou
infectieuse.
MOYENS D’EXPLORATION
• But de l’imagerie
– Affirmer le diagnostic
– localiser dans un compartiment
– Préciser sa nature
– Orienter vers une étiologie
– Guider une éventuelle ponction biopsie
– Participer au traitement
– Evaluer l’efficacité d’un traitement.
MOYENS D’EXPLORATION
q RADIOGRAPHIE STANDARD :
§ Première intention
§ Riche en renseignements si bien faite et interprétée.
§ Classiquement, deux clichés è FACE / PROFIL
ü BORDS DU MEDIASTIN
ü LIGNES MEDIASTINALES
ü MEDIASTIN è COMPARTIMENTS
INCONVENIENT: Superposition des plans
MOYENS D’EXPLORATION
q ECHOGRAPHIE :
§ Inadaptée à cause de l’étroitesse des fenêtres acoustiques.
§ Distinction liquide /solide
§ Trois grandes voies : para sternales droite et gauche et
abdominale récurrente sous costale.
§ ++ Enfant (étude des masses médiastinales en particulier les
hypertrophie thymiques )
MOYENS D’EXPLORATION
q TDM / ANGIO TDM
§ Pas de superposition des plans
§ Analyse topographique plus précise
§ Acquisition volumique, sans et avec injection de produit de
contraste.
§ Etude de la densité
MOYENS D’EXPLORATION
q IRM / ANGIO IRM
§ Avantages : Non irradiante, multiples incidences possibles (
coronale, sagittale, stricte ou oblique) + haute résolution en
contraste.
§ Sans et avec injection de contraste gadolinium
§ Plusieurs séquences : T1, T2, FAT SAT, Diffusion, perfusion
RADIOANATOMIE NORMALE
DU MEDIASTIN
LES BORDS DU MEDIASTIN
• Le bord droit
– Arc supérieur
– Arc moyen
– Arc inférieur
• Le bord gauche
– Arc supérieur
– Arc moyen
– Arc inférieur
LES BORDS DU MEDIASTIN
LIGNES MEDIASTINALES
TDM NORMALE : MEDIASTIN
TDM NORMALE : MEDIASTIN
TDM NORMALE : MEDIASTIN
TDM NORMALE : MEDIASTIN
TDM NORMALE : MEDIASTIN
TDM NORMALE : MEDIASTIN
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
DEVANT UN SYNDROME
MEDIASTINAL
SYNDROME MEDIASTINAL
.
§ OPACITES
§ HYPER CLARTES
§ CALCIFICATIONS
SYNDROME MEDIASTINAL
q OPACITES è RADIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE
OPACITES è de densité hydrique, le plus souvent homogène, à
limite externe nette et continue, convexe vers le poumon, se
raccordant en pente douce avec les bords médiastinaux. Sa limite
interne est invisible, noyée dans le médiastin.
OPACITES è Déplacement /anomalie du contour externe du
médiastin, un déplacement d’une ligne médiastinale ou apparition
d’une ligne médiastinale anormale.
SYNDROME MEDIASTINAL
SYNDROME MEDIASTINAL
§ OPACITES è QUEL COMPARTIMENT ???
§ Cliché de profil è orientation antéro postérieure.
§ Signe de la silhouette,
§ Signe cervithoracique,
§ Signe de la convergence du hile,
§ Signe du recouvrement du hile,
§ Signe de l’iceberg ou thoracoabdominal
SIGNE DE LA SILHOUETTE DE FELSON
§ Intérêt : localisation d’une lésion du parenchyme
(superposition des plans).
§ Principe : les bords de 2 opacités contigües de même
tonalité s’effacent lorsqu’ elles se trouvent dans le
même plan.
§ Repères : cœur en situation antérieure et bouton
aortique en situation postérieure.
SIGNE CERVICO-THORACIQUE
§ Intérêt : permet de situer une opacité médiastinale supérieure.
§ Principe : sur un profil du thorax, l’apex du poumon est postérieur :
• Si le bord externe déborde le bord supérieur des clavicules : opacité
postérieure (pulmonaire).
• S’ il disparaît au-dessus des clavicules : opacité antérieure (extra-
pulmonaire), exemple : goitre plongeant anterieur.
§ Repères : bord externe opacité et clavicule.
Il s'applique au niveau du détroit supérieur du THORAX. Son existence tient
au fait anatomique que l'APEX pulmonaire ne dépasse qu'en arrière le plan
passant par le bord supérieur du manubrium sternal et des clavicules.
SIGNE DE LA CONVERGENCE HILAIRE
§ Intérêt : différencie une opacité tumorale d'une grosse artère
pulmonaire.
§ Principe :
• Si des vaisseaux convergent en dedans de l'opacité, celle ci
est probablement tumorale.
• Si des vaisseaux ne convergent pas en dedans de l'opacité,
il s'agit d'une grosse artère pulmonaire.
§ Repères : opacité et vaisseaux pulmonaires.
Convergence hilaire Croisement hilaire
Gros hile pulmonaire Tumeur médiastinale
SIGNE DU RECOUVREMENT HILAIRE
• Ils viennent compléter le signe du CROISEMENT et servent à
préciser la position hilaire antérieure, ou postérieure d'une
opacité.
• Si cette opacité estompe les bords du coeur, (silhouette
positive) est en situation antérieure, en avant du hile.(cas du
THYMOME) : RECOUVREMENT ANTERIEUR.
• Si l'opacité n'estompe pas les bords du coeur, ( silhouette
négative), donc en situation postérieure : RECOUVREMENT
POSTERIEUR : cas d'une tumeur du segment de FOWLER.
SIGNE THORACO-ABDOMINAL
• Il s'applique au diagnostic des opacités de la base thoracique.
• Si les bords d’une opacité basithoracique, de densité "eau", se
continuent en dessous du diaphragme: cette opacité est entourée
d'air et siège en conséquence dans le thorax, dans le cul de sac
postérieur.
• Si, au contraire, ses bords s'interrompent brutalement au passage
du diaphragme, c'est qu'elle est à la fois intra-thoracique pour sa
partie supérieure et intra-abdominale pour sa partie inférieure.
D’où le nom du "signe de l'ICEBERG".
SYNDROME MEDIASTINAL
qOPACITES è TDM/IRM
Deux items sont à distinguer : COMPARTIMENT et le
COMPORTEMENT = bases sémiologiques du diagnostic
étiologique.
Compartiment = localisation (médiastin moyen, antéro-
supérieur rétro-sternal, postérieur, espace sous et rétro carinaire,
défilé cervico isthmique, espace infra médiastinal postérieur …)
Comportement = chronodensitométrie. Densité avant et après
injection de PDC (rehaussement). Densités sont liquidienne,
graisseuse, tissulaire, vasculaire ou trompeuse (inclassable)
V – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UN
SYNDROME MEDIASTINAL
B - EN TDM/IRM
ØMédiastin antérieur : Les hypothèses à évoquer sont
• Thymomes
• Tératomes
• Goitre thyroïdien plongeant
• Lymphome T
• Kyste hydatique
TDM
- Masse bien limitée du médiastin antérieure
- Proche du péricarde et dans un plan plus antérieur que les gros
vaisseaux
- Elle peut être sphérique ou lobulée
- Présente un aspect homogène qui se réhausee après IPDC
- Les critères d’envahissement local doivent être recherchés à
savoir l’absence d’un liseré graisseux entre la masse et les
vaisseaux
IRM
- Peu utilisé dans le diagnostic des thymomes
- Si contre indication au produit de contraste iodé
- Permet de différencier un thymome kystisé secondaire d’un kyste
médiastinal congénital
THYMOME - T1: le signal d’un thymome est proche ou plus important que
celui des muscles
- T2: il se rapproche de celui de la graisse
- Tumeur bien limitée, antérieure, encapsulée,
étendue d’un côté de la ligne médiane
- Composantes: graisse, liquide, calcifications,
ossifications, dents
Rechercher la présence de graisse: essentiel
En TDM la graisse est hypodense de – 20 à – 100 UH
En IRM, on a
Soit un hypersignal T1 ou T2 s’annulant après saturation
sélective du signal de la graisse, soit un artéfact de
déplacement chimique en périphérie de la lésion graisseuse,
soit enfin l’apparition d’un liseré en hyposignal à l’interface
eau/ graisse ou tissu/graisse sur les séquences écho de TERATOME
gradient en opposition de phase
GOITRE THYROIDIEN PLONGEANT
TDM :
- hétérogène : kystiques, nécrose, calcifications
- contours bien définis
- continuité avec glande
- si carcinome : ADP, perte interface graisseux
- sans inj : hyperdense (100 UH) / SCM
- rehaussement +++ et prolongé
IRM :
- iso ou hyperT1 / muscle
- hyperT2 (augmentation signal si pathologie)
LYMPHOME T
TDM
- Masse médiastinale hétérogène antérieure
- Rehaussement hétérogène avec IPDC
- Zones de nécrose (astérisque noire)
- Effet de masse et envahissement des structures de
voisinage et de la paroi thoracique (astérisque
blanche)
IRM
- Hyper T2 si quantité eau importante
KYSTE HYDATIQUE
TDMè
Aspect kystique multi-vésiculaire.
Rapports avec les organes de voisinage
+/- calcifications
IRM è
Hyposignal en sequence SE pondérées en T1
Hypersignal en T2 sans réhaussement de densité après
IPDC/Gadolinium.
Pas de localisation préférentielle
V – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UN
SYNDROME MEDIASTINAL
B - EN TDM/IRM
ØMédiastin moyen: Les hypothèses à évoquer sont
• Kystes bronchogéniques
• Les adénopathies
• Lésions œsophagiennes
• Lésions d’origine vasculaire (Anévrysme aortique)
• Kyste hydatique
KYSTE
BRONCHOGENIQUE
ADENOPATHIES
ANEVRYSME AORTIQUE
TUMEUR OESOPHAGIENNE
V – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UN
SYNDROME MEDIASTINAL
B - EN TDM/IRM
ØMédiastin postérieur: Les hypothèses à évoquer sont
• Tumeurs Neurogènes
• Anévrysme aorte thoracique
• L’ hématopoïèse extra médullaire
• Spondylodiscite tuberculose avec fuseau para vertébral
• Kystes bronchogéniques
• Kyste hydatique
TUMEUR NEUROGENE
Spondylodiscite tuberculose
V – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UN
SYNDROME MEDIASTINAL
C – HYPERCLARTES
Toute hyper clarté médiastinale autre que la trachée, les bronches
souches +/- œsophage, diffuse ou localisée est toujours pathologique.
• Anomalie œsophagienne
• Pneumo médiastin
• Pneumo péricarde
• Abcès médiastinal
• Hernie hiatale
TDM fenêtre parenchymateuse montrant une rupture pulmonaire
avec pneumo médiastin et emphysème des parties molles
Hernie Hiatale
V – DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UN
SYNDROME MEDIASTINAL
D – CALCIFICATIONS
Øles ganglions ( granuleuses, irrégulières, groupées en
amas/ fines, arciformes, en coquille d’œuf)
Øle cœur (valvulaires, péricardiques + vaisseaux ,
endocavitaire (parallèles ou semi circulaires)).
Øtumeurs médiastinales ( nodulaires, arciformes,
disséminées, périphériques ou centrales, mobiles à la
déglutition ??)
Adénopathies calcifiées séquelles de tuberculose. ADP CALCIFIEES
Conclusion
Ø Radiographie du thorax ( affirmer la nature de masse
médiastinale en s’aidant des éléments sémiologiques)
Ø TDM/IRM
Permettent de préciser le siège et la nature de la masse médiastinale
et de donner une orientation étiologique
Ø PRELEVEMENT PAR PONCTION PERCUTANEE OU
PAR CHIRUGIE PREMIERE prend une place importante
dans le diagnostic
