Chers maitres , chers confrères le dossier qu’on va présenter pose un problème de prise en charge thérapeutique .

En effet, il
s’agit d’une lésion lésion relativement fréquente chez le sujet agé qui fait suite le plus souvent à une chute banale domestique
et qui peut mettre en jeu le pronostic vital du malade par la survenue de complications de décubitus et décompensation des
tares associées d’ou la nécessité du lever précoce du patient
On est amené à examiner une patient âgée de 82 ans, ramené au pavillon des urgences chirurgicales suite à une chute
domestique de sa propre hauteur
A l’interrogatoire on doit préciser :
Les circonstance du traumatisme : Heure du traumatisme, la cause, le mécanisme lésionnel.
Les antécédents pathologiques , les tares associées, traitement en cours
Le mode de vie
Le degré d’autonomie antérieure avant le traumatisme et la capacité de marche qui sera apprécié par le score de Parker .
Notre patiente est scorée à 9 c’est-à-dire parfaitement autonome.
Patient scoré à 0 est considéré comme grabataire.

Examen de l’appareil locomoteur

centré sur le membre inférieur gauche :
❖ Douleur majeure de la racine de la cuisse
❖ A l’Inspection :
➢ Impotence fonctionnelle.
➢ Attitude du membre en rotation externe - raccourcissement
➢ Impossibilité de découler le talon au plan du lit
➢ Pas d’abrasions, pas de contusions, pas de plaies ou de décollement cutané.
➢ Pas d’ecchymose et pas de phlyctènes.
❖ La palpation :
➢ Douleur à la palpation.
➢ Pouls distaux perçus.
➢ Sensibilité conservée et pas de paresthésies .
L’examen clinique du reste du membre ( hanche , cuisse , genou , jambe ) est sans particularités .
L’examen clinique du membre controlatéral et des membres supérieurs est sans particularités .
Examen clinique somatique complet est sans anomalies .
Au terme de de cet examen clinique nous somme devant une patiente de 82 ans sans antécédents auparavant
autonome victime d’une chute de sa propre hauteur et qui présente un traumatisme fermé de la hanche gauche sans
troubles vasculo-nerveux.
Un bilan radiologique est nécessaire : sur les clichés dont on dispose :
1- Radiographie de bassin face :
- Une solution de continuité sous capital du col fémoral, à trait oblique de haut en bas et de dehors en dedans .
- Fermeture de l’angle cervico-diaphysaire en coxa vara avec ascension du fragment distal
 - Rupture de la continuité de travées osseuses
- L’interligne articulaire est respecté
- Pas d’anomalie traumatique ou pathologique de la région trochantérienne, tète fémorale et du cotyle.
- La hanche controlatérale est sans anomalies
2- Radiographie de hanche face en traction- rotation interne :
Permet de mieux analyser le trait de la fracture
Absence de comminution .
Rétablissement : d’angle cervicocéphalique frontal ,
l’aspect sphérique de la tète fémorale ,
3- La radiographie de hanche profil confirme la solution de continuité, absence de comminution
Au terme de cet examen radiologique nous somme devant une patiente âgée de 82 ans qui présente : une fracture déplacée
instable du col fémoral gauche classée type 4 selon Garden
Cette classification est basée sur l’orientation des travées sur une radiographie de face, Elle a un intérêt pronostique et
thérapeutique et comporte 4 types de gravités croissantes :
- Type 1 : fracture incomplète en coxa valga
- Type 2 : fracture complète non déplacée
- Type 3 : fracture complète en coxa vara
- Type 4 : fracture complète avec déplacement total « tête folle »
Il s’agit d’une lésion grave touchant une articulation portante nécessitant un traitement urgent permettant à notre patient un
levé précoce

Traitement
1- Le but du traitement : est de
- Verticaliser le plus rapidement cette malade afin de lui éviter les complications de décubitus et la
décompensation des tares .
- et de la réinsérer dans son milieu socio familial
2- Moyens : le traitement est d’emblée chirurgical .
Il s’agit d’une patiente , sans antécédents , active , auparavant autonome , en bonne état physiologique et qui présente
une fracture instable du col fémoral gauche , le traitement ne peut être que chirurgical .

On a 2 paliers le traitement conservateur et le traitement radical

1) Le Traitement Conservateur : par réduction avec ostéosynthèse, ne trouve pas l’indication chez notre patiente, vue :
- L’âgé du patient.
- Ne permet pas le lever précoce avec un risque élevé de complications de décubitus et décompensation de tares

2) Méthode Radicale: par un remplacement prothétique partielle ou totale qui permet le lever précoce de la patiente
En effet , l’arthroplastie est réservée aux patients avec âge physiologique plus élevé et chez qui le succès de la
fixation interne est improbable .
3- Les voies d’abords :
C’est un choix technique basé sur les convictions personnelles de l’opérateur qui optera pour la voie d’abord qui lui est
familière.
➢ La Voie Antérieure De HEUTER :
C’est la plus simple et la plus anatomique des voies d’abord de la hanche , sa réparation est plus facile avec moins de risque
de luxation cependant elle nécessite une table orthopédique avec un risque lésion du nerf cutané latéral de la cuisse .
➢ La Voie Antérieure De SMITH PETERSON :
Il s’agit d’une voie large, très utilisée et qui donne un bon jour sur l’aile iliaque et l’articulation de la hanche .
Les inconvénients sont une mauvaise exposition fémorale , voie hémorragique, longue a pratiquer , plus délabrante,
désinsérant totalement le tenseur de fascia Lata et partie antérieure de moyen fessier et du ¨petit fessier. Elle présente le
même risque pour le nerf fémoro-cutané que la voie de Hueter prolongé ver le haut
➢ La voie antérolatérale de Watson Jones :
Il s’agit d’une voie anatomique mais l’exposition nécessite une désinsertion musculaire du moyen fessier .
➢ La voie externe de Hardinge :
Elle offre une bonne exposition de l’articulation coxo-fémorale sans trochantérotomie cependant elle traverse le muscle
moyen et petits fessier avec risque de léser le nerf fessier supérieur .
➢ La Voie Postérolatérale De MOORE :
Actuellement la plus utilisée pour l’arthroplastie , c’est une voie anatomique et peu hémorragique donc une bonne
exposition.
4- Le choix de l’implant :
1) Hemiarthroplastie unipolaire avec prothèse type Austin Moore ou Thompson ayant comme inconvénient la dégradation
rapide du cotyle : Elle n’est plus utilisé .
2) Hemiarthroplastie bipolaire avec une prothèse intermédiaire à double mobilité :
Préférée pour des patients avec courte espérance de vie , avec des comorbidités importantes ou avec des troubles cognitifs .
Elle permet :
▪ Un temps opératoire plus court avec moins de perte sanguine.
▪ De diminuer la fréquence des luxations.
▪ La diminution du coefficient de friction au niveau du cotyle donc une longévité plus importante.
▪ Une totalisation en cas d’atteinte cotyloïdienne secondaire.
Cependant elle présente comme désavantages :
▪ Une chondrolyse acétabulaire rapide est possible avec conversion en arthroplastie totale de la hanche
▪ Douleurs en rapport avec le contact entre la tête fémorale et le cartilage cotyloïdien natif .
▪ La tète bipolaire est mobile et la rotation peut empêcher la réduction à foyer fermé dans les luxations . Des
manœuvres intempestifs peut entrainer la désarticulation des composants de la tète. Dans la majorité des cas, une
réduction à ciel ouvert est nécessaire.
3) Prothèse totale de la hanche : il existe différents types : soit alliage – céramique, aluminium, avec une cupule
cotyloïdienne en polyéthylène, soit simple ou à double mobilité qui permet d’obtenir une très grande stabilité.
Les avantages sont :
▪ Moins d’interventions secondaires « révisions ».
▪ Elle a une longévité plus longue .
▪ Les scores fonctionnels et la qualité de vie sont mieux .
▪ Moins de douleurs à long terme .
Les inconvénients :
▪ Augmentation du temps opératoire, et les pertes sanguines cependant la morbidité post-opératoire est la même que
celle de l’hemiarthroplastie bipolaire.
▪ Les luxations sont plus fréquentes.
▪ Peut-être plus cher.

5- le choix de la fixation de l’implant :

I. Implant cimenté :
Ayant comme avantages :
 ▪ Augmentation de la stabilité de la prothèse en cas de mauvaise qualité osseuse.
▪ Moins de risque septique en raison de l’adjonction d’antibiotique
Cependant , il entraine
▪ Augmentation du risque anesthésique et d’embolie graisseuse
▪ Risque de décèlement
II. Implant non cimenté :
Permet de :
▪ Diminuer le temps opératoire et des pertes sanguines
Les inconvénients sont :
▪ Une augmentation du risque de chirurgie de révision due essentiellement au fracture péri-prothétique .
6- Indication :
Pour notre patiente âgée de 82 ans sans antécédents , active , auparavant autonome , en bonne état physiologique, sans
troubles cognitifs et qui présente une fracture instable du col fémoral gauche nous préconisons un remplacement prothétique
total avec ciment qui offre des scores fonctionnels supérieurs , moins de douleurs , et moins de chirurgie de révision. Ce qui
concerne la voie d’abord, on opte pour la voie postérolatérale de Moore .
7- Conduite De l’Intervention :
- Après un bilan pré opératoire et avis d’anesthésie
- Malade sera entrepris au bloc opératoire , sous anesthésie générale ou rachis anesthésie
- Installation en décubitus latéral droit fixé par 2 appui un sacré et l’autre pubien
- Badigeonnage et mise en place des champs stériles
- Incision postéro-externe type moore d’environ 10 cm
- Peau , sous peau , hémostase
- Incision du fascia lata
- Dissociation des fibres du moyen fessier
- Repérage et mise sur lac du nerf grand sciatique
- Membre placée en rotation interne
- Section des pelvi trochantériens a 1 cm de leur insertion et repérage avec du fil
- Capsulotomie en arbalète
➢ Temps cotyloidien :
- Luxation de la tète fémorale .
- Réalisation de la coupe cervicale .
- Extraction de la tète .
- Résection du bourrelet cotyloïdien .
- Fraisage progressive jusqu’à 5,2 mm
- Le positionnement est rigoureux soit 45 degré à 50 degré dans le plan frontal en pérennisant l’antéversion
acétabulaire native
- Mise en place de cupule d’essai
- Préparation du cément
- Mise en place de cupule définitive .
- Mise en place de l’insert en polyéthylène .
➢ Temps fémoral :
- Creusement du spongieux trochantérien au ciseau-gouge .
- Préparation du canal médullaire à la râpe de façon progressive .
- Mise en place de la tète d’essaie .
- Obturation de la cavité médullaire par un bouchon osseux ou synthéthique .
- Lavage et séchage de la cavité médullaire .
- Préparation du cément avec antibiotique et mise en place d’une tige définitive .
- Réduction de la hanche .
- Vérification de la stabilité ( hanche stable en flexion, extension , rotation interne et externe )
 - Capsulorrhaphie
- Fermeture plan par plan sur un drain de Redon aspiratif .
- Pansement aseptique .
- Radiographie de contrôle

8- Les Suite Post Opératoires :

- L’antibiothérapie est poursuivie 4 à 8 jours en postopératoire ;
- Le traitement anticoagulant est poursuivi durant 4 à 6 semaines ;
- Le traitement antalgique jusqu'à sédation de la douleur ;
- Examen neurologique dans le territoire du nerf sciatique au réveil ;
- R(x) de contrôle dont il faut rechercher les critères de bon positionnement de la prothèse :
• Le centre de la tête doit etre dans la même horizontale que le sommet grand trochanter
• Conservation du moignon cervical d’environ 15 mm
• Le bord externe de la tige repose sur la corticale externe
• Le bord interne de la tige repose sur la corticale interne
- Ablation de drain de Redon dès qu’il ne ramène plus
- Ablation de fil après 12 à 15 jours
- Le lever du patient entre deux cannes avec appui sur le membre opéré est autorisé dès le lendemain

Certaines complications peuvent survenir :

- Immédiate : fracture per opératoire

- Précoces : hématome ; sepsis ; complications thromboemboliques ; luxation précoce de la prothèse
- Secondaires : les luxations
- A long terme : descellement.

Conclusion :

Il s’agit d’une fracture du col du fémur chez une patiente agée de 82 ans sans antécédents , active , auparavant autonome ,
en bonne état physiologique pour laquelle nous optons a un traitement radical avec remplacement prothétique totale « pth
» cimenté , pour assurer un lever précoce en lui évitant les complications de décubitus sachant qu’elle reste exposée a des
complications a savoir : infection – luxation et descellement .