Chers maitres , chers confrères le dossier qu’on va présenter pose un problème de prise en charge thérapeutique .

En effet, il
s’agit d’une lésion articulaire touchant un membre portant dont la vascularisation est de type terminale et la consolidation
est de type endostal nécessitant une réduction anatomique et une stabilisation par un montage solide et stable . Par ailleur le
pronostic fonctionnel est mise en jeu par la survenue de pseudoarthrose et ostéonecrose de la tete fermorale beaucoup plus
loin la coxarthrose
On est amené à examiner une patiente âgée de 57 ans, ramené au pavillon des urgences chirurgicales suite à une chute de sa
propre hauteur
A l’interrogatoire on doit préciser :
Les circonstance du traumatisme : Heure du traumatisme, la cause, le mécanisme lésionnel.
Heure du dernier repas
Les antécédents pathologiques
Examen de l’appareil locomoteur
centré sur le membre inférieur gauche :
❖ Douleur majeure de la racine de la cuisse
❖ A l’Inspection :
➢ Impotence fonctionnelle.
➢ Attitude du membre en rotation externe - raccourcissement
➢ Impossibilité de découler le talon au plan du lit
➢ Pas d’abrasions, pas de contusions, pas de plaies ou de décollement cutané.
➢ Pas d’ecchymose et pas de phlyctènes.
❖ La palpation :
➢ Douleur à la palpation.
➢ Pouls distaux perçus.
➢ Sensibilité conservée et pas de paresthésies .
L’examen clinique du reste du membre ( hanche , cuisse , genou , jambe ) est sans particularités .
L’examen clinique du membre controlatéral et des membres supérieurs est sans particularités .
Examen clinique somatique complet est sans anomalies .
Au terme de de cet examen clinique nous somme devant une patiente de 57 ans sans antécédents auparavant
autonome victime d’une chute de sa propre hauteur et qui présente un traumatisme fermé de faible énergie de la
hanche gauche sans troubles vasculo-nerveux.
Un bilan radiologique est nécessaire : sur les clichés dont on dispose :
1- Radiographie de bassin face :
- Une solution de continuité du col fémoral, à trait oblique de haut en bas et de dehors en dedans avec écart
interfragmentaire important .
- Fermeture de l’angle cervico-diaphysaire en coxa vara avec ascension du fragment distal
- Rupture de la continuité de travées osseuses
- Pas de contact entre les 2 frayements avec ascension du fragment distal
- Pas de refond ni de comminution
- Pas d’anomalie traumatique ou pathologique de la région trochantérienne, tète fémorale et du cotyle .
2- Radiographie de hanche face en traction- rotation interne : Rétablissement :
d’angle cervicocéphalique frontal ,
du contact des surfaces fracturaires ,
l’aspect sphérique de la tète fémorale ,
Visualisation de l’échancrure du ligament rond .
3- On aurait aimé compléter le bilan radiologique par une radiographie de hanche profil pour évaluer l’antéversion et
une éventuelle comminution de la corticale postérieure .
Au terme de cet examen radiologique nous somme devant une patiente âgée de 57 ans qui présente : une fracture déplacée
instable du col fémoral droit classée type 4 selon Garden
Cette classification est basée sur l’orientation des travées sur une radiographie de face, Elle a un intérêt pronostique et
thérapeutique et comporte 4 types de gravités croissantes :
- Type 1 : fracture incomplète en coxa valga
- Type 2 : fracture complète non déplacée
- Type 3 : fracture complète en coxa vara
- Type 4 : fracture complète avec déplacement total « tête folle »
Traitement
1- Le but du traitement :
- D’abords, obtenir une réduction la plus anatomique possible .
- Contention solide et stable permettant la consolidation et une rééducation fonctionnelle précoce afin de
réintégrer la patiente dans son milieu socioprofessionnel.
2- Moyens :
Il s’agit d’un adulte jeune , sans antécédents , active , auparavant autonome , en bonne état physiologique avec
demandes fonctionnelles importantes et qui présente une fracture instable du col fémoral gauche , le traitement ne
peut être que chirurgical et conservateur .
En effet , l’arthroplastie est réservée aux patients avec âge physiologique plus élevé et chez qui le succès de la
fixation interne est improbable .
Ce qui concerne le traitement conservateur , il comporte 2 temps la réduction et l’ostéosynthèse
01) La Réduction :
S’effectue au bloc opératoire sous anesthésie
Le malade est installé en décubitus dorsal sur table orthopédique
La réduction se fait par manœuvre externe : traction axiale – rotation interne
Doit etre douce – attentive – éviter toutes manœuvres intempestives
Il n’est toléré que : 5° - 10° de valgus ou rétroversion , un raccourcissement < 1 cm , 1-3 mm de décalage , contact inter
fragmentaire maximale
Aucun degré d’antéversion , de rotation ou de varus n’est toléré
La réduction a foyer ouvert n’est indiquée qu’en cas d’irréductibilité de la fracture . Il s’agit d’un geste qui impose une
capsulotomie avec le risque de léser le réseau anastomotique encore présent. La voie d’abord antérolatérale de Watson-
Jones est recommandée .
02) l’ostéosynthèse :
Soit par vissage utilisant 2 ou 3 vis parallèles ou en triangulation , technique moins agressive ayant comme avantage une
perte du sang moins importante , temps opératoire diminué , une durée d’hospitalisation et une incision plus courte tout
en réalisant un montage solide et moins encombrant .
Soit par Dynamic hip screw : réalise un montage solide et stable avec consolidation plus rapide et moins de
complications post-opératoires , elle permet une rééducation et une mise en charge précoce .
3- Indication :
En absence de différences significatives en terme de résultats radiocliniques à long terme , on opte pour le vissage , qui est
moins agressif .
Conduite De l’Intervention :
Le malade sera entrepris au bloc opératoire en décubitus dorsal sous anesthésie générale ou rachis anesthésie , sur table
orthopédique , amplificateur de brillance de coté controlatéral .
Après badigeonnage et mise en place des champs stériles :
✓ 1er Temps : Réduction par manœuvres externes ou à ciel ouvert.
 ✓ 2eme temps : Après la confirmation de la réduction anatomique à l’aide du fluoroscope , on procède à la fixation
interne par 03 vis cannelées spongieuses à filetage court en acier ou en alliage de titane avec des rondelles .
Un montage des vis en triangle inversé est utilisé .
La première broche-guide centrée sur le profil , et inferieure le long de la corticale médiale du col sur la face est
enfoncée au moteur jusqu’à l’os sous-chondral .
Un guide de visée à multiples trous en configuration du triangle inversé permet à partir de cette première vis
d’implanter les deux autres .
La deuxième broche guide est centrale sur la face et le long de la corticale postérieure sur le profil .
La troisième broche guide est parallèle à la deuxième sur la face et antérieure par rapport la dernière sur le profil .
Un abord minimal par une incision cutanée courte centrée sur chacune des broches-guides permet d’atteindre la
face latérale du grand trochanter .
Une incision latérale allant du sommet du grand trochanter jusqu’à un 01 cm au dessous du petit trochanter est
possible
Mesure de la longueur des vis avec soustraction de 05 mm pour la compression du foyer fracturaire .
Le méchage se fait sur les broches-guides sous scopie jusqu’à 1 cm des pointes pour éviter une pénétration intra-
articulaire , le taraudage est nécessaire lorsque los est dense et résistant .
Mise en place des vis aves les rondelles .
Contrôle scopique final .
Fermeture plan par plan .
Pansement aseptique .
Radiographie de contrôle
Les Suite Post Opératoires :
TRT : antibiotique – antalgique – anticoagulant .
Ablation De Fil Après 12 A 15 Jours
Rééducation Isométrique Immédiate .
Mise En Charge Précoce A L’aide De 2 Béquilles .
L’Appui Ne Sera Autorisé Qu’après Consolidation Du Foyer.
Surveillance Radio-Clinique Rigoureuse Tout Les 6 Mois Pendant 2 Ans, Puis Tous Les Ans Pendant 3 Ans, Affin De
Guetter La Survenue De ONTF
Certaines Complications Peuvent Survenir :
Précoces : Hématome -- Sepsis -- Complications Thromboemboliques
Secondaire : Démontage MOS
Tardive : PSD Du Col --- ONTF Et Tardivement La Coxarthrose

Conclusion :

Il s’agit d’une fracture du col du fémur chez un adulte jeune agé de 57 ans sans antécedents pour laquelle nous optons a
un trt conservateur avec réduction anatomique et stabilisation par vissage
cette lésion expose à 2 complications redoutables la pseudarthrose d’origine mécanique et l’ostéonécrose de la tête
fémorale qui reste imprévisible, d’où la nécessité d’une surveillance rigoureuse a long terme