Surveillance maternelle et

fœtale pendat le travail

Bellami .S
Sage-femme de santé publique
I)- Le partogramme
 Le partogramme est l'enregistrement graphique de l'évolution du travail,
de l'accouchement et des données de surveillance maternelle et fœ tale
qui s’y rapportent.
Ce document, dont l'utilisation s'est généralisée depuis les années 70
Son contenu s'est enrichi au fil de l'évolution des techniques médicales
et des thérapeutiques.
Le partogramme permet d'identifier précocement les anomalies du
travail, il facilite la prise de décision et la communication entre les
professionnels. À ce titre, il améliore la prise en charge maternelle et
fœtale.
² L'OMS donne du partogramme la définition suivante : « enregistrement
graphique des progrès du travail et des principales données sur l'état de la
mère et du fœtus »
La revue de la littérature et l'analyse de la pratique par les professionnels
concernés font apparaître que le partogramme peut se définir comme
étant :
• le schéma de la progression du travail ;
• la synthèse des éléments de surveillance maternelle et fœtale durant le
travail ;
• un outil d'aide à la décision et à la communication pour les
professionnels ;
• un document médico-légal ;
• un support de référence pour l'enseignement, la recherche clinique
et l'évaluation des pratiques.
 Historique :
• Historique L'analyse graphique de la progression de l'accouchement
s'est apparemment développée à partir des publications de Friedman
en 1954.
• Friedman souhaitait évaluer la progression du travail par une méthode
simple, objective et reproductible.
• Il a choisi d'étudier les modifications de la dilatation du col utérin chez
une centaine de primipares.
• Il confirmera le résultat de ses travaux par l'étude statistique des
durées de travail à partir de 10 000 dossiers.
• Il a démontré que le travail se composait de deux phases : la phase de
latence et la phase active
La phase, dite de latence, correspond à l'effacement du col et à sa
dilatation jusqu'à 2 à 3 centimètres. Elle dure de 8 à 10 heures pour une
primipare, et de 5 à 6 heures pour une multipare.
Cette phase se poursuit par la phase active, plus rapide, conduisant à la
dilatation complète. Elle dure 5 heures ± 3 heures pour une primipare et 2
heures 30 ± 1 h 30 pour une multipare.
Cette phase active se divise en deux périodes : une phase d'accélération
où la vitesse de la dilatation est maximale, et une phase de décélération
(ou d'inertie) qui précède la dilatation complète
Ces différentes phases sont objectivées par une courbe d’allure
sigmoïde, représentant la dilatation du col (en centimètres) selon la durée
du travail (en heures).
• Années 1950 :
• Les premières tentatives de suivi systématique du travail datent des
années 1950, lorsque les chercheurs ont commencé à observer et à
documenter la progression typique de l'accouchement.
• À cette époque, les observations étaient encore informelles et
consistaient principalement en des descriptions de la durée moyenne
du travail et des changements de la dilatation cervicale.
• Années 1960 - 1970 : Contribution d’Emmanuel Friedman :
• Dans les années 1960, le Dr Emmanuel Friedman, un obstétricien
américain, a joué un rôle clé dans le développement du
partogramme moderne.
• En 1954, Friedman a publié son modèle de "courbe de Friedman",
qui est une représentation graphique de la progression du travail
basée sur ses recherches sur la dilatation cervicale et la descente
de la tête fœtale.
• la courbe de Friedman montre trois phases dans la progression
du travail :
• Phase de latence : Dilatation cervicale lente au début du travail.
• Phase active : Accélération rapide de la dilatation cervicale.
• Phase de décélération : La progression ralentit en fin de travail,
avant l’expulsion.
• Ces recherches ont permis de poser les bases de la surveillance
structurée de la progression du travail, en définissant les normes
et en permettant d’identifier les retards éventuels.
• Années 1970 - Développement du Partogramme de l’OMS :
• Dans les années 1970, la nécessité d'un outil simple et standardisé
s’est faite sentir, notamment dans les pays en développement, où
l'accès aux soins spécialisés et aux moyens d’interventions rapides
était limité.
• L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a adopté la courbe de
Friedman pour développer une version simplifiée et universelle du
partogramme.
• Le partogramme de l’OMS a été conçu pour être utilisé par les sages-
femmes et le personnel de santé dans des contextes de ressources
limitées.
• Il comprenait des éléments clés :
• La dilatation cervicale en fonction du temps.
• Les contractions utérines.
• La descente de la tête fœtale.
• Ce partogramme incluait également des "lignes d'alerte" et de "décision" :
• Ligne d’alerte : Indique le temps moyen de progression du travail. Si le
travail dépasse cette ligne, il faut une surveillance renforcée.
• Ligne de décision : Positionnée à droite de la ligne d'alerte, elle indique
un point où des interventions peuvent être nécessaires si le travail
n’avance pas.
• Années 1980 - Utilisation Mondiale et Évolution :
• Dans les années 1980, le partogramme de l’OMS est devenu une norme
mondiale, utilisé dans les pays à faibles ressources et dans des contextes
hospitaliers plus développés.
• De nouvelles versions du partogramme ont été développées pour inclure
des éléments supplémentaires :
• Signes vitaux maternels (température, tension artérielle).
• État du liquide amniotique (signe de souffrance fœtale possible).
• Fréquence cardiaque fœtale.
• Les partogrammes de cette période étaient souvent adaptés selon les
pratiques locales et les besoins cliniques.
Les objectifs du partogramme :
Les objectifs du partogramme sont nombreux et visent principalement à
surveiller et optimiser le déroulement du travail pour assurer la sécurité de
la mère et du fœtus.
1. Surveiller la progression du travail
• Le partogramme permet de suivre la dilatation du col de l'utérus et la
descente de la tête fœtale en temps réel. Ces paramètres sont essentiels
pour évaluer si le travail avance normalement et dans les délais attendus.
• Grâce aux lignes d’alerte et de décision, il est possible de détecter un
retard dans la progression du travail. Cela est particulièrement utile pour
identifier les cas de dystocie (travail difficile ou prolongé) et de stase du
travail.
2. Détecter précocement les anomalies et complications
• Retard de progression
• Signes de souffrance fœtale : Le partogramme peut inclure des données
sur la fréquence cardiaque fœtale et la qualité du liquide amniotique.
Toute anomalie peut indiquer une souffrance fœtale et nécessite une
intervention rapide.
• Surveillance des contractions utérines : En documentant la fréquence,
l’intensité et la durée des contractions, le partogramme aide à évaluer si
les contractions sont efficaces pour la progression du travail ou si une
assistance thérapeutique est nécessaire.
3. Faciliter la communication et la prise de décision en équipe
• Le partogramme est un outil graphique et standardisé, permettant une
visualisation rapide de la situation obstétricale. Cela facilite la
communication entre les membres de l’équipe médicale et favorise
une prise de décision collective basée sur des données objectives.
• Lorsqu’une situation complexe se présente, le partogramme fournit
des informations visuelles et compréhensibles par tous, permettant
aux soignants de coordonner leurs actions pour une prise en charge
optimale.
 3. Les sections du partogramme :
• Un partogramme standard est divisé en plusieurs sections, chacune
dédiée à des aspects spécifiques du travail :
A. Progression du travail
• Dilatation cervicale : La dilatation est indiquée en centimètres et tracée
au fil du [Link] section permet de vérifier si le travail avance de
manière régulière.
• Descente de la présentation fœtale : Cette mesure se réfère à la position
de la présentation du fœtus par rapport aux repères osseux du bassin
maternel. Les niveaux de descente sont souvent notés en « stations » (de -
5 à +5), où la station 0 indique que la tête est engagée dans le bassin.
B. Surveillance des contractions utérines
• Fréquence et durée des contractions : Les contractions sont
observées et notées selon leur fréquence (nombre de contractions
toutes les 10 minutes) et leur durée (généralement de 20 à 60
secondes). Ces données montrent si les contractions sont assez
régulières et intenses pour assurer la progression du travail.
C. Fréquence cardiaque fœtale (FCF)
• Fréquence cardiaque fœtale : La FCF est surveillée régulièrement
(généralement toutes les 30 minutes dans la phase active et toutes
les 5 à 15 minutes dans la phase expulsive) pour détecter tout signe
de détresse fœtale.
**
D. État du liquide amniotique
• Aspect et quantité du liquide amniotique : Cette section est utilisée
après la rupture des membranes pour noter l’état du liquide (clair,
teinté de méconium, sanguinolent).
• Couleur du liquide : La couleur est indiquée par des codes ou des
lettres, par exemple, « C » pour clair et « M » pour méconium.
E. Paramètres vitaux maternels
• Température : La température de la mère est généralement prise toutes les 4
heures. Une fièvre maternelle peut être un signe d'infection et doit être suivie
attentivement.
• Pression artérielle et pouls : Mesurés toutes les 2 à 4 heures, ces signes
vitaux permettent de surveiller le bien-être maternel.
• Diurèse et traitement : Dans certains partogrammes, la quantité d'urine et
les médicaments administrés à la mère (par exemple, antibiotiques ou
oxytocine pour accélérer le travail) sont notés.
II)- ERCF
 L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (ERCF) est un moyen
de dépistage d’éventuelles anomalies pouvant traduire une
souffrance fœtale aiguë pendant la grossesse et pendant le travail.
C’est un examen qui nous permet d'assurer le bien être fœtal.
l'ERCF permet de surveiller en continu ou à intervalles réguliers
la fréquence cardiaque fœtale (FCF) pour détecter tout signe de
souffrance fœtale pouvant nécessiter une intervention médicale. V
1- Méthodes de Surveillance du Rythme Cardiaque Fœtal
Il existe principalement deux méthodes pour effectuer l’ERCF :
A. Surveillance intermittente
• Auscultation intermittente : La FCF est écoutée à des intervalles
réguliers à l’aide d’un stéthoscope de Pinard ou d’un doppler fœtal
portatif.
• Fréquence de surveillance : En général, pour les grossesses à faible
risque, la FCF est contrôlée toutes les 15 à 30 minutes pendant la
phase active du travail, et toutes les 5 minutes pendant la phase
expulsive.
• Cette méthode est souvent utilisée lorsque le risque de complication
est faible ou dans les contextes où un suivi continu n'est pas
disponible.
B. Surveillance continue
• Monitorage électronique : La surveillance continue se fait
généralement avec un monitorage fœtal externe ou interne qui
enregistre la FCF en continu et donne un tracé du rythme cardiaque.
• Monitorage externe : Utilise des capteurs placés sur l’abdomen de
la mère pour capter les battements cardiaques fœtaux à travers
l’utérus.
• Monitorage interne : Utilise une électrode placée sur le cuir
chevelu du fœtus pour obtenir une mesure plus précise. Ce type de
monitorage est indiqué en cas de mauvaise qualité des données
externes ou de complications.
• Cette méthode permet un suivi en continu et une détection rapide de
toute variation anormale de la FCF, particulièrement recommandée
dans les cas de grossesse à risque (hypertension, diabète, etc.).
2-Paramètres de l’ERCF

A. Fréquence Cardiaque de Base (FCB)

La FCB est la moyenne des battements par minute (BPM) de la FCF sur
une période de 10 minutes, en l’absence de contractions et de
mouvements fœtaux importants.
• Normale : La FCB normale se situe entre 110 et 160 BPM.
• Tachycardie fœtale : FCB > 160 BPM, pouvant être un signe
d’infection, d’hypoxie, de déshydratation maternelle ou de fièvre.
• Bradycardie fœtale : FCB < 110 BPM, pouvant être due à une
hypoxie sévère, une hypotension maternelle ou des médicaments
administrés.
B. Variabilité de la Fréquence Cardiaque Fœtale
La variabilité est la fluctuation naturelle de la FCF autour de la fréquence
de base, signe de la capacité du fœtus à réagir aux changements. Elle est
évaluée en quatre catégories :
• Absente : Aucune variabilité (0 BPM), ce qui peut indiquer une
souffrance fœtale sévère.
• Minimale : < 5 BPM, pouvant être normale en cas de sommeil fœtal
mais à surveiller si prolongée.
• Modérée : Entre 6 et 25 BPM, considérée comme normale et
rassurante.
• Marquée : > 25 BPM, peut être associée à un stress fœtal.
C. Accélérations
• Les accélérations sont des augmentations transitoires de la FCF,
généralement de 15 BPM au-dessus de la FCB, durant au moins
15 secondes.
• Les accélérations sont un signe rassurant de bonne oxygénation
et de réactivité fœtale.
D. Décélérations
Les décélérations sont des baisses de la FCF et sont classées en plusieurs
types selon leur forme et leur relation avec les contractions utérines :
• Décélérations précoces : Coïncident avec les contractions et sont
généralement bénignes, liées à une compression de la tête du fœtus.
• Décélérations tardives : Se produisent après le pic de la contraction
et peuvent être un signe d’insuffisance placentaire et de souffrance
fœtale.
• Décélérations variables : Se produisent indépendamment des
contractions, souvent causées par une compression du cordon
ombilical. Elles peuvent être bénignes si transitoires mais
préoccupantes si répétitives ou prolongées.
• Décélérations prolongées : Durent plus de 2 minutes et nécessitent
une attention urgente, pouvant indiquer une hypoxie sévère.
 le partogramme est un outil indispensable en obstétrique pour surveiller
la progression du travail et garantir la sécurité materno-fœtale. En
fournissant une vue d'ensemble structurée de la dilatation cervicale, de la
fréquence des contractions, de la descente fœtale, et des paramètres
vitaux maternels et fœtaux, il permet de détecter précocement toute
anomalie.
Les lignes d'alerte et de décision facilitent une évaluation rapide de la
situation, ce qui aide les équipes soignantes à intervenir en temps
opportun, réduisant ainsi les risques d'interventions non nécessaires ou
d'accouchements compliqués.
 Grâce à sa simplicité et son efficacité, le partogramme améliore la
qualité des soins périnataux et la communication entre les soignants, en
contribuant à réduire la mortalité et la morbidité materno-fœtales.
Cependant, son utilisation optimale dépend de la formation adéquate du
personnel, ainsi que de l'adaptation à chaque contexte clinique