SERVICE DE DEMANDE

D’ALLOCATION
DE SOLIDARITÉ AUX
PERSONNES ÂGÉES (SASPA)

Cette demande ne s’adresse qu’aux personnes âgées

ne relevant pas du système d’assurance vieillesse français

COMMENT DÉPOSER VOTRE DEMANDE


Vous devez déposer votre demande à la mairie ou au centre
communal d’action sociale de votre commune de résidence qui
la fera parvenir à la MSA de Lorraine :
MSA de Lorraine - 15 avenue Paul Doumer
54507 Vandoeuvre les Nancy Cedex
Consultez le site msa.fr
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Réf.12101-01 2020
N°16078*01
 Notice - Service de demande d’allocation aux personnes âgées
(SASPA) Au titre des articles L.815-1 et suivants du code de la sécurité sociale N°16078*01

Informations pratiques
V
 ous trouverez dans ce dossier ce dont vous avez besoin pour faire votre demande de « Service de l’Allocation
de Solidarité pour les Personnes Agées » :
• une demande à compléter,
• des précisions concernant les conditions d’attribution de votre allocation, les modalités de déclaration de res-
sources et du paiement de votre allocation,
• les justificatifs à joindre.
V
 ous et/ou votre conjoint ou concubin ou partenaire de PACS pouvez prétendre au « Service de l’Allocation
de Solidarité pour les Personnes Agées » si :
• vous ne relevez d’aucun régime d’assurance vieillesse français,
• vous avez 65 ans ou l’âge légal de départ à la retraite et :
- êtes reconnu(s) inapte(s) au travail ou bénéficiaire(s) de l’Allocation aux Adultes Handicapés,
- êtes ancien(s) déporté(s), interné(s) ou prisonnier(s) de guerre
• vous résidez en France ou dans un département d’Outre-Mer pendant au moins 180 jours par an,
• vous avez des ressources inférieures à un certain plafond.

Votre déclaration de ressources :

 ous devez nous faire connaître les ressources dont votre foyer dispose mois par mois, pour les 3 derniers mois
V
précédant votre demande.
Par exemple, si vous déposez votre demande en janvier 2020, vous devez indiquer les ressources de votre ménage
des mois d’octobre, novembre et décembre 2019.
 os ressources sont examinées pour les 3 mois précédant votre demande. Toutefois, si cet examen aboutit au rejet
V
de votre demande, nous apprécierons vos ressources sur une période de 12 mois
Enfin :
• si vous vivez seul(e), vous devez déclarer vos ressources en France et/ou à l’étranger,
• si vous vivez en couple, vous devez déclarer vos ressources et celles de votre conjoint, concubin ou partenaire
de PACS en France et à l’étranger car nous retenons les ressources du ménage.

Quelles sont les démarches préalables au dépôt de cette demande ?

Vous ne devez relever d’aucun régime d’assurance vieillesse français au titre d’une activité professionnelle ou de
celle de votre conjoint. Nous vous conseillons de vous informer sur vos éventuels droits à retraite et demander en
priorité à bénéficier de l’Allocation de Solidarité pour les Personnes Agées (ASPA) auprès de la caisse qui est sus-
ceptible de verser votre retraite.

À savoir avant de déposer votre demande :

Cette demande doit être complétée, signée et accompagnée de tous les justificatifs demandés en pages III et IV.
Vous devez la déposer en mairie ou en Centre Communal d’Action Sociale (CCAS).
 ous vous recommandons de transmettre votre demande avec l’intégralité des pièces demandées 4 à 6 mois avant
N
la date d’effet envisagée.
 i vous êtes né(e)s à compter du 1er janvier 1955 et que vous bénéficiez de l’allocation adultes handicapés (AAH) en
S
ayant un taux d’incapacité supérieur ou égal à 80%, vous n’êtes plus tenu de faire valoir votre droit à l’allocation de
solidarité aux personnes âgées (SASPA).

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II
 Notice - Service de demande d’allocation aux personnes âgées
(SASPA) Au titre des articles L.815-1 et suivants du code de la sécurité sociale N°16078*01

Pièces justificatives obligatoires à joindre dans tous les cas

r Une photocopie d’un justificatif d’état civil (voir ci-dessous)

r Un relevé d’identité bancaire RIB ou RICE à votre nom
r Une photocopie de votre dernier avis d’impôt sur le revenu ou de votre dernier avis de situation
déclarative à l’impôt sur le revenu et si vous vivez en couple, une photocopie du dernier avis
d’impôt sur le revenu ou du dernier avis de situation déclarative à l’impôt sur le revenu de votre
concubin ou partenaire de PACS
r Un justificatif prouvant que vous résidez en France métropolitaine (ou DOM) tels que : quittances
de loyer, factures d’eau, de gaz, d’électricité, de téléphone, attestation du Maire…

Pièces justificatives obligatoires à joindre selon votre situation

En fonction de votre situation Vous devez présenter l’original ou fournir
une photocopie lisible de :

Si vous êtes de nationalité française, ou ressortissant(e)

de l’Union Européenne*, de l’Islande, du Liechtenstein, votre carte d’identité ou passeport ou toute autre
de la Norvège ou de la Suisse pièce justificative d’état civil et de nationalité r
toute pièce justifiant de votre état civil
r
Si vous êtes d’une autre nationalité et si vous résidez en France, toute pièce justificative
de la régularité de votre séjour, en cours de validité : r
titre de séjour autorisant à travailler depuis au moins
dix ans

Si vous êtes réfugié(e)

copie du titre de séjour avec la mention « reconnu
réfugié » ou de la décision de l’OFPRA
r
votre livret de famille tenu à jour ou un jugement de
Si vous êtes veuf(ve), divorcé(e), séparé(e), remarié(e)
ou si vous avez conclu un PACS
séparation ou une attestation d’enregistrement d’un
PACS
r
Si vous déclarez avoir eu ou élevé des enfants votre livret de famille tenu à jour ou un extrait d’acte
après 1972 de naissance des enfants avec filiation r
Si vous élevez ou si vous avez élevé un ou plusieurs compléter la rubrique 6 de la page 3 de la demande ;
enfants handicapés pour les justificatifs à fournir, nous vous contacterons r
Pour les enfants recueillis la décision de justice vous confiant l’enfant
r
chez un membre de la famille ou chez un tiers :
une attestation de l’hébergeant indiquant que le r
bénéficiaire vit à son domicile
Pour les personnes hébergées
dans un établissement au titre de l’aide sociale :
copie de l’admission à l’aide sociale r

*Liste des pays de l’Union européenne : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande,
France, Grèce, Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Roumanie,
Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède.

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III
 Notice - Service de demande d’allocation aux personnes âgées
(SASPA) Au titre des articles L.815-1 et suivants du code de la sécurité sociale N°16078*01

En fonction de votre situation Vous devez présenter l’original ou fournir

une photocopie lisible de :

la copie intégrale du jugement de tutelle

Si vous êtes majeur protégé
ou de curatelle r
le rapport médical d’inaptitude au travail disponible
Si vous déclarez être médicalement inapte au travail
auprès de votre MSA et complété par un médecin r
Si vous justifiez d’un taux d’incapacité au moins
égal à 50% au titre de l’allocation adulte handicapé
(AAH)
la notification d’attribution de l’AAH r
Si vous êtes ancien(ne) combattant(e), prisonnier(e) votre carte de combattant et un état signalétique et des
de guerre, déporté(e) ou interné(e) services ; Le cas échéant, la carte délivrée à ce titre r

Nous vous rappelons qu’en cas de changement de situation (déménagement, reprise d’activité…), vous devez
obligatoirement le signaler à votre caisse de retraite dans le mois suivant.

À savoir : le service de l’Allocation de Solidarité aux Personnes âgées (SASPA) est une prestation non contributive :
il s’agit d’une aide. À ce titre, nous récupérons les sommes payées sur la partie de succession excédant 39 000 � ou
100 000 � dans les DOM. C’est pourquoi, nous demanderons en garantie l’inscription d’une hypothèque si la valeur de
vos biens immobiliers excède ce montant au moment de l’attribution de votre allocation.

Nous fixerons le point de départ de votre allocation :

Au premier jour du mois qui suit le 65ème anniversaire du demandeur, ou à compter de l’âge légal de départ
en retraite, par dérogation,
sans pouvoir être antérieur au 1er jour du mois suivant la date de réception de la demande.

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 Demande - Service de demande d’allocation aux personnes âgées
(SASPA) Au titre des articles L.815-1 et suivants du code de la sécurité sociale N°16078*01

Important : merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents.
Nous adresser des photocopies de bonne qualité. Ne pas les scotcher ou les agrafer, ni les surligner en couleur.

1 - Votre identité
Votre n° de sécurité sociale :

Madame Monsieur

Votre nom de famille (nom de naissance) : ....................................................................................................................................................................................................................

Votre nom d’usage (facultatif et s’il y a lieu ; ex. : nom du ou de la conjoint(e)) : ..........................................................................................................................................................

Vos prénoms (soulignez votre prénom usuel) :..........................................................................................................................................................................................................................

Votre date de naissance :

Votre nationalité :
.............................................................................................................................................................................................................................................................

Commune de naissance (indiquez l’arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) : .............................................................................................................................................

Département de naissance :......................................................................................Pays de naissance :..................................................................................

Date d’entrée en France :

2 - Vos coordonnées
Votre adresse :................................................................................................................................................................................................................................................................................

Complément d’adresse (bât, esc. étage, lieu-dit) : ..................................................................................................................................................................

Code postal : Commune :..................................................................................................................................................................................................

Pays : ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Votre adresse mail* : ............................................................................................................................................................................................................................................................

Votre téléphone* :

À cette adresse, êtes-vous :

Propriétaire ? Locataire ? Hébergé(e) ?

Logé(e) gratuitement ? Résident(e) en hôpital/maison de retraite ?

3 - Votre situation de famille actuelle

Marié(e) Pacsé(e) En concubinage Divorcé(e) Veuf(ve)

Célibataire Depuis le Séparé(e) de corps de fait

Depuis le

Conjoint porté disparu depuis le :

*Les données de contact collectées sont destinées à faciliter l’instruction de votre demande en cas de besoin d’échanges dans le cadre de nos missions de service public.
Les destinataires de ces données sont les régimes de retraite de base concernés par la présente demande ainsi que certains régimes de retraite complémentaire. Les données
collectées sont conservées le temps nécessaire au versement de la prestation

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4- Votre conjoint(e), votre partenaire pacsé(e) ou votre concubin(e) actuel(le)

Son n° de sécurité sociale :

Madame Monsieur

Son nom de famille (nom de naissance) : ..................................................................................................................................................................................................................................

Son nom d’usage (facultatif et s’il y a lieu ; ex. : nom du ou de la conjointe) : ...............................................................................................................................................................................................

Ses prénoms (soulignez son prénom usuel) :...........................................................................................................................................................................................................................................................................

Sa date de naissance :

Sa nationalité :
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Commune de naissance (indiquez l’arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) :...........................................................................................................................................................................

Département de naissance :........................................................................................................Pays de naissance :...................................................................................................

Date d’entrée en France :

Est-il bénéficiaire de l’Allocation Spéciale Vieillesse (ASV) ou de l’Allocation de Solidarité aux Personnes Agées (ASPA) ?
oui non ................ en cours

5 - Avez-vous eu plusieurs conjoint(e)s ?......................................................................................................................................... oui non

Vos conjoint(e)s, ou ex-conjoint(e)s décédé(e)s ou disparu(e)s*

Son n° de sécurité sociale :

Madame Monsieur

Son nom de famille (nom de naissance) : ....................................................................................................................................................................................................................

Son nom d’usage (facultatif et s’il y a lieu ; ex. : nom du ou de la conjoint(e)) : ..........................................................................................................................................................

Ses prénoms (soulignez votre prénom usuel) :..........................................................................................................................................................................................................................

Sa date de naissance :

Sa nationalité : .............................................................................................................................................................................................................................................................

Commune de naissance (indiquez l’arrondissement pour Paris, Lyon, Marseille) : .............................................................................................................................................

Département de naissance :......................................................................................Pays de naissance :..................................................................................

Date de mariage :. .Sa date de décès/disparition

Était-il bénéficiaire de l’Allocation Spéciale Vieillesse (ASV) ou de l’Allocation de Solidarité aux Personnes Agées (ASPA) ? ..

.............................................................................................................................................................................................................................................. oui non ................ en cours

*Si vous n’avez pas de place dans le tableau, complétez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez à cette demande.

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(SASPA) Au titre des articles L.815-1 et suivants du code de la sécurité sociale N°16078*01

6 - Vos enfants et ceux que vous avez élevés à partir de 1972

Mentionnez tous les enfants : les vôtres, ceux de votre conjoint(e), ou de votre/vos précédent(e)s conjoint(e)s, les enfants
recueillis, adoptés. Si vous n’avez pas de place dans le tableau, complétez cette liste sur une feuille blanche que vous
joindrez à cette demande.

Nombre d’années
de prise
Date
Nom de famille Prénom Lien de parenté en charge
de naissance
jusqu’au
16e anniversaire
................................................................................. ...................................................... ....................................................... .........................................................

................................................................................. ...................................................... ....................................................... .........................................................

................................................................................. ...................................................... ....................................................... .........................................................

................................................................................. ...................................................... ....................................................... .........................................................

................................................................................. ...................................................... ....................................................... .........................................................

................................................................................. ...................................................... ....................................................... .........................................................

Avez-vous eu à votre charge permanente un ou plusieurs enfant(s) handicapé(s) ?..................................... oui non
Si oui, précisez combien :.........................................................................................................................................................
Avez-vous perçu des prestations familiales en France ?................................................................................. oui non
Si oui, indiquez lesquelles : .....................................................................................................................................................

7- Êtes-vous dans l’une des situations suivantes ?

Reconnu(e) inapte au travail ................................................................................................................................................................................................................ oui non
Handicapé(e) sous certaines conditions .............................................................................................................................................................................oui non
Ancien(ne) combattant(e), prisonnier(e) de guerre, déporté(e) ou interné(e) ....................................................................................... oui non

8 - Exercez-vous ou avez-vous exercé une activité professionnelle dans d’autres pays

que la France ? (Si vous manquez de place, merci d’utiliser une feuille blanche que vous joindrez à cette demande) : ......... oui non

Période dans ce pays Période dans ce pays

Du au Du au

Activité exercée :......................................................................................................... Activité exercée :.........................................................................................................

Lieu de l’emploi :......................................................................................................... Lieu de l’emploi :.........................................................................................................

....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................

Pays :....................................................................................................................................... Pays :.......................................................................................................................................

Votre n° de cotisant(e) : ....................................................................................... Votre n° de cotisant(e) : .......................................................................................

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(SASPA) Au titre des articles L.815-1 et suivants du code de la sécurité sociale N°16078*01

9 - Exercez-vous ou avez-vous exercé une activité professionnelle en France ? ....................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................... oui non

10 - A
 vez-vous déjà demandé ou percevez-vous actuellement une des prestations
suivantes ? ...................................................................................................................................................................................................................................................................

RSA/RSO............................................................................................................................................................................................................................................................................ oui non

Allocation aux adultes handicapés (AAH) ....................................................................................................................................................................................... oui non
Autres ................................................................................................................................................................................................................................................................................... oui non
Précisez :................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Précisez ci-dessous pour chaque prestation demandée ou actuellement perçue

(Si vous manquez de place, merci d’utiliser une feuille blanche que vous joindrez à cette demande)

Nom de l’organisme payeur : ..................................................................... Nom de l’organisme payeur : .....................................................................

Son adresse :................................................................................................................ Son adresse :................................................................................................................

Code postal : Code postal :

Commune :...................................................................................................................... Commune :......................................................................................................................

Nature de votre prestation :........................................................................... Nature de votre prestation :...........................................................................

N° d’allocataire :......................................................................................................... N° d’allocataire :.........................................................................................................

Date d’attribution de votre prestation Date d’attribution de votre prestation

ou demande en cours ou demande en cours

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J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur cette demande.
Je m’engage : - à faciliter toute enquête pour les vérifier,
- à vous faire connaître immédiatement toute modification de ma situation.
Je reconnais être informé(e) qu’une vérification de l’exactitude de mes déclarations et de l’authenticité des documents
produits à l’appui de ma demande, peut être effectuée dans le cadre de l’exercice du droit de communication prévu par
les articles L.114-19 à L.114-21 du code de la sécurité sociale.
Fait à : ................................................................................................................................ le :

Conformément au Règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi

« informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès Signature du demandeur
et de rectification aux données vous concernant auprès de votre organisme d’assu-
rance retraite. En cas de difficultés dans l’application de ces droits, vous pouvez intro-
duire une réclamation auprès de la Commission nationale Informatique et Libertés
(CNIL). La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend
coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d’obtenir ou de tenter d’obte-
nir des avantages indus (art. 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 à 441-9 du code pénal).
En outre, l’inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l’absence de
déclaration d’un changement de situation ayant abouti ou non au versement de
prestations indues, peut faire l’objet d’une pénalité financière en application de
l’article L114-17 du code de la sécurité sociale.

Le demandeur m’a déclaré sur l’honneur l’exactitude des renseignements contenus dans cette demande. Il a été avisé
par mes soins des sanctions prévues en cas de fausses déclarations ou de fraudes.

J’ajoute que j’ai vérifié la conformité des renseignements fournis sur son état civil et celui de son
conjoint, concubin ou partenaire pacsé en application de l’article R.815-16 du Code de la sécurité
sociale.
J’atteste que la présente demande a été déposée à la mairie le : et que le
récépissé détachable ci-contre a été remis à l’intéressé(e).

Fait à : ................................................................................................................................ le :

Signature du maire : Cachet de la mairie :

Vous venez de remplir votre demande de « Service de l’Allocation de Solidarité pour les Personnes Âgées ».

Pour que votre dossier soit complet, vous devez obligatoirement apposer les signatures nécessaires (la vôtre et
celle du Maire) et transmettre les pièces justificatives détaillées dans la notice à l’adresse suivante :

SASPA
MSA Lorraine
15 avenue Paul Doumer
54507 Vandoeuvre lès Nancy Cedex

Tout dossier ne comportant pas la signature du maire, ni le cachet de la mairie, sera retourné.

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LE DEMANDEUR DOIT IMPÉRATIVEMENT CONSERVER

CE RÉCÉPISSÉ
 SA de Lorraine - 15 avenue Paul Doumer
M
54507 Vandoeuvre les Nancy Cedex
Consultez le site msa.fr
Contactez votre MSA

IMPORTANT : pour les demandeurs titulaires de l’Allocation aux adultes handicapés (AAH) et du
revenu de solidarité active (RSA), une copie de ce récépissé devra être adressée à la CAF pour justifier
du dépôt de la demande et ainsi maintenir le paiement de votre allocation.

Mme ou M : ............................................................................................................................................................................................................................................................................

Nom de naissance : .........................................................................................................

Prénom :........................................................................................................................................ Date de naissance :
Adresse « Complément d’adresse (bât, esc. étage, lieu-dit) » : ....................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Code postal : Commune :........................................................................................................................................................................................................

A déposé ce jour à la mairie de : ............................................................................................................................................................................................................................
Une demande pour le service de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (SASPA)
À :......................................................................................................................................................................................le :

Signature du maire Cachet de la mairie

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Vos nom et prénoms : ........................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Votre n° de sécurité sociale :

Service de l’allocation de solidarité aux personnes

âgées
Déclaration de ressources
Madame, Monsieur,
Pour me permettre d’examiner vos droits au service de l’allocation de solidarité aux personnes
âgées, je dois connaître vos ressources.
Vous devez donc compléter et signer ce questionnaire en déclarant :
- si vous vivez seul, vos ressources perçues en France et/ou dans un autre pays,
- si vous vivez en couple, suite à remariage, pacs ou concubinage, vos ressources et celles
de votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé perçues en France et/ou dans un autre pays.
Les ressources à indiquer sont celles des 3 mois précédant la demande.
Par exemple, si le point de départ du service de l’allocation de solidarité aux personnes âgées
est fixé au 1er avril d’une année, vous devez indiquer vos ressources des mois de janvier, février
et mars.
Pour vous aider à établir votre déclaration de ressources, lisez attentivement les informations figu-
rant à la page suivante de cet imprimé.
S’il vous manque de la place pour certaines rubriques, utilisez une page blanche que vous joindrez
à votre déclaration.
Enfin, n’oubliez pas de joindre la photocopie de votre dernier avis d’impôt sur le revenu ou votre avis
de situation déclarative à l’impôt sur le revenu et, si vous vivez en couple, la photocopie du dernier
avis d’impôt sur le revenu ou l’avis de situation déclarative à l’impôt sur le revenu de votre concubin
ou de votre partenaire pacsé.

Recevez, Madame, Monsieur, mes sincères salutations.

Votre correspondant,

Réf.12101-01 2020
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Quelles
 sont les ressources à déclarer ?
Vous devez déclarer vos ressources personnelles perçues en France et/ou dans un autre pays et si vous vivez en
couple (suite à mariage, concubinage, pacs), les ressources de votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé perçues
en France et/ou dans un autre pays. Afin d’étudier votre demande, vous devez nous indiquer le montant brut men-
suel de vos ressources (sauf pour les revenus professionnels des non-salariés pour lesquels vous devez indiquer un
montant brut annuel) pour les 3 mois précédant votre demande d’allocation. Si cet examen aboutit au rejet de votre
demande, nous vous recontacterons afin d’étudier vos ressources sur une période de 12 mois.
Sont
 à déclarer
1 Salaires, traitements, vacations, commissions.
2 Revenus professionnels des non-salariés [bénéfices industriels ou commerciaux (BIC), bénéfices non commer-
ciaux (BNC), bénéfices agricoles (BA), micro (BIC/BNC), etc.] : indiquez le montant annuel retenu par l’adminis-
tration fiscale.

3 Indemnités versées par la caisse d’assurance maladie (indemnités journalières de maladie, accident du travail,
maladie professionnelle, maternité, paternité, adoption).

4 Allocations chômage ou préretraite versées par Pôle emploi ou votre employeur.

5 Pensions, retraites, rentes personnelles et de réversion de base (y compris la majoration de retraite de réversion)
tous régimes : vous devez déclarer pour vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé, les prestations
dont vous êtes titulaire ou avez fait la demande. Pour les demandes encore à l’étude, inscrivez « en cours » dans
la colonne « montant » Précisez les noms et adresse des organismes, vos références et la date d’attribution.

6 Retraites complémentaires personnelles et de réversion tous régimes : vous devez déclarer pour vous et/ou votre
conjoint, concubin ou partenaire pacsé, les prestations dont vous êtes titulaire ou avez fait la demande. Pour les
demandes encore à l’étude, inscrivez « en cours » dans la colonne « montant ». Précisez les noms et adresse des
organismes, vos références et la date d’attribution.

7 Prestations diverses (pension d’invalidité, rente d’accident du travail, pension de veuves de guerre, etc.) : préci-
sez les noms et adresse des organismes payeurs et vos références.

8 Allocations [allocation adulte handicapé (AAH), revenu de solidarité active (RSA), allocation spéciale vieillesse ou
d’aide sociale, allocation amiante, etc.] : précisez les noms et adresse des organismes payeurs et vos références.

9 Autres revenus (prestation compensatoire suite à divorce, rente viagère issue d’un contrat d’assurance vie ou
d’une vente en viager, revenus de la mise en gérance d’un commerce ou d’un fonds artisanal, avantages en
nature, etc.) : indiquez la nature du revenu déclaré.


Pour les rubriques  et  : biens dont vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé êtes propriétaires,
avez l’usufruit ou avez fait donation depuis plus ou moins de 10 ans.

Pour les rubriques  et 

biens dont vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé êtes propriétaires, avez l’usufruit ou avez fait dona-

tion depuis plus ou moins de 10 ans.

 Biens immobiliers : maisons, appartements, immeubles, terrains, commerces, etc. (y compris ceux mis en location),
SAUF votre habitation principale et les bâtiments d’exploitation agricole : indiquez la nature, l’adresse et la valeur
actuelle des biens déclarés.
• Si les biens sont indivis, en copropriété, en nue-propriété ou en usufruit, indiquez la valeur totale du bien, votre part
et/ou celle de votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé.
• Si vous et/ou votre conjoint, concubin ou partenaire pacsé êtes commerçant ou artisan ou exploitant agricole en
activité ou si le commerce/l’entreprise est en gérance, précisez la valeur du fonds et, le cas échéant, la valeur des
murs.
 Biens mobiliers (livret d’épargne, placements d’argent tels que PEL, LEP, Livret A, etc., d’actions ou d’avoirs
tels que les Sicav, bons du trésor, comptes rémunérés, titres, actions, obligations, indemnités de départ
attribuées à certains artisans, commerçants et exploitants agricoles, le capital non réinvesti de la vente d’un bien,
etc.) : indiquez la nature et la valeur actuelle des biens déclarés.

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 Service de demande d’allocation aux personnes âgées
(SASPA) Au titre des articles L.815-1 et suivants du code de la sécurité sociale N°16078*01

Avant de compléter votre déclaration, lisez attentivement les informations figurant

en page 5 et reportez vous à la notice d’information en pages III et IV.
 ous devez déclarer le montant brut de vos revenus personnels perçus en France et/ou dans un autre pays
V
et si vous vivez en couple (suite à remariage, concubinage, pacs), les revenus de votre conjoint actuel ou
concubin ou partenaire pacsé perçus en France et/ou dans un autre pays.

VOUS VOTRE CONJOINT ACTUEL

(précisez les 3 mois concernés) (précisez les 3 mois concernés)

Mois de Mois de Mois de Mois de Mois de Mois de

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1 - Salaires et gains assimilés

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2 - Revenus professionnels des non salariés (inscrivez le montant annuel retenu par l’administration fiscale)
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3 - Indemnités maladie
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4 - Allocations chômage
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5 - Pensions, retraites, rentes, retraites complémentaires personnelles

(indiquez les noms et adresses des organismes servant la/les prestations ainsi que la/les références)

Organisme :............................................................................................................................ .............................................................................................................................................................

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Réf.12101-01 2020
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 Service de demande d’allocation aux personnes âgées
(SASPA) Au titre des articles L.815-1 et suivants du code de la sécurité sociale N°16078*01

6 - Retraites de réversion de base (indiquez les noms et adresses des organismes servant la/les prestations
ainsi que la/les références et précisez le nom du conjoint décédé vous ouvrant droit à la retraite de réversion)

Organisme :............................................................................................................................ .............................................................................................................................................................

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7 - Retraites de réversion complémentaires (indiquez les noms et adresses des organismes servant la/les pres-
tations ainsi que la/les références et précisez le nom du conjoint décédé vous ouvrant droit à la retraite de réversion)

Organisme :............................................................................................................................ .............................................................................................................................................................

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8 - Allocations (allocation adultes handicapés, allocation amiante, etc.)

(indiquez les noms et adresses des organismes servant la/les prestations ainsi que la/les références)

Organisme :............................................................................................................................ .............................................................................................................................................................

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 Service de demande d’allocation aux personnes âgées
(SASPA) Au titre des articles L.815-1 et suivants du code de la sécurité sociale N°16078*01

9 - Autres revenus (pension alimentaire, prestation compensatoire, etc.)

(indiquez la nature de la prestation ainsi que les noms et adresses des organismes
ou des personnes servant la/les prestations ainsi que la/les références)

Organisme :............................................................................................................................ .............................................................................................................................................................

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 os biens et, si vous vivez de nouveau en couple, les biens de votre conjoint actuel ou partenaire
V
pacsé ou concubin

10 - Biens immobiliers : maisons, appartements, terrains

(à l’exclusion de votre habitation principale et des bâtiments de l’exploitation agricole)

Précisez la nature du bien immobilier déclaré et s’il y a lieu indivis, nue-propriété ou usufruit :

Adresse Valeur actuelle

Personnels : .......................................................................................................................................................
....................................................
..................................................................................................... ....................................................................................................................................................... �
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Communs au ménage : .......................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................... ...................................................
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Habitez-vous la maison dont vous ou votre conjoint actuel, concubin, partenaire pacsé êtes propriétaire ? oui non

Une partie de cette maison est-elle louée ? ...............................................................................................................................................................oui non

Si oui, valeur de la partie louée ....................................................�

D
 onations : vous et/ou votre conjoint actuel, concubin, partenaire pacsé avez-vous fait une donation de biens
immobiliers depuis plus de 10 ans avec réserve d’usufruit .........................................................................; depuis moins de 10 ans
si oui, qui est le donateur ? Vous-même Votre conjoint actuel, concubin, partenaire pacsé Vous et votre conjoint actuel
Date de la donation : Lien de parenté avec le bénéficiaire de la donation : .........................................

Précisez la nature du bien immobilier

Adresse Valeur actuelle
donné (maison, appartement, terrain)
..........................................................................................................................................
..................................................................................................... .....................................................
.......................................................................................................................................... �
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(SASPA) Au titre des articles L.815-1 et suivants du code de la sécurité sociale N°16078*01

11 - Biens mobiliers : livrets d’épargne, titres, actions, obligations, capitaux d’assurance

Précisez la nature du bien mobilier : Valeur actuelle
Personnels :
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�
Communs au ménage actuel :
.......................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................
�
.......................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................. .
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De votre conjoint actuel, concubin, partenaire pacsé :
.......................................................................................................................................................................................................................................................................... .....................................................
�
.......................................................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................
�
D
 onations : vous et/ou votre conjoint actuel, concubin, partenaire pacsé avez-vous fait une donation
de biens mobiliers depuis moins de 10 ans ? .........................................................................................................................................................oui non
si oui, qui est le donateur ? Vous-même Votre conjoint actuel, concubin, partenaire pacsé Vous et votre conjoint actuel
Date de la donation : Lien de parenté avec le bénéficiaire de la donation : ............................................

Précisez la nature du bien mobilier donné (livrets d’épargne, titre actions, etc.) Valeur actuelle
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J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur cette demande.
Je m’engage : - à faciliter toute enquête pour les vérifier,
- à vous faire connaître immédiatement toute modification de ma situation.
Je reconnais être informé(e) qu’une vérification de l’exactitude de mes déclarations et de l’authenticité des documents
produits à l’appui de ma demande, peut être effectuée dans le cadre de l’exercice du droit de communication prévu par
les articles L.114-19 à L.114-21 du code de la sécurité sociale.
Fait à : ................................................................................................................................ le :

Conformément au Règlement européen n° 2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi Signature du demandeur :

« informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès
et de rectification aux données vous concernant auprès de votre organisme d’assu-
rance retraite. En cas de difficultés dans l’application de ces droits, vous pouvez intro-
duire une réclamation auprès de la Commission nationale Informatique et Libertés
(CNIL). La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend
coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d’obtenir ou de tenter d’obte-
nir des avantages indus (art. 313-1 à 313-3, 433-19, 441-1 à 441-9 du code pénal). Signature du conjoint :
En outre, l’inexactitude, le caractère incomplet des déclarations ou l’absence de
déclaration d’un changement de situation ayant abouti ou non au versement de
prestations indues, peut faire l’objet d’une pénalité financière en application de
l’article L114-17 du code de la sécurité sociale.

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