CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

CHAPITRE 1. LES SYNDROMES HEMORRAGIQUES AU COURS DE LA

PREMIERE MOITIE DE LA GROSSESSE

Devant les hémorragies génitales au cours de la 1ère moitié de la grossesse Il faut penser à :
L’avortement (dans toutes les formes cliniques),
La grossesse ectopique (dans toutes les localisations et formes cliniques,
La maladie trophoblastique (mole hydatiforme ou choriocarcinome)

Signes d'appel et autres Symptômes et signes Diagnostic probable

symptômes et signes cliniques parfois présents
cliniques généralement
présents

• Saignement léger • Col crampes/douleurs menace d'avortement

fermé • Hauteur utérine abdominales basses • utérus
correspondant au terme plus mou que la Normale

Saignement léger • Douleur grossesse ectopique grossesse ectopique

abdominale • Col fermé •
Utérus légèrement plus gros
que la normale • Utérus plus
mou que la normale

Saignement léger • Col fermé crampes/douleurs avortement complet,

• Utérus petit pour le terme • abdominales basses légères •
Utérus plus mou que la expulsion de produits de
normale conception à une date
antérieure

Saignement abondant • Col crampes/douleurs avortement inévitable

dilaté • Hauteur utérine abdominales basses • utérus
correspondant au terme sensible • absence
d'expulsion de produits de
conception

Saignement abondant • Col crampes/douleurs avortement incomplet,

dilaté • Utérus petit pour le abdominales basses •
terme expulsion partielle de produits
de conception

Saignement abondant • Col nausées/vomissements • grossesse môlaire,

dilaté • Utérus gros pour le avortement spontané •
terme • Utérus plus mou que crampes/douleurs
la normale • Expulsion abdominales basses • kystes
partielle de produits de ovariens (qui se rompent
conception en grappe de facilement) • pré-éclampsie
raisin précoce • pas de foetus
apparent

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

1.1. AVORTEMENT
1.1.1. Définition:
L’avortement communément appelé fausse couche est l'expulsion spontanée ou provoquée du produit
de conception avant le terme de 28 semaines d'aménorrhée. Cependant, en raison des progrès de la
réanimation néonatale, l’OMS a revu cet âge de viabilité à la baisse jusqu’à 22 semaines
1.1.2. Causes les plus fréquentes:
Les aberrations chromosomiques,
Les infections maternofoetales (rubéole, toxoplasmose, maladies virales etc...);
Maladies endocriniennes (diabète sucré, hyperthyroïdie, hypothyroïdie
Les maladies auto immunes
1.1.3. Tableau clinique :
On distingue les formes cliniques suivantes :
La menace d’avortement
L’avortement inévitable
L’avortement incomplet
L’avortement complet
L’avortement septique
Le missed abortion
1.1.4. Prise en charge:
En cas de présomption d’avortement pratiqué dans de mauvaises conditions de sécurité, rechercher
des signes d’infection ou des lésions traumatiques vaginales, utérines ou intestinales, irriguer
abondamment le vagin pour en retirer toutes les préparations à base de plantes, médications locales
ou substances caustiques qui peuvent.
En général, avec la menace d’avortement, aucun traitement médical n’est nécessaire.
Conseiller à la patiente d’éviter les activités demandant en effort ainsi que les rapports sexuels. Il
n’est toutefois pas nécessaire qu’elle garde le lit.
Si le saignement cesse, faire suivre la patiente en consultation prénatale. Si le saignement reprend,
la réexaminer.
Si le saignement persiste, apprécier la viabilité du foetus (test de grossesse/échographie) ou
rechercher une grossesse ectopique (échographie). Un saignement persistant, en particulier si l’utérus
est trop gros pour le terme, peut indiquer la présence de jumeaux ou une grossesse môlaire.
Le traitement à instaurer devra tenir compte du tableau clinique
En cas de menace d’avortement: prescrire un anti spasmodique (Papavérine ou spasfon)
+progestatif (progestérone, utrogestan) + traitement étiologique si possible + repos ,
En cas d’avortement inévitabl: accélérer le processus d’expulsion par une perfusion d’ocytocine
(10 UI dans un litre de perfusion de glucosé à 5%) ou par le misoprostol (cytotec) : 200 à 600 μg per os
ou intravaginal puis la révision utérine par aspiration manuelle intra utérine(AMIU)ou curetage.

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

En cas d’avortement incomplet: procéder à l’évacuation utérine par l’aspiration intra utérine
(AMIU) ou par curetage, mieux à faire sous guidage échographique et après administration
d’antibiotiques en bolus.
En cas d’avortement complet: expectative et contrôle échographique du contenu utérin.
En cas de missed abortion: procéder à l’évacuation utérine par: Misoprostol: 200 à 600 μg per os
ou intravaginal puis aspiration du contenu utérin.
En cas d’avortement septique: prescrire une antibiothérapie de couverture en bolus jusqu’à la lyse
thermique (en général pendant 48 heures) avant de procéder à l’aspiration ou au curetage évacuateur.
En général, administrer 2 g d’ampicilline ou amoxiciline/ toutes les 8heures ou ciprofloxacine 500mg
toute les 12heures plus flagyl 500mg par jour toute les 8heures. L’aspiration devra se faire sous
perfusion d’ocytocine et sous guidage échographique. Apres aspiration on devra continuer avec
l’antibiothérapie (mieux une association antibiotique) + un utero tonique (ocytocine ou misoprostol)
1.2. GROSSESSE ECTOPIQUE
1.2.1. GROSSESSE EXTRA-UTERINE (GEU)
a. Définition :
Grossesse qui s'est implantée en dehors de la cavité utérine.
b. Cause :
-Principalement les salpingites d’origine gonococcique ou à clamydia
- Antécédents chirurgicaux
- Prise des pilules et des inducteurs de l’ovulation

c. Signes cliniques :
i. GEU NON ROMPUE
Y penser devant les signes suivants :
Retard des règles ;
Douleur pelvienne d’intensité variable localisée ou diffuse ;
Métrorragie de petite quantité, goutte à goutte ;
Au TV : utérus augmenté de volume mou (mais moins qu’il ne serait pour une Grossesse intra-
utérine du même âge), perception d’une masse latéro utérine douloureuse.
ii. GEU ROMPUE
Y penser devant une femme avec un retard des règles et présentant les signes cliniques suivants :
Douleur bas ventre de survenue brutale;
Altération rapide de l’état général;
Etat de choc: pâleur, soif, pouls filant, tension très basse ou imprenable, Tachypnée;
A l’examen abdominal: abdomen distendu, sensible;
Au spéculum: douglas déplissé et bombant, la ponction ramène du sang qui ne coagule pas.
Au TV: cri de douglas;

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

d. Examens complémentaires
i. Echographie :
Avant la rupture: utérus vide et masse para-utérine avec ou sans sac gestationnel;
Après la rupture: utérus vide et épanchement intra-péritonéal.
ii. La ponction transabdominale ou de cul de sac de Douglas : permet de recueillir du sang
incoagulable en cas de GEU rompue
iii. Examens préopératoires : Hb, GS, Rh, TS, TC.
iv. Test de grossesse : il peut être positif ou négatif mais n’exclut pas le diagnostic
e. CONDUITE A TENIR
i. Réanimation :
Poser une voie veineuse et une perfusion de ringer lactate.
Transfusion sanguine si nécessaire.
ii. Traitement chirurgical : urgence +++
Anesthésie générale (Eviter l’anesthésie rachidienne étant donné l’instabilité hémodynamique+++)
Technique:
Laparotomie médiane sous-ombilicale.
Aspiration de l’hémopéritoine.
Exploration de la cavité pelvienne et extériorisation de la trompe rompue
On procède selon le cas soit à une salpingéctomie totale, soit à une résection partielle suivie de la
restauration de la trompe.
Pose du drain si nécessaire.
Toilette de la cavité péritonéale.
Fermeture de la paroi et pansement.
iii. Soins postopératoires :
Surveillance des Signes vitaux jusqu’au réveil lever précoce.
1.3. LA MOLE HYDATIFORME OU GROSSESSE MOLAIRE
1.3.1. Définition :
C’est une grossesse pathologique caractérisée par la prolifération kystique de villosités choriales.
1.3.2. Tableau clinique :
a. Aménorrhée
b. Exagération de signes sympathiques de la grossesse (vomissements, nausées.)
c. Hémorragies génitales avec parfois élimination de vésicules en forme de grappe de raisin ou oeufs
de grenouilles.
d. A l’examen clinique : on note : S
i. Parfois altération de l’état général surtout si mole toxique.
signes de toxémie (HTA, albuminurie,…)
signes d’anémie (conjonctives et muqueuses pales)
signes de toxicose (subictère, parfois ictère franc)
Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

signes de métastase pulmonaire (dyspnée, toux)

ii. Volume de l’utérus est plus gros que l’âge de la grossesse donné par l’aménorrhée (sauf si môle
morte)
iii. Utérus en accordéon (volume utérin varie d’un examen à l’autre si il y a expulsion des vésicules)
iv. Utérus très mou, aucune partie foetale n’est perçue à la palpation abdominale
v. BCF absents même avec Doppler
vi. AU TV :
Col très mou, parfois entrouvert, le pôle foetal n’est pas senti.
On palpe parfois les kystes ovariens bilatéraux.
Le doigtier peut ramener des vésicules ressemblant aux grappes de raisin ou aux oeufs de
grenouilles
1.3.3. Examens paracliniques :
a. Test de grossesse (Il reste positif à plusieurs dilutions)
b. Echographie (on a des images en flocons de neige ou en nid d’abeille remplissant la cavité utérine ;
kystes ovariens bilatéraux multilobés.
1.3.4. Prise en charge :
a. Attention car : - risque hémorragique +++ pendant l’évacuation de la grossesse molaire. Il faut donc
apprêter du sang iso groupe compatible testé (disponible)
b. risque de transformation en Choriocarcinome nécessitant un suivi régulier même après évacuation
c. Risque de perforation utérine avec les manipulations endo- utérine
Il faut donc :

i. Hospitalisation
ii. Bilan pré-thérapeutique : Hb, Htc, GS Rh, TS, TC, Urée, créatinine, SGOT, v SGPT
iii. Radio thorax (recherche des métastases pulmonaires : images en lâchée de ballon)
iv. Traitement proprement dit :
v. Attitude active : dilatation cervicale et aspiration manuelle intra utérine sous couverture d’utéro
tonique (perfusion ocytociques ou misoprostol)
vi. Avant toute manipulation, expliquer les étapes de l’intervention à la patiente et le risque de la
transformation maligne de la môle, sans toutefois dramatiser.
vii. Surveillance assidue après aspiration ou curetage.
viii. Si avortement molaire spontané,
Compléter l’avortement par aspiration sous utérotoniques (ocytocique)
Misoprostol intra-rectal (si nécessaire) : 600 μg
Si môle invasive ou toxicose : Faire l’hystérectomie en bloc NB : Examen histopathologie de produits
d’aspiration s’avère indispensable Surveillance post –molaire (obligatoire) :
i. Clinique :
Etat général
Coloration des muqueuses et conjonctives
Hémorragie génitale
Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

Involution utérine
Disparition des kystes(TV)
ii. Paracliniques :
Test de grossesse (différentes dilutions) toutes les 2 semaines (au moins 3 résultats négatifs
successifs), poursuivre le test de grossesse 1 fois le mois pendant 6 mois, enfin 1 fois tous les 6 mois.
iii. La surveillance doit durer au minimum 12 mois.
iv. La contraception aux oestro -progestatifs est obligatoire. Normalement le test de grossesse doit se
négative dans les 12 semaines qui suivent l’expulsion de la mole. Dans le cas contraire, instaurer une
chimiothérapie(Métothrexate

CHAPITRE II. LES SYNDROMES HEMORRAGIQUES AU COURS DE LA DEUXIEME

MOITIE DE LA GROSSESSE
Devant les hémorragies génitales au cours de la 2ème moitie de grossesse : Il faut penser au :

a. Placenta prævia hémorragique

b. DPPNI (décollement prématuré du placenta normalement inséré
c. Rupture utérine
d. Hémorragie de BENCKISER : hémorragie foetale par dilacération d’un vaisseau prævia lors de la
rupture des membranes ; très rare !
2.1 PLACENTA PRAEVIA
2.1.1 Définition
Le placenta est localisé totalement ou partiellement au niveau de segment inferieur ;
2.1.2 Signes d’appel
a. Hémorragiesgénitales indolores dans les 3 derniers mois de la grossesse ou pendant le travail ;
b. Hémorragie sans cause apparente
c. Souvent faites du sang rouge
d. Parfois signes de choc
e. Utérus relâché
f. BCF souvent présents
2.1.3 Classification anatomique de placenta prævia
Cette classification tient compte du rapport du placenta avec l'orifice interne du col utérin. On
distingue 4 types de placenta qui sont :
a. Placenta prævia latéral : le placenta est inséré sur le segment inférieur sans atteindre l'orifice
interne du col utérin;
b. Placenta prævia marginal : le placenta est inséré sur le segment inférieur et son bord approche sans
recouvrir l'orifice interne du col utérin,
c. placenta recouvrant partiel : le placenta recouvre partiellement l'orifice interne du col utérin et à
dilatation complète il ne recouvre qu'une partie de l'aire de la dilatation cervicale.

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

d. Placenta prævia central ou recouvrant total : le placenta recouvre complètement l'orifice interne du
col utérin et à dilatation complète du col utérin il recouvre la totalité de l'aire de la dilatation cervicale.
2.1.4 Examens paracliniques
L’échographie permet de confirmer le diagnostic et même d’en donner le type
2.1.5 Conduite à tenir
a. Ne pas faire un TV à moins qu’on ne soit prêt pour une césarienne et en salle d’opération.
b. Doser l’Hb, GS, TS, Tc Faire l’échographie (si possible)
i. Si grossesse non à terme, et si hémorragies moins abondantes il faut :
expectatives
Hospitaliser la gestante,
Repos au lit,
Port de garnitures stériles
Faire l’hémogramme : Hb, Ht, GS et rhésus, TS, TC, Plaquettes, Fibrinogène, Tests de Kleihauer, Ge,
Sed urinaire, selles directes albuminurie, Echographies régulières,
Mettre la gestante sous traitement martial (fer)
Prescrire une tocolyse mineure: Spasfon, No spa
Procéder à la maturation pulmonaire par l’administration de corticoïdes
: betamethasone (celestene) 12 mg IM pdt 2 jours en une semaine ou dexamethasone 2 x 6 mg IM
(valable pour des grossesses de moins de 34 semaines d’aménorrhée)
Administration des immunoglobulines anti D (Rhésogamma) chez une mère rhésus négatif,
Préparer 2 unité de sang (Garder du sang à la banque (disposable à tout moment),
Préparer la salle d’opération
Préparer la réanimation du NN
ii. Si grossesse est à terme
Placenta prævia recouvrant (partiel ou total): faire la césarienne
Garder du sang à la banque (disposable à tout moment),
Placenta latéral et marginal : l’accouchement par voie basse est possible et mieux selon un mode de
déclenchement spontané. L’induction de travail est déconseillée car risque d’hémorragie. Il faudra donc
attendre le déclenchement spontané en travail. La césarienne dans ce cas est envisagé d’emblée en
présence d’un autre élément péjoratif comme la souffrance foetale, dépassement de terme
Donner des antibiotiques:
Ampicilline 2 g toutes les 6 heures en IV ou amoxycilline 1 g toutes les 6 heures en IV pendant 48
heures puis relayer avec amoxycilline, par voie orale, 1 g 3 fois par jour, jusqu’au 15eme jour ;
Gentamicine 160mg/j en IM en dose unique
Procéder à la transfusion si taux Hb ≥7g%, donner le fer-folate 2 comprimes par jour pendant 3 à 6
mois.

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

2.2 DECOLLEMENT PREMATURE DU PLACENTA NORMALEMENT INSERE (DPPNI) OU HEMATOME

RETROPLACENTAIRE (HRP)
2.2.1 Définition :
C’est décollement du placenta normalement inséré, qui se détache de la paroi utérine avant
l’accouchement.
2.2.2 Les causes :
a. les maladies hypertensives de la grossesse
b. la toxémie gravidique.
c. le traumatisme.
2.2.3 Signes cliniques :
a. Douleur abdominale brutale, intense, continue ;
b. Hémorragie brutale de sang noirâtre, abondant ou non abondant ;
c. Mouvements foetaux présents ou absents
d. A l’examen général : état de choc (pouls rapide et filant, TA basse ou imprenable, extrémités
froides) ;
e. Au palper abdominal : « utérus de bois » dur, contracté en permanence ;
f. SFA ou souvent disparition des bruits du coeur foetal.
2.2.4 Examens complémentaires :
a. Echographie : déterminer la vitalité du foetus etconfirme le diagnostic ;
b. Hb, GS, Rh, TS, TC.
2.2.5 Conduite à tenir :
a. Prendre le pouls, la TA et la FR ; évaluer l’importance des saignements.
b. Poser une voie veineuse et une perfusion de Ringer lactate.
c. Transfusion sanguine, de préférence du sang fraissi non disponible donner l’haemacel, si hémorragie
importante avec anémie et signes d’intolérance.
d. Ne pas prescrire de Salbutamol pour relâcher la contracture utérine
e. Rompre artificiellement les membranes
f. L’évacuation utérine (voie basse ou césarienne) est une urgence vitale pour la mère et le foetus, quel
que soit le terme de la grossesse.
Note : Pour tous les cas d’hématome rétro placentaire, se préparer à faire face à une hémorragie du
post-partum. CONDUITE A TENIR EN CAS DE DPPNI

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

Figure 1 : Conduite à tenir en cas de DPPNI avec foetus vivant et viable.

Figure 2 : Conduite à tenir en cas de DPPNI avec foetus mort ou non viable

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

Tableau 2 : Diagnostic différentiel des hémorragies du troisième trimestre

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

Placenta prævia DPPNI Rupture utérine

Antécédents

Grossesse gémellaire Pré-éclampsie - Travail long -

- Césarienne - Primipare Primipare - Dystocie
Saignements lors - Multipare -
d’une grossesse Césarienne - Abus
antérieure d’oxytocine

Signes cliniques

Hémorragies Sansg rouge franc - Hémorragie peu Variable

Saignement sans abondante de sang noir
douleur, spontanés - Saignement
ou après TV ou après accompagné d’une
rapports sexuels douleur sévère et
constante dans
l’utérus et le bas du
dos

Choc hémorragique Perte de sang pas Perte de sang pas Perte de sang pas
toujours visible - toujours visible - toujours visible -
Choc non Choc non Choc non
proportionnel à proportionnel à proportionnel à
l’importance de l’importance de l’importance de
l’hémorragie l’hémorragie l’hémorragie
extériorisée extériorisée extériorisée
(saignement intra (saignement intra (saignement intra
utérin) - utérin) - abdominal)
Hémorragies diffuses Hémorragies diffuses

Utérus Contractions Contractions Foetus parfois

douloureuses et douloureuses et expulsé dans
continues (utérus de continues (utérus de l’abdomen : utérus
« bois ») - Position « bois ») - Position est rétracté en
foetale difficile à foetale difficile à boule, foetus senti
déterminer (car déterminer (car sous la peau
utérus dur et utérus dur et
présence de présence de
l’hématome) l’hématome)

Toucher vaginal Placenta souple et Col souvent fermé -

spongieux (signe de Le TV n’aide pas à
matelas) diagnostiquer un
HRP

BCF Normaux en absence Absents ou faibles Absents ou faibles

du choc maternel
Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

2.3 RUPTURE UTERINE:

2.3.1 Définition :
C’est une solution de continuité de la paroi utérine, elle peut être incomplète et complète.
2.3.2 Facteurs favorisants/de risque :
a. Utérus cicatriciel
b. Dystocie mécanique méconnue
c. Version interne
d. Accouchement forcé
2.3.3 Signes d’appel
a. Saignement génital et/ou intra abdominal avec distension
b. Fortes douleurs abdominales qui peuvent diminuer après la rupture
c. Douleurs localisées
d. Syncope
e. Signes de choc souvent : pouls rapide, TA basse, pâleur, extrémités froides
f. Absence des BCF et des mouvements foetaux
Abdomen sensible
h. Perception des parties foetales sous la peau
i. La présentation a disparu ou elle est imprécise
j. Utérus déformé
2.3.4 Conduite à tenir :
a. Doser Hb, Hct, GS, TS, TC
b. Placer l’abord veineux
c. Prévoir du sang isogroupe compatible.
d. Rétablir le volume circulatoire en perfusant rapidement un litre de Ringer lactate ou sérum
physiologique 0,9%
e. Traitement chirurgical : faire laparotomie en urgence
f. Une fois l’urgence traitée, abordé la possibilité d’une contraception définitive avec la patiente.

i. Si avant 6h et conditions locales bonnes (berges non nécrosées), suturer les lésions utérines si
possibles
ii. Si plus de 6h, procéder à une hystérectomie

2.4 COAGULOPATHIE
2.4.1. Définition :
C’est le défaut de coagulation sanguine.Elle est à la fois une cause et une conséquence de l’hémorragie
obstétricale massive.
2.4.2. Causes :
Hématome rétro placentaire, mort foetale in utero, éclampsie, embolie amniotique et avortement
septique.
2.4.3. Signes cliniques :
a. hémorragie grave associée ou non à des complications de type thrombose
b. un état cliniquement stable dans lequel l’affection ne peut être détectée que par des analyses
biologiques.

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

2.4.4. Examens paracliniques:

HG, Ht, GS, TS, TC, numération des plaquettes.
2.4.5. Conduite à tenir:
Mesure préventive : il est possible d’empêcher le développement d’une coagulopathie en rétablissant
rapidement le volume sanguin par une transfusion du sang frais ou facteurs de coagulation Mesures
curatives :
a. Traiter la cause éventuelle de la déficience :
Hématome rétro placentaire;
Éclampsie.
b. Utiliser des produits sanguins pour contenir l’hémorragie :

transfuser du sang total frais, si possible, pour remplacer les facteurs de coagulation et les globules
rouges;
Si l’établissement ne dispose pas de sang total frais, opté pour une des solutions suivantes, en
fonction des possibilités:
transfuserdu plasma frais congelé pour remplacer les facteurs de
Coagulation (15 ml/kg);
transfuser un concentré de globules rouges (ou des globules rouges sédimentés) pour compenser
les pertes ;
transfuser un Cryo précipité pour remplacer le fibrinogène;
transfuser des concentrés de plaquettes (si le saignement n’a pas cessé et que la numération
plaquettaire est inférieure à 20 000/mm3).

2.5 AUTRES CAUSES D’HEMORRAGIES GENITALES AU COURS DE LA GROSSESSE

2.5.1. Cervicite : voir gynéco
2.5.2. Cancer du col associé à la grossesse : voir gynéco

CHAPITRE III. FIEVRE AU COURS DE LA GROSSESSE

3.1. PALUDISME ET GROSSESSE
3.1.1. Définition:
Le paludisme maladie pendant la grossesse est défini comme tout sujet présentant une fièvre ou une
histoire de fièvre depuis plus de 48 heures avec confirmation biologique (TDR/Microscopie). Est
considérée comme fièvre, toute température axillaire égale ou supérieure à 37,5 C°. Cette fièvre peut
être accompagnée ou non de :
maux de tête,
sensation de froid,
courbatures,
tremblements,
nuccalgies,
fatigue,
frisson,
transpiration,
nausée.

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

3.1.2. Formes cliniques :

a. PALUDISME SIMPLE : TOUT CAS DE FIEVRE ACCOMPAGNE OU NON DE :
i. maux de tête,
ii. sensation, de froid,
iii. courbatures,
iv. nuccalgies,
v. fatigue,
vi. frisson,
vii. transpiration,
viii. Douleurs musculaires/articulaires
ix. splénomégalie
x. nausée sans signe de gravité et confirmé par un diagnostic biologique (test de diagnostic rapide TDR).
b. PALUDISME GRAVE : il s’agit de tout cas de paludisme qui s’accompagne de tout signe pouvant
menacer la vie de la patiente.
Les facteurs ou signes de gravité :
i. L’anémie consécutive à la destruction des hématies parasitées et aussi non parasitées
ii. L’ictère
iii. L’hypoglycémie (glycémie < 2,2mmol/l) due à un dysfonctionnement hépatique ou à une
consommation excessive du glucose par les parasites en maturation ou manque d’appétit ou à la
quinine.
iv. Le paludisme cérébral pouvant s’accompagner de coma et des convulsions.
v. Les difficultés respiratoires occasionnées soit par :
vi. L’insuffisance cardiaque consécutive à une anémie sévère.
vii. L’oedème pulmonaire.
viii. La détresse respiratoire due à la présence des parasites du plasmodium dans les poumons.
ix. L’acidocétose qui entraine une respiration rapide et profonde.
x. L’émission des urines foncées (fièvre bilieuse hémoglobinurique) dues soit à une déshydratation, une
destruction massive des hématies parasitées ou à certains médicaments (Primaquine, Quinine,
Sulfamidés…).
xi. L’insuffisance rénale due à soit à l’hypotension consécutive à une déshydrations et au choc.

3.1.3. Le Diagnostic Différentiel :

a. Méningite : fièvre, raideur de nuque, convulsions.
PL
b. Encéphalopathie : convulsions répétées, coma profond.
EEG.
c. Eclampsie : absence de fièvre, convulsions et HTA, oedème, albuminurie.
d. Diabète sucré : déshydratation, acidocétose, coma.
e. Septicémie : fièvre, choc avec extrémités froides.
Hémoculture.
f. Epilepsie : absence de fièvre, ATCD de convulsions de mode d’installation grand mal.
g. Cystite : dysurie, mictions plus fréquentes et plus impérieuses, douleurs vésicales/sous-pubiennes et
douleurs abdominales.

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

h. Pyélonéphrite aiguë : dysurie, fièvre oscillante, frissons, fréquence et urgence accrue de la miction,
douleurs abdominales, douleurs vésicales/suspubiennes, douleur/sensibilité rénales, nausées et
vomissements.
i. Avortement septique : leucorrhées purulentes et nauséabondes avant 22 semaines, utérus sensible,
douleurs abdominales basses, douleurs abdominales à la décompression, saignement prolongé
PAT
j. Chorioamniotite : écoulement vaginal aqueux et nauséabond, douleurs abdominales, utérus sensible,
RCF rapide
k. Pneumonie : Dyspnée, toux productive, douleurs thoraciques, foyers de condensation massive, gorge
congestionnée, polypnée, râles ronflants
l. Typhoïde : dissociation pouls température
m. Hépatite : selles décolorées, hépatomégalie, urticaire
3.1.4. Examens paracliniques :
Test de diagnostic rapide (TDR)
Goutte épaisse colorée(GE)
Frottis sanguin mince
HB/Hct, Gb, FL
Echo.Obst, NST
Les complications du paludisme sur la grossesse :
Les menaces des fausses couches et d’accouchement prématuré.
L’anémie et/ou le retard de croissance intra utérin.
La mort foetale in utero(MFIU).
Le paludisme congénital.
Le traitement du paludisme de la femme enceinte : Le protocole préconisé est celui recommandé par
le programme (PNLP) en RDC.
Le traitement de paludisme sans signes de gravité.
Si GROSSESSE : - sans CU → Antipyrétique + Quinine comprimé - Avec CU →Antipyrétique +
tocolytiques + quinine comprimé Posologie :
1è, 2è et 3è trimestres : donner :
Quinine : 3x10 mg/kg/j pendant 7 jours associée à la Clindamycine à la dose de 2x10 mg/kg/j pendant 7
jours.
2è et 3è trimestre de la grossesse :
L’Artésunate (ATS : 200 mg) +Amodiaquine (540mg) en prise journalière unique pendant 3 jours.
Abaisser la fièvre avec le paracétamol à la dose de 500mg à 1g per os
NB. Il existe d’autres schémas thérapeutiques (Voir PNLP).
Le traitement du paludisme avec signes de gravité

Si GROSSESSE :* Avec anémie → baisser la fièvre, corriger l’anémie, administrer la quinine en perfusion
*Avec CU préexistante et grossesse à terme → Antipyrétique +quinine en perfusion

HO*Sans CU→ Antipyrétique +Tocolytique (Salbutamol) + Quinine en perfusion. *Avec CU résistante

loin du terme → Antipyrétique +Tocolytiques (Salbutamol) + Quinine en perfusion. N.B : - On
administre un antipyrétique seulement en présence de fièvre. - Si la malade n’a pas pris la quinine ou
quinidine 24heures avant : Dose de charge 20mg/kg Dose d’entretien 10mg /kg
1jour____________T0__________________T12_ _____________________T24_ 4h repos : 8h 4h repos
: 8h Dose d’entretien 10mg/kg Dose d’entretien 10mg /kg
2jour____________T0__________________T12_ _____________________T24_ 4h repos : 8h 4h repos
: 8h - Si la malade a pris la quinine ou quinidine 24h avant Dose de charge 10mg/kg Dose d’entretien
10mg /kg 1jour____________T0__________________T12_ _____________________T24_ 4h repos :
Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

8h 4h repos : 8h -Si la malade est capable de boire sans vomir, alors passer à la voie orale avec ACT
(Traitement Combiné à l’artesunate) : Artésunate (200 mg) +Amodiaquine (540mg) /jour pendant 3
jours.
3.2. INFECTIONS URINAIRES ET GROSSESSE
3.2.1. Définition :
Sont des infections urinaires basses/hautes ou une bactériurie symptomatique ou asymptomatique le
plus souvent observées chez les femmes enceintes, principalement au cours de 2 derniers trimestres de
la grossesse.
3.2.2. Epidémiologie :
5 à 10% des femmes enceintes ont une infection urinaire. Les bactériuries asymptomatiques sont le
plus souvent observées. La pyélonéphrite est une complication des bactériuries asymptomatiques dans
13 à 46 % de cas.
3.2.3. Pathogenèse :
Les urines peuvent être infectées par deux voies :
a. Voie ascendante à partir des germes d’origine vulvopérinéle. Elle est la voie principale. L’urètre
antérieur est colonisé par la flore bactérienne saprophyte des régions périnéo-vulvaires. Un reflux
urétrovesical est fréquent chez la femme enceinte en fin de miction ou après un rapport sexuel
favorisant l’infection de la vessie par les germes. Un reflux vésico-urétéral permet l’infection des urines
du haut appareil.
b. Voie hématogène en cas d’une bactériémie.
Pendant la grossesse plusieurs éléments font favoriser l’infection urinaire :
a. Une stase dans l’arbre urinaire, avec des cavités atones et dilatées suite à l’imprégnation hormonale
qui entraine la parésie de la musculature lisse et suite à la compression mécanique exercée par
l’utérus;

b. un état d’immunodépression,
c. Une anomalie urologique avant la grossesse
N.B : Le diabète constitue un élément de risque ainsi que l’âge élevé et multiparité.
3.2.4. Formes Cliniques.
a. LA PYELONEPHRITE AIGUE GRAVIDIQUE
i. Définition : est une infection des voies urinaires supérieures : bassinet du rein et peut aussi toucher
le parenchyme rénal.
ii. Signes cliniques :

Signes d’appel:
 Dysurie
 Fièvre oscillante 39 ou 40°C/frissons
 Douleurs abdominales
 Signes qui sont parfois présents :
 Douleurs sus –pubiennes
 Sensibilité de la cage thoracique
 Anorexie
 Nausées
 Vomissements
 Examens cliniques :
 La palpation de la fosse lombaire provoque une douleur.
 Les points pyélo-urétéraux (points urétéraux supérieurs) et urétraux moyens et inférieurs sont
sensibles.

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

iii. Examens paracliniques :

. Examens de laboratoire : ECBU : leucocyturie ˃ 50 leucocytes/mm3 mais entre 10 et 50 leucocytes
n’exclut pas l’infection urinaire, Bactéries ≥105 /ml des bactéries + Antibiogramme
- Uroculture
- hémoculture, GB, FL, Urée, créatinine.
iv. Complications maternelles et foetales :
MAP, récidive, abcès rénal, choc septique, néphrite interstitielle chronique
- Prématurité, hypotrophie, infection néonatale, mortalité périnatale.
v. Conduite à tenir :
-Eviter la constipation
- Repos au lit
- Régime hydrique : 1,5l d’eau par jour ou plus
-S’il n’est pas possible de faire une culture d’urine, administrer
- une antibiothérapie jusqu’à ce que la fièvre ait disparu depuis 48h
: 2 g d’ampicilline en IV, toutes les 6 h ;
- PLUS 5 mg de gentamicine par kg, en IV, toutes les 24 h.
- Une fois que la fièvre a disparu depuis 48 h, administrer 1 g d’amoxicilline par voie orale, trois fois par
jour, jusqu’au 14è jour inclus (à partir du début du traitement).
- Si la femme n’est pas en travail et T° <38°C, surveiller les signes vitaux et la diurèse.
- Tocolyse si grossesse < 36 semaines,
-Si douleurs importante, antispasmodique en IV
- Si t° ≥ 38°C, antipyrétique par exemple le Paracétamol 3x1ce
-Si la femme est en travail, continuer avec les Antibiotiques.
b. CYSTITE AIGUE.
i. Définition : C’est une infection de la vessie.
ii. Signes cliniques
- pollakiurie,
- brulure mictionnelle
- urines troubles.
- Il n’y a pas de fièvre à l’examen,
- le point urétéral inférieur peut être douloureux.

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

Le diagnostic est confirmé lors de la pratique de l’ECBU.

iii. Traitement
-Amoxicilline 3X500 mg par jour pendant jours
- Clotrimoxazole 2 X 960 mg par (pas au premier trimestre et pas au dernier mois de la grossesse)

CHAPITRE IV. ICTERE AU COURS DE LA GROSSESSE

Il faut penser à :
Hépatite virale
Paludisme
Septicémie
Cholestase
Syndrome HELLP (complication de la toxémie gravidique)
Intoxication médicamenteuse (à visée abortive ou non)
ICTERE SUR GROSSESSE
a. Définition :
Une coloration jaune des téguments et des muqueuses due à l’augmentation du taux de bilirubine
apparaissant pendant la grossesse et pouvant être un signe ou un symptôme d'une maladie sévère liée
ou non à la grossesse.
B Causes :
i. Obstétricales
Prééclampsie sévère/éclampsie/ syndrome de HELLP (Haemolysis,Elevated Liver enzymes, Lower
Platelets syndrome).
Ictère cholostatique de la grossesse
Stéatose aiguë de la grossesse (acute fatty, liver)
ii. Non obstétricales
Hépatite virale
Ictère hémolytique dans le palud*isme, drépanocytose, déficit en G6PD, septicémie.
Les causes chirurgicales de l'ictère -cholécystite aigue, cholelithiase, ictère obstructif
c. Examens paracliniques :
i. Numération formule sanguine, Goutte Epaisse pour les parasites du paludisme, statut
drépanocytaire. .
ii. Tests de la fonction hépatique(TS, TC, Transaminases si possible)
iii. Antigène de surface de l ‘Hépatite B
iv. Fonction renale
v. Echographique abdominale en mettant l'accent sur le système hépatobiliaire et le pancréas.
d. Traitement :
i. Il dépend de la cause à.la base
ii. Référerez au médecin spécialiste tout cas d’ictère sévère pour meilleure prise en charge.
Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

CHAPITRE V. SYNDROMES DOULOUREUX ABDOMINAUX AU COURS DE LA

GROSSESSE (associées ou non aux hémorragies Génitales)
a. A la première moitié de la grossesse :
Il faut penser à :
Menace d’avortement
Grossesse ectopique
Infection de voies urinaires
Appendicite
Péritonite
Kyste ovarien compliqué (torsion,
b. A la deuxième moitié de la grossesse
Menace d’accouchement prématuré
DPPNI
Rupture utérine
Chorioamniotite
Infection de voies urinaires
Appendicite
Péritonite
5.1. MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE
5.1.1 Définition :
C’est la survenue de contractions utérines rapprochées, persistantes, s’accompagnant d’une
modification du col dont l’issue est un accouchement prématuré à l’absence d’une intervention
médicale ;
5.1.2 Facteurs déclenchant et causes :
a. Age maternel < à 18 ans ou > 35 ans
b. ATCD d’accouchement prématuré et d’avortement
c. Travaux lourds
d. pauvreté
e. Grossesse rapprochées
f. Béance du col,
g. immaturité utérine de la jeune primipare ;
h. Infection urinaire, cervico vaginale, Paludisme, chorio amniotite
i. Anemie maternelle
j. Diabete gestationnel

k. Traumatisme abdominal accidentel

l. Pathologie de la grossesse: Pré-éclampsie, Hydramnios, Placenta prævia ;
m. Malnutrition ;
n. Grossesse multiple
o. Causes idiopathiques
5.1.3 Signes cliniques
a. Contractions utérines régulières associée à la dilatation et effacement du col chez femme porteuse
d’une grossesse de moins de 37 SA.

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

5.1.4 Examens complémentaires

a. Echographie : apprécier la viabilité foetale ;
b. GE, Sédiment urinaire, glycémie, frottis vaginal
5.1.5 Conduite à tenir :
a. Traitement étiologique si possible : antipaludiques, antibiotiques…
b. Tenter d’arrêter les contractions :
i. Repos strict au lit
ii. Tocolyse majeure :
iii. Nifédipine : 10 mg (capsule à libération immédiate) par voie orale toutes les 15 minutes si les
contractions persistent (maximum 4 doses ou 40 mg), puis 20 mg toutes les 6 heures.
iv. A défaut, de la Nifédipine on peut administrer Salbutamol (ampoule de 0 ,5 mg) en perfusion IV : 10
ampoules dans 500 ml de sérum glucosé 5%. Commencer par 30 à 40 gouttes par minute. Si les
contractions persistent, augmenter le débit de 10 à 20 gouttes par minute toutes les 30 minutes
jusqu’à l’arrêt des contractions sans dépasser 90 gouttes par minute. Maintenir un débit efficace
pendant une heure après l’arrêt des contractions puis le réduire de moitié toutes les 6 heures.
La durée du traitement est de 48 heures quel que soit le produit utilisé.
Attention : Ne pas associer Salbutamol et Nifédipine Surveiller attentivement le pouls maternel et le
BCF. Si pouls maternel > 120 ou BCF tachycarde réduire le débit ou: arrêter la perfusion de Salbutamol
Si l’âge gestationnel de la grossesse ≤ 34 SA : faire la maturation pulmonaire en admnistrant de la
Dexaméthasone 12mg IM à répéter éventuellement 24h plus tard Laisser accoucher :
Si l’âge de la grossesse est supérieur à 34 SA et si la poche des eaux est rompue,
Si le travail est trop avancé pour être enrayé (col effacé, dilaté à plus de 3 cm),
Si le pronostic vital est en jeu (très mauvais état général, pré-éclampsie, éclampsie, DPPNI …),
Si le foetus est mort (après confirmation échographique).

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

CHAPITRE VI. PERTES VAGINALES LIQUIDIENNES AU COURS DE LA GROSSESSE

Il faut penser à :
Vaginite/Vaginose
Cervicite
Rupture prématuré des membranes
Chorioamniotite
Incontinence urinaire

6.1. RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES

a. Définition :
Il s’agitd’une solution de continuité des membranes intervenant avant tout début de travail.
b. Signes cliniques :
Ecoulement par la vulve du liquide amniotique,
Ecoulement spontané, de survenue brutale
Ecoulement qui se poursuit de façon continue
A l’examen physique :
Au speculum: on note la présence de liquide amniotique
Surtout lors de refoulement la présentation (signe de Tarnier) la sortie du LA s’accentue
TV refoulant la présentation accentue l’écoulement
c. Examens paracliniques :
Fern test (test de cristallisation)
Echographie : une diminution de la quantité de LA
d. Conduite à tenir :
Hospitaliser la femme
Après la 36ème semaine d’aménorrhée
Laisser le travail se déclencher,
Sinon, on induit le travail dans les 24 heures par une perfusion d’ocytocin

Avant la 36ème semaine d’aménorrhée :

Il faut gagner le temps et prolonger la grossesse
Repos au lit
Tocolyse (antispasmodique β mimétique)
Surveillance foetale
Prévention de l’infection :
Hygiène
- Usage des garnitures stériles
- Limiter les TV
- Ecouvillon vaginal
- Tests inflammatoires : VS, GB, FL, fibrinogène etc.
- Surveiller la qualité des pertes, l’odeur
- Enlever le fil d’un cerclage s’il y a un cerclage
- Antibiotiques (Ampicilline)
- Si l’infection amniotique alors interrompe la grossesse
6.2. CHORIOAMNIOTITE
a. Définition : C’est l’infection de la cavité amniotite et des membranes foetales, le plus souvent
secondaire à une RPM. Elle met en jeu le pronostic vital
Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

b. Tableau clinique :
Douleurs abdominales intenses
Fièvre
Pouls accéléré
Liquide amniotique trouble,purulent et malodorant
une tachycardie foetale
A l’examen para clinique : hyperleucocytose, l’élévation de protéine C réactive, de fibrinogène,
détection des germes pathogènes par amnioculture,antibiogramme, échographie obstétricale et
monitoring
c. Conduite à tenir :
Hospitalisation
Antibiothérapie : Amoxicilline 4 X 1g par jour+ gentamycine 5-7mg/kg en IV en unique dose
pendant 5jrs
Antipyretique : Pracetamol :1gr per os
Interrompre la grossesse par une induction /stimulation à l’ocytocine
En cas de césarienne, penser au nettoyage de la cavité abdominale et drainage.

CHAPITRE VII. LES MALADIES HYPERTENSIVES AU COURS DE LA GROSSESSE

Il faut penser à :
HTA chronique (si HTA survenue avant 20 semaines)
HTA gravidique (si HTA survenue à partir de la 20ème Semaine mais sans protéinurie)
Toxémie gravidique (pré- éclampsie) si HTA survenue à partir de la 20ème semaine associée à la
protéinémie
Prodrome éclamptique si HTA associée aux troubles de visions, aux acouphènes (bourdonnement
d’oreilles), aux douleurs épigastriques en barre, aux Céphalées en casque
Eclampsie (si HTA associée aux convulsions)

7.1. HYPERTENSION ARTERIELLE DE LA GROSSESSE

a. Définition :

L’hypertension artérielle au cours de la grossesse correspond à la découverte d'une pression artérielle

systolique (PAS) ≥140 mm Hg et/ou pression artérielle diastolique (PAD) ≥ 90 mm Hg à au moins 2
reprises mesurée au repos en position de Décubitus Latéral Gauche ou en position assise.
b. Signes cliniques :

Diagnostic des céphalées, de la vision floue, des convulsions ou pertes de connaissance et de la tension
artérielle élevée

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

i. Pré éclampsie :

A .Les complications maternelles : peuvent mettre en jeu le pronostic vital :

- Eclampsie,
- Troubles visuels : flou, amaurose,
-HELLP syndrome, il est caractérisé par une hémolyse (H), l’élévation de transaminases hépatiques (EL),
diminution de taux de plaquettes (LP)-
- Hématome rétro placentaire (HRP),
-CIVD,
Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

-Plus rarement :
-insuffisance rénale aiguë,
-complications hépatiques (stéatose hépatique aiguë gravidique, hématome sous capsulaire du foie),
-hémorragie cérébro méningée à l'occasion d'une poussée hypertensive,
-rétinopathie hypertensive.
B .Complications foetales :
- Retard de croissance intra-utérin (RCIU),
- Mort foetale in utero (MFIU) au terme d'un RCIU sévère ou à l'occasion d'un accident aigu (éclampsie,
HRP),
- Prématurité induite pour sauvetage maternel ou foetal,
Séquelles néonatales.
ii. En cas d'HTA gravidique, les signes cliniques de gravité sont :

Si multipare, antécédents de formes graves d'HTA en cours de grossesse : éclampsie, HRP,
mortfoetale in utero…,
Signes fonctionnels d’HTA,
Troubles visuels (phosphènes), auditifs (bourdonnements) ou barre épigastrique,
Diminution des mouvements actifs foetaux,
Hauteur utérine inférieure à la normale pour l'âge gestationnel, faisant suspecter un RCIU,
PAS 160 mm Hg ou PAD 110 mm Hg,
OEdèmes massifs, prenant le godet, surtout visibles au visage et aux membres inférieurs, ROT vifs,
Protéinurie massive à la bandelette.
c. Examens paracliniques :
Deux examens de base :
Protéinurie (normale < 300 mg / 24h),
uricémie (normale < 360 mmol / l).
Signes de gravité :
Une protéinurie > 2 g / 24H,
Plaquettes < 100 000
LDH élevées
Transaminases élevées
Créatininémie > 1,2 mg / dl
Les autres examens indispensables en présence de signes de gravité :
NFS & plaquettes thrombopénie ? anémie -> hémoconcentration ?
Bilan de coagulation (si Pré éclampsie) : TP, TCA, Fibrinogène
Ionogramme sanguin (+/-) urinaire avec Créatininémie ->insuffisance rénale?
Transaminases, LDH ->cytolyse (HELLP)?
Fond d'oeil,
Une thrombopénie, une CIVD, une cytolyse hépatique, une insuffisance rénale franche sont
toujours le témoin d'une forme grave,

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

L'association d'une anémie, d'une cytolyse hépatique et d'une thrombopénie définit le HELLP syndrome
(HEmolysis, ELevated Liver enzymes, Low Platelets).
Autres examens complémentaires utiles à l'évaluation du pronostic : Sont toujours nécessaires :
Une Echographie obstétricale : avec biométrie foetale, évaluation du volume du liquide
amniotique, doppler ombilical et cérébral.
Un Doppler utérin : Le Doppler utérin normal se caractérise par une décroissance régulière de la
vélocité sanguine pendant la diastole et le maintien d'une vélocité relativement élevée en fin de
diastole (rapport D/S > 0,40).
Un Enregistrement cardiotocographique : A faire après 26 SA. D'intérêt limité dans les HTA
modérées et isolées, il est indispensable dans la surveillance des formes graves notamment en cas de
RCIU. Les altérations du rythme cardiaque foetal, même apparence modérées, sont le témoin d'une
souffrance foetale sévère qui précède de peu la mort foetale in utero.
Sont des signes de gravité :
Des altérations franches et bilatérales du Doppler utérin : incisure protodiastolique, diminution
excessive de la vélocité en fin de diastole qui traduisent l'insuffisance de la circulation utéro
placentaire,
Un RCIU, classiquement tardif (apparaissant au 3è trimestre) et dysharmonieux (prédominant sur
la biométrie abdominale alors que le diamètre bipariétal est normal ou peu diminué),
Un oligoamnios (liquide amniotique peu abondant).
d. La prise en charge :
Le seul véritable traitement est la terminaison de la grossesse, mais il ne se justifie que dans les formes
graves ou proches du terme. Le traitement médical antihypertenseur n'est qu'un traitement adjuvant
d'intérêt limité. Il fera partie d'une prise en charge établie au mieux de manière collégiale et
multidisciplinaire. HTA légère ou modérée
Surveillance en externe,
Repos (arrêt de travail),
Traitement médical antihypertenseur en monothérapie, (d'indication et d'intérêt discutés),
Surveillance renforcée : consultation tous les 10 jours environ, bilan biologique régulier,
échographie mensuelle avec Doppler utérin (à 22 SA, à contrôler si pathologique).
Au 9è mois, discute un déclenchement artificiel du travail en fonction des conditions obstétricales.

HTA sévère
Hospitalisation en maternité de niveau adéquat à l’âge gestationnel,
Prévoir la nécessité d'une extraction foetale urgente +++
Bilan préopératoire,
Consultation d'anesthésie,
Avant 34 SA : corticothérapie pour prévention de la maladie des membranes hyalines.
Traitement médical antihypertenseur, nécessitant souvent une association de plusieurs drogues
et/ou leur administration par voie parentérale à la seringue électrique,
Surveillance étroite :
Chaque jour : signes fonctionnels, TA, poids, examen clinique, enregistrement cardiotocographique,
Plusieurs fois par semaine : bilan biologique,
Régulièrement : échographie avec doppler utérin, ombilical et cérébral foetal,
Le problème essentiel concerne la date et les modalités de l'accouchement. Schématiquement :
Après 34 - 36 SA : Il faut provoquer la naissance, par déclenchement du travail ou césarienne en
fonction des conditions obstétricales,
Avant 34 SA : On tentera une attitude conservatrice si possible, sinon on interrompt la grossesse et
le mieux par césarienne étant donné la prématurité.

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

Les principes et les modalités du traitement médical antihypertenseur : Son seul objectif est d'éviter
les à-coups hypertensifs.
Sont prohibés :
Régime sans sel et diurétiques : ils aggravent l'hypo volémie (déjà présente chez la femme enceinte
hypertendue) et réduisent la perfusion utéro-placentaire,
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (foetotoxiques).
On peut utiliser :
En première intention : antihypertenseurs centraux, bétabloquants ou association alpha et
bétabloquants. L'alphaméthyldopa (Aldomet) bénéficie d'une large expérience dans ce domaine,
En seconde intention : bétabloquants +/- effet alpha bloquants (Sectral,Trandate) inhibiteurs calciques
(Adalate ), vasodilatateurs (Népressol ).
Traitement de la pré-éclampsie modérée ou legere
Repos
Régime alimentaire normal
Surveillance de la TA
Ne rien prescrire
Si grossesse à terme, l’interrompre
Traitement de la pré éclampsie sévère
1. Mesures générales :
Mobiliser d’urgence toute l’équipe médicale
-Vérifier l’état général de la patiente (lucide ou pas)
-Mettre la patiente en position latérale gauche pour éviter l’inhalation des sécrétions et vérifier la
raideur de la nuque
- Assurer la liberté des voies aériennes supérieures
-Vérifier la respiration
- Prélever et surveiller les pouls, la TA, température
-Placer un abord veineux et une sonde urinaire à demeure
- Ausculter les poumons
-Terminer la grossesse dans les 24 heures si grossesse à terme et/ou si complications
- Faire appel à l’équipe de Pédiatrie

2. Traitement médical
Prévenir les convulsions :
-Administrer les anticonvulsivants :
1. Sulfate de Magnésium: Administrer une dose de charge (combinaison IV et IM) :
-Injecter 4 g de solution de sulfate de magnésium à 20% en IV en 5 minutes,
- Prendre une seringue stérile de 20 ml.
-Aspirer 8 ml (4 g) de MgSO4 à 50% dans la seringue. - Ajouter 12 ml d'eau stérile pour préparer une
solution à 20%.
- Injecter lentement en IV en 5 minutes
-Dose d’entretien :
Poursuivre en injectant rapidement 5 g de solution de sulfate de
-magnésium à 50% en IM profonde dans chaque fesse, soit 10 g au total, après avoir ajouté 1 ml de
lidocaïne à 2% dans la seringue
Dose d’entretien :
-Donner 5 g (10ml) de sulfate de magnésium (50%) + 1cc de lidocaïne en IM profonde toutes les 4
heures (alterner les fesses)

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

- Poursuivre le traitement 24 heures après la dernière crise ou si elle accouche et qu’elle ne fait plus de
crises, 24 heures après l’accouchement
- Surveiller :
- Respiration (doit demeurer sup à 16 mvts/min)
- Reflexes rotuliens (présents)
- Diurèse horaire (doit rester sup à 30ml/heure).
En cas d’intoxication (dépression respiratoire, diminution débit urinaire, abolition des réflexes
ostéotendineux ROT) :
-Administrer lentement en IVD (5 minutes) 1g de Gluconate de calcium 10ml d’une solution à
10%.PATHOLOGIES GYNECOLOGIQUES
2. Si l’établissement ne dispose pas de Sulfate de magnésium : donner le diazépam : Injecter lentement
10 mg de diazépam par voie intraveineuse en 2 minutes. Si les convulsions reprennent, renouveler
l’injection
-Administrer les antihypertenseurs: Alpha-méthyl dopa à raison de 3X 500mg/jour et parfois associé à
la Nifedipine : 2X10mg/jour/PO
Soit les antihypertenseurs suivant :
-Clonidine: 0,300 mg dans 500 ml de sérum salé en perfusion sur 12 h (14 gouttes/mn) avec débit à
moduler jusqu’à 28 gouttes/mn en fonction de la réponse (TA)
Ou :
- Nicardipine : 1 mg/h (8 gouttes/mn sans dépasser 24 gouttes/m soit 3 mg/h, pour une dilution de 20
mg dans
500 ml sérum salé) à passer en 12 h Ou :
- Association Clonidine (0,150 mg) + Nicardipine (10mg) dans 500 ml de sérum salé à passer en 12h (14
gouttes/mn soit 0,0125 mg/h de Clonidine et 0,8 mg de Nicardipine/h)
-Terminer la grossesse soit par voie basse ou haute
Si grossesse non à terme L’âge de la grossesse est compris entre 28 SA- 34 SA : faire la maturation des
poumons : R/. betamethasone (Celestene) : 12 mg /J pdt 2 jrs soit Dexamethasone 2×6mg /J pdt 2 Jrs
puis terminer la grossesse Si au-delà de 34 SA : terminer la grossesse de préférence par césarienne
7.2. Eclampsie
7.2.1 Définition
C'est la complication redoutable de la pre eclampsie caractérisée par: des convulsions, obnubilation,
perte de connaissance non liées à une pathologie neurologique ou traumatique et ayant comme
annonciateurs (prodromes): les Céphalées en casque, vertiges, vision floue, bourdonnements d'oreilles,
épigastralgie en barre, reflexes ostéotendineux avec une protéinurie massive.
7.2.2 Conduite à tenir
Mesures générales
- Mobiliser d’urgence toute l’équipe médicale
-Vérifier l’état général de la patiente (lucide ou pas)
-Mettre la patiente en position décubitus latéral gauche pour éviter l’inhalation des sécrétions et
vérifier la raideur de la nuque
- Assurer la liberté des voies aériennes supérieures et placer la canule de Guedel (Mayo)
- Vérifier la respiration
-Prélever et surveiller les pouls, la TA, température
- Placer un abord veineux et une sonde urinaire à demeure
- Sécuriser la femme sans
Traitement médical Arrêter les convulsions
-Administrer les anticonvulsivants:
Sulfate de Magnésium: Administrer une dose de charge (combinaison IV et IM) :
-Injecter 4 g de solution de sulfate de magnésium à 20% en IV en 5 minutes,
- Prendre une seringue stérile de 20 ml.
Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

-Aspirer 8 ml (4 g) de MgSO4 à 50% dans la seringue.

-Ajouter 12 ml d'eau stérile pour préparer une solution à 20%.
- Injecter lentement en IV en 5 minutes
- Dose d’entretien Poursuivre en injectant rapidement 5 g de solution de sulfate de magnésium à
50% en IM profonde dans chaque fesse, soit 10 g au total, après avoir ajouté 1 ml de lidocaïne à 2%
dans la seringue

Dose d’entretien :
- Donner 5 g (10ml) de sulfate de magnésium (50%) + 1cc de lidocaïne en IM profonde toutes les 4
heures (alterner les fesses)
-Poursuivre le traitement 24 heures après la dernière crise ou si elle accouche et qu’elle ne fait plus de
crises, 24 heures après l’accouchement
-Si l’établissement ne dispose pas de Sulfate de magnésium : donner le diazépam : Injecter lentement
10 mg de diazépam par voie intraveineuse en 2 minutes. Si les convulsions reprennent, renouveler
l’injection
surveiller :
- Respiration (doit demeurer sup à 16 mvts/min)
- Reflexes rotuliens (présents)
-Diurèse horaire (doit rester sup à 30ml/heure).
En cas d’intoxication (dépression respiratoire, diminution débit urinaire, abolition des réflexes) :
-Administrer lentement en IVD (5 minutes) 1g de Gluconate de calcium 10ml d’une solution à 10%.
- Donner l’oxygène
-Administrer les antihypertenseurs: Alpha-méthyl dopa à raison de 3X 500mg/jour et parfois associé à
la Nifedipine : 2X10mg/jour/PO

Ou Clonidine: 0,300 mg dans 500 ml de sérum salé en perfusion sur 12 h (14 gouttes/mn) avec débit à
moduler jusqu’à 28 gouttes/mn en fonction de la réponse (TA) Ou : Nicardipine : 1 mg/h (8 gouttes/mn
sans dépasser 24 gouttes/m soit 3 mg/h, pour une dilution de 20 mg dans 500 ml sérum salé) à passer
en 12 h
Ou : Association Clonidine (0,150 mg) + Nicardipine (10mg) dans 500 ml de sérum salé à passer en 12h
(14 gouttes/mn soit 0,0125 mg/h de Clonidine et 0,8 mg de Nicardipine/h)
- Accoucher la femme quel que soit l’âge de la grossesse
- Faire appel à l’équipe de pédiatrie

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

CHAPITRE VIII. VOMISSEMENTS AU COURS DE LA GROSSESSE

Il faut penser aux :
vomissements gravidiques (Hyperemesis gravidarum ;
Pathologies infectieuses et parasitaire (paludisme, appendicite,)

VOMISSEMENTS INCOERCIBLES (hyperemesis gravidarum)

a. Définition
Ce sont les vomissements survenant au premier trimestre, de quantité abondante et souvent à
répétition et pouvant entrainer une altération rapide de état maternel.
b. Facteurs favorisants et causes
Les pathologies digestives (appendicite aiguë, gastrite, cholécystite, hépatite, état sub occlusif et
occlusif …).
Les pathologies neurologiques (méningite, tumeur cérébrale ; contexte de céphalée troubles
visuels)
La prise de certains médicaments (traitement martial)
Grossesses multiples
Mole hydatiforme
Facteur psychologique
c. Signes cliniques
Vomissements abondants à répétition,
Constipation
Oligurie
Amaigrissement, signes de déshydratation
Altération de l’état général
Inanition (parfois)
d. Paraclinique.
Labo : ionogramme, chercher le corps cétonique
Urée, créatinine
Echographie

e. Conduite à tenir.
hospitalisation de la femme
isolement
psychothérapie
traitement étiologique
médication neuroplégique ex : chlorpromazine(Largactil) 50 mg/jour IV ou Dogmatil 100 mg en IM
2 fois par jour,Metoclopramide (Primperan inj 100mg) IV 3 fois par jour.
Pas de repas, eau minérale seulement en petites gorgées.
réhydratation : glucosé 10% + 3 grammes NaCl + 1 ,5 gm KCl, puis adapter selon l’ionogramme
vitaminothérapie
surveiller la température, la TA, la diurèse, les vomissements, le poids (tous les 2 jours) acétonurie,
couleur des selles et des urines.

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

CHAPITRE IX. TOUX ET DIFFICULTES RESPIRATOIRES AU COURS DE LA GROSSESSE

Il faut penser à :
Pathologies pulmonaires spécifiques (TBC pulmonaire) ou non spécifique (pneumonie)
Décompensation cardiaque avec OAP (oedème aigu des poumons)
Anémie décompensée

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

9.1. ANEMIE SEVERE ET GROSSESSE

a. Définition :
C’est un syndrome clinique relevant d’étiologies diverses consécutif à la diminution du taux de
l’hémoglobine ≤ 7g par 100ml ou une hématocrite < 20% chez un , associée ou non à une diminution du
nombre des globules rouges .
b. Signes cliniques :
Difficultés respiratoires ;
Pâleur cutanéo muqueuse ;
OEdèmes
Hépatomégalie.
c. Examens paracliniques :
Taux d’Hb ≤7 g ;
Het< 20%.
Echographie obstetrique
Monitoring foetal
d. Conduite à tenir :
Terme probable lointain
- Transfuser le concentré globulaire associer(é) avec 40 mg de Lasix après chaque unité de sang ;
- Rechercher impérativement les causes de l’anémie et prendre en charge selon les cas
Pendant le travail :
- Si le taux d'hémoglobine (inférieurou égal à 7 g/dl) ou Hématocrite (inférieure ou égalà 20%
,administrer une transfusion de concentré de globules rouges (de préférence) ou culot globulaire.
- administrer des analgésiques si fièvre
- surveiller attentivement les signes de défaillance cardiaque
- Procéder à la gestion active de la troisième période de l’accouchement
- réparer promptement les lacérations si présentes
- administrer par voie orale du sulfate ferreux ou du fumarate ferreux contenant 120 mg de fer
élémentaire et 5 mcg d’acide folique quotidiennement pendant six mois après accouchement.
- Déparasiter la femme
9.2. DREPANOCYTOSE ET GROSSESSE
a. Définition
La drépanocytose est une maladie génétique de l’hémoglobine caractérisée par la présence de
l’hémoglobine S à forte concentration dans les globules rouges.
b. Tableau clinique
La maladie est caractérisée par l’anémie hémolytique chronique
La grossesse est une situation à haut risque pour la gestante et pour le foetus La drépanocytose
aggrave l’évolution de la grossesse et la grossesse aggrave celle de la drépanocytose Parmi les
complications drépanocytaires favorisées par la grossesse on peut citer :
Les crises douloureuses abdominales et articulaires
Les crises vaso occlusives
Aggravation de l’anemie
RCIU
Mort in utero
Survenue des infections
Le syndrome thoracique aigu souvent à la fin de la grossesse associant les signes respiratoires à
l’hyperthermie. Il est la premiere cause de deces pendant la grossesse et apres l’accouchement
Risque thromboembolique dans le post partum
c. Prise en charge
Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

i. Conseils

Eviter les situations d’hypoxie et de froid

Boire beaucoup d’eau pour éviter la déshydratation

Au moment de l’accouchement prévoir des concentrés globulaires

Antibiothérapie prophylactique systématique

Prendre des mesures pour minimiser les hémorragies de délivrance (délivrance assistée ou GATPA)

En post partum, il faut réhydrater la patiente

Levée précoce en post partum

9.3. TUBERCULOSE ET GROSSESSE

a. Définition
La tuberculose est une maladie à transmission respiratoire due au bacille de Koch ou BK
b. signes évocateurs
Notion de contage
La fièvre maternelle prolongée et inexpliquée
La toux productive
Transpiration nocturne
Alteration de l’etat general : amaigrissement, asthenie et anorexie
c. Examens paracliniques
Examen de crachats (Ziehl)
Radiographie du thorax en protegeant la grossesse par un tablier de plomb (ne pas faire la
radiographie au premier trimestre de grossesse)
d. Traitement
Le traitement doit durer 6 mois
Référer la gestante au centre de traitement anti tuberculeux

9.4. CARDIOPATHIE SUR GROSSESSE

a. Définition :

C’est une cardiopathie qui peut se développer avant ou pendant la grossesse ou en

puerpéral(Cardiomyopathie peripartum).Certains signes de la grossesse peuvent mimer une
cardiopathie comme par exemple l’augmentation du pouls et la présence des souffles cardiaques et
turgescence, des veines jugulaires.
b. Causes :
Les maladies rhumatismales cardiaques par ex. Insuffisance et Sténose mitrale
Hypertension

Cardiomyopathie
Anémie
c. Symptômes/Signes cliniques :
Le problème cardiaque peut être asymptomatique d'où l'examen cardiaque est essentiel chez tous les
patients en anténatal. Les symptômes comprennent :
Palpitations
Fatigabilité . . .
Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

Angine.
Dyspnée- orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne.
La toux
OEdème périphérique
Signes cliniques :
Souffles cardiaques importants
Autres signes de cardiopathie dépendant du. Type de lésion. .
Présence ou absence de l'insuffisance cardiaque (Voir section sur Insuffisance cardiaque
d. Examens paracliniques :
Hemoglobine et hematocrite
Echographie cardiaque
Numération formule sanguine
Glycémie à jeun
Urémie et électrolytes
Electrocardiogramme
Echocardiogramme
e. Traitement
La prise en charge dépend de la classification fonctionnelle de. New York Heart Association. Une
cardiopathie connue doit : prendre rendez-vous tôt à l'hôpital
Evaluer la sévérité de la maladie tôt au début de la grossesse et à chaque visite anténatale
Référer au Cardiologue ou- au médecin expérimenté pour un conseil. La prise en charge plus
poussée sera assurée entre le cardiologue/ le médecin praticien expérimenté et l'obstétricien.
Celles appartenant aux stades III et IV sont hospitalisées 'jusqu'à l'accouchement.

Celles appartenant- aux classes I et II sont traitées en ambulatoire jusqu'à 34SA, où elles sont
hospitalisées.
La cardiopathie en soi ne constitue pas une indication au déclenchement du travail
d'accouchement.

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

CHAPITRE X. DIMINUTION OU ABSENCE DE MOUVEMENTS FOETAUX ACTIFS AU

COURS DE LA GROSSESSE
Il faut penser à:
Souffrance foetale
Mort foetale in utero
Prise de certains médicaments (anxiolytiques, neuroleptiques.)
10.1. souffrance foetale aigüe (SFA)
a. Définition :
La souffrance foetale est la diminution de l’oxygénation du foetus. Elle correspond aux troubles du
rythme cardiaque foetal devant entrainer un accouchement en urgence
b. Signes cliniques :
BCF anormal (˂ 120 btt/’ ou > 160 btt/);
Présence de méconium épais dans le liquide amniotique.
c. Prise en charge :
Pertinente en DLG et donner l’O2 (4 à 6 l) par masque ou canule;
Si traitement à l’ocytocine, l’arrêter;
RCF normal peut se ralentir après une contraction utérine pour devenir normal après;
RCF devient très lent en l’absence de CU ou s’il reste très lent après les contractions d’où signe
évocateur de SF;
RCF rapide peut être due à:
Une fièvre maternelle ;
Des médicaments provoquant une altération cardiaque maternelle (tocolytiques) ;
Une HTA maternelle ;
Une amniotite.
Si le rythme maternel est normal, RFC rapide signe évocateur de souffrance foetale ;
Si SFA d’origine maternelle (fièvre, médicaments), entamer le traitement approprié ;
Si SFA pas d’origine maternelle et que le RCF reste anormal pendant 3 CU, faire TV pour rechercher
les causes (providence du cordon par exemple) ;
Existence d’une bande claire entre le crâne et le cuir chevelu
d. Examens complémentaires :
Albuminurie
Sédiment urinaire : frais et Gram
Frottis vaginal : frais et Gram
VDRL
GE
Glycosurie, Glycémie
GS et Rh
Toxoplasmose, Rubéole
Précautions à prendre :
Temps de saignement
Temps de coagulation
Plaquettes
Hb, Htc, GS et Rh (si pas encore réalisés)
Sang frais, compatible, testé, (disponible)

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

e. Conduite à tenir :
Echographie, radiographie
Doser le TS, TC, fibrinogène, Hb, GS
Rendre disponible du sang frais
Faire l’évacuation utérine suivie d’administration des utéro-toniques et des ATB
Traitement :
Psychothérapie
Si Hb < 8g/dl : transfusion sang frais

Technique de dilatation du col :

cytotec ou
bougies de Hegar
Si grossesse au 2 éme trimestre :
-Cytotec : 100 μg (mcg) toutes les 6 -8 h (voie vaginale, mouiller avant tout le comprimé) N B : ne pas
dépasser 3 co soit 600mcg -Sonde de Foley intra cervicale (ballonnet gonflé 20 -35 ml)+ Théobald dès
l’expulsion de la sonde Si sonde non expulsée, après 12 h ; installer le Théobald+antibiotique +
ampicilline.
Si échec de la sonde+ Théobald :
retirer la sonde
antibiotique
repos 12 h (souvent le travail s’installe de soi)
Si pas travail : -cytotec 100mcg toutes les 6-8 h voie vaginale
Si grossesse au 3ème trimestre :
BISHOP : favorable > 7 : Théobald
BISHOP : mauvais (<7)
sonde de Foley + Théobald ou
cytotec intra vaginal 50mcg (1/4 co) toutes les 4 heures sans dépasser 400mcg soit 2 comprimes de
200mcg.
Remarque:
Toujours exclure un placenta prævia recouvrant
conserver les membranes le plus longtemps possible.
toujours mouiller à l’eau le cytotec avant introduction dans le cul –de- sac de Douglas
toujours se rappeler d’une possibilité éventuelle d’une grossesse abdominale (examen clinique
minutieux + échographie)
A l’expulsion :
pas de GATPA
Synthocinon ou cytotec
Si hémorragie : transfuser sang frais
Examen minutieux du foetus et délivres à la recherche des étiologies (malformations…)

N.B : L’accouchement du foetus retenu est souvent caractérisé par la mauvaise accommodation des
parties foetales.

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

10.3. Hauteur utérine petite par rapport à l’âge de la grossesse

Il faut penser à :
Erreur de terme (grossesse plus jeune)
Retard de croissance intra utérin
Oligohydramnios
Mort foetale in utero
10.4. Hauteur utérine plus importante par rapport à l’âge de la grossesse
Grossesse multiple
Polyhydramnios (surtout sur terrain de diabète sucré)
Macrosomie foetale (surtout sur en cas diabète sucré)
Grossesse avec myome
Anasarque feotoplacentaire (surtout d’incompatibilité foeto-maternelle Rhésus)
AU COURS DU TRAVAIL D’ACCOUCHEMENT

10.5. Déroulement défavorable du travail

(Après lecture du Partogramme)
1. Phase active de travail prolongé
Il faut penser à :
Dystocie dynamique ou mécanique
Disproportion foeto- pelvienne
Malposition foetale
Présentation vicieuse :
Face (menton postérieure)
Front
Transverse
Oblique
Siège
2. Altération du BCF au cours du travail (bradycardie ou tachycardie)
Il faut penser à :
Souffrance foetale aiguë
3. Emission du méconium frais au cours du travail en
(Dehors de présentation du siège) Il faut penser à la souffrance foetale aigue
4. Présence d’une anse du cordon au-devant de la présentation foetale
Penser à :
Procidence du cordon (si les membranes foetales sont rompues)
Procubitus (si les membranes foetales sont présentes)

5. Apparition de l’oedème du col ou d’une bosse serosanguine (caput) au cours du travail Il faut penser
à une disproportion foeto-pelvienne
6. Apparition d’une dépression déformant l’utérus en sablier (anneau de Bandl frommel))
Il faut penser à la pré-rupture utérine
10.6. Dystocies dynamiques
a. HYPOCINESIE UTERINE
1. Définition : c’est un état caractérisé par de contractions utérines irrégulières et peu fréquentes
pendant la phase active du travail 2. Causes fréquentes :
Age maternel âgé
Grande multiparité (utérus fatigué) ;
Utérus sur distendu (gémellité, hydramnios, gros foetus) ;
Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

pathologiques utérines (fibrome) ;

chorioamniotite
3. Signes cliniques :
Contractions utérines plus espacées (moins de 3 à 4 par 10 minutes), peu intenses (durée
inférieure à 40 secondes) ou les deux à la fois.
4. Conduite à tenir : Stimuler les C U : soit avec
Avec la perfusion d’Ocytocine (Théobald) 10 UI dans 1 litre de sérum glucosé 5%, commencer avec
8 à gouttes/minutes, augmenter progressivement 4 gouttes toutes les 30 minutes sans dépasser 32
gouttes par minute.
NB : La surveillance attentive du BCF et des CU doit être de rigueur toutes les 30 minutes car risque de
rupture utérine si hyperstimulation.
b. HYPERCINESIE UTERINE
1. Définition : peut être défini comme une anomalie par excès de la contractilité utérine 2. Causes
fréquentes :
Lutte contre un obstacle (dystocie mécanique) ;
Médicamenteuse : usage abusif d’ocytocine et phytothérapie traditionnelle pendant le travail
3. Signes Cliniques :
Contractions utérines trop rapprochées, ou trop intenses
A l’examen, l’utérus ne se relâche pas bien entre les contractions
4. Conduite à tenir :
Césarienne en cas de lutte contre l’obstacle.
Arrêt de la perfusion d’ocytocine en cas d’hyperstimulation à l’ocytocine.
Administration d’antispasmodique : Butylscopolamine IM : 20 mg. 10.7. Dystocies mécaniques
a. BASSINS RETRECIS
1. Définition : On parle de bassin rétréci lorsqu’au moins un de ses diamètres est réduit. Ce
rétrécissement peut être symétrique ou asymétrique. 2. Causes fréquentes :
Les traumatismes du bassin (luxation, fracture) et les pathologies orthopédiques du bassin et/ou
du rachis (ostéomalacie, achondroplasie, coxalgie, tumeur osseuse…) entrainant cyphose, lordose,
scoliose ou boiterie sont les causes les plus fréquentes.
Une petite taille peut aussi en soi être responsable d’un bassin rétréci.
La malnutrition pendant l’enfance

3. Signes cliniques Le diagnostic se pose en principe pendant la grossesse lors des CPN grâce par un
examen endopelvimétrique (TV). Au TV, on apprécie l’accessibilité du promontoire (haut du sacrum).
Dans un bassin normal, on n’atteint pas le promontoire. Si on l’atteint, il s’agit d’un bassin rétréci. On
doit mesurer le diamètre promonto-sous pubien qui va du promontoire jusqu’au bord inferieur de la
symphyse pubienne (mesure 12, 5cm) Partant de ce diamètre on peut estimer le diamètre promonto
retro pubien (conjugué vrai CO) en retranchant 1,5 cm (valeur normale 10 ,5 cm) 3. Conduite à tenir :
Devant un bassin rétréci (C.O < 9cm) il faut indiquer une césarienne d’emblée. Devant un bassin limite
(CO entre 9 cm et < 10,5cm) Procéder à l’épreuve du travail :
Lorsque la dilatation atteint 4 cm, et si les contractions ne sont pas bonnes, rompre la poche des
eaux et placer une perfusion d’ocytocine.
Au bout de deux heures :
S’il n’y a ni la progression du mobile foetal ni de la dilatation, l’épreuve est négative et impose une
césarienne.
Dans le cas contraire, l’épreuve est positive et autorise une la poursuite du travail.

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

a. disproportion foeto-pelvienne
1. Définition : Elle peut être définie comme une incompatibilité entre les dimensions foetales et celle
du bassin maternel. Il peut s’agir d’un gros foetus pour un bassin normal ou d’un de poids normal sur
un bassin rétréci ou limite. 2. Signes cliniques :
A l’interrogatoire : rechercher les facteurs de risque (diabète ou obésité maternels) et s’enquérir
du poids des enfants précédents.
A l’examen physique :
Excès de la hauteur utérine qui avoisine 40 cm ;
Présentation céphalique haute et non engagé même chez la primipare.
Manque de progression de dilatation du col malgré les bonnes contractions utérines
Apparition de l’anneau de Bandl frommel (divisant l’utérus en sablier qui est signe de pré rupture
utérine) Apparition de l’oedème du col et de la bosse serosanguine
Chevauchement des os du crane

3. Examen complémentaire :
Echographie pour l’estimation du poids foetal, pour exclure une grossesse gémellaire ou un
hydramnios (longueur de la Grande citerne supérieure à 80 mm).
4. Conduite à tenir
La césarienne reste le traitement de choix.
b. Présentation du siège
1. Définition : La présentation du siège est une présentation longitudinale où l’extrémité pelvienne du
foetus se présente la première dans l’axe du DS. Il existe deux sortes de présentation du siège :
Le siège complet où le foetus est assis « en tailleur » au-dessus du DS;
Le siège décomplété où les membres inférieurs sont relevés, les pieds arrivant au niveau de la tête
foetale.
2. Signes cliniques : Cette présentation doit être reconnue au cours de l’examen du 8ème mois pour
pouvoir décider des modalités d’accouchement en fonction des facteurs de risque : Au plus tard à
l’entrée de la salle d’accouchement.
LA PALPATION ABDOMINALE
Elle reconnait :
A la partie basse de l’utérus, le pôle foetal volumineux, irrégulier, de consistance plus molle que la
tête, non surmonté par le sillon du cou;
Au niveau du fond utérin, la tête à son volume plus petit, son contour arrondi, sa dureté;
La palpation du plan du dos permet de confirmer l’absence de sillon du cou en bas mais au
contraire en haut de l’utérus;
L’auscultation perçoit les bruits du coeur du côté du plan du dos au-dessus de l’ombilic.
Au toucher vaginal (TV)
on ne sent pas la masse dure régulièrement arrondie de la tête foetale;
on perçoit plutôt deux masses de consistance molle séparées par un sillon, parfois deux saillies plus
petites dans laquelle on peut reconnaitre les talons, les malléoles;
3. CONDUITE A TENIR En fin de grossesse Le diagnostic de la présentation étant fait, il faut réaliser les
examens qui permettent d’évaluer les facteurs de risque :
Une radiographie de l’abdomen sans préparation pour apprécier le degré de flexion de la tête
foetale ;
Une radiopelvimétrie pour la recherche d’une anomalie du bassin ;
Une échotomographie pour la biométrie foetale et la localisation placentaire.
De lors trois attitudes sont possibles :
Tenter une version par manoeuvre externe (déjà abandonné ;
Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

Décider d’une césarienne ;

Accepter la voie basse.
En ce qui concerne l’accouchement par la voie basse, celle-ci nécessite la présence d’un obstétricien
expérimenté et d’un anesthésiste compétent. Le coefficient de risque d’accouchement par le siège
(CRAS) permet au praticien de prendre une décision (optepour la voie haute ou la voie basse).
c. Présentation transversale ou de l’epaule
1. Définition On parle de présentation transversale lorsque à la fin de la grossesse et pendant le travail
l’aire du détroit supérieur n’est occupée ni par la tête ni par le siège du foetus et que celui-ci au lieu
d’être en longueur se trouve en transversale 2. Causes fréquentes
Grande multiparité;
Malformations utérines;
Grossesse gémellaire;
Prématurité;
Placenta prævia;
Hydramnios
3. Signes cliniques Le diagnostic doit être posé avant le travail, lors des CPN.
Utérus très large: axe transversal pratiquement équivalent à l’axe longitudinal; HU <30 cm à
l’approche du terme.
Perception des pôles foetaux de part et d’autre de l’ombilic ou l’une des fosses iliaques
Au TV, l’excavation pelvienne est vide, ou perception de l’épaule avec parfois un bras faisant issue
par le vagin (épaule négligée) lorsque les membranes sont rompues.
4. Examen complémentaire : Echographie pour confirmer le diagnostic si membranes présentes 5.
Conduite à tenir
Pendant la grossesse: préparer la gestante pour une césarienne élective à 38 semaines.

Pendant le travail: césarienne
d. Procidence du cordon
1. Définition : Il s’agit d’une chute de cordon en avant de la présentation lorsque les membranes sont
rompues.
2. Signes :
Perte des eaux ;
Présence du cordon au-devant de la présentation (il peut être visible au niveau de la vulve après la
rupture des membranes).
3. Prise en charge :
a. Si le cordon est battant
Placer la gestante en position de Trendelenbourg
Refouler la présentation à l’aide d’une main intra vaginale jusqu’à la césarienne
Casser les contractions utérines par l’administration d’un antispasmodique, mieux le salbutamol
injectable
Administrer de l’oxygène à l’aide d’un masque (4 à 6 L).
Faire la césarienne d’urgence
b. Cordon non pulsatif (mort foetale): accoucher selon la voie la plus sûre.

10.8. Hémorragie au cours du travail

Il faut penser à :
Placenta prævia
DPPNI (décollement prématuré de placenta normalement inséré)

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

Rupture utérine
Hémorragie de BENKISER
a. EN POST PARTUM
1. HEMORRAGIES DU POST PARTUM IMMEDIAT
- Avant la délivrance
Il faut penser à :
Rétention placentaire
Rétention des débris placentaires
Vices d’insertion de villosités placentaires (placenta acreta, increta et percreta)
Enchatonnement placentaire
- Après la délivrance
Il faut penser à :
Atonie utérine
Rétention de débris placentaires
Lésions des parties molles (déchirure du col du vagin, du périnée, rupture utérine)
Trouble de coagulation (afibrinogénémie, CIVD)

2. HEMORRAGIES DU POST-PARTUM

i. Définition :

L’OMS définit l’hémorragie du post partum primaire comme tout saignement de plus de 500 ml
survenant dans les 24 h suivant l’accouchement ou la naissance d’un enfant et dont l’origine se situe au
niveau du tractus génital C’est aussi toute hémorragie liée au processus d’accouchement et qui
entraine une chute de 10% d’hématocrite, qui entraine un retentissement sur l’etat maternel ou qui
nécessite une transfusion en postpartum ou qui s’associé à des troubles de la coagulation.
Rétention placentaire;
Atonie utérine de la délivrance favorisée par la sur distension utérine, le travail prolongé,
l’infection;
Lésions de parties molles: rupture utérine, déchirures du col, du vagin, de la vulve, épisiotomie
hémorragique;
Troubles de la coagulation;
Inversion utérine.

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

Diagnostic du saignement vaginal après l’accouchement

Fig. 1 : Conduite à tenir en cas d’hémorragie du post-partum

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

CONDUITE À TENIR N°2 : EXAMEN DES PARTIES MOLLE

En cas d’hémorragie persistante :
S’assurer que l’ensemble des gestes (délivrance artificielle, révision utérine, révision de la filière
génitale, utérotoniques, sondage urinaire) a bien été réalisé.
Renouveler l’injection d’utéro tonique et associer au minimum un massage utérin toutes les 15
minutes pendant deux heures.
Associer des mesures mécaniques :
Au minimum un massage de l’utérus toutes les 15 minutes pendant 2 heures et si besoin l’un des
gestes suivants :
Compression du corps utérin par deux mains au travers de la paroi
Abdominale si l’utérus est resté volumineux, atone
Compression de l’utérus entre les doigts vaginaux et une main abdominale
Compression de l’utérus entre le poing et une main abdominale
Compression de l’aorte abdominale (juste au –dessus de l’ombilic), jusqu’à ce que le pouls fémoral
ne soit plus perçu, le temps que le saignement soit maitrisé.
Transfusion sanguine si hémorragie abondante (> 1500 ml) et/ou sang incoagulable.
Si pas d’amélioration: hystérectomie subtotale.
Après l’épisode aigu : fefol PO : 2 à 3 comprimés/jour à diviser en 2 ou 3 prises pendant 3 mois.

1. ATONIE UTERINE: Signes d’appel

Saignement vaginal excédant 500ml après accouchement
Absence de rétraction de l’utérus
EXAMEN COMPLEMENTAIRE
- Hb,Ht, FL,GB, groupage sanguin, compatibilité.
- Temps de saignement et Temps de coagulation ;
- Bilan rénal : urée et créatinine
CONDUITE A TENIR :
- Allonger la patiente, jambes surélevées, , dans une ambiance chaude (la couvrir, réchauffer la salle) ;
- continuer massage utérin.
- -Administrer l’ocytocine 10 à 20 UI en IM ou du misoprostol 600 microgrammes par voie rectale,
- -Prévoir des donneurs de sang.
- Procéderà une révisionutérine pour s’assurer de la vacuité de l’utérus si le saignement persiste. \
Procéder à une compression bimanuelle de l’utérus ou une compression de l’aorte si l’hémorragie ne
s’arrête toujours pas ;

Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

Compression de l’aorte abdominale et palpation dupouls fémoral

Si pas d’amélioration, recourir aux méthodes chirurgicales :

Suture de l’utérus en bretelles
Ligature des artères utérines
Ligature des artères iliaques internes
Hystérectomie d’hémostase.

Vérifier l’arret de l’hemorragie apres chaque acte.

Transfuser si taux Hb<7gr% ou Ht<21gr%.
Surveiller la patiente : état général, signes vitaux, saignement.
Administrer des antibiotiques en fonction des besoins.
Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

Donner du fer-folate 2 comprimes/jour pendant 3 à 6 mois.

2. RETENTION PLACENTAIRE
i. Définition :
C’est l’absence du décollement du placenta 45 à 60 minutés après l’accouchement.
ii. Examens complémentaires
Hb,Ht, FL,GB,VS, groupage sanguin, compatibilité.
-Temps de saignement et Temps de coagulation ;
-Bilan rénal : urée et créatinine
-Echographie : pour visualiser les débris placentaires (cotylédons).
iii. Conduite à tenir :
En cas d’un ou de plusieurs signes de choc Stabiliser immédiatement l’état de la patiente par ces
gestes
-Allonger la patiente, jambes surélevées, en décubitus latéral, dans une ambiance chaude (la couvrir,
rechauffer la salle) ; - Donner de l’oxygène a raison de 6 à 8 litres /mn au masque ou à la sonde si
nécessaire ; - Restaurer la volémie moyennant une perfusion d’1 litre de lactate de Ringer ou sérum
physiologique 0,9% en 15 à 20 minutes ; -Placer une sonde vésicale a demeure. - Procéder à la
transfusion sanguine si Hg ≤7 g% ou Ht <21% ; Traiterla rétention placentaire :
Administrer 10 UI d’ocytocine en IM.
Procéder à une délivrance artificielle;
placenta accreta.
Procéder à l’hystérectomie si placenta accreta confirme.
Administrer les antibiotiques: Ampicilline 2 g toutes les 6 heures en IV ou amoxycilline 1 g toutes les
6 heures en IV pendant 48 heures ou jusqu’a chute dela fièvre, puis relayer avec •amoxycilline, par voie
orale, 1 g 3 fois par jour, jusqu’au 15eme jour ;Gentamicine 160mg/j en IM en dose unique
;Metronidazole 500 mg toutes les 12 heures en perfusion pendant 48 heures
Vérifier l’arrêt de l’hémorragie pendant le post partum.
Donner du ferfolate 2 comprimes par jour pendant 3 à 6 mois.
3. DECHIRURES DE PARTIES MOLLES (CERVICALES, PERINEALES, VAGINALES)
i. Définition :
Elles représentent des lésions qui se produisent dans certaines circonstances comme l’accouchement
d’un gros enfant, une position occipito-postérieure, présentation de la face, un accouchement
précipité.
ii. Diagnostic:

Les déchirures périnéales sont visibles à l’examen du périnée, du col par un examen au spéculum
ou aux valves
Trois types de déchirures périnéales peuvent survenir lors de l’accouchement:
les déchirures périnéales simplesqui intéressent la muqueuse vaginale, le tissu conjonctif et parfois
le plan musculaire superficiel;
les déchirures périnéales complètes qui comprennent une rupture complète du sphincter anal.
les déchirures périnéales complètes compliquées qui intéressent en outre la muqueuse anale
(cloaque).
iii. Traitement :
Toutes les déchirures doivent être immédiatement suturées, excepté les déchirures déjà infectées. Ces
dernières seront nettoyées et pansées et ne doivent pas être suturées jusqu'à ce que l’infection ait
disparu ; des antibiotiques appropriés doivent être administrés.
Réfection des déchirures périnéales simples.
Réfection des déchirures périnéales complètes et complètes compliquées.
Bien maîtriser la technique car si l’opération n’est pas bien pratiquée, la patiente risque:
Mme TSAGUE
CCOURS PATHOLOGIES OBSTETRICALES

-de ne plus pouvoir contrôler ses défécations ni ses émissions de gaz si le sphincter anal est déchiré et
n’est pas correctement réparé.
-d’être exposée à l’infection et des fistules recto- vaginales si on a omis de suturer une déchirure.
Attention :
Faire passer la suture dans la musculeuse (et pas seulement dans la muqueuse) ;
couvrir le plan musculeux en affrontant les berges de l’aponévrose et en suturant avec des points
séparés.
Badigeonner souvent la région avec une solution antiseptique.
Si le sphincter est déchiré:
Saisir chacune de ses extrémités avec une pince d’Allis (le sphincter se rétracte lorsqu’il est coupé),
tirer dessus
Suturer le sphincter avec 2 ou 3 points séparés de fil de soie 2/0.
Badigeonner à nouveau la région avec une solution antiseptique.
Examiner l’anus avec un doigt ganté pour s’assurer de la bonne réparation du rectum et du
sphincter.
Changer ensuite les gants;
Suturer la muqueuse vaginale;
Suturer les muscles du périnée;
Enfin suturer la peau.
Soins postopératoires
En cas de déchirure complète compliquée du périnée, administrer une dose unique d’antibiotiques
prophylactiques :
500 mg d’Ampicilline ou Amoxicilline, per os
-plus 400mg de Métronidazole, per os
Assurer un suivi étroit de la patiente pour détecter, le cas échéant, les signes d’une infection locale.
Eviter les lavements ou les touchers rectaux pendant 2 semaines.
Conseiller un régime peu constipant
Complications:
Hématome:faire une incision et drainage :
Si pas de signes d’infections, on peut refermer la plaie après saignement.
Si infection de la plaie: ouvrir la plaie et la drainer,
Retirer les sutures infectées et débrider la plaie. Si l’infection est sévère mais n’intéresse pas les tissus
profonds, administrer une association d’antibiotiques : Ampicilline 500 mg per os 4 fois par jour,
pendant 5 jours plus 400 mg de Métronidazole per os 3 fois par jour pendant 5jours Si l’infection est
profonde, qu’elle intéresse les muscles et, est l’origine d’une nécrose (fasciite nécrosante), utiliser une
antibiothérapie à plusieurs antibiotiques jusqu’au débridement des tissus nécrosés et disparition de la
fièvre depuis 48h :
2 000 000 unités de Pénicilline G en IV, toutes les 6 heures (si pas allergie).
Plus 500 mg de Métronidazole en IV, toutes les 8 heures.
Une fois la fièvre a disparu depuis 48 h, administrer:
500 mg d’ampicilline per os, 4 fois par jour pendant 5 jours
.plus 400 mg de Métronidazole per os, 3 fois par jour pendant 3 jours.
iv. Conduite à tenir
Prendre le pouls, la TA et la FR.
Poser une voie veineuse et perfuser le sérum Ringer lactate ou le sérum physiologique.
Hb, GS, Rh, TS, TC.
Mme TSAGUE