TROUBLE BIPOLAIRE

Dr BENARRACHE AMINA
Maitre Assistante Hospitalo-Universitaire
EHS Drid Hocine service B
1. DÉFINITIONS

 Le trouble bipolaire est un trouble chronique de l'humeur, caractérisé par

l'alternance d'épisodes dépressifs, et d'épisodes maniaques ou hypomaniaques.
Anciennement, le trouble bipolaire était qualifié de psychose maniaco-dépressive.
 Cette appellation n'a plus cours aujourd'hui, puisqu'elle portait à confusion avec les
troubles psychotiques.
On distingue différents « types » de troubles bipolaires.
TROUBLE BIPOLAIRE DE TYPE 1
- Alternance d'épisodes dépressifs caractérisés, typiquement mélancoliques,
et d'épisodes d’élevation de l'humeur dont au moins un épisode
maniaque.
TROUBLE BIPOLAIRE DE TYPE 2
 Alternance d'épisodes dépressifs caractérisés, typiquement
mélancoliques, et d'épisodes strictement hypomaniaques.
CYCLOTHYMIE
Alternance d'épisodes hypomaniaques et de dépressions « légères », non mélancoliques.
Il ne s'agit pas à proprement parler d'un trouble bipolaire, et il n'y a pas d'indication à un
traitement thymorégulateur.

Une forme clinique est également à souligner :

CYCLES RAPIDES
Forme particulière de TBP 1 et 2 (15 à 20%)
Prédominance féminine
Caractérisée par la rapidité des cycles: plus de 4 accès dépressifs ou maniaques
/hypomaniaques par an
- Mauvais pronostic.
 2. ÉPIDÉMIOLOGIE
PRÉVALENCE
TBP 1 : 1% de la population générale
TBP 2 et cyclothymie: 4 à 6% de la population générale

ÂGE DE DÉBUT
Généralement, chez l'adulte jeune (entre 15 et 30 ans)
Des débuts plus tardifs ne sont pas rares
RETARD MOYEN AU DIAGNOSTIC
5 à 10 ans après les premiers symptômes
3. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Ponctuellement, ce sont les diagnostics différentiels des épisodes dépressifs et

maniaques.
Le seul autre trouble chronique caractérisé par une alternance d'états dépressifs et
maniaques est le trouble schizo-affectif.
 4. Critères diagnostiques selon le DSM-5 :
 ACCÈS MANIAQUE :
A. Humeur élevée de façon anormale pendant au moins une semaine ou une hospitalisation nécessaire,
B. Au moins 3 des symptômes suivants (4 si l’humeur est seulement irritable) avec intensité suffisante:
1. Augmentation de l’estime de soi ou idée de grandeur,
2. Réduction du besoin de sommeil,
3. Plus grande communicabilité que d’habitude ou désir constant de parler,
4. Fuite des idées ou sensation subjective que les pensées défilent,
5. Distractibilité rapporté ou observée,
6. Augmentation de l’activité orientée vers un but ou agitation psycho motrice
7. Engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel élevé de conséquences
dommageables
C. Altération marquée du fonctionnement professionnel, ou des activités sociales ou nécessité d’une
hospitalisation, ou il existe des caractéristiques psychotiques,
D. l’épisode n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance ou à une autre affection
médicale.
 EPISODE HYPOMANIAQUE :
A. Une période nettement délimitée durant laquelle l’humeur est élevée, expansive ou irritable de façon
anormale et persistante, avec une ↑ anormale et persistante de l’activité ou du niveau d’énergie, persistant
la plupart du temps, presque tous les jours, pendant au moins 4 jours consécutifs.
B. Au cours de cette période, au moins 3 des symptômes suivants (4 si l’humeur est seulement irritable) sont
présent avec une intensité suffisante:
1. Augmentation de l’estime de soi ou idée de grandeur,
2. Réduction du besoin de sommeil,
3. Plus grande communicabilité que d’habitude ou désir constant de parler,
4. Fuite des idées ou sensation subjective que les pensées défilent,
5. Distractibilité rapporté ou observée,
6. Augmentation de l’activité orientée vers un but ou agitation psychomotrice,
7. Engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel de conséquences dommageables.
C. L’épisode s’accompagne de modifications indiscutables du fonctionnement, qui diffère de celui du sujet hors
période symptomatique.
D. La perturbation de l’humeur et la modification du fonctionnement sont manifestes pour les autres.
E. La sévérité de l’épisode n’est pas suffisante pour entrainer une altération du fonctionnement professionnel
ou social, ou pour nécessiter une hospitalisation. S’il existe des caractéristiques psychotiques, l’épisode
est, par définition, maniaque.
F. l’épisode n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance.
EPISODE DÉPRESSIF :
A. Au moins 5 des symptômes suivants sont présents pendant au moins 2 semaines et au moins un
des symptômes est soit (1) humeur Dépressive, soit (2) perte d’intérêt ou de plaisir
NB : ne pas inclure des symptômes qui sont manifestement imputable à une autre affection médicale.
1. Humeur dépressive,
2. Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir,
3. Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime ou ↓ou ↑appétit,
4. Insomnie ou hypersomnie,
5. Agitation ou ralentissement psychomoteur,
6. Fatigue ou perte d’énergie,
7. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée,
8. Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer/ indécision,
9. Pensées de mort récurrentes, idée suicidaire, tentative de suicide.
B. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du
fonctionnement social ou professionnel,
C. L’épisode n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance.
 5. ÉVOLUTION - PRONOSTIC

5.1. EN L'ABSENCE DE TRAITEMENT

Le pronostic est très variable, et dépend de l'ampleur et de la fréquence des rechutes.
Les complications sont
Au moment des rechutes : risques liés à la nature de l'épisode :
Épisode dépressif: risque dominé par le suicide
Épisode maniaque: conduites à risque (sexuelles, financières, toxiques...)
Sur le long terme : risque majeur de :
Marginalisation socioprofessionnelle
Usage de stupéfiants
Comportement suicidaire (15% de décès par suicide)
5.2. ÉVOLUTION SOUS TRAITEMENT

Le pronostic de la maladie a été transformé depuis la découverte des

thymorégulateurs, sous réserve d’une bonne compliance au traitement, le
pronostic est globalement bon.
6. TRAITEMENT

Il a pour objectif la prévention des rechutes dépressives et maniaques/

hypomaniaques. Il s'agit donc d'un traitement prophylactique.
Il repose sur les traitements thymorégulateurs et un suivi psychothérapeutique.
6.1. TRAITEMENT AU LONG COURS
- Débuté aussitôt le diagnostic posé:
Dans le cas d'épisodes dépressifs récurrents, si l'anamnèse permet d'identifier des
accès hypomaniaques ou maniaques antérieurs.
Dans le cas d'un épisode maniaque ou hypomaniaque: le premier épisode pose
l'indication d'un traitement prophylactique, instauré dans la continuité du traitement de
l'épisode aigu.
Les sels de lithium (TÉRALITHE°) sont le traitement de référence :
° 70% d'efficacité dans la prévention des rechutes maniaques, et 30% dans
la prévention des rechutes dépressives
En première intention dans les troubles bipolaires de type 1.

Le lithium : Il est pris sous forme de carbonate (Téralithe: comprimés à 250

mg, et forme LP à 400 mg), ou gluconate (Neurolithium : ampoules
buvables à 1 à 2 g). La lithiémie doit être stable et comprise dans une
fourchette de 0,7 à 01 mmol/L.

Les antiépileptiques et les neuroleptiques atypiques sont prescrits en

seconde intention en cas de mauvaise tolérance du Lithium, d'inefficacité ou
de contre-indication.
Les Régulateurs de l’humeur
anticonvulsivant
on utilise :
• Le valproate (dépakine chrono 500), plus maniable (une seule prise par jour).
L’efficacité est mieux démontrée dans la Manie aigue que dans la prévention des
rechutes dépressives. C’est un traitement de choix des épisodes mixtes ou des
cycles rapides.
• La lamotrigine (lamictal): traitement des épilepsies partielles, mais aussi des TBP.
Elle fait peu ou pas de prise de poids et n’a pas d’effet sédatif. La dose d’entretien
est de 100 à 200 mg, son efficacité est bien démontrée dans la dépression
bipolaire, où elle est une option plus sûr que les ATD.
 • La carbamazépine (CBZ, Tégrétol ou générique): C’est un trt des épilepsies
partielles et généralisées, mais aussi des épisodes maniaques, et en prévention
des rechutes.
Les antipsychotiques :

- Dans les épisodes aigus, surtout s’ils s’accompagnent de troubles

psychotiques, dans la Manie, car agissent plus rapidement que les
thymorégulateurs,
- Comme traitement préventif des rechutes (effet thymorégulateurs),
- Les formes à action prolongée sont très utiles pour les patients qui
prennent mal leur traitement
6.2. TRAITEMENT DES ÉPISODES AIGUS

ÉPISODES DÉPRESSIFS
En cas d'EDC léger, une simple surveillance et une optimisation du traitement
thymorégulateur sont indiquées
En cas d'EDC modéré ou sévère:
o Dans un premier temps : optimisation ou ajustement du traitement
thymorégulateur
En cas d'inefficacité: adjonction d'un traitement antidépresseur sans interrompre le
thymorégulateur
 Surveillance du risque de virage.
ÉPISODES MANIAQUES/HYPOMANIAQUES

Arrêt de tout traitement antidépresseur (mais attention : pas d'arrêt brutal en raison du
risque de syndrome de sevrage).
Optimisation du traitement thymorégulateur et ajout éventuel d'un neuroleptique
sédatif
Dans tous les cas, une rechute maniaque ou dépressive doit faire discuter l'efficacité
du traitement thymorégulateur en place :
S'assurer de l'observance
Dosage plasmatique du médicament
- Optimisation de la posologie, voire changement de traitement thymorégulateur si
l'observance est bonne et le dosage dans la fourchette thérapeutique.
 Prise en charge psychologique :

Au-delà du traitement médicamenteux, il est indispensable d’apporter au patient et

à son entourage un soutien pédagogique et psychologique.
Il existe plusieurs types de thérapie possibles:
 De soutien : c’est là aussi le minimum à garantir à un patient bipolaire. Les
rencontres avec le thérapeute servent de repère; elles permettent de
dédramatiser les situations, de mieux affronter la maladie, de repérer les
facteurs de stress et de mettre en place des stratégies adaptatives.
 Cognitivo-comportementales : la gestion de stress, les informations sur la
maladie, l’entrainement à la résolution de problèmes et les thérapies cognitivo-
comportementale (TCC) de la dépression sont ici très utiles.