Évaluation de la préparation à l’offre de soins complets

en matière d’avortement en République démocratique

du Congo après la publication du Protocole de Maputo
CONTEXTE: La République démocratique du Congo (RDC) a dépénalisé l’avortement dans certaines conditions en Par Annie L. Glover,
2018 du fait de sa publication du protocole du Maputo. La préparation des formations sanitaires (FOSA) du pays à Patrick Kayembe,
assumer des soins complets en matière d’avortement n’est cependant guère documentée. Didine Kaba et
Pélagie Babakazo
MÉTHODES: Les données relatives à 1 380 FOSA comprises dans l’enquête l’Évaluation des Prestations des Services
de soins de Santé (EPSS) ont servi à évaluer l’état de préparation à offrir et assurer des soins associés à l’avortement
Annie L. Glover est
sur quatre plans: les interruptions volontaires de grossesse, le traitement essentiel des complications après avorte- boursière post-docto-
ment, le traitement complet des complications après avortement et les soins de contraception après avortement. rale à l’Institute for
Les analyses reposent sur une application modifiée de l’approche des fonctions fondamentales des soins obstétri- Global Health and
caux d’urgence; les critères de préparation se basent sur les directives de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). Infectious Diseases,
University of North
Carolina à Chapel
RÉSULTATS: Trente-et-un pour cent des FOSA de RDC répondaient aux critères de préparation à la prestation de Hill (Caroline du
l’interruption volontaire de grossesse. La proportion qualifiée de « prête » était plus grande parmi les FOSA urbaines Nord, États-Unis), et
que rurales (50% contre 26%), et parmi les hôpitaux que les centres de santé ou de référence (72% contre 25% et à la School of Public
45%, respectivement). Peu de formations étaient prêtes à traiter, selon une approche essentielle ou complète, les Health and Tropical
Medicine, Tulane
complications après avortement (4% et 1%). Cette préparation était supérieure dans les hôpitaux (14% et 11%).
University (Nouvelle-
Un tiers seulement des FOSA étaient prêtes à offrir des soins contraceptifs après avortement. La disponibilité Orléans, Louisiane,
inadéquate de médicaments (p. ex., misoprostol, antibiotiques, contraceptifs) et d’équipements était le plus grand États-Unis). Patrick
obstacle à la préparation. Kayembe était profes-
seur et chef de dépar-
tement, et Didine
CONCLUSIONS: La plupart des FOSA en RDC n’étaient pas prêtes à assumer les soins complets en matière de l’avor-
Kaba et Pélagie
tement. L’amélioration de l’approvisionnement en produits de santé vitaux renforcera l’état de préparation tout en Babakazo sont profes-
offrant le potentiel de réduire la prévalence des grossesses non planifiées et la demande future d’interruptions de seures —au Départe-
grossesse. ment d’Épidémiologie
Perspectives Internationales sur la Santé Sexuelle et Génésique, numéro spécial de 2020, [Link] et de Biostatistique
à l’École de Santé
org/fr/journals/ipsrh/2020/12/assessing-readiness-provide-comprehensive-abortion-care-democratic-republic
Publique de l’Uni-
versité de Kinshasa
(République démocra-
L’interruption volontaire de grossesse est une intervention avortement non sécurisé; 1,5% des hospitalisations impu- tique du Congo).
médicale peu risquée, donnant rarement lieu à des compli- tables à l’avortement ont une issue fatale et 9% des femmes
cations dans les pays où elle est pratiquée légalement par hospitalisées échappent de justesse à la mort (au sens où
des prestataires qualifiés1. En revanche, dans les pays sou- elles ont failli mourir dans les 42 jours suivant l’avorte-
mis à des législations restrictives, l’interruption volontaire ment)5. En Afrique subsaharienne, ces proportions sont
de grossesse est souvent « non sécurisée » — en ce qu’elle souvent beaucoup plus élevées: une étude nigériane estime
est pratiquée « par une personne qui ne possède pas les que 18% des femmes hospitalisées pour cause de complica-
compétences nécessaires, dans un cadre ne répondant pas tions d’un avortement meurent6 et, en Ouganda, une étude
aux normes médicales minimales ou les deux »2(p.1). Les comparable estime que 57% des femmes hospitalisées pour
études mondiales effectuées sur la question ont conclu cette raison échappent de justesse à la mort7. Les femmes
que les taux d’avortement ne sont pas inférieurs dans les qui meurent des suites d’un avortement non sécurisé
pays qui limitent l’intervention, en comparaison à ceux avant d’être hospitalisées ne sont pas comprises dans ces
des pays qui l’autorise légalement3. En Afrique centrale, le statistiques de morbidité et de mortalité.
pourcentage des grossesses non planifiées interrompues Plusieurs autres facteurs aggravent les effets négatifs
est estimé à 34%3 et le taux d’avortement s’élève à 35 pour de l’avortement non sécurisé dans les pays en développe-
1 000 femmes — soit un taux supérieur à ceux enregistrés ment, notamment l’accès inadéquat à une contraception
en Europe (29 pour 1 000) et aux États-Unis et Canada moderne efficace et le déficit systémique de ressources qui
(17 pour 1 000), où l’intervention est depuis longtemps limite la qualité et l’efficacité des interventions de santé
légale4. À l’échelle mondiale, on estime à 25 millions reproductive. En Afrique subsaharienne, l’avortement non
le nombre de femmes qui subissent chaque année un sécurisé est répandu au point de constituer un facteur im-

Numéro spécial de 2020 1

La préparation à l’offre de soins d’avortement en République démocratique du Congo

portant de mortalité maternelle, à concurrence de 10% des protéger la santé physique ou mentale de la femme. Elle
décès maternels enregistrés dans la région8. D’après l’Or- n’est pas conforme non plus aux directives cliniques de
ganisation mondiale de la Santé (OMS), presque tous les l’OMS concernant l’avortement, lesquelles reposent entiè-
préjudices et décès imputables à l’avortement non sécu- rement sur des critères médicaux et d’âge gestationnel9,
risé pourraient être « évités grâce à la promotion de l’édu- sans considération de la motivation de la femme pour
cation sexuelle, de la planification familiale, des services interrompre sa grossesse.
d’avortement sécurisé dans le plein respect de la loi et des Bien que la publication du Protocole de Maputo ad-
soins après l’avortement »9. mette l’avortement dans certaines circonstances précises,
Reconnaissant l’importance d’un programme politique l’état de préparation du système sanitaire du pays à offrir
unifié qui protège la santé et le bien-être des Africaines, ces soins est inconnue.
l’Assemblée de l’Union africaine a adopté en 2003 le Pro-
tocole à la Charte africaine des droits de l’homme et des Approche des fonctions fondamentales
peuples relatif aux droits de la femme en Afrique — égale- Depuis 1998, l’OMS évalue la préparation du système
ment connu sous le nom du Protocole de Maputo. L’Article sanitaire à offrir des soins obstétricaux d’urgence — définis
14(2)(c) de ce Protocole enjoint les États parties à « pro- comme les « actes médicaux visant à traiter les complications
téger les droits reproductifs des femmes, particulièrement obstétricales directes qui sont à l’origine de la plupart des
en autorisant l’avortement médicalisé, en cas d’agression décès maternels partout dans le monde » — en examinant la
sexuelle, de viol, d’inceste et lorsque la grossesse met en capacité du système à exécuter les fonctions fondamentales
danger la santé mentale et physique de la mère ou la vie de (un ensemble de variables indicatrices de la capacité d’un
la mère ou du fœtus »10. Le Protocole de Maputo a ouvert la système à effectuer une intervention donnée)19,20. Bien que
voie au relâchement des restrictions de l’avortement dans les fonctions fondamentales n’englobent pas tous les indica-
plusieurs pays d’Afrique. Au total, 13 pays ont levé leur teurs de soins pertinents et que leur présence ne soit pas une
interdiction totale de l’intervention depuis 200011. indication de la qualité des services, elles sont conçues pour
Bien qu’ayant ratifié le Protocole de Maputo en 2008, la signaler la préparation d’un système sanitaire à répondre
République démocratique du Congo (RDC) ne l’a pleine- aux besoins de santé essentiels d’une population.
ment publié dans son Journal officiel qu’en mars 201812. La Healy et ses collègues ont été les premiers à recourir à la
RDC interdisait auparavant l’avortement en toutes circons- stratégie des fonctions fondamentales dans le contexte des
tances et toute infraction à la loi était passible de peines soins complets en matière l’avortement. Leur analyse est
d’emprisonnement de cinq à 15 ans pour les femmes et pour guidée par le « cadre de soins de l’avortement sécurisé »,
les prestataires. Face à ces conditions restrictives, l’avorte- selon lequel la prestation d’un tel avortement repose sur
ment était souvent pratiqué par des prestataires non quali- trois principes fondamentaux: prestation d’un avortement
fiés et pourtant les femmes en encouraient un risque consi- sécurisé dans toutes les circonstances autorisées par la loi,
dérable13,14. L’intervention n’en était pas moins courante, traitement des complications de l’avortement et prestation
mais nous avons des données pour une ville seulement: de la contraception après l’avortement21. Campbell et ses
selon une étude basée sur les données cliniques de traite- collègues ont ensuite appliqué ce cadre aux données de
ment de complications après avortement à Kinshasa, le taux formations sanitaires zambiennes et constaté qu’une en-
d’avortement a été estimé en 2016 à 56 interventions pour quête Service Provision Assessment (la EPSS en anglais) four-
1 000 femmes kinoises âgées de 15 à 49 ans15. La violence nissait presque toutes les données pertinentes à l’évalua-
sexuelle dans les zones de conflit à l’Est du pays a intensifié tion des fonctions fondamentales relatives à la prestation
la demande d’interruption de grossesse aussi bien que le de soins complets d’avortement22. Le programme des
danger posé aux femmes qui se font avorter16,17. En 2017, la Enquêtes démographiques et de santé (EDS) réalise ces
RDC atteignait un taux de mortalité maternelle de 693 décès enquêtes de surveillance du système sanitaire dans plu-
maternelles pour 100 000 naissances vivantes, au 10e rang sieurs pays à revenu faible et intermédiaire. Les fonctions
mondial18. Sachant le lien entre l’avortement non sécurisé et fondamentales ont aussi servi, en 2018, à la réalisation
la mortalité maternelle, il est clair que réduire l’incidence du d’une évaluation comparative de haut niveau concernant
premier a le potentiel de faire baisser considérablement le 10 pays (Bangladesh, Haïti, Kenya, Malawi, Namibie, Né-
nombre de décès maternelles en RDC. pal, Ouganda, Rwanda, Sénégal et Tanzanie)23. Dans cet
En décembre 2018, le pouvoir exécutif de la RDC a pu- article, nous avons utilisé l’approche des fonctions fonda-
blié la loi n° 18/035 « Fixant les principes fondamentaux mentales et les données d’enquête EPSS de la RDC pour
relatifs à l’organisation de la Santé publique », qui limite évaluer la préparation du système sanitaire à assurer la
l’avortement aux circonstances dans lesquelles l’interrup- prestation de soins complets d’avortement.
tion de la grossesse est nécessaire pour préserver la vie de
la mère ou en cas de malformations congénitales du fœtus MÉTHODES
incompatibles avec la vie. Alors, cette loi ne s’aligne pas sur Données
les directives énoncées dans le Protocole de Maputo, car Cette analyse repose sur les données de l’enquête EPSS
elle n’autorise pas explicitement l’avortement médicalisé menée en RDC en 2017–201824. Le programme EDS effec-
en cas d’agression sexuelle, de viol ou d’inceste, ou pour tue ces recensements en partenariat avec les ministères

2 Perspectives Internationales sur la Santé Sexuelle et Génésique

nationaux de la Santé. En RDC, l’enquête EPSS 2017–2018 disponibilités: « observé disponible, au moins un valide »,
a été financée par USAID (Agence américaine pour le déve- « observé disponible, aucun valide », « non observé, rap-
loppement international), par l’initiative américaine PMI porté disponible pas vu», « non observé, pas disponible
(U.S. President’s Malaria Initiative) et par le Fonds mondial. aujourd’hui» et « non observé, jamais disponible ». Un
Le programme EDS a conçu les instruments de l’EPPS et médicament a été considéré disponible ou en stock si l’in-
les a fournis en français au ministère congolais de la Santé, tervieweur l’a déclaré « observé, au moins un valide » au
dont les directions du ministère ont adapté le question- moment de la collecte des données.
naire au contexte local. Pour les autres produits et équipements, tels qu’un aspi-
Le ministère de la Santé a adressé une lettre à tous les rateur manuel intra-utérin, le questionnaire EPSS prévoit
directeurs médicaux provinciaux afin de les informer de les options de réponse suivantes: « observé », « rapporté,
l’étude et de leur demander leur soutien pour faciliter non observé » et « pas disponible ». Le cas échéant, les
l’accès aux formations sanitaires (FOSA). Les données ont intervieweurs ont également enregistré l’état fonctionnel,
été collectées par 280 intervieweurs soumis à une forma- sous les options de réponse « oui », « non » ou « ne sais
tion de trois semaines suivie d’une épreuve d’évaluation pas ». Pour les équipements, nous avons construit une
de leur compétence. Tous devaient être titulaires d’un variable binaire indiquant si l’appareil était observé et
diplôme supérieur en médecine ou en soins infirmiers, fonctionnel.
avoir au moins cinq années d’expérience pratique et avoir Pour les variables de fonctions fondamentales relatives
administré au moins trois autres enquêtes. à l’offre d’un service, comme par exemple la transfusion
La collecte de données s’est déroulée en octobre et no- sanguine dans un contexte obstétrical, les intervieweurs
vembre 2017 à Kinshasa et de janvier à avril 2018 dans ont demandé au répondant si le service avait été assuré
les provinces. Le ministère de la Santé a fourni un cadre au cours des trois mois précédant l’enquête. Enfin, à titre
d’échantillonnage constitué de 12 050 FOSA, dont 1 412 d’indicateur de disponibilité de la planification familiale,
(environ 50 dans chacune des 26 provinces de la RDC, nous avons créé une variable muette indiquant si le répon-
suivant les pondérations démographiques provinciales) dant avait déclaré à l’intervieweur que la FOSA offrait ce
ont été sélectionnées par échantillonnage probabiliste. service sept jours sur sept.
Dans chaque FOSA sélectionnée, un entretien a été mené
en français avec un prestataire ou responsable de la santé. Mesures
Les réponses ont été traduites en anglais pour permettre Notre choix d’indicateurs pour cette étude repose sur
l’analyse et la préparation du rapport des résultats. Du l’orientation technique de l’OMS concernant les fourni-
fait des conflits armés durant la collecte des données, tures et les ressources humaines nécessaires aux systèmes
les intervieweurs n’ont pas pu se rendre dans 32 FOSA, de santé prestataires de l’avortement9,25,26. Nous avons
réduisant l’échantillon total à 1 380 établissements (taux examiné quatre dimensions des soins complets de l’avor-
de réponse, 98%). Le conflit en RDC sévit principalement tement — interruption volontaire de grossesse, traitement
au Nord-Kivu et au Sud-Kivu, ainsi que dans la région de essentiel des complications d’un avortement, traitement
Kasaï. L’échantillon final comprend cependant des FOSA complet de ces complications et prestation de soins de
implantées dans chaque province du pays. contraception après avortement. Nous avons sélectionné
L’enquête a été menée dans tous les hôpitaux généraux ces dimensions en raison de leur applicabilité à la planifi-
de référence, les hôpitaux tertiaires/provinciaux et les cation du système sanitaire et à l’allocation des ressources.
centres hospitaliers, cliniques (regroupés pour cette analyse En plus, ces dimensions sont mesurées à l’aune des indi-
sous la désignation « hôpitaux »), ainsi que dans un échantil- cateurs des fonctions fondamentales. Pour évaluer l’état
lon représentatif de centres de santé. Dans les analyses, ces de préparation à fournir des services d’interruption volon-
derniers sont catégorisés comme centres de santé (petites taire de grossesse et de traitement des complications, nous
FOSA locales dotées principalement d’effectifs infirmiers avons construit des variables muettes binaires indiquant
et limitées à un ensemble minimal de soins) ou comme si toutes les fonctions fondamentales concernées étaient
centres de santé de référence (centres de santé dotés d’un présentes pour chaque catégorie. Les critères spécifiques
équipement spécial, qui desservent les zones sanitaires non de détermination de l’état de préparation pour chaque
dotées d’un hôpital). Les FOSA sont gérées par le gouverne- dimension de soins sont décrits ci-dessous.
ment de la RDC, par des organisations non gouvernemen- • Interruption volontaire de grossesse. Pour l’interruption
tales (ONG) sans but lucratif, par des entreprises privées à de grossesse jusqu’à l’âge gestationnel de 12 à 14 semaines,
but lucratif et par des organisations confessionnelles. l’OMS recommande l’avortement médicamenteux, qui
Outre les questions posées aux représentants des pres- peut être pratiqué par combinaison de mifépristone et de
tataires concernant les services assurés dans leur FOSA, misoprostol ou, à défaut de mifépristone, au moyen de plu-
les intervieweurs leur ont demandé — et, dans la mesure sieurs doses de misoprostol seul9. L’avortement chirurgical
du possible, observé — si certains produits et équipements par aspiration manuelle intra-utérine est aussi possible
y étaient disponibles. Pour les médicaments, comme par avant l’âge gestationnel de 13 semaines. Au-delà de 12 à
exemple le misoprostol, le questionnaire de l’EPSS pro- 14 semaines, l’OMS préconise l’avortement chirurgical par
pose les catégories suivantes d’enregistrement des cinq dilatation et évacuation (D&E). L’approche par dilatation

Numéro spécial de 2020 3

La préparation à l’offre de soins d’avortement en République démocratique du Congo

et curetage (D&C) n’est plus recommandée par souci de Ainsi, pour être jugées prêtes à assurer le traitement
sécurité. Les directives de l’OMS désignent les prestataires essentiel des complications de l’avortement, les FOSA de-
suivants comme aptes à évaluer l’âge gestationnel et à vaient disposer d’un personnel infirmier diplômé, d’une
pratiquer l’avortement médicamenteux et l’aspiration ma- sage-femme diplômée ou d’un personnel obstétrical pré-
nuelle intra-utérine durant le premier trimestre de la gros- sent ou de garde en permanence. Les FOSA devaient aussi
sesse: médecins (spécialistes et non spécialistes), cliniciens disposer des fournitures requises pour l’administration de
associés de niveau avancé (personnel infirmier praticien liquides intraveineux, d’antibiotiques parentéraux et d’au
et adjoints aux médecins), sages-femmes (diplômées) et moins un utérotonique (ocytocine parentéral ou misopros-
personnel infirmer (diplômé)*25. Pour l’avortement médi- tol), d’un aspirateur manuel intra-utérin et d’un téléphone
camenteux et le D&E au-delà de 12 semaines de grossesse, fonctionnel (fixe ou portable) pour référer les patientes aux
l’OMS désigne les médecins (spécialistes ou non) comme spécialistes, au cas nécessaire. Les FOSA aussi devaient, du-
personnel de soins qualifié25. rant les trois mois précédant l’enquête, avoir administré des
Conformément à ces lignes directrices, nous avons antibiotiques par voie parentérale et avoir procédé au retrait
catégorisé une FOSA comme prête à fournir des services de matières résiduelles de la conception. Les formations ont
d’interruption de grossesse si elle disposait d’au moins été catégorisées comme ayant démontré leur préparation
un médecin, une infirmière diplômée ou une sage-femme au traitement complet des complications de l’avortement si
diplômée et avait la capacité de pratiquer l’avortement mé- elles répondaient à tous les critères énoncés ci-dessus, et si
dicamenteux (misoprostol en stock) ou chirurgical (aspi- elles disposaient d’un médecin au sein de leur personnel et
rateur manuel fonctionnel, et un clinicien qui a retiré de avaient effectué durant les trois derniers mois au moins une
matières résiduelles de la conception durant les trois mois césarienne (variable proxy de l’EPSS indiquant l’expérience
précédant). L’enquête EPSS ne collecte pas d’information de la chirurgie obstétricale) et au moins une transfusion
sur la disponibilité de mifépristone et sur celle de cliniciens sanguine dans un contexte obstétrical.
associés de haut niveau au sein du personnel des FOSA. • Soins contraceptifs après avortement. Afin d’éviter une
• Traitement des complications de l’avortement. La nécessité autre grossesse non planifiée et sa interruption, l’OMS
d’assurer le traitement des complications dans les contextes recommande la prestation, avec le consentement de la
où l’interruption de grossesse est souvent pratiquée en femme, d’une méthode contraceptive après l’intervention,
secret émane du danger inhérent à des interventions clan- ou après le traitement pour complications. Les femmes avec
destines. L’avortement non sécurisé peut être pratiqué par un avortement ou traitement chirurgical peuvent recevoir
« l’introduction d’un objet ou d’une substance... dans l’uté- une méthode immédiatement après—p. ex., contraception
rus; une dilatation et un curetage pratiqués... par un dis- orale, injectable, ou l’insertion du implant ou du DIU. Dans
pensateur de soins non qualifié; l’ingestion de substances les cas des avortement médicamenteux avec le protocole
dangereuses; et l’application d’une force externe »9(p.20). combiné, l’OMS recommande que les femmes reçoivent
Les femmes présentant une infection aiguë ou le sep- la contraception orale, l’injectable ou l’implant immédia-
sis résultant de ces types d’intervention doivent recevoir tement après la prise de la mifépristone dans la clinique.
un traitement antibiotique par voie intraveineuse. En cas Conformément à ces directives, nous avons considéré une
d’avortement incomplet, les prestataires peuvent être appe- FOSA capable d’assurer des soins de contraception après
lés à retirer les matières résiduelles de la conception par avortement si elle réunit les deux conditions suivants: si
administration d’au moins un utérotonique (comme l’ocy- la formation avait en stock au moins deux des quatre mé-
tocine parentérale ou le misoprostol) ou par voie chirurgi- thodes contraceptives mentionnées ci-dessus (pour garantir
cale. La prise en charge des complications de l’avortement le choix de la méthode), et si des services de planification
nécessite souvent des transfusions sanguines et l’adminis- familiale y étaient proposés sept jours sur sept (indiquant
tration de liquides intraveineux. Enfin, les FOSA qui traitent que la FOSA pouvait procéder sans délai). Nous avons
les complications d’un avortement non sécurisé doivent donc créé une variable muette indiquant si la FOSA avait
disposer d’un personnel qualifié, capable d’assurer ces ser- au moins deux de ces quatre méthodes recommandées par
vices, présent ou de garde 24 heures sur 24, sept jours sur l’OMS (contraception orale, DIU, implant, injectable) en
sept. Les directives de l’OMS stipulent que les médecins, les stock, et avait pu offrir des services de planification familiale
personnels infirmiers diplômés et les sages-femmes diplô- chacun des 28 derniers jours précédant l’enquête.
mées peuvent tous traiter les complications de l’avortement
qui ne posent pas de danger pour la vie de la patiente (les- Analyse
quels soins sont qualifiés ci-après de « traitement essentiel Nous avons procédé par tests chi carré de Pearson pour
des complications de l’avortement »). L’OMS recommande identifier les différences, par caractéristiques des FOSA
la prise en charge des complications plus graves par les (type, secteur d’appartenance, milieu rural ou urbain,
médecins (pour les soins qualifiés ci-après de « traitement et région) dans leur état de préparation à prendre en
complet des complications de l’avortement »). charge chacune des dimensions suivantes: interruption
de grossesse, traitement essentiel des complications de
*C’est-à-dire, les infirmiers et infirmières agréés et les sages-femmes l’avortement, traitement complet des complications de
infirmières agrées. l’avortement et soins de contraception après avortement.

4 Perspectives Internationales sur la Santé Sexuelle et Génésique

Nous avons groupé les 26 provinces de la RDC en sept tement et 1% à peine, un traitement complet plus avancé.
régions† reflétant les frontières provinciales du pays anté- Un tiers des FOSA de la RDC étaient prêtes à offrir des
rieures à 2015. Ces groupements ont facilité les tests de services de contraception après avortement conformes aux
signification statistique pour les différences géographiques directives de l’OMS.
dans la préparation à fournir les services. Pour parer au Dans presque toutes les FOSA (98%), le personnel
sur-échantillonnage des hôpitaux dans les enquêtes EPSS, comptait au moins un médecin, une infirmière ou un infir-
les statistiques bivariées présentées ici ont été pondérées, mier diplômé, ou une sage-femme diplômée. Sur le plan de
au moyen des commandes svyset et pweight de Stata, pour la dotation en personnel, les FOSA étaient donc prêtes à
produire des estimations reflétant la véritable composition offrir la plupart des services relatifs aux soins complets de
des FOSA du pays. Les résultats des analyses bivariées et l’avortement. Cependant, 31% seulement disposaient du
les estimations de FOSA sont présentées sous forme de personnel approprié (au moins un médecin) pour assurer
pourcentages à intervalles de confiance à 95%. Toutes les le traitement complet des complications de l’avortement.
données de l’enquête ont été analysées avec Stata 13. Les facteurs limitant la capacité des FOSA à traiter les
complications sont largement liés à l’état de préparation
RÉSULTATS général du système sanitaire. C’est-à-dire, la plupart
Dès 2017–2018, les FOSA de la RDC s’étaient compo- des fonctions fondamentales mesurées dans ces deux
sées en grande majorité des centres de santé (82%); dimensions de soins après avortement étaient associées
10% étaient des hôpitaux et 8%, des centres de santé de à la disponibilité des soins primaires et secondaires (par
référence (Tableau 1). Soixante-et-un pour cent étaient exemple, stocks de fournitures médicales générales).
des établissements publics gérés par l’État; les FOSA pri- Trente-six pour cent seulement des FOSA avaient des
vées à but lucratif et celles confessionnelles représentaient antibiotiques injectables, 49% des kits de perfusion intra-
chacune 18%, et les privées sans but lucratif/ONG, 4%. veineuse de liquides, et 52% disposaient d’un téléphone
La grande majorité (78%) se trouvaient en milieu rural et fixe ou portable fonctionnel qui puisse servir à référer des
22% seulement, en milieu urbain. Enfin, la région Centre/ femmes atteintes de complications graves vers d’autres
Kasaï (comprenant les provinces de Kasaï, Kasaï-Central, établissements. Par contre, 90% des FOSA avaient admi-
Kasaï-Oriental, Lomami et Sankuru) comptait la plus nistré des utérotoniques par voie parentérale durant les
grande proportion de FOSA (18%), tandis que la région trois mois précédant l’enquête, indiquant que le person-
Capitale/Kinshasa (formée de la seule province de Kin- nel avait, dans la grande majorité des établissements, une
shasa) en représentait la proportion la plus faible (8%). certaine expérience lorsqu’il s’agissait de provoquer les
Dans l’ensemble, 31% des FOSA étaient prêtes à offrir contractions ou concernant la prise en charge de l’avor-
l’avortement (médicamenteux, chirurgical ou les deux; Ta- tement spontané incomplet ou de l’avortement provoqué
bleau 2, page 6). Cela dit, 4% seulement l’étaient prêtes à incomplet.
assurer le traitement essentiel des complications de l’avor- Comme pour l’offre de soins complets d’avortement,
l’offre de soins de contraception après avortement sem-
TABLEAU 1. Caractéristiques sélectionnées des FOSA, en-
blait limité aussi par les insuffisances de produits. Presque
quête Évaluation des Prestations de Services de soins de toutes les FOSA étaient dotées d’un personnel approprié
Santé, République démocratique du Congo, 2017–2018 pour la prestation de la contraception, et plus de la moi-
Caractéristique de FOSA No. % tié (57%) ont déclaré offrir des services de planification
Type familiale sept jours sur sept. Cependant, 41% seulement
Centre de santé 540 81,9 (79,6–84,1)
Hôpital 626 9,8 (8,5–11,3) disposaient d’au moins deux méthodes recommandées
Centre de santé de référence 214 8,2 (6,7–10,1) par l’OMS à proposer aux femmes. La disponibilité de
Secteur d’appartenance
Public 832 61,1 (57,3–65,0)
la contraception orale et l’injectable variait entre 23%
Privé lucratif 162 18,3 (15,3–21,7) et 40%, mais 19% seulement des FOSA avaient des DIU
Privé confessionnel 346 18,1 (15,2–21,3) en stock et 36%, des implants en stock.
Privé non lucratif/ONG 40 3,5 (1,5–4,0)
Milieu L’état de préparation des FOSA à offrir des soins com-
Rural 1 076 77,8 (74,2–81,0) plets d’avortement variait considérablement suivant le
Urbain 304 22,2 (19,0–25,8)
Région
type d’établissement, le secteur d’appartenance, le milieu
Centre/Kasaï 239 18,0 (15,2–21,2) rural ou urbain, et la région (Tableau 3, page 7). Soixante-
Sud-Ouest/Bandundu 243 17,2 (14,5–20,2) douze pour cent des hôpitaux — mais 25% seulement des
Est/Kivu 212 16,6 (13,6–20,1)
Sud-Est/Katanga 196 16,2 (13,6–19,3) centres de santé et 45% des centres de santé de référence
Nord-Est/Orientale 212 13,0 (10,8–15,6)
Nord-Ouest/Équateur 205 11,3 (9,4–13,5)
Capitale/Kinshasa 73 7,7 (5,6–10,5) †Les sept régions (et les provinces dont elles se composent) sont: la Capi-
tale/Kinshasa, la région Centre/Kasaï (Kasaï, Kasaï-Central, Kasaï-Oriental,
Total 1 380 100,0 Lomami, Sankuru), la région Est/Kivu (Maniema, Nord-Kivu, Sud-Kivu),
la région du Nord-Est/Orientale (Bas-Uélé, Haut-Uélé, Ituri, Tshopo), la
NB: Les pourcentages sont pondérés pour produire des estimations natio- région du Nord-Ouest/Équateur (Équateur, Mongala, Nord-Ubangi, Sud-
nales représentatives et n’atteignent pas nécessairement un total de 100,0 Ubangi, Tshuapa), la région du Sud-Est/Katanga (Haut-Lomami, Haut-
pour cause d’arrondissement. Les chiffres entre parenthèses représentent Katanga, Lualaba, Tanganyika) et la région du Sud-Ouest/Bandundu
les intervalles de confiance à 95%. (Kongo Central, Kwango, Kwilu, Maï-Ndombe).

Numéro spécial de 2020 5

La préparation à l’offre de soins d’avortement en République démocratique du Congo

TABLEAU 2. Nombre et pourcentage pondéré des FOSA prêtes à offrir chaque service, et de chaque fonction fondamentale
Service/fonction fondamentale Nb. %
INTERRUPTION DE GROSSESSE
Prête à l’offrir 650 31,0 (27,6–34,6)
≥1 médecin, infirmier(ère) diplômé(e) ou sage-femme diplômée 1 368 98,3 (96,9–99,0)
Retrait de matières résiduelles de la conception au cours des 3 derniers mois 836 53,3 (49,4–57,2)
Aspirateur manuel intra-utérin en stock 750 36,8 (33,2–40,6)
Misoprostol en stock 310 13,4 (11,1–16,1)

TRAITEMENT ESSENTIEL DES COMPLICATIONS

Prête à l’offrir 105 3,7 (2,5–5,3)
≥1 médecin, infirmier(ère) diplômé(e) ou sage-femme diplômée 1 368 98,3 (96,9–99,0)
Personnel obstétrical présent ou de garde en permanence 1 317 92,5 (90,0–94,4)
Administration parentérale des antibiotiques au cours des 3 derniers mois 1 087 68,5 (64,7–72,1)
Antibiotiques injectables en stock 549 35,7 (32,0–39,5)
Administration parentérale des utérotoniques au cours des 3 derniers mois 1 305 90,4 (87,5–92,6)
Utérotoniques injectables en stock 1 110 75,8 (72,3–79,1)
Misoprostol en stock 310 13,4 (11,1–16,1)
Retrait de matières résiduelles de la conception au cours des 3 derniers mois 836 53,3 (49,4–57,2)
Aspirateur manuel intra-utérin en stock 750 36,8 (33,2–40,6)
Kits de perfusion intraveineux de liquides en stock 710 48,6 (44,7–52,5)
Téléphone (fixe ou portable) fonctionnel disponible 736 52,0 (48,2–55,9)

TRAITEMENT COMPLET DES COMPLICATIONS

Prête à l’offrir† 82 1,4 (1,0–2,2)
Transfusion sanguine dans contexte obstétrical au cours des 3 derniers mois 687 20,4 (17,7–23,3)
Césarienne au cours des 3 derniers mois. 805 23,5 (20,7–26,5)
≥1 médecin 863 30,9 (27,5–34,4)

SERVICES DE CONTRACEPTION APRÈS AVORTEMENT

Prête à l’offrir 556 34,2 (30,6–38,0)
Pilule combinée en stock 546 32,2 (28,7–35,9)
Pilule progestative en stock 394 22,8 (19,7–26,1)
Pilule (quelconque) en stock 614 36,0 (32,4–39,8)
Injectable combiné en stock 409 24,7 (21,5–28,2)
Injectable progestatif en stock 474 27,9 (24,5–31,5)
Injectable (quelconque) en stock 632 39,9 (36,1–43,8)
DIU en stock 441 19,0 (16,2–22,2)
Implant en stock 669 35,9 (32,3–39,7)
≥2 méthodes suivantes en stock: pilule, injectable, DIU, implant 704 40,6 (36,8–44,4)
Services contraceptifs disponibles 7 jours sur 7 843 57,2 (53,3–61,0)
†Comprend tous les points listés pour le traitement essentiel. NB: N=1 380. Les pourcentages sont pondérés pour produire des estimations nationales
représentatives. Les chiffres entre parenthèses représentent les intervalles de confiance à 95%.

— étaient prêts à offrir des services d’interruption de gros- demment13,14,27. L’évaluation qui nous occupe ici révèle
sesse. La proportion des FOSA prêtes à offrir ces services cependant de nettes insuffisances dans la préparation à
était la plus élevée dans le secteur privé — non lucratif et traiter les complications de l’avortement. Quatorze pour
lucratif (52% et 45%, respectivement) et la plus faible cent seulement des hôpitaux pouvaient offrir un traite-
dans les ONG confessionnelles (39%) et le secteur public ment essentiel de ces complications et 11% à peine, un
(24%). traitement complet. L’état de préparation était plus faible
La préparation différait aussi suivant le cadre urbain ou encore dans les centres de santé de référence (6% et 4%)
rural. En milieu rural, 26% seulement des FOSA étaient et dans les centres de santé (2% et 0%). Si le traitement
prêtes à offrir des services d’interruption de grossesse, par complet des complications n’est pas un service offert habi-
rapport à 50% de celles des milieux urbains. Cette prépa- tuellement dans les centres de santé, ces plus petites FOSA
ration variait aussi en fonction de la région, reflétant vrai- doivent au moins être prêtes à offrir un traitement essen-
semblablement les disparités mentionnés entre les milieux tiel et à référer les cas complexes vers une structure plus
ruraux et urbains. Dans la province urbaine de la capitale appropriée. Des différences se manifestent aussi suivant
de Kinshasa, 48% des FOSA étaient prêtes à pratiquer les caractéristiques de secteur d’appartenance. Les FOSA
l’interruption d’une grossesse. En revanche, dans la région publiques, le 61% des toutes en RDC, étaient les moins
du Centre/Kasaï — dont la population, bien que dispersée susceptibles d’être prêtes à traiter les complications de
sur le territoire de cinq provinces, est similaire en nombre l’avortement. Ainsi, 2% seulement des FOSA publiques
à celle de Kinshasa —, 20% seulement des FOSA étaient étaient prêtes à assurer des soins essentiels et 1% l’était
prêtes à offrir des interruptions de grossesse. à offrir des soins complets. Le plus haut degré de prépa-
Bien qu’elles ne soient généralement pas prêtes à prati- ration, bien que toujours très faible, est apparu dans les
quer les interruptions, les FOSA de la RDC ont l’habitude FOSA du secteur privé non lucratif (12% traitement essen-
— par nécessité — de traiter les complications qui résultent tiel et 4%, traitement complet).
d’interventions non sécurisées, comme le montrent clai- Enfin, nous avons identifié plusieurs divergences de
rement les études de dossiers cliniques publiées précé- préparation des FOSA à offrir des soins de contraception

6 Perspectives Internationales sur la Santé Sexuelle et Génésique

TABLEAU 3. Pourcentages pondérés (et intervalles de confiance à 95%) des FOSA prêtes à offrir des soins, par type de soins, en fonction de caractéris-
tiques sélectionnées
Caractéristique de FOSA Interruption de grossesse Traitement essentiel des Traitement complet des Services de contraception après
complications complications avortement
Type *** *** *** *
Hôpital 71,7 (65,6–77,2) 13,7 (8,7–20,9) 11,0 (6,8–17,2) 42,5 (36,1–49,1)
Centre de santé de référence 44,6 (34,5–55,1) 5,7 (3,3–9,5) 4,2 (2,3–7,6) 42,9 (33,1–53,2)
Centre de santé 24,7 (20,9–29,0) 2,3 (1,2–4,3) 0,0 32,3 (28,2–36,8)

Secteur d’appartenance *** *** * *

Privé non lucratif/ONG 51,6 (28,6–73,9) 12,0 (3,2–35,2) 3,8 (1,4–9,7) 31,2 (13,3–57,3)
Privé lucratif 45,0 (35,4–54,9) 8,3 (4,3–15,2) 2,8 (1,0–7,5) 23,3 (16,0–32,7)
Privé confessionnel 39,4 (30,9–48,6) 4,2 (1,9–8,9) 2,2 (1,4–3,5) 33,8 (25,7–42,8)
Public 23,5 (19,8–27,7) 1,8 (1,0–3,3) 0,7 (0,4–1,1) 37,7 (33,1–42,5)

Milieu *** * *
Rural 25,5 (22,0–29,3) 2,7 (1,7–4,3) 1,0 (0,7–1,4) 34,1 (30,1–38,3)
Urbain 50,2 (41,5–59,0) 7,1 (3,9–12,6) 3,0 (1,3–6,5) 34,6 (26,8–43,4)

Région *** ** ***

Capitale/Kinshasa 48,4 (32,8–64,4) 4,7 (1,2–17,3) 3,8 (0,7–17,9) 31,5 (18,5–48,2)
Centre/Kasaï 19,9 (14,0–27,6) 0,9 (0,5–1,7) 0,8 (0,4–1,6) 35,6 (27,3–44,8)
Est/Kivu 39,4 (29,7–50,0) 5,0 (2,4–10,2) 2,4 (1,4–4,2) 55,4 (44,4–65,9)
Nord-Est/Orientale 18,6 (13,2–25,7) 0,5 (0,3–1,1) 0,5 (0,2–1,0) 20,6 (13,8–29,7)
Nord-Ouest/Équateur 16,1 (10,7–23,3) 0,5 (0,2–1,1) 0,5 (0,2–1,1) 27,1 (19,9–35,7)
Sud-Est/Katanga 42,3 (33,1–52,0) 7,8 (4,0–14,8) 1,9 (1,0–3,3) 34,8 (26,3–44,4)
Sud-Ouest/Bandundu 35,1 (27,1–44,1) 5,2 (2,4–11,2) 1,0 (0,5–2,1) 27,8 (20,7–36,3)
*p<,05. **p<,01. ***p<,001. NB: Tous les pourcentages sont pondérés pour produire des estimations nationales représentatives.

après avortement. Quarante-trois pour cent des hôpitaux des avantages de nouveaux droits reproductifs. Même en
et des centres de santé de référence y étaient prêts, par présence de réglementations plus claires, les cliniciens
rapport à 32% seulement des centres de santé. En fonc- risquent de faire objection à la prestation de services liés
tion du secteur d’appartenance, le niveau de préparation à l’avortement ou de requérir une formation complé-
variait entre 23% dans les FOSA privées à but lucratif et mentaire avant de pouvoir les assurer. La stigmatisation
38% dans les FOSA publiques. La région de l’Est/Kivu pré- sociale pourra aussi intervenir et empêcher les femmes de
sentait la plus grande proportion de FOSA prêtes à offrir la se prévaloir de soins complets d’avortement. Face à ces
contraception après avortement (55%). À Kinshasa, moins réalités, accroître la prestation de soins de contraception
du tiers (32%) l’étaient. efficace est probablement la stratégie la plus acceptable
que la RDC puisse poursuivre sur le plan politique pour
DISCUSSION réduire la morbidité et la mortalité liées à l’avortement.
Selon les estimations, 13% des grossesses aboutissent Notre analyse indique cependant que le système sanitaire
sur un avortement en Afrique centrale, affectant dès lors de la RDC n’est pas prêt à offrir des soins de contraception
un grand nombre de femmes3. En 2016, à la ville de Kin- après avortement conformes aux directives de l’OMS26. De
shasa seulement, près de 40 000 femmes se sont adres- plus, Kinshasa compte un grand nombre de FOSA catho-
sées aux FOSA pour le traitement de complications d’un liques (par exemple, les Bureaux Diocésains des Œuvres
avortement15. Ce chiffre sous-estime le véritable nombre Médicales) qui ne distribuent pas la contraception; cet
de femmes atteintes de complications de l’avortement, absence de services essentiels peuvent limiter dès lors la
car beaucoup ne cherchent probablement pas à se faire capacité des femmes à obtenir des services de planification
soigner ou meurent avant d’obtenir les soins nécessaires. familiale.
L’avortement non sécurisé contribue largement au taux Si la RDC clarifie sa loi relative à l’avortement pour
élevé de mortalité maternelle enregistré en Afrique et les permettre plus explicitement les interruptions de gros-
restrictions légales entravent la résolution du problème4,5. sesse sécurisées, les FOSA devront être stratégiquement
Réduire le niveau de l’avortement non sécurisé représente approvisionnées en les produits requis et leur personnel
un moyen pour les systèmes sanitaires d’améliorer la santé devra être formé à la prestation de toutes les dimensions
maternelle en abordant une cause majeure de la morbidité de soins complets de l’avortement. D’après les directives
maternelle. de l’OMS, les centres de santé de la RDC — en leur qualité
En publiant le Protocole de Maputo dans le Journal de prestataires primaires — disposent d’un niveau adéquat
officiel, la RDC a franchi un premier pas vers la presta- de personnel pour offrir l’avortement médicamenteux et
tion de soins complets d’avortement sécurisé en FOSA. chirurgical durant le premier trimestre de la grossesse,
Comme déjà indiqué, toutefois, la politique de l’avorte- car ces établissements sont dirigés par des infirmiers ou
ment en RDC reste incertaine. Si le gouvernement élargit infirmières et, dans certains cas, par des médecins25. Pour
les circonstances dans lesquelles une femme peut obtenir accroître leur niveau de préparation, le système sanitaire
un avortement, il devra en informer les prestataires et le pourrait investir pour assurer que les centres de santé dis-
public pour que les femmes puissent jouir pleinement posent d’approvisionnements adéquats en misoprostol et

Numéro spécial de 2020 7

La préparation à l’offre de soins d’avortement en République démocratique du Congo

en aspirateurs manuels intra-utérins, et que leur personnel de conscience dans l’évaluation de l’accessibilité des soins
soit correctement formé à leur usage. L’évaluation de l’âge d’avortement31,32.
gestationnel (et ainsi, de l’admissibilité de type d’avorte- D’autres limites ont trait à la liste des médicaments
ment) et la pratique de l’avortement médicamenteux et essentiels de la RDC et à la disponibilité des données.
chirurgical relèvent du champ d’exercice des infirmiers et Comme la mifépristone ne figure pas sur cette liste, l’EPPS
infirmières, des sages-femmes et des médecins. Si les FOSA ne demande pas aux FOSA si elles en disposent en stock.
ne disposent cependant pas des fournitures et de la capa- Notre analyse a par conséquent évalué la préparation à
cité requises pour réaliser les interruptions, le personnel offrir l’avortement médicamenteux à base de misoprostol
n’en aura pas une expérience suffisante et peut nécessiter seul, à l’exclusion du protocole combiné plus efficace de
une formation complémentaire. mifépristone suivi du misoprostol. De plus, bien que le
Un obstacle considérable à la promotion des soins com- misoprostol ait été ajouté à la liste de médicaments essen-
plets d’avortement en RDC tient au financement du sys- tiels de la RDC en 201233, son usage pour l’interruption de
tème sanitaire. En 2017, USAID a subventionné le secteur grossesse est une indication en hors auquel les prestataires
sanitaire du pays à concurrence de plus de 200 millions ne sont pas nécessairement formés. L’avortement médica-
de dollars américains28, soit 13% des dépenses sanitaires menteux est moins invasif et exige moins de temps que les
totales du pays29. Or la « Politique de Mexico » interdit aux interventions chirurgicales et il importe de disposer d’une
ONG qui bénéficient d’une assistance sanitaire d’origine mesure précise de la préparation des FOSA à le pratiquer.
américaine d’affecter les moindres fonds (fût-ce de sources Il faudra, dans les études futures, que les gestionnaires
privées ou de bailleurs non américains) à l’offre d’informa- et les chercheurs fassent pression pour que la mifépris-
tion relative à l’avortement30. Également connue sous le tone soit comprise dans les évaluations des FOSA. Une
nom de « règle du bâillon mondial », cette politique est en recherche approfondie permettra de cerner l’accessibilité
vigueur ou non suivant le parti politique au pouvoir aux de la mifépristone, la formation du personnel à son emploi
États-Unis, de sorte que son impact sur la prestation de correct avec le misoprostol, et la capacité d’un accès élargi
soins complets d’avortement est irrégulier. (L’allocation de à ces médicaments à réduire la morbidité et la mortalité
fonds américains à la prestation de services d’avortement causées par l’avortement en RDC.
est toujours interdite, indépendamment du parti au pou- Cette étude n’a pas évalué l’accessibilité des services.
voir ou de l’application ou non de la règle du bâillon.) Si Ceux-ci ont beau être offerts dans les FOSA, si les femmes
la RDC engage la transition vers un système de soins de n’ont pas les moyens de les payer, si elles ne peuvent pas
l’avortement sécurisé dans les FOSA alors que le gouver- accéder physiquement aux établissements qui les offrent,
nement américain applique la « politique de Mexico », le si elles ignorent leur disponibilité ou ne bénéficient pas de
pays risquera de perdre les financements américains des ces soins pour d’autres raisons, ces services sont en fin de
services de vaccination, d’assainissement, de contrôle des compte inaccessibles à leur population cible. Les études
maladies infectieuses et des autres soins. futures pourraient évaluer ces facteurs d’accessibilité. On
notera aussi que le groupe de FOSA « confessionnelles »
Limites enquêté ne comprennent peut-être pas toutes les struc-
Notre analyse présente plusieurs limites malgré ses appli- tures liées aux organisations religieuses. Certaines ONG
cations pratiques en termes de planification du système qui dirigent ou aident des FOSA catégorisées dans cette
sanitaire et concernant l’investissement lié. D’abord, l’en- étude comme « privées non lucratives » peuvent avoir une
quête de recensement EPSS ne mesure que la disponibilité mission religieuse, mais l’enquête ne comporte pas, au sein
de produits physiques et l’effectif général de personnel. de cette catégorie, d’indicateur révélant l’assistance des
Faute d’entretiens de sortie avec les patientes et d’obser- ONG « confessionnelles ».
vations sur la question des soins complets d’avortement, Enfin, cette étude est limitée du fait de l’instabilité
cette étude n’a pas pu évaluer la qualité des prestations. politique et de la violence en RDC. La visite de 32 FOSA
Ensuite, l’EPPS ne produit pas certains éléments de don- sélectionnées pour l’enquête n’a pas eu lieu pour des rai-
nées importants à la mesure de l’état de préparation à sons de sécurité, produisant dès lors un échantillon moins
l’offre de services complets d’avortement, comme la forma- représentatif, davantage axé sur les structures situées
tion du personnel aux soins d’avortement. À titre d’indi- dans les zones plus stables. Les conflits armés accroissent
cateur de cette préparation du personnel, les directives de vraisemblablement la demande de services d’avortement
l’OMS énoncent les types d’agents de santé qui, d’après les là où l’agression sexuelle est utilisée comme arme de
normes mondiales de champ d’exercice, devraient pouvoir guerre, dans la région de l’Est/Kivu notamment. L’état de
assurer des services de soins d’avortement spécifiques. préparation à l’offre de soins d’interruption de grossesse et
Il conviendra de rechercher davantage la mesure dans après avortement s’est révélé supérieur dans cette région,
laquelle les prestataires de santé ont été formés à la pra- par rapport à beaucoup d’autres, du fait peut-être d’une
tique de soins d’avortement et en ont l’expérience. L’état plus forte demande de services ou de la sous-représen-
de préparation du personnel ne dit rien de la disposition tation des FOSA dans ces zones de conflit. Étant donné
des cliniciens à offrir des soins complets d’avortement. Ici que les situations de conflit peuvent impacter aussi les
encore, la recherche future devra tenir compte des clauses chaînes d’approvisionnement et la disponibilité de person-

8 Perspectives Internationales sur la Santé Sexuelle et Génésique

nel compétent dans les FOSA, les résultats présentés ici tion aux soins complets d’avortement et pour suivre leurs
surestiment peut-être la préparation du système sanitaire progrès vers la protection universelle de la santé et des
de la RDC à fournir des soins complets d’avortement sur droits sexuels et reproductifs. L’approfondissement de la
l’ensemble du pays. recherche auprès des femmes qui cherchent un avorte-
ment permettrait de répondre aux questions restantes et
CONCLUSIONS d’aider les femmes à profiter des bienfaits pour la santé
L’avortement non sécurisé, comme facteur important de reproductive promis par la publication du Protocole de
la haute mortalité maternelle enregistrée dans le pays, Maputo.
représente un point de pression sur lequel les respon-
sables politiques de la RDC pourraient produire une nette RÉFÉRENCES
amélioration dans le plan de la santé reproductive. Son éli- 1. Raymond EG et Grimes DA, The comparative safety of legal in-
duced abortion and childbirth in the United States, Obstetrics &
mination permettrait d’éviter de nombreux préjudices et Gynecology, 2012, 119(2):215–219, [Link]
décès prématurés, tout en améliorant la qualité de vie des AOG.0b013e31823fe923.
femmes. Les soins complets d’avortement forment un sys- 2. Organisation mondiale de la Santé (OMS), Unsafe abortion inci-
tème interdépendant dans lequel les progrès réalisés dans dence and mortality: global and regional levels in 2008 and trends
une dimension affectent les autres. En élargissant l’accès during 1990–2008, Information Sheet, Genève: OMS, 2012.

à la contraception sûre et efficace — en particulier quand 3. Sedgh G et al., Abortion incidence between 1990 and 2014:
les femmes sont traitées pour complications d’un avorte- global, regional, and subregional levels and trends, Lancet,
2016, 388(10041):258–267, [Link]
ment — , la RDC peut réduire le nombre de grossesses non S0140-6736(16)30380-4.
planifiées et ainsi la prévalence de l’avortement. De même,
4. Singh S et al., Abortion Worldwide 2017: Uneven Progress and
l’offre de services d’avortement sécurisé réduira le nombre Unequal Access, New York: Guttmacher Institute, 2018.
de femmes qu’il faudra traiter pour cause de complications
5. Calvert C et al., The magnitude and severity of abortion-related
d’interventions non sécurisées, ce qui fera par conséquent morbidity in settings with limited access to abortion services: a
baisser la morbidité et la mortalité liées à l’avortement. systematic review and meta-regression, BMJ Global Health, 2018,
Malheureusement, la publication du Protocole de Maputo 3(3):e000692, [Link]

n’a guère conduit à la protection légale claire de l’inter- 6. Ikeanyi ME et Okonkwo CA, Complicated illegal induced abor-
tions at a tertiary health institution in Nigeria, Pakistan Journal
ruption de grossesse en RDC. Le Population Reference
of Medical Sciences, 2014, 30(6):1398–1402, [Link]
Bureau et Ipas cherchent à éclaircir la loi nationale sur org/10.12669/pjms.306.5506.
l’avortement et à y sensibiliser les prestataires pour garan-
7. Nakimuli A et al., Maternal near misses from two referral hospi-
tir l’application pleine du protocole12,34. Les interventions tals in Uganda: a prospective cohort study on incidence, determi-
visant à réduire immédiatement la morbidité et la mortalité nants and prognostic factors, BMC Pregnancy and Childbirth, 2016,
imputables à l’avortement doivent concentrer leurs efforts 16:24, [Link]

sur la clarification de la loi, la diffusion de l’information, et 8. Say L et al., Global causes of maternal death: a WHO systematic
analysis, Lancet Global Health, 2014, 2(6):e323–e333, [Link]
l’amélioration de l’accès à des services d’avortement sécu-
org/10.1016/S2214-109X(14)70227-X.
risé dans toutes les conditions admises.
9. OMS, Avortement sécurisé: directives techniques et stratégiques à
Pour maximiser les interventions systémiques, la re-
l’intention des systèmes de santé, deuxième édition, Genève: OMS,
cherche doit mieux comprendre ce que pensent les Congo- 2012, [Link]
laises des soins d’avortement au fil du large continuum unsafe_abortion/9789241548434/fr/.
des soins de santé reproductive et cerner le rôle de la 10. Commission africaine des droits de l’homme et des peuples
contraception dans la prévention de l’avortement. Comme (CADHP), Protocole à la Charte africaine des droits de l’homme et des
indiqué plus haut, son illégalité n’a pas endigué sa préva- peuples relatif aux droits de la Femme en Afrique, Banjul, Gambie:
CADHP, 2003,
lence. L’intervention est répandue malgré l’importance des [Link]
risques judiciaires, médicaux et sociaux encourus par les [Link].
femmes. Face à l’échec législatif à prévenir l’avortement 11. CADHP, Statement by the special rapporteur on the rights of
non sécurisé, les résultats de la recherche peuvent contri- women in Africa on the occasion of the “Global Day of Action for
buer aux campagnes de santé publique pour qu’elles Access to Safe and Legal Abortion,” 2018, [Link]
pressrelease/detail?id=22.
intègrent l’offre contraceptive avec des programmes d’édu-
cation, tout en soulignant que la prévention de grossesses 12. Ipas, Legal access to abortion expands in Democratic
Republic of the Congo, communiqué de presse, 26 juillet 2018,
non planifiées avec la contraception est beaucoup plus [Link]
sûre que l’interruption de grossesses avec des moyens non in-democratic- republic-of-congo/.
sécurisés. L’évaluation présentée ici procure au système 13. Ishoso DK, Tshefu AK et Coppieters Y, Analysis of induced abor-
sanitaire de la RDC une information spécifique concernant tion-related complications in women admitted to referral health faci-
les investissements potentiels à consentir au niveau des lities in Kinshasa, Democratic Republic of the Congo, PLOS ONE,
2018, 13(8):e0203186, [Link]
ressources des FOSA (le milieu de l’offre) pour réduire la pone.0203186.
morbidité et la mortalité associées à l’avortement. Ce cadre
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est facilement applicable aux autres pays qui utilisent les Kinshasa (République démocratique du Congo): Défis et progrès, New
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Numéro spécial de 2020 9

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10 Perspectives Internationales sur la Santé Sexuelle et Génésique