Prise en charge initiale du

brûlé grave

Urgences thérapeutique
Pr Dah Mohamed Bilal
Prise en charge initiale du brûlé grave
Objectifs
1. comprendre le mécanisme physiopathologie des brulures

2. Savoir le diagnostic étiologique et l’évaluation d’une brulure

3. Savoir reconnaitre les critères de gravité d’une brulure chez l’adulte et

l’enfant

4. Connaitre les principes de la prise en charge therapeutique en urgence

des brulures graves
Prise en charge initiale du brûlé grave
Plan
I. Introduction
II. Rappel physiopathologique des brulures
III. Diagnostic étiologique et évaluation des brulures
IV. Critères de gravité immédiats d’une brulure
V. Prise en charge thérapeutique des brulures graves
VI. Annexes et bibliographie
Introduction

▪ Brûlure, se définie comme une destruction du revêtement cutané et/ou des

structures sous-jacentes par un agent le plus souvent thermique,
électrique, chimique, radioactif

▪ La brûlure est une pathologie circonstancielle le plus souvent accidentelle

mais de plus en plus causée par des actes volontaires (auto-immolation).

▪ Les cas bénins peuvent être traités en ambulatoire, alors que

▪ les brulures graves exposent à un risque vital à court terme et un risque

fonctionnel et esthétique à long terme et nécessitent une prise en charge
spécialisée.
Histologie de la peau

▪ Epiderme: Son épaisseur est variable en fonction de sa localisation

pouvant conditionner la profondeur de la brulure. Il est fin sur les
paupières et la face interne des membres, plus épais dans le dos et la
plante des pieds, la paume de la main.
▪ Derme: contient le réseau capillaire, les glandes sudoripares et le
terminaison nerveuses
▪ Hypoderme : est la partie profonde de la peau, inexistant dans les mains,
les pieds et sur les crêtes tibiales
Physiologie de la peau

Il existe quatre fonctions physiologiques essentielles de la peau.

▪ Protection mécanique.

▪ Régulation métabolique: sécrétion vit D, mélanine et kératine

▪ Maintien de l’homéothermie : par la microcirculation cutanée et les sécré

tions sudorales.

▪ Immunité : par les cellules de Langherans

Physiopathologie des brûlures

Les brûlures étendues provoquent de nombreuses dysfonctions d’organe.

1. La phase hydroéctrolytique et inflammatoire, couvre les 48 premières
heures, et peut engager le pronostic vital par choc hypovolémique à
cette phase initiale:
▪ une destruction de la matrice extracellulaire s'accompagne d'une
▪ baisse brutale de la pression hydrostatique interstitielle, qui va générer
▪ une fuite capillaire importante pendant quelques heures avec pertes
hydroélectrolytiques et protéiques.
▪ Caractérisée par deux phénomènes:
✓fuite vasculaire (eau, Na, et protide)
✓Augmentation de la perméabilité cellulaire au Na
Physiopathologie des brûlures

1. La phase hydroéctrolytique et inflammatoire (suite)

▪ Il en resulte: Hypovolémie, oedème (perte temporaire) et Exsudat (perte
definitive)
▪ Libération des produit de souffrance et de dégradation cellulaire
▪ Reaction inflammatoire intense
▪ Activation de la coagulation
▪ Libération des mediateurs (histamine, serotinine, radicaux libres…)
▪ Altération des principales fonctions immunitaires des leucocytes
(lymphocytes B et T, monocytes-macrophages), expliquant la grande
susceptibilité́ du brûlé́ aux infections.
▪ Ces médiateurs ciblent les capillaires (vasoplégie et plasmorragie)
Physiopathologie des brûlures

2. Phase métabolique:

Dure jusqu’à la cicatrisation complète, caractérisée par:

▪ Réaction neuroendocrinienne

▪ Réaction iflammatoire intense

▪ Augmentation intense des besoin métaboliques

Diagnostic étiologique des brûlure

La brûlure est provoquée par une exposition :

▪ Thermique: à la chaleur (feu, soleil, vapeur) ou frottement, au froid :
engelures des extrémités (atteinte de la peau sans déshydratation),
▪ aux radiations (soleil, radiothérapie),
▪ à des substances chimiques (acide fluorhydrique ou phosphorique),
▪ à l'électrocution (courant électrique) : atteintes profondes et graves.
Dans plus de 80 % des cas, la brûlure est d'origine thermique,
les brûlures chimiques ou par accident électrique représentent
chacune moins de 5 % des cas.
Evaluation de la brûlure

▪ Elle est exprimée en pourcentage de la surface corporelle totale

▪ Evaluation parfois imprecise
▪ Peut conduire à un remplissage trop important (si SCB<20%)
▪ Peut conduire à un remplissage insuffisant (si SCB > 20%)
▪ Les brulures du 1er dégré ne sont pas prise en compte
Evaluation de la brûlure

Regle 9 de wallace enfant Regle 9 wallace adulte

Evaluation de la brûlure

Tableau de Lund en fonction de l'âge de l’enfant et adulte

Evaluation de la profondeur de la brulure
Evaluation de la profondeur de la brulure
Profondeur Signes cliniques Évolution
1er degré Erythème douloureux Guerrison spontanée en 48 h
ne sont pas de Coup de soleil Désquamation
vraies brûlures
Superficielles Phlyctènes extensif, paroi Guérison spontanée en 15à 21
(2ème degré) épaisses, socle suintant jours
Respect de la douloureux Trouble de la pigmentation
membrane basale
Intermédiaires - Douleur Douleur moindre Cicatrisation spontanée en 3
moindre, - Cicatrisation Anesthésie partielle semaines ou
spontanée en Phanères adhèrents approfondissement
(2ème degré) - ou vitropression positive Cicatrisation de mauvaise
Respect des - qualité ou volontiers
annexes (poils hypertrophique
et glandes sébacées)
Profondes Couleur blanc nacré, rouge vif Nécessité d’une greffe dermo-
(3~~me degré) ou brun épidermique
Derme détruit - Texture du cuire
Phanères non adhérent
CLASSIFICATION DES BRULURES
Critères de gravité des brûlures

Brulé grave chez l’adulte

▪ Surface cutanée brûlée (SCB) > 20%
▪ SCB du troisième degré > 5%
▪ Syndrome d’inhalation de fumées
▪ Localisation à risque fonctionnel profonde : face, mains, pieds, périnée
▪ Brûlure électrique haut voltage
Critères de gravité des brûlures

Brulé grave chez l’enfant

▪ Surface cutanée brulée (SCB) > 10%
▪ SCB du troisième degré́ >5%
▪ Nourrisson < 1 an
▪ Comorbidités sévères
▪ Syndrome d’inhalation de fumées
▪ Localisation à risque fonctionnel profonde : face, mains, pieds, périnée,
plis de flexion
▪ Brûlure circulaire
▪ Brûlure électrique ou chimique
Pronostic des brûlures
Depend de:
▪ L’âge
▪ La surface
▪ La profondeur
▪ Antécedents
▪ Lésions associées
Pronostic des brûlures

L’unité des brulures standard (UBS):

▪ Prend en compte l’etendue et la profondeur
▪ UBS: % total+3fois le % du 3eme degré (brulure importante si > à 60,
survie exceptionnelle si > à 150
L’index de Baux:
▪ Prend en compte la surface corporelle brulée et l’âge
▪ Baux > 75 brulure grave
▪ Baux > 100: 90% de décès
Prise en charge thérapeutique initiale du grand brûlé
En préhospitalier:
▪ Interrompre l’action de l’agent brulant

Refroidir la brulure par l’eau froide à 15 degrés à peu près

(eau courante pendant 05 à 10 minutes) (hypothermie)

▪ Ne pas ôter les habilles adhérents sauf s’ils sont

imprégnés de liquide chauds ou de caustiques.

▪ couvrir les brulure avec un linge humide et propre

▪ Retirer les bagues des doigts avant l’apparition de

l’œdème

▪ Oxygéné le patient si possible

Prise en charge thérapeutique initiale du grand
brûlé
A l’hopital
Voie veineuse : 1 à 2 voies périphériques hors ou en zone brûlée
si nécessaire.
Si impossible Voie trans-osseuse possible quelques soit l'âge
Voie centrale si brûlures graves (> 30 % de la surface corporelle)
ou lésions associées.
Sonde urinaire: la diurèse étant un des meilleurs critères de
surveillance, l'indication doit en être large.
Sonde gastrique: toujours, dans le cadre d'une nutrition entérale
précoce
Réchauffement du malade par augmentation de la température
ambiante, rampes à infrarouge, couvertures de survie.
Prise en charge thérapeutique initiale du grand
brûlé
Réanimation liquidienne chez le brulé adulte
▪ H0 à H1: CRISTALLOIDE BALANCE : 20 ml / kg de poids
▪ H0 à H8: CRISTALLOIDE BALANCE : 1 à 2 ml / kg de poids / % de SCB
Débit horaire incluant les apports liquidiens préhospitaliers
▪ H8 à H24 :CRISTALLOIDE BALANCE : 1 à 2 ml / kg de poids / % de SCB
Alternative : « règle des 10 »
▪ Poids du patient < 80 kg : (10 x % de SCB) ml / heure
▪ Poids du patient > 80 kg :
(idem + 100 ml / 10 kg de poids au-dessus de 80 kg) ml / heure
Prise en charge thérapeutique initiale du grand
brûlé
Exemple clinique
▪ Patient de 75 kg ̂brûlé sur 50% de la surface cutanée.A la prise en charge
préhospitalière, le patient sera perfusé et déshabillé́.
▪ Le bolus initial est débuté́ par 20 ml/kg de Ringer Lactate en attendant d’avoir
une estimation de la SCB, soit 20 * 75 = 1500 mL la première heure.
▪ Une fois le patient examiné et déshabillé (à l’arrivé dans un SAU par exemple), le
débit de remplissage sera déterminé par la règle des 10 soit : Vitesse de
remplissage (mL/h de Ringer Lactate) = 10* 50 = 500 mL/h.
▪ A l’arrivée dans un CTB, la SCB est réévaluée précisément avec les tableaux de
Lund et Browder. Les vitesses indicatives de remplissage seront calculées avec la
formule locale (entre 2 et 4ml/kg de RL) pour les 48 premières heures en
integrant les fluides déjà administrés
▪ Dès que possible, la réponse clinique au remplissage vasculaire devra etre
évaluer et guider l’adaptation des débits de remplissage
‫‪Prise en charge thérapeutique initiale du grand‬‬
‫‪brûlé‬‬
‫مثال سريري‬
‫مريض يزن ‪ 75‬كجم يعاني من حروق على ‪ ٪50‬من سطح الجلد‪ .‬أثناء الرعاية قبل دخول‬
‫ا‬
‫محلوًل وريد ايا وخلع مالبسه‪ .‬يتم البدء بالجرعة األولية بـ‬ ‫المستشفى‪ ،‬سيتم إعطاء المريض‬
‫‪ ،‬أي ‪ 1500 = 75 * 20‬مل في ‪ 20SCB‬مل‪/‬كجم من ًلكتات رينجر أثناء انتظار تقدير‬
‫الساعة األولى‪ .‬بمجرد فحص المريض وخلع مالبسه )عند وصوله إلى غرفة الطوارئ على‬
‫سبيل المثال(‪ ،‬سيتم تحديد معدل الملء بقاعدة ‪ ،10‬أي‪ :‬معدل الملء )مل‪/‬ساعة من ًلكتات‬
‫بدقة ‪ ،SCB‬يتم إعادة تقييم ‪CTB‬رينجر( = ‪ 500 = 50*10‬مل‪/‬ساعة‪ .‬عند الوصول إلى‬
‫سيتم حساب معدًلت الملء اإلرشادية باستخدام الصيغة ‪ Lund Browder.‬باستخدام جداول‬
‫ألول ‪ 48‬ساعة عن طريق دمج السوائل التي تم )‪RL‬المحلية )بين ‪ 2‬و ‪ 4‬مل ‪ /‬كجم من‬
‫إعطاؤها بالفعل في أقرب وقت ممكن‪ ،‬ينبغي تقييم اًلستجابة السريرية لملء األوعية الدموية‬
‫وتوجيه تكييف معدًلت الملء‪.‬‬
Prise en charge thérapeutique initiale du grand
brûlé
Réanimation liquidienne chez l’enfant brulé (H0 à H24)
▪ 3mL x SCB (en %) x Poids (en kg) : 50 % sur les premières 8 heures, 50
% sur les 16 heures suivante
▪ Apports de base, avec débit horaire calculé sur la règle des ‘4-2-1’ :
✓4 mL/Kg pour les 10 premiers Kg, plus
✓2 mL/Kg pour les kilos entre 10 et 20 Kg, plus
✓1 mL/Kg pour les kilos > 20 Kg.
Le débit est horaire
Prise en charge thérapeutique initiale du grand
brûlé
Solutés à perfuser:
▪ Nourrisson (< 1 an) :
✓ 50 % : Ringer Lactate
✓50% : G5%
▪ Enfant>1an:
✓2/3 : Ringer Lactate
✓1/3 : G5%
Prise en charge initiale du grand brûlé

Réanimation liquidienne chez l’enfant brulé H24 à H48

▪ 1,5 mL x SCB (en %) x Poids (en kg)
✓(à repartir sur 24H)
▪ Apports de base, avec débit horaire calculé sur la règle des ‘4-2-1’ :
✓4 mL/Kg pour les 10 premiers Kg, plus
✓2 mL/Kg pour les kilos entre 10 et 20 Kg, plus
✓1 mL/Kg pour les kilos > 20 Kg.
Le débit est horaire
Prise en charge thérapeutique initiale du grand
brûlé
Surveillance et adaptation
▪ Paramètres hémodynamiques
▪ Diurèse horaire : entre 0,5 et 1,5 mL/Kg/h
▪ Densité urinaire : entre 1010 et 1020
▪ Natrémie, Glycémie, osmolarité
▪ Noradrénaline IVSE si PA moyenne < 65 mmHg malgré remplissage bien
conduit
Prise en charge thérapeutique initiale du grand
brûlé
Thérapeutiques associéés
▪ Contrôle et protection des voies aeriennes
▪ Maintien de la ventilation et de l’oxygénation
▪ Pas d’antibiothérapie systémique en cas d’inhalation de fumée
▪ Alimentation entérale précoce (80 ml/ h).
Prise en charge thérapeutique initiale du grand
brûlé

TRAITEMENT LOCAL
▪ Le patient n'est pas transféré (brûlure superficielle, petite surface):
- Nettoyage soigneux au savon antiseptique.
- Mise à plat des phlyctènes.
- Pansement occlusif avec sulfadiazine en couche épaisse, compresses
- Pansement refait toutes les 24 heures.
▪ Le patient est transféré:
- Éviter de modifier l'aspect de la brûlure.
- Pansement neutre.
- Champs stériles.
- Escarrotomies avant l'évacuation si durée> 6 h.
Prise en charge thérapeutique initiale du grand brûlé
Traitement des lésions associées
▪ Si lésions d'inhalation de fumée importantes: intubation et
ventilation de principe avant toute détresse respiratoire.
▪ L'intoxication cyanhydrique doit être suspectée devant tout brûlé
inconscient, choqué et en grande acidose métabolique.
▪ La simple suspicion doit s'accompagner de la prescription de 5 g
d'hydroxocobalamine chez l'adulte, 70 mg/kg chez l'enfant, à
répéter une fois si l'acidose persiste
Prise en charge initiale du grand brûlé
Brûlures particulières
▪ Brûlures électriques
Elles cumulent les dangers d'une brûlure thermique le long du
trajet du courant par effet joule et ceux de l'électrisation dont les
conséquences sont imprévisibles, allant de l'arrêt cardio-
respiratoire immédiat aux troubles neurologiques ou oculaires
survenant six mois à un an après. Il s'agit souvent de
polytraumatismes (projection). La gravité dépend du voltage
(attention si > 1000 V) et du temps d'exposition.
Surveillance
• Hémodynamique et électrocardioscopique.
• Pouls périphériques et des loges musculaires le long du trajet
du courant.
• De la myoglobinémie, du taux de CPK, de la troponine et de
I'ECG. Risque important de rhabdomyolyse
Prise en charge thérapeutique initiale du grand brûlé

▪ BRULURES CHIMIQUES
✓Facteurs de gravité
• Quantité et Concentration de l’agent chimique (base+++)
• Durée de contact +++
• Pouvoir de pénétration dans le tissu cutané
• Mécanisme d’action
✓Prise en charge
• Retrait des vêtements imprégnés rapidement+++
• Rinçage immédiat à l’eau courante et prolongé (>30mn), pas
d’immersion
• Protection du personnel soignant: GANTS+++