Médecin colonel Babacar DIAO Cours DES Urologie
Ancien Interne des Hôpitaux de Dakar Première année S2
Professeur Titulaire des Universités
« Ceux qui s’opposent à toute innovation émanant de leur communauté ne font que
manifester leur incapacité à prendre le train pour l’émancipation scientifique de leur
nation » Babacar DIAO
Priapismes
Objectifs d’apprentissage : théorique et pratique
Objectifs spécifiques :
- Reconnaître le priapisme
- Différencier priapisme à bas débit (veineux) et priapisme à haut débit (artériel)
- Citer cinq étiologies du priapisme à bas débit dont la plus fréquentes dans nos régions
- Citer les petits moyens utilisés pour obtenir une détumescence
- Savoir réaliser une ponction caverno-spongieuse ou une fistule caverno-spongieuse
- Connaitre deux méthodes d’anastomose caverno-spongieuse.
Contenu :
- Bases anatomiques,
- Bases physiopathologiques
- Manifestations cliniques et paracliniques
- Diagnostic différentiel
- Prise en charge thérapeutique
1. Généralités
1.1. Définition : érection prolongée (>3 heures), souvent douloureuse, survenant
en dehors d’une stimulation sexuelle
1.2. Intérêt :
Ø Priapisme drépanocytaire : type le plus fréquent au Sénégal
Ø Urgence urologique : pronostic question d’heure
Forme veino-occlusive: risque majeur = fibrose corps caverneux à D.E
1.3. Bases anatomiques
Les corps érectiles sont composés de deux corps caverneux (4) et du corps
spongieux (2) qui présente deux renflements à ses extrémités (le bulbe spongieux
(3) et le gland). Le corps spongieux se loge dans une gouttière comprise entre les
deux corps caverneux. Les corps caverneux contiennent des aréoles vasculaires qui
vont se remplir de sang lors de l’érection. Ces aréoles bien visibles sur la coupe
transversale de la verge, ont une texture qui ressemble à une éponge d’où
l’appellation « d’éponge érectile ».
1.4. Bases physiopathologiques
Erection : Phénomène neuromusculaire et vasculaire comprenant quatre phases :
Ø flaccidité
Ø tumescence
Ø rigidité
Ø La détumescence
Contrôle nerveux :
q Orthosympathique :D11, D12, L1, L2
q Parasympathique : S2, S3, S4
q Somatique: composantes sensitive et motrice de la verge
Sur le plan physiopathologique, pour mieux comprendre ce qui se passe dans le
priapisme veino-occlusif, nous avons choisi comme modèle, le priapisme
drépanocytaire.
Le globule rouge du drépanocytaire est très sensible à l’hypoxie et a tendance à se
déformer en cas de manque d’oxygène.
L’interaction entre le GR déformé et la cellule endothéliale entraine une
obstruction intravasculaire qui aura comme conséquences :
- une augmentation de la pression intra-caverneuse suivie d’une baisse débit
artériel
- une stase sanguine à hypoxie locale et acidose si > 6 h ce qui donne des douleurs
intenses.
- un œdème du tissu caverneux et une nécrose tissulaire si > 24 h et une évolution
vers une fibrose séquellaire
Dans le priapisme à haut débit, l’apport sanguin artériel est supérieur au retour
veineux (qui fonctionne normalement)
- Communication entre une artère et une veine
- ou chirurgie de revascularisation de la verge
Il n’y a pas de métabolisme anaérobie +++ donc pas de douleurs
2. Manifestations cliniques et paracliniques
2.1. Circonstances de découverte :
- Érection prolongée et souvent douloureuse
- Découverte fortuite chez patient hospitalisé pour crise drépanocytaire ou autre
affection
2.2. Examen clinique :
2.2.1. Interrogatoire :
- âge du patient
- horaire de survenue de l’érection
- circonstances d’apparition
- traitements reçus
2.2.2. Examen physique : temps capital diagnostic positif.
- érection développée uniquement aux dépens des corps caverneux +++
- corps caverneux : dureté ligneuse, sensibles
- gland : souvent souple mais peut être intéressé
- rarement érection localisée a une portion d’un corps caverneux
2.2.3. Examens complémentaires :
- Pas nécessaires au diagnostic positif
- Intérêts :
- pronostic
- diagnostic différentiel
- recherche étiologique
2.2.4. Evolution
Ø Non traité : évolution univoque = détumescence
Ø Traité : obtention de flaccidité, parfois au prix de plusieurs traitements
consécutifs
Ø Récidive n’est pas rare
3. Diagnostic différentiel
Ø Episode d’érection prolongée douloureuse
Ø Prothèse pénienne : diagnostic en règle facile
4. Etiologies
4.1. Le priapisme à bas débit,
- causes hématologiques :
- La leucémie myéloïde chronique
- Une localisation secondaire des néoplasmes uro-génitaux (compression
mécanique)
- La drépanocytose
- Un trouble de la coagulation (Thrombose)
- causes non hématologiques
- les causes iatrogènes :
- Les injections intra-caverneuses : injections de prostaglandines ou de
papavérine
- Instillation intra urétrales de prostaglandine
- Les antidépresseurs (Tradozone)
- la cocaïne
- les traumatismes médullaires, par lésion du système sympathique
- cas idiopathiques
4.2. Le priapisme à haut débit,
- un traumatisme périnéal
- une lésion d’une artère caverneuse lors d’une injection intra-caverneuse qui
peut engendrer une fistule
- chirurgie de revascularisation de la verge
5. Traitement
5.1. Buts
Ø Obtenir une détumescence rapide et durable
Ø Préserver la fonction érectile
Ø Traiter une éventuelle complication
Ø Prévenir les récidives
5.2. Moyens et méthodes
5.2.1. Médicaux
- « Petits moyens »
- effort physique
- montée d’escaliers
- marche
- douche froide
- Moyens médicamenteux :
- Injection locale de drogues vasoconstrictrices
- Phéniléphrine (Néosyméphine) 250-500 ug
- L’éphédrine (adrénaline) 10-20 ug
- Etiléfrine ( Effortil ) 50-100mg
- Administration α-stimulant orale
- Terbutaline (Bricanyl) 5-10mg
- Noréphédrine (Rinutan) 100-200mg
- Injection locale de drogues vasoconstrictrices : protocole
l Injection de 250-500ug pur de drogues ou dilué (10mg/ml dans
19ml de sérum physiologique)
l Dans le CC avec aiguille de 25 G
l Compression de la verge
l Injection à répéter toutes les 15 min. < 6 injections
- Précautions :
§ Monitorage cardiovasculaire
§ Respect des CI
Sujets âgés
Coronarien
Sujets sous IMAO
- Complications
HTA, céphalées, palpitations, arythmies
- Ponction caverno-spongieuse
Protocole
l Aiguille : 14 – 16 G
l Aspiration par dépression sur la seringue
l Expression de la verge à issue de sang noirâtre visqueux
- Traitement médical spécifique :
– Oxygénothérapie hyperbare,
– Analgésique,
– Transfusion sanguine massive,
– Exsanguino-transfusion.
– Chimiothérapie
5.2.2. Moyens chirurgicaux :
- Principe :
Drainer un système à haute pression(CC) vers un système à basse pression (CS,
système veineux périphérique)
- Objectifs :
- Vidange complète des corps caverneux sang noirâtre
- Etablir fistule entre cc et partie quelconque cs
- Fistules caverno-spongieuses
- Geste simple, anesthésié locale ou locorégionale
- Aiguille de ponction biopsie prostatique ou rénale lame de bistouri fine
- Anastomoses caverno-spongieuses proximale ou distale
- Anastomose saphèno-caverneuse
- Prothèses péniennes
- semi-rigides
- souples : gonflables
Ø Embolisation
Ø Ligature de l’artère honteuse interne
5.3. Indications
Traitement par palier: petits moyens à chirurgie
Conclusion
– Priapisme drépanocytaire = forme veino-occlusive : risque majeur = D.E
– Pronostic dépend de précocité de la prise en charge
– Traitement par palier
– Prévention : prise en charge érections prolongées
