Prothèse adjointe
La prothèse complète
immédiate d’usage :
réalisation temps
par temps
Actuellement, les patients destinés à l’édentation totale
n’acceptent plus de montrer leur infirmité en restant plus ou
moins longtemps édentés. Lorsque le secteur antérieur est
Anissa ABDELKOUI
concerné par les extractions dentaires, le problème s’accroît et la Chirurgien-dentiste,
restauration prothétique immédiate s’impose. Elle vise, d’une part, résidente en prothèse adjointe
à répondre aux exigences esthétiques et fonctionnelles et, d’autre
Leila FAJRI
part, à assurer l’intégration biologique et psychologique de la Professeur assistant en prothèse adjointe
prothèse.
Amar BENAMAR
Pour être en mesure de répondre à ces objectifs, la prothèse Professeur de l’enseignement supérieur
complète immédiate d’usage ‒ une des solutions thérapeutiques en prothèse adjointe
‒ doit faire l’objet d’une rigueur tant dans la démarche analytique
Ahmed ABDEDINE
du cas que dans la réalisation de l’acte thérapeutique. Professeur de l’enseignement supérieur en
La réussite d’un résultat esthétique constitue un défi en prothèse prothèse adjointe et en occlusodontie
Chef de service de prothèse adjointe
immédiate, l’essayage ne pouvant être fait avant le jour de
l’intervention chirurgicale. Le praticien devra alors combiner son
sens et son expérience cliniques à ses connaissances scientifiques Faculté de médecine dentaire
avenue Allal-El-Fassi
pour maîtriser la gestion de ce genre de situation. rue Mohammed-Jazouli
Madinat Al Irfane
BP 6212
Rabat-Instituts, Maroc
N
Nombreuses sont les situations clini- progrès thérapeutiques font que c’est vible implanto-retenue, ne peut être en-
ques où les extractions dentaires sont un devoir pour lui d’assurer une gestion visagée, la prothèse complète immé-
inévitables, aboutissant à l’édentation rationnelle et efficace de ce passage. diate d’usage (PCIU) reste une théra-
complète. Le passage brutal de l’éden- La restauration de l’esthétique et de la peutique de choix sous réserve de
Clinic 201X ; xx : xxx-xx
tation partielle à l’édentation totale fonction ainsi que le confort psycholo- respecter scrupuleusement une démar-
devient alors une tâche délicate. Le pra- gique du patient constituent les objec- che raisonnée et rigoureuse. Ce type
ticien, devant le défi esthétique et fonc- tifs thérapeutiques essentiels à attein- de prothèse se propose de remplacer
tionnel qui lui est lancé, se doit de dre sans interruption de ceux-là, et ce les dents le jour de leur extraction et de
trouver les moyens et les solutions adé- grâce à la prothèse immédiate [1, 2]. compenser la réduction osseuse réali-
quats pour répondre au mieux et Lorsque la solution implantaire immé- sée conjointement avec les avulsions
raisonnablement aux exigences de ses diate, que ce soit par prothèse fixée dentaires [3]. Elle ne doit être confon-
patients. La vie sociale actuelle et les implanto-portée ou par prothèse amo- due ni avec une prothèse de transi-
2
Prothèse adjointe
tion, sur laquelle les dents prothétiques sont ajou- • l’enregistrement du rapport maxillo-mandibulaire
tées au fur et à mesure des avulsions ou de la chute qui doit tenir compte des problèmes de dualité
des dents restantes, ni avec une prothèse temporaire, tissulaire et de la mobilité des dents qui devront
également insérée après les extractions dentaires être extraites ;
mais de conception différente. Certes, toutes deux • la prévision du volume et de la taille de la crête
visent à répondre à une urgence esthétique et fonc- après extraction ;
tionnelle et à permettre une adaptation progressive, • l’évaluation du rendu esthétique qui ne peut se
mais elles restent temporaires. Elles nécessitent, à faire convenablement sans effectuer l’essayage des
plus ou moins court terme, le recours à une restau- dents antérieures en bouche.
ration prothétique complète d’usage [4-6]. Face à cette problématique, il est du devoir du pra-
L’élaboration de la prothèse complète immédiate ticien de respecter certains « paramètres clés de
d’usage obéit à un protocole clinique rigoureux et réussite » ci-après cités et de mener scrupuleuse-
à des impératifs bien spécifiques que nous allons ment toutes les étapes cliniques et de laboratoire
décrire et illustrer temps par temps dans cet article. pour éviter toute source d’échec qui pourrait être
de lourde de conséquences.
Intérêts et avantages de la PCIU
Lorsque les dents restantes ne peuvent être conser- Gages de réussite
vées même sous forme de racines sous-prothé- Le succès à court et à long terme de cette théra-
tiques, une prothèse complète immédiate d’usage peutique exige de la part du praticien :
peut être envisagée en l’absence de toute contre- • une bonne exploitation des données cliniques et
indication d’ordre général, local ou psychologique des documents pré-extractionels, qui sont d’une
[7]. Ce type de prothèse permet : valeur non négligeable en ce qui concerne la forme,
• de préserver, voire d’améliorer, l’esthétique den- l’agencement dentaire ainsi que la morphologie de
taire et faciale du patient, en lui évitant le réel han- la fausse gencive, ce qui donne les moyens de re-
dicap de l’édentation durant la période de l’élabo- produire fidèlement l’esthétique existante, voire de
ration prothétique [8, 9] ; l’améliorer en l’extrapolant d’une manière fiable à
• de conserver les fonctions masticatoires et phoné- partir des références cliniques indiscutables [6] ;
tiques en lui évitant la longue période de rééduca- • l’avulsion des dents postérieures, afin de favoriser
tion qui suit l’édentement non appareillé [3] ; le remodelage osseux à ce niveau et d’avoir, après
• de guider et d’améliorer la cicatrisation. Après cicatrisation, des surfaces d’appui postérieures sta-
extraction des dents restantes, l’insertion immédiate bles garantissant la précision des enregistrements
de la prothèse induit précocement des stimuli fonc- ultérieurs des rapports maxillo-mandibulaires [6, 10] ;
tionnels responsables de la formation d’une fibro- • un choix raisonné du matériau et de la technique
muqueuse adhérente [3, 8, 10] ; d’empreinte en fonction de la situation clinique (de-
• de minimiser et de guider la résorption osseuse. gré de mobilité des dents, présence de diastèmes
La prothèse, une fois en place, favorise l’organisation et d’éventuelles zones de contre-dépouille) [12] ;
rationnelle des trabécules de néoformation osseuse • la maîtrise de la technique d’empreinte, qui doit
dans les régions édentées et leur orientation dans exploiter au maximum les facteurs de sustentation,
l’axe des forces appliquées après avulsion [11] ; de stabilisation et de rétention [6] ;
• d’économiser le temps et d’assurer plus de confort • le traitement de l’arcade antagoniste, qui permet
au patient. de rétablir un plan prothétique idéal suivant les
règles de la prothèse complète conventionnelle [13,
14] ;
Problématique de la restauration • la maîtrise du paramètre occlusal, et ce par [14] :
prothétique par PCIU - un rapport maxillo-mandibulaire précisément
Lors de la réalisation de la prothèse complète immé- déterminé et itératif, surveillé dans les trois plans
Clinic 201X ; xx : xxx-xx
diate d’usage, le praticien se trouve confronté à cer- de l’espace,
taines difficultés en rapport avec [6, 9, 12] : - un montage et une équilibration respectant les
• la prise d’empreinte, qui doit répondre impérative- références de la biomécanique et de l’esthétique ;
ment au principe de ne pas extraire prématurément • la maîtrise de la phase chirurgicale, qui ne peut
les dents (dents mobiles, diastèmes, contre- être acquise que par [6] :
dépouilles) ; - des avulsions dentaires atraumatiques préservant,
• l’enregistrement du joint périphérique antérieur mal- autant que possible, le capital osseux,
gré la présence des dents souvent en malposition ; - une régularisation de la crête dirigée par un guide
3
chirurgical (réplique exacte de la prothèse) [15] ; Au niveau de l’arcade maxillaire :
• enfin, une maintenance rigoureuse permettant de • on notait l’absence des 18, 16, 15, 14, 22, 23, 24, 25,
préserver la stabilité de la prothèse à court, moyen 26, 27 et 28 ;
et long termes [6, 12]. • la 17 était atteinte d’une carie et égressée ;
• les 13, 12, 11 et 21 présentaient des caries, des réces-
sions et une mobilité de degré 2 à 3 ;
Présentation du cas • les muqueuses étaient saines et les crêtes maxil-
M. A. H, âgé de 55 ans, en bon état de santé général, laires étaient moyennement résorbées et revêtues
est venu consulter pour une restauration prothé- d’une fibromuqueuse ferme et adhérente aux tissus
tique esthétique et fonctionnelle. L’historique de la sous-jacents.
situation bucco-dentaire a révélé l’extraction de plu- Au niveau de l’arcade mandibulaire :
sieurs dents à cause de caries et de parodontopa- • on notait l’absence des 38, 36, 35, 45, 46 et 48 ;
thies. L’examen clinique exobuccal n’a révélé aucune • la 47 était à l’état de racine ;
particularité notoire ni à l’inspection ni à la palpation. • la 37 était mésio-versée et égressée ;
L’examen endobuccal (fig. 1 à 3) a montré une • des récessions apparaissaient au niveau des 37,
hygiène bucco-dentaire moyenne. 34, 33, 32, 31, 41, 42, 43 et 44 ;
1 2
3 1 à 3 Situation initiale : vue vestibulaire en occlusion
d’intercuspidie maximale (fig. 1), côté droit (fig. 2),
côté gauche (fig. 3).
Clinic 201X ; xx : xxx-xx
4 Repères de situation sur les dents restantes pour
le point interincisif et la ligne des bords incisifs.
4
4
Prothèse adjointe
5 et 6 Modèles d’étude sur articulateur.
5
11
10
13
12 7 à 13 Radiographies rétroalvéolaires.
• il existait un décalage du point interincisif du côté dence un édentement de classe II mod. 1 de Kennedy-
gauche par rapport au plan sagittal médian (fig. 4) ; Applegate maxillaire et mandibulaire non com-
• le tartre était présent au niveau du bloc incisivo- pensé.
canin mandibulaire ;
• les dents mandibulaires étaient légèrement égres-
sées et les crêtes résorbées. Décision thérapeutique
L’analyse des moulages d’étude sur articulateur Compte tenu de l’exigence esthétique du patient,
(fig. 5 et 6) a permis d’objectiver une égression du de ses moyens financiers et de la sévérité des
bloc incisivo-canin mandibulaire, une hauteur lésions parodontales constatées au maxillaire, une
occluso-prothétique utilisable suffisante et un prothèse complète immédiate d’usage est envisa-
décalage interarcade défavorable. Les clichés rétro- gée. À la mandibule, il est décidé de réaliser une
alvéolaires (fig. 7 à 13) ont révélé, d’une part, une lyse prothèse amovible partielle métallique remplaçant
osseuse généralisée atteignant approximativement 5 dents.
les trois quarts de la longueur radiculaire de toutes
Clinic 201X ; xx : xxx-xx
les dents maxillaires ainsi que la moitié radiculaire
des dents mandibulaires et, d’autre part, l’existence Phases de réalisation prothétique
de lésions péri-apicales au niveau des 12 et 11. Phase préprothétique
Diagnostic Assainissement parodontal et extraction des
Le recueil des données issues de l’anamnèse et des dents postérieures (classe I de Kennedy-
examens cliniques et complémentaires a mis en évi- Applegate maxillaire)
5
Des séances de détartrage et de surfaçage radicu- 14
laire ont été nécessaires pour stabiliser la parodon-
tite et sensibiliser le patient au contrôle de la plaque
bactérienne. Il a ensuite été procédé à l’extraction
des 17 et 47. Après cicatrisation, les empreintes pri-
maires ont été prises à l’alginate à l’aide de porte- 14 Meulage des dents
empreintes de série non perforés (type Rimlock). 15 mandibulaires égres-
Le tracé prospectif de la prothèse amovible man- sées (bloc incisivo-
dibulaire a été réalisé après analyse au paralléliseur. canin). 15 Couvercle
et base du porte-em-
preinte individuel
Traitement de l’arcade antagoniste
dissociés.
(aménagements occlusaux) (fig. 14)
Après analyse des modèles d’étude sur articulateur
et réalisation du montage directeur, des meulages
amélaires des dents mandibulaires égressées ont
été effectués, suivis d’un polissage minutieux et de
l’application du vernis fluoré.
Phase prothétique proprement dite
Empreinte secondaire
Un porte-empreinte individuel démontable (fig. 15)
a été élaboré en résine. Il est espacé en regard du
secteur denté et comporte des bourrelets préfigu-
rant les arcades dentaires. La portion en regard des 16
16 et 17 Empreinte
dents antérieures a été sectionnée afin de devenir secondaire de la
démontable, l’intérêt étant de pouvoir démouler surface d’appui :
l’empreinte après sa coulée sans fracturer les dents joint périphérique
[4, 6, 16]. antérieur à l’Impre-
Le porte-empreinte individuel a été réglé et ajusté gum® (3M ESPE)
en bouche en éliminant toute interférence. Les joints (fig. 16), joint péri-
au niveau postérieur ainsi qu’au niveau des secteurs phérique des sec-
édentés latéraux ont été enregistrés à l’aide de la teurs latéraux et
pâte thermoplastique de Kerr® de la même manière postérieur à la pâte
qu’en prothèse complète classique. Un joint souple de Kerr® (fig. 17).
antérieur a été réalisé à l’aide d’un polyéther de type
Impregum®. L’élasticité de ce dernier a permis de
mieux contourner les contre-dépouilles dues à la
présence des dents antérieures en malposition. Le
surfaçage a été réalisé avec de la pâte d’oxyde de 17
zinc (Impression Past®) au niveau des secteurs
édentés et avec un polysulfure de faible viscosité
(Permlastic light®) en regard des dents (fig. 16 et 17).
Enregistrement du rapport maxillo-
mandibulaire
Sur les modèles secondaires, ont été confectionnés :
Clinic 201X ; xx : xxx-xx
• au maxillaire, une maquette d’occlusion en résine
stabilisée sur modèle à l’aide de la pâte d’oxyde de
zinc ;
• à la mandibule, un châssis métallique muni de
selles en résine surmontées de bourrelets d’occlu-
sion (stents).
La maquette d’occlusion maxillaire a été réglée en
bouche parallèlement à la ligne bipupillaire et
6
Prothèse adjointe
au plan de Camper à l’aide d’une règle de Fox, qui Afin de sauvegarder la position des dents naturelles
ne devait en aucun cas prendre appui sur les dents avant leur extraction, deux clés en silicone ont été
résiduelles. Le modèle a été transféré sur articula- fabriquées [18] : une clé mordu et une clé vestibu-
teur grâce à l’arc facial. La dimension verticale d’oc- laire (fig. 19 et 20) qui ont permis, d’une part, d’amé-
clusion optimale a été déterminée à ce stade. Elle liorer la forme et la référence du positionnement
correspond généralement à une dimension verticale précis des dents naturelles (notamment le point
dite d’enregistrement située entre la dimension ver- interincisif, la situation du plan d’occlusion antérieure
ticale de repos et la dimension verticale du patient et la position de l’incisive centrale) et, d’autre part,
avec ses dents restantes [3, 11, 17]. Le rapport de matérialiser les modifications à apporter aux
maxillo-mandibulaire a été enregistré en évitant reliefs de la crête antérieure (fig. 21).
tout contact dento-dentaire pour replacer le patient
en relation centrée, puis le modèle mandibulaire a Rectification du modèle secondaire maxillaire
été transféré sur articulateur. [19, 20]
Les dents à extraire ont été supprimées du modèle
Montage des dents et essayage fonctionnel (fig. 18) en tenant compte de la perte osseuse due à la
Les dents postérieures ont été montées sur articu- maladie parodontale. Cette perte osseuse a été
lateur selon un schéma occluso-prothétique garan- mesurée grâce à une sonde parodontale et reportée
tissant la stabilité de la prothèse complète puis elles sur le plâtre, ce qui a permis d’évaluer la perte du
ont été essayées en bouche pour vérifier la teinte volume inhérente à l’avulsion. Les balcons osseux
et contrôler le rapport maxillo-mandibulaire. À ce ont été secondairement rectifiés.
stade, l’esthétique ne peut pas être validée par le
patient car les dents antérieures sont encore en Montage des dents antérieures
place. Le montage des dents antérieures a été réalisé en
18
19
20
21
Clinic 201X ; xx : xxx-xx
18 Montage de dents postérieures en cire et essayage en bouche.
19 à 21 Transformation du modèle maxillaire. Clé mordu : matérialisation
de la situation du point interincisif souhaité pour la future prothèse sur
la clé mandibulaire (fig. 19). Clé en silicone vestibulaire (fig. 20).
Repositionnement de la clé vestibulaire permettant de visualiser la suffi-
sance des résections effectuées sur le modèle (fig. 21).
7
22 23
25
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26 27
Clinic 201X ; xx : xxx-xx
22 et 23Montage final.
24 Guide chirurgical : aspect sur articulateur objectivant les relations occlusales.
25 Extraction des dents restantes.
26 Guide chirurgical en bouche : la qualité de l’occlusion obtenue en fin d’intervention valide le rapport
maxillo-mandibulaire et l’adaptation prothétique.
27 Pose de la prothèse complète immédiate d’usage.
8
Prothèse adjointe
28
29
31
30
32
28 à 30 Contrôle de l’occlusion au bout de 48 heures.
31 Cicatrisation guidée par la prothèse complète immé-
diate d’usage maxillaire 20 jours après l’insertion.
32 Sourire de satisfaction du patient après le traitement.
s’aidant des références fournies par les clés (mordu réséqués et l’os a été régularisé en fonction du guide
et vestibulaire) (fig. 22 et 23). chirurgical (fig. 26) : toute zone anormalement com-
primée, se traduisant par un blanchiment de la fibro-
Polymérisation et réalisation du guide muqueuse, a été rectifiée jusqu’à l’obtention d’une
chirurgical pression régulière et uniforme sur les tissus d’appui
Après polymérisation des prothèses, un guide et d’une bonne rétention prothétique.
chirurgical ‒ réplique exacte de la prothèse maxil-
laire (fig. 24) ‒ a été confectionné en résine trans- Insertion de la prothèse (fig. 27)
Clinic 201X ; xx : xxx-xx
parente, ce qui a permis d’affiner les corrections Lors de l’insertion des prothèses, 2 rouleaux de
chirurgicales en validant par l’occlusion prothétique coton ont été interposés entre les arcades en
la mise en place parfaite de la prothèse [9]. demandant au patient de serrer les dents pendant
10 minutes, ce qui a permis de chasser une partie
Phase chirurgicale de l’œdème et de l’asseoir bien à fond les prothèses
L’extraction des dents maxillaires (fig. 25) a été sur leurs surfaces d’appui. L’occlusion a été ensuite
conduite prudemment tout en préservant la table vérifiée pour obtenir des contacts occlusaux uni-
osseuse externe. Les septa interalvéolaires ont été formément répartis.
9
Phase postprothétique Conclusion
La prothèse complète immédiate d’usage ainsi
Il a été précisé au patient qu’il ne devait pas retirer conçue, associant une élaboration prothétique pré-
sa prothèse pendant 48 heures car, sinon, toute cise et correcte à une technique chirurgicale rigou-
réinsertion ultérieure serait difficile. Passé ce délai, reuse et simple, permet d’assurer dans les meilleures
la prothèse a été contrôlée afin d’en vérifier la bonne conditions le passage de l’édentement partiel à
adaptation et d’affiner les contacts occlusaux (fig. 28 l’édentement total (fig. 32). La maintenance reste
à 30). Des visites de contrôle ont été planifiées le garant de la longévité des résultats obtenus.
toutes les semaines pendant le premier mois puis
à 3 et 6 mois pour vérifier l’état bucco-dentaire et
surveiller l’équilibre prothétique et tissulaire [3, 21]
(fig. 31).
Bibliographie
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thèse complète. Réalité clinique – en prothèse complète immédiate 2008.
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Prothèse adjointe
ÉVALUEZ-VOUS !
TESTEz VOS COnnAISSAnCES SuITE à lA lECTuRE DE
CET ARTIClE En RéPOnDAnT Aux quESTIOnS SuIVAnTES :
1 La prothèse amovible complète immédiate 3 L’enregistrement des rapports maxillo-mandi-
d’usage : bulaires lors de la phase perprothétique :
a. est une prothèse transitoire ; a. doit tenir compte des problèmes de dualité
b. est indiquée lorsque les dents restantes ne tissulaire et de la mobilité des dents qui devront
peuvent être conservées même sous forme de être extraites ;
racines sous-prothétiques ; b. exige au préalable la gestion de l’arcade
c. nécessite toujours une réfection de base ; antagoniste ;
d. exige l’utilisation d’un guide chirurgical. c. se fait en occlusion d’intercuspidie maximale ;
d. se fait à la dimension verticale d’occlusion du
2 L’empreinte anatomo-fonctionnelle : patient avec ses dents restantes.
a. doit répondre au principe de ne pas extraire
prématurément les dents restantes (mobiles) ; 4 Le guide chirurgical :
b. est réalisée à l’aide d’un porte-empreinte de a. est réalisé en résine transparente ;
commerce ; b. est élaboré avant la correction du modèle
c. nécessite le recours à un porte-empreinte secondaire ;
fenestré ; c. lors de la phase chirurgicale, peut anormalement
d. fait appel à un matériau d’empreinte non comprimer des zones qui doivent être rectifiées ;
élastique pour enregistrer le joint antérieur. d. dirige la régularisation de la crête.
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