Le trouble bipolaire

AHJYAGE Rim
 Plan
Introduc)on
I. Epidémiologie
II. E)opathogénie
III. Clinique
1. Diagnos)c posi)f
2. Formes cliniques
3. Complica)ons
4. Diagnos)cs différen)els
IV. Prise en charge
1. Buts
2. Moyens
3. Surveillance
Conclusion
Introduc,on
• Le trouble bipolaire est un trouble de l’humeur caractérisé par une
perturba5on cyclique de l’humeur sous forme maniaque et/ou
mélancolique, sans troubles en dehors des accès, survenant sur un terrain
de vulnérabilité géné5que, à la suite (ou non) d’un événement stressant,
ou d’un trauma5sme psychique.
• Les troubles bipolaires sont classés en fonc5on de leur symptomatologie,
caractéris5ques, ainsi que l’existence ou non d’une substance et/ou un
trouble médical inducteurs.
• La cause exacte reste inconnue, mais certaines hypothèses
é5opathogéniques ont été évoquées.
• Le diagnos5c est essen5ellement axé sur l’anamnèse, et le traitement de
première inten5on repose sur les thymorégulateurs et la psychothérapie.
Intérêt :
Le risque suicidaire, complica1on redoutable du trouble bipolaire, est
es1mé de 15 à 20% pour les sujets non traités.
Le polymorphisme du tableau clinique induit le diagnos1c à tort,
imposant la prescrip1on d’an1dépresseurs, cause de virages
(hypo)maniaques.
Ainsi, la bonne maitrise de ce trouble est d’une importance capitale,
afin de poser précoccemment le diagnos1c est d’adopter une prise en
charge adéquate.
I. Epidémiologie
• Prévalence : 1à 4 % de la popula1on générale pour les formes
typiques (sous type I et II), et jusqu’à 10% pour les formes élargies.
• Incidence:♀ > ♂ dans le sous type II, sex ra1o=1 dans le sous type I.
• début entre 15 et 25 ans, retard diagnos1que moyen de 10 ans.
• Hérédité : 10 à 20 %.
II. E,opathogénie
• Plusieurs hypothèses é0opathogeniques ont contribué à l’élabora0on du schéma causal de la
pathologie bipolaire.
1. Hypothèse géné0que
Risque morbide pour les troubles de l’humeur dans les familles des pa0ents bipolaires que dans la
popula0on générale.
Les parents du premier degré de sujets aBeints de TB I ont:
* 8 à 18 fois plus de risque d’avoir un TB I
* 2 à 10 fois d’avoir un trouble dépressif
SI un parent a un TB I, chacun de ses enfants a 25% de risque d’avoir un trouble de l’humeur
SI les deux parents ont un TB I, les enfants ont25 à 75% de risque d’avoir un trouble de l’humeur
Le taux de concordance entre les jumeaux est de 40% .
Certains gènes candidats ont été iden0fiés du fait de leur régula0on des circuits de l’humeur:
SLC6A4(allèle court), COMT,BDNF,DISC1.
2. Hypothèse neurobiologique
3. Anomalies anatomiques et électrophysiologiques
Des varia)ons anatomiques et de densité ont été mises en évidence au niveau du cortex
préfrontal et singulaire antérieur, ainsi que l’amygdale temporale chez les sujets aNeints de
TB.
Une diminu)on de l’onde P50, filtrage inhibiteur impliqué dans la survenue des
hallucina)ons, a été notée chez les bipolaires ayant présentés des symptômes
psycho)ques.
4. Facteurs psychosociaux
5. Certaines substances et médicaments
Sympathomimé)ques (cocaïne, amphétamines)
Alcool
Cor)costéroïdes
Certains an)dépresseurs ( tricycliques, inhibiteurs de la recapture noradrénergique)
III. Clinique
1. Diagnos)c posi)f
Le diagnos)c posi)f est principalement clinique et est posé lors de l’entre)en psychiatrique
tout en se référant aux critères du DSM-V, un bilan radiobiologique est demandé en
fonc)on des signes d’appel afin d’écarter une é)ologie non psychiatrique.
a. Sémiologie de l’accès maniaque
On peut regrouper les signes maniaques dans 3 types de perturba)on :
– Psychoaffec)ves : perturba)on de l’humeur, des émo)ons et du contenu de la pensée
– Psychomotrices : accéléra)on du cours de la pensée, altéra)ons cogni)ves (de la
concentra)on), accéléra)on motrice et comportementale
– Physiologiques : troubles du sommeil, des conduites alimentaires, de la sexualité.
Les idées délirantes sont fréquentes dans ce cadre, leur thème est le plus souvent
congruent à l’humeur (mégalomaniaque, mys)que, prophé)que). On retrouve
fréquemment des hallucina)ons et des comportements à risque.
 DSM-V
Le diagnos3c d’épisode maniaque est posé si au moins 3 des symptômes suivants sont présents
pendant au moins une semaine, à un degré significa3f, et représentent un changement par
rapport au comportement habituel:
1.Augmenta3on de l’es3me de soi ou idées de grandeur
2.Réduc3on du besoin du sommeil ([Link]., le sujet se sent reposé après seulement 3
heures de sommeil)
[Link] grande ap3tude à communiquer que d’habitude ou désir de parler constamment
[Link] des idées ou sensa3on subjec3ve que les idées défilent (tachypsychie)
5.Distrac3bilité ([Link]. ; l’aVen3on est trop facilement aWrée par des s3muli extérieurs sans
importances ou insignifiants) observée ou rapportée
6.Augmenta3on de l’ac3vité́ orientée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou
agita3on psychomotrice
[Link] excessif dans des ac3vités agréables mais à poten3el elevé́ de conséquences
dommageables ([Link]., la personne se lance sans retenue dans des achats inconsidérés, des
conduites sexuelles inconséquentes ou des inves3ssements commerciaux déraisonnables)
• b. Sémiologie de l’accès hypomaniaque
Idem épisode maniaque, la période de l’accès doit durer au moins 4
jours consécu1fs et être présente toute la journée, presque tous les
jours.
Le tableau clinique, bien que moins sévère que dans le syndrome
maniaque , marque une rupture totale avec l’état antérieur.
 c. Sémiologie de l’accès dépressif
Inversement à l’accès maniaque, l’épisode dépressif s’accompagne d’un
affaissement douloureux de l’humeur qui affecte les différentes sphères de la
vie psychique ainsi que les rythmes vitaux. Il se caractérise cliniquement par :
1. dysphorie ou humeur dépressive
2. Diminu5on de l'intérêt ou du plaisir
3. Ralen5ssement psychomoteur
4. Fa5gue ou perte d'énergie.
5. Sen5ment de dévalorisa5on ou de culpabilité excessive ou inappropriée
6. Idées suicidaires récurrentes ou tenta5ve de suicide
 c. Sémiologie de l’accès dépressif
Rien ne permet de distinguer un syndrome dépressif émaillant
l’évolution d’un trouble bipolaire, d’un syndrome dépressif au cours
d’un trouble de l’humeur non-bipolaire
Certains éléments sont tout de même évocateurs du trouble bipolaire:

– Episode dépressif caractérisé avant 25 ans

– Début brutal
– ATCD familial de trouble de l’humeur
– Caractéristiques de l’épisode : mélancolique, saisonnier, post-partum
 [Link] cliniques
Trouble bipolaire de type I: défini par la présence d'au moins un
épisode maniaque floride (qui provoque une altéra1on marquée de la
fonc1on sociale ou professionnelle ou comprend des délires). La
présence d’épisodes dépressifs n’est pas nécessaire pour poser ce
diagnos1c. Sex ra1o H/F = 1.
DSM-V: L’occurrence d’un épisode maniaque et d’un épisode dépressif
majeur n’est pas mieux expliquée par un trouble schizoaffec1f, une
schizophrénie, un trouble schizophréniforme, un trouble délirant, ou
par un autre trouble psycho1que.
Trouble bipolaire de type II: défini par la présence d'épisodes
dépressifs majeurs avec au moins un épisode hypomaniaque de durée
supérieure ou égale à 4 jours, mais aucun épisode maniaque à part
en1ère. L'incidence est un peu plus élevée chez les femmes.
DSM-V: Les symptômes de dépression ou le caractère imprévisible
provoqué par l’alternance fréquente des périodes de dépression et des
périodes d’hypomanie entrainent une détresse cliniquement
significa1ve ou une détériora1on des ac1vités sociales, du
fonc1onnement professionnel, ou dans d’autres domaines importants
de fonc1onnement.
Spectre élargi des troubles bipolaires :
1. l’épisode mixte: présence des critères diagnos5ques d’un épisode
maniaque ou hypomaniaque, avec au moins 3 des symptômes de l’EDC.
2. La cyclothymie: Existence pendant au moins 2 ans de nombreuses
périodes pendant lesquelles des symptômes hypomaniaques sont
présents, sans que soient réunis les critères d’un épisode hypomaniaque,
et de nombreuses périodes pendant lesquelles des symptômes
dépressifs sont présents sans que soient réunis les critères d’un épisode
dépressif caractérisé.
3. Forme avec cycles rapides: au moins 4 épisodes répondants aux critères
caractéris5ques ont été notés au cours des 12 derniers mois.
4. Forme avec début lors du post partum.
 3. Complica1ons
Le suicide: Complica5on la plus redoutable, le risque suicidaire est plus
important dans le trouble bipolaire que dans le trouble dépressif majeur. Ce
risque est majoré en début d’évolu5on, et dans les formes à début précoce.
Les actes médico-légaux : Ils sont de trois types;
-Financiers (chèques sans provision, escroquerie)
-conduites sexuelles à risque
-et les actes de rébellion au travail.
La désinser8on professionnelle
Les problèmes conjugaux
Les conduites addic8ves
4- Diagnos1c différen1els
Un épisode maniaque:
• Induit par substance:
-Cannabis, cocaïne, amphétamine, hallucinogènes...
• Dans le cadre d’une pathologie organique:
-Hyperthyroïdi-Hyper cor1solémie-Hyper aldostéronisme-Tumeurs
cérébrales-Lésions cérébrales
-Troubles neurocogni1fs majeurs (aeeinte F-T)-Délirium-Acromégalie
(hypersécré1on de GH)
4- Diagnos1c différen1els
Le trouble schizo-affec?f: Le TSA se caractérise par la coexistence de
symptôme schizophréniques et thymiques lors des accès et des
intervalles de mauvaise qualité avec persistance de symptômes
psycho1ques aeénués avec un mauvais fonc1onnement social.
Le diagnos1c différen1el se base sur les atcd familiaux de troubles du
spectre schizophrène, et la présence de symptômes dissocia1fs au
cours des accès et persistance de symptômes psycho1ques entre les
épisodes.
Le trouble délirant: Les périodes florides des délires passionnels
s’accompagnent souvent d’une exalta5on de l’humeur et peuvent être
confondues avec des accès maniaques.

Le trouble de la personnalité borderline: Il s’agit d’un mode général et

persistant d’instabilité dans les rela5ons, dans les affects et dans l’image de
soi.
Dans ce cas :
-Il n’y a pas de cassure avec l’état antérieur
-L’humeur est labile, instable, avec réac5vité marquée lors d’un facteur de
stress ou d’une situa5on d’abandon
Le diagnos5c différen5el se pose surtout avec le TB II.
[Link] en charge
En pra1que, un épisode maniaque est presque toujours une urgence
médicale requérant une hospitalisa1on.
Critères d’hospitalisa?on : hospitalisa1on libre ou soins sans
consentement si
– Risque suicidaire élevé ou mise en danger
– Troubles du comportement important, délétères pour le pa1ent ou
son entourage
– Risque hétéro-agressif
[Link] en charge
[Link]
Lors des accès aigus, les objec5fs sont de réduire la sévérité des symptômes,
les troubles psychocomportementaux, le risque suicidaire, et de protéger le
pa5ent, ses proches et ses biens. Par la suite le traitement s’a]ache à :
-Stabiliser l’humeur.
- Prévenir les rechutes.
-Dépister et traiter les comorbidités psychiatriques et médicales.
-Aider le pa5ent à prendre conscience de sa pathologie et à accepter son
traitement.
-Tenter de préserver au maximum le niveau de fonc5onnement social et
professionnel, et la vie affec5ve et rela5onnelle du pa5ent.
2. Moyens
a-Traitement pharmacologique
En phase aiguë (6-8 semaines)
Traitement le plus précoce possible
• Episode maniaque
– Arrêt du traitement an0dépresseur si présent
– 1ère inten0on : lithium, valproate ou an0-psycho0que de 2e généra0on (tous les autres
thymorégulateurs sont en 2e inten0on)
– Combinaison lithium (ou valproate) + an0-psycho0que de 2e généra0on possible d’emblée dans
les formes sévères
• Episode dépressif caractérisé du trouble bipolaire
– 1ère inten0on : lithium, lamotrigine ou que0apine (tous les autres thymorégulateurs sont en 2e
inten0on)
– Si le pa0ent a déjà un thymorégulateur (lithium ou valproate), introduire un ISRS
– Les an0dépresseurs tricycliques ne sont pas recommandés (risque majeur de virage maniaque)
Au long cours
• Le traitement de consolida1on dure 4 à 6 mois, il a pour objec1f de
prévenir la rechute de l’épisode index, et d’obtenir la rémission
fonc1onnelle. Les traitements sont similaires à la phase aiguë avec
arrêt (si possible) des éventuels anxioly1ques ou hypno1ques.
• Le traitement prophylac1que au long cours a pour objec1f de
prévenir les récurrences. Il est à adapter au pa1ent notamment en
termes de posologie. L’arrêt progressif des an1dépresseurs est
conseillé dans le trouble bipolaire au long cours.
Mesures générales
• Psychothérapie : toujours indiquée, TCC et thérapies interpersonnelles ++
• Educa8on thérapeu8que +++ (compréhension de la pathologie et du
traitement, capacité d’auto-surveillance…)
• PEC symptoma8que :
– agita5on / risque hétéro-agressif
– risque suicidaire
– trouble électroly5que et hydrata5on
Remarque : L’électroconvulsivothérapie (ECT) est recommandée
comme traitement cura1f dans certaines situa1ons résistant aux autres
op1ons thérapeu1ques
– Episode dépressif caractérisé d’intensité sévère / avec
caractéris1ques mélancoliques / résistant aux traitements
– Episode maniaque sévère et prolongé / résistant aux traitements
– Syndrome catatonique
– Cycles rapides
– Mauvaise tolérance des psychotropes, risque de décompensa1on de
comorbidités
– CI aux autres traitements (grossesse, personne âgée…)
3. Surveillance
Au cours du traitement de la pathologie bipolaire, une surveillance
vigoureuse serait de mise en vue de :
- Prévenir et détecter précocement une aggrava1on, une rechute.
- Surveiller l’efficacité et la tolérance du traitement prescrit.
- Évaluer et améliorer l’observance du pa1ent au traitement.
Sur le plan clinique: une évalua1on annuelle du poids, PA, et les
comorbidités addic1ves;
Paraclinique: un bilan biologique annuel ou trimestriel ( en fonc1on de
la classe, et molécule u1lisées)
Conclusion
Le trouble bipolaire est une pathologie fréquente, à grand
polymorphisme clinique, affectant surtout les jeunes. Le retard
diagnos1c, les comorbidités, notamment addic1ves, et l’important
dysfonc1onnement sociofamilial et professionnel qui accompagnent la
maladie, font d’elle un réel problème de santé publique.
Une bonne connaissance des par1cularités du trouble et de son
évolu1on est pourvoyeuse d’une prise en charge adéquate, précoce et
globale, améliorant le pronos1c de la pathologie.
Compte tenue de leur complexité, les TB demeurent sujets à la
recherche, et donc aux avancées médicales, un protocole prédiciq à la
réponse au lithium est adopté dans certains hôpitaux.
We came on Tuesday, sank into a chair, could scarcely rise; everything
insipid; tasteless, colourless. Enormous desire for rest. Wednesday -
only wish to be alone in the open air. Air delicious - avoided speech;
could not read. Thought of my own power of wri@ng with venera@on,
as of something incredible, belonging to someone else; never again to
be enjoyed by me. Mind a blank. Slept in my chair. Thursday. No
pleasure in life whatsoever.
Virginia Woolf’s diary.
MERCI ;)