Dossier n° 206976080
Prise en charge accordée
RAPPEL : Toute remise doit être communiquée lors de la demande de prise en charge. Toute différence entre le montant de la dépense réelle mentionné sur votre facture et
celui mentionné sur l’accord de prise en charge rendra celui-ci caduc et votre facture sera rejetée.
Vous disposez de trois mois à compter de la date de l'accord de prise en charge pour facturer votre dossier. Cette facturation doit être postérieure à la délivrance effective de
l’équipement.
Informations Administratives (Professionnel de Santé, Dossier, Prescription)
Raison Sociale L OPTICIENNE N° Identifiant 332617182
Opticien
Téléphone 0982742760 Fax Chaîne
Numéro 206976080 18/06/2025 Date Prescription 19/05/2025
Dossier
Statut Général accordée 19/06/2025 Circuit OMC_MANUEL
Informations sur le Bénéficiaire
N° Adhérent N° de Sécurité Sociale Nom Prénom Date de Naissance Rang Mutuelle
0102456572 149114019239692 PINSOLLE Jean 27/11/1949 1 E74
Demande de Prise en Charge Motif de l’équipement Progressifs
P : Prestation
Classe Lunette B TIPS/LPP (Sécurité Sociale)
Dépense Réelle
Classe Monture Code Sphère Cylindre Addition Prisme Axe TCSS RO
Oeil Droit (OD) 7299723 2.25 0.25 2.50 0.00 95 0.05 € 0.03 € 175.00 €
Lunettes
Oeil Gauche (OG) 7299723 2.00 0.25 2.50 0.00 75 0.05 € 0.03 € 175.00 €
Supplément(S)-OD € € 0.00 €
ou Supplément(S)-OG € € 0.00 €
Prestation Appairage € € €
Total OD+OG+S 0.10 € 0.06 350.00 €
Lentilles Monture € € €
remboursées par
Supplément Monture € € €
la Sécurité Sociale
Total Lunettes / Lentilles 0.1 € 0.06 € 350.00 €
Prestation Adaptation € € €
Lentilles non Oeil Droit Type : €
remboursées par Oeil Gauche Type : €
la Sécurité Sociale Total Lentilles €
Fournisseur du verre MONT ROYAL
Nom du verre OD PO Surf 1,5 ICEBERG
Nom du verre OG PO Surf 1,5 ICEBERG
Prix du verre (suppléments hors prisme inclus) OD: 175.00 € OG: 175.00 €
OD: € OG: €
Montant du verre de référence
Option € €
Issue de la Prise en Charge par l’Organisme Maladie Complémentaire
RO : régime obligatoire - RC : régime complémentaire - RAC : reste à charge
Statut Motif (si refus) Date de PEC (ou de refus)
19/06/2025
accordée
TCSS RO RC RAC P : Prestation
Oeil Droit (OD) 0.05 € 0.03 € 89.97 € 85.00 € 175.00 €
Lunettes Oeil Gauche (OG) 0.05 € 0.03 € 89.97 € 85.00 € 175.00 €
Supplément(S)-OD € € € € 0.00 €
Supplément(S)-OG € € € € 0.00 €
ou
Prestation Appairage € € € € €
Total OD+OG+S 0.10 € 0.06 € 179.94 € 170.00 € 350.00 €
Lentilles remboursées Monture € € € € €
par la Sécurité Sociale Supplément Monture € € € € €
Total Lunettes/Lentilles 0.1 € 0.06 € 179.94 € 170.00 € 350.00 €
Prestation Adaptation € € € € €
Lentilles non Oeil Droit € € €
remboursées par la Oeil Gauche € € €
Sécurité Sociale Total Lentilles € € €
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Date : Signature et cachet de l’opticien Signature de l’assuré
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