DOUANES TUNISIENNES ‫ﺍﻟﺪﻳﻮﺍﻧﺔ ﺍﻟﺘﻮﻧﺴﻴﺔ‬

1 2 Déclaration ‫ﺍﻟﺘﺼﺮﻳﺢ‬ 3 D.A.E ‫ﻃﻠﺐ ﺍﻹﺫﻥ ﺑﺎﻟﺮﻓﻊ ﺃﻭ ﺍﻟﻮﺳﻖ‬

1 3 Exportateur ‫ﺍﻟﻤﺼﺪﺭ‬
Date ‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‬
Numéro ‫ﺍﻟﺮﻗﻢ‬ Date ‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‬ Numéro ‫ﺍﻟﺮﻗﻢ‬
A C P 2I 900317 06-08-2014
Déclaration en détail de marchandises en douane ‫ﺍﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ﺍﻟﺪﻳﻮﺍﻧﻲ‬

‫ﻧﻈﻴﺮ ﺧﺎﺹ ﺑﺎﻟﻤﺼﺮﺡ‬

4 Certificat de décharge ‫ﺷﻬﺎﺩﺓ ﻓﻲ ﺗﺴﻮﻳﺔ ﺍﻹﻟﺘﺰﺍﻣﺎﺕ‬ 5 ‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﺘﺼﺮﻳﺢ‬ 6 ‫ﻋﺪﺩ ﺍﻟﻔﺼﻮﻝ‬ 7
FRANCE Code ‫ﺍﻟﺮﻣﺰ‬ ‫ﻋﺪﺩ ﺍﻟﻄﺮﻭﺩ ﺍﻟﻤﺴﻤﻮﺡ ﺑﻬﺎ‬
Nbre total articles
Date ‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‬ Type déclaration Nbre total colis décl
Numéro ‫ﺍﻟﺮﻗﻢ‬
UC 1 1
9 Adresse des lieux d'entreposage
8
Importateur ‫ﺍﻟﻤﻮﺭﺩ‬ 5308:FABRICATION DE SUCRE ‫ﻋﻨﻮﺍﻥ ﺃﻣﻜﻨﺔ ﺇﻳﺪﺍﻉ ﺍﻟﺒﻀﺎﻋﺔ‬
SOCIETE TUNISIE SUCRE TUNISIE SUCRE 7000 BIZERTE GSTU 9083207
Code ‫ﺍﻟﺮﻣﺰ‬
000 PARC ACTIVITES ECONO BIZERTE
1019943T
Exemplaire reservé au déclarant

10 Déclarant ‫ﺍﻟﻤﺼﺮﺡ‬ 11 Pays de provenance ‫ﺑﻠﺪ ﺍﻟﻤﺄﺗﻰ‬ 12 Pays d'achat ‫ﺑﻠﺪ ﺍﻟﺸﺮﺍْﺀ‬
6977 ‫ﺍﻟﺮﻣﺰ‬ ‫ﺍﻟﺮﻣﺰ‬
‫ﺍﻟﺒﻴﺎﻥ‬ ‫ﺍﻟﺒﻴﺎﻥ‬
Répertoire ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺪﻓﺘﺮ‬ N° crédit ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻹﻋﺘﻤﺎﺩ‬ FR FRANCE FR FRANCE
13 ‫ﺑﻠﺪ ﺍﻟﻮﺟﻬﺔ ﺍﻷﻭﻟﻰ‬ 14 Pays ‫ﺑﻠﺪ ﺍﻟﻮﺟﻬﺔ ﺍﻟﻨﻬﺎﺋﻴﺔ‬
SOCIETE TUNISIE SUCRE Pays de première destination de destination définitive
‫ﺍﻟﺮﻣﺰ‬ ‫ﺍﻟﺒﻴﺎﻥ‬ ‫ﺍﻟﺮﻣﺰ‬ ‫ﺍﻟﺒﻴﺎﻥ‬
000 PARC ACTIVITES ECONO BIZERTE TN TUNISIE TN TUNISIE
15 16 Mode 17 18 Relat. 19
Mode Echéance ‫ﺣﻠﻮﻝ ﺍﺟﺎﻝ‬
Moyen de transport de ou vers l'étranger ‫ﻭﺳﻴﻤﺔ ﺍﻟﻨﻘﻞ ﻣﻦ ﺃﻭ ﺇﻟﻰ ﺍﻟﺨﺎﺭﺝ‬ Ach./vend.
Livraison paiment Ré[Link] Engag. Engag.C
‫ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬ ‫ﺍﻟﻄﺮﻳﻘﺔ‬ ‫ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ‬ Identité ‫ﺍﻟﻤﻐﺎﺩﺭﺓ‬/‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻮﺻﻮﻝ‬ CFR 1 1 20-08-2014
Nationalité Mode Date arrivée/départ
EURO CARGO SAVONA 20
Devis PTFN ‫ﺍﻟﺜﻤﻦ ﺍﻟﺼﺎﻓﻲ ﺑﺎﻟﻘﺎﺗﻮﺭﺓ‬ 21 Solde autres éléments +- PTFN
FR 7 02-08-2014 TND 1000.000
22 Moyen de transport (marchandises en transit/cabotage national/transbordement) 23 Fret ‫ﺗﻜﺎﻟﻴﻒ ﺍﻟﻨﻘﻞ‬ 24 Assurance ‫ﺍﻟﺘﺄﻣﻴﻦ‬
Nationalité Mode Identité Devis Devis
TN 4 CAMION
25 Bureau ‫ﺍﻟﻤﻜﺘﺐ‬ 26 Localisation ‫ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ‬ 27 ‫ﺳﻌﺮ ﻋﻤﻠﺔ ﺍﻟﻔﺎﺗﻮﺭﺓ‬ 28 (‫ﺍﻟﻘﻴﻤﺔ ﺍﻟﺠﻤﻠﻴﺔ ﻟﺪﻯ ﺍﻟﺪﻳﻮﺍﻧﺔ )ﺑﺎﻟﺪﻳﻨﺎﺭ‬
Frontière ‫ ﺍﻟﺤﺪﻭﺩﻱ‬Destination ‫ﺍﻟﻮﺟﻬﺔ‬ Cours de conversion de la devise de facturation Valeur douane totale (en dinars)
1 3 16 97 P-C-RADES 1.0000000 1000.000
29 Désignation des marchandises ‫ﺑﻴﺎﻥ ﺍﻟﺒﻀﺎﺋﻊ‬ 30 ‫ﻓﺼﻞ ﺭﻗﻢ‬ 31 (NDP) ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺘﺼﻨﻴﻔﺔ ﺍﻟﺪﻳﻮﺍﻧﻴﺔ‬ 32 Code pays 33 Val. de prise en charge
Article n° origine sous ré[Link]écédent(D)
1 86090090902 FR
34 !‫ﺭﻣﺰ ﻙ ﻡ‬ 35 ‫ﺍﻟﻜﻤﻴﺔ ﺍﻟﻤﻀﺎﻓﺔ ﻟﻺﺣﺼﺎﺀ‬ 36 (‫ﺍﻟﺜﻤﻦ ﺍﻟﺼﺎﻓﻲ ﺑﺎﻟﻔﺎﺗﻮﺭﺓ ﻟﻠﻔﺼﻞ)ﺑﺎﻟﻌﻤﻠﺔ‬
AUTRES CADRES ET CONTENEURS SPECIALEMENT Code QCS QCS PFN de l'article(en devise de facturation)

CONCUS ET EQUIPES POUR UN OU PLUSIEURS MODES 46 1 1000.000

37 38 Poids 39 ‫ﺍﻟﺼﻔﺔ ﺍﻟﺠﺒﺎﺋﻴﺔ‬
DE Poids brut(kg) (‫ﺍﻟﻮﺯﻥ ﺍﻟﻘﺎﺋﻢ )ﻛﻎ‬ net(kg) (‫ﺍﻟﻮﺯﻥ ﺍﻟﺼﺎﻓﻰ )ﻛﻎ‬
‫ ﺍﻟﺘﺼﻔﻴﺔ ﺍﻟﻤﻔﺼﻠﺔ ﻟﻠﻤﻌﺎﻟﻴﻢ ﻭ ﺍﻷﺩﺍﺀﺍﺕ‬---------->

Qualité fiscale
TRANSPORT*.......................................................................... 4400 4400 1
‫ﺍﻟﻈﺮﻳﺒﺔ ﺍﻟﺨﺎﺻﺔ ﺍﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ‬ Régimes douaniers ‫ﺍﻟﻨﻈﻢ ﺍﻟﺪﻳﻮﺍﻧﻴﺔ‬
.................................................................. 40
Imposition spéciale sollicitée
41
déclaré Précédent
transit
830
42 Doc R.F.P ‫ﻭﺛﻴﻘﺔ ﻥ ﺇ ﺝ‬ Code [Link]. ‫ﺭﻣﺰ ﻭﺛﺎﺋﻖ ﺍﻟﺘﺮﺍﺗﻴﺐ ﺍﻟﺨﺎﺻﺔ‬ 43 ‫ﺥ‬.‫ﺕ‬ ‫ﺭﻣﺰ ﺳﻨﺪ‬ 44 ‫ﺥ‬.‫ﺭﻗﻢ ﺳﻨﺪ ﺕ‬ 45 Règlement financier ‫ﺍﻟﺘﺴﻮﻳﺔ ﺍﻟﻤﺎﻟﻴﺔ‬ 46 ‫ﺭﻣﺰ ﻙ ﻡ ﺭ‬ 47 ‫ﺍﻟﻜﻤﻴﺔ ﺍﻟﻤﻀﺎﻓﺔ ﻟﻠﺮﺳﻮﻡ‬ 48 ‫ﺍﻟﻨﻈﺎﻡ ﺍﻹﺣﺼﺎﺋﻲ‬
CReg. C.Délai Code QCI QCI Régime
Code Titre CE Numéro Titre CE 98
Tarif pref. ‫ﺍﻟﺘﻌﺮﻳﻔﺔ ﺍﻟﺘﻔﺎﺿﻠﻴﺔ‬ 49 Valeur en dinars ‫ﺍﻟﻘﻴﻤﺔ ﺑﺎﻟﺪﻳﻨﺎﺭ‬ 50 ‫ﺿﺎﺭﺏ ﺍﻟﺘﻌﺪﻳﻞ‬
FOB Douane Coef.d'ajustement
0.000 1000.000
29 Désignation des marchandises ‫ﺑﻴﺎﻥ ﺍﻟﺒﻀﺎﺋﻊ‬ 30 ‫ﻓﺼﻞ ﺭﻗﻢ‬ 31 (NDP) ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺘﺼﻨﻴﻔﺔ ﺍﻟﺪﻳﻮﺍﻧﻴﺔ‬ 32 Code pays 33 Val. de prise en charge
Article n° origine sous ré[Link]écédent(D)

34 !‫ﺭﻣﺰ ﻙ ﻡ‬ 35 ‫ﺍﻟﻜﻤﻴﺔ ﺍﻟﻤﻀﺎﻓﺔ ﻟﻺﺣﺼﺎﺀ‬ 36 (‫ﺍﻟﺜﻤﻦ ﺍﻟﺼﺎﻓﻲ ﺑﺎﻟﻔﺎﺗﻮﺭﺓ ﻟﻠﻔﺼﻞ)ﺑﺎﻟﻌﻤﻠﺔ‬

Code QCS QCS PFN de l'article(en devise de facturation)

37 Poids brut(kg) (‫ﺍﻟﻮﺯﻥ ﺍﻟﻘﺎﺋﻢ )ﻛﻎ‬ 38 Poids net(kg) (‫ﺍﻟﻮﺯﻥ ﺍﻟﺼﺎﻓﻰ )ﻛﻎ‬ 39 ‫ﺍﻟﺼﻔﺔ ﺍﻟﺠﺒﺎﺋﻴﺔ‬
Qualité fiscale

40 ‫ﺍﻟﻈﺮﻳﺒﺔ ﺍﻟﺨﺎﺻﺔ ﺍﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ‬ 41 Régimes douaniers ‫ﺍﻟﻨﻈﻢ ﺍﻟﺪﻳﻮﺍﻧﻴﺔ‬

Imposition spéciale déclaré transit Précédent

42 Doc R.F.P ‫ ﻭﺛﻴﻘﺔ ﻥ ﺇ ﺝ‬Code [Link]. ‫ﺭﻣﺰ ﻭﺛﺎﺋﻖ ﺍﻟﺘﺮﺍﺗﻴﺐ ﺍﻟﺨﺎﺻﺔ‬ 43 ‫ﺥ‬.‫ﺕ‬ ‫ﺭﻣﺰ ﺳﻨﺪ‬ 44 ‫ﺥ‬.‫ﺭﻗﻢ ﺳﻨﺪ ﺕ‬ 45 Règlement financier ‫ﺍﻟﺘﺴﻮﻳﺔ ﺍﻟﻤﺎﻟﻴﺔ‬ 46‫ﺭﻣﺰ ﻙ ﻡ ﺭ‬ 47 ‫ ﺍﻟﻜﻤﻴﺔ ﺍﻟﻤﻀﺎﻓﺔ ﻟﻠﺮﺳﻮﻡ‬48 ‫ﺍﻟﻨﻈﺎﻡ ﺍﻹﺣﺼﺎﺋﻲ‬
CReg. C.Délai Code QCI QCI Régime statistique
Code Titre CE Numéro Titre CE

Tarif pref. ‫ﺍﻟﺘﻌﺮﻳﻔﺔ ﺍﻟﺘﻔﺎﺿﻠﻴﺔ‬ 49 Valeur en dinars ‫ﺍﻟﻘﻴﻤﺔ ﺑﺎﻟﺪﻳﻨﺎﺭ‬ 50 ‫ﺿﺎﺭﺏ ﺍﻟﺘﻌﺪﻳﻞ‬
FOB Douane Coef.d'ajustement

51 Code 52 53 54 51 Code 52 53 54
Assiette ‫ﺍﻟﻘﺎﻋﺪﺓ‬ Quotit ‫ﺍﻟﻨﺴﺐ‬ Montant ‫ﺍﻟﻤﺒﻠﻎ‬ Assiette ‫ﺍﻟﻘﺎﻋﺪﺓ‬ Quotité ‫ﺍﻟﻨﺴﺐ‬ Montant ‫ﺍﻟﻤﺒﻠﻎ‬
Taxe Taxe
001 1000.000 0.000000 0.000
105 1000.000 0.000000 0.000
‫ ﺧﻼﺻﺔ ﺍﻟﺘﺼﻔﻴﺔ‬----->

473 0.000 0.000000 10.000

<---------- Liquidation détaillée des droits et taxes

55 Montant ‫ﺍﻟﻤﺒﻠﻎ‬ 56 57 58 59 60
‫ﺭﻣﺰ ﺍﻟﺤﺼﻴﻠﺔ‬
<----- Liquidation récapitulative

N° d'escale Rubrique Nbre colis Bureau de ‫ﻣﻜﺘﺐ ﺍﻟﺘﺴﺮﻳﺢ‬ [Link]ément

Code GDT
473 10.000 1 Désignatio ‫ﺍﻟﺒﻴﺎﻥ‬
99999 1 Cod ‫ﺍﻟﺮﻣﺰ‬
RFP CE.
602 6.000
2
97 [Link]
3
61 Engagemen ‫ﺇﻟﺘﺰﺍﻡ‬
4 Je,soussigné déclare ,sous les peines de droit,les marchandises ci-dessus désignées sous le(s)
A régime(s) douanier(s) défini(s) ci-dessus et m'engage à acquitter les droits et taxes exigibles et à
me conformer aux lois et règlements en vigueur ainsi qu'aux conditions particulières auxquelles
est subordonnée la présente opération.
62 63 ‫ﺍﻟﻮﺳﻴﻂ ﻟﺪﻯ ﺍﻟﺪﻳﻮﺍﻧﺔ‬ Je m'engage à représenter intactes et dans le délai prescrit les marchandises désignées dans la
Itinéraire ‫ﺍﻟﻤﺴﺎﺭ‬ Commissionaire en B présente déclaration au bureau de destination.

RADES-BIZERTE N° agrément N° répertoire C

Je m'esngage à produire le(s) document(s) codifié(s)

0135 46977 D
Et nous soussignés,Partie garante
9 N° déclarons nous

porter caution du déclarant,nous engageons solidairement avec lui à répondre de l'ensemble de

ses obligations relatives aux engagements A et B pour la somme de(en lettres)
Total 65 ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺘﺼﻔﻴﺔ‬ ‫ﺭﻗﻢ ﻭﺻﻞ ﺍﻟﺨﻼﺹ‬ ‫ﺭﻗﻢ ﻭﺻﻞ ﺗﺄﻣﻴﻦ‬
16.000 E Et nous soussignés,Partie garante déclarons nous
64 N° Liquidation N° recette N° N°
porter caution du déclarant,nous engageons solidairement avec lui à présenter les pièces visées
66 ci-dessus au titre de l’engagement C dans les délais imparties pour la somme de (en lettres)
SOCIETE TUNISIE SUCRE
Le déclarant Fait à Le La caution
67
SOCIETE TUNISIE SUCRE 06-08-2014
La signature doit etre manuscrite

Totaux 16.000 Clé d'authentification D11414DDM1W / 24227210