Révision 15/04/21
ITEM 146 (ex-143) : VACCINATIONS
- Système immunitaire : - Inné = phagocytes : polynucléaires, macrophages
- Acquis = lymphocytes B (production d’Ac) et lymphocytes T CD8+ (cytotoxique, anti-
infectieux) et CD4+ (régulation)
- Vaccination = immunoprophylaxie active : induction d’une réponse immunitaire spécifique basée sur la mémoire
immunitaire t réponse immunitaire cellulaire et/ou humorale, conférant une protection différée et durable
- Sérothérapie = immunoprophylaxie passive : administration d’Ig t protection immédiate mais transitoire
- Réponse primaire = après primo-vaccination : ascension différée et lente des Ac, essentiellement IgM,
puis décroissance rapide tdélai d’efficacité de 10 à 15 jours
- Réponse secondaire = après une nouvelle injection précoce (1 à 2 mois) : ascension rapide, importante et
durable d’Ac type IgG, d’affinité augmentée t mise en place de la mémoire immunologique
Immuno- = Capacité à induire une immunité : - Humorale (Ac neutralisants ou non)
génicité - Cellulaire (lymphocytes T CD8+ cytotoxiques)
- Vaccin vivant : protection plus rapide et plus prolongée que les vaccins inertes
- Polysaccharides (capsule bactérienne) : moins immunogènes que les protéines t
Physiologie
Type corrigé par la conjugaison à une protéine ou un haptène
t Seuls les vaccins conjugués permettent d’éliminer le portage (pharyngé…)
t Les vaccins non conjugués ne préviennent que les infections invasives
Réponse
Facteurs influençant
= Molécules permettant l’activation du système immunitaire contre les Ag contenus
immunitaire
dans le vaccin : dérivés d’aluminium (majoritaires), émulsions huile/eau, dérivés du
aux vaccins
Adjuvants lipopolysaccharide bactérien (LPS)…
- Présence requise de façon quasi-constante dans les vaccins inertes
- Innocuité largement établie par de nombreuses études
- Intramusculaire : plus efficace que la voie sous-cutanée
Voie - Muqueuse (nasale, digestive) : induction d’une immunité muqueuse et systémique
- Intradermique : parfois privilégiée (cellules présentatrices d’Ag : dendritiques…)
- Nouveau-né : système immunitaire immature, présence d’Ac maternels
Age - Enfant et adulte jeune : très bonne réponse immunitaire
- Décroissance progressive de la réponse immunitaire après 60 ans
Déficit - Réponse vaccinale fréquemment diminuée
immun - Contre-indication aux vaccins vivants : risque d’infection par la souche vaccinale
= Composés d’agents infectieux vivants de virulence atténuée t immunité humorale et cellulaire
- Protection rapide (2 semaines) et prolongée (réponse immunitaire proche d’une infection naturelle)
- Induisent une infection asymptomatique ou paucisymptomatique
Vaccin - Risque de maladie infectieuse vaccinale, surtout chez l’immunodéprimé
vivant t Contre indiqué : immunodéprimé, femme enceinte
atténué
Viral - Rougeole, oreillons, rubéole, fièvre jaune, varicelle, zona, rotavirus, dengue
Bactérien - BCG DR Fait De Bon Vaccin
= Composés d’agents infectieux inactivés ou de composants isolés (protéines, polysaccharides) :
immunogénicité plus faible, nécessitant la présence d’adjuvant t immunité surtout humorale
Types de vaccin
Vaccin - Protection de plus courte durée, nécessitant des rappels vaccinaux
inerte - Aucun pouvoir infectant : non contre-indiqué chez l’immunodéprimé et la femme enceinte
- Entier : grippe, poliomyélite, hépatite A, encéphalite à tiques, encéphalite japonaise, rage
Viral
- Sous-unitaire (protéines recombinantes) : hépatite B, papillomavirus (HPV)
- Entier : leptospirose
- Sous-unitaire : - Toxine inactivée (anatoxine) : diphtérie, tétanos
- Polysaccharide capsulaire non conjugué : - Pneumocoque 23-valences
- Méningocoque AC et ACYW
Bactérien
- Polysaccharide capsulaire conjugué : - Pneumocoque 13-valences
- Méningocoque C et ACYW1
- Haemophilus influenzae type b
- Protéines : coqueluche acellulaire, méningocoque B
t Vaccin antiparasitaire et antifongique : du domaine de la recherche
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Révision 15/04/21
- Vaccins pour la population générale : immunisations dans la petite enfance ± rappels chez l’adulte
Population - Vaccins réservés aux populations à risque (immunodéprimé, sujet âgé, comorbidité) et leur entourage
- Vaccins pour les populations exposées : professionnels de santé, sujet se rendant en zone d’endémie…
= En cas de schéma vaccinal interrompu, retardé ou inconnu :
- Vaccination débutée mais interrompue chez l’enfant : administration du nombre de vaccinations que le
sujet aurait dû recevoir à son âge, sans dépasser le nombre total de doses, en respectant les intervalles
Rattrapage
- Enfant ou adulte de statut vaccinal incertain ou inconnu : revaccination possible sans risque, en reprenant
Modalités de vaccination
un schéma complet selon l’âge ± dosage d’Ac pour vérification de l’immunité (DTP…)
t Intervalle : entre 2 primo-vaccinations = 2 mois (minimum > 3 semaines), rappel = 6 mois (> 4 mois)
- Conservation entre 2 et 8°C dans le réfrigérateur (pas dans la porte)
- Administration par voie SC ou IM (dans le deltoïde ou cuisse avant 12 mois), sauf le BCG par voie
intradermique
- Administration simultanée possible de tous les vaccins (sur des sites différents)
t En cas d’injection non simultanée, respecter un délai de 1 mois entre 2 vaccins viraux vivants atténués
non combinés (fièvre jaune et varicelle…)
Modalités - Acte médical : - Infirmier : peut vacciner uniquement sur prescription médicale et sous responsabilité
pratiques du médecin (sauf exception : vaccin antigrippale)
- Sage-femme : - Chez la mère : DTP, coqueluche, hépatite B, grippe, rubéole
- Chez l’enfant : BCG, hépatite B
- Attestation écrite de vaccination : carnet de santé ou carnet de vaccination
- Surveillance pendant 20 minutes après vaccination (réaction anaphylactique)
- Vérifier la date de péremption du vaccin, consigner la marque et le numéro de lot, et déclarer tout
éventuel effet indésirable au centre de pharmacovigilance
= Nécessité d’une couverture vaccinale élevée > 95% pour éviter toute circulation des virus
- Schéma vaccinal en 2 injections
Rougeole- t La 2nd dose permet d’augmenter la proportion de sujets répondeurs (≠ rappel)
oreillons- - Vaccination obligatoire dès 12 mois + 2nd dose à 16-18 mois
rubéole - Rattrapage (2 doses au total) chez tous les adultes nés depuis 1980 (sans sérologie préalable)
- Prévention de la rubéole chez les femmes en âge de procréer non immunisée : 1 dose
- Contre-indiquée pendant la grossesse et 3 mois avant la conception
= Recommandations vaccinales françaises : depuis 2018 les vaccins obligatoires sont au nombre de 11 t Ensemble des
vaccinations avant 24 mois.
- DTP (diphtérie, tétanos, poliomyélite)
- Haemophilus Influenzae B
- Coqueluche
- Hépatite B
- Rougeole
- Oreillons
- Rubéole
- Méningocoque C
- Pneumocoque
Recommandations générales
= Vaccin anti-poliomyélite (vaccin inactivé inerte), anti-tétanos et anti-diphtérie (anatoxine)
- Primo-vaccination (2, 4) et rappel de 11 mois, rappel à 6- 11/13-25-45-65 ans puis tous les 10
Diphtérie- ans.
tétanos- - Quantité d’anatoxine diphtérique élevée pour l’enfant (DTP), faible pour les rappels ≥ 11 ans (DTP)
poliomyélite - Formes combinées : - Quadrivalent DTCaP ou dTCaP : DTP + coqueluche
- Pentavalent DTCaP-Hib : DTCaP + Haemophilus influenzae b
- Hexavalent DTCaP-Hib-VHB : DTCaP-Hib + hépatite B
= Infection potentiellement grave chez les très jeunes nourrissons (1-3% décès < 6 mois),
contamination à partir de l’entourage : vaccination des nourrissons et enfants + adultes en âge de
Coqueluche procréer (cocooning)
- Vaccination obligatoire (2, 4 et 11 mois)
- Vaccin inactivé acellulaire : Ag purifiés de Bordetella pertussis, à forte dose (Ca) ou faible dose (ca)
= Infection fréquente et grave chez les nourrissons et jeunes enfants : méningite, épiglottite
Haemophilus
- Vaccination obligatoire (2, 4 et 11 mois)
influenzae b
- Vaccin polysaccharidique conjugué
- Vaccination obligatoire (2, 4 et 11 mois)
Hépatite B - Vaccin protéique inactivé :
t Induction d’une protection de très longue durée
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= Protection des enfants contre les formes graves (à 80% : méningite et miliaire tuberculeuse)
Tuberculose - Protection faible contre les autres formes (à 50%) et chez l’adulte > 15 ans
(BCG) - Recommandation pour les enfants à risque élevé : à M1
t Suspension de l’obligation vaccinale généralisée et chez les professionnels de santé depuis 2007
= Infections fréquentes et potentiellement graves aux âges extrêmes de la vie et chez
l’immunodéprimé (pneumonie, bactériémie, méningite…) et portage nasopharyngé
Infections
- Grande diversité antigénique : nécessité d’associer des polysaccharides de sérotypes différents
invasives à - 2 vaccins : - Vaccin polysaccharidique conjugué 13-valent : Prevenar 13®
pneumocoque
- Vaccin polysaccharidique non conjugué 23-valent : Pneumo23®, Pneumovax®
- Vaccination obligatoire (2, 4 et 11 mois) : vaccin conjugué 13-valent
Infection à = Vaccin polysaccharidique conjugué anti-méningococcique C
méningocoque - Recommandé pour tous les enfants à 12 mois, avec un rattrapage jusqu’à l’âge de 24 ans
= Recommandé à toutes les adolescentes et adolescents (HCSP 2019), préférentiellement avant le
Papillomavirus 1er rapport sexuel entre 11 et 19 ans (HSH jusqu’à 26 ans)
- But : protection contre les HPV oncogènes t prévention du cancer du col utérin
= Vaccin quadrivalent (2 souches A et 2 souches B), adaptée aux souches circulantes : injection
Grippe annuelle
saisonnière
- Recommandée chez tous les sujets âgés > 65 ans, et dans certaines populations à risque
- Femmes enceintes, quel que soit le trimestre de la grossesse
- Pathologie chronique de l’adulte ou de l’enfant > 6 mois : insuffisance respiratoire, asthme, BPCO,
bronchectasie, insuffisance cardiaque, valvulopathie ou trouble du rythme grave, cardiopathie
congénitale cyanogène, coronaropathie, AVC, affection neurologique/musculaire grave, néphropathie,
Grippe
syndrome néphrotique, drépanocytose, diabète, déficit immunitaire, hépatopathie
saisonnière
- Personne obèse avec IMC ≥ 40
- Entourage d’un nourrisson < 6 mois avec FdR de grippe grave : prématuré, cardiopathie
congénitale, déficit immunitaire congénital, pathologie pulmonaire, neurologique/musculaire
- Séjour en établissement médico-social d’hébergement
Recommandations générales
= 2 doses espacée de 4 à 8 semaines : chez le sujet sans atcd de varicelle (± contrôle sérologique)
- Au contact d’un immunodéprimée
Varicelle - Femme en âge de procréer
- Adulte > 18 ans dans les 3 jours suivant un contact
Hépatite A = 2 doses à 0 et 6 mois : mucoviscidose, VHB, VHC, hépatopathie chronique, homosexuel masculin
= 3 doses à 0, 1 et 6 mois en cas de FdR : institution psychiatrique, détenu, partenaires sexuels
multiples, toxicomanie IV, risque de transfusion massive ou itérative, candidat à une greffe,
entourage d’une personne infecté (vivant sous le même toit ou partenaire sexuel)
= Dosage du taux d’Ac anti-HBs et anti-HBc : si professionnel de santé, candidat à
Hépatite B une greffe ou transfusions itératives
Contrôle - Immunisé : taux d’Ac > 100 ou entre 10 et 100 et schéma vaccinal complet
d'immunité - Non immunisé : - Ac < 10 : 1 dose supplémentaire et contrôle
- Ac entre 10 et 100 et schéma vaccinal incomplet : compléter
- Non répondeur : taux d’Ac < 10 malgré 6 doses supplémentaires
= A-C-Y-W135 (1 dose) et B (2 doses à 1 mois d’intervalle) : déficit en complément ou en
Méningocoque properdine, traitement anti-C5A, asplénique, greffe de cellules souches hématopoïétiques
- Vaccination obligatoire (5 ou 12 mois)
Personne immunodéprimée Autres situations à risque
- Asplénie fonctionnelle (y compris - Cardiopathie congénitale cyanogène
drépanocytaires) - Insuffisance cardiaque
Indications
- Infection VIH - Insuffisance respiratoire chronique, BPCO
- Déficit immunitaire héréditaire - Diabète non équilibré par régime simple
- Immunosuppresseur, biothérapie
- Hépatopathie chronique, éthylisme chronique
ou corticothérapie
- Insuffisance rénale chronique - Brèche ostéoméningée, implants cochléaires
Infections - Syndrome néphrotique - Atcd d’infection pulmonaire ou invasive
invasives à
pneumocoque 2 à 5 ans :
Nourrisson - Vacciné : + 1 dose non conjugué à 2 ans
- Non-vacciné < 2 ans : 2 doses de conjugué puis 1 non conjugué
Modalités
Enfant - Immunodéprimé, brèche ostéoméningé, implant cochléaire et autres
> 5 ans et situations à risque : 1 dose de vaccin conjugué puis 1 dose de vaccin non
adulte conjugué à 2 mois
t Dans tous les cas : délai de 2 mois entre conjugué non conjugué (risque de la réactivité)
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Révision 15/04/21
Haemophilus = Recommandé : greffés de cellules souches hématopoïétiques, asplénie
Zona = Prévention des formes sévères et des douleurs post-zostériennes : sujets entre 65 ans et 74 ans
- Systématique : pneumocoque + grippe + rappels du calendrier vaccinal (parfois avec schéma adapté)
t Attendre pour vacciner que le taux de CD4 soit > 200 pour les vaccins vivants et la charge virale
Immunodéprimé
soit indétectable
VIH
- Fièvre jaune possible si CD4 > 200 et CV indétectable
- BCG contre-indiqué à vie
- Vaccination antiméningococcique ACYW135 et B et anti-Haemophilus influenzae b
Splénectomie
- Aucune contre-indication aux vaccins vivants
- Vaccins vivants définitivement contre-indiqués après une greffe d’organe solide
Transplanté
- Après allogreffe de cellules souches ou de moelle : reprendre le calendrier vaccinal du début
= Selon le terrain, le pays, la durée du séjour, les conditions de voyage et les antécédents vaccinaux :
- Mise à jour du calendrier vaccinal
Voyageurs - Selon la zone visitée : fièvre jaune, méningocoque ACYW135, encéphalite japonaise, encéphalite à
tiques d’Europe centrale, hépatite A
- Selon les conditions de séjour pour certaines zones : typhoïde, hépatite B, rage
Terrain à risque
- Tout personnel de santé et étudiant : hépatite B, DTP
- BCG : tous les professionnels de santé ont une recommandation forte pour faire le
Obligatoire
Professionnels vaccin mais n’est plus une obligation
de santé (y t La revaccination en cas d’IDR négatif à l’embauche n’est plus obligatoire
compris en - Rougeole (2 doses si né après 1980, 1 dose si né avant 1980)
formation) - Grippe saisonnière
Recommandé
- Coqueluche
- Varicelle si non immunisé
Autres = Selon la profession : grippe saisonnière, hépatite A, leptospirose, rage…
Hépatite B = Nouveau-né de mère porteuse d’Ag HBs : vaccination impérative dès la naissance + Ig anti-HbS
= Cas contact avec un cas d’infection invasive à méningocoque de sérotype A, B, C, Y ou W135
Méningocoque - Préférentiellement vaccin conjugué
- Réalisation le plus tôt possible, au plus tard dans les 10 jours suivant le contact
t En cas de sérotype B : vaccination seulement en situation d’épidémie (cas multiples)
= Cas contact (notamment l’entourage familial) avec un cas d’hépatite A : si possible dans les 14
Post-exposition
jours
Hépatite A - Vaccination si à risque de n’avoir jamais été immunisé : nés après 1945, sans notion de
vaccination, sans séjour en zone de forte endémicité, sans antécédent connu d’ictère
- Si immunité possible : vaccination après sérologie
= Plaie : selon le statut vaccinal ± le test rapide
Tétanos
- Vaccination ± administration d’immunoglobulines
= Après exposition à un risque de rage : vaccination ± administration d’immunoglobulines
Rage spécifiques en cas d’exposition, seulement dans des centres antirabiques agréés
= Vaccination des sujets contacts si non ou incomplètement vaccinés : dans les 72h suivant le
Rougeole contact
- Chez les femmes enceintes ou les sujets immunodéprimés (vaccin contre-indiqué) : Ig polyvalentes
- Vaccin vivant chez l’immunodéprimé (ou 3 mois après arrêt d’immunodépression, 2 ans si greffe
de cellule souches hématopoïétiques) : risque de maladie vaccinale
Contre-indications
Définitive
- Antécédent de réaction allergique à un vaccin (hypersensibilité à l’un des composants)
- Allergie à l’œuf : contre-indication au vaccin contre la fièvre jaune et la grippe saisonnière
- Infection aiguë grave
- Grossesse : contre-indication aux vaccins vivants
Temporaire
- Dans les 3 mois suivant l’administration d’une Ig (sauf Ig anti-Rhésus) : inactivation des vaccins
vivants
- Vaccin vivant = infection minime, généralement d’expression retardée : réaction locale au BCG,
Réaction épisode fébrile à J10 d’une vaccination anti-rougeole ou fièvre jaune…
bénigne - Vaccin inerte ou adjuvants = généralement immédiate et précoce (< 48-72h) : réaction
EI
(fréquente) inflammatoire localisée, épisode fébrile limité,
- Chez le nourrisson (bénin, transitoire) : syndrome hypotonie-hypo-réactivité, des cris persistants…
CODEX.:, [Link]
Révision 15/04/21
- Réaction anaphylactique
- Maladie infectieuse vaccinale (BCGite généralisée, varicelle disséminée) chez l’immunodéprimé
Réaction grave
- Phénomène dysimmunitaire (exceptionnel) : syndrome de Guillain-Barré avec vaccination
(rare)
antigrippale de 1976, narcolepsie avec vaccination antigrippale dans certains pays lors de la
pandémie de 2009…
- Eradication de certaines maladies infectieuses : poliomyélite, variole…
Bénéfice
- Maladies devenues rares : diphtérie, poliomyélite
EI
individuel
- Complications devenues rares : coqueluche maligne du nourrisson, tétanos, rougeole
et/ou
- Baisse importante de prévalence de maladies graves : hépatite B
Bénéfice/ risque collectif
- Prévention de malformations congénitales : rubéole
- Complications graves exceptionnelles
Risque - En cas couverture vaccinale excellente, les effets indésirables deviennent plus
fréquents que la maladie t polémiques remettant en cause l’utilité de la vaccination
CODEX.:, [Link]
CALENDRIER VACCINAL ENFANT-ADOLESCENT (2020)
CALENDRIER VACCINAL ADULTE (2020)
