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ITEM 145 : SURVEILLANCE DES MALADES INFECTIEUSES TRANSMISSIBLES

Maladie transmissible = maladies due à des agents infectieux (bactérie, virus, champignon, parasite, agent transmissible non
conventionnel (prion)) ayant la capacité de se transmettre, directement (interhumaine) ou indirectement (vecteur) d’un
individu à un autre, au sein d’une même espèce ou d’une espèce à une autre
Maladie contagieuse (transmission directe de l’homme à l’homme) ≠ Maladie transmissible -> toute maladie contagieuse est
transmissible, mais la réciproque n’est pas vraie (tétanos, botulisme, légionellose : transmissibles mais non-contagieuses)
Vocabulaire indispensable en épidémiologie :
- Indicateur : variable mesurée pour décrire/suivre l’état de santé d’une population (évaluation & aide à la décision)
- Prévalence : Nombre de personnes atteintes à un instant T, rapporté à l’ensemble de la population.
- Incidence : Nombre de nouveaux cas dans une population donnée, sur une période définie.
- Taux d’attaque : Nombre de nouveaux cas, rapportés au nombre de contacts non-infectés (étude de transmissibilité).
- Nombre de production de base (R0) : nombre moyen attendu de nouveaux cas d’une maladie transmissible directement
générés par une personne contagieuse dans une population où tous les individus sont sensibles à l’infection (sans immunité)
- Mortalité : rapport entre le nombre de décès sur une période donnée et l’ensemble d’une population
- Létalité : rapport entre le nombre de décès sur une période donnée et la population atteinte de l’affection en question
- Sensibilité : Proportion de tests positifs, chez les malades = VP/(VP+FN) - VP : Vrais Positifs, FN : Faux Négatifs
- Spécificité : Proportion de tests négatifs, chez les non malades = VN/(FP+VN) - VN : Vrais Négatifs, FP : Faux Positifs
- VPP : Proportion de malades, parmi les tests positifs = VP/(VP+FP)
- VPN : Proportion de non malades, parmi les tests négatifs = VN/(FN+VN))
- Endémie : fréquence des cas élevée de manière habituelle et permanente, dans une zone géographique donnée
- Epidémie : augmentation rapide (inhabituelle/inattendue) de l’incidence d’une maladie transmissible dans une
population, dans une période limitée et dans un espace géographiquement limité
- Pandémie : incidence anormalement élevée dans une période donnée au niveau mondial
- Maladie sporadique : survenue de cas dispersés au cours du temps, sans lien apparent
Réservoir endogène : le microbiote :
L’organisme humain héberge au niveau de la peau et des muqueuses de 1013 à 1014 microorganismes (=microbiote)
Dans certaines circonstances, ces microorganismes peuvent devenir des agents infectieux pathogènes :
- Prolifération excessive (Candida/C. Difficile si antibiothérapie p.ex)
- Effraction des barrières naturelles de protection (drogues IV, cathéter/chirurgie…)
- Du fait d’un déficit immunitaire
Ces agents infectieux peuvent secondairement se transmettre entre individus (exemple : C. Difficile)
Infections exogènes : le réservoir des agents infectieux se situe en-dehors de l’organisme infecté
Ces réservoirs peuvent être :
- Humain : le +fréquent. Un sujet infecté ou colonisé par un agent infectieux le transmet à d’autres. Pathogène adapté à
l’homme (souvent à l’exclusion des autres hôtes). Si réservoir strictement humain : éradication possible de la maladie.
- Animal : zoonoses (salmonelloses non typhiques, listériose, fièvre jaune)
- Environnemental : le sol (tétanos), l’air (aspergillose) ou l’eau (légionellose)
Maladie transmissible

Résulte de l’interaction entre :

- Agent infectieux : pathogénicité, virulence, inoculum, résistance aux antibiotiques…
- Réservoir : lieu écologique de multiplication habituel (Homme…)
- Hôte : réceptivité (immunité…), comportement à risque
- Vecteur : support vivant ou inerte transportant l’agent
- Source : lieu de multiplication inhabituel
On distingue les transmissions :
- Directes : l’agent infectieux passe du réservoir à l’hôte sans intermédiaire
- Indirectes : un vecteur inerte ou vivant entre le réservoir et l’hôte est nécessaire
 Pour les pathogènes stricts, l’interaction avec l’hôte entraîne l’infection
Transmission

 Dans d’autres cas : colonisation (agent infectieux toléré par l’hôte, flore commensale ou germe opportuniste)
et infection en cas de rupture d’équilibre agent/hôte (altération défenses locales ou immunitaires)
 Transmission horizontale directe d’une personne à une autre :
- Transmission contact direct (transfert d’un micro-organisme d’un individu infecté/colonisé vers un
autre individu, sans intermédiaire)  ectoparasitose, MNI, IST, VIH, VHB/VHC, BMR…
+ Transmission sanguine (transfusion/AES), sexuelle (IST)
- Transmission « gouttelettes » : par des sécrétions oro-trachéo-bronchiques, de diamètre > 5 µm,
Modes de émises lors de la toux, expectorations, éternuement et certaines manœuvres (aspiration trachéale,
transmission bronchoscopie), sur une courte distance < 1-2 mètres, déposé sur les muqueuses (souvent associé à
transmission contact si agent résistant dans l’environnement)  grippe, méningocoque,
coqueluche, rubéole et autres viroses respiratoires…
- Transmission « air » : par des fines particules de diamètre < 5 µm, inhalées par l’hôte réceptif,
pouvant rester plusieurs heures en suspension et être véhiculées par des flux d’airs sur de longues
distances (plusieurs mètres), inhalé  tuberculose, rougeole, varicelle

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 Transmission horizontale directe d’un animal à une personne (zoonose) :

- Contact direct (morsure, griffure, léchage de la peau lésée ou d’une muqueuse) : rage
- Contact direct avec, ou inhalation par voie aérienne d’aérosols, liquides biologiques ou excréments
contaminés : leptospirose (urines de rongeur)
- Consommation d’aliments d’origine animale : Creutzfeld-Jacob, EHEC, listériose, brucellose
 Transmission horizontale indirecte entre le réservoir et l’hôte par un intermédiaire :
Transmission

- Véhicule ou support inerte de l’environnement : aliments ou eau contaminés (salmonelle, cholera,

Modes de
VHA, amibiase…), objets souillés, sols (tétanos, helminthes), particules en suspension dans l’air, eau
transmission
douce de baignade (schistosome)
- Vecteurs vivants : infection entre hôte infecté et hôte réceptif (arthropodes : moustiques, tiques,
mouches) ; hôte intermédiaire ; transmission passive (consommation de la viande : tænia) /
indirecte (feces)
. Cas de la transmission contact indirecte via les mains des professionnels de santé (vecteurs)
 Verticale : de la mère à l’enfant : voie transplacentaire (toxo, syphilis, listeria, rubéole),
transcervicale (strepto agalactiae (B)), à l’accouchement / allaitement (VIH, VHB, herpes)
= SPF ex-InVS = créé en 2017, assure une mission de veille, surveillance, alerte et promotion de la santé, dans tous les
domaines de la santé publique
Santé Publique France

- Sous la tutelle du ministère de la Santé, s’appuie sur le réseau national de santé publique (RNSP) & les cellules
interrégionales d’épidémiologie (CIRE) ; intervient en lien avec d’autres structures nationales (agences sanitaires,
Inserm), mais également européennes (ECDC) et internationales (OMS)
- Champs d’action : maladies infectieuses, effets de l’environnement sur la santé, risques professionnels, maladies
chroniques et traumatismes et risques en santé internationale
- Surveillance et observation permanente de l’état de santé de la population, épidémiologie
- Veille et vigilance sanitaire : analyse des risques
Missions - Alerte sanitaire : information du ministre chargé de la Santé si menace, recommandations
- Contribution à la gestion des situations de crises sanitaire
 Publication d’un Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH)
= Processus continu et systématique de collecte, compilation, analyse et diffusion de données de santé
Objectifs :
Objectifs - Décrire le phénomène, sa fréquence, et sa répartition temporo-spatiale
- D’analyser les tendances en incidence et l’impact des politiques de prévention
- Détecter de façon précoce les phénomènes épidémiques (seuil d’alerte)
Recueil de données continu/ponctuel : réseaux de laboratoires / hôpitaux / médecins de ville…
Sources
Etablissements de santé, professionnels libéraux/hospitaliers, données de surveillance environnementale
Dépend de plusieurs éléments :
- Efficacité de la détection d’un phénomène (sensibilité et spécificité)
Qualité - Utilité en santé publique
- Adaptabilité (situations nouvelles)
- Acceptabilité (coût et simplicité de mise en œuvre)
Nécessité d’une rétro-information à différents acteurs :
- Professionnels de santé, ayant ou non participé à la collecte des données
Utilisation
- Décideurs de santé publique
- Citoyens, chercheurs
Surveillance

- Surveillance passive : imposée, utilise des données existantes, pas de participation volontaire (déclaration
obligatoire), déclaration par acteurs de terrain
- Surveillance active : volontaire, collecte de données (exhaustive/élaborée) par un personnel dédié
- Surveillance semi-active : rappels/relance aux acteurs de terrain, recherche de cas supplémentaires
Surveillance territoriale, nationale, internationale :
Moyens de
- Infectiovigilance locale, hospitalière, centres antipoison.
surveillance
- Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), ONERBA (résistance aux antibiotiques)
- SPF et ARS : maladies à déclaration obligatoire
- Réseaux sentinelle : grippe, gastro-entérite aiguë
- CNR : Centres nationaux de référence
- Partenaires européens (ECDC) et mondiaux (OMS)
= Concerne 36 maladies (34 infectieuses). Obligation légale de déclaration de données individuelles
anonymes au médecin inspecteur de santé publique (MISP) de l’ARS (via la plateforme de veille et sécurité
sanitaire régionale), qui sont relayé ensuite à Santé publique France
- Permet la mise en place d’actions préventives et de programmes de santé publique
Maladies à
déclaration - Non antinomique d’autres systèmes de déclaration des maladies
Conditions de la DO (décision du ministre de la santé):
obligatoire - Critères d’importance : mesures exceptionnelles internationales, interventions urgentes, évaluation des
programmes de prévention, besoin de connaissance
- Critères de faisabilité : maladie pas trop fréquente, définition claire et spécifique des cas, coûts de mise
en œuvre proportionnel aux enjeux de santé publique

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- Déclarant : biologiste et médecin au niveau local (patient informé du signalement)

- MISP de l’ARS : surveillance départementale ou régionale (prévention et diminution de la
Acteurs diffusion des maladies)
- Epidémiologistes de SPF : centralisation des données, analyse et transmissions aux
pouvoirs publics avec recommandations (mesure à mettre en place, etc.)
= Procédure d’urgence et d’alerte, effectuée sans délai et par tout moyen
approprié (téléphone, fax, mail), dès diagnostic/suspicion
- Mise en place de mesures préventives le plus rapidement possible :
Signalement
prophylaxie, vaccination, investigation
(catégorie 1)
- Données nominatives pour permettre la conduite d’investigations, non
conservées au-delà du temps nécessaire pour l’investigation
2 étapes  Toutes les MDO à l’exception du VIH, VHB, tétanos et mésothéliome
= Procédure de transmission de données individuelles par le médecin
déclarant à l’ARS au moyen d’une fiche spécifique de chaque maladie
Notification
- Anonymisation par le déclarant (VIH, VHB) ou le MISP de l’ARS
Maladies à (catégorie 2)
- Objectif de surveillance épidémiologique
déclaration  Toutes les MDO, sans exception
obligatoire
- Bilharziose urogénitale - Infection aiguë symptomatique - Rubéole
autochtone à VHB - Suspicion de maladie de
- Botulisme - Infection VIH (qqe soit le stade) Creutzfeldt-Jakob, ou autre
- Brucellose - Infection invasive à encéphalopathie subaiguë
- Charbon méningocoque spongiforme transmissible
- Chikungunya - Légionellose - Tétanos
- Choléra - Listériose - Toxi-infection alimentaire
- Dengue - Orthopoxvirose (variole, etc.) collective
- Diphtérie - Paludisme autochtone - Tuberculose
- Encéphalite à tique - Paludisme d’importation en - Tularémie
- Fièvre hémorragique département outre-mer - Typhus exanthématique
africaine - Peste - West Nile
- Fièvre jaune - Poliomyélite - Zika
Surveillance

- Fièvre typhoïde et - Rage - Non infectieuse :

paratyphoïde - Rougeole . Saturnisme de l’enfant mineur
- Hépatite aiguë A . Mésothéliomes
Les Centres nationaux de référence (CNR) pour la lutte contre les maladies transmissibles sont des
laboratoires localisés au sein d’établissements publics ou privés de santé, d’enseignement ou de
recherche. Ils sont nommés pour 5 ans par le ministre chargé de la Santé sur propositions de Santé
Publique France (qui coordonne/finance les CNR).
Les CNR ont pour mission (chaque centre = 1micro-organisme spécifique) :
Centres 1. L’expertise concernant la microbiologique et la pathologie des agents infectieux, les examens de
nationaux biologie médicale, l’identification et la confirmation des agents pathogènes
de 2. Le conseil scientifique ou technique en réponse à toute demande du ministre chargé de la santé, Santé
référence publique France et des professionnels de santé
3. La contribution à la surveillance épidémiologique (animation d’un réseau de laboratoires, réalisation
d’analyses nécessaires à la surveillance des agents pathogènes)
4. L’alerte immédiate de Santé Publique France, du ministère chargé de la santé et, le cas échéant de
l’Agence Régionale de Santé de toute constatation de nature à présenter un risque ou une menace sur
l’état de santé de la population
- Surveillance active en temps réel d’événements de santé non surveillés par le
dispositif de DO : base de données de soins de premier recours (med G/pédiatrie),
détection/prévision épidémique, études cliniques/épidémiologiques
Réseaux - Au 1er janvier 2018, le réseau Sentinelles collectait de façon continue des
Sentinelles informations sur 10 indicateurs de santé (dont grippe)
- Repose sur un réseau de > 1300 médecins généralistes et >110 pédiatres
volontaires ( « médecins Sentinelles ») : déclaration des cas de maladies
Réseaux diagnostiquées en ville en permanence à un centre coordinateur (Inserm), via Internet
profession- - Rétro-information par bulletin hebdomadaire ; suivi épidémique en temps réel
nels
Laboratoires de biologie
- LABM volontaires, surveillance des IST, infections bactériennes invasives, rougeole,
coqueluche, etc.
Autres réseaux - Nécessité d’une documentation microbiologique de l’infection
Autres réseaux :
- OSCOUR : services d’urgences (grippe, GEA)
- Niveau européen : EARSS (BMR) / mondial : GOARN (épidémies)

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Surveillance Sources de données non spécifiques des maladies infectieuses :

Autres - Statistiques sur les causes de décès (CépiDC)
données - Bases de données PMSI ou SNIIRAM
- COVID-19 : SI-DEP (laboratoires d’analyse), SI-VIC (admissions hospitalières), SI-VAC (vaccination)

- En ambulatoire : arrêt de travail ou éviction (= exclusion temporaire d’une personne

atteinte d’une maladie infectieuse transmissible), hygiène domestique
- Eviction des collectivités d’enfants, crèches, établissements d’enseignement et
éducation (cf. liste des 52 maladies, site du HCSP : nécessaire ou pas + durée)
. Varicelle/viroses : pas d’éviction, mais « collectivité non-souhaitable » en aigu
- Prérequis : vaccins à jour, hygiène correcte, tenue propre, avant-bras
dégagés, pas de bijou sur les avant-bras/mains, cheveux attachés
- Hygiène des mains (SHA)
Précautions - Equipements de protection individuelle (gants, tabliers plastiques,
standards surblouses, masque, lunettes etc.)
- Mesures d’hygiène respiratoire
- Gestion des excrétas
Mesures - Prévention des AES
barrières
Précautions = BMR, diarrhée infectieuse (C. difficile), gale…
complémentaires - Chambre individuelle recommandée
« contact » - Port d’une surblouse/tablier
= Grippe, bronchiolite, coqueluche, méningocoque, infection
Précautions respiratoire à BMR…
Prévention complémentaires - Chambre individuelle recommandée
de la « gouttelettes » - Port d’une surblouse/tablier
Prévention

transmission - Port d’un masque chirurgical

interhumaine
Précautions = Tuberculose pulmonaire, rougeole, SRAS, varicelle…
complémentaires - Chambre individuelle obligatoire
« air » - Port d’un masque FFP2
- Préservatifs
Contrôle du - Eviction scolaire, des collectivités, arrêt de travail
réservoir - Isolement géographique des porteurs
- Mesures vétérinaires si réservoir animal, éradication des larves d’insectes…
- Hygiène alimentaire
Contrôle des - Contrôle vétérinaire
vecteurs - Lutte antivectorielle
- Entretien, stérilisation des dispositifs médicaux
- Immunisation active : vaccination
Protection - Immunisation passive : immunoglobulines
individuelle - Prophylaxie médicamenteuse des cas contact
- Contrôle des portes d’entrée : pansement sur lésion cutanée, port de masque
Dépistage - Recherche de réservoirs potentiels
des porteurs - Mesures de décontamination
Prévention
- Décontamination et traitement des sources hydriques ou aériennes : prévention du risque de
environ-
légionellose, traitement d’air en milieu hospitalier dans les secteurs à risque
nementale
1 – Définition des cas : localisation, germe
2 – Confirmer l’épidémie (taux d’attaque observé vs habituel)
3 – Décrire l’épidémie : temps, lieu, personnes concernées
Investigation 4 – Hypothèses sur le mode / les vecteurs de transmission
d’une 5 – Proposition de mesures de préventions adaptées
épidémie 6 – Etudes complémentaires : prélèvements d’environnement, recherche de porteurs sains / sujets
contacts, typage des souches par le CNR, facteurs de risque, échantillons biologiques
7 – Rédaction de rapport pour les autorités sanitaires
8 – Evaluation de l’efficacité des mesures prises et surveillance

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