ULCERES DE JAMBE

Définition : perte de substance cutanée épidermo-dermique

d’évolution chronique (plus d’1 mois) ayant peu tendance à
cicatriser.
La distinction de l’origine des ulcères se fait sur :
 La localisation
 L’extension en superficie ou en profondeur
 Les signes associés
 Les comorbidités
CARACTERISTIQUES CLINIQUES

TERRAIN CARACTERISTIQUES SIIGNES

DE L’ULCERE ASSOCIES
ULCERE  ATCD de  Unique  Pouls présent
VEINEUX thrombose  Etendu, parfois  Varices,
veineuse circonférentiel varicosités et
superficielle Superficiel œdème des
ou profonde  Peu ou pas douloureux membres
et/ou de  Bords irréguliers, peu inférieurs
varices nets, propres et majorés à
 Orthostatisme rouges, enduit l’orthostatisme
prolongé fibrineux jaunâtre  Troubles
 Femme âgée  Siège : trophiques :
 Surpoids péri٠malléolaire eczéma, dermite
interne +++ ou ocre, atrophie
externe Exsudât blanche,
hypodermite
scléreuse
sclérodermiforme
/
lipodermatosclér
ose
ULCERE  Homme  Multiple  Abolition des
ARTERIEL  Age supérieur à  Petit pouls, souffles
50 ans  Profond, creusant vasculaires
 ATCD avec risque  Claudication
athéromateux d’exposition des intermittente des
AOMI +++, IDM, articulations et des membres
AVC tendons inférieurs
 Facteurs de  Hyperalgique  Diminution de la
risque  Bords nets et chaleur cutanée
vasculaires : réguliers, fond atone,  Allongement du
 tabac, HTA, nécrosant, surinfecté temps de
diabète,  Siège proximal sus- recoloration
dyslipidémie. malléolaire dit « pulpaire
ulcère suspendu » Déshabitation des
ou distal aux pieds pulpes digitales
ou orteils et des coques
talonnières
 Erythrocyanose
de déclivité
 Douleurs du
décubitus
ULCERE  Artériopathie Le plus souvent :  Pouls abolis
MIXTE avec ischémie  Ulcère d’allure  Pression d’orteil
de repos ٠ veineuse abaissée
Indication  Peu sensible au  Dermite ocre
fréquente à la traitement local
revascularisati
on artérielle
 Facteurs de
risque
cardiovasculai
res

ANGIODERMIT  Femme  Début brutal après Pouls présents

E  Age supérieur à un traumatisme (pas
NECROTIQUE 60 ans minime d’artériopathie)
 HTA +++  Plaque nécrotique à
 Diabète contours purpuriques,
cyaniques et iivédoïdes
Bords irréguliers
 Lésion hyperalgique
+++, insomniante
 Siège typique : 1/3
inférieur de la loge
antéro-externe de la
jambe
 EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Echo-Doppler Echo-doppler veineux IPS (Doppler

artériel pulsé)
ULCERE  Evaluation  Perméabilité des IPS normaux
VEINEUX du flux réseaux veineux
artériel superficiels et profonds
 Recherche  Continence des veines
d’un lit saphènes
d’aval, des  Recherche
suppléances d’insuffisance veineuse
et de séquelles de
thrombose veineuse
profonde ou
superficielle

ULCERE  Sténoses La présence de signes IPS < 0,9

ARTERIEL artérielles, évoquant un ulcère NB : mesure
 Altération du artériel doit faire hémodynamiqu
lit d’aval, rechercher une origine e est
Recherche de mixte de l’ulcère. indispensable
suppléance Faire également : pour attribuer
 Angio-TDM ou angio- des symptômes
IRM si indication de à l’AOMI :
revascularisation  Pression
 Bilan cardiovasculaire de cheville
< 50
mmHg
 Pression
d’orteil <
30 mmHg
 TcPO2 <
 30 mmHg
ULCERE IPS ou pression
MIXTE d’orteil chez les
sujets à risque
de
médiacalcose ٠
Echo-Doppler
veineux et
artériel, voire
une imagerie
artérielle en
coupes
(angioscanner
ou angio- IRM)
lorsqu’une
revascularisatio
n artérielle est
envisagée
ANGIODERMIT Pas échodoppler
E Biopsie pour examen histologique en cas de suspicion de
NECROTIQUE vascularite
COMPLICATIONS
 RECIDIVE ET CHRONICITE
o Principales complications
o Source de handicap et d’un coût financier élevé
 INFECTIEUSES
o Dermo-hypodermite bactérienne non nécrotique (=
érysipèle) ou nécrotique, lymphangite, ostéite... NB :
Traitement des surinfections locales : pansement
à !’argent (max 4 s) ٠
o Rare bactériémie à staphylocoque
o Tétanos
o Attention : la présence de bactéries sur un ulcère est
un phénomène de colonisation bactérienne normal.
 ECZEMA DE CONTACT PERULCEREUX
o Prédictif d’une extension de l’ulcère
o Rechercher une allergie à un topique (baume du
Pérou...)
o NB : Traitement : dermocorticoïdes et éviction de
l’allergène
 TRANSFORMATION MALIGNE
Dégénérescence carcinomateuse à évoquer devant tout
bourgeonnement anormal
  HEMORRAGIQUE
Par rupture de varice

TRAITEMENT
1. DE L’ULCERE
Ambulatoire avec passage à domicile d’une infirmière. En 4
phases :
 Nettoyage
o Au sérum salé isotonique
o Pas de bain de jambes antiseptique
o Pas d’antibiotiques locaux
 Détersion
o Pour ablation des tissus nécrosés et des dépôts
fibrineux
o Mécanique : à la curette ou au bistouri, après
anesthésie locale (crème Emia®)
o Chimique : enzymes protéolytiques et produits
absorbants (hydrogel)
o Doit être non algique (traitement antalgique adapté
et/ou après anesthésie locale, voire au bloc)
 Bourgeonnement
o Pansements gras à base de paraffine
 o Pansements hydrocolloïdes
o En cas de bourgeonnement excessif : nitrate d’argent
ou dermocorticoïdes
 Ré-épidermisation
o Espacer les mêmes pansements utilisés lors du
bourgeonnement
o Des greffes de peau en pastille ou en résille sont parfois
nécessaires
 Gestion des exsudats
o Pansements absorbants
o Exsudats à risque de dermite péri-ulcéreuse de
macération, facteur d’extension de l’ulcère.

2. ETIOLOGIQUE

 Ulcère veineux
o Dispositif de compression +++ indispensable en cas
d’insuffisance veineuse avec ou sans varices
 Lutte contre l’œdème et !’hyperpression veineuse
d’orthostatisme par effet mécanique
 Bandes au début de la prise en charge, puis bas ou
chaussettes
 Haut niveau de pression (30-40 mmHg, classe 3
française)
 Préférer compression multicouche et multi-type
(bandes élastiques et bandes inélastiques remises en
place tous les 2 jours)
 Cl : IPS < 0,60
o Opération de l’insuffisance superficielle, si isolée à
discuter
o Mesures hygiéno-diététiques : limiter l’orthostatisme et
le surpoids

 Ulcère artériel
o Revascularisation angioplastie par transluminale au
ballonnet ou par pontage
o Prise en charge des FdRCV : arrêt du tabac, traitement
antihypertenseur...
 o Compression
 Contre-indications absolues : AOMI au stade
d’ischémie critique et microangiopathie diabétique
évoluée et IPS en cheville < 0.60
o Préférer une compression multicouche et multi-type
(bandes élastiques et bandes inélastiques)
o S’assurer que le patient ou son entourage puisse ôter la
compression en cas d’intolérance (douleur, signes
ischémiques)
 Angiodermite nécrotique
Contrôles tensionnels et glycémique

3. MESURES ASSOCIEES
 Traitement antalgique
 Mise à jour de la vaccination antitétanique
 Mobilisation, voire rééducation par Kinésithérapie
 Pas d’anticoagulation préventive systématique
 Pas d’antibiothérapie systématique