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Bordereau Epi 2

Ce document est un bordereau d'engagement en matière de santé et sécurité, où le signataire atteste avoir reçu et pris connaissance des équipements de protection individuelle et des consignes de sécurité. Il s'engage à porter ces équipements et à respecter les règles de sécurité lors de ses missions. Le document inclut également des informations sur la sensibilisation à la sécurité et les mesures liées au COVID-19.

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Bordereau Epi 2

Ce document est un bordereau d'engagement en matière de santé et sécurité, où le signataire atteste avoir reçu et pris connaissance des équipements de protection individuelle et des consignes de sécurité. Il s'engage à porter ces équipements et à respecter les règles de sécurité lors de ses missions. Le document inclut également des informations sur la sensibilisation à la sécurité et les mesures liées au COVID-19.

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Réf.

: SYN/F/SSI/BESSP/12 23/13

BORDEREAU ENGAGEMENT SANTE SECURITE

Je, soussigné(e),..................................................................................................
Avoir été informé(e), par l'agence SYNERGIE des points suivants :

 avoir reçu du Groupe SYNERGIE, les Equipements de Protection Individuelle,


mentionnés ci-dessous :
 Chaussures de sécurité haute ou basse – taille ( ) – marquage ( )
 Vêtements de travail  Casque  Lunettes  Gants  Gilet haute visibilité
 Protections auditives  Bottes – taille ( ) – marquage ( SP1SRC )

 avoir à ma disposition, les Équipements de Protection Individuelle suivants :


 Chaussures de sécurité haute ou basse / Norme ISO 20345 – marquage : ( )
 Vêtements de travail  Casque  Lunettes  Gants  Gilet haute visibilité
 Protections auditives  Bottes – Norme ISO 20345 – marquage : ( )

 Certifie avoir pris connaissance du contenu


 du livret « Intérimaires, vos missions en toute sécurité »

 du livret Sécurité Bâtiment

 du livret d’Accueil Synergie

 Certifie avoir reçu une sensibilisation à la Sécurité par le biais de :


 Diaporama  Test Sécurité  Vidéo  Halte aux Risques  Halte aux Risques
Chantier du bâtiment Logistique
 Livret Client  Halte aux Risques  Flash Sécurité
Travaux Publics …………………………..
Nom du client : ……………………………

 Certifie avoir pris connaissance des informations suivantes sur le COVID-19 :


 Gestes Barrière  Recommandation Intérimaires  Mesures Prévention client  Questionnaire Prévention

Au cours de mes prochaines missions, je m’engage :


- à porter systématiquement ces équipements, lorsqu’ils sont nécessaires, tenir mon
agence informée en cas de perte ou de détérioration,
- à respecter les règles et les consignes d’hygiène, santé et sécurité en vigueur dans
l’entreprise utilisatrice.
Fait à ...........................................................…..., le ............/............../.............
Signature du collaborateur : Signature de l’intérimaire :

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