ROYAUME DU MAROC

Université Mohammed V - Rabat

Faculté de Médecine et de Pharmacie

RABAT

Année 2022 N° : MS07 /22

Mémoire de fin d’études

Pour L’obtention du Diplôme National de Spécialité

en : Gynécologie-Obstétrique

Intitulé

LA RUPTURE UTERINE PENDANT LE TRAVAIL: A

PROPOS DE SIX CAS ET REVUE DE LA
LITTERATURE

Présenté par :

Docteur BENAOUICHA Nisrine

Sous la direction du :

Professeur Aicha KHARBACH

Service de Gynécologie-Obstétrique
Remerciements
 A nos maitres,

Vous avez guidé nos pas, illuminé notre chemin vers le savoir

Vous nous avez appris le sens de la responsabilité,

du respect, du raisonnement et du savoir-faire.

Vos qualités humaines et professionnelles resteront

pour nous le meilleur exemple.

Pour votre gentillesse, votre collaboration et votre disponibilité,

veuillez trouver ici l’expression de notre profonde gratitude

et le témoignage de notre sincère reconnaissance

Liste des figures
 LISTE DES FIGURES

Fig.1 a+b : Rupture utérine complète latérale .................................................... 8

Fig.2 (a+b) : Rupture utérine segmentaire de 9 cm ........................................... 10

Fig.3 : Rupture utérine latérale droite arrivant jusqu’au col.............................. 12

Fig.1: rupture segmentaire de 3 cm au niveau de l’ancienne cicatrice .............. 15

Fig.5: Rupture utérine complète du segment inferieur arrivant jusqu’au col

utérin ................................................................................................................ 17

Fig.6: Déhiscence de l’ancienne cicatrice......................................................... 19

Table des matières
 TABLE DES MATIERES

I-INTRODUCTION : .......................................................................................................................2

II- OBSERVATIONS CLINIQUES : ...............................................................................................6

Observation 1 : ..........................................................................................................................6

Observation 2 : ..........................................................................................................................9

Observation 3 : ........................................................................................................................ 11

Observation 4 : ........................................................................................................................ 13

Observation 5 : ........................................................................................................................ 16

Observation 6 : ........................................................................................................................ 18

III-DISCUSSION :.......................................................................................................................... 21

1. Epidémiologie : ................................................................................................................ 21

a : Incidence......................................................................................................................... 21

b- Facteurs favorisants :...................................................................................................... 22

2. Etiologies :........................................................................................................................ 23

3. Clinique : ......................................................................................................................... 25

4. Prise en charge thérapeutique :....................................................................................... 28

5. Complications : ................................................................................................................ 29

6. Futur obstétrical : ............................................................................................................ 31

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS .............................................................................. 32

RESUME......................................................................................................................................... 35

BIBLIOGRAPHIE.......................................................................................................................... 39
Introduction

1
I-INTRODUCTION :

La rupture utérine en perpartum se définit par une solution de continuité

des 3 feuillets de la paroi utérine : l'endomètre, le myomètre et le péritoine
viscéral, survenant sur un utérus gravide pendant le travail. Il s'agit d'une
complication perpartum rare, associée à une morbidité et une mortalité
maternelle et fœtale très élevée (1). Elle est l'une des quatre principales causes
de décès maternels, devant l'hémorragie, les troubles hypertensifs de la
grossesse et la septicémie/infection (25).
La déhiscence utérine est une condition similaire caractérisée par une
solution de continuité incomplète de la paroi utérine entrainant son
amincissement et qui permet de voir le fœtus à travers le myomètre.
Elle est plus fréquente en cas d´utérus cicatriciel (entre 0.2 et 0.8%) en
raison d’une fragilité du segment inférieur(7). Très rare en cas d´utérus sain (2)
de l’ordre de 1/17000 et 20000 accouchements (8). En Afrique, la rupture
utérine constitue un problème majeur, alors qu’elle est exceptionnelle dans les
pays développés où elle ne concerne que les utérus cicatriciels (3) ; Ceci est du
surtout à l’écart socio-économique, à la précarité, et au mauvais suivi de
grossesse. Le diagnostic peut être facile devant un utérus cicatriciel ou devant la
présence de facteurs de risque, contrairement aux ruptures utérines sur utérus
sain qui posent un vrai problème diagnostique.
Auparavant, l’incidence de la rupture utérine au cours du travail était de 0,8
à 5,3 pour 10 000 naissances dans la littérature(4), dernièrement l'incidence a
progressivement augmenté au cours des dernières décennies (5), ce qui peut être
associé à un âge maternel plus avancé, au nombre croissant de chirurgies
transmyométriales (6) avant la conception., ainsi qu'un taux plus élevé de
déclenchement ou d’activation du travail avec de les prostaglandines ou de
l'ocytocine.

2
 Les facteurs de risque de rupture utérine comprennent l'âge maternel
avancé, les grossesses tardives, la macrosomie, l’intervalle inter-génésique
court, Les grossesses multiples, les antécédents d’accouchement par césarienne,
l’activation du travail après une césarienne, la myomectomie par laparotomie ou
par cœlioscopie et le travail négligé(2). Cependant, des cas de rupture ont été
retrouvés chez des patientes avec un utérus gravide sain ; ceci peut être dû à la
faiblesse du myomètre due à un traumatisme, une anomalie malformative
congénitale, une gestation multiple, l’utilisation de médicaments utérotoniques,
les extractions instrumentales, la disproportion foeto-pelvienne, les manœuvres
endo-utérines et les présentations dystociques. Néanmoins, aucun de ces facteurs
de risque de rupture utérine sur utérus sain ou cicatriciel n'était cliniquement
fiable pour prédire le risque individuel de rupture utérine durant la grossesse ou
pendant le travail.

Cette complication est d’autant plus grave qu’elle touche des primipares ou
des femmes jeunes du fait de son retentissement sur le pronostic vital et sur le
futur obstétrical des femmes.

Les conséquences d'une rupture utérine dépendent du délai entre le

diagnostic de et l'accouchement et peuvent être divisées en deux catégories :
fœtales et maternelles.

Les conséquences fœtales peuvent aller de l’hypoxie, la prématurité,

l’anoxie, le séjour en unité de soin intensifs jusqu’au décès.

Les conséquences maternelles sont : l’hémorragie, le choc hypovolémique,

les lésions vésicales, l’hystérectomie voir même le décès maternel (7).

3
 Les aspects cliniques des ruptures utérines sont à peu près identiques pour
l’utérus sain et l’utérus cicatriciel, dominées par une bradycardie ou des
ralentissements variables à l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal (9), des
métrorragies durant le travail, une hypercinésie ou au contraire une accalmie, la
palpation du fœtus sous la peau avec une excavation pelvienne vide au toucher
vaginal, et l’instabilité hémodynamique qui peut se voir en cas de rupture
utérine complète avec un hémopéritoine.

Néanmoins la morbi-mortalité maternelle et foetale serait plus élevée en

cas de rupture sur utérus sain qu’en cas de rupture sur utérus cicatriciel(10) .

Dans ce travail, nous rapportons 6 cas de rupture utérine sur utérus sain et
cicatriciel au cours du travail vus à la maternité Souissi de Rabat et nous allons
discuter à travers ces 6 cas et la littérature, les signes d'appel cliniques, les
facteurs de risque, la démarche diagnostique et la prise en charge thérapeutique
ainsi que le pronostic de cette complication rarissime mais potentiellement
grave.

4
Observations Cliniques

5
II- OBSERVATIONS CLINIQUES :
Observation 1 :
Il s’agit d’une patiente de 34ans, 3ème geste, 3 ème pare, ayant comme
antécédents 2 accouchements par voie basse ; G3 : grossesse actuelle non suivie
estimée à 39 SA selon la date des dernières règles, la patiente a été référée d’un
centre hospitalier provincial vers notre formation pour un défaut d’engagement à
dilatation complète avec un saignement rougeâtre actif après un travail dirigé de
12 heures. Plusieurs tentatives d’accouchement par voie basse avec des
expressions ont été réalisées.

L’examen clinique a trouvé une patiente obnubilée pâle avec des

conjonctives décolorées un pouls à 150 battements par min, tension artérielle
à80/40 mmHg, oligurique avec des extrémités froides.

L’examen obstétrical a montré un abdomen distendu avec palpation du

fœtus sous la peau, des bruits du cœur fœtal non perçus, une dilatation cervicale
complète avec une présentation céphalique haute et un saignement rougeâtre
minime. L’échographie obstétricale faite rapidement après mise en condition de
la patiente a révélé une grossesse monofoetale non évolutive et un épanchement
intra péritonéal de grande abondance. Une laparotomie exploratrice a été
indiquée en urgence pour suspicion de rupture utérine en état de choc.

A l´exploration, on avait objectivé la présence d´un hémopéritoine de

grande abondance, un bébé sous la peau pesant 3500 g de sexe féminin avec son
placenta extériorisé ; après aspiration d’hémopéritoine et extraction du bébé on a
objectivé une rupture utérine latérale complète droite allant du ligament utéro-
ovarien jusqu'au col (Fig 1) très hémorragique.

6
 Nous avons réalisé une hystérectomie d’hémostase suivie d’une toilette de
la cavité abdominale avec 2 litres de sérum physiologique tiède et la pose d'un
drain dans le cul-de-sac de Douglas, la patiente a été transfusée de 8 Culots
globulaires+6PFC ; elle a été transférée en réanimation pour une surveillance et
une stabilisation de son état, les suites opératoires étaient sans particularités et la
patiente est sortie à J6 de son hospitalisation.

7
 Fig.1a

Fig.1b
Fig.1 a+b : Rupture utérine complète latérale

8
 Observation 2 :

Patiente de 32 ans, 4eme geste 4eme pare ayant comme antécédents 3

accouchements par voie basse, G4 : grossesse actuelle estimée à 40SA+5 jrs
selon DDR suivie pour un diabète gestationnel mal équilibré. La patiente a été
référée d’une maison d’accouchement par une sage femme à dilatation complète
pour échec de ventouse après un travail de 8 heures.
L’examen à l’admission trouve une patiente consciente stable sur le plan
hémodynamique calme, l’examen obstétrical trouve une hauteur utérine
excessive à 36 cm, des BCF non perçus, absence des contractions utérines, une
dilatation complète avec une excavation pelvienne vide au toucher vaginal et un
saignement minime rougeâtre d’origine endo-utérine.
Une échographie obstétricale o objectivé une grossesse monofoetale non
évolutive, une estimation à 4800 g avec un aspect de fœtus sous la peau.
Une césarienne fut indiquée pour une macrosomie avec suspicion de
rupture utérine.
A l’ouverture de la cavité abdominale on a objectivé un bébé sous la peau
avec son placenta associé à un épanchement de moyenne abondance, poids de
naissance de 4900g ; après l’extraction on a objectivé une rupture utérine
segmentaire organisée de 9 cm hémorragique. (Fig2)
Un traitement conservateur a été fait en réalisant une hystérorraphie par des
points simples suivie d’une ligature section tubaire, d’une toilette péritonéale
avec 1 litre de sérum physiologique et d’une pose d’un drain de redon dans le
cul de sac de douglas. Les pertes sanguines ont été estimées à environ 1500 ml
et la patiente a été transfusée en per opératoire par 2 CG et transférée en suite
en réanimation. Les suites opératoires étaient sans particularités et la patiente est
sortie à J5.

9
 Fig. 2a

Fig 2.b
Fig.2 (a+b) : Rupture utérine segmentaire de 9 cm

10
 Observation 3 :
Patiente de 35 ans, sans antécédents pathologiques notables, 4ème geste, 4 ème
pare ; G1, G2, G3 sont des accouchements par voie basse, G4 : grossesse
actuelle non suivie estimé à 39SA admise à notre formation pour un
accouchement.

L’examen à l’admission trouve une patiente stable, une hauteur utérine à 32

cm, des bruits de cœur fœtale perçus et réguliers, des contractions douloureuses
à raison de 6 CU/10 min, un col souple médian effacé à 100% dilaté à 9 cm avec
une présentation de siège décomplété, poche des eaux rompue avec issu d’un
liquide teinté. La patiente est passée directement à la salle d’accouchement pour
un accouchement imminent.

Au cours de l’accouchement, la patiente a présenté une rétention de la tête

dernière, on a réalisé la manœuvre de Mauriceau pour extraire le bébé. Le poids
de naissance était de 3900g avec un apgar à 8/10 passé à 10/10 à 5 min de vie.

Juste après l’accouchement la patiente un présenté une hémorragie de la

délivrance. On a réalisé une révision utérine qui a objectivé une rupture utérine
latérale. Une indication de laparotomie a été posée pour une rupture utérine et la
patiente a été acheminée directement au bloc.

A l’exploration on a objectivé une rupture utérine latérale droite très

hémorragique fusant jusqu’au col irréparable (Fig. 3), on a réalisé une
hystérectomie d’hémostatse et la patiente a été transfusée de 2 CG.

Les suites opératoires étaient simples et la patiente est sortie à J5.

11
Fig.3 : Rupture utérine latérale droite arrivant jusqu’au col

12
 Observation 4 :
Patiente de 28 ans, sans antécédents pathologiques notables, 3ème geste 2 ème
pare,

G1 : accouchement par césarienne pour souffrance fœtale aigue, G2 :

avortement cureté à 7 semaines d’aménorrhée, G3 : grossesse actuelle suivie
estimée à 38 semaines d’aménorrhée +5 jours. Admise aux urgences en début de
travail.

L’examen à l’admission trouve une patiente stable sur le plan

hémodynamique, une hauteur utérine à 29 cm des bruits du cœur fœtales perçus
et réguliers, des contractions utérines douloureuses à raison de 4 contractions/10
min, un col souple médian effacé à 70% dilaté à 2 doigts, présentation
céphalique haute mobile avec une poche des eaux intacte avec un bassin
cliniquement normal.

L’échographie a objectivé une grossesse monofoetale évolutive, une

biométrie fœtale correspondant au terme, un placenta fundique loin de la
cicatrice et une quantité de liquide amniotique normale.

La patiente a rapporté des douleurs au niveau de l’ancienne cicatrice.

L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal a objectivé un rythme de base

à 150 battements par minute avec des décélérations tardives.

On a indiqué une césarienne en urgence pour une souffrance fœtale aigue.

13
 A l’exploration de la cavité abdominale, on a objectivé une rupture
segmentaire de 3 cm au niveau de l’ancienne cicatrice d’hysterorraphie,
aboutissant à l’extériorisation de la poche des eaux (Fig 4) avec issu d’un liquide
amniotique teinté. On a réalisé une hystérotomie en reprenant l’ancienne
cicatrice ce qui a permis l’extraction d’un nouveau né de sexe masculin apgar
8/10 passé à 10/10 à 5 min de vie avec un poids de naissance de 3460 g.

Le traitement était conservateur par la réalisation d’une hystérorraphie par

des points séparés. L’hémostase a été assurée ; les suites opératoires étaient
simples et la patiente est sortie à J4 après informations détaillées sur son cas et
sur les risques encourus.

14
Fig.4: rupture segmentaire de 3 cm au niveau de l’ancienne cicatrice

15
 Observation 5 :

Patiente de 33 ans, ayant comme antécédent un diabète dans la famille, 4ème

geste 4ème pare, G1, G2 : accouchement par voie basse, G3 : Accouchement par
césarienne pour macrosomie, G4 : grossesse actuelle estimée à 40 SA+5jrs mal
suivie. La patiente a été admise aux urgences obstétricales en travail avec des
métrorragies de grande abondance. L’examen à l’admission trouve une patiente
instable hémodynamiquement avec une tension à 90/55mmhg, tachycarde à 125
battements par minute, l’examen obstétrical trouve une hauteur utérine excessive
à 38 cm, une bradycardie sévère au pinard, une présentation transverse à
dilatation complète au toucher vaginal avec absence de contractions utérines et
présence d’un saignement actif rougeâtre.
Après mise en condition de la patiente une césarienne fut indiquée en
urgence pour suspicion de rupture utérine sur un utérus cicatriciel avec une
macrosomie et présentation transverse.
Apres reprise de l’ancienne cicatrice type pfannenstiel, et libération des
adhérences musculo-aponévrotiques, on a pu accéder rapidement à la cavité
abdominale; l’exploration a objectivé un hémoperitoine de moyenne abondance
et une rupture utérine complète du segment inférieur .Après l’extraction du bébé
qui était en présentation transverse avec le dos en bas, on a pu mieux analyser la
rupture du segment inferieur qui arrivait jusqu’au col (Fig. 5). Le bébé avait un
poids de naissance de 4600 g et un apgar à 4 /10 ; malheureusement il n’a pas
récupéré et est décédé à H1 de vie.
La rupture était irréparable et très hémorragique ; l’indication d’une
hystérectomie totale à été posé, la patiente a été transfusée de 5CG+4PFC.
L’hémostase a été assurée et la patiente a été transférée en réanimation en post-
opératoire immédiat. Les suites opératoires étaient simples et la patiente est
sortie à j6.

16
Fig.5: Rupture utérine complète du segment inferieur

arrivant jusqu’au col utérin

17
 Observation 6 :
Patiente de 35 ans, sans antécédents pathologiques notables, 3ème geste, 3 ème
pare ayant 2 césariennes pour un bassin chirurgical, G3 : grossesse actuelle mal
suivie estimée à 34 semaines d’aménorrhée et 4 jours. La patiente s’est
présentée aux urgences obstétricales pour une rupture prématurée des
membranes. L’examen à l’admission trouve une patiente stable avec des
constantes normales, une hauteur utérine correcte, des bruits cardiaques fœtaux
étaient perçus et réguliers, avec absence des contractions utérines.

Le toucher vaginal trouve un col long fermé postérieur avec membranes

rompues et un liquide amniotique clair avec présence de leucorrhées
pathologiques. L’échographie et l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal
étaient sans particularité. La patiente a été hospitalisée et à j2 de son
hospitalisation elle est rentrée spontanément en travail avec des douleurs
intenses au niveau de l’ancienne cicatrice. On a indiqué une césarienne en
urgence pour un utérus doublement cicatriciel en travail.

L’exploration chirurgicale a objectivé une déhiscence de l’ancienne

cicatrice de césarienne (Fig6). On a extrait un nouveau né de sexe féminin avec
un poids de naissance de 2800 g apgar 10 /10.

L’hysterorraphie a été faite par des points séparés sur 2 plans. L’hémostase
a été assurée et on a finit l’intervention par une ligature section tubaire après
avoir eu le consentement de la patiente.

Les suites opératoires étaient sans particularités et la patiente est sortie à J3

du post partum.

18
Fig.6 : Déhiscence de l’ancienne cicatrice

19
Discussion

20
III-DISCUSSION :
1. Epidémiologie :
a : Incidence

La rupture utérine est plus fréquente en cas d´utérus cicatriciel qu’en cas
d’utérus sain (2).

La fréquence des ruptures utérines pendant le travail est encore élevé en

Afrique par rapport aux pays développés, de l’ordre de 0,6% à 2,33% (11).
Plusieurs auteurs expliquent cette fréquence élevée par la précarité, le bas niveau
socio-économique et par la difficulté d’accéder aux soins(12). Contrairement
aux pays développés ou la fréquence de cette complication est basse.

En France elle est de l’ordre de 1/1 000 à 1/2 000 accouchement (13).

Aux Etats Unis, la fréquence est de 0,001 accouchements selon des études
de 2005 (14).

La rupture sur un utérus sain est beaucoup moins rare que celle sur un
utérus cicatricielle, sa fréquence est de l’ordre de 1/17.000 et 1/20.000
accouchements.

La rupture utérine peut toucher toutes les tranches d’âges des femmes en
âge de procréation.

L’âge moyen de survenu d’une rupture utérine au cours du travail est de 30

ans (15,16).

Concernant nos cas étudiés, la tranche d’âge était 27-35 ans, ce qui
concorde avec la littérature.

21
 b- Facteurs favorisants :

Il a été démontré selon une étude faite en Tunisie que la fréquence de

rupture au cours du travail augmente considérablement après l’âge de 35 ans
mais les auteurs de cette étude associent ce fait à la multiparité qui est un facteur
de risque important (17).

La fréquence de cette complication gravissime augmente avec la parité et

les intervalles intergénésiques courts. En effet d’autres études ont démontré que
la multiparité est un facteur de risque majeur de la rupture utérine notamment
sur un utérus sain, (18) ceci est lié aux associations fréquentes avec les
présentations dystociques, à la macrosomie et à la fragilité du myomètre.

Concernant nos six cas étudiés, 5 patientes étaient multipares.

La Rupture utérine au cours du travail est une complication essentiellement

du 3ème trimestre ; et cela a été démontré par de nombreux auteurs (19, 20,21).

Selon nos cas étudiés, toutes les ruptures utérines sont survenues au 3ème
trimestre.

La rupture au premier trimestre est très rare, et au 2éme c’est l’apanage

surtout des utérus malformés et des utérus cicatriciels (21).

Le bas niveau socio-économique, les carences nutritionnelles, l’anémie,

l’ignorance, et la difficulté d’accès au soin, influencent mal sur la fréquence des
ruptures utérines et ceci est lié surtout à l’absence ou le mauvais suivi de
grossesse(22). Pour nos cas étudiés cinq patientes sur six avaient des grossesses
non suivies.

22
 2. Etiologies :
Les ruptures utérines sur utérus cicatriciel sont plus fréquentes que celles
sur utérus sain. La cicatrice de césarienne est donc le facteur de risque le plus
souvent retrouvé notamment dans les pays développés(24) d’autant plus qu’elle
est corporéale car elle est très fragile (23) ; d’autres types de cicatrices peuvent
être retrouvés comme les cicatrices de myomectomie, de rupture utérine, de
résection de cloison ou de résection de grossesse cornuale (23).

Le curetage utérin est un facteur favorisant de la rupture utérine car il peut

être à l’origine d’une petite perforation utérine qui peut passer inaperçue mais
qui peut se rompre durant la grossesse sous l’effet de la distension utérine. C’est
le cas de notre 4 ème cas.

Les présentations dystociques sont des facteurs étiologiques non

negligeables. Elles peuvent être à l’ origine de 10 à 20 % des ruptures utérines
(26) ; elles peuvent être des présentations transverses comme notre cas érudié
(Cas clinique 5), ou des présentations de siège (Cas clinique 3), ou des
présentations défléchies.

La distension utérine est un également un facteur étiologique qui peut

causer une fragilité myometriale et peut être donc à l’origine d’une rupture au
cours du travail ; c’est l’apanage des grossesses multiples, d’hydrocéphalie,
l’hydramnios et la macrosomie qui est assez fréquente surtout avec
l’augmentation de l’incidence du diabète gestationnel (Cas clinique 2 et 5).

Le bassin limite ou chirurgical entrave la progression normale du mobile

fœtal, et génère une hyperpression utérine qui peut être à l’origine de la rupture
lors du travail surtout en présence d’autres facteur de risque qui peuvent

23
fragiliser le myomètre. C’est le cas de notre quatrième cas clinique qui avait un
bassin chirurgical et un utérus bi-cicatriciel, et qui a présenté une déhiscence en
tout début du travail.

Les obstacles prævia peuvent aussi être à l’origine d’une dystocie

mécanique fœtale par disproportion fœto-pelvienne et exposant ainsi au risque
de rupture utérine au moment du travail. Ils peuvent être des tumeurs solides,
des myomes cervicaux, isthmiques ou des kystes ovariens.

Les anomalies de placentation constituent un facteur étiologique

relativement rare, c’est l’apanage du placenta percreta qui peut donner un
tableau gravissime (27). DeRoux a décrit un cas de décès maternel par rupture
utérine sur placenta percreta en début de travail avec un épanchement abdominal
de grande abondance (27).

Les malformations utérines congénitales sont susceptibles d’entrainer une

rupture utérine surtout au 2ème trimestre. Leur prévalence dans la population
générale est de 1 à 4% (28).

L’utilisation de prostaglandine pour un déclenchement du travail augmente

le risque de rupture de 7,2 (29). Pour cette raison elles sont contre indiquées en
cas d’utérus cicatriciel.

L’usage inapproprié des ocytociques est également associé à un risque

élevé de rupture utérine (30) ; Catanzarite et al ont décrit un cas de rupture d’un
utérus sain causé par une utilisation inaproprié d’ocytocine(31). Cet usage abusif
peut être un non respect des posologies, du débit ou de la voie d’administration,
une méconnaissance des contre indications ou une faute de surveillance
tocométrique (32).

24
 C’est le cas de notre patiente (Cas clinique1) qui a présenté une rupture
utérine après un travail dirigé par le syntocinon pendant 12 heures.

Les manœuvres obstétricales comme la version externe ou interne, le

Mauriceau, le jaquemier, les extractions instrumentales par ventouse ou forceps
ainsi que les traumatismes externes par des expressions utérines constituent un
facteur étiologique majeur de la rupture au cours du travail. Concernant notre 1er
cas clinique la patiente a subit des expressions utérines et pour notre 2ème cas
elle a eu une tentative d’accouchement par ventouse qui n’a pas aboutit, et enfin
pour notre 3 ème cas l’extraction a été faite par la manœuvre de Mauriceau pour
une rétention de tête dernière.

Dans la littérature on trouve également quelques étiologies rares de rupture

utérine au cours du travail comme le syndrome de Loeys-Dietz, le syndrome
d'Ehlers-Danlos qui fragilisent la paroi utérine (33) et l’exposition au
diéthylstilbestrol qui entraine une hypoplasie utérine et expose au risque de
rupture au cours du travail (34).

Dans certains cas, on ne trouve pas d’étiologie évidente de la rupture.

Schrinsky (35) a réalisé une étude sur une série de 40 cas de rupture et sur 10
cas, aucun facteur favorisant n’a été retrouvé.

3. Clinique :
Le tableau clinique d'une patiente présentant une rupture utérine dépend de
la présence ou non d'une anesthésie péridurale pendant le travail, d'un utérus
cicatriciel ou non et de la localisation de la rupture.

25
 Les aspects cliniques des ruptures utérines sont à peu près identiques pour
l’utérus sain et cicatriciel. Ils se résument à la tétrade clinique qui associe les
anomalies du rythme cardiaque fœtal, la douleur abdominale aigue ou au niveau
de l’ancienne cicatrice pour les utérus cicatriciel, l’instabilité hémodynamique et
les métrorragies. Ces signes sont inconstants et non spécifiques (36).

Les anomalies de l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal le symptôme

le plus souvent rapporté. Il peut s’agir de bradycardie, des décélérations tardives
ou des ralentissements variables atypiques (37).

Les patientes souffrant d'une rupture utérine peuvent décrire une douleur
abdominale vive qui commence par une sensation de "déchirure". Les
contractions ultérieures deviennent très douloureuses ou au contraire
disparaissent. Des douleurs thoraciques par irritation phrénique irradiantes vers
l’épaule peuvent survenir en cas d’hémopéritoine et peuvent simuler une douleur
d’infarctus du myocarde. Une péridurale de travail peut masquer la douleur
associée à une rupture utérine et entraîner un retard de diagnostic(40).

Des études ont été réalisées quant à l’atténuation des douleurs par
l’anesthésie péridurale, pour cela, ce signe n’est pas considéré comme
fondamental (38).

La palpation abdominale peut révéler une sensibilité diffuse même avec

une péridurale, une déformation de l’utérus en sablier ou même à un stade
avancé un fœtus palpé sous la peau.

Le toucher vaginal est primordial pour détecter l’ascension de la

présentation et la présence de saignements d’origine endoutérine.

26
 Ils existent des formes tardives ou négligées où le diagnostic de rupture
utérine est évoqué en post partum devant une hémorragie de la délivrance qui ne
répond pas au traitement médical.

Les lésions de la vessie ne sont pas rares en cas de rupture utérine ; les
patientes chez qui l'on soupçonne une rupture utérine doivent être sondées à la
recherche d'une hématurie (39).

Concernant nos cas étudiés chaque patiente présentait un ou plusieurs

signes d’appels classiques de la tétrade clinique de la rupture utérine.

Les principaux diagnostiques différentiels sont l’hématome rétro

placentaire, l’hématome sous capsulaire du foie, le placenta praevia et les
lésions vaginales et cervicales.

Le diagnostic d’une rupture utérine au cours du travail est surtout clinique.

L’échographie lorsqu’elle est normale, ne permet pas d’écarter le diagnostic par
contre, elle peut objectiver un hématome en regard de la cicatrice utérine, un
fœtus dans la cavité abdominale, un épanchement abdominale qui peut faire
suspecter une rupture ou autre origine vasculaire. Par ailleurs l’IRM est plus
performante car elle permet de voir la brèche utérine mais elle est difficilement
accessible aux urgences.

Concernant la localisation de la rupture, les auteurs ont conclu que la

rupture au cours du travail intéresse surtout le segment inférieur alors qu’elle est
corporéale si elle survient avant le travail (35) ; et les ruptures fusant au col sont
plus fréquentes en cas d’utérus sain (10).

27
 4. Prise en charge thérapeutique :
La rupture utérine au cours du travail est une urgence médico-chirurgicale.
La prise en charge thérapeutique commence par une mise en condition de la
patiente, une réanimation intensive qui doit être concomitante à la chirurgie, et
une laparotomie exploratrice.

La réanimation a pour objectif de maintenir un état hémodynamique stable,

et de prévenir les troubles de crase ; elle comprend un remplissage volumique
par les cristalloïdes et les colloïdes afin de compenser les pertes, une demande
de sang avec transfusion per et post opératoire, une transfusion de plasma frais
congelé, des concentrés plaquettaires et du fibrinogène en cas de coagulations
intravasculaires disséminées (41) et une antibioprophylaxie systématique pour
prévenir le risque infectieux.

L'anesthésie générale à plusieurs avantages dans ce contexte, elle permet

une meilleure gestion de l'état acido-basique maternel par un contrôle de la
ventilation, de stabiliser les voies respiratoires et de fournir un blocage
neuromusculaire pour faciliter la laparotomie. Enfin, la rachi-anesthésie est
contre-indiquée en cas d'instabilité hémodynamique.

Le geste chirurgical doit prendre en considération l’étendue de la rupture,

l’âge maternel, la parité, le désir d’une grossesse ultérieure, la tonicité du globe,
le délai entre le diagnostic et la prise en charge, l’état hémodynamique de la
patiente et le risque de récidive pour une future grossesse.

Le geste chirurgicale peut être conservateur par une hystérorraphie en 1

seul ou en 2 plans, dans le cas où la rupture est réparable ou chez des
parturientes jeunes désireuses encore de grossesses (32).

28
 Le risque de récidive de la rupture utérine en cas d’une grossesse ultérieure
varie entre 4 et 19 % (42). Ce risque est plus élevé en cas de cicatrice corporéale
(43) ; d’où la nécessité d’informer les patientes sur les risques ultérieures et
d’instaurer une contraception efficace.

Pour les multipares le traitement conservateur peut être suivi d’une ligature
section tubaire si la patiente est consentante.

L’hémostase peut être assurée par une triple ligature ou par une ligature des
artères hypogastriques.

Le geste chirurgical peut également être radical par une hystérectomie

totale ou subtotale si la reconstruction n’est pas possible du fait de l’étendu des
lésions.

Enfin il faut toujours examiner la filière génitale par un examen sous valve
à la recherche de lésions vaginales ou un trait de refend cervical.

Concernant nos cas étudiés 3 patientes ont bénéficié d’une hystérectomie

totale et 3 autres d’un traitement conservateur.

5. Complications :
La rupture utérine est une complication obstétricale gravissime qui est
associée à une morbi-mortalié materno-fœtale très importante. Cette dernière
dépend de plusieurs facteurs comme la localisation et l’étendu de la rupture, le
délai de diagnostic, la rapidité de prise en charge, et la présence ou non d’une
cicatrice utérine antérieure.

Les ruptures latérales sont associées à de moins bons résultats que les
ruptures segmentaires, du fait de la vascularisation accrue de la paroi utérine
latérale. Un délai plus long avant l'intervention chirurgicale est associé à un
29
risque d’hémorragie cataclysmique, un risque plus élevé de coagulopathie et à
une plus longue exposition du fœtus à l'hypoxie (44). C’est le cas de nos 2 cas
cliniques (1 et 3).

La rupture utérine est associée à un risque de mortalité maternelle élevé en

rapport avec l’état de choc hémorragique, l’état de choc septique, et les
problèmes de crase sanguine.

Shrinsky et al. ont mené des études concernant la rupture utérine et ils ont
trouvé un taux de mortalité fœtale de 64,6 % et un taux de mortalité maternelle
de 20,8 % (35%).

Golan et al (45) ont également comparé les ruptures sur utérus sain et
cicatriciel et ils ont trouvé un taux de mortalité maternelle de 14,7 % en cas
d’utérus sain, alors qu’elle est nulle en cas d’utérus cicatriciel. Ces deux études
anciennes ont démontré que le morbi-mortalité materno-fœtale est plus
importante en cas de rupture sur un utérus sain que sur un utérus cicatriciel du
fait du retard diagnostique. Mais récemment Ofir et al. Ont mené des études
concernant la morbi-mortalité des ruptures utérines sur un utérus sain et
cicatriciel et ils n’ont pas objectivé une différence significative entre les deux
(10). Aucune patiente de nos cas étudiés n’est décédée.

Le taux de mortalité fœtale dans les pays sous développés est de72%
à100% (47). Concernant nos cas cliniques 3 fœtus ont décédés et 3 autres ont
bien évolués par la suite.

30
 La morbidité maternelle associée à la rupture utérine englobe les infections
urinaires, les phlébites, l’endométrite du post partum, les péritonites, les
infections de paroi sans oublier le retentissement psychologique de
l‘hystérectomie.

Pour nos six cas clinique aucune complication post-opératoire n’a été
retrouvée.

6. Futur obstétrical :
Le pronostic obstétrical ultérieur de nos patientes qui ont bénéficié d’un
traitement conservateur est difficile à apprécier par manque de suivi ultérieur.

Selon Lim et al. il n’y a aucune contre indication à une grossesse ultérieure
après un traitement conservateur sous réserve d’une surveillance très rapprochée
de la grossesse (48).

Bien que les modalités du suivi restent non codifiées, une césarienne
prophylactique idéalement à 38 semaines d’aménorrhée parait logique.

Les femmes présentant des facteurs de risque de rupture utérine doivent

être informées des signes et symptômes précoces de rupture pour prévenir cette
complication.

31
 Conclusion
et recommandations

32
 La rupture utérine au cours du travail est une complication obstétricale rare
mais gravissime, elle est associée à une morbi-mortalité maternelle et fœtale
remarquable. Elle doit être bien connue par les obstétriciens et les sages-
femmes et évoquée toujours devant des anomalies du rythme cardiaque fœtale
avec ou sans métrorragies, une instabilité hémodynamique et des douleurs
abdominales intenses ou au contraire une fausse accalmie et ce,
indépendamment de l’existence ou non d’une cicatrice utérine antérieure.

La rupture sur utérus cicatriciel est plus fréquente que celles sur utérus sain
dans les pays développés contrairement aux pays en voie de développement où
l’incidence des ruptures utérines sur un utérus sain est encore élevée.

Pour réduire cette incidence il faut penser à :

- Améliorer les conditions socio-économiques,

- Développer l’infrastructure pour faciliter l’accès au soin,

- Assurer une formation continue du personnel et des sages femmes aux

hôpitaux périphériques et aux centres de santé,

- Bien connaitre les facteurs de risque prédisposant à une rupture utérine,

- Assurer une bonne qualité du suivi prénatal,

- Respecter les indications et les contre indication des prostaglandines et

des ocytociques,

- Assurer une surveillance rapprochée en cas du déclenchement ou

d’activation du travail,

- Rechercher les indications d’une extraction par cesarienne.

33
 La rupture utérine est une urgence médico-chirurgicale extrême car elle
met en jeu le pronostic maternel et fœtal ainsi que le futur obstétrical,

La conduite thérapeutique doit être rapide par une mise en condition de la

patiente, un traitement conservateur ou une hystérectomie totale ou subtotale.

Il n’y a pas de contre indication à une grossesse ultérieure, mais le risque

de récidive est élevé, d’où la nécessité de donner à la patiente toutes les
informations et les explications nécessaires pour mieux connaitre cette
complication et bien suivre la grossesse ultérieure.

La vigilance vis-à-vis des signes d’appel cliniques, le diagnostic précoce et

la rapidité de prise en charge sont la clé d’une conduite thérapeutique réussie et
d’un sauvetage maternel et fœtal.

34
Résumé

35
 RESUME

TITRE :
RAPPORTEUR :
AUTEUR :

Mots clés : rupture utérine, utérus sain, utérus cicatriciel, pronostic materno-fœtal.

La rupture utérine au cours du travail est une complication obstétricale gravissime qui
est associée à une morbi-mortalité maternelle et fœtale très importante.

L’incidence de cette complication obstétricale est faible dans les pays développés ou
elle ne survient pratiquement que sur des utérus cicatriciels alors qu’elle est élevée dans les
pays en voie de développement où elle concerne les utérus sain et cicatriciel.

La présence d’une cicatrice utérine de césarienne ou d’autre chirurgie gynécologique

représente le facteur de risque principal des ruptures utérines sur utérus cicatriciel.

La multiparité, la disproportion fœto-pelvienne, les manœuvres obstétricales, et l’usage

abusif des prostaglandines et de l’ocytocine représentent les principaux facteurs de risque des
ruptures utérines sur utérus sain.

Une amélioration des conditions socio-économiques, un suivi rigoureux de grossesse,

une éducation des patientes ainsi que la formation continue du personnel soignant permettent
de réduire l’incidence de cet accident obstétrical.

Nous rapportons six cas de rupture utérine au cours du travail colligés à la maternité
Soussi de Rabat, et nous allons discuter à travers ces six cas et la littérature, les facteurs
étiologiques, les aspects cliniques et paracliniques, les complications ainsi que le pronostic
materno-fœtale et l’avenir obstétrical de ces patiente.

36
 SUMMARY:
TITLE:

RAPORTER

AUTHOR :

Keywords: uterine rupture, scarred uterus, unscarred uterus, Maternal-fetalprognosis

Uterine rupture during labor is a serious obstetrical complication that is associated with
a very high maternal and fetal morbidity.

The incidence of this obstetrical complication is low in developed countries where it

occurs almost exclusively in scarred uteruses, but it is high in developing countries where it
occurs in both unscarred and scarred uteruses.

The presence of a uterine scar from a cesarean section or other gynecological surgery is
the main risk factor for uterine rupture in a scarred uterus.

Multiparity, fetal-pelvic disproportion, obstetric maneuvers, and the abuse of

prostaglandins and oxytocin are the main risk factors for uterine rupture in a healthy uterus.

Improved socioeconomic conditions, careful follow-up of pregnancies, patient

education, and continuing education for nursing staff can reduce the incidence of this
obstetrical event.

We report six cases of uterine rupture during labor collected at the Soussi maternity
hospital in Rabat, and we will discuss through these six cases and the literature, the etiological
factors, the clinical and paraclinical features, the complications as well as the maternal-fetal
prognosis and obstetrical future of these patients.

37
 ‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫اﻟﻌﻨﻮان‪:‬‬
‫اﻟﻤﺸﺮف‪:‬‬
‫اﻟﻤﺆﻟﻒ ‪:‬‬

‫ﯾﻌﺘﺒﺮ ﺗﻤﺰق اﻟﺮﺣﻢ أﺛﻨﺎء اﻟﻤﺨﺎض ﻣﻦ اﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎت اﻟﺨﻄﯿﺮة ﻟﻠﻐﺎﯾﺔ أﺛﻨﺎء اﻟﻮﻻدة واﻟﺘﻲ‬
‫ﺗﺮﺗﺒﻂ ﺑﺎرﺗﻔﺎع ﻣﻌﺪﻻت اﻻﻋﺜﻼل و اﻟﻮﻓﯿﺎت ﻟﺪى اﻷﻣﮭﺎت واﻟﺠﻨﯿﻦ‪.‬‬
‫ﺗﻌﺪ ﻧﺴﺒﺔ ﺣﺪوث ھﺬه اﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎت أﺛﻨﺎء اﻟﻮﻻدة ﻣﻨﺨﻔﻀﺔ ﻓﻲ اﻟﺒﻠﺪان اﻟﻤﺘﻘﺪﻣﺔ ﺣﯿﺚ‬
‫ﺗﺤﺪث ﻋﻤﻠﯿ ًﺎ ﻓﻘﻂ ﻓﻲ اﻟﺮﺣﻢ اﻟﻤﻨﺪوب ‪ ،‬ﺑﯿﻨﻤﺎ ﺗﻜﻮن ﻣﺮﺗﻔﻌﺔ ﻓﻲ اﻟﺒﻠﺪان اﻟﻨﺎﻣﯿﺔ ﺣﯿﺚ ﺗﺆﺛﺮ ﻋﻠﻰ‬
‫اﻟﺮﺣﻢ اﻟﺴﻠﯿﻢ واﻟﻤﺼﺎب ﺑﺎﻟﻨﺪوب‪.‬‬
‫ﯾﻌﺗﺑر وﺟود ﻧدﺑﺔ ﻋﻠﻰ اﻟرﺣم ﻣن اﻟوﻻدة اﻟﻘﯾﺻرﯾﺔ أو ﻏﯾرھﺎ ﻣن اﻟﺟراﺣﺔ اﻟﻧﺳﺎﺋﯾﺔ ﻋﺎﻣل اﻟﺧطر اﻟرﺋﯾﺳﻲ ﻟﺗﻣزق‬
‫اﻟرﺣم اﻟﻤﻨﺪوب أﺛﻨﺎء اﻟﻤﺨﺎض‪.‬‬
‫اﻟﺘﻌﺪدﯾﺔ ‪ ،‬وﻋﺪم اﻟﺘﻨﺎﺳﺐ ﺑﯿﻦ اﻟﺠﻨﯿﻦ واﻟﺤﻮض ‪ ،‬واﻟﻤﻨﺎورات اﻟﺘﻮﻟﯿﺪﯾﺔ ‪ ،‬واﻻﺳﺘﺨﺪام‬
‫اﻟﻤﻔﺮط ﻟﻠﺒﺮوﺳﺘﺎﺟﻼﻧﺪﯾﻦ واﻷوﻛﺴﯿﺘﻮﺳﯿﻦ ﺗﻤﺜﻞ ﻋﻮاﻣﻞ اﻟﺨﻄﺮ اﻟﺮﺋﯿﺴﯿﺔ ﻟﺘﻤﺰق اﻟﺮﺣﻢ اﻟﺴﻠﯿﻢ‬
‫أﺛﻨﺎء اﻟﻤﺨﺎض‪.‬‬
‫إن ﺗﺤﺴﯿﻦ اﻟﻈﺮوف اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﯿﺔ واﻻﻗﺘﺼﺎدﯾﺔ ‪ ،‬واﻟﻤﺮاﻗﺒﺔ اﻟﺼﺎرﻣﺔ ﻟﻠﺤﻤﻞ ‪ ،‬وﺗﺜﻘﯿﻒ‬
‫اﻟﻤﺮﯾﺾ واﻟﺘﺪرﯾﺐ اﻟﻤﺴﺘﻤﺮ ﻟﻠﻌﺎﻣﻠﯿﻦ ﻓﻲ ﻗﻄﺎع اﻟﺼﺤﺔ ﯾﻤﻜﻦ أن ﯾﺆدي إﻟﻰ ﺗﻘﻠﯿﻞ ﺣﺪوث ھﺬا‬
‫اﻟﺤﺎدث اﻟﺘﻮﻟﯿﺪي‪.‬‬
‫ﻧﻘﺪم ﺳﺖ ﺣﺎﻻت ﺗﻤﺰق اﻟﺮﺣﻢ أﺛﻨﺎء اﻟﻤﺨﺎض ﺗﻢ ﺟﻤﻌﮭﺎ ﻓﻲ ﻣﺴﺘﺸﻔﻰ اﻟﻮﻻدة اﻟﺴﻮﯾﺴﻲ‬
‫ﺑﺎﻟﺮﺑﺎط ‪ ،‬وﺳﻨﻨﺎﻗﺶ ﻣﻦ ﺧﻼل ھﺬه اﻟﺤﺎﻻت اﻟﺴﺖ واﻷدﺑﯿﺎت ‪،‬اﻟﻌﻮاﻣﻞ اﻟﻤﺴﺒﺒﺔ ‪ ،‬اﻟﺠﻮاﻧﺐ‬
‫اﻟﺴﺮﯾﺮﯾﺔ‪ ،‬اﻟﻤﻀﺎﻋﻔﺎت‪،‬وﻛﺬﻟﻚ ﺗﺸﺨﯿﺺ اﻷم و اﻟﺠﻨﯿﻦ‪ ،‬وﻣﺴﺘﻘﺒﻞ اﻟﻮﻻدة ﻟﮭﺆﻻء اﻟﻤﺮﺿﻰ‪.‬‬

‫‪38‬‬
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