Physiologie utile ++++ :

Glucocorticoïdes :
• Effet sur le métabolisme glucidique :
- Augmente la production hépatique du glucose par stimulation de la néoglucogenèse.
- Diminue la captation du glucose et de son utilisation périphérique.
• Effet sur le métabolisme protidique :
- Augmente le catabolisme protéique dans les tissus périphériques (muscle, peau, tissu adipeux).
• Effet sur le métabolisme lipidique :
- Diminue la lipogenèse, favorise la libération des acides gras libres à partir du tissu adipeux.
- L’hypercorticisme s’accompagne d’une modification de la répartition des graisses.
• Effet sur le métabolisme hydroélectrolytique :
- Augmente la filtration glomérulaire rénale, et donc la diurèse.
- La carence en cortisol entraîne un retard à l’élimination en eau (opsiurie).
- A forte dose le cortisol à un effet minéralocorticoïde, il entraîne une réabsorption tubulaire du Na et excrétion de K au
niveau du tube distal.
• Effet sur le métabolisme phosphocalcique :
- Diminue l’absorption intestinale du calcium.
- Inhibe sa résorption rénale.
- Diminue la fixation de calcium sur la trame osseuse.
• Autres actions :
- Stimule la sécrétion d’acide gastrique par l’intermédiaire des prostaglandines.
- Augmente la TA et le débit cardiaque ; effet permissif sur la libération des substances vasoactives, action directe sur la
cellule endothéliale de la paroi vasculaire.
- Freine la croissance dans de nombreux tissus (fibroblastes, cellules épithéliales, tissu lymphoïde, os).
- Action immunologique :
 Action anti – inflammatoire :
 Stimule l’érythropoïèse : Augmentation du nombre des PN, par diminution de la diapédèse.
 Baisse des lymphocytes et des PE +++ (d’où éosinophilie dans l’ISC)
- Augmente l’excitabilité du système nerveux central.
Androgènes :
- Leur activité physiologique provient essentiellement de leur conversion périphérique en testostérone et en DHT.
- Contribuent surtout au développement de la pilosité axillaire et pubienne.
Minéralocorticoïdes :
Chez l’homme l’activité des minéralocorticoïdes :
- Due surtout à l’aldostérone, cortisol
- Plus accessoirement à la DOC.
• Action sur le rein :
- Le rein = site le plus important de l’action des minéralocorticoïdes
- La portion large de l’anse de Henlé, début du tube contourné distal : une réabsorption des ions Na en échange des
ions K
- Diminuent la réabsorption tubulaire proximale du Mg et du Ca2+.
• Autres actions :
- Diminuent l’excrétion sodée et augmentent la perte potassique au niveau de l’iléon, le colon et la peau.
- Effet inotrope positif sur le muscle cardiaque : diminuent le débit coronarien.
NB : En cas de stress il y’a stimulation de la sécrétion d’ACTH et de cortisol. Autres facteurs comme :
- L’hypoglycémie de jeun ou insulinique.
- La lysine vasopressine (LVP) (vasopressine des porcins !)
- L’ocytocine.
Explorations
1. Les grands principes :
• Rappelons les principes des tests hormonaux (voir début d'ouvrage) :
- On demande les dosages statiques avant les tests dynamiques.
- On dose les hormones hypophysaires en même temps que les hormones périphériques d'un même axe.
- On tient compte des conditions particulières (cycle du cortisol !!)
- On demande les tests de freinage pour étudier les hypersécrétions
- On demande les tests de stimulation pour étudier les insuffisances de sécrétion.
- Toute suspicion d'une cause hypophysaire doit mener au bilan d'un adénome hypophysaire.
2. Les dosages statiques :
→ Le cortisol est à son maximum de sécrétion à 8 heures (heure la plus sensible pour détecter les insuffisances) et à son
minimum à 23h-0h (heure la plus sensible pour détecter les excès de sécrétion).
• Le cortisol plasmatique de base :
- A 8h : affirme le diagnostic d'insuffisance surrénale ou corticotrope si effondré, élimine ce diagnostic si élevé. Aucun
intérêt pour le Cushing !
- A 23h : affirme le diagnostic de Cushing si élevé, élimine ce diagnostic si effondré. Aucun intérêt pour l'insuffisance
surrénale !
• Le cycle nycthéméral du cortisol plasmatique :
- Dosages à partir de 8 h du matin du cortisol plasmatique, toutes les 4 heures.
- Abolition du cycle en cas de syndrome de Cushing.
• Le cortisol libre urinaire des 24 heures (rapporté à la créatininurie) :
- Reflète bien la production quotidienne de cortisol : non influencé par le rythme circadien mais variations des
protéines de transport.
- Augmenté en cas de syndrome de Cushing.
- Pas de seuil inférieur significatif (non utilisable pour ISC)
• L'ACTH est l'examen-clé du diagnostic étiologique :
- Adapté en cas d'origine surrénale :
 En cas de syndrome de Cushing dans l'adénome ou le corticosurrénalome (rétrocontrôle négatif) car effondré
(donc adapté à un cortisol élevé).
 En cas d'insuffisance surrénale dans les insuffisances surrénales périphériques car augmenté (donc adapté à un
cortisol bas).
- Inadapté en cas d'origine hypophysaire ou ectopique (donc extra-surrénale)
 En cas de syndrome de Cushing dans la maladie de Cushing et les syndromes paranéoplasiques car élevé ou «
anormalement normal » (inadapté à un cortisol élevé)
 En cas d'insuffisance corticotrope car bas ou « anormalement normal » (inadapté à un cortisol bas)
3. Les tests dynamiques :
3.1. L'hypoglycémie insulinique :
• Test de stimulation d'ACTH (le cortisol est une hormone de contre-régulation) qui :
- Permet le diagnostic d'insuffisance corticotrope
- Participe au diagnostic étiologique du syndrome de Cushing.
• Normalement : l'hypoglycémie entraîne une élévation d'ACTH et de cortisol
• En cas d'insuffisance corticotrope : l'ACTH ne s'élève pas, ni le cortisol
• En cas de maladie de Cushing :
- Réponse explosive de l'ACTH (les cellules hypophysaires sont fonctionnelles : l'ACTH ne vient pas d'ailleurs car, en cas
de syndrome paranéoplasique, l'hypersécrétion ectopique d'ACTH induit une sécrétion de cortisol qui inhibe la
sécrétion hypophysaire d'ACTH, rendant ce test négatif).
- Réponse explosive du cortisol conséquence de la réponse explosive d'ACTH
3.2. Le test au CRH :
• Test de stimulation d'ACTH. Le CRH est le facteur hypothalamique qui stimule la sécrétion d'ACTH.
• Résultats :
- En cas d'insuffisance corticotrope : pas de réponse d'ACTH et du cortisol.
- En cas de maladie de Cushing : réponse explosive d'ACTH et du cortisol
3.3. Le test a l'ADH :
• L'ADH (ou Minirin® ou AVP : arginine-vasopressine) a une activité comparable à la CRH à doses pharmacologiques du fait
de la présence de récepteurs à la surface des cellules corticotropes.
• Résultats :
- Normal : l'ACTH double
- En cas de maladie de Cushing : réponse explosive
- Dans les autres cas de Cushing : pas de réponse (car... rétrocontrôle négatif des cellules corticotropes).
3.4. Le test au synacthène® :
• Polypeptide synthétique correspond aux 24 premiers acides aminés de l’ACTH.
• Test de stimulation du cortisol : étudie les insuffisances surrénales périphériques Q et la capacité de réponse d'une
surrénale après mise au repos du fait d'une insuffisance corticotrope.
• Normalement, l'injection de Synacthène® (ACTH synthétique) provoque une hausse du cortisol.
• 2 méthodes :
- Test au synacthène immédiat :
 Dosage du cortisol plasmatique à T0
 Injection d’une ampoule de synacthène à 0,25 mg en IM ou IV, prélèvement pour dosage du cortisol 60 mn après :
 Cortisol à t 60 ≥ 200 ng/ml → Elimine insuffisance surrénalienne.
 Cortisol à t 60 ≤ 200 ng/ml → Confirme insuffisance surrénalienne.
 Ce test ne préjuge pas du niveau de l’atteinte périphérique ou centrale
- Test au synacthène retard :
  Injection de synacthène à 1 mg en IM pendant 3 jours. Prélèvement pour dosage du cortisol : T0, 6h après la
première injection et 6h après la dernière injection.
 Si insuffisance surrénalienne primitive : Absence de réponse.
 Si insuffisance surrénalienne secondaire (insuffisance corticotrope d’origine central) : Réponse insuffisante après
la première injection et Quasi normale après la dernière injection. (Les surrénales étaient en repos après
stimulation de 3 jours ils reprennent leurs travails)
• Résultats :
- En cas d'insuffisance surrénale périphérique : pas de réponse.
- En cas d'insuffisance corticotrope : réponse limitée ou pas de réponse (du fait de l'inertie des surrénales longtemps
mises au repos).
3.5. Le test à la métopirone :
• Evalue la réserve hypophysaire en ACTH
• Test de stimulation d'ACTH qui :
- Permet le diagnostic d'insuffisance corticotrope
- Participe au diagnostic étiologique du syndrome de Cushing.
• Normalement : le cortisol est synthétisé à partir du composé S. La métopirone bloque la synthèse du cortisol au niveau de
la 11-bêta hydroxylase. L'administration de MTP provoque donc :
- Une chute du cortisol plasmatique (le métopirone empêche la production du cortisol)
- Déplétion du cortisol → donc une élévation de l'ACTH plasmatique qui stimule la synthèse de cortisol.
- Donc une élévation du composé S Q++ : ACTH sécrétée en excès : stimule la surrénale en libérant des quantités
accrues du précurseur direct du cortisol le 11 désoxycortisol.
• Modalité du test : Métopirone cp à 250mg : 30mg/kg à minuit,
- Dosage de :
 ACTH
 11 désoxycortisol en base, après prise de métopirone
 L’ACTH double par rapport au taux de base
 11 Désoxycortisol ≥ 70ng/ml
• En cas d'insuffisance corticotrope :
- Cortisol bas
- ACTH peu élevée (les cellules ne sont pas stimulables)
- Composé S peu élevé
• En cas de maladie de Cushing :
- Réponse explosive de l'ACTH (les cellules hypophysaires sont fonctionnelles : l'ACTH ne vient pas d'ailleurs car
l'hypersécrétion ectopique d'ACTH induit une sécrétion de cortisol qui inhibe la sécrétion hypophysaire d'ACTH,
rendant ce test négatif).
- Réponse explosive du composé S Q conséquence de la réponse explosive d'ACTH
3.6. Le test de freinage a la dexaméthasone :
• La DXM est un analogue des glucocorticoïdes qui permet d'induire un rétrocontrôle négatif sur l'ACTH et, donc, sur la
sécrétion de cortisol
• On administre de la DXM à différentes doses, selon différents protocoles, et on regarde la réaction du taux de cortisol
plasmatique.
• Le test à la DXM est utilisé dans la démarche devant un syndrome de Cushing. Il a 2 buts :
- Prouver qu'à doses faibles ou normales (tests de freinage minute et faible), il existe une sécrétion non freinable de
cortisol (=> Diagnostic positif de syndrome de Cushing)
- Aider au diagnostic étiologique : test de freinage fort :
 Il montre un freinage en cas d'adénome corticotrope (maladie de Cushing). Il existe une sensibilité des cellules
de l'adénome au rétrocontrôle négatif exercé par les glucocorticoïdes sur la sécrétion hypophysaire d'ACTH. Ainsi,
lors de l'administration d'une forte dose de corticoïdes (test fort à la dexaméthasone), il existe un freinage de la
sécrétion d'ACTH, donc de cortisol, caractéristique de la maladie de Cushing.
 Il ne montre pas de freinage dans tous les autres cas car les cellules tumorales de la tumeur sécrétrice, en cas de
syndrome para néoplasique, ne sont pas du tout sensibles à un quelconque rétrocontrôle. Quant aux tumeurs
surrénaliennes, leur sécrétion étant indépendante de l'ACTH, il est facile de comprendre la négativité de ce test
qui ne sera normalement pas demandé dans ce cas.