Ponction pleurale: Fiche technique Dr Chergui
I. Introduction :
La ponction pleurale exploratrice ou évacuatrice est un geste courant et parfois vital rencontrée
dans les services d’urgences.
II. Définition : La ponction pleurale ou thoracentèse consiste en l’insertion d’une aiguille dans
l’espace pleural afin de soustraire et d’analyser du liquide pleural.
III. Rappel anatomique :
Pour réaliser une investigation pleurale correcte, une connaissance précise de l’anatomie du
thorax et de sa paroi est indispensable.
➢ En arrière, la plèvre descend jusqu’au le 11ème EIC mais on ne peut pas ponctionner plus
bas que le 8ème ou le 9ème EIC.
➢ Sur le coté, en axillaire, le diaphragme remonte très haut jusqu’à la ligne mamelonnaire.
➢ La 2ème cote peut être palpée au sommet du creux axillaire.
➢ L’artère mammaire interne passe à 2cm du bord externe du sternum.
➢ La grande scissure croise la ligne axillaire moyenne au niveau du 4ème EIC à droite et du
5ème EIC à gauche.
IV. Indications et buts: La ponction peut être :
A) Exploratrice :
✓ Vérification de l’existence du liquide.
✓ Etude de la nature du liquide (séro-fibrineux, purulent ou hémorragique).
✓ Examen du liquide : -chimique (dosage du glucose et des protéines pour distinguer : un
transsudat = taux de protéines < 30 g/l ; un exsudat = taux de protéines > 30 g/l),
-bactériologique (recherche de germes pyogènes) ou- cytologique (une numération des
éléments du liquide pleural : hématies, leucocytes, cellules tumorales, ...).
B) Evacuatrice : Réalisée lorsqu'un épanchement est trop important entraînant une dyspnée
importante, une cyanose, une tachycardie, une insomnie...
C) Thérapeutique : -Lavage de la cavité pleurale.
-Injection d'un produit médicamenteux : ATB spécifique, cytostatique en cas
de cancer, ...
D) Biopsique : Prélèvement d'un ou plusieurs fragments de plèvre pariétale en vue d'un examen
anatomopathologique.
V. Matériel : plateau stérile avec ;
1. Casaque, masque, gants, et compresses stériles.
2. Xylocaïne 1%, aiguille pour l’anesthésie locale.
3. Solution antiseptique (Bétadine ou chlorhexidine).
4. Un trocart de la plèvre : –Le trocart de Kuss : de 10/10 à 10/12 de mm à biseau court.
–Le trocart de Boutin : de 3 mm de µ et de 100mm de longueur.
5. Tubes stériles à visse.
6. Système d’aspiration : - Le bocal de réception.
- Un bocal accessoire annexe dit bocal de sécurité en cas de ponction
evacuatrice.
- Une source d’aspiration centrale (murale) ou autonome (électrique).
VI. Sites de pose :
La ponction est faite en arrière ou sur la ligne axillaire en pleine matité. Habituellement la
ponction est déclive au niveau du 7ème ou du 8ème EIC (repère habituel : 1er ou 2ème EIC au-
dessous de la pointe de l’omoplate).
VII. Préparation du malade :
-Une radiographie thoracique et un bilan d’hémostase du jour.
-Contact et mise en confiance du malade.
- Installation du malade torse nu en position assise au bord du lit, si possible les bras appuyés sur
une table, la tète posée sur ses avant-bras, le dos voûté.
-Confirmation de l’existence du syndrome pleural liquidien par un examen clinique à la recherche
de la triade de Trousseau : abolition des MV, abolition des VV et matité de « bois ».
-Le niveau de la ponction est repéré par percussion de la paroi (matité).
VIII. Technique : Après avoir mis les gants stériles, on procède à l’antisepsie locale cutanée
On injecte 10mL d’anesthésiant (souvent le Xylocaïne) par voie intramusculaire.
On pique perpendiculairement à la paroi thoracique au niveau du site de pose en rasant le bord
supérieur de la cote inférieure et en visant le vide à la main pour éviter le paquet vasculo-nerveux
On arrête la progression dès qu’on ressent le contact de la plèvre pariétale et l’arrivé du liquide
pleural dans la seringue.
Si elle est exploratrice seule, on adapte au trocart de la plèvre une seringue de 20 à 50 ml pour
faire les prélèvements du liquide.
Si elle est exploratrice et évacuatrice, on enfonce l'aiguille dans la plèvre. Après prélèvement du
liquide on ferme le robinet, on désadapte la seringue puis on place notre système d’aspiration.
En fin de la ponction, on retire le trocart rapidement, patient en apnée pour éviter un PNO. . On
dissocie soigneusement les plans de l’EIC pour éviter tout saignement ou entrée d’air.
Finalement on fait un pansement simple au point de la ponction
. IX. Surveillance :
Pendant la ponction: état général, FR, FC, intensité de la douleur… L’apparition de secousses
de toux doit faire arrêter immédiatement la ponction et l’insufflation d’un peu d’air dans la cavité
pleurale
Après la ponction:
➢ Radiographie pulmonaire de contrôle.
➢ Repos au lit EG, état de conscience, anxiété, douleur.. Paramètres hémodynamiques (TA,
pulsations), la respiration (fréquence, type, saturométrie), et la température.
X. Incidents et complications :
➢ Rares : Douleurs, malaise vagale, toux persistante
➢ Blessure d’un vaisseau intercostal (Hémorragie) ; hématome pariétale.
➢ PNO, Hémopneumothorax
➢ OAP à vacuo: dû à la vidange trop rapide au cours d’une ponction évacuatrice ou ponction
excèdant 1000 – 1500 ml
➢ Infection : tardivement.
➢ lésion d’organe ;foie, rate.
XI. Contre-indications :
- Faible quantité de liquide (un comblement d’un cul de sac à la RP). Troubles de l’hémostase,
maladie hémorragique, traitement anticoagulant
-Malformation des côtes, infection en regard de la zone de l’infection.
-Ventilation assistée, insuffisance respiratoire aigue sauf si l’épanchement est la cause principale
de la décompensation respiratoire.
-Pleurésie d’origine cardiaque.
XII. Conclusion : L’évacuation d’un épanchement pleural est une situation fréquente et parfois
vitale rencontrée dans les services d’urgences.
Ses principales indications sont les épanchements liquidiens (pleurésies).
Les modalités de cette évacuation dépendent du type d’épanchement, de son abondance
présumée et de sa tolérance clinique.
