Techniques de création

de l’abord vasculaire ♦ 3
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LES CATHÉTERS VEINEUX CENTRAUX PERMANENTS

Les cathéters veineux centraux (CVC) permanents, encore appelés cathéters

de longue durée, offrent une alternative vasculaire aux fistules et pontages
artérioveineux. Ils sont indispensables à la gestion des patients insuffisants
rénaux chroniques [54]. Les CVC permanents comportent des canules en
polymère synthétique souple (silicone, polyuréthane), se caractérisent par une
tunnellisation et une fixation sous-cutanée, et sont destinés à être utilisés plus
de 90 jours [189].
En dépit des recommandations internationales soulignant les risques liés à
leur utilisation [190], le recours aux CVC permanents est fréquent et variable
d’un pays à l’autre [191, 192, 193]. En France, la prévalence des CVC per-
manents est de l’ordre de 20 à 40 % chez les patients incidents (moins de
6 mois de dialyse) et de 15 à 25 % chez les patients dialysés prévalents (plus
de 6 mois de dialyse). Cette prévalence atteint 40 à 50 % en Amérique du
Nord, au Royaume-Uni et en Belgique et s’avère inférieure à 5 % au Japon.
Cela traduit des pratiques médicales différentes d’un pays à l’autre.
Les CVC permanents rendent des services incommensurables aux insuffisants
rénaux chroniques dépourvus d’accès vasculaires artérioveineux et aux
néphrologues confrontés quotidiennement aux problèmes d’accès vasculaires.
Ils permettent de démarrer ou poursuivre un traitement de suppléance extra-
rénal ambulatoire dans l’attente de la création d’une fistule artérioveineuse.
Ils offrent un confort très apprécié des patients et des équipes soignantes. Les
CVC permanents jouent un rôle essentiel dans la gestion de l’accès vasculaire
et la prise en charge des insuffisants rénaux chroniques.
Les CVC permanents représentent néanmoins un facteur de risque supplé-
mentaire chez ces patients [194]. Ils comportent un risque infectieux de 5 à
7 fois supérieur par rapport aux accès artérioveineux [195, 196]. Ils exposent
les patients à des risques de thrombose et de sténose veineuse profonde. Ils
présentent également plus volontiers des dysfonctionnements itératifs.
Les CVC permanents font partie de la panoplie des accès vasculaires disponi-
bles chez l’insuffisant rénal. Les CVC permanents ont leur place dans la ges-
tion de l’accès vasculaire, mais compte tenu des risques, leurs indications
doivent être bien pesées et leurs complications minimisées par un soin optimal.

39
Techniques de création de l’abord vasculaire

INDICATIONS DES CATHÉTERS VEINEUX CENTRAUX PERMANENTS

L’implantation des CVC permanents chez les insuffisants rénaux répond à deux
grands types d’indications : solution d’attente temporaire; solution définitive.
La solution d’attente répond à différents types d’indications :
– prise en charge en dialyse brutale et non programmée d’un patient non
suivi;
– dysfonction de l’accès vasculaire habituel par thrombose ou sténose;
– changement de méthode thérapeutique sans accès vasculaire confectionné :
passage de dialyse péritonéale en hémodialyse, transplantation en hémodialyse;
– attente de transplantation rénale programmée, donneur vivant par exemple;
– néphropathies sévères mais potentiellement réversibles (hypertension mali-
gne, syndrome hémolytique et urémique, glomérulonéphrite rapidement pro-
gressive, etc.). À noter que l’insuffisance rénale aiguë rentre actuellement
dans ce cadre. Dans ce cas, les CVC permanents offrent une alternative vas-
culaire de meilleure qualité que les cathéters aigus ou de courte durée com-
portant des performances plus élevées et moins de risques de complications.
La solution définitive est retenue dans certaines circonstances :
– âge très avancé contre-indiquant la création d’une fistule artérioveineuse;
– dénutrition majeure;
– insuffisance cardiaque congestive sévère;
– pathologie systémique engageant le pronostic vital à court terme (myélome,
cancer avancé…);
– épuisement total des sites anatomiques;
– échecs répétés par thrombose itérative des accès artérioveineux;
– confort de certains « vieux dialysés » porteurs d’amylose à ß2M invalidante.

INTÉRÊTS DES CATHÉTERS VEINEUX CENTRAUX PERMANENTS

POUR HÉMODIALYSE
Si le recours aux CVC permanents est aussi fréquent chez les patients dialy-
sés, ce n’est pas un fait du hasard. Cela souligne leurs très nombreux avan-
tages. L’implantation est facile du fait du recours à des méthodes percutanées
réalisées sous anesthésie locale, ne nécessitant pas de geste chirurgical de
dénudation et recourant à des sites veineux profonds facilement accessibles.
Les risques liés à l’implantation des CVC permanents sont réduits tant à
l’implantation qu’à l’utilisation dans des mains expertes. Il existe de multiples
sites veineux accessibles. Les CVC permanents permettent de conserver la
mobilité des patients et d’assurer un traitement ambulatoire. Leur utilisation
est immédiate, simple et sûre par un personnel infirmier entraîné. Ils préser-
vent dans une certaine mesure le capital vasculaire. Ils n’ont pas de consé-
quences hémodynamiques, même chez les patients les plus fragiles.
L’hémocompatibilité du matériau réduit le risque de thrombose et de sténose
vasculaire.
Le dessin actuel des CVC permanents autorise des performances élevées :
– débits sanguins de l’ordre de 300 à 400 mL/min;

40
 Les cathéters veineux centraux permanents

– faible résistance circulatoire (faible pression veineuse de retour ou faible

dépression artérielle);
– taux de recirculation réduit de l’ordre de 10 à12 % [197, 198].
L’utilisation des CVC permanents peut être étendue de façon prolongée et
atteindre dans certaines expériences plusieurs années. La meilleure connais-
sance des CVC permanents par les équipes soignantes a permis de réduire
considérablement l’incidence des complications. En dernier lieu, le coût des
CVC permanents est faible dès lors que leur utilisation dépasse 3 ans.

DIFFÉRENTS TYPES DE CATHÉTERS VEINEUX CENTRAUX

POUR HÉMODIALYSE
Le choix d’un CVC permanent répond aux performances requises pour la
modalité d’hémodialyse envisagée. De façon globale, les CVC permanents
haut débit doivent être en mesure de fournir un débit sanguin élevé (350 à
400 mL/min), de présenter une faible résistance circulatoire (pressions vei-
neuse et artérielle inférieures à 200 mmHg) et d’avoir un faible taux de recir-
culation (inférieur à 12 %). Ces performances sont directement dépendantes
du dessin et de la géométrie interne du cathéter. De nombreux modèles de
CVC permanents sont actuellement commercialisés avec des performances
présentées comme optimales. Il est néanmoins bon de rappeller que les per-
formances annoncées par les fabricants sont obtenues dans des conditions
idéales souvent très éloignées de la pratique clinique.
Les performances d’un cathéter sont conditionnées par ses caractéristiques
physiques :
– nature du matériau (polyuréthane, silicone…);
– longueur et diamètre interne des canules;
– souplesse et rigidité relative du matériau (rigide, semi-rigide, souple);
– nombre et position des lumières des canules du CVC permanent (simple
lumière, double lumière : coaxial, en canon de fusil, double D, double cathéter);
– présence ou non de perforations distales (mono ou multi-perforées);
– positionnement distal des extrémités artérielles et veineuses;
– type de fixation sous-cutanée (velours de dacron, fixation par haubanage
sous-cutanée, arrimage sous-cutané).
En pratique clinique, les performances d’un cathéter sont également dépendantes
de la technique d’implantation, des conditions d’utilisation et de l’état du patient.
Différents modèles de CVCT sont représentés sur la figure 3-1.

INDICATIONS ET SITES D’IMPLANTATION

DES CATHÉTERS VEINEUX CENTRAUX PERMANENTS
Les sites d’implantation des CVC permanents répondent aux sites veineux
profonds classiques : voie fémorale, voie jugulaire interne, voie sous-clavière.
La voie jugulaire interne, en particulier droite, doit être privilégiée du fait de
sa position, de sa localisation aisée et des risques réduits qu’elle comporte.
La voie fémorale est indiquée en cas d’échec ou de contre-indication à la voie

41
Techniques de création de l’abord vasculaire

jugulaire ou chez les patients en situation aiguë. La voie sous-clavière doit

être réservée aux échecs ou aux contre-indications des voies précédentes.

La voie jugulaire interne

La voie jugulaire interne est largement utilisée depuis les années quatre-vingts
[56]. L’implantation par cette voie est aisée et doit être privilégiée. À titre
d’exemple, la méthode d’insertion des bicathéters de type DualCath a été
résumée sur la figure 3-2. Les CVC permanents pour dialyse sont insérés par
voie jugulaire basse (triangle de Sédillot) sous anesthésie locale et méthode
percutanée dérivée de la méthode de Seldinger. Le repérage préalable de la
veine par échographie est souhaitable pour faciliter la cathétérisation et mini-
miser les risques traumatiques ou les échecs. Le contrôle radioscopique ou
radiographique est nécessaire pour vérifier le bon positionnement de l’extré-
mité des cathéters.
Les cathéters insérés par cette voie doivent avoir une longueur totale de 20 à
25 cm dont 10 cm de tunnellisation sous-cutanée. Les cathéters insérés par
voie jugulaire gauche ont une longueur de 4 à 5 cm supérieure pour atteindre
l’oreillette gauche.
La tunnellisation sous-cutanée est de règle avec ce type de cathéters. L’orifice
de sortie du CVC permanent est réalisé dans la région pré-thoracique. Selon
le type de cathéters, la tunnellisation se fait dans le sens antérograde (cathéter
monocorps inséré de bas en haut à partir de l’orifice de sortie vers la veine)
ou dans le sens rétrograde (cathéter bicorps inséré dans la veine puis tunnel-
lisé de haut en bas de la veine vers l’orifice de sortie). La tunnellisation
apporte plus de confort et de sécurité au patient dans la mesure où elle réduit
le risque infectieux. La tunnellisation est recommandée par les guides de bon-
nes pratiques dès lors que la durée d’utilisation du cathéter dépasse trois
semaines. L’extrémité distale intrathoracique des cathéters doit être décalée
de 1 à 2 cm et si possible positionnée à la jonction veine cave supérieure et

Fig. 3-1. Différents types de cathéters veineux centraux permanents.

42
 Les cathéters veineux centraux permanents

Fig. 3-2. Principales étapes de l’implantation percutanée d’un DualCath.

oreillette droite afin d’assurer des débits optimaux. Sur les figures 3 et 4 sont
représentés l’aspect final de type de cathéters (DualCath, SplitCath) implan-
tés par voie jugulaire interne droite. Sur la figure 5 est présentée une radio-
graphie thoracique de contrôle après implantation permettant de visualiser les
extrémités distales des cathéters.
La voie jugulaire interne est conseillée dès lors que le traitement de sup-
pléance extrarénal dépasse deux semaines. Dans une étude multicentrique
française, recensant les indications des CVC permanents chez les insuffisants
rénaux chroniques, 94 % furent implantés par voie jugulaire interne (81 % à
droite, 13 % à gauche).

La voie sous-clavière
La voie sous-clavière a été très largement utilisée dans les années 70. Cette
voie est beaucoup plus rarement utilisée à l’heure actuelle, que ce soit pour
les cathéters dits d’urgence ou pour les CVC permanents. Cela tient au fait
que cette voie veineuse est associée à des risques majeurs de sténose et de
thrombose des veines sous-clavières et des troncs veineux inominés ou du
confluent cave supérieur. Notons cependant que ces complications ont été
essentiellement rapportées avec les cathéters semi-rigides anciens et peu avec
les cathéters de dernière génération beaucoup plus biocompatible. Le risque
persiste néanmoins bien que moins fréquent avec les nouveaux CVC perma-
nents. La tunnellisation est identique à celle de la voie jugulaire.

43
Techniques de création de l’abord vasculaire

Fig. 3-5. Radiographie de contrôle post-implantatoire d’un DualCath

dans la veine jugulaire interne droite.

L’implantation par voie sous-clavière est parfois plus difficile et comporte

plus de risques traumatiques. L’aponévrose sous-claviculaire rend difficile le
franchissement du cathéter dilatateur. La tunnellisation comporte plus de dif-
ficultés techniques. La morbidité globale de cette voie est plus élevée que par
voie jugulaire interne. Les indications doivent être soigneusement posées. La
voie sous-clavière doit demeurer une voie de recours, en cas d’échec ou de
contre-indication aux autres voies.
Les cathéters insérés par cette voie doivent avoir une longueur totale de 20 à
25 cm dont 10 cm de tunnellisation sous-cutanée. Les cathéters insérés par
voie sous-clavière gauche ont une longueur de 4 à 5 cm supérieure à celle des
cathéters droits qui est nécessaire pour atteindre l’oreillette gauche.
La tunnellisation sous-cutanée est identique à celle des cathéters jugulaires. L’ori-
fice de sortie du CVC permanent se trouve positionné dans la région pré-thoracique.

Fig. 3-3. DualCath implanté dans la Fig. 3-4. SplitCath implanté dans la
veine jugulaire interne droite. veine jugulaire interne droite.

44
 Les cathéters veineux centraux permanents

La voie fémorale
La voie fémorale est la plus anciennement connue et utilisée. Elle conserve
des indications larges en tant qu’accès vasculaire d’urgence. L’insertion d’un
cathéter fémoral se fait sous anesthésie locale avec des conditions d’asepsie
optimales. Elle est en général très facile quel que-soit l’état du patient et per-
met de débuter l’hémodialyse dans les quinze minutes qui suivent.
Les CVC permanents sont relativement peu utilisés en voie fémorale. Ils le sont
plus volontiers en situation aiguë [199, 200]. Ils représentent chez les patients
chroniques 3 à 5 % des CVC permanents en France. L’implantation par voie
fémorale est relativement facile au pli de l’aine. La tunnellisation peut être réa-
lisée vers le bas à la racine de la cuisse où vers le haut sur la partie basse de
l’abdomen. La morbidité globale de cette voie est plus élevée que celle observée
avec les autres voies thoraciques. La voie fémorale doit demeurer de dernier
recours, en cas d’échec ou de contre-indication des autres voies veineuses.
Les cathéters insérés par voie fémorale doivent avoir une longueur totale de
35 à 40 cm dont 10 cm de tunnellisation sous-cutanée pour atteindre la milieu
de la veine cave inférieure. Sur les figures 6 et 7 sont représentées les posi-
tions idéales des extrémités des cathéters fémoraux tunnellisés. Contrairement
aux cathéters insérés par voie thoracique supérieure, les cathéters fémoraux
droits et gauches ont la même longueur [201].
Le recours à la voie fémorale doit rester néanmoins exceptionnel dans la
mesure où les risques infectieux et thrombotique sont plus importants. Il est
conseillé chez les patients porteurs de CVC permanents fémoraux au long
cours de les maintenir sous une anticoagulation par AVK à doses minimes
visant un INR de 1,5.

IMPLANTATION, GESTION, MAINTENANCE ET SURVEILLANCE

DES CVC PERMANENTS
Les CVC permanents comportent un risque accru de complications par rap-
port aux accès vasculaires artérioveineux de type fistule native. Cela est prin-
cipalement dû au fait qu’ils représentent un corps étranger inséré dans une
veine (risque thrombotique ou sténotique de la veine hôte) et qu’ils procurent
une ouverture permanente vers l’extérieur (risque infectieux). La morbidité
des cathéters peut être réduite de façon très significative en appliquant des
règles strictes d’hygiène et de bonnes pratiques contenues dans les recom-
mandations universelles. L’implantation des CVC permanents doit être réser-
vée à des opérateurs entraînés. La préparation cutanée est primordiale et doit
être soigneuse en respectant les étapes classiques : dépilation, détersion, rin-
çage, séchage et antisepsie. L’insertion des CVC permanents est réalisée dans
des conditions d’asepsie optimales (champs, blouses, gants et matériel stéri-
les, masques et calots) chez un patient bénéficiant d’un monitorage électro-
cardiogramme et tensionnel.
L’utilisation des CVC permanents doit être réservée à la pratique exclu-
sive de l’hémodialyse. Les manipulations doivent être réservées à un person-

45
Techniques de création de l’abord vasculaire

Bonne
Mauvaise position
position

Fig. 3-6. Positionnement de l’extrémité

des cathéters fémoraux tunnélisés.

Mauvaise Bonne
position position

Fig. 3-7. Radiographie montrant la position distale des cathéters fémoraux.

nel soignant spécifiquement formé. Les protocoles d’utilisation et de

maintenance doivent être soigneusement établis et respectés.
La maintenance des CVC permanents doit comporter une série de gestes
pratiques. Les cathéters sont fermés en fin de séance avec une solution liqui-
dienne antithrombotique et souvent antiseptique dite solution verrou [202,
203, 204]. Les pansements des cathéters sont refaits régulièrement à l’occa-
sion des branchements et débranchements. La peau est désinfectée, rincée et

46
 Les cathéters veineux centraux permanents

séchée en regard de l’émergence des cathéters. Des soins locaux plus spéci-
fiques sont appliqués en cas d’inflammation ou d’infection. Le rinçage des
cathéters avec du sérum salé isotonique est nécessaire avant chaque séance.
La résistance manuelle est testée à la seringue. Le recours périodique à des
solutions fibrinolytiques pour déterger les cathéters est indiqué lorsqu’un dys-
fonctionnement ou une augmentation de pression veineuse sont constatés.
La surveillance des cathéters est essentielle et double [205]. Elle repose sur
la surveillance visuelle de l’état cutané en regard de l’émergence des cathé-
ters, et sur celle des performances du cathéter (débit sanguin réel, pressions,
dose de dialyse administrée, recirculation, etc.) [206, 207, 208].

COMPLICATIONS DES CATHÉTERS VEINEUX CENTRAUX

PERMANENTS POUR HÉMODIALYSE
Les complications des CVC permanents sont plus fréquentes qu’avec les
accès artérioveineux de type fistule autologue (ou native) et de type pontage
avec prothèse synthétique. Ces complications contribuent à majorer la mor-
bidité et la mortalité des patients insuffisants rénaux. Si l’on élimine les com-
plications traumatiques liées à l’implantation (hématome, pneumothorax,
embolie gazeuse, etc.) ou mécaniques dues à des ruptures de matériel, les
complications liées aux CVC permanents sont de quatre ordres : dysfonction-
nements, infections, thrombose, sténose.
Les dysfonctionnements des CVC permanents peuvent être soit rares, soit
répétés. Dans le premier cas de figure, il s’agit habituellement d’une thrombose
partielle de la lumière des cathéters ou des orifices distaux, qui peut être cor-
rigée par instillation de solutions fibrinolytiques. Dans le deuxième cas de
figure, il s’agit plus vraisemblablement d’une thrombose externe engainant le
cathéter sous la forme d’un fourreau de fibrine. Dans ce cas, c’est l’imagerie
qui en permet le diagnostic (cathétérographie, phlébographie, tomodensitomé-
trie contrastée). Le traitement en est parfois délicat, infusion continue prolon-
gée d’agent fibrinolytique ou pelage du cathéter par sonde endovasculaire. Le
cas échéant en cas d’échec, il est parfois nécessaire de retirer le cathéter.
Les infections de cathéters sont la principale cause d’ablation. Elles sont de
différents types : infection d’orifice, infection de trajet ou tunnelite, infection
endoluminale, bactériémie isolée, thrombose infectée, endocardite ou métastase
septique. En fait il est plus commode de distinguer deux types d’infections :
– celles qui permettent de traiter l’épisode en conservant le cathéter, il s’agit
des infections d’orifices et des bactériémies isolées sans lendemain;
– celles qui imposent l’ablation immédiate du cathéter, une tunnelite, une
thrombose infectée, une endocardite, une localisation infectieuse métastatique.
Dans tous les cas, une antibiothérapie systémique probabiliste ciblant le Sta-
phylocoque sera mise en place immédiatement, prise en relais par une anti-
biothérapie ciblée sur le germe isolé. Localement, l’utilisation d’un verrou
antibiotique ou antiseptique sera indiquée.
La thrombose veineuse de la veine hôte est une complication parfois
bruyante par son caractère douloureux et inflammatoire (type phlébite jugu-

47
Techniques de création de l’abord vasculaire

laire, fémorale…), mais plus fréquemment silencieuse ou révélée par un dys-

fonctionnement répété du cathéter [209]. L’ablation du CVC permanent est
indiquée dans ce cas, associée à une anticoagulation systémique prolongée
au minimum trois mois.
La sténose veineuse de la veine hôte est une complication plus rare mais
dont la fréquence exacte est actuellement inconnue [171]. Il s’agit d’une com-
plication volontiers asymptomatique ou révélée à l’occasion de la création
d’une fistule artérioveineuse par l’apparition d’un « gros bras » douloureux.
C’est l’imagerie qui permet d’en faire le diagnostic. L’ablation du cathéter
est indiquée dans ce cas. Elle sera couplée ou éventuellement associée à un
geste d’angioplastie veineuse avec mise en place d’un stent selon le degré de
sténose et la gêne fonctionnelle engendrée.

CONCLUSION
Les indications et l’utilisation des CVC permanents se sont très nettement
élargies au cours de ces dernières années. Elles concernent en premier lieu
les patients insuffisants rénaux chroniques dépourvus d’accès permanents ou
présentant une complication de leur accès vasculaire. Les CVC permanents
sont actuellement indiqués chez les patients aigus, dans la mesure où ils per-
mettent un traitement de qualité à risque réduit. Les cathéters comportent un
risque accru de complications qui doit être connu et combattu par une gestion
optimale de ce type d’accès. Les CVC permanents représentent un progrès
indéniable dans la gestion des accès vasculaires des patients dialysés même
s’ils sont souvent décriés [210]. L’amélioration régulière des matériaux, des
méthodes d’implantation, le recours à des solutions verrous plus efficaces
sont en mesure de réduire considérablement leurs complications.

PRATIQUE DE L’ANESTHÉSIE RÉGIONALE

L’anesthésie, dans la chirurgie du membre supérieur, vient de subir un énorme
changement avec l’apparition de l’échographie couplée ou non avec la stimu-
lation et avec l’apparition d’aiguilles de stimulation de plus en plus échogè-
nes. Cette nouvelle technique va dans le sens d’une meilleure sécurité et est
un gage d’une meilleure réussite des blocs axillaires, car désormais on voit
la cible et on a le « fusil ».

NEUROSTIMULATION
Principe théorique
La stimulation électrique d’un nerf mixte induit des potentiels d’action dans
les fibres motrices de gros calibre avec l’apparition de mouvements muscu-
laires dans le territoire concerné. Il est donc nécessaire de connaître les ter-
ritoires d’innervation musculaire.
Ce phénomène de stimulation préférentielle des fibres de gros calibre est dû
aux sensibilités différentes des fibres nerveuses face à un champ électrique.

48
 Pratique de l’anesthésie régionale

Matériel
 Neurostimulateur (Gamida ou B. Braun), aiguilles protégées
• Caractéristiques
– Débit constant de courant.
– Affichage digital.
– Contrôle précis du débit de courant.
– Polarité bien définie.
– Stimulation brève.
– Fréquence 1 Hz.
– Indicateur de batterie.
– Débit élevé et bas.
– Connexions fiables.

 Aiguilles
Le meilleur matériel est représenté par l’aiguille isolée par une gaine de plas-
tique. Elle permet une localisation plus précise du nerf grâce à la forme du
champ électrique créé; celui-ci est une sphère dont le centre est légèrement
distal par rapport à l’extrémité de l’aiguille. Ceci a été démontré par l’étude
du champ électrique dans un matériel conducteur.
Depuis l’apparition des nanotechnologies, les aiguilles isolées sont plus per-
formantes et plus échogènes.

Réponse motrice en fonction du nerf stimulé

Phrénique C2, C3, C4, C5 : diaphragme, hoquet, abduction de l’épaule.
Musculo-cutané C5, C6 : flexion du coude.
Radial C6, C7, C8 : extension coude, poignet, doigts.
Médian C5, C6, C7, C8, D1 : flexion poignet, pronation.
Cubital C8, D1 : flexion doigts, inclinaison cubitale add-abduc-
tion des doigts.

SS = Nerf supramusculaire MC = Nerf musculocutané

A = Nerf axillaire U = Nerf ulnaire
R = Nerf radial CMAB = Nerf cutané médial de l’avant-bras
A M = Nerf médian B

Fig. 3-8. A et B : dermatomes, myotomes, sclérotomes du membre thoracique.

49
Techniques de création de l’abord vasculaire

médian

A
cubital

B
radial

Fig 3-9. A : médian, bord antéro-externe. B : ulnaire, en dedans. C : radial, en arrière.

50
 Pratique de l’anesthésie régionale

musculo-cutané

D
cubital

Fig 3-9 (suite). D : musculo-cutané. Dès son origine, il perfore le coracobrachial pour
descendre entre brachial antérieur et biceps. E : répartition anatomique.

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE L’ANESTHÉSIE

LOCORÉGIONALE
Indications
 Patients à haut risque
– Insuffisant respiratoire.
– Hémodynamique instable.
– Estomac plein.
– Intubation difficile prévisible.
– Chirurgie ambulatoire.

 Avantages
– Efficacité.
– Conscience préservée.
– Reprise alimentaire postopératoire quasi immédiate.
– Analgésie postopératoire.

51
Techniques de création de l’abord vasculaire

 Inconvénients
– Inconfort relatif de certaines techniques.
– Durée de la chirurgie.
– Possibilité d’échec de la technique.

Contre-indications
– Âge, personnalité du patient.
– Compréhension impossible.
– Conditions opératoires inconfortables :
• position,
• durée d’intervention,
• température de la salle d’opération.
– Antécédent d’atteinte neurologique non évolutive.
– Infection.
– Insuffisance hépatique sévère.

Particularités ne contre-indiquant pas l’anesthésie locorégionale

– Comitialité.
– Anomalie modérée de la crase sanguine.
– Syndrome fébrile.

BLOC ÉCHOGUIDÉ DU PLEXUS BRACHIAL PAR VOIE AXILLAIRE

Matériel
– Un échographe (Sonosite, GE, Vygon…).
– Un stimulateur.
– Une aiguille échogène.

Réussir un bloc
 Rappel anatomique
Dans la partie axillaire haute, les troncs secondaires du plexus brachial, acco-
lés, passent en dehors de l’artère axillaire, puis ils s’étalent en arrière du petit
pectoral :
– le tronc antéro-externe est en dehors de l’artère;
– le tronc antéro-interne est en dedans, entre artère et veine;
– le tronc postérieur est lui en dehors des vaisseaux.
Sous le petit pectoral, les branches terminales sont définies par rapport à
l’artère axillaire.
Dans le creux axillaire, le paquet vasculonerveux est bordé par l’aponévrose
clavi-coraco-axillaire en avant, par le sous-scapulaire, le grand rond et le
grand dorsal en arrière, le grand dentelé en dedans, le coraco-brachial en
dehors. Cette enveloppe aponévrotique constitue une gaine périvasculaire,
présentant des septa compartimentant chacun des nerfs, mais qui, malheureu-

52
 Pratique de l’anesthésie régionale

sement, ne sont pas constamment retrouvés. Cette inconstance explique qu’il

est impossible à partir d’un point unique d’injection d’espérer une extension
de l’anesthésie à toutes les branches terminales du plexus brachial.
L’injection de l’anesthésique local en plusieurs points a toujours été, de ce
fait, préconisée. Le nerf musculo-cutané, de par son trajet anatomique parti-
culier, doit être repéré et infiltré séparément. La multistimulation permet
d’obtenir un pourcentage de réussite avoisinant les 100 %.

Éviter les complications

Les risques de l’abord axillaire les plus fréquents sont :
– l’hématome avec le risque de neuropathie engainante secondaire;
– l’accident de toxicité systémique;
– les neuropathies séquellaires par traumatisme nerveux ou injection intrafas-
ciculaire.

 Risque d’effraction
Du fait de la richesse vasculaire de cette région, il existe un risque d’effraction
de :
– l’artère et la veine axillaire;
– l’artère ulnaire au coude;
– la veine basilique et la veine céphalique avec risque d’hématome.

 Hématome
La formation d’un hématome ne doit pas faire craindre une éventuelle com-
pression vasculaire, mais surtout l’apparition d’une neuropathie du fait de
l’évolution naturelle de l’hématome qui peut aboutir à la formation d’un
réseau de fibrine engainant le nerf. Cette neuropathie serait d’apparition pro-
gressive et tardive. La neurostimulation utilisant des aiguilles à bout téflonisé,
à faible frottement, rend plus aisée la perception des différents plans, et mini-
mise probablement les effractions vasculaires. L’emploi d’aiguilles à pointe
« crayon » doit être interdit dans la neurostimulation plexique.

 Accident de toxicité systémique aigu

Pour le bloc axillaire, et quelle qu’en soit la technique, la fréquence des acci-
dents neurologiques et cardiaques majeurs est estimée respectivement à 2,8/
10 000 et à 1,7/10 000. La gravité dépend bien évidemment de l’anesthésique
local injecté, de son volume et de sa vitesse d’injection. La disparition de la
stimulation dès le premier centimètre cube d’anesthésique local est le meilleur
des critères de bon positionnement.
Une réponse négative à ce test signifie une position intravasculaire.

 Neuropathies traumatiques
La neuropathie peut résulter d’un traumatisme direct du nerf par l’aiguille,
mais surtout d’une injection intraneuronale, qui se traduit obligatoirement par
le déclenchement d’une paresthésie et d’une douleur violente à l’injection.
Il faut donc pratiquer la neurostimulation chez un patient éveillé.

53
Techniques de création de l’abord vasculaire

Indications
– Chirurgie ambulatoire.
– Chirurgie de l’avant-bras et de la main.

Installation
Le patient est installé en décubitus dorsal, le bras en abduction à 90˚, l’avant-
bras fléchi, la main en supination.

Repérage de l’artère axillaire

Au niveau du creux axillaire.

Technique
– Badigeonnage de la peau.
– Gel stérile.
– Protection de la sonde d’échographie.
On ponctionne soit dans le champ (permet de voir toute la longueur de
l’aiguille), soit en dehors du champ (l’aiguille est réduite à un point). On
repère l’artère axillaire, les nerfs apparaissent comme des agglomérats blan-
châtres que l’on peut détailler un par un en faisant suivre le trajet anatomique
du nerf sur le bras et même l’avant-bras. On dépose l’anesthésique local au
contact du nerf préalablement stimulé. On doit obtenir une image en
« cocarde » autour du nerf pour être certain de la réussite du bloc.

Intérêt
– On voit les nerfs.
– On diminue les doses.
– On s’assure une meilleure réussite des blocs.
– On diminue les désagréments des mouvements engendrés par la stimulation.
On diminue les risques de complications :
• hématome;
• surdosage systémique;
• neuropathies séquellaires.

BLOC INTERSCALÉNIQUE
Rappel anatomique
Le défilé interscalénique est formé en arrière par les scalènes postérieur et
moyen qui sont des apophyses transverses aux première et deuxième côtes,
en avant par le scalène antérieur qui va s’insérer sur le tubercule de Lisfranc
et le sterno-cléido-mastoïdien. Il est en rapport en dedans avec les apophyses
transverses cervicales et, en bas et en dehors, avec la première côte et la cla-
vicule. L’artère subclavière rejoint le plexus à la face supérieure de la pre-
mière côte en arrière du tendon du scalène antérieur. Le nerf phrénique croise

54
 Pratique de l’anesthésie régionale

au bord antéro-interne du scalène antérieur à la base du cou, et le ganglion

stellaire repose sur le col chirurgical de la première côte.

Installation
Le patient est installé en décubitus dorsal strict, le bras le long du corps, la
tête défléchie, tournée du côté opposé à l’échographe. L’opérateur est du côté
à anesthésier.

Repérage - Technique
– Désinfection de la peau.
– Gel stérile.
– Protection de la sonde.
On débute en supra-claviculaire où on repère les nerfs du plexus, la carotide
interne, la jugulaire externe, la thyroïde, la clavicule, les feuillets de la plèvre
et leur mouvement signe d'intégrité, les apophyses transverses de C7 et C8
puis on remonte la sonde d'échographie lentement jusqu'a la hauteur du tuber-
cule de Chassaignac où on repère la racine bilobée de C6, puis celle bilobée
de C7, et enfin celle de C8 après stimulation autour de 0,8 ma.
On injecte l'anesthésique local (1 cc doit arrêter le mouvement), puis on peut
descendre si nécessaire un cathéter pour analgésie postopératoire, la dose
totale est diminuée, le bloc s'installe plus vite, la sécurité est augmentée.

COMPLICATIONS DE L’ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE

L’anesthésie locorégionale présente de nombreux avantages surtout en rédui-
sant la réponse au stress. Pour le patient, l’analgésie postopératoire est nette-
ment améliorée, il ne subit pas les effets indésirables de l’anesthésie générale,
il est le plus souvent très satisfait, d’autant qu’il peut bénéficier d’une chirur-
gie ambulatoire.
La faible incidence des complications est un élément essentiel, puisqu’elle
permet d’éviter les lésions chez le patient, la sortie tardive et l’accroissement
des coûts de l’hospitalisation.
On préfère souvent l’anesthésie générale à l’anesthésie locorégionale, car le
risque et l’incidence des complications de cette dernière, ainsi que les aspects
médico-légaux qui en découlent, sont fréquemment exagérés. Il faut faire la
distinction entre association et causalité. De nombreuses complications sur-
viennent de manière fortuite et ne sont, en aucune façon, dues à la technique.

Lésions nerveuses périphériques

Il est bien sûr essentiel d’éviter de provoquer des lésions nerveuses, des injec-
tions intraneurales ou l’administration d’un médicament inadapté. L’emploi
d’un stimulateur nerveux aide à localiser la proximité d’un nerf avant de le
toucher. Cette technique permet de réduire l’incidence de paresthésies et celle
de leurs complications. Elle peut améliorer le taux de succès. Il faut éviter de

55
Techniques de création de l’abord vasculaire

pratiquer une anesthésie locorégionale chez un patient déjà sous anesthésie

générale qui ne pourra pas signaler l’apparition de signes d’irritation nerveuse.
La qualité des aiguilles de stimulation est primordiale. Se pose toujours la
question de la forme du biseau : soit court, soit très biseauté. L’aiguille à
biseau court est celle choisie par la plupart des équipes pour un bloc régional.
Elle est plus rarement responsable de lésions nerveuses, mais il semblerait
qu’elle puisse provoquer des lésions plus graves et plus prolongées. Pour
d’autres, l’utilisation d’aiguilles à biseau long permettrait de mieux position-
ner l’aiguille parallèlement au trajet de la fibre nerveuse.
Les médicaments anesthésiques employés actuellement n’entraînent pas de
neurotoxicité périphérique lorsqu’on ne les injecte pas dans le nerf lui-même.
Des facteurs prédisposants, comme le diabète, l’immunodépression ou les
anticoagulants, doivent alerter.
L’opérateur doit employer une technique méticuleuse reposant sur de bonnes
bases anatomiques.
La mauvaise position du patient, la pression du garrot et l’acte chirurgical
lui-même sont des facteurs pouvant provoquer des complications au cours
d’un bloc nerveux.

Toxicité des anesthésiques locaux

 Toxicité locale
La toxicité des anesthésiques locaux peut tout d’abord s’exercer au niveau
local. Il faut alors dissocier les esters des amides, sans oublier l’existence des
conservateurs et des antioxydants. Les anesthésiques locaux sont présentés
sous forme de chlorhydrates avec ou sans adrénaline à 1/200 000.

 Manifestations toxiques générales

• Effet sur le système nerveux central
La lidocaïne possède, à des taux sériques de 0,4 à 0,5 µg/mL, une action anticon-
vulsivante, mais au-delà de 0,7 à 0,8 µg/mL, on entre dans la zone de toxicité
potentielle.
De la même façon, les manifestations toxiques des autres agents surviennent
à partir d’une concentration donnée, fonction de la puissance de l’agent.
Principaux signes
Les premiers signes sont subjectifs :
– engourdissement ou paresthésies des lèvres;
– étourdissements ou vertiges;
– bourdonnements d’oreille;
– trouble de l’accommodation visuelle;
– diplopie;
– désorientation temporospatiale;
– somnolence.
Puis les signes sont objectifs :
– frissons, secousses musculaires;
– trémulations du visage puis des membres;

56
 Pratique de l’anesthésie régionale

– nystagmus;
– empâtement de la voix.
Pour des concentrations sériques plus élevées apparaît la crise convulsive
généralisée, favorisée par l’hypercapnie. Au stade ultime (concentrations les
plus élevées) un coma apparaît avec dépression cardio-respiratoire. L’utilisa-
tion des benzodiazépines est très efficace pour traiter les convulsions.
• Effet sur le cœur
La lidocaïne a un effet antiarythmique. À faible dose, les anesthésiques locaux
ont un effet propre bradycardisant et inotrope négatif, compensé par une sti-
mulation sympathique d’origine centrale. Les manifestations toxiques sur-
viennent pour des concentrations supérieures aux concentrations qui
provoquent les manifestations toxiques neurologiques, sauf en ce qui con-
cerne la bupivacaïne. Avec cet agent, les manifestations toxiques cardiaques
surviennent parfois avant les manifestations neurologiques. Ces accidents se
caractérisent par un allongement du complexe PR, une bradycardie, un élar-
gissement qui peut être considérable du complexe QRS, voire un arrêt car-
diaque.
Il peut également exister de graves troubles du rythme ventriculaire (tachy-
cardie ou fibrillation) et/ou des troubles conductifs (blocs auriculoventricu-
laires ou intraventriculaires, torsades de pointe). La dépression due à la force
contractile du myocarde est constante, et même s’il persiste une activité élec-
trique à peu près coordonnée, il peut y avoir un débit nul.
Le risque cardiotoxique de la bupivacaïne est augmenté par certains facteurs
comme l’acidose qui augmente la fraction libre, l’hyperkaliémie, l’hypoxie
myocardique, les troubles de conduction intraventriculaires préexistants sur
une cardiomégalie.
• Antidote
Il existe un « antidote », l’Intralipide à 20 %, qui permet de récupérer tout en
continuant la réanimation habituelle (MCE, ventilation, remplissage), une
fonction cardiaque normale, et qui permet de « récupérer » l’arrêt cardiaque.

 Autres effets toxiques

• Allergie
L’allergie aux anesthésiques locaux est rare, il s’agit le plus souvent d’un
passage d’adrénaline lors d’une anesthésie dentaire. L’allergie ne concerne
que les esters ayant un noyau para-amino-benzoïque, c’est-à-dire la procaïne,
la chloroprocaïne et la tétracaïne. Il existe alors fréquemment des allergies
croisées avec certains conservateurs. L’allergie à la lidocaïne, si elle peut
exister, est très rare.

CONCLUSION
L’anesthésie locorégionale est une technique adaptée aux patients insuffisants
rénaux, et l’approche la plus efficace pour lutter contre la douleur post-
opératoire.

57
Techniques de création de l’abord vasculaire

L’apparition de l’échographie, avec ou sans stimulation, permet :

– une visualisation des nerfs;
– une diminution des doses;
– une réussite accrue des blocs;
– une augmentation de la sécurité.

Recommandations
Il faut malgré tout conserver certaines habitudes :
– voie d’abord;
– scope;
– pression artérielle;
– SaO2 ;
– disposer d’un kit en cas d’urgence avec :
• Intralipide à 20 %,
• matériel d’intubation et ventilation,
• adrénaline.
Faire le bloc au moins 30 min avant l’incision — « Plus on en met et mieux ça marche ».
Assurer la traçabilité, dans le dossier de soins, de l’information délivrée au patient.
Lui remettre les documents d’information spécifiques existants; le cas échéant, le
patient signe les documents de consentement éclairé.

LES FISTULES ARTÉRIOVEINEUSES NATIVES

La technique repose sur une expérience de création d’abords vasculaires pour
hémodialyse s’étalant sur plus de 30 ans — au sein d’une équipe animée par
Pierre Bourquelot, à Paris. La FAV radio-radiale latéro-latérale de Brescia-
Cimino a été très vite abandonnée au profit des fistules latéro-terminales.
Environ 50 % des interventions réalisées concernent la création d’une pre-
mière fistule à l’avant-bras.

TECHNIQUE CHIRURGICALE
La création des abords vasculaires fait appel aux principes de la chirurgie
vasculaire et à l’apport de la microchirurgie.

Matériel
La boîte d’instruments de microchirurgie spécifique comporte :
– 2 pinces de Dumont;
– 1 paire de ciseaux-ressorts;
– 1 porte-aiguille;
– 1 clamp d’Ikuta;
– 2 clamps veineux.
Le microscope opératoire motorisé permet une adaptation parfaite au champ
opératoire grâce au déplacement latéral et au zoom. Il permet également d’uti-
liser la vidéo-assistance pour les collaborateurs en salle d’opération.

58
 Les fistules artérioveineuses natives

La coagulation bipolaire permet d’éviter la nécrose des tissus à distance par

des prises électives, le courant passant entre les deux mors de la pince.
La sonde Doppler stérile permet de contrôler la perméabilité et le fonction-
nement de la fistule créée.

Préparation de l’opéré
– Dépilation du champ opératoire à la tondeuse le jour de l’intervention.
– Premier badigeonnage antiseptique.

Anesthésie loco-régionale
– Bloc plexique.
– Complétée selon les besoins par une anesthésie générale ou locale.

Installation de l’opéré
– Décubitus dorsal.
– Membre supérieur en abduction-supination.
– Table à bras fixée à la table d’opération.
– Garrot pneumatique et bande d’Esmach :
• noter l’heure de la mise en charge;
• ne jamais regonfler le garrot après lâchage;
• antibio-prophylaxie C2G : injection avant le gonflement du garrot.

FISTULE ARTÉRIOVEINEUSE RADIO-RADIALE LATÉRO-TERMINALE

Une incision est faite dans la gouttière du pouls, limitée par le grand palmaire
et le long supinateur. L’artère radiale et la veine radio-céphalique sont expo-
sées. On procède à une angiotomie longitudinale de l’artère, en choisissant
une zone indemne de média-calcose, dont la présence obligerait à casser les
plaques pour pouvoir coudre. Le choix de la veine se fait sur un segment
avalvulaire.
L’anastomose latéro-terminale est réalisée en disséquant au minimum les
vaisseaux. L’artère ne doit pas être mobilisée, c’est la veine qui vient harmo-
nieusement sur l’artère sans traction. On utilise des fils de suture Ethilon 8 à
10/0 et/ou Proléne 6 à 9/0.
L’artère doit être piquée de dedans en dehors pour éviter de décoller l’intima.
On débute par les points d’ancrage à l’aisselle et à la pointe, on réalise quatre
hémi-surjets pour éviter l’effet cordon de bourse.
Les vaisseaux sont mis en charge par levée du garrot en notant l’heure. On
contrôle par palpation et éventuellement par Doppler la qualité du flux.
La suture cutanée est réalisée sur un drain de Redon 6 en deux plans :
– sous-cutané au Vicryl 4/0;
– surjet intradermique de Monocryl 4/0.

59
Techniques de création de l’abord vasculaire

Complications immédiates et précoces

 Thrombose
– Erreur technique : réfection immédiate.
– Erreur d’indication : à reprendre après avoir fait un bilan adapté.

 Hématome
Tuméfaction avec diminution du frémissement par compression justifiant un
drainage chirurgical urgent.

 Ischémie
Diagnostic : douleurs distales avec parfois troubles trophiques. L’écho-Dop-
pler couleur (EDC) et parfois l’angiographie confirment le diagnostic. Il faut
proposer le traitement d’urgence avec ligature de la fistule en conservant la
continuité artérielle.

 Infection
Diagnostic :
– signes généraux de bactériémie;
– signes locaux inflammatoires.
Là aussi, il faut procéder à une ligature urgente sans rétablissement de con-
tinuité artérielle.

 Désunion, nécrose cutanée

Sur certains terrains : diabète, artériopathie sévère.
Prévention : respect de la peau avec utilisation de la coagulation bipolaire.

AUTRES ABORDS VASCULAIRES À L’AVANT-BRAS

L’objectif est toujours de faire la FAV fonctionnelle la plus distale possible
en restant à l’avant-bras.

Fistule artérioveineuse cubitale

Il s’agit d’une veine souvent en bon état du fait de sa position postéro-interne,
peu accessible aux ponctions.
À utiliser seulement si la veine est bien visible après pose d’un garrot au coude.
L’incision est faite en baïonnette, au bord interne du poignet, pour permettre une
égale exposition de l’artère et de la veine. L’artère est abordée au bord externe
du muscle cubital antérieur, à la surface du nerf cubital. La veine est libérée assez
largement pour que le passage à la surface du cubital antérieur évite un effet
billot, sa position peut justifier une section du muscle cubital antérieur.

Fistule artérioveineuse radio-céphalique moyenne ou haute

Elles doivent être préférées aux autres solutions, en particulier au bras : en effet,
elles protègent du haut débit. L’exposition de l’artère est plus difficile le long
du long supinateur qui vers le coude va la recouvrir, et obliger à une dissection
plus importante pour amener la veine et faire une anastomose sans tension.

60
 Les fistules artérioveineuses natives

Transposition-superficialisation radiale
Elle est à envisager si le pannicule adipeux est épais et rend aléatoires les
ponctions. Le risque d’hématome au retrait des aiguilles est responsable d’une
évolution sténosante. La superficialisation est effectuée 2 mois après la réa-
lisation de la FAV. Elle consiste à libérer la veine radiale en totalité, de l’anas-
tomose jusqu’au M veineux, voire au-delà si nécessaire, par trois incisions
étagées à l’avant-bras. La veine est ensuite mise en charge par du sérum hépa-
riné et tunnellisée en sous-dermique, au bord interne des incisions cutanées.
L’anastomose est effectuée au même site après régularisation des bords de
l’ancienne anastomose, avec la même technique. La moindre torsion constitue
une sténose proximale, toujours difficile à traiter, et récidivante. Ce nouvel
abord sera utilisable environ 3 semaines plus tard. Une alternative consiste à
relever la veine par lipectomie permettant de l’amener en sous-dermique sans
refaire l’anastomose dont la réfection peut présenter le risque d’un haut débit
avec ischémie distale par vol.

Transposition superficialisation cubitale

Elle est à envisager si la veine est trop profonde, si le débit de la FAV est
insuffisant pour permettre des dialyses de bonne qualité, ou pour des raisons
esthétiques et/ou de confort.
La veine est libérée en totalité, du poignet au coude. Elle est ensuite transpo-
sée et superficialisée à la face antérieure de l’avant-bras pour rejoindre l’artère
radiale, en général à l’union du 1/3 inférieur et du 1/3 moyen de l’avant-bras
pour éviter toute traction.
L’anastomose est faite sur une artère de plus gros calibre du fait du dévelop-
pement artériel, par la présence de la fistule cubitale antérieure. Ce nouvel
abord va ainsi avoir un débit plus élevé, avec une meilleure configuration
pour les dialyses qui pourront débuter 3 semaines plus tard.

LES ABORDS VASCULAIRES AU BRAS

Ils doivent être réservés aux situations plus rares, lorsque aucune solution
n’est possible à l’avant-bras, du fait de l’altération définitive du capital vei-
neux par les ponctions périphériques, de la vascularisation artérielle patholo-
gique qui rend impossible la réalisation d’un abord de débit suffisant, de la
consommation due aux anciens abords chez un patient au capital artériel et/
ou veineux de mauvaise qualité.
Ces abords au coude ont l’inconvénient majeur d’entraîner souvent un haut
débit de fistule, toujours difficile à réduire au niveau et au-dessus du coude.

Fistule artérioveineuse brachio-céphalique

L’incision est généralement en baïonnette au niveau du pli du coude. Elle
permet d’exposer le M veineux et de faire alors le meilleur choix en tentant
toujours de faire la fistule le plus distale possible. On choisit l’artère radiale
haute juste après la division artérielle en artère radiale et tronc cubito-inte-

61
Techniques de création de l’abord vasculaire

rosseux. Si ce n’est pas possible l’artère brachiale est abordée après section
de l’expansion du biceps. Le « M » veineux comprend généralement la racine
externe de la basilique et la racine interne de la céphalique, ainsi que des
veines accessoires. La veine perforante du coude, qui fait communiquer le
réseau superficiel et le réseau profond, peut être de gros volume.
On peut donc choisir de créer un abord entre l’artère radiale haute, toujours saine,
et la perforante, en choisissant ensuite le drainage électif basilique ou céphalique.
Dans le cas où cette solution n’est pas possible l’implantation de la veine
céphalique se fait sur l’artère brachiale, parfois en utilisant à contre-courant
la racine externe de la veine basilique en veillant à l’absence de zone valvulée.
L’épaisseur du tissu adipeux rend parfois nécessaire le recours à un deuxième
temps de transposition-superficialisation veineuse, 2 mois plus tard, obligeant
souvent à une dissection extensive de la veine jusqu’au moignon de l’épaule pour
avoir un segment ponctionnable permettant la mise en place des deux aiguilles.

Fistule artérioveineuse brachio-basilique

La veine basilique n’est superficielle au coude qu’au niveau du « M » veineux.
Il est indispensable de faire cet abord en deux temps opératoires, à 2 mois d’inter-
valle. Les différents temps opératoires ne posent pas de problèmes spécifiques.
Il est préférable pour le deuxième temps de refaire l’anastomose artérielle. Il
faut faire une dissection assez longue par trois incisions obliques étagées pour
libérer la veine jusqu’à l’aisselle. Il faut veiller, lors de la transposition sous-
dermique, à ne pas faire la moindre torsion, responsable de sténoses proxi-
males au niveau où la veine va rejoindre l’aisselle en profondeur, et à préser-
ver le paquet nerveux qui croise la veine au 1/3 inférieur du bras. Éviter les
superficialisations in situ.

LES FISTULES ARTÉRIOVEINEUSES EXCEPTIONNELLES

Au-dessus du coude, il n’est pas possible de faire un abord sans recours aux
prothèses. Parfois aucun abord n’est possible aux membres supérieurs, on est
donc obligé de s’orienter vers les membres inférieurs. Il est possible d’envi-
sager un abord en deux temps :
– le premier temps en utilisant la veine saphène interne et l’artère poplitée,
après section du troisième adducteur au-dessus de l’interligne du genou;
– le deuxième temps, de transposition sous-dermique, est fait 2 mois plus tard.

CONCLUSION
La réalisation d’une FAV de qualité impose :
– une bonne connaissance de la pathologie de l’insuffisance rénale;
– une bonne connaissance pratique de l’hémodialyse;
– un bon plateau technique;
– des chirurgiens expérimentés travaillant en collaboration avec les équipes
multidisciplinaires prenant en charge les patients insuffisants rénaux.

62
 La fistule artérioveineuse de l’enfant. Microchirurgie

LA FISTULE ARTÉRIOVEINEUSE DE L’ENFANT

MICROCHIRURGIE

INTRODUCTION
Après sa première description en 1966 [4], la FAV a vite été considérée
comme le meilleur abord vasculaire pour l’hémodialyse chronique de l’adulte.
Chez l’enfant, les premières publications [58, 59, 179] firent état d’un taux
d’échecs immédiats allant jusqu’à 50 %, dus au petit calibre des vaisseaux.
En 1960, Jacobson et Suarez avaient décrit la première micro-anastomose
faite sur des vaisseaux de 1 mm de diamètre. Notre première expérience d’uti-
lisation de la microchirurgie pour la création de FAV chez l’enfant date de
1978. Aujourd’hui il est important de réaliser que la microchirurgie a permis
des progrès spectaculaires dans le domaine de l’abord vasculaire de l’enfant,
et également celui de l’adulte. Il faut aussi se souvenir qu’un cathéter veineux
central (CVC) peut être à l’origine d’une sténose ou d’une occlusion veineuse
centrale qui peut rendre impossible la création ultérieure d’une FAV, et que
la transplantation rénale, quand bien même elle serait préemptive, peut ne pas
durer toute une vie.

MÉTHODES
Chez tout enfant menacé d’insuffisance rénale terminale, et plus généralement
tout enfant nécessitant un traitement prolongé obligeant à des accès au sang
répétés, une utilisation parcimonieuse du capital veineux est absolument
nécessaire. Chaque fois que cela est possible, les prélèvements sanguins doi-
vent être faits par ponction d’une veine du dos de la main. Une protection
absolue du membre non dominant est appliquée. Les cathéters veineux cen-
traux, qui font courir un risque important de sténose veineuse centrale, sont
prohibés. Toutes ces recommandations restent valables même après mise en
route d’un traitement curatif car la transplantation rénale peut échouer.
L’état des veines est vérifié par l’examen clinique sous garrot; en cas de doute
un écho-Doppler ou une phlébographie est nécessaire, particulièrement chez
les jeunes enfants; la phlébographie est obligatoire s’il y a des antécédents
de CVC. Une antibiothérapie prophylactique peropératoire est utilisée.
Le matériel nécessaire (fig. 3-10 et 3-11) comporte :
– un microscope chirurgical à deux entrées se faisant face;
– les instruments de microchirurgie : ciseaux ophtalmologiques, porte-
aiguille microchirurgical, bistouri ophtalmologique à usage unique, pinces de
Dumont, clamps d’Acland;
– les sutures Ethilon 9 et 10/0 (BV 70 et BV 50).
Les règles de la suture atraumatique sont appliquées :
– l’hémostase préventive [60] par bande d’Esmach et garrot rend inutile la
dissection de l’artère avec son risque de provoquer un spasme artériel;
– l’adventice est incisée sans être réséquée;

63
Techniques de création de l’abord vasculaire

Fig. 3-10. Instruments de microchirurgie.

Fig. 3-11. Microscope chirurgical.

64
 La fistule artérioveineuse de l’enfant. Microchirurgie

– des clamps à faible pression sont mis en place, si nécessaire;

– les pinces ne saisissent pas l’intima (technique « no touch »);
– des aiguilles aussi fines que possible sont utilisées;
– une anticoagulation efficace est mise en route avant l’intervention dans les
cas d’hypercoagulabilité (syndrome néphrotique essentiellement).

Fistule artérioveineuse radio-céphalique

L’incision est longitudinale à mi-chemin entre l’artère radiale et la veine
céphalique au poignet. Les nerfs sont soigneusement épargnés. La dissection
de la veine est faite à distance avec ligature et section de ses branches colla-
térales. Le champ opératoire est fréquemment irrigué de sérum. Après liga-
ture-section de la veine au plus bas, le segment veineux proximal est refendu
sur 10 mm environ à sa face postérieure. La paroi antérieure de l’artère est
simplement exposée par incision de la gaine vasculaire. Le microscope opé-
ratoire est habituellement mis en place à ce moment de l’intervention; chez
les tout-petits, il peut être très utile de l’utiliser dès la dissection de la veine.
Une artériotomie longitudinale, démarrée au bistouri ophtalmologique, est
complétée aux ciseaux sur 10 mm (fig. 3-12 [1]). On prolonge éventuellement
la veinotomie de façon à ce que la veine vienne au contact de l’artère sous
une légère traction. Quelques gouttes de sang peuvent être lavées au sérum
hépariné; la lumière vasculaire est séchée à l’aide de microéponges. L’anas-
tomose est latéro-terminale à l’aide de quatre surjets en commençant par
l’angle proximal (fig. 3-12 [2]). Il est préférable de ne pas tendre le surjet tant
que l’on travaille à proximité des angles de manière à bien voir la lumière des
vaisseaux. Un usage fréquent du zoom est très utile. Les deux surjets proxi-
maux sont menés jusqu’au milieu de l’artériotomie (fig. 3-12 [3] et [4]).
L’angle distal est alors suturé (fig. 3-12 [5] et [6]), puis les surjets distaux sont
conduits jusqu’à être arrêtés aux surjets proximaux. Le garrot est relâché. La
perméabilité est vérifiée grâce au gonflement de la veine, au besoin à l’aide
d’un capteur Doppler stérile; il est très important de vérifier l’absence de sté-
nose de la veine à la limite supérieure de sa dissection. Le souffle postopéra-
toire peut ne devenir audible qu’après quelques heures chez les petits enfants.

 Variantes
Anastomose artérioveineuse par un surjet unique (fig. 3-14) : le surjet
démarré au milieu de la berge postérieure de l’artériotomie monte vers l’angle
proximal et redescend vers le milieu de la berge antérieure. La suture distale
est faite alors. Cette technique donne une très bonne vision de la lumière des
vaisseaux.
Superficialisation : il est souvent nécessaire de superficialiser la veine chez
le petit enfant au tissu sous-cutané épais (fig. 3-13).

Fistule artérioveineuse ulno-basilique

La veine doit être libérée sur une longueur suffisante pour lui permettre de
venir sans traction au contact de l’artère, qui est éloignée.

65
Techniques de création de l’abord vasculaire

Fig. 3-12. Anastomose artérioveineuse par quatre surjets (d’après EMC).

Fig. 3-13. Anastomose artérioveineuse chez un enfant de moins de 10 kg (d’après EMC).

66
 La fistule artérioveineuse de l’enfant. Microchirurgie

Fig. 3-14. Anastomose artérioveineuse par un surjet unique (d’après EMC).

Fig. 3-15. Incision antécubitale pour fistule artérioveineuse brachio-céphalique (d’après

EMC). 1. Artère brachiale. 2. Veine céphalique. 3. Veine basilique.

Pour cette dissection, il peut être utile de placer le coude en flexion et reposant
sur le thorax. L’exposition de l’artère est facilitée par une résection partielle
du flexor carpi ulnaris. Le délai avant ponction est plus important que dans
le cas d’une FAV radio-céphalique.

Fistule artérioveineuse brachio-céphalique

Une incision transversale à la face antérieure du coude expose la racine
médiane de la veine céphalique, qui doit être suffisamment libérée pour venir
au contact de l’artère brachiale. Ici encore l’utilisation du garrot pneumatique
évite d’avoir à libérer l’artère.

 Variantes
Il est préférable de relier l’artère brachiale et la veine céphalique par l’intermé-
diaire de la racine médiane de la veine basilique; cette racine, qui ne contient
pas de valves, sera perfusée à contre-courant. Les deux vaisseaux, dont les tra-
jets sont superposés, sont abordés par une courte incision antécubitale (fig. 3-
15). La veine est sectionnée au plus haut, son segment inférieur est anastomosé

67
Techniques de création de l’abord vasculaire

à l’artère brachiale. Il est indispensable de lier la veine perforante du coude

pour limiter les risques de haut débit avec surcharge cardiaque. La ligature de
la terminaison de la veine céphalique de l’avant-bras est également nécessaire,
pour éviter le risque de perfusion rétrograde du réseau veineux de l’avant-bras.
Ces risques seraient maximums en cas de FAV rétrograde et de FAV latéro-
latérale au coude. Ces fistules doivent être proscrites.

Fistule artérioveineuse brachio-basilique avec superficialisation

La veine basilique devient rapidement profonde au-dessus du coude si bien
qu’elle est souvent préservée. Elle doit toujours être superficialisée même chez
l’enfant le plus maigre. Cette superficialisation est beaucoup plus simple
lorsqu’elle est faite dans un deuxième temps, 2 mois après la création de l’anas-
tomose faite au coude entre l’artère brachiale et la racine médiale, ou latérale si
nécessaire, de la veine basilique. La superficialisation nécessite une longue inci-
sion à la face interne du bras; la veine déjà artérialisée s’est dilatée et épaissie;
ses collatérales sont sectionnées après ligature; la transposition est faite en avant
de l’incision selon un trajet sous-cutané rectiligne; on rétablit la continuité soit
à l’aide d’une nouvelle anastomose artérioveineuse sus-jacente à la précédente,
soit par une suture veinoveineuse termino-terminale lorsque la veine est bien
dilatée. Un intervalle de 3 semaines est observé avant la première ponction.

Fistule artérioveineuse fémoro-saphène avec transposition

Ce type d’abord est rarement utilisé. La superficialisation est généralement
rectiligne avec une anastomose sur l’artère fémorale distale. La superficiali-
sation de la veine fémorale est encore plus exceptionnelle.

Prothèse artérioveineuse
Une prothèse (veine saphène interne ou PTFE) est implantée entre une artère et
une veine; elle est disposée superficiellement pour être accessible aux ponctions.

RÉSULTATS
La première expérience d’utilisation de la microchirurgie pour la création de
fistules artérioveineuses, chez 32 enfants, a été rapportée en 1978 (Coulonges
S., Thèse de Médecine, Université Pierre et Marie Curie Paris-VI), et nous
avons publié nos résultats chez les enfants de moins de 10 kg en 1981 [6]. En
1990 [61], nous avons rapporté nos résultats chez 380 enfants : le pourcentage
de FAV par rapport aux prothèses artérioveineuses était de 93 % et la création
d’une FAV distale avait été possible chez 78 % des enfants. Le taux de per-
méabilité immédiate était de 96 % tandis que le taux de perméabilité secon-
daire à 24 mois était égal à 85 % pour les FAV distales radio-céphaliques,
72 % pour les FAV brachio-basilique, 47 % pour les FAV brachio-céphaliques
et seulement 5 % pour les prothèses artérioveineuses (fig. 3-16).
Le bénéfice de la microchirurgie pour les FAV de l’enfant fut successivement
confirmé par une équipe canadienne [62] en 1984, par une équipe espagnole
en 1993 [63] et par une équipe italienne en 1998 [64].

68
 La fistule artérioveineuse de l’enfant. Microchirurgie

120

100

80 R-Céphalique

B-Basilique
% 60
B-Céphalique
40
Prothèse
20

0
0 6 12 18 24 30 36 42 48

Mois

Fig. 3-16. 434 abords vasculaires pour hémodialyse chez l’enfant. Perméabilité.

Dans une étude transversale des trois services de néphrologie infantile de

Paris, faite le 1er février 2003, nous avons noté que 70 % des enfants en insuf-
fisance rénale terminale étaient traités par hémodialyse grâce à une FAV auto-
logue, 24 % grâce à un CVC, tandis que 6 % étaient en dialyse péritonéale.
Ces chiffres peuvent être favorablement comparés aux données américaines
publiées en 1996 [65], indiquant qu’aux États-Unis, entre janvier 1992 et jan-
vier 1996, les deux tiers des enfants et adolescents en dialyse étaient traités
par la dialyse péritonéale malgré un taux global de péritonite de 1 épisode
tous les 13 mois-patient, tandis qu’en hémodialyse la majorité des accès vas-
culaires étaient des CVC, le plus souvent sous-clavier.
Chez l’enfant, sans l’utilisation de la microchirurgie, on observe fréquemment
des abords vasculaires de qualité limitée. Les FAV proximales, les prothèses
artérioveineuses et les CVC sont plus faciles à réaliser que les FAV distales,
mais ils ont des taux de complications très élevés et ils détruisent les veines
proximales et centrales, menaçant ainsi la survie à long terme du patient. C’est
ainsi que Lumdsen [66] a rapporté, en 1994, 61 accès vasculaires chez l’enfant
(l’âge moyen était de 11 ans) sans utilisation de la microchirurgie; 25 % seu-
lement étaient des FAV simples, et 30 % d’entre elles ne parvinrent pas à matu-
ration. La perméabilité moyenne était de 6 mois. 75 % des abords vasculaires
étaient des prothèses artérioveineuses, le plus souvent placées au bras ou à la
cuisse avec une perméabilité moyenne de 10 mois. De façon similaire, Sheth
[67] a rapporté, en 2002, 52 abords vasculaires artérioveineux chez des enfants
d’âge moyen égal à 13 ans. Le pourcentage de FAV autologues était seulement
de 46 % et le pourcentage de non-maturation s’élevait à 33 %. Curieusement
aucun de ces deux auteurs n’évoque la microchirurgie ni ne fait la moindre
référence aux publications préalables concernant la microchirurgie des fistules
artérioveineuse chez l’enfant. Sheth écrit même que « la littérature ne contient
que très peu de données concernant le succès des abords vasculaires permanents
chez l’enfant ». En fait les trois équipes européennes qui utilisaient la micro-
chirurgie pour les abords vasculaires de l’enfant (tableau 3-2) avaient déjà rap-

69
Techniques de création de l’abord vasculaire

porté seulement 5 à 10 % de non-maturation, et seulement 0 à 14 % de prothèses

artérioveineuses par rapport aux FAV. Ces résultats sont bien supérieurs à ceux
des deux équipes américaines n’utilisant pas la microchirurgie : respectivement
30 et 33 % de leurs FAV ne parviennent pas à maturation, 76 et 54 % des abords
qu’ils rapportent étant, par ailleurs, des prothèses artérioveineuses.
La microchirurgie vasculaire doit être apprise au laboratoire de chirurgie
expérimentale sur le rat, chez qui l’entraînement aux sutures de très petit cali-
bre permet d’obtenir la dextérité nécessaire. La microchirurgie d’abord vas-
culaire sera alors facile à exercer en pratique clinique.
Tableau 3-2. Abords vasculaires artérioveineux chez l’enfant — Principales publications
depuis 1990 [5].

Bourquelot Sanabia Lumsden Bagolan Sheth

France Espagne États-Unis Italie États-Unis
Référence 61 63 66 64 67
bibliographique
Année de publication 1990 1993 1994 1998 2002
Microchirurgie oui oui non oui non
Nombre d'abords 434 86 61 112 52
Non-maturations (%) 10 10 30 5 33
Prothèses (%) 7 14 76 0 54

INDICATIONS ACTUELLES
Nos recommandations pour les enfants ayant besoin d’accès répétés au sang
sont les suivantes.
– En cas d’urgence et en cas d’insuffisance rénale terminale, si la dialyse péri-
tonéale est impossible, un CVC doit être mis en place par ponction jugulaire
échoguidée, malgré le risque de sténose du drainage veineux des membres
supérieurs, aux conséquences futures dramatiques.
– Dans tous les autres cas, les enfants doivent bénéficier d’une FAV cépha-
lique aussi distale que possible, créée avec l’aide de la microchirurgie 3 mois
avant son utilisation. Chez les enfants de moins de 10 kg, le délai peut attein-
dre 6 mois. Quand une FAV distale n’est pas possible, une FAV proximale
doit être créée. Au coude, comme au poignet, la veine céphalique est utilisée
en première intention, la veine basilique en seconde.
La superficialisation de la veine saphène interne, voire de la veine fémorale,
est exceptionnelle et réservée aux cas les plus difficiles, c’est-à-dire les
enfants dont le capital veineux des deux membres supérieurs est épuisé, ou
ceux dont les veines centrales sont thrombosées.
– Les prothèses, encore recommandées par de rares auteurs [68], doivent être
évitées à tout prix chez l’enfant [69] en raison de la rapidité avec laquelle
elles se compliquent de sténose de l’anastomose veineuse.

70
 Les prothèses

CONCLUSION
La microchirurgie est indispensable pour la création de FAV autologues chez
l’enfant traité par hémodialyse. Elle permet de diminuer énormément le pour-
centage de FAV non matures et d’abandonner l’usage des prothèses chez
l’enfant. Elle permet de diminuer l’utilisation de la dialyse péritonéale et des
KTVC. Elle rend possible la création d’abords vasculaires artérioveineux per-
manents chez des enfants traités pour une pathologie non rénale grâce à des
accès répétés au sang pour une pathologie non rénale, jusqu’ici confinés à
l’utilisation des CVC.

LES PROTHÈSES

Lorsqu’une FAV simple n’est plus possible, habituellement faute de veine,

on peut interposer une prothèse ponctionnable entre une artère et une veine.
C’est un pis-aller dont l’utilisation sera souvent brève et émaillée d’incidents
en rapport avec une sténose de l’anastomose veineuse, complication habi-
tuelle des prothèses. Cette sténose survient particulièrement tôt chez l’enfant.

LES DIFFÉRENTES PROTHÈSES

Prothèses autologues
La veine saphène interne du patient, lorsqu’elle est de calibre suffisant, peut
être utilisée, soit comme superficialisation à la cuisse, soit comme pontage
au membre supérieur. On préfère habituellement la réserver pour d’autres
usages : revascularisation artérielle des membres ou des artères coronaires.

Prothèses synthétiques
 Le polytétrafluoroéthylène (PTFE)
La prothèse en polytétrafluoroéthylène éthylène (PTFE) [8] reste la plus uti-
lisée. La paroi peut être d’épaisseur « fine » (qui a notre préférence) ou
« normale », voire renforcée par des anneaux de Dacron. Le modèle cylindri-
que de 6 mm de diamètre est le plus habituel; le modèle à calibre dégressif
permet de faire une anastomose artérielle qui est de plus petite taille, sans que
cela réduise pour autant le débit du montage.

LA TECHNIQUE CHIRURGICALE
La tunnellisation
Elle peut être :
– rectiligne à l’avant-bras entre une artère du poignet et le M veineux du pli
du coude;
– en boucle à l’avant-bras branchée sur les vaisseaux au coude;

71
Techniques de création de l’abord vasculaire

– rectiligne au bras entre l’artère brachiale au coude et la terminaison de la

veine basilique.
C’est surtout ce dernier montage qui pourrait être utilisé après échec de toutes
les fistules natives, bien que les indications de prothèse chez l’enfant soient
rares.
Il faut qu’elle soit suffisamment superficielle pour permettre les ponctions,
mais pas trop pour minimiser les risques de nécrose cutanée sur point de ponc-
tion. L’utilisation d’un tunellisateur permettant le passage de la prothèse dans
une chemise externe est possible.
Si le trajet de la prothèse est en boucle, il y a sûrement intérêt à mettre la
prothèse « en charge » avant de l’introduire dans le tunnel pour éviter une
coudure ou une torsion; ceci suppose que l’anastomose artérielle soit faite en
premier, avant l’anastomose veineuse. Inversement, dans les pontages au
bras, l’anastomose veineuse, qui est la plus difficile, sera plus simple à réaliser
si elle est faite en premier.

L’anastomose artérielle
Pour les pontages à l’avant-bras, l’utilisation de l’hémostase préventive par bande
d’Esmach et garrot pneumatique évite d’avoir à disséquer l’artère pour la clamper.
Au poignet une anastomose longue, après section en biseau de la prothèse,
est souhaitable; l’utilisation du microscope chirurgical est très utile.
Au coude le calibre de l’artériotomie est généralement conditionné par l’angle
que fait la prothèse par rapport au trajet de l’artère.

L’anastomose veineuse
L’anastomose prothèse-veine est le point névralgique du montage, du fait de
l’hypertrophie intimale qui va inéluctablement survenir au niveau de cette
veine réceptrice. C’est dire qu’elle doit être termino-latérale et surtout de cali-
bre important, ce qui oblige à faire une longue veinotomie, jamais inférieure
au double du calibre de la prothèse (soit 12 mm) ainsi qu’une recoupe oblique
de la prothèse.

COMPLICATION
La sténose de l’anastomose veineuse est la complication inéluctable de toute
prothèse artérioveineuse et il est probable que ni les nouveaux matériaux, ni
même les dispositifs à « collerette » permettant d’élargir la taille de l’anasto-
mose veineuse ne sont capables d’en diminuer la fréquence. Elle est due à
une hypertrophie intimale qui apparaît au niveau de la veine réceptrice, très
certainement induite par le haut débit du montage et par le caractère tour-
billonnant du flux sanguin. Elle est précoce, apparaissant en quelques mois,
et fait parler d’elle avant un an, en moyenne. Méconnue, elle aboutit à la
thrombose, naguère cause de réintervention chirurgicale, aujourd’hui traitée
à moindre frais par la radiologie interventionnelle percutanée, mais souvent
de façon répétée. La prévention de la thrombose, par le traitement percutané

72
 Les prothèses

Fig. 3-17. Sténose de l’anastomose artérioveineuse (Echo-Doppler, Dr Ph. Melki).

de la sténose détectée sur de nombreux indices cliniques et paracliniques

(fig. 3-17), a fait de réels progrès.

LES INDICATIONS
Historique
L’apparition des premières prothèses fut un progrès important dans la mesure
où elles permettaient d’obtenir un montage rapidement ponctionnable, alors
que l’usage des cathéters ne s’était pas encore répandu. Leur utilisation en
boucle à l’avant-bras s’est rapidement développée aux États-Unis : ces anas-
tomoses faites au coude sur des vaisseaux en bon état et de gros calibre étaient
plus faciles à réaliser que celle de la FAV distale type Brescia et Cimino, et
le résultat immédiat moins hasardeux. En Europe, en revanche, la supériorité
de la FAV en termes de durée de perméabilité et de moindre fréquence des
complications avait été très rapidement reconnue [73], et l’utilisation de la
prothèse limitée au strict nécessaire.
En 1997, l’étude américaine DOQI [16] mit en évidence la forte proportion
des cas où la prothèse était, aux États-Unis, utilisée de préférence à la FAV
autologue, ainsi que la fréquence beaucoup plus élevée des complications sur-
venant sur les prothèses, avec les conséquences financières importantes
découlant de cette attitude.

Indications actuelles
La prothèse doit être réservée aux cas où aucune FAV autologue n’est plus
possible, que cette FAV soit distale (au poignet ou à l’avant-bras) ou proxi-
male (au coude, avec superficialisation en cas de FAV basilique). C’est dire

73
Techniques de création de l’abord vasculaire

qu’une FAV distale doit être systématiquement créée comme premier abord
vasculaire, sauf contre-indication absolue mise en évidence par le bilan préo-
pératoire clinique, radiologique et écho-Doppler. Dans certains cas, cette ten-
tative de FAV distale se révélera être un échec malgré un bilan préopératoire
aussi documenté que possible : certaines sténoses veineuses ne sont pas appa-
rentes avant la création de la FAV et l’augmentation du débit sanguin qui
s’ensuit. Il faut alors se résoudre à la création d’une FAV plus proximale.
C’est dire également que les pontages en boucle à l’avant-bras doivent être
abandonnés au profit des FAV autologues au coude. Notons au passage que
les pontages à l’avant-bras branchés sur les veines brachiales propres, qui
sont de tout petit calibre et de paroi très mince, doivent être proscrits.
Enfin, on rappelle qu’un pontage huméro-basilique ou huméro-axillaire se
complique toujours d’une sténose veineuse qui rend impossible une superfi-
cialisation ultérieure de cette veine basilique. C’est dire enfin que la seule
indication restante du pontage prothétique se situe, après les FAV proximales,
dans la configuration brachio-basilique ou brachio-axillaire. Une exception à
cette règle correspond pour nous à la réduction d’une FAV proximale à haut
débit par un pontage rectiligne à l’avant-bras entre une artère du poignet et
la veine au coude dont on a fermé la communication avec l’artère brachiale
(cf. Traitement chirurgical de l’hyperdébit, p. 187).

CONCLUSION
La prothèse est un abord vasculaire qui doit être tardif dans l’histoire d’une
hémodialyse chronique; surtout chez l’enfant. Une surveillance obstinée per-
mettra de déceler la sténose de l’anastomose veineuse et de la traiter pour
tenter d’obtenir, malgré tout, une perméabilité aussi prolongée que possible.

LES ACCÈS VASCULAIRES POUR HÉMODIALYSE UTILISANT

UN DISPOSITIF IMPLANTABLE SOUS-CUTANÉ

Les dispositifs implantables à « chambres » raccordés aux cathéters veineux

centraux (CVC) complètent la gamme des accès veineux pour hémodialyse
au long cours. Ces dispositifs implantables reprennent le concept des cham-
bres de chimiothérapie ou de nutrition parentérale prolongée [75, 76, 180].
Ils ont été adaptés aux besoins de l’hémodialyse permettant des ponctions
répétées au minimum trois fois par semaine, l’obtention d’un débit sanguin
compris entre 300 et 400 mL/min et une circulation sanguine à double courant
de type sortie et retour du sang épuré au patient.
Le développement de ces chambres implantables, initié dans les années 95,
répondait à un double objectif :
– esthétique, visant à restituer aux patients porteurs de cathéters une image
corporelle satisfaisante sans pansement;

74
 Les accès vasculaires pour hémodialyse

– préventif, visant à réduire le risque infectieux lié au port permanent de

cathéters extériorisés.
À ce jour, trois dispositifs implantables ont été développés et commercialisés
[74]. Il s’agit des systèmes Dialock (Laboratoire Biolink, Middleboro, USA),
Lifesite (Laboratoire Vasca, Tewkesbury, USA) et TitanPort-D (PakuMed
medical products GmbH, Essen, Allemagne). En fait, l’expérience clinique a
porté essentiellement sur les deux premiers dispositifs dont les laboratoires
fabricants ont depuis lors disparus. Seul le dernier dispositif reste commer-
cialisé mais bénéficie d’une expérience plus limitée.

MATÉRIEL DE DISPOSITIFS VEINEUX IMPLANTABLES

Les trois dispositifs veineux à chambres implantables pour hémodialyse sont
représentés sur la figure 3-18. Ces dispositifs ont en commun un boîtier,
implanté dans la région sous-cutanée préthoracique le plus souvent, qui est
raccordé à des cathéters veineux centraux en silastic (ou polyuréthane), de
gros diamètres internes, indépendants, insérés dans une veine profonde (veine
jugulaire interne le plus souvent) (figure 3-19). Ces différents dispositifs ont
des caractéristiques spécifiques qui conditionnent leur utilisation et leurs per-
formances.

Dialock, Biolink Inc, LifeSite, Vasca Inc, Titan-Port D, PakuMed,

Middleboro, MA, USA Tewksburry, MA, USA Essen, Allemagne

Fig. 3-18. Différents dispositifs veineux implantables pour hémodialyse.

Dispositif Dialock
Le dispositif Dialock est une chambre en titane de forme grossièrement paral-
lélépipédique, de la taille d’un briquet dont les mensurations sont de
5 × 3 × 2 cm. Le Dialock possède une face antérieure comportant deux lèvres
asymétriques donnant accès à deux conduits ouverts sur la lumière interne des
cathéters et une face postérieure assurant l’arrimage des deux cathéters. La face
inférieure sert à l’arrimage sur le plan musculaire profond. L’étanchéité du dis-
positif est assurée par des valves rétractiles en silastic obstruant les lumières
lors de non-utilisation. Des aiguilles spécifiques droites munies d’une tubulure
prolongatrice en plastique sont nécessaires. Lors de la ponction percutanée, la
lumière de ces aiguilles est obstruée par un stylet. Une fois le plan cutané tra-
versé, l’aiguille vient rejoindre le conduit artériel ou veineux grâce à un système

75
Techniques de création de l’abord vasculaire

Dialock, Biolink Inc, LifeSite, Vasca Inc, Titan-Port D, PakuMed,

Middleboro, MA, USA Tewksburry, MA, USA Essen, Allemagne

Fig. 3-19. Aspects des différents dispositifs veineux implantés

dans la région préthoracique.

de rainurage guide. L’introduction de l’aiguille dans son conduit assure l’ouver-

ture des valves en silastic et donne ainsi libre accès à la lumière des cathéters.

Dispositif Lifesite
Le dispositif Lifesite est également en titane, de forme cylindrique dont la
base mesure 3,2 cm et l’épaisseur 1,7 cm. Chaque dispositif comporte une
face supérieure possédant un orifice au fond duquel s’ouvre un cratère don-
nant accès à la lumière du cathéter selon un conduit perpendiculaire à l’axe
cutané. La pénétration de l’aiguille ouvre, là aussi, un système de valve anti-
reflux. La face inférieure du dispositif appliquée au plan profond musculaire
sert à son arrimage. Sur leur base est arrimé latéralement le cathéter veineux.
L’implantation de deux dispositifs similaires est nécessaire pour assurer le
double-courant du sang. Des aiguilles classiques à FAV sont utilisées pour
ponctionner la chambre. La ponction cutanée s’effectue dans ce cas perpen-
diculairement par rapport au plan cutané. L’aiguille pénétrant dans le canal
ouvre une valve mécanique à clamp et libère ainsi la lumière du cathéter.

Dispositif TitanPort-D
Le dispositif TitanPort-D est une chambre en titane, de forme cylindrique
dont la base mesure 2,4 cm, la longueur 3,9 cm et l’épaisseur 1,75 cm pour
un poids de 25 g. Le set contient deux chambres identiques et indépendantes
munies d’un septum en caoutchouc de silicone perforable. À l’avant du dis-
positif se trouve le septum perforable à chaque séance et à l’arrière est arrimé
le cathéter en polyuréthane. La face postérieure du dispositif appliquée au
plan profond musculaire sert à son arrimage. L’implantation de deux dispo-
sitifs similaires est nécessaire pour assurer le double-courant du sang. Des
aiguilles spécifiques sont nécessaires pour pénétrer le septum sans l’endom-
mager et assurer des débits sanguins élevés. La ponction cutanée s’effectue
dans ce cas parallèlement au plan cutané.

76
 Les accès vasculaires pour hémodialyse

INDICATIONS
L’implantation de ces dispositifs veineux pour hémodialyse reprend les
mêmes indications que celle des cathéters veineux longue durée. Ces dispo-
sitifs répondent aux besoins des patients en échecs répétés d’accès artériovei-
neux ou des patients âgés ou porteurs de pathologie lourde. À noter que le
coût élevé de ce type de matériel impose une utilisation minimale de 12 mois.
Ces dispositifs veineux implantables peuvent être ainsi considérés comme des
accès vasculaires de moyen terme (1 à 5 ans).
Schématiquement, les indications répondent à trois types de catégories.
• Indication en première intention, dite « de nécessité », chez des patients
très âgés, ou dont l’espérance de vie est limitée, dont le capital vasculaire (arté-
riel ou veineux) ne permet pas d’envisager de façon simple la création d’une
FAV native, ou chez des patients considérés comme à très hauts risques cardio-
vasculaires (insuffisance cardiaque évoluée, diabétiques, artériopathiques).
• Indication de deuxième intention, dite « de sauvetage », chez des patients
insuffisants rénaux dont les différentes tentatives de création d’accès vascu-
laire se sont soldées par des échecs répétés ou chez des patients dont le capital
vasculaire a été totalement épuisé.
• Indication de troisième intention, dite « de confort », chez des patients
insuffisants rénaux en retour de dialyse péritonéale, après rejet chronique de
transplant rénal, ou chez des patients dont l’utilisation d’accès vasculaire arté-
rioveineux rend très inconfortable les séances de dialyse.

TECHNIQUE D’IMPLANTATION
L’aspect technique de l’implantation de ces chambres veineuses est très pro-
che, qu’il s’agisse du dispositif Dialock, du Lifesite ou du Titan-Port D. Les
techniques sont proches : c’est la raison pour laquelle seules les techniques
d’implantation du dispositif Dialock et Titan-Port ont été décrites sur les
figures 3-17 et 3-18.
De façon générale, l’implantation de ces chambres est réalisée sous anesthésie
générale et dans des conditions d’asepsie chirurgicale optimale. De plus, un
contrôle radiographique ou radioscopique est nécessaire en cours d’implanta-
tion pour vérifier le bon positionnement des cathéters et des dispositifs veineux.
Préalablement, il est souhaitable de vérifier que le système veineux (cave
supérieur ou cave inférieur selon les besoins) est perméable et permet
l’implantation sans risque de cathéters veineux. Cela procède d’un interroga-
toire établissant l’historique des cathéters antérieurs, d’un examen clinique
minutieux à la recherche de circulation veineuse collatérale et d’un examen
par écho-Doppler du système veineux cervical. Dans les cas difficiles (mul-
tiples cathétérismes, circulation collatérale…), il est alors souhaitable de
recourir à une imagerie plus précise (phlébocavographie supérieure, angio-
graphie par tomodensitométrie ou IRM) permettant de vérifier l’intégrité du
système veineux. En cas d’obstruction ou de sténose du système cave supé-
rieur, il est évidemment nécessaire de s’orienter vers une implantation dans
le système cave inférieur par voie fémorale.

77
Techniques de création de l’abord vasculaire

La préparation cutanée doit être rigoureuse, comportant une dépilation à la

tondeuse, un lavage cutané et une désinfection cutanée 30 min avant l’implan-
tation du dispositif veineux.
Les différents temps de l’implantation sont représentés sur les figures 3-20 et
3-21 et peuvent être résumés de la façon suivante.

Insertion des cathéters Tunnellisation Création de la poche

jugulaires droits des cathéters et arrimage du boîtier

Mise en place des Fig. 3-20. Principales étapes

aiguilles dans le boîtier de l’implantation d’un Dialock.

Insertion et tunnellisation Création de la poche Mise en place des aiguilles

des cathéters jugulaires droits et arrimage des 2 boîtiers dans les boîtiers

Fig. 3-21. Principales étapes de l’implantation d’un TitanPort-D.

78
 Les accès vasculaires pour hémodialyse

L’implantation des cathéters veineux, habituellement

dans la veine jugulaire droite
Elle est réalisée selon la méthode classique de Seldinger comportant une
ponction veineuse jugulaire interne dans sa partie basse, puis l’insertion de
deux guides métalliques souples dans la veine, puis l’ouverture a minima du
plan cutané et la dilatation de la veine, et enfin l’insertion des cathéters en
silastic au moyen d’un cathéter introducteur-dilatateur de type désilet.
L’insertion des deux cathéters se fait successivement par le même orifice et
selon la même méthode. La vérification du bon positionnement des cathéters
est réalisée ensuite par radioscopie ou radiographie. Enfin, il est procédé à
un rinçage des cathéters par du sérum salé non hépariné. À noter que d’autres
voies veineuses profondes (fémorale, sous-clavière) peuvent être utilisées
pour l’insertion des cathéters avec la même méthode.

Tunnellisation séparée des deux cathéters

À ce stade, une aiguille à tunnelliser est nécessaire. Les différents temps
comportent :
– le passage de l’aiguille à tunnelliser de l’orifice cervical vers la loge de la
chambre;
– l’arrimage des cathéters;
– la traction et le passage sous-cutané séparé des deux cathéters;
– l’ajustement de la longueur des cathéters par recoupe établie après vérifi-
cation du bon positionnement des cathéters par radioscopie ou radiographie.

Création de la loge d’accueil de la chambre veineuse

La création comporte les temps suivants :
– l’incision cutanée transverse (5 à 6 cm de long), dans la région préthoraci-
que, 8 à 10 cm en dessous de la clavicule droite;
– la dissection et l’hémostase soigneuse des plans sous-cutanés;
– la confection de la loge par dissection non traumatique au doigt dont le fond
de la loge est représenté par le plan superficiel des muscles pectoraux;
– la présentation de la chambre double (ou des deux chambres) et la vérifi-
cation que la taille est adaptée à celle de la poche sous-cutanée.

Arrimage des cathéters à la chambre

Les différentes étapes comportent :
– le verrouillage du dispositif de contention mécanique des cathéters;
– l’installation de la chambre (ou des chambres) dans sa loge en vérifiant le
bon positionnement des cathéters;
– la fixation du dispositif au plan musculaire par suture profonde.

Rinçage des cathéters et de la chambre implantée

avec du sérum salé isotonique
Vérification de la bonne perméabilité et du bon fonctionnement des cathéters
au moyen d’une seringue de 10 mL remplie de sérum salé isotonique.

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Techniques de création de l’abord vasculaire

Fermeture en deux plans de la poche sous-cutanée

Le premier plan sous-cutané est réalisé par un capitonnage avec des fils à
résorption lente montés en X. Le deuxième plan cutané est réalisé avec un fil
de nylon à points séparés. Radiographie ou radioscopie de contrôle.
Rinçage immédiat de la chambre et des cathéters avec du sérum salé isotoni-
que. En fonction des besoins :
– une solution verrou anti-thrombotique et antiseptique est mise en place et
les aiguilles sont retirées;
– en cas d’utilisation postopératoire immédiate, les aiguilles sont laissées à
demeure et rincées avec du sérum salé isotonique.

UTILISATION ET PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Les dispositifs veineux implantés doivent être manipulés avec prudence et
une asepsie rigoureuse. L’enfouissement cutané du dispositif ne fait pas dis-
paraître le risque infectieux.
Avant toute manipulation, il est nécessaire de procéder à une désinfection
cutanée soigneuse (détersion et nettoyage cutané suivis d’une désinfection).
La ponction est réalisée par un personnel entraîné avec une asepsie rigoureuse
comportant la mise en place de champs stériles, casaques stériles, gants, mas-
que et calot.
On procède à l’application cutanée d’un patch ou d’une pommade anesthési-
que locale (Emla), une demi-heure à une heure avant la ponction.
Dans l’intervalle interdialytique, la perméabilité des cathéters et de la cham-
bre est maintenue par l’instillation d’une solution verrou anti-thrombotique
et antiseptique (Citrate de sodium 1,7 %; Héparine de bas poids moléculaire
associé ou non à un antiseptique de type taurolidine).
Le pansement cutané de protection temporaire mis en place à la fin de la
séance de dialyse peut être retiré 5 à 6 heures après.

RÉSULTATS
Le recul clinique avec ces dispositifs veineux est actuellement insuffisant
pour en tirer des conclusions définitives [20, 77, 212, 213, 214]. Et ce d’autant
plus que deux fabricants sur les trois se sont retirés du commerce. Il est éga-
lement difficile de savoir à quelle place les positionner dans la stratégie de
gestion des accès vasculaires longue durée chez les hémodialysés. Les résul-
tats rapportés sont néanmoins intéressants. Ils confirment la faisabilité de ces
dispositifs d’accès vasculaires [79].
– Les performances de ces chambres veineuses sont conformes aux attentes
et aux besoins cliniques.
– Les débits sanguins obtenus sont de l’ordre de 350 à 400 mL/min dans plus
de 90 % des cas.
– Les résistances veineuses sont comparables à celles des cathéters veineux
centraux sans chambre de connexion.

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 Les accès vasculaires pour hémodialyse

– Les pressions veineuses sont comprises entre 180 et 200 mmHg et les pres-
sions artérielles sont comprises entre – 150 et – 250 mmHg.
– Les taux de recirculation sont voisins de 10 %.
– La dose de dialyse administrée et évaluée par la mesure du Kt/V est com-
prise entre 1,2 et 1,5 pour des patients recevant 3 séances de 4 heures par
semaine et pesant 70 kg en moyenne. Le caractère adéquat du programme de
dialyse peut ainsi être maintenu sans modification du schéma thérapeutique
habituel des patients.
La survie technique (primaire et secondaire) fut dans notre expérience voisine
de 80 % à 24 mois et de 20 % à 96 mois [78]. Certains dispositifs ont été
utilisés sans interruption pendant près de 10 ans. La qualité de vie offerte
ainsi aux patients régulièrement dialysés sur accès veineux, s’est avérée
superposable à celle obtenue avec les fistules artérioveineuses.

COMPLICATIONS
Les complications de ces dispositifs veineux sont de deux types :
– complications spécifiques à la chambre sous-cutanée;
– complications liées à la présence de cathéters veineux centraux.
L’incidence de ces complications est intimement liée à la qualité des soins
infirmiers apportés et à l’expertise de l’équipe soignante.

Les complications spécifiques de la chambre sous-cutanée

Elles sont de trois ordres :
– hématome;
– nécrose cutanée;
– abcès de la loge.
Il est difficile d’établir l’incidence précise de chacune de ces complications.

 L’hématome de la chambre
Il peut survenir de façon précoce ou tardive. L’incidence varie entre 2,0 à
3,5 épisodes pour 1 000 jours-patient. Il résulte le plus souvent d’un accident
d’anticoagulation et d’une plaie sous-cutanée au passage de l’aiguille de
ponction. Ces hématomes peuvent être volumineux, gêner la ponction ulté-
rieure du dispositif mais surtout s’infecter et rendre le boîtier inutilisable.
C’est la raison pour laquelle il est préférable d’évacuer ces hématomes par
expression manuelle en fin de séance de dialyse.

 La nécrose des points cutanés

Elle répond à des ponctions répétées dans le même orifice ou sur une surface
cutanée extrêmement limitée. Le risque est majoré chez les patients dénutris
et âgés. Elle peut aboutir à la mise à jour du boîtier, nécessitant alors une
couverture chirurgicale ou l’ablation de la chambre et des cathéters.

81
Techniques de création de l’abord vasculaire

 L’abcès de la loge
Il correspond le plus souvent à un hématome secondairement infecté. Dans
ce cas, le drainage et le lavage de la loge sont nécessaires. Ce geste sera
accompagné d’une antibiothérapie systémique et de la mise en place d’une
solution verrou antibiotique adaptée. L’implantation temporaire d’un cathéter
est souhaitable dans ces cas pour permettre la cicatrisation. En cas de persis-
tance de signes infectieux ou inflammatoires, il est alors nécessaire de pro-
céder à l’ablation du dispositif.

Les complications liées à la présence de cathéters veineux centraux

Elles n’ont rien de spécifique à ce type de matériel. Nous ne retiendrons que
les complications habituelles.

 Thrombose partielle ou totale des cathéters

Elle est révélée par un dysfonctionnement répété du dispositif (débit sanguin
insuffisant, pression veineuse élevée). Dans ce cas, la perméabilité des cathé-
ters et du dispositif peut être rétablie par instillation locale de fibrinolytiques
locaux.

 Les sténoses ou thromboses de la veine profonde hôte

Elles sont révélées par des dysfonctions répétées du dispositif, et parfois par
l’apparition d’une circulation collatérale thoracique et cervicale. Elles doivent
faire l’objet d’une exploration par imagerie (cathétérographie, phlébocavo-
graphie supérieure, angiotomodensitométrie). En fonction des résultats, des
tentatives de sauvetage peuvent être envisagées par instillation de fibrinoly-
tiques et/ou d’anticoagulation générale prolongée. La persistance de la symp-
tomatologie conduit à l’ablation du matériel, éventuellement complétée par
une angioplastie veineuse et la poursuite d’une anticoagulation prolongée.

 Les infections endoluminales des cathéters

Elles sont révélées par des épisodes bactériémiques ou par des complications
infectieuses de type septicémiques [80]. Elles traduisent le passage de germes
dans la lumière du cathéter à l’occasion du branchement du circuit sanguin
en dialyse. L’incidence n’est finalement pas différente de celle observée avec
les CVC tunnellisés et varie entre 0,29 et 1,9 épisodes pour 1 000 jours-
patient. Dans ce cas, il faut craindre la constitution d’un biofilm bactérien
endoluminal et la contamination du cathéter. Si la situation clinique n’est pas
alarmante, le sauvetage du dispositif peut être tenté par fibrinolyse in situ et
application prolongée d’un verrou antibiotique local associé à une antibiothé-
rapie systémique [81]. De façon régulière, l’application d’un verrou anti-
thrombotique et antiseptique permet de prévenir la survenue de ces
complications [82, 215, 216].

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 Les accès vasculaires pour hémodialyse

CONCLUSION
Les dispositifs implantables à chambres répondent aux performances requises
pour des accès veineux. Ils améliorent le confort des patients porteurs de
cathéters au long cours. Ils ne font cependant pas disparaître les risques infec-
tieux liés aux cathéters. Ils nécessitent l’utilisation d’une « solution verrou »
spécifique antithrombotique et antiseptique. Aujourd’hui, le fait que deux
laboratoires fabriquant ce type de dispositifs aient disparu du marché rend
difficile la réalisation d’études à grande échelle qui auraient pu positionner
ces chambres implantables au sein des accès vasculaires permanents.

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