1.

Décrire les mécanismes physiopathologiques des infections urinaires

 L’urine et l’arbre urinaire sont normalement stériles à l’exception du méat urétral qui peut être colonisé par des bactéries d’origine digestive.
 Contamination des voies urinaires se fait par :

 Voie ascendante+++ :
 Bactéries remontent le long de l’urètre avant d’atteindre la vessie  cystite
 ou continuent à remonter le long de l’uretère pour atteindre pyélon, cavités excrétrices et parenchyme rénal  pyélonéphrite.
 Cette infection provient d’un déséquilibre entre moyens de défense de l’hôte, facteurs favorisants et pouvoir pathogène des bactéries.

 Moyens de défense :
Flux permanent de l’urine au niveau de l’uretère
Longueur de l’urètre : plus important chez l’homme
Fréquence des mictions : assure un nettoyage mécanique de la vessie et de l'urètre
Intégrité de la muqueuse vésicale avec présence d’une couche de mucopolysaccharide acide
Présence d’oromucoïde (ou protéine de Tamm - Horsfall) : secrétée par rein, améliore clairance bactérienne lors de la miction
Constantes biochimiques de l’urine : pH acide et osmolarité faible impropre à la multiplication bactérienne

 Voie hématogène :
 Beaucoup plus rare.
 Fait suite à une septicémie surtout à staphylocoque avec localisation parenchymateuse rénale
 2. Préciser les différents agents infectieux responsables des infections urinaires en
fonction de l’âge et du terrain, et leur profil de sensibilité aux antibiotiques

DIFFERENTS AGENTS INFECTIEUX RESPONSABLES D’INFECTIONS URINAIRES EN FONCTION DE L’AGE

ET DU TERRAIN
CHEZ L’ADULTE :
 Infections urinaires communautaires (IUC) : essentiellement bactéries commensales uropathogènes : [Link] (80%), Klebsiella sp, Proteus sp et
Staphylococcus saprophyticus (chez femme lors de la cystite « de la lune de miel »).
 Infections urinaires compliquées : l’écologie est similaire.
 Malformation des voies excrétrices, obstacles ou présence de matériel (sonde urinaire transitoire ou à demeure) : Enterococcus spp et
Pseudomonas spp sont plus fréquemment retrouvés.

CHEZ L’ENFANT :
 E. coli : près de 70% des infections urinaires.
 Enterococcus ssp : 10% des cas
 Proteus mirabilis et Klebsiella pneumoniae : 7-8% des cas.
 Pseudomonas aeruginosa et Staph aureus : contextes particuliers, d’uropathie sous-jacente ou d’ATB préalable.
 Staphylocoque à coagulase négative : correspondent en règle à des cystites chez l’adolescente.
 Infections urinaires nosocomiales :
 Entérobactéries avec profil de sensibilité différent : K. pneumonie secrétrice de bétalactamase à spectre étendu (BLSE)
 Autres BGN : Serratia marcessens, Pseudomonas aeruginosa
 Cocci à Gram positif : S. aureus, Enterococcus et levures.

PROFIL DE SENSIBILITE AUX ANTIBIOTIQUES

 Souches communautaires : sensibles à la majorité des antibiotiques ayant une bonne diffusion dans le tractus urinaire.
 L’utilisation massive des antibiotiques ne cesse d’exercer une forte pression de sélection sur bactéries, notamment du microbiote intestinal.
 Ainsi, sont sélectionnées dans les flores digestives des bactéries multirésistantes (BMR) aux antibiotiques.
 Utilisation fluoroquinolones, céphalosporines surtout en prise orale et amoxicilline-acide clavulanique   risque IU à BMR.
 Cette forte pression de sélection a donc un retentissement clinique majeur.
 En Tunisie, portage digestif d’[Link] producteur de BLSE chez des volontaires sains : 7,5% chez l’adulte et 5% chez l’enfant.
 Parmi ces BMR, les entérobactéries productrices de β lactamases à spectre étendu (BLSE) : constituent un problème alarmant.

Résistance d’[Link] aux antibiotiques :

Facteurs de risque de BLSE :
Prise récente d'antibiotiques
Hospitalisation dans les 3 mois ou le fait d'être en structure de long séjour
Présence d'une sonde à demeure
Voyage récent en zone d'endémie de BLSE
ATCDs de colonisation digestive ou urinaire à EBLSE : ont été considérés par certains auteurs comme un facteur de risque

Sensibilité d’[Link] BLSE aux autres antibiotiques :

Facteurs de risque de résistance aux fluoroquinolones :

Age > 50 ans
Genre masculin
Infection urinaire compliquée
ATB dans les 3 à 6 mois précédent
Exposition antérieure aux FQ (< 6 mois)
ATCDs d’hospitalisation récente
ATCDs d’infection urinaire < 1 an
Rechute en moins de 30 jours
Infections urinaires récidivantes
Echec thérapeutique
Gestes uro-invasifs, cathétérisme urinaire
Prescription communautaire de levofloxacine
Institutionnalisation

 Molécules à éviter en 1ere intention dans tt des IUC de l’adulte : Amino- pénicillines, amoxicilline-acide clavulanique, TMP-SMX,
C3G orale et FQ.
 Molécules pouvant être utilisées en 1ére intention dans tt des IUC de l’adulte : fosfomycine, nitrofurantoine, gentamicine, amikacine
et C3G si pas de facteurs de risque d’acquisition de BLSE.
 Prévalence d’[Link] BLSE dans les IUC est en augmentation.
 Un suivi régulier de ces souches est impératif pour limiter au maximum leur diffusion.
 Pour patients ayant un facteur de risque d’acquisition d’une BLSE, molécules les plus actives : carbapénèmes, fosfomycine,
nitrofurantoine et amikacine.
 3. Identifier à partir des données de l’examen clinique et des examens complémentaires,
les facteurs favorisant les infections urinaires chez l’enfant et chez l’adulte

CHEZ L’ENFANT
Facteurs favorisant des infections urinaires sont souvent d'ordre organique.
Facteurs généraux :
 Mauvaise hygiène locale
 Vulvite
 Phimosis serré
 Constipation
 Affaiblissement congénital ou acquis des défenses immunes
 Lithiase urinaire
 Cathétérisme vésical et sondage urinaire pour une période prolongée.

Uropathies malformatives :
 Toute stase ou obstacle à l’écoulement urinaire favorise l’infection :
 Reflux vésico-urétéral (stase)
 Malformation obstructive des voies urinaires comme syndrome de la jonction pyélo-urétérale
 Mauvaise vidange vésicale lors de dyssynergie vésico-sphinctérienne.

CHEZ L’ADULTE
Facteurs favorisant : généralement d'ordre hormonal et comportemental chez la femme et organique chez l'homme.

Vidange incomplète de la vessie :

 vessie neurologique (trauma rachidien ou médullaire, spina bifida, diabète)
 hypertrophie prostatique,
 rétrécissement urétral,
 rétention volontaire pour éviter les mictions hors domicile.
Corps étrangers intra-vésicaux
Obstruction sur la voie excrétrice : lithiase, sténose, tumeur.
Reflux vésico-urétéral
Infection génitale chez la femme
Rapports sexuels chez la femme
Habitudes hygiéniques :
 vêtements moulants,
 constipation,
 utilisation fréquente d’antiseptiques génitaux,
 sens de lavage périnéal inversé (d’arrière en avant)
Terrains particuliers :
 grossesse,
 ménopause (l’oestropénie  atrophie de muqueuse et hypotonie des muscles pelviens  modification du pH vaginal et donc modification de
la flore et facilite les prolapsus),
 sujet âgé et sujet alité par troubles de la vidange vésicale.

CHEZ L’ENFANT ET L’ADULTE

Les différents germes pouvant coloniser tractus urinaire présentent des facteurs spécifiques de pouvoir pathogène : donnent aux bactéries
pouvoir de se fixer sur l’épithélium des voies urinaires :
 Virulence propre des bactéries liée à leur pouvoir de multiplication
 Capacité de contamination des voies urinaires et de dissémination de l’infection en rapport avec les facteurs d’uropathogénicité : antigène
somatique 0, antigènes capsulaires, adhésines fimbriales
 Certaines souches de colibacilles présentent sur leur surface des adhésines fimbriales, dont on distingue 2 types :
Type 1 = mannose sensible Type P ou pili = mannose résistant
 Présent sur 85% des E. coli uropathogènes  le plus responsable de pyélonéphrites aiguës.
 Fixé par l’uromucoïde  Favorisent l’intensité de la réponse inflammatoire et la sécrétion de cytokines.
 S'associant plutôt aux cystites.  Plus de 80 % des E. coli responsables de pyélonéphrites possèdent des P. fimbriae
 4+5. Diagnostic positif et formes cliniques d’IU

LES INFECTIONS VESICALES :

Cystite aiguë
 Apanage de femme jeune sans facteurs de risque.
 Se manifeste par : brûlures mictionnelles, pollakiurie, dysurie, urgenturie, douleurs hypogastriques et parfois incontinence urinaire.
 Pas de fièvre ni douleurs lombaires.
 Hématurie macroscopique : habituelle et ne représente pas un facteur de complication.
 Peut être simple ou à risque de complication (même que pyélonéphrite à risque de complication).
 Examen clinique doit comporter un toucher vaginal à la recherche d’une atteinte annexielle.

Cystite récidivante
 ≥ 4 épisodes de cystite aiguë / an ou ≥ 3 épisodes / 6 mois.
 Présence d’anomalies gynécologiques ou urologiques sous-jacentes : doivent être éliminées avant de retenir diagnostic de cystite récidivante
 Nécessitant des mesures préventives.
 Souvent liée à des facteurs favorisants notamment :
Relations sexuelles
Boisson insuffisante
Mictions rares
Constipation
Utilisation de spermicide
Excès d'hygiène intime
ATCD de cystite chez la mère
Prolapsus, ménopause.

Bactériurie asymptomatique
 Présence de germes (> 105 UFC/ml chez femme enceinte) sans manifestations cliniques quelle que soit la leucocyturie.
 Survient souvent chez femme âgée ou après sondage, mais aussi chez l’homme âgé porteur d’un adénome de prostate.
 Doit être recherchée systématiquement chez :
 Femme enceinte : en raison de ses répercussions possibles sur fœtus : infection, accouchement prématuré, hypotrophie fœtale….
 Patient programmé pour une procédure urologique invasive.

LES INFECTIONS PARENCHYMATEUSES

Pyélonéphrite aiguë (PNA)
PNA simple :
 PNA = infection bactérienne du parenchyme rénal et du système collecteur du rein.
 Suspectée devant : survenue brutale de signes de cystite associés aux signes d’atteinte du parenchyme rénal :
 Fièvre > 38°5, frissons
 Douleurs lombaires ou costo-vertébrales : souvent unilatérales, spontanées ou provoquées lors de l’examen clinique, peuvent irradier sous les
côtes ou descendre vers pubis, évoquant une colique néphrétique.
 Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, ballonnement
 Parfois, tableau est incomplet : fièvre isolée, douleur lombaire isolée….
PNA à risque de complication :
 IU survenant chez patients ayant au moins un facteur de risque de complication pouvant rendre l’infection plus grave et tt plus complexe :
Toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire : résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte urologique récent…
Sexe masculin : vu fréquence des anomalies anatomiques ou fonctionnelles sous-jacentes.
Grossesse.
Age > 75 ans ou > 65 ans avec au moins 3 critères de fragilité.
Immunodépression grave : chimiothérapie, corticoïdes, tumeur maligne, transplantation…
Insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min).

Formes compliquées de PNA :

 A cause de présence d’un facteur favorisant général ou urologique, retard diagnostique ou thérapeutique, virulence accrue de bactérie
Abcès rénal
Phlegmon périnéphrétique
Nécrose papillaire
PNA emphysémateuse
pyonéphrose

Infection urinaire masculine

 Terme IUM inclut diverses présentations cliniques : des formes peu symptomatiques sans fièvre jusqu'au choc septique.
 Cette diversité justifie de moduler PEC initiale en fonction des signes cliniques.
 Aucun test diagnostique non invasif ne permet d’écarter avec certitude une prostatite aiguë.
 Considérée à risque de complications ou compliquée : car association fréquente d’anomalies organiques et/ou fonctionnelles sous-jacentes
 Chez l’homme, fréquence des IU  avec l’âge parallèlement avec la progression de la pathologie prostatique.
 Il faut toujours suspecter l’atteinte prostatique devant la présence de signes urinaires chez l’homme, indépendamment de l’âge.

 Examen clinique : apprécie gravité d’IU, recherche de signes d’une prostatite aigue et recherche de facteurs de complications associés.
 Critères de diagnostic d’une prostatite aiguë dans sa forme typique reposent sur les symptômes et signes suivants :
 Syndrome infectieux : fièvre, frissons
 Signes urinaires :
 Pollakiurie, nycturie et urgenturie, dysurie et brûlures mictionnelles, sensation de vidange incomplète et parfois incontinence urinaire
 Ces signes peuvent s’associer à ceux d’une rétention vésicale aiguë.
 Hématurie macroscopique : habituelle et ne représente pas un facteur de complication de la prostatite aiguë.
 Douleurs : pelviennes, périnéales, urétrales, péniennes, parfois rectales
 Examen clinique recherchera :
 Un globe vésical
 Au toucher rectal : prostate douloureuse, prostate fluctuante évoquant un abcès
 Des signes d’épididymite ou d’orchiépididymite associée.

Infections urinaires graves

 PNA et IUM associées à :
 Sepsis : infection + dysfonction d’organe en rapport avec réponse inappropriée de l’organisme à l’infection et attestée par un score SOFA ≥2
 Choc septique : sepsis + hypotension, nécessitant recours aux drogues vasoactives pour maintenir PAM ≥ 65 mm Hg + lactates > 2mmol/l
 Ou indication de drainage chirurgical ou interventionnel
 Facteurs de risque de formes graves d’infection urinaire :
Obstruction des voies urinaires
Caractère associé aux soins
Diabète mal équilibré
Neutropénie
Age avancé
Infection par un germe résistant
Procédures urogénitales (chirurgie urologique, manœuvres endoscopiques, montée de sonde) chez un patient présentant une bactériurie.
IU associée aux soins
 Evoquée si :
 infection survient > 48h après une chirurgie au contact des urines,
 ou en présence d’un dispositif endo-urinaire
 ou moins de 7 j après l’ablation de celui-ci.
 En absence de dispositif endo-urinaire et manœuvre récente sur voies urinaires : signes et symptômes rencontrés dans IU associées aux soins
sont identiques à ceux rencontrés dans IUC.
 En présence d’un dispositif endo-urinaire : signes devant évoquer une IU associée aux soins : fièvre / hypothermie (< 36°C), hypotension,
altération de l’état mental, malaise ou léthargie, sans autre cause identifiée.
 Après ablation du dispositif : persistance de signes locaux (miction douloureuse, pollakiurie ou douleur sus-pubienne) doit faire évoquer une
IU associée aux soins.

FORMES SELON LE TERRAIN

Infection urinaire gravidique
 Toute infection urinaire qui survient chez une femme enceinte, quelque soit terme
 Favorisée par les modifications physiologiques survenant au cours de la grossesse :

Modifications anatomiques :
 Développement utérin  compression du bas appareil urinaire et ascension du trigone de la vessie avec déplacement des orifices urétéraux
favorisant reflux vésico-urétéral.
 Développement de veine ovarienne droite qui croise l’uretère droit et dextrorotation utérine  compression préférentielle de ce dernier.

Imprégnation hormonale :
 Progestérone a une action relaxante sur fibres lisses et son augmentation au cours de grossesse  atonie et dilatation pyélocalicielle et
urétérale favorisant stase des urines et reflux vésico-urétéral.

Modification dans la composition des urines :

  concentration du glucose et des acides aminés et  du pH urinaire  favorise pullulation microbienne.

 Infection urinaire gravidique peut se manifester sous 3 formes :

 Bactériurie asymptomatique
 Cystite aiguë gravidique
 PNA gravidique.

 Elle peut avoir des effets néfastes pour la mère et le fœtus (accouchement prématuré, faible poids de naissance).

Infection urinaire du sujet âgé

 Toute IU, signes cliniques avec ECBU positif, survenue chez une personne > 75 ans ou ≥ 65 ans avec des critères de fragilité :
Perte de poids involontaire au cours de la dernière année
vitesse de marche lente
faible endurance
faiblesse/fatigue
activité physique réduite
présence de co-morbidité

 Sujets âgés sont caractérisés par vieillissement pelvien (atrophie, prolapsus chez femme, adénome prostatique chez l'homme) qui associés à des
anomalies neurologiques, musculaires et inflammatoires sont à l'origine du synd pelvien chronique : principal diagnostic différentiel de IU
 L'interrogatoire doit rechercher : fuites récentes, modification des symptômes préexistants en premier.
 Apparition d’une aggravation des troubles cognitifs ou de la dépendance, l’apparition et/ou l’aggravation d’une incontinence urinaire,
associés ou non à des signes fonctionnels mictionnels ou à une fièvre sont évocateurs d’IU
 Cependant, il faut éliminer d’autres sites d’infection devant des signes évocateurs d’IU associée aux soins même en présence d’une bactériurie.
 Chez patients ayant une vessie neurologique : une fièvre et/ou  spasticité et/ou modification de l’aspect des urines sont évocateurs d’IU.
Infection urinaire de l’enfant
 Manifestations cliniques varient selon que l’infection soit vésicale (cystite) ou parenchymateuse (PNA).
 Fièvre isolée : parfois la seule manifestation d’une IU surtout chez petit enfant.
 Distinction clinique entre cystite et PNA n’est pas toujours aisée.
Cystite :
 Peut se manifester par : douleurs hypogastriques, urgences mictionnelles, sensations de brûlures mictionnelles, énurésie secondaire,
pollakiurie, urines fétides.
 Fréquentes, surtout chez fillettes > 2 ans.

PNA :
 Chez nné et nourrisson, présentation clinique des IU : souvent très peu spécifique.
 Il faut y penser devant toute fièvre inexpliquée chez nourrisson.
 Fièvre, refus alimentaire, stagnation de courbe pondérale, troubles gastro-intestinaux, irritabilité, ictère prolongé : signes de gravité
fréquemment rencontrés.

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
Bandelette urinaire (BU) :
 L’intérêt essentiel du dépistage par les BU réside dans sa faisabilité à domicile, à la consultation, ou même au lit du malade.
 Ne nécessitent pas de toilette périnéale préalable
 Doivent être réalisées sur des urines du « milieu du jet » fraîchement émises
 Récipient propre et sec.
 Permettent de rechercher essentiellement : leucocyturie et nitrites.
 Nitrites+ = présence de germes capables de réduire nitrates en nitrites grâce à la nitrate réductase. C’est le cas des entérobactéries.
 Certains germes ne produisent pas de nitrate réductase : staphylocoques, entérocoques, Pseudomonas spp et Acinetobacter spp.
 BU seule n’est recommandée que dans cystite aiguë simple.
 Peut être demandée dans les autres situations pour aider au diagnostic.
 En cas de positivité  ECBU systématique sauf dans cystite simple non récidivante.
 Il n’est pas recommandé d’utiliser BU pour diagnostic des IU associées aux soins.

 BU : le seul examen à envisager en cas de cystite aigue simple.

 Femme symptomatique : BU - permet d’éliminer IU avec taux très faible de faux négatif (VPN >95%) en l'absence d'immunodépression grave.
 Homme symptomatique :
 Présence de leucocytes et/ou nitrites, permet de retenir diagnostic (VPP > 90%).
 BU négative n’élimine pas diagnostic.
 Suspicion d’IU chez l’homme  toujours ECBU indépendamment des résultats de BU.

Examen cytobactériologique des urines

 Diagnostic positif des IU repose sur l’ECBU : isolement, identification de l’agent responsable et réalisation d’un antibiogramme.
 Chez enfant > 1 mois, en dehors des situations d’urgence et de conditions particulières (notamment neutropénie) : l’ECBU ne doit être réalisé
qu’après réalisation d’une BU positive pour leucocytes et/ou nitrites.
 En normal, tractus urinaire est stérile sauf dans derniers cm de l’urètre distal où existe flore polymorphe d’origine digestive, cutanée et génitale
 Diagnostic d’IU repose sur : signes cliniques évocateurs et l’existence d’une bactériurie et d’une leucocyturie significatives.
 Des conditions de prélèvement, de conservation et de transport défectueuses peuvent modifier qualité de l’analyse bactériologique.
Conditions de Prélèvement :
 Urines du matin ou ayant séjourné au moins 3h dans la vessie.
 Milieu du jet : représentativité de l’urine vésicale normalement stérile, dont recueil doit se faire en évitant sa contamination par flore
commensale qui colonise l’urètre et région génitale externe chez la femme (qui sera éliminée par l'émission du premier jet) : Premier jet (20
ml) d’urines est éliminé et ne sont recueillis que les 20 à 30 ml suivants.
 Lavage hygiénique des mains et toilette soigneuse du méat (chez l'homme) et de la région vulvaire d'avant en arrière (chez la femme).
 Flacon stérile, en évitant de toucher le bord supérieur du flacon.
 Flacon fermé hermétiquement et identifié
 Acheminé immédiatement au laboratoire accompagné de la prescription.
 Plus rarement, l’urine est recueillie par ponction sus-pubienne qui reste le « gold standard » ou par cathétérisme urétral.
 Chez patients incontinents, recueil d’urines se fait par sondage urinaire (aller/retour).
 Chez malade sondé, l’urine est prélevée par ponction directe après désinfection de l’opercule des sondes.
 Chez l’enfant, poche à urines reste utile quand la bandelette est positive de façon non équivoque.
 Au moindre doute ou à chaque fois que cela est possible, d’autres modes de prélèvement doivent être privilégiés (per mictionnel au jet,
cathétérisme urétral, ou ponction sus-pubienne).

Conservation et transport :
 Les urines recueillies doivent être acheminées rapidement au laboratoire.
 Ne doivent jamais être conservées > 2 h à température ambiante avant la mise en culture.
 Peuvent être conservées à +4°C pour une durée maximale de 12h
6. Examens complémentaires nécessaires à PEC d’IU en fonction de topographie et terrain
9. Explorations radiologiques à visée étiologique au décours d’un épisode d’IU et en cas
de récidive

LES MOYENS
Arbre urinaire sans préparation (AUSP)
 Normal au cours d’une PNA simple en dehors d'un flou de la ligne du psoas homolatéral.
 Permet de renseigner sur : taille des reins et présence de lithiases radio-opaques ou calcifications se projetant sur l’aire prostatique.
 Parfois, en cas de complications : une extension au muscle psoas peut être suspectée ou la présence d'air au niveau de l'aire rénale.

Echographie de l’appareil uro-génital

 Examen facile, reproductible, anodin mais opérateur dépendant.
 Lésions parenchymateuses peuvent échapper dans 50% des cas.
 Permet d’étudier taille des reins, l’état du parenchyme rénal, cavités pyélo-calicielles et voies excrétrices et d’éliminer un obstacle.
 Permet de montrer une ou plusieurs des anomalies suivantes :
 Gros rein
 Perte de différenciation cortico-médullaire
 Hypotonie des cavités pyélo-calicielles
 Lésions pré-suppuratives mal limitées
 Dilatation pyélocalicielle
 Lithiase urinaire
 Complication suppurative : abcès du rein, phlegmon périnéphrétique, pyonéphrose…
 En cas de prostatite : l’échographie prostatique montre  volume de prostate et permet de rechercher une abcédation.

Tomodensitométrie
 L’examen de référence pour le parenchyme rénal.
 Permet de déceler les lésions parenchymateuses passées inaperçues à l’échographie.
 Indispensable pour l’étude des complications suppuratives (abcès, phlegmon).
 Permet, en outre, de montrer :
 Cicatrices corticales
 Atrophie rénale
 Lithiases urinaires
 Dilatation des cavités excrétrices
 Lésions de néphrite (images hypodenses)

Urographie intraveineuse (UIV)

 Permet une étude morphologique précise de la voie excrétrice.
 Permet une étude dynamique en identifiant facilement les obstacles aigus et toutes les uropathies obstructives.
 En cas d’obstacle, l’UIV montre : des cavités pyélo-calicielles dilatées jusqu’à l’obstacle avec retard de sécrétion.
 Peut préciser siège, nature (radio-opaque, radio-transparent, compression…) et l’ancienneté de l’obstacle.
 N’a aucune place dans l’exploration en urgence des IU
 Ne permet pas l’étude du parenchyme rénal et de l’espace rétropéritonéal.
 Peut être réalisée à distance de l’épisode infectieux, si TDM n’est pas disponible, dans le cadre du bilan étiologique de l’infection

Urétéro-cystographie rétrograde (UCR)

 Utile pour détection du reflux vésico-urétéral (RVU).

Cystographie isotopique
 Garde un peu d'intérêt dans la recherche de RVU intermittent de l’enfant, devant un enfant présentant des IU récidivantes avec UCR normale
 et dans les reflux infimes de l'adulte.
Scintigraphie rénale au DMSA
 Méthode fiable pour détection d’atteintes parenchymateuses au décours d’une IU
 Du fait de son coût et des difficultés pratiques, elle n’est pas utilisée en routine exceptée en cas de doute diagnostic.
 Permet de mesurer la fonction rénale séparée et d’étudier type et nombre de cicatrices rénales à distance de l’épisode infectieux.
 Préférentiellement demandée en cas d’uropathies malformatives sévères et/ou PNA à répétition.

Autres : IRM, échographie doppler

LES INDICATIONS
Cystite aigue simple
 Ne nécessite pas d’explorations radiologiques

Cystite à risque de complications

 Un bilan étiologique : discuté au cas par cas en fonction du facteur de risque de complication.
 Si rétention aiguë d’urine  mesure simplifiée du résidu vésical post-mictionnel par échographie de l’appareil urinaire : particulièrement
utile chez personnes âgées.

Cystite récidivante
 Bilan morphologique : doit être discuté :
 Comprenant au minimum échographie des voies urinaires avec mesure du résidu post-mictionnel,
 Et Selon contexte : débimétrie urinaire associée ou non à un bilan urodynamique, uroscanner ou à défaut échographie, cystoscopie, UCR et
évaluation gynécologique.

PNA
 1er épisode de PNA simple non hyperalgique d’évolution rapidement favorable L’imagerie n’est pas nécessaire
 PNA à risque de complication / formes hyperalgiques / évolution défavorable à 72 h d’ATB  uroscanner systématique ou à défaut
échographie (contre-indication ou indisponibilité de TDM)
 PNA graves  Uroscanner (ou échographie si contre-indication) souvent en urgence et au plus tard dans les 24 h.
 PNA gravidique  Echographie des voies urinaires :
 Doit être réalisée dans les 24h : en cas de signe de gravité ou PNA hyperalgique.
 Doit être interprétée en prenant en compte dilatation physiologique des cavités pyélo-calicielles

Infections urinaires masculines

 Echographie des voies urinaires par voie sus-pubienne +++
 Souhaitable dans les meilleurs délais (au mieux dans les 24h) en l’absence de signes de gravité
 En urgence (< 24 h) si :
 signes de gravité / sepsis grave,
 suspicion de rétention aiguë d’urines ou de lithiase
 évolution anormale dans les heures qui suivent diagnostic clinique de prostatite à la recherche d’un abcès prostatique

 Echographie endorectale :
 Déconseillée à la phase aiguë car très douloureuse et risque d'aggraver le sepsis.
 Mérite d’être discutée à la phase initiale en cas de suspicion d’abcès prostatique (douleur exquise, évolution défavorable) et alors en
alternative à l’IRM si elle est impossible à avoir, puis à distance à la recherche d’un facteur favorisant de l’IU (adénome, cancer)

 TDM : moins performante pour l’analyse de la prostate, peut être indiquée pour explorer reste de l’appareil urinaire en fonction des signes
d’appel et de l’évolution.
IU de l’enfant
 Tout enfant présentant une 1ére PNA  Echographie rénale :
 A la recherche de signes en faveur de : uropathie sous-jacente refluante (RVU) ou obstructive (syndrome de jonction pyélo-urétérale), lithiases
(intérêt dans diagnostic étiologique)
 Doit être demandée en urgence, lors de l'épisode infectieux : si pas d'amélioration clinique malgré un tt bien adapté ou devant présence
d'une insuffisance rénale aigue.

 UCR à la recherche d’un RVU :

 De moins en moins réalisée de façon systématique en cas de 1er épisode de PNA sauf s’il existe des anomalies échographiques.
 Conseillée en cas de 2éme épisode.

7. Interpréter les résultats de l’examen cytobactériologique des urines en fonction des

données cliniques

Infection urinaire communautaire de l’adulte

 ECBU permet de confirmer diagnostic d’IU en mettant en évidence : leucocyturie ≥ 104 /ml et bactériurie
 Bactériurie varie en fonction de : sexe, germe et mode de prélèvement :

E. coli 103 UFC/ml

Femme 103 UFC/ml pour E. coli et S. saprophyticus
104 UFC/ml pour les autres entérobactéries.
Homme 103 UFC/ml quelques soit germe en cause

 Dans certains cas, le diagnostic est porté alors que ces 2 conditions ne sont pas totalement remplies :

Leucocyturie peut être absente dans  ECBU réalisé précocement

d’authentiques IU :  Patients neutropéniques
 Echantillon d’urine n’a pas été traité rapidement : leucocytes se trouvent dès lors altérés.
Leucocyturie sans germe peut être en rapport  ATB préalable
avec :  Erreur de prélèvement : antiseptique sans rinçage.
Bactériurie faible peut être prise en  Diurèse abondante ou
considération si :  ATB préalable.

 Leucocyturie pathologique sans germe en dehors des IU :

 Contamination par les leucocytes d’origine vaginale
 Diabète
 Néphropathie interstitielle
 Lithiase urinaire
 Tuberculose uro-génitale.

IU associée aux soins

En l’absence de dispositif endo-urinaire : critères diagnostiques mêmes que infections communautaires.
En présence d’un dispositif endo-urinaire :
 Leucocyturie n’est pas prise en compte
 Seuil de bactériurie : 105 UFC/ml.
 En présence de signes cliniques, l’ECBU est le seul examen qui permet de confirmer une IU.

A cause de présence d’un facteur favorisant général ou urologique, tableau clinique peut être trompeur, incomplet ou sévère avec des signes

8. Les
urinaires au second plan voire absents. complications aiguës et chroniques des IU
Choc septique :
 Sepsis (sepsis sévère / grave) peut aboutir à des localisations secondaires et/ou au choc septique.

Complications locales graves :

 L’imagerie par échographie rénale et/ou uroscanner joue un rôle important dans la détection de ces complications.

Abcès du rein
 Contact lombaire inconstant
 Intérêt de l’imagerie qui montre : une masse liquidienne développée au dépend de la corticale.
 Secondaire à une IU à BGN
 A différencier de l’abcès d’origine hématogène surtout dû à Staph aureus : généralement pas de leucocyturie ni bactériurie.

Phlegmon périnéphrétique
 Suppuration de la loge rénale
 Empâtement, défense ou contracture lombaire

Nécrose papillaire
 Sujets diabétiques
 Hématurie macroscopique.

PNA emphysémateuse
 Surtout diabétique ++
 Secondaire à une production locale de gaz par des BGN gazogènes : E. coli, K. pneumoniae
 Présence de gaz dans loge rénale, cavités excrétrices et/ou parenchyme rénal  nécrose locale +/- importante avec choc toxinique pouvant
entrainer le décès (mauvais pronostic)
 Traitement médico-chirurgical
 Pouvant être conservateur avec drainage des cavités
 Nécessitant souvent recours à la néphrectomie en urgence.

Pyonéphrose
 Rétention de pus dans les cavités rénales avec destruction du parenchyme rénal sur un terrain d’hydronéphrose.
 Il existe toujours un obstacle sur voies urinaires : souvent lithiasique
 L’examen : gros rein donnant contact lombaire, douloureux, accompagné de signes infectieux sévères allant du sepsis au choc septique.
 ATB + drainage urgent des voies urinaires par voie percutanée : afin d’obtenir une guérison de l’infection et un sauvetage du rein.
 Néphrectomie :
 à éviter en urgence : risque important de complications per opératoires (plaies digestives, vasculaires)
 réalisée de préférence après 6 semaines.
Cystite :
10. Traitement
Cystite aiguë simple : curatif et préventif chez un patient consultant pour IU
Molécule Posologie durée
1ère intention Nitrofurantoïne 100 mg x 3/j 5 jours
Ou Fosfomycine-trométamol 3g dose unique
2ème intention Pivmecillinam 400 mg x2/j 6 jours
3ème choix Ciprofloxacine 500 mg x 2/j 3 jours
exceptionnellement Ou Ofloxacine 200 mg x 2/j

FQ ne sont utilisées qu’en cas d’impossibilité d’utiliser les molécules sus-citées ; à cause des résistances en augmentation importante.

Cystite aiguë à risque de complication :

Principe : différer chaque fois que possible l’ATB pour un traitement d’emblée adapté à l’antibiogramme.
 En cas de traitement différé sur Antibiogramme :

1er choix Amoxicilline 1gr x 3/j 7 jours

Nitrofurantoïne 100 mg x 3/j 7 jours
2ème choix Ou Pivmécillinam 400 mg x 2/j 7 jours
Ou TMP-SMX (80 mg/400 mg) 2cp x 2/j 5 jours
Fosfomycine-trométamol 3g/j J1-j3-j5
3ème choix Ou Amoxicilline - acide clav 1g x 3/j 7 jours
Ou Fluoroquinolone 5 jours

 En cas de traitement antibiotique probabiliste :

 Plus rarement, tt ne peut pas être différé, notamment si : complication antérieure par PNA ou comorbidités ou pour des raisons de délais
importants pour avoir résultat de l'ECBU.
 Choix thérapeutiques sont

 Nitrofurantoïne, Ou
 Pivmécillinam, Ou
 Fosfomycine-trométamol

 Ce traitement, alors probabiliste : doit être systématiquement réévalué cliniquement et avec le résultat de l’ECBU initialement demandé.

Cystite récidivante :
 Traitement curatif : similaire à celui d’une cystite simple.
 Recherche d’un facteur favorisant génito-urinaire (Bilan morphologique)
 Mesures hygiéno-diététiques :
L’utilité de ces mesures à conseiller pour prévenir récidives des cystites n’a pas été validée par des études scientifiques, toutefois, elles
continuent à être rappelées, d’autant plus qu’elles peuvent être efficaces chez certaines patientes :
 Apports hydriques suffisants.
 Mictions fréquentes et non retenues.
 Régularisation du transit intestinal.
 Mictions post-coïtales lorsque cystites sont liées aux rapports sexuels.
 Eviter sous-vêtements en produits synthétiques et/ou trop moulants.
 Eviter l'excès d'hygiène intime
 Eviter l’utilisation des spermicides et des préservatifs féminins imprégnés de spermicides puisqu’ils favorisent la colonisation intra-vaginale.

 Traitements prophylactiques non antibiotiques :

 Probiotiques à base de Lactobacillus
  Œstrogènes en application locale : peuvent être proposés en prévention des cystites récidivantes chez femmes ménopausées.
 Canneberge : inhibe l’adhésion des uropathogènes aux cellules épithéliales.

 Antibioprophylaxie :
 Ne doit être conseillée que lorsque les cystites récidivent malgré une rigueur dans l’application des mesures sus détaillées.
 Permet  fréquence des cystites.
 Antibiotiques utilisés : cotrimoxazole (triméthoprime - sulfaméthoxazole) ou fosfomycine - trométamol.
 L’objectif de l’antibioprophylaxie n’est pas la stérilisation des urines.
 Contrôle par ECBU sous antibioprophylaxie n’est pas indiqué.
 Protocoles possibles :
Cystites récidivantes ≥ 1 SMX + TMP (400/80) 1 cp/j ou 1cp/j x 3 j / semaine A prendre le soir au coucher
fois / mois : Ou Fosfomycine- trométamol 3g Tous les 7-10 jours
Cystites post-coïtales SMX+TMP (400/80) : 1cp 2h précédant ou suivant le rapport
Ou Fosfomycine-trométamol 3g (au maximum 1 x / 7j). sans dépasser les doses curatives

Pyélonéphrite aigue
PNA simple :
 Traitement d'une PNA simple sans signe de gravité : souvent ambulatoire.
 Hospitalisation nécessaire devant présence d’un ou plusieurs parmi les critères suivants :
 Conditions socio-économiques défavorables
 PNA hyperalgique
 Vomissements
 Doute diagnostique
 Doute concernant l’observance du traitement
 Nécessité d’un tt par voie iv (poly allergie aux antibiotiques, à risque d’infection par BMR ou qui consulte avec un ECBU + à BMR,..).

 ATB probabiliste doit être débutée dès la réalisation de l’ECBU.

 Adaptée secondairement en fonction de l’antibiogramme.
 Antibiotiques recommandés dans PNA doivent être bactéricides et efficaces sur bactéries présumées responsables, en tenant compte de
l’évolution des résistances acquises in vitro des bactéries le plus souvent en cause.
 Ils doivent avoir une concentration élevée dans parenchyme rénal, avec un pic sérique précoce et suffisamment élevé lorsqu’ils sont
administrés par voie orale.
 L’association d’un aminoside à C3G ou à FQ n’est pas recommandée dans PNA simple.

ATB probabiliste d’une PNA simple, en dehors des EBLSE

 C3G parentérale : céfotaxime : 1g x 3 /j ou ceftriaxone : 1g /j, Ou
 Aminoside (en absence de facteurs de risque de néphrotoxicité) : gentamicine : 3 à 5 mg/kg/j ou amikacine : 15 mg/kg/j : IV ou IM,
Ou
 Fluoroquinolone (en dehors de facteurs de risque de résistance aux fluoroquinolones) : ofloxacine ou ciprofloxacine

 Traitement de relais par voie orale guidé par l’antibiogramme, par ordre de spectre moins large : amoxicilline, cotrimoxazole
 Durée de traitement :
 7 jours : si C3G parentérale ou C3G parentérale relayée par FQ ou fluoroquinolone pendant toute la durée du traitement.
 5 jours : si aminoside
 10 jours : dans les autres situations

Traitement d'une PNA simple documentée à EBLSE

 Dépend de la sensibilité aux autres antibiotiques et des CMI
 Il n’est pas recommandé de prolonger le traitement en cas d’EBLSE.
PNA à risque de complications sans signes de gravité :
 Hospitalisation n’est pas systématique. Elle est indiquée en cas de :
 Comorbidités
 Vomissements
 Facteurs de risque de BMR avec une ATB initiale inadaptée
 Conditions socio-économiques défavorables
 Suspicion de PNA sur obstacle
 Doute concernant l’observance du traitement
 Nécessité d’un traitement par voie IV (poly allergie aux antibiotiques)
 Impossibilité de réaliser le bilan (ECBU, échographie) en ambulatoire chez le sujet âgé.

 ATB probabiliste doit être débutée dès la réalisation de l’ECBU.

 Il faut privilégier en tt probabiliste les C3G parentérale (céfotaxime ou ceftriaxone).
 L’association d’un aminoside n’est pas recommandée.
 En l’absence de facteurs de risque de néphrotoxicité, un aminoside (gentamicine ou amikacine) peut être proposé en monothérapie.
 Réévaluation systématique de l’ATB à 48h avec les données de l’antibiogramme.
 Choix d’antibiotique : identique à celui des PNA simples sans signe de gravité qu’il s’agisse ou non d’une EBLSE.
 Durée de traitement :

 5 à 7 jours : aminoside
 10 à 14 jours : autres molécules

PNA grave :
 ATB +
 Drainage chirurgical ou interventionnel en urgence en cas d’obstacle ou d’abcès (sonde JJ, sonde urétérale ou sonde de néphrostomie).

 1ère intention : C3G parentérale (céfotaxime 2 g x 3 /j ou ceftriaxone 2 g/j) + amikacine (30 mg/kg /j).
 Si sepsis grave ou nécessité de drainage avec ATCD de colonisation ou d’infection urinaire à BLSE / choc septique avec au moins un
facteur de risque de BLSE : imipénème + amikacine
 Traitement de relais : idem PNA sans signes de gravité.
 Durée d’ATB : 10 à 14 jours dont 1 à 3 jours d’association avec les aminosides.

Infections urinaires masculines

 Hospitalisation est recommandée en cas de :
 Signes de gravité (sepsis grave ou choc septique, indication de drainage chirurgical ou percutané)
 Rétention aiguë d’urines
 Immunodépression grave.
 Peut être discutée au cas par cas s'il existe des facteurs de risque de complication surajoutés : âge avancé, uropathie, IR sévère < 30 ml/mn.
 Antibiotiques recommandés doivent avoir une bonne diffusion parenchymateuse prostatique.

Formes pauci symptomatiques :

 Il est recommandé de ne pas débuter ATB avant d'avoir la confirmation microbiologique
 Selon sensibilité de la souche :

Ciprofloxacine 750 mg x 2/j ou ofloxacine 200 mg x 3 /j ou cotrimoxazole 800/160 mg x 2 /j.

Autres formes en absence de signes de gravité : idem PNA à risque de complication, sauf pour aminosides (mauvaise diffusion prostatique)
Sepsis sévères et chocs septiques : idem PNA graves.

 Durée minimale recommandée :

 Formes pauci symptomatiques et sans uropathie associée : 14 à 21 jours.

 Uropathie sous-jacente, un facteur de risque de complication associé ou usage d'un antibiotique autre que FQ ou cotrimoxazole : 21 à 28 j
Infections urinaires gravidiques
Bactériurie asymptomatique :
 Doit être traitée selon l’antibiogramme par ordre décroissant de choix :

Amoxicilline ou pivmecillinam : 7 jours

Ou
fosfomycine-trométamol : dose unique.

Cystite aiguë gravidique :

 ATB probabiliste doit être débuté sans attendre résultats de l’antibiogramme.
 Par ordre décroissant de choix :

Fosfomycine-trométamol : dose unique

Pivmecillinam ou nitrofurantoïne : 7 jours

 Traitement sera adapté ensuite en fonction de l’antibiogramme.

PNA gravidique sans signes de gravité :

 Hospitalisation initiale est usuelle.
 ATB probabiliste : C3G parentérale.
 Durée du traitement : 10 à 14 jours.

PNA gravidique grave :

 ATB de première intention : C3G parentérale + amikacine
 En cas de facteur de risque de BLSE : imipénème + amikacine.
 Durée du traitement : 10 à 14 jours.

Infections urinaires de l’enfant

Cystite aiguë de l’enfant :

Cotrimoxazole : (contre indiqué < 1 mois) : 30 mg/kg/j de sulfaméthoxazole et 6 mg/kg/j de triméthoprime en 2 prises quotidiennes
Ou
Céfixime : 8mg/kg/j en 2 prises quotidiennes
Durée : 3 à 5 jours.

PNA de l’enfant :
 Hospitalisation initiale : recommandée si :
 enfant < 3 mois
 signes d’infection sévère.
 Les autres enfants peuvent être traités de la même façon en ambulatoire.
 Traitement doit être immédiat en cas de certitude diagnostique.
 En cas de syndrome septique, uropathie connue, immunodépression, et chez nourrisson < 3 mois :

 Traitement d’attaque : C3G injectables pendant 2 à 4 jours : ceftriaxone 50mg/kg/j ou céfotaxime 100mg/kg/j
 Suivi d’une ATB orale par céfixime ou TMP-SXT en fonction des résultats de l’antibiogramme.

 Durée totale du traitement : 10 à 14jours.

 Traitement préventif par une ATB quotidienne en cas d’IU récidivantes reste discutable et n’a pas démontré son efficacité en termes de
prévention avec risque d’émergence de souches résistantes aux antibiotiques
 11+14. Démarche de surveillance clinique et paraclinique d’un patient traité pour une IU

Cystite
 Suivi sous traitement : essentiellement clinique.
 Signes urinaires disparaissent généralement dans les 48- 72h
 Il n’est pas recommandé de prévoir systématiquement une consultation ou un ECBU de contrôle dans cystites aiguës simples.
 Au cours de cystite à risque de complication : tt, généralement probabiliste, doit être systématiquement réévalué cliniquement et avec le
résultat de l’ECBU initialement demandé.
 Un ECBU de contrôle : ne réalisé qu’en cas d’évolution défavorable (persistance des signes cliniques après 3 j) ou de récidive précoce des
symptômes dans les 2 semaines.
 Dans cystites récidivantes : contrôle par ECBU sous antibioprophylaxie n’est pas indiqué.
 Par contre diagnostic d’une cystite aiguë symptomatique sous antibioprophylaxie impose un ECBU et interruption de cette dernière. Sa reprise
sera rediscutée après obtention de la guérison.

PNA simple et PNA à risque de complications sans signes de gravité

 Suivi sous traitement : essentiellement clinique.
 Fièvre et signes urinaires disparaissent généralement dans les 48- 72h
 Une réévaluation au bout de 72 heures de traitement est recommandée
 En cas d’évolution favorable : un ECBU de contrôle n’est pas nécessaire, ni en cours de traitement ni à distance.
 En cas d’évolution défavorable, notamment persistance de fièvre après 72h d’ATB, il faut réaliser :
 Un ECBU de contrôle
 Une exploration radiologique, par échographie des voies urinaires et/ou uroscanner.

PNA grave
 Sous traitement, une surveillance rapprochée est nécessaire
 Une réévaluation à 48 heures est obligatoire :
 Identification du germe et antibiogramme
 Désescalade : relais par une antibiothérapie efficace à spectre plus étroit
 Pas d’ECBU de contrôle
 ECBU + uroscanner si l’évolution défavorable à 72h.

Infection urinaire masculine

 L’évolution ne peut être conçue que sous traitement antibiotique adéquat.
 L’apyrexie est généralement obtenue dans les 48h
 Les troubles mictionnels s’améliorent et les paramètres biologiques se normalisent progressivement.
 Contrôle clinique après 48 à 72 h de tt est nécessaire : afin de s’assurer de son efficacité, de l’observance du malade et de la bonne tolérance.
 ECBU de contrôle n’est pas recommandé en cas d’évolution favorable.
 Persistance voire aggravation des signes cliniques ou biologiques doit faire craindre l’abcès prostatique, la complication précoce redoutée des
prostatites aiguës.
 L’attitude thérapeutique, drainage écho-guidé et traitement conservateur, est fonction de la taille de l’abcès :
 ATB adaptée aux données de l’antibiogramme : parait justifiable et efficace pour les petits abcès < 1 cm.
 Aspiration ou drainage continu : s’imposent si taille > 1 cm.
 Dans tous les cas, la chirurgie doit être évitée dans la phase aiguë des prostatites bactériennes.
 Les autres complications sont retrouvées notamment en cas de retard diagnostique et thérapeutique.
 Elles incluent : rétention aiguë d’urines, sepsis sévère et choc septique, et passage à la chronicité (favorisé par ATB inadaptée).
 A distance de l’épisode infectieux, il faut rechercher des facteurs de risques de récidive par : l’étude du comportement mictionnel avec la
débimétrie, l’échographie avec mesure du résidu post-mictionnel, voire la recherche endoscopique d’une sténose de la filière urétrale.

Infection urinaire gravidique

 Il est recommandé de réaliser un ECBU de contrôle 8-10 jours après la fin du traitement, puis tous les mois jusqu’à l’accouchement
 Cours De Résidanat
Sujet 45 :

Infections Urinaires
Epidémiologie, Physiopathologie, Diagnostic, Traitement
Objectifs
1. Décrire les mécanismes physiopathologiques des infections urinaires.
2. Préciser les différents agents infectieux responsables des infections urinaires en fonction de l’âge et du terrain, et
leur profil de sensibilité aux antibiotiques.
3. Identifier à partir des données de l’examen clinique et des examens complémentaires, les facteurs favorisant les
infections urinaires chez l’enfant et chez l’adulte.
4. Etablir, en fonction de l’âge, le diagnostic positif d’une infection urinaire à partir des données cliniques et
paracliniques.
5. Identifier à partir des données cliniques et paracliniques les différentes formes cliniques des infections urinaires.
6. Planifier les examens complémentaires nécessaires à la prise en charge d’une infection urinaire en fonction de la
topographie et du terrain.
7. Interpréter les résultats de l’examen cytobactériologique des urines en fonction des données cliniques.
8. Identifier à partir des données cliniques et paracliniques les complications aiguës et chroniques des infections
urinaires.
9. Planifier les explorations radiologiques à visée étiologique au décours d’un épisode d’infection urinaire et en cas de
récidive.
10. Planifier le traitement curatif et préventif chez un patient consultant pour une infection urinaire.
11. Enumérer les arguments cliniques et paracliniques de surveillance des infections urinaires après traitement.
12. Justifier par leurs caractéristiques pharmacocinétiques et/ou pharmacodynamiques l’indication des différents
antibiotiques utilisés dans le traitement des infections urinaires.
13. Décrire les effets indésirables des antibiotiques utilisés dans le traitement des infections urinaires.
14. Etablir une démarche de surveillance clinique et paraclinique d’un patient traité pour une infection urinaire.