.Définir les métrorragies .
Hémorragies génitales représentent un motif fréquent de consultation en gynécologie.
La première étiologie à rechercher chez la femme jeune est la grossesse.
Hémorragies génitales = pertes de sang provenant de l'appareil génital féminin et extériorisées par l'orifice vulvaire en dehors des règles
normales.
On distingue :
Saignements en provenance de la partie basse de l'appareil génital = hémorragie génitale basse :
Hémorragies vulvaires
Hémorragies vaginales
Hémorragies cervicales (la partie visible du col et non l’endocol).
Saignements en provenance de la cavité utérine, extériorisés par le col = hémorragie génitale haute :
Ménorragies : règles anormales
Métrorragies : hémorragies génitales hautes survenant en dehors des règles
En réalité, il existe fréquemment des ménométrorragies : associant saignements au moment des règles et en dehors des règles.
Hémorragies génitales imposent une conduite diagnostique et thérapeutique bien codifiée en fonction de :
l’abondance de l’hémorragie
siège
l’étiologie du saignement.
Expliquer les mécanismes des métrorragies fonctionnelles .2
Hémorragies génitales fonctionnelles :
Secondaires à un déséquilibre hormonal de la balance œstrogène/ progestérone induisant une altération de l’endomètre.
Par définition, il n’y a pas de substratum histopathologiques utérin à l’origine de ces saignements.
Il s’agit en général de ménorragies ou de saignements brunâtres en fin de phase lutéale avant les règles proprement dite.
Fréquentes au moment péri-pubertaire et péri ménopausique en lien avec une dysovulation ou anovulation responsable d’une insuffisance
lutéale et d’une hyperoestrogénie relative.
Il peut y avoir des hémorragies génitales fonctionnelles de l’ovulation survenant en milieu de cycle :
saignements minimes pendant 1 ou 3 jours en milieu de cycle,
moins abondants que les vraies menstruations
ne sont pas associés à un syndrome prémenstruel.
Causes fonctionnelles : diagnostic d’élimination après avoir évalué la possibilité de causes organiques.
Etablir à partir des données cliniques et para cliniques, les diagnostics étiologiques des .3
.métrorragies selon le terrain en dehors de la grossesse
Devant des métrorragies en dehors de la grossesse, il faut distinguer la période de survenue de l’hémorragie :
DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
Interrogatoire:
La plainte :
Volume : > 80ml considéré comme abondant et un signe de gravité
Fréquence quotidienne de changement des serviettes/tampons : 3 à 6 protections / jour ,10 à 15 protections trempées/ cycle est en faveur
de l’abondance et un signe de gravité
Présence de caillots : un signe de gravité
Changement nocturne de protection
Durée,
Nature : Saignement intermenstruel, post-coïtal, post-ménopausique ou pré-pubertaire
ATCDs gynécologiques et obstétricaux :
Date des dernières menstruations, Contraception, Histoire sexuelle, ATCDs d'IST,
Âge de la ménarche, Âge de la ménopause,
Régularité du cycle, Durée habituelle, Volume habituel, Dysménorrhée, Syndrome prémenstruel
ATCDs familiaux :
Problèmes gynécologiques
Coagulopathies
Troubles thyroïdiens,
Cancer de l'endomètre, ovaire, sein ou côlon
Signes de coagulopathie (signes de gravité) :
Saignements utérins abondants,
Hémorragie post-chirurgical ou post-partum,
Saignement après des interventions dentaires,
Ecchymoses, Epistaxis, Saignement des gencives,
Histoire familiale de saignements
Signes d’anovulation :
Régularité du cycle,
Maladie systémique récente,
Stress,
Variations du poids, Exercice excessif,
Médicaments (impact sur la prolactine),
Galactorrhée, Céphalée, Hirsutisme, Acné, Obésité, Bouffées de chaleur
L’examen physique :
Examen de l’apparence générale : SOPK : Acné, hirsutisme, alopécie, acanthosis nigricans
S'assurer de la stabilité HD (pouls, TA) : pâleur cutanéo-muqueuse, tachycardie, hypotension artérielle voire collapsus : éléments de gravité
Examen abdominopelvien : à la rechercher des masses pelviennes qui pourraient correspondre à des masses annexielles
Examen de la thyroïde
Examen gynécologique comportant un examen au speculum :
o Observation du col : Recherche de cervicite, ectropion, polype endocervical ou léiomyome cervical
o Toucher vaginal bimanuel :
Recherche de douleur à la mobilisation de l’utérus
Palpation de l'utérus (préciser taille volume et mobilité)
Palpation des annexes à la recherche de masse latéro-utérine.
ETIOLOGIES DES METRORRAGIE DE LA PERIODE PERI-PUBERTAIRE
Etiologies des Métrorragie de la période péri-pubertaire par ordre de fréquence
Examens para cliniques à demander de première intention devant des métrorragies péri pubertaire :
NFS
BHCG
Taux de plaquettes, Les premiers tests de coagulation (TP, TCA, TS),
TSH, FT4
Prolactinémie
Facteur de Willebrand, Willebrand factor antigen, ristocetin cofactor activity
ETIOLOGIES DES METRORRAGIE DE LA PERIODE D’ACTIVITE GENITALE
Devant toute métrorragie en période d’activité génitale, Le premier réflexe est de
rechercher une grossesse
Il faudra au minimum :
Vérifier date des dernières règles,
Réaliser un examen clinique complet
Réaliser systématiquement une échographie pelvienne : permet exploration précise de l’endomètre, cavité utérine, myomètre et ovaires.
L’hystéroscopie diagnostique :
Pas systématique dans bilan étiologique des métrorragies de femme en âge de procréation
Permet d’étudier l’état de l’endomètre (atrophie ou hypertrophie), préciser présence ou non de processus endocavitaire :
Polypes
Fibromes intra-cavitaires
En dehors d’une GEU, FIGO a développé une nouvelle classification pour les étiologies des hémorragies génitales hautes anormaux, qui les
regroupe en causes structurelles et non-structurelles : PALM-COEIN :
Causes organiques STRUCTURELLES :
Toute femme > 40 ans présentant hémorragie génitale haute nécessite une biopsie de
l'endomètre, car il s'agit d'une néoplasie de l'endomètre jusqu'à preuve du
.contraire
Causes iatrogènes :
Traitement œstro-progestatif :
Par exemple lors d’un arrêt prématuré ou oubli de pilule.
Traitements oestro-progestatifs faiblement dosés prescrire un traitement plus oestrogénique
Traitement progestatif (par voie orale, sous-cutanée, système intra-utérin) spotting par atrophie endométriale
Œstrogénothérapie mal contrebalancée par progestatifs hypertrophie de l’endomètre, par exemple chez une femme ménopausée
prenant un traitement hormonal de la ménopause
Dispositif intra-utérin (malposition, infection)
Traitement anticoagulant.
Causes fonctionnelles NON STRUCTURELLES / diagnostic d’élimination
Chronologie des saignements dans le cycle permet de cerner le trouble hormonal :
Métrorragies de milieu de cycle :
Contemporaines de l'ovulation
Secondaires à la chute du taux d’œstrogènes lors de la rupture folliculaire
TTT : œstrogènes J10 → J16 du cycle
Saignement prémenstruel :
Peu abondant, brunâtre
Durant 2 ou 3 jours avant les règles
Lié à une insuffisance lutéale
TTT : Progestatif J15 → J25 du cycle
Hémorragies fonctionnelles post-menstruelles :
Par mauvaise sécrétion oestrogénique dans la première moitié du cycle
TTT : œstrogènes J0 → J10 du cycle
Hémorragie fonctionnelle par dystrophie ovarienne
MÉTRORRAGIES POST-MÉNOPAUSIQUES
Toute métrorragie post ménopausique est un cancer de l’endomètre jusqu’à
preuve du contraire
Après avoir éliminé un cancer de l’endomètre, on peut évoquer :
Cancer du col
Sarcome utérin
Tumeurs de l'ovaire :
Métastase à l'endomètre → métrorragies.
Toute masse annexielle à cet âge est suspecte
Tumeurs des trompes
Atrophie de l'endomètre :
Cause la plus fréquente ++ chez femmes ne prenant pas de traitement substitutif de la ménopause.
Diagnostic à évoquer à l’échographie vaginale (endomètre très fin) et à l’hystéroscopie diagnostique
Hypertrophie de l’endomètre :
Cause fréquente chez la femme prenant traitement substitutif de la ménopause
Biopsies dirigées par hystéroscopie sont obligatoires pour confirmer diagnostic et déterminer type de l’hyperplasie
Etablir la démarche du diagnostic étiologique des métrorragies au cours de la grossesse, .4
.du travail et du post-partum
MÉTRORRAGIES DU 1ER TRIMESTRE
.o Toute femme qui saigne au 1er trimestre de grossesse est GEU jusqu’à preuve du contraire
o Prévention de l'iso-immunisation rhésus si femme rhésus négatif (+++) quelque soit la cause du
saignement
1er temps : ÉLIMINER UNE URGENCE VITALE (voir chapitre signes de gravité et gestes d’urgence)
2ème étape : démarche diagnostique comportant interrogatoire, examen physique et examens complémentaires (échographie pelvienne +/-
dosage BHCG) pour étayer l’enquête étiologique :
Interrogatoire :
Age
ATCD gynécologiques (cycle menstruel, DDR, contraception, facteur de risque de GEU…)
ATCD obstétricaux (gestité, parité, accouchements, FCS, IVG, GEU…)
Caractères des métrorragies (abondance, aspect, spontanés ou provoqués)
Signes associés : douleurs pelviennes, signes sympathiques de grossesse
Examen physique :
Apprécier abondance du saignement, état hémodynamique
Palpation abdominale
Examen au Spéculum + TV (col, volume utérin, douleur ou masse annexielle)
Grossesse arrêtée Maladies trophoblastique Avortement hémorragique GEU Etiologies
gestationnelle et
Menace d’avortement
- Disparition récente des signes - Utérus augmenté par - Hémorragies franches, de - Hémorragies peu Clinique
sympathiques de grossesse rapport au terme sang rouge, avec caillots et abondantes, brun sépia.
- exagération des signes débris. - Douleurs pelviennes
sympathiques de la - Douleurs pelviennes latéralisées,
type de contractions, ≪
grossesse médianes, intermittentes, à - Utérus moins gros
comme des règles ≫
qu'attendu,
- col tonique et fermé
- Col utérin mou, ouvert.
- Sac ovulaire intra-utérin bien - L'utérus est occupé par - Sac isthmique en cours - Utérus vide Echographi
visible, reconnaissable par sa une masse hétérogène, d’expulsion - Masse latéro-utérine e
couronne trophoblastique échogène, floconneuse, contenant de - Epanchement dans le
- mais anormal : embryon sans multiples petites vésicules. Douglas
activité cardiaque ou œuf clair, sans - Il n'y a ni cavité ovulaire,
écho embryonnaire, souvent aplati, ni embryon visible.
a contours irréguliers, plus petit que
ne le voudrait l‘âge de la grossesse
Cinétique à la baisse Elevé >1000 Cinétique à la baisse Taux
BHCG
- Traitement médical par - Aspiration échoguidée Aspiration Voir objectif PEC
prostaglandines - suivre la décroissance des
- sinon Traitement chirurgical β-hCG jusqu‘à négativation
METRORRAGIES DU 2EME ET 3EME TRIMESTRE
o Hospitalisation systématique
o Placenta preavia est à éliminer en 1er lieu par échographie pelvienne +/- endovaginale avant de
.faire TV qui est à proscrire dans ce cas (risque de déclencher une hémorragie cataclysmique)
o Prévention de l'iso-immunisation rhésus si femme rhésus négatif (+++) quelque soit cause du
saignement
DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE:
INTERROGATOIRE :
GS et Rhésus.
ATCDs médico-chirurgicaux et gynéco-obstétricaux.
Terme précis de grossesse.
Suivi de grossesse, notamment suivi échographique.
Mode de survenue des saignements : spontanés ou provoqués (ex : rapport sexuel).
Existence de contractions utérines associées.
Existence de douleurs abdominales associées dont on précise les caractéristiques.
EXAMEN CLINIQUE :
PA, pouls => recherche un contexte hypertensif, choc hémorragique.
Risque de sous-estimer saignement car volume de sang extériorisé ne présage parfois pas de son abondance (des métrorragies minimes
peuvent s’accompagner d’un choc hypovolémique par hémorragie intra-utérine).
Mesure hauteur utérine (HU) et appréciation du tonus utérin
Examen au spéculum : élimine une cause cervico-vaginale et précise l’origine du saignement.
TV prudent, réalisé après échographie
ÉTIOLOGIES : 2 causes dominantes : placenta prævia et hématome rétro-placentaire (HRP).
Causes placentaires :
Placenta prævia +++ :
Insertion anormalement basse du placenta en partie ou en totalité sur segment inférieur de l’utérus.
Peut être : latéral, marginal, ou recouvrant.
Facteurs de risque :
Multiparité
Age maternel avancé
ATCDs d’avortement spontané ou provoqué, cicatrice utérine, placenta prævia et manœuvres endo-utérines
Gémellité
Tabagisme.
Saignement rouge vif spontané, d’abondance variable, non douloureux, volontiers récidivant.
Fœtus vivant.
Hématome rétro-placentaire+++
Rupture d’un vaisseau prævia (Benkiser) :
Accident exceptionnel
Rencontré au cours du travail lors de rupture spontanée ou artificielle des membranes,
Hémorragie massive avec souffrance fœtale suraiguë.
Causes non placentaires :
Lésions cervicales
Rupture utérine :
Exceptionnelle en dehors du travail
Survient pratiquement toujours sur un utérus cicatriciel (utérus fragilisé par un ATCD de césarienne ou chirurgie utérine comme un
ATCD de myomectomie).
TABLEAU CLINIQUE :
Douleur abdominale violente d’apparition brutale pendant travail
Hémorragie génitale d’apparition concomitante, d'abondance modérée
Anomalies sévères du rythme cardiaque fœtal.
URGENCE : sauvetage fœtal par césarienne
Hémorragies déciduales
HÉMORRAGIE DU POST PARTUM
Première cause de mortalité maternelle dans pays en voie de développement.
Définie par une hémorragie de filière génitale > 500 cc dans les 24 heures dépassant l’accouchement.
Hémorragie grave du post partum : lorsque saignement > 1000 cc.
FACTEURS ETIOLOGIQUES D‘HPP :
Hémorragie de la délivrance :
Perte sanguine ≥ 500 ml survenant dans les 24h suivant l’accouchement
Prenant naissance au niveau du lit d’insertion placentaire.
Sévère si perte sanguine ≥ 1000 ml
Atonie utérine :
Mauvaise rétraction de fibre musculaire utérine en post partum
70 à 80 % des cas d’hémorragies du post-partum.
Facteurs favorisants :
Surdistension utérine : grossesse multiple, hydramnios, macrosomie fœtale
Travail long / trop rapide,
Anomalie de contractilité utérine : multiparité, fibrome utérin, chorioamniotite, malformation utérine
Certaines drogues : salbutamol, dérivés nitrés, inhibiteurs calciques, halogénés, ocytocine
Rétention placentaire (même partielle ou ne concernant qu’une rétention de membranes)
Prédisposition personnelle
Rétention placentaire :
Peut être complète : placenta n’est pas décollé 30 minutes après l’expulsion
Ou partielle : l’examen du placenta après expulsion ne paraît pas complet avec suspicion qu’une partie du placenta ou qu’un cotylédon
soit resté dans l’utérus.
Favorisée par :
Cicatrice utérine
ATCDs du curetage, infections utérines ou anomalies placentaires.
Impose une délivrance artificielle ou une révision utérine.
Anomalies placentaires :
• De taille : excès de volume (grossesse gémellaire, diabète ou anasarque)
• De forme : placenta porteur de cotylédons accessoires qui se déchirent facilement
• D’insertion : placenta prævia ou accréta
Troubles de l’hémostase :
cause ou conséquence des hémorragies obstétricales graves et toutes les causes précitées peuvent s’accompagner de troubles de
l’hémostase.
Peuvent être :
Congénitales (maladie de Von Willebrand, hémophilie...)
Ou acquise : insuffisance hépatique, défibrination, CIVD et/ou fibrinogénolyse ou souvent coagulopathie de dilution.
Rupture utérine
Traumatismes obstétricaux
Plaie du col / vagin / périnée : doit être évoquée devant persistance d’une hémorragie malgré bonne rétraction utérine et vérification de
vacuité utérine.
Favorisées par :
Extraction instrumentale
Accouchement rapide
Efforts expulsifs sur dilatation incomplète.
L’épisiotomie peut être à l’origine d’une hémorragie significative et doit être suturée rapidement.
On peut résumer ces étiologies en : LES « QUATRES T » :
• Anomalies de contraction utérine (Tonus)
• Rétention de produits de conception (Tissu)
• Traumatisme du tractus génital (Traumatisme)
• Anomalies de coagulation (Thrombine)
PRISE EN CHARGE :
Volet obstétrical :
Si placenta n’est pas délivré : délivrance artificielle.
Révision utérine systématique : vérifie vacuité utérine et l’intégrité des parois utérines.
Examen complet de filière génitale sous valves.
Sondage vésical.
Suture de l’épisiotomie.
Massage utérin : préconisé.
Volet médical :
Traitement médical par utérotoniques : favorisent rétraction utérine en relais ou complément du massage utérin.
o Ocytociques : Synthocinon :
Le plus utilisé en première intention par voie IV
S’il est inefficace après 15 minutes : il est licite de proposer des prostaglandines.
Dose maximale de Synthocinon : 40UI.
o Prostaglandines : Nalador
Action puissante et précoce sur myomètre utérin.
Efficacité excellente si administré précocement après début de l’hémorragie.
Volet réanimation :
Priorité de réanimation : restauration de volémie associée à une bonne oxygénation.
Il est impératif de lutter le plus précocement possible contre choc hypovolémique.
Monitorage : PA, FC, SpO2, diurèse, coloration, feuille de surveillance.
2 VVP de gros calibre.
Oxygénation au masque.
Prélever en urgence : GS, RAI, NFS Plaquettes, bilan d’hémostase, bilan pré transfusionnel, fibrinogène.
Correction de l’hypovolémie.
Remplissage vasculaire par cristalloïdes
Reserve de sang et Transfusion de concentré globulaire, si nécessaire.
Traitement d’une CIVD repose sur : l’apport de plasma frais congelé et concentré de plaquette.
Volet chirurgical :
Choix de la technique dépend de : ATCDs obstétricaux, importance de l’hémorragie, stabilité HD et l’expérience du chirurgien.
Ligatures vasculaires :
Ligature des artères utérines est plus intéressante, son taux de succès est très important.
Peut être complétée par ligature des artères des ligaments ronds et ligaments utéro-ovarien,
Cette technique conserve fertilité maternelle.
En cas d’échec de la triple ligature : une ligature des artères hypogastriques s’avère nécessaire.
Embolisation des artères hypogastriques :
A une place de choix après échec du traitement médical.
Taux de succès excellent
Taux de complications faible.
Permet d’éviter l’hystérectomie d’hémostase et donc conserver l’avenir obstétrical de ces patients.
N’est possible que si l’on peut disposer d’un plateau radiologique adapté à proximité de la maternité.
Principale condition : état hémodynamique stable.
Traitement radical : L’hystérectomie d’hémostase
Représente l’intervention ultime et radicale.
Réservée à :
Echec du traitement conservateur/chirurgical ou radiologique
Etat hémodynamique difficilement contrôlable avec échec des traitements médicaux
Rupture utérine complexe.
.Identifier les éléments de gravité d’une métrorragie .5
Devant toute métrorragie, Premier réflexe est d’éliminer les signes de gravité
nécessitant une PEC en urgence
Interrogatoire :
Abondance du saignement :
Nombre de serviettes et de tampons hygiéniques utilisés
Leur imprégnation (simple tache, moyennement imprégnée, totalement imprégnée)
Existence de caillots
Débordements de la protection périodique utilisée.
Troubles connus de coagulation
Traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire en cours
Anémie connue
Examen clinique : apprécier retentissement hémodynamique :
Examen des conjonctives : à la recherche d’une pâleur cutanéo-muqueuse
Soif : témoignant de l’hypovolémie
Tachycardie
PA
EDC hémorragique
Biologie :
Hémoglobine : permet de diagnostiquer les anémies graves nécessitant une transfusion : Hb <7 g/dl
Bilan d’hémostase (Plq, TP, TCA, fibrinémie) : à la recherche de troubles de coagulation
.Indiquer les premiers gestes d’urgence devant une métrorragie grave .6
Devant une hémorragie génitale avec retentissement et/ou présence de signes de gravité :
Hospitalisation en milieu hospitalier
2 voies veineuses périphériques de bon calibre
Remplissage
Sondage vésical
Réserve de sang phénotypé
Transfusion, si nécessaire
Monitorage (TA, pouls, diurèse, état de conscience)
Il y a plusieurs possibilités thérapeutiques en urgence :
Œstrogène conjugué IV : 25 mg/4-6h x 24h
Pilule oestroprogestative (35µg éthinylestradiol): 1cp*3/j pdt 7j
Acétate de norethisterone (primolut-nor) : 20mg*3/j pdt 7j
Acide tranexamique (Exacyl) : 1,5 g 3*/j par VO pdt 5j ou 10mg/kg/IV (max : 600mg/dose) /8h
Sonde de Foley en intra utérin remplie de 30cc de sérum physiologique pour exercer un effet hémostatique mécanique.
Parfois, curetage hémostatique d'emblée, en cas d’un endomètre épais.
Exceptionnellement un geste chirurgical en urgence ; dans ces situations, on pourra discuter un tt hémostatique par embolisation
Une fois le cap aigué passé, le traitement sera ensuite modifié en fonction de l’étiologie.
Cours De Résidanat
Sujet: 53
Diagnostic des métrorragies
: OBJECTIFS
.Définir les métrorragies .1
Expliquer les mécanismes des métrorragies fonctionnelles .2
Etablir à partir des données cliniques et para cliniques, les diagnostics étiologiques des métrorragies selon le terrain .3
.en dehors de la grossesse
.Etablir la démarche du diagnostic étiologique des métrorragies au cours de la grossesse, du travail et du post-partum .4
.Identifier les éléments de gravité d’une métrorragie .5
.Indiquer les premiers gestes d’urgence devant une métrorragie grave .6
