Résumé du cours : Les médicaments anti-

tuberculeux
Introduction et objectifs
 La tuberculose (TB) est une maladie infectieuse microbienne,
contagieuse, mais curable grâce à une chimiothérapie efficace.
 La chimiothérapie anti-tuberculeuse utilise des médicaments à
propriétés bactéricides ou bactériostatiques, jamais en
monothérapie, pour tuer ou inhiber la multiplication du bacille de
Koch (BK).
 Les objectifs sont doubles :
 Individuel : guérir le malade, soulager les souffrances, réduire
les complications et la mortalité.
 Collectif : prévenir la transmission en stérilisant les sources de
contamination, brisant ainsi la chaîne de transmission.
Historique
 1944 : Découverte de la streptomycine, premier médicament actif
contre le BK.
 1964 : Découverte de la rifampicine, permettant un traitement
purement médical de la TB.
Bactériologie
 Le bacille de Koch est une bactérie acido-alcoolo-résistante, aérobie
stricte, à croissance lente, pouvant être intracellulaire ou
extracellulaire.
Médicaments anti-tuberculeux essentiels
 En Algérie, cinq médicaments essentiels sont utilisés :
 Isoniazide (INH)
 Bactéricide précoce, agit sur toutes les populations
bacillaires.
 Bonne diffusion, métabolisme hépatique, élimination
urinaire.
 Effets secondaires : troubles digestifs, neurologiques
(déficit en pyridoxine), hépatotoxicité, réactions
d’hypersensibilité.
 Interactions : augmente la toxicité de certains
anticonvulsivants, absorption diminuée par les
antiacides.
 Rifampicine (RMP)
 Bactéricide rapide, actif sur BK intra et extracellulaires.
 Bonne diffusion, métabolisme hépatique, élimination
biliaire et urinaire.
 Effets secondaires : coloration rouge des urines,
hépatotoxicité, réactions d’hypersensibilité.
 Interactions : puissante inductrice enzymatique, modifie
l’efficacité de nombreux médicaments.
 Streptomycine
 Aminoside injectable, utilisé en association.
  Effets secondaires : toxicité auditive (atteinte du nerf
vestibulo-cochléaire), néphrotoxicité, réactions
allergiques.
 Contre-indications : grossesse, myasthénie grave,
association à d’autres médicaments ototoxiques.
 Pyrazinamide (Z)
 Utilisé en phase initiale, bon pouvoir stérilisant.
 Effets secondaires : hépatotoxicité, arthralgies,
hyperuricémie.
 Ethambutol (E)
 Bactériostatique, utilisé en association.
 Effets secondaires : troubles digestifs, névrite optique
(troubles visuels réversibles à l’arrêt du traitement).
Médicaments de réserve
 Moins actifs, plus toxiques, utilisés dans les cas de tuberculose
multirésistante ou d’échec thérapeutique.
 Exemples : éthionamide, ofloxacine, kanamycine, cyclosérine.
Prise en charge et posologie
 L’adaptation des doses se fait selon le poids du patient (schémas
spécifiques pour adultes et enfants).
 Un bilan clinique complet est nécessaire avant de débuter le
traitement (poids, fonction rénale et hépatique, antécédents, co-
infections).
 L’information du patient et de ses proches est essentielle pour
assurer l’adhésion au traitement, qui est gratuit et suivi jusqu’à la
guérison.
Conclusion
 Les médicaments anti-tuberculeux ont permis de réduire
significativement la morbi-mortalité liée à la TB.
 Leur utilisation rationnelle, fondée sur une bonne connaissance
pharmacologique, est essentielle pour limiter les résistances et les
effets indésirables majeurs.

1. Citez les médicaments anti-tuberculeux de

première ligne et précisez leur mécanisme
d’action.
Réponse :
Les médicaments de première ligne sont :
 Isoniazide (INH) : inhibe la synthèse des acides mycoliques,
composants essentiels de la paroi du bacille de Koch (BK), effet
bactéricide.
 Rifampicine (RMP) : inhibe l’ARN polymérase dépendante de
l’ADN, bloquant la synthèse de l’ARN bactérien, effet bactéricide.
 Pyrazinamide (PZA) : mécanisme mal élucidé, active à pH acide,
stérilise les populations bacillaires intracellulaires.
  Éthambutol (EMB) : inhibe la synthèse de l’arabinogalactane de la
paroi bactérienne, effet bactériostatique.
 Streptomycine (SM) : inhibe la synthèse protéique en se fixant sur
la sous-unité 30S du ribosome, effet bactéricide.

2. Expliquez pourquoi la monothérapie est contre-

indiquée dans le traitement de la tuberculose.
Réponse :
La monothérapie favorise l’apparition rapide de souches résistantes du BK,
car une seule molécule ne suffit pas à éliminer toutes les populations
bactériennes. L’association de plusieurs médicaments permet de prévenir
la résistance et d’assurer une destruction efficace des bacilles.

3. Quels sont les objectifs individuels et collectifs

du traitement anti-tuberculeux ?
Réponse :
 Objectif individuel : guérir le patient, soulager ses symptômes,
éviter les complications et réduire la mortalité.
 Objectif collectif : interrompre la chaîne de transmission en
rendant le patient non contaminant, contribuant ainsi au contrôle de
l’épidémie.
4. Décrivez les effets secondaires majeurs de
l’isoniazide, de la rifampicine et de la
streptomycine.
Réponse :
 Isoniazide : hépatotoxicité, neuropathie périphérique (prévenue par
la vitamine B6), réactions allergiques.
 Rifampicine : hépatotoxicité, coloration rouge-orangé des urines et
sécrétions, réactions allergiques, interactions médicamenteuses.
 Streptomycine : ototoxicité (atteinte du nerf vestibulo-cochléaire),
néphrotoxicité, réactions allergiques.

5. Quelles précautions prendre avant d’instaurer

un traitement anti-tuberculeux ?
Réponse :
 Bilan clinique complet (poids, antécédents, grossesse, allergies).
 Bilan biologique : fonction hépatique, rénale, bilan visuel (pour
l’éthambutol), audiogramme (pour la streptomycine).
 Recherche de co-infections (VIH, hépatites).
 Information du patient sur l’importance de l’observance et les effets
secondaires possibles.

6. Donnez les schémas thérapeutiques standards

pour la tuberculose pulmonaire chez l’adulte.
Réponse :
 Phase initiale (2 mois) : 4 médicaments (INH + RMP + PZA +
EMB).
 Phase de continuation (4 mois) : 2 médicaments (INH + RMP).
 Total : 6 mois de traitement (2HRZE/4HR).
7. Quels sont les médicaments de réserve et dans
quelles situations sont-ils utilisés ?
Réponse :
 Médicaments de réserve : éthionamide, cyclosérine, kanamycine,
amikacine, fluoroquinolones (ofloxacine, lévofloxacine).
 Utilisation : en cas de tuberculose multirésistante (résistance à
l’isoniazide et à la rifampicine) ou d’intolérance/contre-indication
aux médicaments de première ligne.

8. Quels sont les risques et conséquences de

l’interruption précoce du traitement anti-
tuberculeux ?
Réponse :
 Rechute de la maladie.
 Apparition de souches résistantes.
 Transmission de la tuberculose à l’entourage.
 Échec thérapeutique et complications graves.

9. Expliquez le rôle de la pyrazinamide dans le

traitement de la tuberculose.
Réponse :
La pyrazinamide est active sur les bacilles intracellulaires à pH acide,
notamment dans les lésions caséeuses. Elle permet de raccourcir la durée
du traitement grâce à son pouvoir stérilisant.
10. Citez les contre-indications de la
streptomycine.
Réponse :
 Grossesse (risque d’atteinte auditive fœtale).
 Insuffisance rénale sévère.
 Myasthénie grave.
 Antécédents d’allergie aux aminosides.
 Association à d’autres médicaments ototoxiques.

Cas Cliniques et QCM

Un patient sous traitement anti-tuberculeux
présente une coloration rouge de ses urines. Quel
médicament est en cause ? Quelle conduite
tenir ?
Réponse :
 Médicament en cause : rifampicine.
 Conduite à tenir : rassurer le patient, c’est un effet bénin et
réversible, il n’y a pas lieu d’arrêter le traitement.

Un patient se plaint de troubles visuels sous

traitement anti-tuberculeux. Quel médicament
suspectez-vous ? Que faire ?
Réponse :
 Médicament suspecté : éthambutol.
 Conduite à tenir : arrêter immédiatement l’éthambutol et
consulter un ophtalmologue.

Décrivez la prise en charge d’un patient

présentant une tuberculose multirésistante.
Réponse :
 Confirmation de la résistance par antibiogramme.
 Utilisation d’au moins 4 médicaments actifs, incluant des
médicaments de réserve.
 Surveillance clinique et biologique rapprochée.
 Prise en charge spécialisée dans un centre de référence.

Expliquez l’importance de l’observance

thérapeutique dans la lutte contre la tuberculose.
Réponse :
Une bonne observance garantit la guérison, évite les rechutes, limite
l’apparition de résistances et protège la collectivité contre la transmission.

Quels examens complémentaires demandez-vous

avant de débuter un traitement anti-
tuberculeux ? Justifiez.
Réponse :
 Bilan hépatique (INH, RMP, PZA sont hépatotoxiques).
 Bilan rénal (streptomycine est néphrotoxique).
 Bilan visuel (éthambutol).
 Audiogramme (streptomycine).
 Sérologie VIH et hépatites (co-infections fréquentes).

1. Expliquez le mécanisme d’action de la

rifampicine dans le traitement de la tuberculose.
Réponse :
La rifampicine agit en inhibant l’ARN polymérase dépendante de l’ADN
chez les bactéries, bloquant ainsi la synthèse de l’ARN et donc des
protéines bactériennes. Cela entraîne la mort rapide des bacilles de la
tuberculose, ce qui en fait un médicament bactéricide puissant.

2. Quel est l’intérêt d’utiliser l’isoniazide en

première ligne dans la tuberculose ?
Réponse :
L’isoniazide est très efficace contre le bacille de Koch, avec un fort pouvoir
bactéricide sur les bacilles en phase de multiplication active. Il pénètre
bien dans les tissus, y compris le système nerveux central, et agit
rapidement, ce qui justifie son utilisation en première ligne.

3. Pourquoi l’éthambutol est-il associé aux autres

antituberculeux dans le schéma thérapeutique
standard ?
Réponse :
L’éthambutol est ajouté pour prévenir l’apparition de résistances,
notamment à l’isoniazide et à la rifampicine. Il est surtout utilisé en début
de traitement, en attendant les résultats de l’antibiogramme, car il est
actif sur les souches sensibles et améliore l’efficacité globale du
traitement.

4. Décrivez les principales indications cliniques de

la streptomycine dans la prise en charge de la
tuberculose.
Réponse :
La streptomycine est utilisée en cas de tuberculose sévère, notamment
méningée, ou lorsque les autres médicaments de première ligne ne
peuvent pas être utilisés (intolérance, résistance). Elle est aussi indiquée
dans certaines formes multirésistantes.

5. Quels sont les avantages de l’association

pyrazinamide-rifampicine dans le traitement de la
tuberculose latente ?
Réponse :
Cette association permet un traitement plus court et plus efficace de la
tuberculose latente, grâce à l’action stérilisante de la pyrazinamide sur les
bacilles intracellulaires et à l’effet bactéricide rapide de la rifampicine.
6. Citez les situations où la pyrazinamide est
contre-indiquée et justifiez.
Réponse :
La pyrazinamide est contre-indiquée en cas d’insuffisance hépatique
sévère (risque d’hépatotoxicité accrue) et de goutte (risque
d’hyperuricémie et de crises de goutte).

7. Expliquez le mode d’action de l’éthambutol et

ses conséquences cliniques.
Réponse :
L’éthambutol inhibe la synthèse de l’arabinogalactane, un composant de
la paroi du bacille tuberculeux, ce qui fragilise la bactérie. Cliniquement,
cela explique son effet bactériostatique et le risque de troubles visuels
(névrite optique) en cas de surdosage ou de traitement prolongé.

8. Quels sont les effets indésirables majeurs de la

pyrazinamide et comment les surveiller ?
Réponse :
Les principaux effets indésirables sont l’hépatotoxicité (surveiller les
transaminases), l’hyperuricémie (surveiller l’acide urique sanguin,
surveiller les signes de goutte) et, plus rarement, des troubles digestifs et
des arthralgies.
9. Pourquoi la pyrazinamide n’est-elle pas active
sur Mycobacterium bovis ?
Réponse :
Mycobacterium bovis possède une enzyme (pyrazinamidase) inactive, ce
qui empêche la transformation de la pyrazinamide en son métabolite actif.
Par conséquent, la pyrazinamide est inefficace sur cette espèce.

10. En quoi la pyrazinamide contribue-t-elle à

raccourcir la durée du traitement antituberculeux
?
Réponse :
La pyrazinamide a un fort pouvoir stérilisant sur les bacilles
intracellulaires, notamment dans les lésions caséeuses. Son action rapide
permet de réduire la population bactérienne résiduelle, ce qui autorise un
traitement total de 6 mois au lieu de 12 mois auparavant.

11. Quel est le rôle de la pyrazinamide dans le

traitement de la méningite tuberculeuse ?
Réponse :
La pyrazinamide pénètre bien dans le liquide céphalo-rachidien et agit sur
les bacilles intracellulaires présents dans le système nerveux central, ce
qui la rend indispensable dans le traitement de la méningite tuberculeuse.
12. Expliquez pourquoi la pyrazinamide est
particulièrement efficace sur les bacilles
intracellulaires.
Réponse :
La pyrazinamide est activée à pH acide, condition retrouvée dans les
phagolysosomes des macrophages où résident les bacilles intracellulaires.
Elle exerce ainsi son effet stérilisant précisément là où les autres
antituberculeux sont moins efficaces.

13. Décrivez le devenir pharmacocinétique de la

pyrazinamide dans l’organisme.
Réponse :
La pyrazinamide est bien absorbée par voie orale, diffusée dans tous les
tissus, y compris le cerveau. Elle est métabolisée au niveau hépatique et
éliminée principalement dans les urines sous forme de métabolites
inactifs.

Type de bacilles Localisation Conditions pH Oxygène Multiplication

Parois ramollies des

Extracellulaires dans cavernes Favorables Neutre Bonne Rapide (20h)
cavernes

Intracellulaires Macrophages Hostiles Acide - Lente

Type de bacilles Localisation Conditions pH Oxygène Multiplication

Extracellulaires dans foyers Lente ou

Foyers caséeux solides Moyennes Neutre Faible
solides intermittente