MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE

SCIENTIFIQUE
Université Mouloud MAMMERI TiziOuzou
Faculté De Médecine

UMMTO

Module De Gastro-Entérologie 2024/2025

PATHOLOGIE ANALE NON

TUMORALE

Dr [Link]
Service de Chirurgie Générale
CHU NEDIR Mohamed
Tizi-Ouzou
1
 OBJECTIFS

A. Principal :

 Poser le diagnostic des différentes pathologies proctologiques.

B. Secondaires :

1. Proposer une attitude thérapeutique

2. Dépister les situations d’urgence

2
 PLAN

I. INTRODUCTION
II. RAPPEL ANATOMIQUE
III. EXAMEN CLINIQUE :
a. Conditions
b. Interrogatoire
c. Examen proctologique
IV. PATHOLOGIE HÉMORROIDAIRE
1. Définition – introduction
2. Pathogénie
3. Etude clinique
4. Examen proctologique
5. Classification
6. Formes cliniques
7. Complications
8. Diagnostic différentiel
9. Traitement : but – moyens – indications.
V. FISSURE ANALE.
1. Généralités
2. Physiopathologie
3. Interrogatoire
4. Examen clinique
5. Diagnostic différentiel
6. Formes cliniques
7. Traitement
VI. FISTULES ANALES.
1. Définition
2. Clinique
3. DIAGNOSTIC DIFERENTIEL
4. Classification :
5. Formes cliniques- diverticules- complexes- atypiques- spécifiques
6. Examens complémentaires
7. Traitement
VII. CONCLUSION.
VIII. BIBLIOGRAPHIE.

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 I. INTRODUCTION :
• Fréquence: les pathologies proctologiques représentent un motif
fréquent de consultation
• Diagnostic: souvent facile nature de la lésion en cause évoquée dès
l’interrogatoire.
• L’examen physique constitue une étape cruciale quoique
malheureusement souvent négligé. Bien conduit, il permet de confirmer
le diagnostic initial mais dans un certain nombre de cas de redresser le
diagnostic erroné.
• Prédominance: par ordre de fréquence décroissante la pathologie
hémorroïdaire est la plus fréquente des pathologies puis vient la fissure
anale et enfin la pathologie infectieuse.

II. RAPPEL ANATOMIQUE

 Le canal anal :

 Le canal anal: partie terminale du tube digestif, long de 4 à 5 cm, à partir

de la marge ano-cutanée.
 Muqueuse riche en terminaisons sensitives. Elle présente un relief bien
visible en déplissant l'anus : la ligne pectinée.
 Sous la muqueuse, il existe un riche réseau veineux formant les plexus
hémorroïdaires internes et externes, qui communiquent largement entre
eux.
 Le canal anal est divisé en 02 étages par la ligne pectinée. Celle-ci est
constituée par le bord libre des valvules anales, replis semi-lunaires,
délimitant avec la paroi les cryptes de Morgagni, au fond desquelles
s’abouchent les canaux des glandes d’Hermann et Desfosse.
- La portion sus-pectinéale, de couleur rouge sombre, est occupée par
des replis pyramidaux verticaux, les colonnes de Morgagni. Elle se
continue avec la muqueuse rectale rose pâle.
- La portion sous-pectinéale est gris bleuté. Elle comprend le pecten,
puis, au-dessous, la peau d’abord lisse puis riche en poils et en
glandes (marge de l’anus).

4
 Appareil musculaire anal :

 Le canal anal est entouré du système sphinctérien comprenant :

- le sphincter interne, épaississement de la couche circulaire interne
lisse, occupant les 2/3 supérieurs du canal anal ;
- le sphincter externe strié, avec son faisceau sous-cutané et son
faisceau profond qui se continue avec le faisceau pubo-rectal du
releveur de l’anus.

 L'appareil sphinctérien a une importance physiologique car participe aux

mécanismes de l'exonération et de la continence. Lors de la défécation
ou en position de la taille, le sphincter externe se déplace en haut et en
dehors, alors que le sphincter interne s’abaisse, devenant l’anneau
musculaire terminal de l’anus.

 Entre les deux, se situe la couche longitudinale complexe qui se termine

en « éventail ». Ses faisceaux de fibres musculaires associées à des fibres
du sphincter interne et de la muscularis-mucosae du rectum composent :
- pour la partie interne de cet « éventail », qui traverse obliquement le
sphincter interne et se fixe sur la muqueuse de canal anal à travers
l’espace vasculaire, le muscle de Treitz ;
- pour la partie qui contourne par le bas (septum intermusculaire),
avant de se fixer sur la muqueuse, au voisinage de la ligne pectinée et
du pecten, le ligament suspenseur de Parks.

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III. EXAMEN CLINIQUE :

a) CONDITIONS :

On n’insistera jamais assez sur les conditions requises pour le déroulement

d’un bon examen proctologique, ces dernières sont souvent négligées avec
comme conséquences un examen limité ou mal fait et des diagnostics
erronés. Pour pouvoir réaliser un bon examen proctologique il faut :
• Un local fermé, isolé, calme, avec un bon éclairage.
• Expliquer au préalable au malade le déroulement de l’examen.
• Etre doux et respecter la pudeur du patient.
• Examiner en présence d’une tierce personne (infirmière…)

6
• Positions: décubitus dorsal avec genoux fléchis sur le thorax, en
décubitus latéral (en chien de fusil), ou en position génu-pectorale.
• Le port de gants jetables est nécessaire pour éviter toute contamination.
• Utiliser des anesthésiques locaux et éventuellement des lubrifiants pour
le toucher rectal.

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 b) L’INTERROGATOIRE :
La recherche des symptômes qui amènent les patients à consulter, ils
sont variés et nombreux, et doivent pousser à un examen clinique
- Les rectorragies
- La douleur
- Tuméfaction
- Le prurit anal
- Les suintements
- Les troubles de la défécation.
- Il recherche aussi des facteurs de risque d’apparition de pathologies
proctologiques. Le mode de vie du malade : profession, consommation
de boissons alcoolisées, nourritures épicées, notion de constipation,
antécédents personnels notamment vénériens, etc.

c) EXAMEN PROCTOLOGIQUE

1. Inspection:
En déplissant les berges de l'anus
Eventuellement après application d’un agent anesthésiant local en cas
de douleur
2. Palpation de la marge anale
3. Puis le toucher rectal en décubitus dorsal

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 IV. PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE
1. DEFINITION-INTRODUCTION :
• Les hémorroïdes sont des formations vasculaires normalement présentes
chez tout individu.
• Elles jouent un rôle dans la continence anale (à raison de 10 à 15%), plus
particulièrement dans la continence fine et de la discrimination entre
gaz, selles liquides ou solides
• Pathologie hémorroïdaire concerne essentiellement les hémorroïdes
internes. (les hémorroïdes externes constituent une entité distincte que
nous allons voir plus loin).
• C’est l’apparition de manifestations cliniques qui transforment cet état
anatomique normal en maladie hémorroïdaire.
• La prévalence dans la population est équitable dans les deux sexes.
• La pathologie hémorroïdaire se développe à l’âge moyen de la vie, avec
une augmentation progressive de la prévalence jusqu’à la 7edécade.
• Facteurs de risque : Hérédité, troubles du transit (en particulier la
constipation), épisodes de la vie génitale (la période prémenstruelle, la
grossesse et l’accouchement ont une nette influence sur les
manifestations cliniques ce qui implique la présence de récepteurs
ostrogéniques et progestatifs dans les tissus du canal anal).
• Facteurs adjuvants au déclenchement des crises : Mode de vie
(profession, sédentarité, sport…). Terrain (dyscrasie, obésité, diabète,
goutte…). Hygiène alimentaire (épices, café, boissons alcoolisées…).
Traitement local ou général (suppositoires, laxatifs irritants…).
• Le diagnostic est clinique mais peut être endoscopique.
• Le traitement doit être basé sur un diagnostic précis.
- Il faut éliminer une néoplasie colique et rectale devant toute réctorragie.

2. PATHOGENIE
COMPLEXE ET MULTIFACTORIELLE

a) Théorie circulatoire :
Dans cette théorie, le point de départ serait d’origine vasculaire, avec des
perturbations (hyper-apport artériel en particulier) submergeant les
capacités d’adaptation du tissu veineux hémorroïdaire.

9
 b) Théorie mécanique :
- Cette même théorie fait intervenir plusieurs facteurs : dégénératif,
hypertonie sphinctérienne, …
- Dans cette conception, des anomalies dégénératives du tissu de soutien
des plexus hémorroïdaires jouent un rôle prépondérant. Le relâchement
puis la rupture des éléments de soutien, en particulier du ligament de
Parks, sont à l’origine d’un glissement progressif vers le bas du
revêtement du canal anal et de la sous-muqueuse.
- Les troubles du transit, surtout la constipation, favorisent cette évolution.
En effet, les efforts excessifs et prolongés pendant la défécation sont à
l’origine de forces de cisaillement qui viennent étirer et fragmenter le
tissu de soutien.
- L’hypertonie sphinctérienne intervient, d’une part en augmentant les
efforts de poussée lors de la défécation.

c) Autres :

- Héréditaire.
- Hormonale : en rapport avec la vie génitale chez la femme.
- Environnementale : alimentation riche en épices, alcool...

3. ETUDE CLINIQUE
La pathologie hémorroïdaire peut rester longtemps latente. Quand elle devient
symptomatique, 03 sortes de troubles peuvent amener le patient se à
consulter : douleur – rectorragies - prolapsus.
1) Douleurs: témoignent soit :
a) d’une crise fluxionnaire :
- qui est souvent consécutive à un excès de table ou à des troubles
intestinaux, parfois contemporaine de la période prémenstruelle.
- En plus de la de tension douloureuse, elle se traduit par une sensation
de pesanteur, de brûlures, de prurit souvent accrus par l’activité
physique, la défécation.
- L’examen externe note parfois une réaction œdémateuse marginale.
- L’anuscopie montre des hémorroïdes plus ou moins développées et
congestives.

b) Soit d’une thrombose :

- Elle peut être considérée également comme une complication.

10
2) Rectorragies:
- Rarement spontanées, Elles surviennent souvent après une période de
constipation ou à la suite d’écarts alimentaires (alcool, épices). en jet
éclaboussant la cuvette ou s’écoulant en goutte-à-goutte et recouvrant la
selle, ou plus discrètes maculant le papier.
- L’examen local montre des hémorroïdes internes à un degré variable de
développement, avec parfois un saignement à leur niveau.
- Le saignement s’arrête toujours spontanément.
- Il n’existe pas d’hémorragie hémorroïdaire grave.
- Elles sont exceptionnellement responsables d’une anémie hypochrome
plus par leur répétition que par leur abondance.

3) Prolapsus hémorroïdaire :
- extériorisation des hémorroïdes internes et leur invagination à travers
l’anneau sphinctérien.
- Plus fréquent chez les hommes, surtout entre 30 et 60 ans, Il se traduit
cliniquement par un suintement, des saignements et une gêne
douloureuse.
- L’examen montre une tuméfaction anale avec une zone interne rouge,
parfois recouverte de placards blanchâtres irréguliers.
- Il est possible de le provoquer (épreuve d’effort en position accroupie).
- Il peut être localisé ou circonférentiel.

4) Autres manifestations :
- Marisques : formations flasques provoquées par le plissement de la zone
cutanée lisse, reliquats de poussées de thrombose hémorroïdaire
anciennes. Leur rôle pathologique est réduit. Elles sont source de
difficultés pour l’hygiène locale, favorisant la macération, et sont
susceptibles de ce fait d’entretenir un prurit.
- Fibromes hémorroïdaires : masses fibreuses hémorroïdaires internes
séquellaires d’une poussée de thrombose interne. Elles peuvent rester
asymptomatiques ou plus fréquemment se prolaber à chaque
défécation, devenant mécaniquement gênante, et provoque parfois une
fissuration à sa base.

4. EXAMEN PROCTOLOGIQUE
- En respectant les conditions nécessaires et le déroulement adéquat, il est
terminé par une anuscopie.
- Les résultats peuvent être synthétisés, en fonction du stade évolutif et
par cette classification suivante :

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5. CLASSIFICATION :
 Stade I: hypertrophie simple observée à l’anuscopie
 Stade II: prolapsus apparaissant à la poussée et spontanément réductible
 Stade III: prolapsus apparaissant à la poussée et nécessitant d’être réduit
manuellement
 Stade IV: prolapsus hémorroïdaire fixé et irréductible.

- ̈
Hémorroides stade I.
Diagnostic essentiellement endoscopique. - pauci-symptomatique. - saignement occasionnel

- Hémorroïdes stade II: Repos. Hémorroïdes stade II: Poussée

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- Hémorroïdes stade III. Hémorroïdes stade III.
Prolapsus irréductible spontanément. Après réduction digitale

- Hémorroïdes stade IV. : Paquets hémorroïdaires irréductibles, plis radiaires et muqueuse

violacée

13
6. FORMES CLINIQUES :

a) Pathologie hémorroïdaire et grossesse

- Avec une incidence d’environs 46%, elle très fréquente, elle survient
durant la grossesse ou durant le péri-partum et est souvent
accompagné&e de thrombose.
- On incrimine sur le plan étiopathogénique: l’hypertension veineuse
mésentérique, la tendance augmentée à la constipation (1/3des
patientes) et l’imprégnation œstrogénique (relâchement du système
ligamentaire hémorroïdaire).
- Le traitement est résolument conservateur et repose sur un
traitement médical. La chirurgie est à éviter est n’est indiquée qu’en
cas de thrombose isolée.

b) Association hémorroïdes-fissure anale :

- Elle est fréquente.
- L’examen doit surtout rechercher systématiquement, par le
déplissement minutieux de la marge anale
- Souvent, chez la femme, une fissure anale postérieure s’associe
simplement à une hémorroïde antérieure droite Ainsi est réalisée une
pathologie anale bipolaire.

c) Hémorroides̈ de l’enfant :
- Elles sont rares et peuvent se voir à tous les âges, avec un maximum
entre 2 et 5 ans.
- Il s’agit de localisation externe dominante, touchant le réseau veineux
marginal situé sur le bord inférieur du sphincter externe.
- Elles sont souples, réductibles et indolentes, assez souvent circulaires.
La thrombose est très rare.
- L’anuscopie montre l’absence d’hémorroïdes internes.
- L’évolution de ces hémorroïdes est en général favorable.

7) COMPLICATIONS
1) Prolapsus hémorroïdaire incarcéré non thrombosé

14
- Incarcération d’un ou de plusieurs noyaux hémorroïdaires avec œdème
important du paquet qui parait luisant sans qu’il y ait de thrombose. La
douleur est le maitre symptôme.
- Le traitement doit rester conservateur en première intention et doit
associer des crèmes corticoïdes et des régulateurs du transit.

̈
2) Prolapsus hémorroidaire incarcéré thrombosé
- Accident aigu survenant à l’occasion du passage d’une selle dure ou lors
de manœuvres de Valsalva prolongées lors de la défécation.
- Il se traduit cliniquement par une douleur aiguë parfois accompagnée de
saignement et de sensation du nodule thrombosé induré.
- L’examen clinique permet de noter l’aspect thrombosé bleuâtre du
paquet hémorroïdaire interne prolabé à travers l’anus.
- Le traitement est conservateur en première intention: crème cortisonée,
flavonoides en comprimés , traitement antalgique per os optimal, des
[Link] suppositoires sont à éviter pendant la période aiguë en
raison des douleurs à l’introduction.
- L’hémorroïdectomie en urgence en cas de thrombose sont: saignement
non contrô lable, Nécrose et sphacèle du paquet hémorroïdaire.

3) Thrombose hémorroid̈ aire externe ou hématome marginal :

- Les plexus veineux hémorroïdaux externes ne sont symptomatiques que
lorsqu’ils se thrombosent.
- Cet accident aigu se traite par une thrombectomie simple en anesthésie
locale.
- Seules les thromboses hémorroïdaires du plexus veineux externe
peuvent bénéficier d’une thrombectomie sans risque. Il convient d’en
faire le diagnostic correct avant traitement.

8. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
- A l’interrogatoire :
 Devant des douleurs : fissure, abcès de la marge anale. L’examen
clinique minutieux permet de redresser le diagnostic.
 Devant des rectorragies : autres pathologies bénignes et malignes recto-
sigmoïdiennes.
 Le diagnostic d’hémorroïde ne doit être qu’un diagnostic d’exclusion,
d’où l’intérêt d’une rectoscopie voir colonoscopie devant toute
symptomatologie proctologique.

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 - A l’examen clinique : Devant un prolapsus : prolapsus rectal qui lui est
fait d’un prolapsus de la muqueuse rectal e d’un volume de 5 à 15 cm et
parfois plus avec sa muqueuse rose et des plis concentriques.

9. TRAITEMENT :
A- Buts :
 Soulager et réduire voir supprimer les symptômes.
 Eviter les récidives.

B- Méthodes :

1) Médical

 Diététique: par une bonne hygiène de vie et un régime alimentaire

équilibré avec éviction des épices et les alcools en excès.
 Hygiène
• locale: bains de siège à l’eau fraiche ou aux antiseptiques (Permanganate
de potassium)
• Intestinale: éviter la constipation par la prise de boissons abondantes,
une alimentation riche en fibres et au besoin l’utilisation de mucilages.
 Médicamenteux
• Médicaments phhlébotoniques.
• Anti-inflammatoires par voie locale ou générale
• Antalgiques de différents paliers au besoin.
• Laxatifs non irritants
• Crèmes lubrifiantes et analgesiques

2) Traitement instrumental
 injections sclérosantes.
 Ligature élastique : des paquets hémorroïdaire
 Cryothérapie.
 Photo coagulation à l’infra rouge

3) Méthodes chirurgicales
 Thrombectomie hémorroïdaire : incision radiée sous anesthésie locale et
évacuation du caillot

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  Excision hémorroïdaire localisée
 Excision hémorroïdaire complète : résection des trois paquets principaux
après ligatures selon la technique de Milligan et Morgan
 Hémorroïdopexie selon Longo : agrafage circulaire de la muqueuse sus-
pectinéale pour supprimer la vascularisation hémorroïdaire et "retendre"
le tissu de soutien

 Chirurgie mini invasive : nouveau concept de la chirurgie hémorroïdaire

qui a pour principe d’éviter les gestes d’exérèse et pour objectif de
désartérialiser, coaguler et de remettre en place. Ses méthodes sont :
- LHP : Hémorroïdoplastie au laser (coagulation en sous muqueux du
tissu hémorroïdaire par une énergie laser.
- HELP : désartérialisation du tissu hémorroïdaire par destruction
laser après repérage doppler des branches terminales des artères
hémorroïdales .
- Radiofréquence Rafaelo : coagulation directe du tissu
hémorroïdaire par un courant de radiofréquence

C-Indications thérapeutiques

stades I et II :

- traitement médical, voire instrumental, ou chirurgie mini invasive.

Les stades III et IV :

- traitement instrumental peut être tentés de première intention

pour les stades III mais récidivent trop souvent. Les récidives ou
échecs de ceux-ci et les prolapsus de stade III et IV sont une
indication à l'excision chirurgicale.
- L'hémorroïdopexie, de la maladie hémorroïdaire, ne s'appliquerait
pas au stade IV, déjà trop "avancés".
- La chirurgie mini invasive semble donner des résultats
satisfaisants.

17
 V. FISSURE ANALE

1. GENERALITES :
• C’est une déchirure de l’endoderme anal, réalisant une ulcération
superficielle en forme de raquette, au niveau des plis radiés de l’anus
postérieure dans la quasi-totalité des cas. .

• Affection fréquente (10%) de consultation de proctologie, connue depuis

l’antiquité et qui touche les sujets des deux sexes à tout âge.

• D’origine mécanique, le tableau clinique est dominé par la constipation

et la douleur à l’exonération

•
•

2. PHYSIOPATHOLOGIE
Deux facteurs interviennent:

1- Vasculaire : qui fait intervenir un mécanisme d’ischémie artérielle par une

hypo-vascularisation du pô le postérieur de l’anus qui est moins riche au
niveau de la commissure postérieure. Cela expliquerait la plus grande
prévalence des FA à ce niveau.
2- Augmentation de la pression de repos du sphincter interne : sous
dépendance neurologique autonome et qui est influencé par le stress.
L’hypertonie du sphincter interne aggrave l’hypo-perfusion du pôle

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 postérieur qui se déchire volontiers en cas de constipation (au moment
de l’exonération), et ne cicatrise plus.
3- A cela il faut rajouter un facteur déclenchant mécanique le plus souvent
sous forme de selle dure et /ou volumineuse.

 En conclusion:
- 90% des fissures sont postérieures
- Toute fissure latérale est suspecte de cancer +++

3. INTERROGATOIRE
 La douleur fissuraire : pathognomonique au rythme à 3 temps:
1. douleur très intense déclenchée par l’exonération.
2. suivie d’une rémission de quelques minutes.
3. et d’une réapparition de la douleur qui persiste plusieurs heures
 Les rectorragies: en général de petite abondance au moment de
l’émission de selles

4. EXAMEN CLINIQUE
 L’ulcération superficielle :
- en forme de raquette
- située dans 90% des cas à son pôle postérieur
- non indurée
- à bords nets, fins et réguliers

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  La contracture douloureuse du sphincter anal:
- rend l’examen de la marge le plus souvent impossible,
- évidente sous la forme d’un anneau musculaire dur et très douloureux.

5. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
- Maladie de Crohn.
- Pathologie tumorale : cancer du canal anal, mélanome, sarcome de
Kaposi….
- Hémopathies malignes : leucémie, lymphome..
- Dermatoses infectieuses : tuberculose, syphilis, chancre mou, maladie de
Nicolas et Favre, herpès, CMV, mycobactérioses atypiques, amibiase, HIV
- Dermatoses spécifiques : lichen, eczéma, psoriasis, pemphigus…
- Fissure traumatisque.
- Ulcération iatrogène : radiothérapie, instruments …
- Maladies de système LED, Behçet…

6. FORMES CLINIQUES
1) État pré fissuraire: déchirures très superficielles multiples, radiées,
hémorragiques, apparaissant au déplissement.
2) Fissure évoluée ou chronique: douleur moins intense, hypertonie,
fissure creusante mettant à nu les fibres du sphincter interne, à bords
épaissies scléreux,
2. Fissure infectée: laisse couler des gouttes de pus
4. Formes associées: fissure + maladie hémorroïdaire

20
 7. TRAITEMENT :
A- Buts :
- Soulager la douleur par la cicatrisation de la fissure.
- Eviter la récidive.

B- Moyens :

1) Médical non spécifique:

• Hygiène de vie: l’éviction des épices, régime alimentaire..
• Régularisation du transit : alimentation riche en fibres, laxatifs
osmotiques, mucilages.
• Bains de siège.
• Médicaments voie générale: Antalgiques, anti-inflammatoires,
• Médicaments voie locale: gel anesthésiant.
• Toujours en première intention, généralement suffisant.

2)Médical spécifique:
• Injections sclérosantes
• Dérivés nitrés ( pommades)
• Inhibiteurs calciques (nifédipine, diltiazem) : voie locale (topiques ou
générale)
• Toxine botulinique de type A

3) Chirurgical:
• Dilatations instrumentales su sphincter anal.
• Fissurectomie +/- anoplastie : résection de la fissure avec ses bords, à
laquelle on peut joindre une anaplastie muqueuse par abaissement de la
muqueuse rectale pour couvrir la cicatrice.
• Sphinctérotomie latérale interne : section latérale partielle des fibres du
sphincter interne afin de diminuer le tonus sphinctérien.

C- Indications :

 Traitement médical :
- État pré fissuraire .
- Enfant .
- Femme enceinte.
- Contre indications de la chirurgie.

21
 Traitement chirurgical:
 Douleurs fissuraires intenses (fissures hyperalgiques).
 Récidives.
 Fissures infectées.
 Sténoses anales.

22
 VI. FISTULES ANALES
1. DEFINITION
• La fistule anale crypto glandulaire est l’infection initiale de la glande
d’HERMANN et DESFOSSES dont l’abouchement se fait à la partie
moyenne du canal anal au niveau des cryptes de Morgagni.
• C’est la plus fréquente des suppurations an périnéales.
• Sont traitées dans ce chapitre les fistules non spécifiques, plus
fréquentes et dues à des germes anaérobies de la flore intestinale.
• la fistule cryptoglandulaire se caractérise par un orifice primaire
d’entrée cryptique endo-anal qui se prolonge par une suppuration
intersphinctérienne. Cette dernière s’étend à travers les espaces péri-
anaux voisins formant une collection, par définition reliée à l’orifice
primaire et comportant éventuellement un ou plusieurs orifices
secondaires par un trajet simple ou complexe.

23
2. CLINIQUE :
• 02 types:
a) Fistule non spécifique
• la plus fréquente
• abcès et fistule ne sont que 2 stades évolutifs d’une même maladie
b) Fistule spécifique
• Fistule de la maladie de Crohn
• Fistule infectieuse
• Cancer colloïde

a) FISTULE NON SPECIFIQUE

a. Stade initial d’abcès :
• Douleur ano-rectale, pulsatile, insomniante, sans rapport avec la
défécation.
• Troubles urinaires: dysurie/rétention urinaire.
• Syndrome infectieux: T° 39- 40 ; GB↗↗.
• Examen: recherche de collection.
• Anuscopie.
• Recherche d’un déficit immunitaire

b. Stade secondaire de fistule constituée :

-écoulement purulent chronique anopérinéal
-associe: orifice primaire, trajet fistuleux, orifice secondaire

24
25
 3. DIAGNOSTIC DIFERENTIEL
- Sinus pilonidal : qui est une infection de follicule pileux inter fessier
- Maladie de Verneuil.
- Maladie de Crohn : suppuration de la paroi anale sans lien avec les
glandes d’Hermann et Desfosses.

4. FORMES CLINIQUES
a. Trajet Fistuleux :

i. inter sphinctérien :

Le plus fréquent (40 à 70 %). Il respecte le sphincter externe et se propage le

plus souvent vers le bas, en direction de l’espace marginal sous-cutané
(collection marginale) pour se fistuliser à la peau de la marge

ii. trans-sphinctérien: inférieur et supérieur :

Moins fréquent (20 à 40 %). Il se propage à travers le sphincter externe dans la

fosse ischio-anale (collection ischio-anale) pour se fistuliser à la peau de la
fesse. En fonction de la hauteur de sphincter externe enjambé, on distingue les
trajets trans-sphinctériens supérieurs (plus de 50 % de sphincter) des trajets
inférieurs (moins de 50 %)

26
iii. supra sphinctérien :

Rare (5 à 15 %). Il enjambe complètement le sphincter externe et une partie du

releveur de l’anus pour aboutir dans la fosse ischio-anale et se fistuliser à la
peau de la fesse.

27
 b. Diverticules:

ce sont des prolongements surajoutés au trajet fistuleux principal.

c. Fistules de trajet atypique:

• Fistules en Y, doubles, en fer a cheval

2. FISTULES SPECIFIQUES

a. Fistules de la maladie de Crohn: atypique du fait

• point de départ à partir d’une ulcération.

• trajet complexe en dehors des espaces de diffusion classiques

b. Fistules infectieuses à germes spécifiques:

- TUBERCULOSE

- GONOCOQUE

- ACTINOMYCOSE

c. Cancer colloïde: rare

• se développe a partir de l’épitheliome cylindrique sous-muqueux de la

glande d’Hermann et Desfosses.

• importance de l’examen anatomopathologique de toute pièces

opératoire .

5. EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
Ont pour but une cartographie du trajet fistuleux qui servira de guide au
traitement

a) FISTULOGRAPHIE :

Après cathéterisation de l’orifice externe (ou secondaire), injection de produit

de contraste et prise de clichés radiologiques standards (aux rayons X).

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 b) IRM : pelvienne :

Examen performant, mais onéreux. N’est pas pratiqué de routine. Reservé aux
fistules complexes ou suspectes.
Ses résultats sont précis :
• Site de l’orifice primaire et secondaire.
• Topographie du trajet principal et d’éventuel trajet secondaire.
• Topographie d’éventuelle collection.
• Etat de l’appareil sphinctérien.
c) ECHOGRAPHIE ENDOCAVITAIRE :

Donne les mêmes informations que l’IRM.

6. TRAITEMENT :
a) Buts :

• Tarir la suppuration et éviter la récidive par la détection du bon trajet et

le drainage des diverticules.

• Eviter l’évolution vers la suppuration périnéale étendue avec la fasciite

comme situation dramatique.

29
 • Eviter l’incontinence anale en évitant les lésions sphinctériennes et en
respectant le transit du patient.

a) Moyens :

i. MEDICAL:

-Antibiothérapie spécifique dirigée contre les germes anaérobies intestinaux.

-Anti TNF α: maladie CROHN

ii. CHIRURGICAL:

- Mise à plat simple:

• Fistule trans-sphinctérienne inférieure.

• Fistule ou abcès intra muraux du rectum.

- Mise en place d’un séton.

iii. AUTRES:

- LASER
- RADIO-FREQUENCE
- Aussi: VAAFT (video assisted anal fistula treatment), Colle biologique,
PLUG, CELLULE SOUCHE, LIFT, CLIP OVESCO,Flap- valve ou lambeau de
recouvrement ano-rectal.

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7. CONCLUSION
• Fréquence : la pathologie proctologique est un motif fréquent de
consultation dont il faut savoir diagnostiquer les différentes
manifestations dans leurs différentes formes.

• Examen proctologique : ceci passe par un bon examen clinique qui est le
plus souvent suffisant.

• Complications urgentes : cet examen permet par ailleurs de détecter des

différentes situations urgentes qu’il faut impérativement connaitre et
savoir traiter pour éviter les complications fâcheuses.

• Ne jamais oublier de toujours rechercher un cancer sous jacent.

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REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES :
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Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Appareil
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10 (2001).
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4. Roland Chautems. Pathologie hémorroïdaire:approche diagnostique et thérapeutique
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5. Roger Lombard-Platet. Fissure anale. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et
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entérologie ((Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
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Masson SAS, Paris),Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-700, 2011.

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