Gothenburg Trismus Questionnaire (GTQ 2)
Ce formulaire contient des questions relatives aux troubles de la mâchoire et de l’articulation
temporo-mandibulaire. Répondez aux questions en mettant une croix sur la réponse qui
correspond le mieux à votre situation.
Si vous n’êtes pas sûr, mettez une croix sur la réponse qui vous paraît la plus juste.
Avez-vous, au cours de la dernière semaine :
Pas du Modéré Beauco Énormé
Un peu
tout ment up ment
1 2 3 4 5
1. Ressenti de la fatigue dans les
mâchoires
2. Ressenti de la raideur dans les
mâchoires
3. Ressenti des douleurs au visage
4. Ressenti des douleurs dans les
mâchoires
5. Ressenti des douleurs lors des
mouvements des mâchoires (en
ouvrant/fermant la bouche/en
mastiquant)
6. Eu des problèmes pour ouvrir grand la
bouche
7. Ressenti des douleurs dans les
muscles des mâchoires
8. Eu des problèmes pour bailler
9. Ressenti des bruits dans les
articulations des mâchoires
Dans quelle mesure l’activité suivante est-elle limitée en raison de vos troubles des mâchoires ?
Pas du Modéré Beauco Énormé
Un peu
tout ment up ment
1 2 3 4 5
10. Manger des aliments durs
11. Mettre la nourriture dans la bouche
12. Manger des aliments mous
13. Croquer
Avez-vous l’habitude de :
Pas du Modéré Beauco Énormé
Un peu
tout ment up ment
1 2 3 4 5
Gothenburg Trismus Questionnaire (GTQ 2 191028). Used by permission © Finizia, Rydén, Johansson
Sahlgrenska Academy, Gothenburg University, Sweden
14. Serrer les dents fortement
15. Appuyer avec votre langue (contre les
dents, le palais)
Les questions 16-20 évoquent les douleurs au visage, et nous entendons par cela les douleurs au
visage et/ou les douleurs dans les mâchoires en lien avec votre ouverture de bouche
Pas eu
de
douleurs Un peu Modéré Beauco Énormé
au visage ment up ment
16. Quelle était l’intensité de la douleur au visage
lorsqu’elle était à son maximum au cours des 1 2 3 4 5
dernières 24 heures ?
17. Quelle était l’intensité de la douleur au visage
lorsqu’elle était à son maximum au cours de 1 2 3 4 5
la dernière semaine ?
18. Quelle était l’intensité moyenne de la douleur
1 2 3 4 5
au visage au cours de la dernière semaine ?
Pas eu
de
Dernière semaine
douleurs Un peu Énormé
Modéré Beauco
au visage ment
ment up
19. Dans quelle mesure la douleur au visage a-t-
elle impacté votre participation à des activités 1 2 3 4 5
sociales, familiales ou de loisir ?
20. Dans quelle mesure la douleur au visage a-t-
elle impacté votre capacité à travailler 1 2 3 4 5
(concerne aussi bien l’activité professionnelle
que les tâches ménagères) ?
Pas du Un peu Modéré Beauco Énormé
Questions sur la capacité à ouvrir la bouche tout ment up ment
21. À quel point votre ouverture de bouche était-
elle limitée au cours des dernières 24 1 2 3 4 5
heures ?
Pas de
limitation
dans la
Dernière semaine capacité à Modérém Beaucou Énormé
ouvrir la Un peu
ent p ment
bouche
22. Dans quelle mesure la limitation de votre
ouverture de bouche a-t-elle impacté votre 1 2 3 4 5
participation à des activités sociales, familiales
ou de loisir ?
23. Dans quelle mesure la limitation de votre
ouverture de bouche a-t-elle impacté votre
capacité à travailler (concerne aussi bien 1 2 3 4 5
l’activité professionnelle que les tâches
ménagères) ?
Gothenburg Trismus Questionnaire (GTQ 2 191028). Used by permission © Finizia, Rydén, Johansson
Sahlgrenska Academy, Gothenburg University, Sweden
Indiquez les parties du visage où vous ressentez des douleurs. Vous pouvez choisir plusieurs
réponses.
Si vous n'avez aucune douleur au visage, vous pouvez ignorer cette image.
Partie droite du visage Partie gauche du visage
1. Front droit 7. Front gauche
8. Autour de l’œil
2. Autour de l’œil droit
gauche
3. Milieu du visage 9. Milieu du visage
à droite à gauche
4. Bouche/Menton 10. Bouche/Menton
à droite à gauche
5. Cou à droite 11. Cou à gauche
6. Articulation de la 12. Articulation de la
mâchoire droite mâchoire gauche
24. Faites-vous des exercices pour améliorer votre ouverture de bouche ? (Appareil de
mobilisation et d’étirement (type Therabite), étirements avec les doigts/les mains, autre)
oui (1) non (0) Si oui, quels exercices faites-
vous ?___________________________________________
Vous ne devez répondre aux questions 25 à 29 que si vous faites des exercices
pour améliorer votre ouverture de bouche
Pas du Modéré Beauco Énormé
Un peu
tout ment up ment
1 2 3 4 5
25. D’après vous, réaliser des
exercices/utiliser un appareil de
mobilisation et d’étirement (type
Therabite) pour améliorer votre
ouverture de bouche est
inconfortable ?
26. D’après vous, réaliser des
exercices/utiliser un appareil de
mobilisation et d’étirement (Type
Therabite) pour améliorer votre
ouverture de bouche est physiquement
fatigant ?
27. D’après vous, faire les exercices qui
vous ont été recommandés prend-il
trop beaucoup de temps ?
Gothenburg Trismus Questionnaire (GTQ 2 191028). Used by permission © Finizia, Rydén, Johansson
Sahlgrenska Academy, Gothenburg University, Sweden
28. D’après vous, les exercices sont-ils
efficaces, donnent-ils des résultats ?
29. En moyenne, combien de fois par jour avez-vous effectué vos exercices ?
Une Deux Trois Quatre Cinq fois ou
Pas du tout
fois/jour fois/jour fois/jour fois/jour plus/jour
0 1 2 3 4 5
Gothenburg Trismus Questionnaire (GTQ 2 191028). Used by permission © Finizia, Rydén, Johansson
Sahlgrenska Academy, Gothenburg University, Sweden
