COMMENT REMPLIR L'ATTESTATION ?

IMPORTANT : cette attestation doit être remplie exclusivement par l'employeur ou son représentant ; l'exactitude des rensei-
gnements fournis engage sa responsabilité. Le salarié ne doit rien y écrire et doit la joindre à la demande d'allocations qu'il
obtiendra de l'Assédic lors de son inscription comme demandeur d'emploi.

1. l'employeur
• Vous êtes en cours d'affiliation, joignez une copie du Employeurs du secteur public
récépissé du centre de formalité des entreprises. • Vous avez adhéré de façon irrévocable au régime
• Vous êtes affilié à une autre caisse que l'Assédic ou le d'assurance chômage, vous pouvez sauter cette
Garp, indiquez le nom de la caisse et votre rubrique.
numéro d'affiliation. • Vous êtes en auto-assurance ou en convention
de gestion : indiquez si vous avez adhéré à un régime
particulier au titre d'un emploi aidé.
• Vous êtes en convention de gestion : indiquez
le numéro de cette convention.

2. le salarié
• Niveau de qualification : indiquez l'une des catégories suivantes et le code correspondant :
30. cadre 52. employé qualifié
40. profession intermédiaire 61. ouvrier non qualifié
(agent de maîtrise, contremaître...) 62. ouvrier qualifié
51. employé non qualifié

4. emploi
• Date d'engagement de la procédure de licenciement : il s'agit soit de la date de l’entretien préalable visé à l’article L. 122-14
du code du travail, soit de la date de présentation de la lettre de convocation à la première réunion des instances représen-
tatives du personnel, dans le cadre du livre IV du code du travail.
• Statut particulier : si le salarié avait une fonction de dirigeant, mandataire social, etc., précisez son statut.

5. chômage total sans rupture du contrat de travail

Il s'agit des périodes de suspension du contrat premières ou en énergie, de sinistre, d'intempéries de
de travail permettant le versement d'allocations caractère exceptionnel, de transformation, restructuration
d'aide publique, en cas de réduction ou de suspension ou modernisation de l'entreprise ou de toute autre
temporaire d'activité imputable à la conjoncture écono- circonstance de caractère exceptionnel (article R 351-50 du
mique, de difficultés d'approvisionnement en matières code du travail).

6. motif de la rupture du contrat de travail

• 14 "licenciement pour motif économique": il s'agit • 20 "licenciement pour autre motif", précisez s'il s'agit
des licenciements visés à l'article L 321-1 alinéa 1 d'un motif personnel, d'une faute grave
du code du travail. ou lourde, d'une raison de santé, d'une inaptitude
Si le salarié a été licencié à l'âge de 55 ans ou plus, physique d'origine professionnelle visée à l'article
n'oubliez pas de répondre aux questions posées L 122-32-5 du code du travail, etc.
dans les encadrés. • 60 "autre motif" que licenciement : précisez le motif
et s'il s'agit d'une rupture d'un commun accord,
avec ou sans transaction.

7.1 salaires des 12 mois civils complets précédant

le dernier jour travaillé et payé
Dernier jour travaillé et payé : Colonne 3 : nombre d'heures travaillées
• Il ne coïncide pas toujours avec la fin du contrat de tra- Pour chaque période de paie, déclarez toutes les heures
vail, en cas de maladie, de préavis non effectué, travaillées figurant sur le bulletin de salaires, y compris
de congé sans solde ou de fin de carrière. Remontez au les heures supplémentaires.
dernier jour effectivement travaillé et reportez les
salaires des 12 mois civils complets antérieurs. Colonne 4 : nombre de jours n'ayant pas été
• Les jours de congés payés sont considérés comme tra- intégralement payés
vaillés, sauf s'ils sont payés par une caisse profession- Il s'agit des jours n'ayant pas donné lieu au versement
nelle (bâtiment, dockers, etc.). intégral du salaire.
• Si le dernier jour travaillé a donné lieu à une rémunéra- • Indiquez les jours d'absence non payés, quel qu'en soit
men art work Tous droits réservés

tion réduite, indiquez les salaires des 12 mois le motif, y compris les samedis et dimanches s'ils sont
qui précèdent le dernier jour payé au salaire habituel. inclus dans la période d'absence (exemple : pour une
Les situations visées sont les suivantes : absence du mardi 8 au jeudi 17, indiquez 10 jours).
- chômage partiel, préretraite progressive, • Indiquez également les jours ayant donné lieu au verse-
- cumul d'un salaire à temps partiel avec des ment par l'employeur d'une rémunération partielle
indemnités de sécurité sociale, (exemple : rémunération réduite du fait d'un mi-temps
- congé parental d'éducation à temps partiel, thérapeutique, d'une absence pour convenance person-
- réduction d'horaire pour cause de redressement nelle, etc.).
ou liquidation judiciaire, ou de difficutés écono- • En cas de maladie, indiquez les jours d'absence dans
DAJ 1250-01/06

miques, cette colonne, sans porter de salaire dans la colonne 5.

- reprise d'activité avec réduction de salaire par Si vous avez maintenu la rémunération intégrale du
suite d'une maladie ou d'un accident, ou de diffi- salarié, en versant un complément aux indemnités jour-
cultés économiques nalières de la sécurité sociale, et que l'absence pour
 maladie n'a entraîné aucune réduction de prime, vous et primes de même périodicité. Les indemnités et primes
pouvez déclarer la rémunération intégrale dans la colon- de périodicité différente du salaire mensuel doivent être
ne 5. Dans ce cas, n'indiquez aucun jour d'absence dans portées dans la rubrique 7.2 (voir ci-dessous).
la colonne 4, et signalez en observation (colonne 7) les • Ne doivent pas figurer dans cette colonne les rémunéra-
incidences sur le montant du précompte Assédic. tions partielles correspondant aux jours d'absence ou
• Indiquez les jours de chômage partiel dans cette colonne, n'ayant pas donné lieu au versement intégral du salaire
sans que les salaires correspondants soient portés dans (colonne 4). L'indemnité compensatrice de congés
la colonne 5. Si le salaire a été intégralement maintenu, payés ou de préavis doit être portée dans la rubrique 7.3
déclarez-le en colonne 5 et n'indiquez aucun jour d'ab- (voir ci- dessous).
sence en colonne 4 ; signalez en observation (colonne 7)
les incidences sur le montant du précompte Assédic. Colonne 6 : montant du précompte Assédic (part salariale)
• N'indiquez que les précomptes réellement versés
Colonne 5 : salaire mensuel brut à l'Assédic. Lorsque le montant du précompte ne cor-
• Si le salarié n'est pas mensualisé, mentionnez-le dans respond pas au salaire brut, signalez-le en observations
la colonne observations (7). (colonne 7).
• Le salaire brut est le salaire soumis à contributions,
c'est-à-dire avant retenue des charges sociales et après Colonne 7 : observations
déduction des frais professionnels (bâtiment et travaux • Précisez le motif des variations du salaire ou du nombre
publics, VRP, etc.). d'heures travaillées, ou le motif des différences
• Indiquez toutes les sommes correspondant à la rémuné- de précompte.
ration habituelle : salaire mensuel de base + indemnités

7.2 primes et indemnités de périodicité différente

des salaires, non mentionnées dans le cadre 7.1
• Indiquez ici les primes ou indemnités liées aux salaires • complétez ce cadre avec précision : il permet de prendre
des 12 mois civils précédant le dernier jour travaillé en compte en totalité ou au prorata les sommes que
payé et de périodicité différente du salaire mensuel. vous y portez pour le calcul des allocations.
Précisez la nature de la prime ou de l'indemnité ; 13e
mois, prime de bilan, prime exceptionnelle, etc.

7.3 sommes versées à l'occasion de la rupture

(solde de tout compte)
Les sommes portées dans ce cadre doivent être libéllées Liste des indemnités légales :
en euros. - indemnité légale de licenciement
(art. L 122-9 et R 122-2 du code du travail),
• Vous devez faire figurer dans le cadre le total des - indemnité de fin de contrat à durée déterminée
sommes versées après le dernier mois civil indiqué dans (art. L 122-3-4 du code du travail),
le cadre 7.1 et correspondant au solde de tout compte : - indemnité de rupture d’un contrat “nouvelles embauches”
- salaire, lorsque la fin du contrat de travail intervient (art. 2. 3° ord. n° 2005-893),
en cours de mois, - indemnité de fin de mission (art. L 122-4-4 du code du travail),
- indemnité compensatrice de préavis si le préavis est - indemnité de départ à la retraite
non effectué et payé, (art. L 122-14-13 du code du travail),
- indemnité compensatrice de congés payés pour les - indemnité spéciale de licenciement en cas d'accident
congés payés non pris. Précisez le nombre de jours de travail ou de maladie professionnelle
ouvrables correspondants, et le nom de la caisse si (art. L 122-32-6 du code du travail),
cette indemnité est due par une caisse professionnelle. - indemnité due aux journalistes (art. L 761-5 du C. du T.),
• Vous devez également déclarer le montant total des - indemnité de clientèle (art. L 751-9 du code du travail),
indemnités ou autres sommes inhérentes à la rupture, et - indemnité due au personnel navigant de l'aviation
détailler les indemnités légales, conventionnelles, civile (art. R 423-1 du code de l'aviation civile),
ou transactionnelles. - indemnité spécifique de licenciement (art. L 321.2.1 du CT)
• Dans le cadre des indemnités conventionnelles, vous - versée en cas de risque sérieux d’atteinte à la santé ou
devez faire figurer notamment les indemnités afférentes à l’intégrité physique ou morale de l’apprenti
aux journées complémentaires de repos acquises au titre (art. L 117.5.1 du CT)
d’un accord de RTT et celles correspondant aux droits - due en raison d’un sinistre (art. L 122.9.1 et L [Link] du CT)
acquis au titre du compte épargne temps. - versée lorsque non-poursuite du contrat de travail en
cas de nullité de la procédure de licenciement écono-
mique (art. L 122.4.4 du CT)

Si vous versez d'autres rémunérations après avoir établi cette attestation, informez-en l'Assédic.

8. avance du fonds national de garantie des salaires

Si l'entreprise est en redressement ou en liquidation du contrat, etc.). En cas d'absence d'intervention
judiciaire, indiquez si le Fonds national de garantie du Fonds national de garanties des salaires, précisez-en
des salaires a procédé ou doit procéder à l'avance le motif (fonds disponibles de l'entreprise, relevés
des créances salariales. Indiquez leur nature (rappel de créances transmis au juge commissaire ou à l'AGS,
de salaires, congés payés, indemnités liées à la rupture ou refus de l'AGS).

9. authentification par l'employeur

• Précisez la qualité du signataire de l'attestation. • Rappelez en toutes lettres le motif de la rupture
du contrat de travail.
Votre responsabilité d'employeur est engagée par les renseignements fournis.