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Anesthésie en chirurgie urologique

de l’adulte
T.N. Thierry Ouattara, R. Rozier, M. Raucoules-Aimé

Résumé : La chirurgie urologique varie entre des gestes simples pouvant être réalisés en ambulatoire
(cystoscopie) et des procédures chirurgicales à risque accru de complications périopératoires (cystectomie
radicale, néphrectomie). Les progrès réalisés dans l’optimisation préopératoire des patients, la gestion
peropératoire des pertes sanguines, le développement des techniques de cœliochirurgie avec utilisation
d’un robot et la réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC) permettent à des patients même atteints de
maladies coexistantes de bénéficier de certaines interventions chirurgicales lourdes. L’hyperplasie bénigne
de la prostate est l’une des pathologies les plus courantes chez l’homme de même que l’adénocarcinome
de la prostate. La chirurgie urologique se pratique soit par nécessité sur des urines infectées justifiant une
antibiothérapie curative, soit sur des urines dont la stérilité est confirmée par un examen cytobactériolo-
gique des urines (ECBU). La gestion périopératoire des traitements antithrombotiques permet de limiter
les complications hémorragiques et thrombotiques. Le TURP syndrome est le plus souvent associé à la
résection de prostate de grand volume et à l’utilisation de grandes quantités de liquide d’irrigation. Les
nouvelles unités de lithotripsie utilisant des ondes de choc de faible intensité ne nécessitent habituellement
qu’une sédation légère. Les procédures de résection transurétrale de la vessie (RTUV) sont le plus souvent
effectuées sous anesthésie générale et blocage neuromusculaire pour éviter les perforations de la vessie
favorisées par la stimulation du nerf obturateur. Le geste est également possible sous rachianesthésie avec
blocage complémentaire du nerf obturateur. La cystectomie radicale assistée par robot serait associée à
une réduction des complications. La technique laparoscopique manuellement assistée est souvent utili-
sée pour la néphrectomie partielle ou totale lorsque la tumeur est de petit volume. L’échocardiographie
transœsophagienne (ETO) doit être utilisée pour tout patient atteint de thrombus de la veine cave.
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Mots-clés : Chirurgie urologique ; Anesthésie ; TURP syndrome ; Lithotripsie ; Cystectomie ; Néphrectomie ;

Robot ; Cœliochirurgie

Plan ■ Transplantation rénale 12

Évaluation préopératoire 12
■ Introduction 1 Prise en charge peropératoire 13
■ Conclusion 13
■ Données épidémiologiques 2
■ Risques périopératoires 2
Risque infectieux 2
Risque hémorragique
Risque thromboembolique
2
4
 Introduction
Risque neurologique et cutané 4 La chirurgie urologique concerne les patients de tout âge mais
■ Prise en charge des principales procédures réalisées intéresse surtout les personnes âgées du fait de l’augmentation de
en chirurgie urologique de l’adulte et de leurs complications 5 l’espérance de vie et de la fréquence des pathologies tumorales.
Cystoscopie 5 Cette chirurgie intéresse l’appareil urinaire dans son ensemble,
Résection transurétrale de la prostate 5 des reins à l’urètre. Les patients subissant des procédures génito-
■ Lithotritie 7
urinaires peuvent présenter des maladies coexistantes, y compris
Évaluation préopératoire 7
une insuffisance rénale. L’impact des interventions urologiques
Prise en charge peropératoire 7
varie entre les gestes simples pouvant être réalisés en ambula-
toire (cystoscopie) et les procédures chirurgicales à risque accru
■ Chirurgie non cancéreuse des uretères et du rein 8 de complications périopératoires (cystectomie radicale, néphrec-
■ Chirurgie des affections urologiques malignes 8 tomie). Les gestes chirurgicaux se déroulent le plus souvent sur un
Cancer des testicules 9 terrain à risque thromboembolique, infectieux et hémorragique.
Cancer de la prostate 9 Le développement des techniques de cœliochirurgie avec utilisa-
Cancer de la vessie 10 tion de robot permet de diminuer le risque hémorragique peropé-
Cancers des reins 11 ratoire. Certaines positions opératoires (position de lithotomie,

EMC - Anesthésie-Réanimation 1
Volume 41 > n◦ 2 > avril 2021
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 36-592-A-10  Anesthésie en chirurgie urologique de l’adulte

Trendelenburg) compliquent bon nombre d’interventions chi-

rurgicales. Les progrès réalisés dans l’optimisation préopératoire
des patients, la gestion peropératoire et la réhabilitation post-
opératoire permettent à un grand nombre de patients atteints
“ Point fort
de maladies coexistantes (pathologies cardiovasculaires, pulmo-
L’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est l’une des
naires, etc.) de bénéficier de certaines interventions chirurgicales
lourdes comme la transplantation rénale et les tumorectomies. maladies les plus courantes chez l’homme. Elle s’observe
chez les hommes âgés, avec une prévalence estimée à près
de 90 % chez les hommes de plus de 80 ans. Les décès
 Données épidémiologiques par cancer de la prostate apparaissent aussi de plus en
plus tardivement. Le carcinome cellulaire transitoire de la
L’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est l’une des mala-
vessie est le deuxième adénocarcinome après celui de la
dies les plus fréquentes chez l’homme. Les signes les plus courants
d’HBP s’observent chez les hommes âgés, avec une prévalence esti- prostate en tant que tumeur maligne la plus courante du
mée à 10 % entre 40 et 50 ans, 50 % entre 50 et 60 ans et de près tractus génito-urinaire masculin. Le carcinome rénal est
de 90 % chez les hommes de plus de 80 ans [1] . généralement de découverte fortuite avec une incidence
L’adénocarcinome de la prostate est le cancer le plus courant maximale entre la cinquième et la sixième décennie de vie.
chez les hommes et vient au troisième rang, après le cancer du
poumon et le cancer colorectal, en tant que cause la plus fréquente
de décès par cancer chez les hommes de plus de 55 ans. On estime
à 50 430 le nombre de nouveaux cas de cancer de la prostate diag- sur des urines dont la stérilité est confirmée par un examen
nostiqués en France en 2015. Le taux standardisé Monde (TSM) cytobactériologique des urines (ECBU). Cet ECBU sera réalisé
est pour le taux d’incidence de 81,5 cas pour 100 000 personnes- systématiquement en préopératoire. En cas d’infection (> 105
années. En revanche, avec 8512 décès estimés en 2015, le cancer germes associés à une réaction cellulaire), le geste doit être
de la prostate n’est que la troisième cause de décès par tumeurs reporté d’au moins 48 heures après avoir stérilisé les urines par
solides chez l’homme avec un taux de mortalité standardisé (TSM) une antibiothérapie adaptée. Les gestes chirurgicaux réalisés en
de 8,9 pour 100 000 [2] . On observe une baisse régulière de la mor- urgence doivent être encadrés par une antibiothérapie adaptée à
talité aux différents âges de sorte que l’âge à partir duquel les décès l’antibiogramme [9–11] .
par cancer de la prostate apparaissent est de plus en plus tardif [2–5] . Les microorganismes le plus souvent responsables des infec-
Le carcinome cellulaire transitoire de la vessie est le deuxième tions postopératoires en chirurgie urologique sont :
adénocarcinome après celui de la prostate en tant que tumeur • en chirurgie propre : cocci à Gram positif (staphylocoques, sur-
maligne la plus courante du tractus génito-urinaire masculin. Le tout Staphylococcus epidermidis) ;
cancer de la vessie est le neuvième cancer le plus répandu dans • en chirurgie « propre-contaminée » : entérobactéries (Escheri-
le monde, avec environ 430 000 nouveaux cas et 165 000 décès chia coli, Proteus sp., Klebsiella sp.), entérocoques et bactéries
par cancer de la vessie dans le monde en 2012, dont 75 % chez anaérobies en cas d’utilisation d’un segment de tube digestif [10] .
les hommes. On estime à 13 074 le nombre de nouveaux cas de Ces microorganismes sont d’origine endogène dans deux tiers
cancer de vessie diagnostiqués en France en 2018, dont 81 % chez des cas :
l’homme. Les taux d’incidence standardisés Monde (TSM) sont • flore cutanée (staphylocoques à coagulase négative) et de
de 14,3 cas pour 100 000 personnes–années chez l’homme et de l’urètre distal (entérobactéries, entérocoques, anaérobies) ;
2,4 cas pour 100 000 personnes–années chez la femme (rapport • certains microorganismes (y compris les bactéries multirésis-
hommes/femmes égal à 6,0). Le nombre de décès par cancer de tantes [BMR] et les Staphylococcus aureus résistant à la méticilline
la vessie en France en 2018 est estimé à 5335, dont 77 % chez [SARM]) peuvent être acquis lors d’hospitalisations précédentes
l’homme. Les taux de mortalité (TSM) sont de 4,7 pour 100 000 et ont alors une origine endogène [10] .
personnes–années chez l’homme et 0,9 chez la femme (rapport La plupart des gestes chirurgicaux nécessitent une antibiopro-
hommes/femmes égal à 5,2). L’âge médian au diagnostic est de phylaxie. Le sondage urinaire doit être le plus bref possible.
73 ans chez l’homme et 78 ans chez la femme [2, 6] . La chirurgie propre ne nécessite pas d’antibioprophylaxie pour
Le carcinome rénal est la cause d’environ 3 % des cancers chez les interventions concernant le haut appareil urinaire (reins). Elle
l’adulte et de 90 % de tous les cancers rénaux. Il est généralement correspond à la classe I d’Altemeier et regroupe les actes suivants :
de découverte fortuite au cours de l’évaluation d’un problème • néphrectomie ;
médical prétendument non lié, comme dans une imagerie par • traitement endoscopique des calculs urinaires ;
résonance magnétique (IRM) effectuée pour l’exploration d’une • prostatectomie totale ;
lombalgie. Il a une incidence maximale entre la cinquième et la • greffe rénale ;
sixième décennie de vie. Le nombre de nouveaux cas de cancers du • interventions sur le scrotum ;
rein en France métropolitaine en 2018 est estimé à 15 323, dont • fistules artérioveineuses ;
67 % chez l’homme. Les taux d’incidence standardisés Monde • sphincter artificiel ;
(TSM) sont de 17,1 cas pour 100 000 personnes–années chez • prothèse pénienne ;
l’homme et de 7,1 cas pour 100 000 personnes–années chez la • bandelette sous-urétrale (TVT [Tension Free Vaginal Tape]-TOT
femme (rapport hommes/femmes égal à 2,4). On estime à 5589 le [Trans Obturator Tape]) ;
nombre de décès par cancer du rein, dont 68 % surviennent chez • promonto-fixation ;
l’homme. Les taux de mortalité (TSM) sont de 5,0 pour 100 000 • cure de jonction pyélo-urétérale.
personnes–années chez l’homme et de 1,5 chez la femme (rapport La chirurgie propre contaminée nécessite une antibioprophy-
hommes/femmes égal à 3,3) [2, 7, 8] . laxie selon les recommandations résumées dans le Tableau 1. Elle
regroupe les actes suivants : résection transurétrale de la prostate
(RTUP), résection transurétrale de la vessie (RTUV), urétrotomie
 Risques périopératoires endoscopique, cystectomie [9–11] .
Les interventions en chirurgie urologique se déroulent habi-
tuellement sur des terrains particuliers ; ces particularités sont Risque hémorragique
importantes à considérer, les infections, les saignements et les
accidents thromboemboliques étant fréquents. La plupart des gestes chirurgicaux réalisés sous cystoscopie ou
laparoscopie sont peu hémorragiques. Le risque hémorragique est
réel pour les néphrectomies, la prostatectomie radicale et la cys-
Risque infectieux tectomie radicale. Le saignement est l’une des complications les
La chirurgie urologique se pratique soit par nécessité sur plus fréquentes en chirurgie. Il peut s’agir en chirurgie urologique
des urines infectées justifiant une antibiothérapie curative, soit d’un saignement profond, pariétal, ou d’un saignement des voies

2 EMC - Anesthésie-Réanimation

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Tableau 1.
Recommandations du choix de l’antibioprophylaxie (urines stériles) [9] .
Interventions Antibiotiques Dose initiale Réinjections
Chirurgie du rein, de la glande surrénale et de la voie excrétrice
Néphrectomie et autre chirurgie du haut appareil Pas d’antibiotique
Surrénalectomie Pas d’antibiotique
Lithotritie extracorporelle Pas d’antibiotique
Traitement endoscopique des lithiases rénales et Céfazoline 2 g intraveineuse lente 1 g si durée > 4 h
urétérales : Urétéroscopie Céfamandole ou céfuroxime 1,5 g intraveineuse lente 0,75 g si durée > 2 h
Néphrolithotomie percutanée
Allergie : gentamicine 5 mg kg–1 Pas de réinjection
Néphrostomie
Montée de sonde JJ
Chirurgie de la vessie
Résection transurétrale de la vessie Céfazoline 2 g intraveineuse lente 1 g si durée > 4 h
Céfamandole ou céfuroxime 1,5 g intraveineuse lente 0,75 g si durée > 2 h
Allergie : gentamicine 5 mg kg–1 Pas de réinjection
Cystectomie Céfoxitine ou amoxicilline + acide 2 g intraveineuse lente 1 g si durée > 2 h
clavulanique
Allergie : gentamicine 5 mg kg–1 Pas de réinjection
+ métronidazole 1 g en perfusion Pas de réinjection
Chirurgie de la prostate
Résection endoscopique de la prostate, incision Céfazoline 2 g intraveineuse lente 1 g si durée > 4 h
cervicoprostatique, adénomectomie Céfamandole ou céfuroxime 1,5 g intraveineuse lente 0,75 g si durée > 2 h
Allergie : gentamicine 5 mg kg–1 Pas de réinjection
Prostatectomie totale Pas d’antibiotique
Biopsie de la prostate Ofloxacine per os 400 mg (1 h avant la biopsie) Dose unique
Allergie : ceftriaxone 1g Pas de réinjection
Chirurgie de l’urètre
Urétroplastie, urétrotomie Céfazoline 2 g intraveineuse lente Pas de réinjection
Céfamandole ou céfuroxime 1,5 g intraveineuse lente Pas de réinjection
Allergie : gentamicine 5 mg kg–1 Pas de réinjection
Sphincter artificiel Céfoxitine ou amoxicilline + acide 2 g intraveineuse lente Pas de réinjection
clavulanique
Allergie : gentamicine 5 mg kg–1 Pas de réinjection
+ métronidazole 1 g en perfusion Pas de réinjection
Soutènement urétral (TOT, TVT) Céfoxitine ou amoxicilline + acide 2 g intraveineuse lente Pas de réinjection
clavulanique
Allergie : gentamicine 5 mg kg–1 Pas de réinjection
+ métronidazole 1 g en perfusion Pas de réinjection
Chirurgie de l’appareil génital de l’homme
Chirurgie scrotale ou de la verge Pas d’antibiotique
Prothèse pénienne ou testiculaire Céfazoline 2 g intraveineuse lente 1 g si durée > 2 h
Allergie : vancomycine 15 mg kg–1 en 60 min Pas de réinjection
Chirurgie de l’appareil génital de la femme
Cure de prolapsus (toute voie d’abord) Céfoxitine 2 g intraveineuse lente 1 g si durée > 2 h
Allergie : métronidazole 1g Pas de réinjection
+ gentamicine 5 mg kg–1 Pas de réinjection
Explorations diagnostiques, fibroscopie vésicale, bilan Pas d’antibiotique
urodynamique, urétéroscopie diagnostique

TVT : Tension Free Vaginal Tape ; TOT : Trans Obturator Tape.

à une augmentation de la morbidité, de la mortalité et des coûts

“ Point fort de prise en charge [12] .

L’anémie est un facteur de risque indépendant de mortalité
en chirurgie ; ce risque augmente avec la sévérité de l’anémie.
La chirurgie urologique se pratique soit par nécessité sur Elle est à l’origine en postopératoire d’un retard de cicatrisa-
tion, d’un surcroît de complications infectieuses, mais aussi de
des urines infectées justifiant une antibiothérapie curative,
morbidité spécifiques (type fistules anastomotiques) et non spé-
soit sur des urines dont la stérilité est confirmée par un cifiques (œdème pulmonaire, décompensation de cardiopathies).
examen cytobactériologique des urines (ECBU). Cet ECBU Le risque de recours à des procédures invasives (reprise chirurgi-
sera réalisé systématiquement en préopératoire. cale, embolisation) ou à la transfusion est également majoré. Le
saignement et l’anémie entraînent également une augmentation
des durées de séjour hospitalier et des coûts [13–15] .
La gestion du risque hémorragique est une préoccupation
urinaires (hématurie ou urétrorragie). Une hémostase mal contrô- majeure aussi bien pour l’urologue que pour l’anesthésiste-
lée et les pertes sanguines qui en découlent peuvent être associées réanimateur. Une gestion périopératoire clairement définie,

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Tableau 2. la prophylaxie de la MTEV, il faut connaître au départ le risque

Classification du risque des événements thromboemboliques symptoma- de MTEV et d’hémorragie de l’intervention en question. Pour
tiques après chirurgie urologique [16] . toute intervention donnée, le risque initial de MTEV peut être
Type de chirurgie Risque accru par des facteurs propres au patient. Toute décision concer-
nant la thromboprophylaxie est fondée sur un compromis, qui
Chirurgie du rein par voie percutanée Faible consiste à réduire le risque de MTEV tout en reconnaissant que
Chirurgie de la surrénale Faible la thromboprophylaxie augmente le risque de saignement. Une
Urétéroscopie et chirurgie de l’uretère Faible revue systématique des essais randomisés menée dans le cadre de
Chirurgie endoscopique de la vessie et de la prostate Faible
l’élaboration des lignes directrices de l’American College of Chest
Physicians sur la MTEV, a révélé que la prophylaxie de la MTEV
Chirurgie de l’incontinence par voie périnéale Faible
réduisait le risque relatif de MTEV de 50 % et augmentait le risque
Testicules, urètre Faible relatif d’hémorragie de 50 %. Dans les cas où le risque de MTEV
Chirurgie du rein par voie ouverte (néphrectomie, cure de Élevé est élevé et le risque de saignement faible, la prophylaxie de la
jonction, chirurgie de la lithiase) MTEV est généralement justifiée par un avantage net. Lorsque le
Chirurgie ouverte du bas appareil (prostate, vessie, cure Élevé risque de MTEV est faible et que le risque de saignement est élevé,
d’incontinence) la prophylaxie de la MTEV peut être délétère et n’est normale-
ment pas justifiée. Dans de nombreux cas, le compromis entre la
Transplantation rénale Élevé
prévention de la MTEV et le risque de saignement peut être pré-
Curage ganglionnaire (pelvis et abdomen) Élevé caire et l’approche « la plus favorable » plus difficile à déterminer.
Dans ces situations, il faut tenir compte des préférences de chaque
patient en termes de bénéfice/risque pour déterminer le meilleur
adaptée et organisée des traitements antithrombotiques permet plan de traitement [17, 18] .
de limiter les risques de complications hémorragiques et thrombo- Une thromboprophylaxie est recommandée chez les patients
tiques. D’éventuels relais et arrêts de traitements anticoagulants et opérés d’une chirurgie ouverte du petit bassin, d’une néphrecto-
antiagrégants seront organisés en fonction des recommandations mie ou d’une transplantation rénale. En l’absence de facteurs de
des sociétés savantes qui tiennent compte de la pathologie cardio- risque surajoutés, il n’est pas recommandé de prescrire une pro-
vasculaire et du risque hémorragique lié à la chirurgie. En effet, phylaxie en cas de chirurgie endoscopique du bas appareil ou de
la poursuite des anticoagulants et antiagrégants plaquettaires lors l’uretère, ni chez les patients opérés de l’urètre ou des testicules.
d’une intervention majore le saignement per- et postopératoire, et Quand elle est indiquée, il n’existe pas d’argument permettant de
augmente le risque de transfusion, de reprise chirurgicale et le taux recommander le début de la thromboprophylaxie avant ou après
de complications. L’arrêt des anticoagulants et antiagrégants pla- l’acte chirurgical. En cas d’anesthésie locorégionale, la thrombo-
quettaires expose le patient à un risque thromboembolique accru. prophylaxie peut être débutée après le geste chirurgical. La durée
Un échange d’informations entre l’anesthésiste-réanimateur, le recommandée est de 7 à 10 jours, sauf en cas de chirurgie car-
chirurgien, le médecin traitant du patient et le cardiologue est cinologique où la durée doit être prolongée sur 4 à 6 semaines.
indispensable pour apprécier le risque thromboembolique de Il n’y a pas lieu de modifier le schéma de la thromboprophy-
l’arrêt du traitement et le risque hémorragique de l’intervention. laxie selon le caractère ambulatoire ou non de la chirurgie. Le
Un avis cardiologique peut être utile dès qu’une intervention est choix de la molécule anticoagulante (héparine non fractionnée
programmée chez un patient sous anticoagulant ou antiagrégant ou héparine de bas poids moléculaire) doit tenir compte de la pré-
plaquettaire [12, 16] . sence d’une insuffisance rénale préopératoire ou secondaire à une
néphrectomie ; la place des nouveaux anticoagulants oraux (anti-
Xa, anti-IIa) reste à définir. Dans tous les cas, il faut favoriser le
Risque thromboembolique lever précoce et la compression pneumatique intermittente (plu-
tôt que les bas-antithrombose dont l’efficacité est discutée) [16, 19] .
Le risque d’évènements thromboemboliques cliniques veineux
est globalement estimé de 1 à 5 % après chirurgie ouverte du haut
appareil urinaire. Des embolies pulmonaires cruoriques mortelles
ont été rapportées. La chirurgie endoscopique du haut appareil
est associée à un risque faible de thrombose veineuse postopéra-
toire [16] .
“ Point fort
Après chirurgie endoscopique du bas appareil, la fréquence des
phlébites symptomatiques est comprise entre 0,1 et 0,75 % et
Le risque d’évènements thromboemboliques cliniques vei-
celle des embolies pulmonaires cruoriques cliniques varie de 0,1 à neux est globalement estimé de 1 à 5 % après chirurgie
0,84 %. La fréquence des thromboses veineuses asymptomatiques ouverte du haut appareil urinaire. La chirurgie endosco-
était comprise entre 4 et 29 % et le risque d’embolie pulmonaire pique du haut appareil est associée à un risque faible
(EP) infraclinique entre 0 et 6 % [16] . de thromboses veineuses postopératoires. Après chirurgie
En l’absence de prophylaxie, le risque de thrombose veineuse endoscopique du bas appareil, la fréquence des phlébites
proximale après chirurgie ouverte a été évalué entre 10 et 30 %, le symptomatiques est comprise entre 0,1 et 0,75 % et celle
risque d’EP entre 1 et 10 % et le risque d’EP fatale de 5 %. Lorsque des embolies pulmonaires cruoriques cliniques varie de 0,1
les thromboses veineuses sont recherchées systématiquement par à 0,84 %.
écho-Doppler ou au fibrinogène marqué, la fréquence est évaluée
entre 28 et 51 % [16] .
Les recommandations pour la pratique clinique de la Société
française d’anesthésie et de réanimation (Sfar) ont classé les
interventions urologiques en fonction du risque d’événements Risque neurologique et cutané
thromboemboliques symptomatiques (Tableau 2) [16] .
Les risques et les avantages de la thromboprophylaxie pour la Les différentes positions utilisées lors de la chirurgie urologique
chirurgie urologique dépendent de facteurs spécifiques au patient peuvent pour certains être à l’origine de lésions nerveuses par
et à la procédure. Les cliniciens et les patients doivent peser le étirement ou compression ou de lésions cutanées. La prévention
poids du bénéfice de la réduction du risque de maladie throm- passe par la vigilance des différents opérateurs lors de l’installation
boembolique veineuse (MTEV) contre l’augmentation potentielle du patient (patient éveillé lorsque cela est possible), la mise en
du risque de saignement. Une bonne évaluation des risques et place de protection type gel au niveau des zones à risque, la vérifi-
avantages de la thromboprophylaxie avant une intervention chi- cation des points d’appui des supports d’étriers, la limitation des
rurgicale touchant les voies urinaires nécessite des connaissances amplitudes articulaires et de la durée de la position, la vérification
liées à l’intervention et au patient. Pour évaluer le bienfait net de de la présence de pouls périphériques, de la recoloration cutanée

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et d’une onde pulsée par oxymétrie et enfin la traçabilité des pos- rieures avec rhabdomyolyse a été signalé avec un temps prolongé
tures et des installations. La prévention des lésions nerveuses passe en position de lithotomie, exposant au risque de lésions nerveuses
aussi par la recherche dès la consultation d’anesthésie de toute des extrémités inférieures [21–26] .
comorbidité susceptible de favoriser l’apparition de neuropathies La position de lithotomie est associée à des altérations phy-
posturales (diabète, tabagisme, hypertension, alcoolisme, etc.) et siologiques majeures. La CRF (capacité résiduelle fonctionnelle)
la recherche d’une neuropathie périphérique préexistante. Tous diminue, prédisposant les patients à l’atélectasie et à l’hypoxie.
ces éléments seront notés dans le dossier afin d’éviter tout recours Cet effet est amplifié par l’angulation imposée par le positionne-
intempestif en postopératoire. Les installations seront abordées ment de Trendelenburg (30–45◦ ), qui est couramment utilisé en
dans les chapitres correspondants aux différents types de chirur- combinaison avec la position de lithotomie.
gie. L’élévation des jambes draine le sang dans la circulation cen-
trale. La pression artérielle moyenne et le débit cardiaque peuvent
augmenter. Inversement, l’abaissement rapide des jambes de la
 Prise en charge des principales position de lithotomie ou de Trendelenburg diminue fortement
le retour veineux et le débit cardiaque et peut entraîner une
procédures réalisées en chirurgie hypotension. La vasodilatation induite par l’anesthésie géné-
urologique de l’adulte et de leurs rale ou locorégionale neuroaxiale potentialise l’hypotension dans
cette situation, et pour cette raison, la mesure de la pression
complications artérielle doit être prise immédiatement après abaissement des
jambes [22, 27] .
Cystoscopie
La cystoscopie est la procédure chirurgicale la plus commu-
nément pratiquée à des fins diagnostiques ou thérapeutiques.
Ses indications comprennent l’hématurie, les infections urinaires
récurrentes, les calculs rénaux et les obstacles à l’écoulement de
“ Point fort
l’urine. Des gestes chirurgicaux comme les biopsies de la vessie, la
résection transurétrale de tumeur vésicale et la pose ou la mobilisa- La position de lithotomie peut être à l’origine de lésions de
tion de cathéter urétéral, sont également réalisés sous cystoscopie. compression, de lésions nerveuses ou de syndrome com-
partimental. Elle est aussi associée à une diminution de la
Évaluation préopératoire CRF, prédisposant les patients à la survenue d’atélectasies
Le type d’anesthésie dépend de l’âge et du sexe du patient, et à une hypoxie. Cet effet est amplifié par l’angulation
et du geste chirurgical. La lidocaïne visqueuse en intra-urétral imposée par le positionnement de Trendelenburg.
avec ou sans sédation procure une anesthésie satisfaisante pour
la cystoscopie exploratrice chez la femme à raison de la briè-
veté de l’urètre [20] . Chez l’homme, l’anesthésie locorégionale ou Choix de l’anesthésie
générale est nécessaire pour la cystoscopie exploratrice. Les cys-
Toute technique d’anesthésie adaptée aux patients en ambula-
toscopies interventionnelles impliquant biopsie, cautérisation et
toire peut être utilisée.
mobilisation de cathéters urétéraux nécessitent une anesthésie
Anesthésie locorégionale. Les anesthésies péridurales et spi-
locorégionale ou générale. C’est un geste pouvant être réalisé en
nales fournissent une anesthésie satisfaisante pour la cystoscopie.
ambulatoire [12] .
Cependant, lorsque l’anesthésie neuraxiale est choisie, la plu-
part des anesthésistes préfèrent l’anesthésie spinale parce que
Prise en charge peropératoire l’installation d’un blocage sensitif compatible avec le geste est
Position de lithotomie plus rapide (15 à 20 minutes pour l’anesthésie péridurale contre
La position de lithotomie est la plus communément adoptée 5 minutes ou moins pour l’anesthésie spinale). Les études ne par-
par le patient devant bénéficier d’un geste chirurgical intéres- viennent pas à démontrer que l’élévation immédiate des jambes
sant l’appareil urinaire. C’est une position inconfortable pour le en position de lithotomie suite à l’administration d’une anesthé-
patient, pouvant être à l’origine de lésions de compression, de sie spinale hyperbare augmente l’extension (en métamères) de
lésions nerveuses ou de syndrome compartimental. Idéalement, l’anesthésie à un degré cliniquement significatif ou augmente la
deux personnes déplaceront simultanément les jambes du patient probabilité d’une hypotension sévère. Un bloc de niveau sensitif
vers le haut ou vers le bas à partir de la position de lithotomie. T10 fournit une excellente anesthésie pour toutes les procédures
Pour soutenir les jambes en position lithotomie, il est nécessaire cystoscopiques [28, 29] .
d’adapter des sangles autour des chevilles ou maintenir les jambes Anesthésie générale. En raison de la courte durée (de 15 à
grâce à des supports spécifiques. Les supports de jambes doivent 20 minutes) et du contexte ambulatoire de la plupart des cystosco-
être rembourrés partout où il y a un contact avec les jambes ou les pies, l’anesthésie générale est souvent choisie avec utilisation d’un
pieds, et les sangles ne doivent pas gêner la circulation. Lorsque masque laryngé. La saturation en oxygène doit être étroitement
les bras du patient sont repliés sur le côté, il faut faire preuve de surveillée lorsque des patients obèses, âgés, ou ceux ayant une
prudence pour éviter que les doigts ne se coincent entre les sec- réserve pulmonaire limitée, sont placés en position de lithotomie
tions centrale et inférieure de la table opératoire lorsque la section ou Trendelenburg [30, 31] .
inférieure est abaissée et soulevée. De nombreux cliniciens enfer-
meront complètement les mains et les doigts du patient avec un
rembourrage protecteur afin de minimiser ce risque. Une blessure Résection transurétrale de la prostate
au nerf tibial (péronier commun), entraînant une perte de dorsi-
flexion du pied, peut se produire si le genou latéral repose contre
Évaluation préopératoire
le support de sangle. Si les jambes sont laissées posées sur des L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est souvent à
supports de sangle, la compression du nerf saphène peut entraî- l’origine d’une gêne à la vidange de la vessie chez les hommes
ner un engourdissement le long du mollet médian. Une flexion de plus de 60 ans. Bien que la plupart des patients soient traités
excessive de la cuisse contre l’aine peut comprimer le nerf obtu- médicalement, certains nécessitent une intervention chirurgicale.
rateur et, plus rarement, les nerfs fémoraux. Une flexion extrême Cette chirurgie sera autorisée si l’ECBU de contrôle est négative.
à la cuisse peut aussi étirer le nerf sciatique. Les lésions nerveuses Les patients les plus âgés sont souvent atteints de comorbidi-
les plus courantes directement associées à la position de litho- tés qui devrons faire l’objet d’une évaluation rigoureuse pour
tomie concernent le plexus lombo-sacré. Les lésions du plexus le choix de l’anesthésie. Les indications de résection transuré-
brachial peuvent également se produire si les extrémités supé- trale comprennent l’HBP obstructive, les calculs de la vessie, les
rieures sont mal positionnées (par exemple, hyperextension à épisodes récurrents de rétention urinaire, d’infections des voies
l’aisselle). Le syndrome des compartiments des extrémités infé- urinaires, et d’hématurie. Les patients atteints de cancer de la

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 36-592-A-10  Anesthésie en chirurgie urologique de l’adulte

prostate qui ne sont pas candidats à une prostatectomie radi- principalement celles de la surcharge du liquide circulatoire, de
cale peuvent également bénéficier d’une RTUP pour soulager l’intoxication à l’eau et, occasionnellement, de la toxicité des
l’obstruction urinaire [32, 33] . solutés contenus dans le liquide d’irrigation [42–44] .
L’incidence du TURP syndrome est inférieure à 1 %. Ce syn-
Prise en charge peropératoire drome se manifeste par des maux de tête, une agitation, une
confusion, une cyanose, une dyspnée, des troubles du rythme, une
La RTUP est habituellement effectuée en passant une
hypotension, des convulsions ou une combinaison de ces symp-
boucle électrique monopolaire par un résectoscope. En utilisant
tômes. Le TURP syndrome est le plus souvent associé à la résection
l’irrigation continue et la visualisation directe, le tissu prostatique
de prostate de grand volume et à l’utilisation de grandes quantités
est réséqué en appliquant un courant de coupe à la boucle. En rai-
de liquide d’irrigation. La quantité réabsorbée dépend essentiel-
son des caractéristiques de la prostate et des grandes quantités de
lement de quatre facteurs : la hauteur de la poche du liquide
liquide d’irrigation souvent utilisées, la RTUP peut être associée à
d’irrigation (les poches d’irrigation doivent être suspendues à
des complications parfois sévères [32, 34, 35] .
une hauteur maximale de 60 cm au-dessus de la vessie), la durée
Monitorage de l’intervention (l’incidence augmente fortement après 60 min
L’évaluation de l’état mental du patient éveillé ou modéré- d’intervention), le nombre et la taille des sinus veineux ouverts,
ment sédaté est le meilleur moniteur pour la détection des signes le type de liquide d’irrigation utilisé. Ce syndrome a été beaucoup
précoces du TURP syndrome (ou syndrome de réabsorption du moins souvent signalé avec la cystoscopie, l’arthroscopie, la RTUV,
liquide d’irrigation) et de la perforation vésicale. La perte de sang et la résection transcervicale de l’endomètre [37, 42–45] .
est particulièrement difficile à évaluer pendant la RTUP en rai- Les solutions électrolytiques ne peuvent pas être utilisées pour
son de l’utilisation de solutions d’irrigation, il est donc nécessaire l’irrigation pendant la RTUP monopolaire car elles dispersent le
de s’appuyer sur les signes cliniques d’hypovolémie. La perte de courant de l’électrocautère. L’eau distillée fournit une excellente
sang est en moyenne d’environ 3 à 5 ml min−1 de résection visibilité parce que son hypotonicité lyse les globules rouges, mais
(habituellement de 200 à 300 ml au total). La diminution tran- une absorption importante peut facilement entraîner une intoxi-
sitoire postopératoire de l’hématocrite peut simplement refléter cation aiguë à l’eau. L’irrigation à l’eau est généralement limitée à
l’hémodilution due à l’absorption du liquide d’irrigation. Très la RTUV seulement. Les solutions d’irrigation non électrolytiques,
peu de patients nécessiteront une transfusion sanguine peropé- légèrement hypotoniques telles que la glycine (glycocolle) 1,5 %
ratoire [36] . (230 mOsm l−1 ) ou un mélange de sorbitol 2,7 % et de mannitol
Choix de l’anesthésie 0,54 % (195 mOsm l−1 ) sont les plus couramment utilisées. Les
solutions les moins couramment utilisées comprennent le sorbi-
Une anesthésie spinale (ou une rachianesthésie continue chez
tol 3,3 %, le mannitol 3 %, le dextrose 2,5 à 4 % et l’urée 1 %. Tous
les patients fragiles) avec un niveau sensitif T10 ou une anes-
ces liquides étant hypotoniques, ils peuvent aussi être à l’origine
thésie générale fournissent une anesthésie d’excellente qualité et
d’une hyponatrémie et d’une hypervolémie [37, 46] .
de bonnes conditions techniques pour la réalisation de la RTUP.
Par rapport à l’anesthésie générale, l’anesthésie locorégionale
peut réduire l’incidence de la thrombose veineuse postopératoire.
L’anesthésie locorégionale est également moins susceptible de
masquer les symptômes du TURP syndrome ou d’une perforation “ Point fort
vésicale. Les études cliniques n’ont pas montré de différences dans
les pertes sanguines, les fonctions cognitives postopératoires et la De grands volumes de liquides d’irrigation à tempé-
mortalité entre l’anesthésie régionale et l’anesthésie générale [37] . rature ambiante peuvent être une source importante
d’hypothermie. Les solutions d’irrigation devront être
Complications peropératoires réchauffées à la température du corps avant utilisation.
Hypothermie Les frissons postopératoires liés à l’hypothermie peuvent
De grands volumes de liquides d’irrigation à température entraîner une mobilisation des caillots et favoriser les sai-
ambiante peuvent être une source importante de perte de chaleur gnements postopératoires.
chez les patients. Les solutions d’irrigation doivent être réchauf-
fées à la température du corps avant utilisation pour prévenir
l’hypothermie. Les frissons postopératoires liés à l’hypothermie
peuvent entraîner une mobilisation des caillots et favoriser les Le TURP syndrome est le plus souvent associé à la résection de
saignements postopératoires [38, 39] . prostate de grand volume et à l’utilisation de grandes quantités
Perforation de la vessie de liquide d’irrigation. Les facteurs favorisants sont bien connus
et permettent d’en réduire la fréquence de survenue.
L’incidence de la perforation de la vessie pendant la RTUP
L’œdème pulmonaire peut facilement résulter de l’absorption
est inférieure à 1 % et peut résulter soit du résectoscope tra-
de grandes quantités de liquide d’irrigation, en particulier chez
versant la paroi de la vessie, soit de la présence excessive de
les patients ayant une réserve cardiaque limitée. L’hypotonicité
liquide d’irrigation dans la vessie. La plupart des perforations de
de ces liquides entraîne également une hyponatrémie aiguë et
la vessie sont extrapéritonéales et sont signalées par un mauvais
une hypo-osmolalité, qui peuvent entraîner des manifestations
retour du liquide d’irrigation. Les patients éveillés se plain-
neurologiques graves. Les symptômes de l’hyponatrémie ne se
dront généralement de nausées, de diaphorèse et de douleurs
manifestent habituellement que lorsque la concentration sérique
abdominales rétropubiennes ou sous-ombilicales. Les grandes per-
en sodium diminue en dessous de 120 mEq l−1 . Une hypotonicité
forations extrapéritonéales, et la plupart intrapéritonéales, sont
marquée dans le plasma ([Na+] ≤ 100 mEq l−1 ) peut également
généralement encore plus évidentes, se présentant comme une
entraîner une hémolyse intravasculaire aiguë.
hypotension ou une hypertension soudaine inexpliquée, et avec
La toxicité peut également découler de l’absorption des solutés
des douleurs abdominales généralisées chez les patients éveillés.
dans ces liquides. Une hyperglycinémie marquée a été signalée
Quelle que soit la technique d’anesthésie utilisée, la perforation
avec des solutions de glycine et peut contribuer à la dépression
doit être évoquée dans un contexte d’hypotension soudaine ou
circulatoire et à la toxicité pour le système nerveux central. La gly-
d’hypertension, en particulier avec une bradycardie aiguë à média-
cine a été impliquée dans de rares cas de cécité transitoire après
tion vagale [40, 41] .
RTUP. L’hyperammoniémie, vraisemblablement due à la dégra-
TURP syndrome dation de la glycine, a également été documentée chez quelques
La RTUP ouvre souvent le vaste réseau de sinus veineux dans patients présentant une toxicité marquée pour le système nerveux
la prostate, ce qui peut permettre l’absorption systémique du central à la suite de la RTUP [35, 37, 42–46] .
liquide d’irrigation. L’absorption de grandes quantités de liquide Le pronostic et le traitement du TURP syndrome dépendent de
(2 l ou plus) entraîne une constellation de symptômes et de signes sa reconnaissance précoce et devraient être basés sur la gravité
communément appelés TURP syndrome. Les manifestations sont des symptômes. L’eau absorbée doit être éliminée et l’hypoxémie

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et l’hypoperfusion traitées. La plupart des patients peuvent être épisodes aigus d’urolithiase : pour des calculs mesurant jusqu’à
traités par restriction de liquide et administration intraveineuse 10 mm de diamètre, l’administration des ␣-bloquants (tamsu-
de furosémide. L’hyponatrémie symptomatique entraînant des losine, doxazosine, ou térazosine) ou d’un inhibiteur calcique
convulsions ou un coma doit être traitée au moyen d’une solution (nifédipine) augmente la probabilité d’expulsion de calculs [50–53] .
saline hypertonique. L’activité convulsive peut être interrom- Pendant la LOCE, des chocs répétitifs à haute énergie (ondes
pue par de petites doses titrées de midazolam (2 à 4 mg). sonores) sont générés et focalisés sur le calcul, ce qui le fragmente.
L’intubation endotrachéale peut être envisagée pour limiter le De l’eau ou (plus couramment) le gel conducteur associe le géné-
risque d’inhalation jusqu’à ce que l’état de conscience se norma- rateur au patient. Le changement de l’impédance acoustique à
lise. La quantité et le taux de solution saline hypertonique (3 % ou l’interface tissu-calcul crée des forces de cisaillement et de déchi-
5 %) nécessaires pour corriger l’hyponatrémie jusqu’à un niveau rure sur le calcul, le fragmentant suffisamment pour permettre son
sécuritaire doivent être fondés sur la concentration sérique de passage en petits morceaux dans les voies urinaires. Les endopro-
sodium du patient. L’atropine et les catécholamines (adrénaline, thèses urétérales sont souvent placées avant l’intervention [50, 51] .
noradrénaline) seront utilisées dans les situations de bradycardie Les contre-indications et les limites à la procédure comprennent
et d’hypotension artérielle [35, 37, 42–46] . une obésité sévère, des malformations musculosquelettiques
Récemment, des méthodes complémentaires pour le traitement sévères, un anévrisme de l’aorte ou de l’artère rénale, l’infection
de l’HBP ont inclus la RTUP bipolaire, l’énucléation de la prostate non traitée, une diathèse hémorragique, et la grossesse [50] .
au laser, l’ablation thermique, la vaporisation photosélective de la Les générateurs d’ondes de choc électrohydrauliques, élec-
prostate, etc. La RTUP bipolaire à basse tension permet l’utilisation tromagnétiques ou piézoélectriques peuvent être utilisés pour
de fluide d’irrigation saline isotonique, évitant ainsi le TURP syn- la LOCE. Avec les unités électrohydrauliques plus anciennes,
drome à l’exception du risque persistant de surcharge liquidienne. le patient est placé dans une chaise hydraulique et immergée
Dans la technique de résection monopolaire, le courant électrique dans un bain d’eau chauffé, qui conduit les ondes de choc au
provenant du générateur passe dans l’électrode représentée par patient. Les lithotripteurs modernes génèrent des ondes de choc
l’anse du récepteur, est absorbé par le corps du patient, et enfin électromagnétiques ou à partir de cristaux piézoélectriques. Le
ressort par la plaque du bistouri électrique fixée habituellement générateur est enfermé dans un boîtier rempli d’eau et entre en
sur la cuisse du patient et qui est reliée à la terre. L’intervention contact avec le patient via un gel conducteur sur une membrane
nécessite l’utilisation du glycocolle pour laisser passer le courant plastique. Dans le cas des machines électromagnétiques, la vibra-
électrique. Dans la technique de résection bipolaire, le courant tion d’une plaque métallique devant un électro-aimant produit les
passe du générateur au résecteur, l’anse de résection comprend ondes de choc. Avec les modèles piézoélectriques, les ondes sont le
deux anses superposées, et le courant électrique circule d’un pôle résultat de changements dans les dimensions externes des cristaux
à l’autre avant de retourner dans le générateur. Cette procédure de céramique lorsque le courant électrique est appliqué [50, 51, 54] .
diminue aussi le risque de rétention de caillot et présente un
avantage certain chez les patients porteurs d’un stimulateur car- Évaluation préopératoire
diaque [34, 37, 47, 48] .
Les patients qui ont des antécédents d’arythmie cardiaque et
Coagulopathie ceux qui ont un stimulateur cardiaque ou un défibrillateur auto-
La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) suivant la matique implantable (DAI) peuvent être plus à risque d’arythmie
RTUP peut résulter de la libération de thromboplastines du tissu pendant la LOCE. La synchronisation des ondes de choc avec
prostatique pendant l’intervention. La coagulopathie peut être l’onde R de l’électrocardiogramme (ECG) diminue l’incidence des
suspectée devant un saignement diffus et incontrôlable, mais doit arythmies pendant la LOCE. Les ondes de choc sont habituelle-
être confirmée par des tests de laboratoire. La fibrinolyse primaire ment programmées à 20 ms après l’onde R pour correspondre à
sera traitée avec l’acide tranexamique. Le traitement de la CIVD la période réfractaire ventriculaire, bien que les études suggèrent
peut nécessiter l’utilisation d’héparine en plus des apports en fac- que l’administration asynchrone des chocs peut être sûre chez les
teurs de coagulation et des plaquettes [49] . patients n’ayant pas de pathologie cardiovasculaire. Les ondes de
Sepsis choc peuvent endommager les composants internes des disposi-
tifs cardiaques implantés. Le fabricant doit être contacté quant à
La prostate est souvent colonisée par des bactéries et peut
la meilleure méthode de gestion du dispositif [50, 51, 54, 55] .
contenir une infection chronique malgré un ECBU négatif. Une
résection chirurgicale étendue avec ouverture des sinus veineux
peut permettre l’entrée d’organismes dans la circulation sanguine.
La bactériémie suivant une chirurgie transurétrale est courante.
L’antibiothérapie prophylactique (le plus souvent la céfazoline et
“ Point fort
la gentamicine si allergie) avant la RTUP est souvent administrée.
À l’exception de la biopsie de la prostate, les fluoroquinolones Les patients qui ont des antécédents d’arythmie cardiaque
n’ont pas de place dans l’antibioprophylaxie en chirurgie urolo- et ceux qui ont un stimulateur cardiaque ou un défi-
gique (Tableau 1) [9–11] . brillateur automatique implantable peuvent être plus à
risque d’arythmie pendant la lithotripsie par ondes de
choc extracorporelles. La synchronisation des ondes de
 Lithotritie choc avec l’onde R de l’électrocardiogramme diminue
l’incidence des arythmies.
Le traitement des calculs rénaux est passé des interventions
chirurgicales principalement ouvertes à des techniques moins
invasives ou entièrement non invasives. Les procédures cysto-
scopiques, y compris l’urétéroscopie flexible avec extraction de
calcul, la pose de stent, et la lithotripsie intracorporelle (laser ou
Prise en charge peropératoire
électrohydraulique), ainsi que différents traitements médicamen- Les considérations anesthésiques pour l’urétéroscopie, la
teux (antalgie adéquate associée à un médicament pour favoriser manipulation des calculs et la lithotripsie au laser sont similaires
l’expulsion, un alphabloquant ou un anticalcique), sont devenus à celles des procédures cystoscopiques. La LOCE nécessite des
la thérapie de première ligne. considérations particulières, en particulier lorsque des lithotrip-
La lithotripsie par ondes de choc extracorporelles (LOCE ou teurs plus anciens exigeant que le patient soit immergé dans l’eau
pour les Anglo-Saxons : ESWL extracorporeal shock wave lithotripsy) sont utilisés.
est utilisée pour les calculs intrarénaux de 4 mm à 2 cm, et la
néphrotomie percutanée et laparoscopique pour les calculs plus Monitorage
gros ou impactés. La thérapie d’expulsion médicale (TEM) est La surveillance standard en anesthésie doit être utilisée
devenue le traitement de choix, pour de nombreux cliniciens, des pour la sédation consciente ou profonde, ou pour l’anesthésie

EMC - Anesthésie-Réanimation 7
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 36-592-A-10  Anesthésie en chirurgie urologique de l’adulte

générale. Les arythmies supraventriculaires peuvent survenir hypotension transitoire. La pression artérielle, cependant, aug-
même avec des chocs synchronisés avec l’onde R. En cas de mente par la suite à mesure que le sang veineux est redistribué au
lithotripsie par immersion, les tampons ECG doivent être fixés niveau central en raison de la pression hydrostatique de l’eau sur
solidement avec un pansement imperméable. La température les jambes et l’abdomen. Les résistances vasculaires systémiques
du bain et du patient doivent être surveillées pour prévenir (RVS) augmentent et le débit cardiaque peut diminuer. De plus,
l’hypothermie ou l’hyperthermie [54] . l’augmentation du volume sanguin intrathoracique réduit la CRF
et peut prédisposer certains patients à l’hypoxémie [54] .
Choix de l’anesthésie
La douleur pendant la lithotripsie est due à la dissipation d’une
petite quantité d’énergie lorsque les ondes de choc pénètrent  Chirurgie non cancéreuse
dans le corps par la peau. La douleur est donc localisée à la
peau et est proportionnelle à l’intensité de l’onde de choc. Les
des uretères et du rein
anciennes unités de lithotripsie du bain-marie nécessitent de 1000 Les procédures urologiques laparoscopiques, y compris la
à 2400 ondes de choc relativement intenses, que la plupart des néphrectomie partielle et totale, la néphrolithotomie et la pyélo-
patients ne peuvent tolérer sans anesthésie régionale ou générale. plastie sont de plus en plus utilisées en raison des douleurs moins
En revanche, les nouvelles unités de lithotripsie qui sont couplées importantes en périopératoire, des durées du séjour hospitalier
directement à la peau utilisent 2000 à 3000 ondes de choc de plus courtes, d’une convalescence relativement rapide et d’une
faible intensité qui ne nécessitent habituellement qu’une sédation reprise du travail plus rapide. Des approches transpéritonéales et
légère [50, 54] . rétropéritonéales ont été élaborées. Une technique assistée par la
Anesthésie locorégionale main utilise une incision supplémentaire plus grande qui permet
L’anesthésie péridurale continue est couramment utilisée au chirurgien d’insérer une main pour la sensation tactile et la
lorsque la LOCE se fait via des lithotripteurs de bain d’eau plus facilitation de la dissection. La prise en charge anesthésique est
anciens. Un niveau sensitif T6 assure une anesthésie adéquate, similaire à celle de toute procédure laparoscopique [56, 57] .
car l’innervation du rein s’étend de T10 à L2. Lors de l’utilisation Les procédures ouvertes pour les calculs rénaux dans l’uretère
de la technique de perte de résistance pour le placement du cathé- supérieur et le bassinet, et les néphrectomies pour les maladies
ter péridural, une solution saline devrait être utilisée à la place de non malignes, sont souvent réalisées en décubitus latéral : le
l’air pendant l’insertion du cathéter péridural ; l’air dans l’espace patient dans une position latérale complète, la jambe inférieure
péridural peut dissiper les ondes de choc et favoriser des bles- est fléchie et la jambe supérieure est étendue avec un coussin ou
sures au tissu neural. Le ruban en mousse ne doit pas être utilisé du gel de silicone placé entre les genoux. Un rouleau est placé
pour fixer le cathéter péridural, car il a été démontré que ce type sous le thorax inférieur pour minimiser le risque de blessure du
de ruban dissipe l’énergie des ondes de choc lorsqu’il se trouve plexus brachial. Le bras supérieur est disposé sur un appui-bras,
sur leur trajectoire. L’anesthésie spinale peut également être uti- en veillant à éviter toute manœuvre d’étirement du plexus bra-
lisée de manière satisfaisante, mais offre moins de contrôle sur le chial. Des appuis permettent le maintien du patient dans cette
niveau sensitif et une durée incertaine de la chirurgie ; pour cette position avec la possibilité d’utiliser un billot de table en regard
raison, l’anesthésie péridurale est généralement préférée [54] . de la 12e côte et un « roulis » de la table. La table d’opération
Les désavantages de l’anesthésie régionale ou de la sédation est ensuite « cassée en deux » pour obtenir une séparation maxi-
comprennent l’incapacité de contrôler le mouvement diaphrag- male entre la crête iliaque et le bord costal du côté opératoire, et
matique (un mouvement diaphragmatique excessif peut déplacer l’appui-rein (dans la rainure où la table se plie) est élevé pour pla-
le calcul hors de la focalisation des ondes de choc et peut pro- cer la crête iliaque supérieure plus haut et améliorer l’exposition
longer la procédure) et la bradycardie qui prolonge la procédure chirurgicale [21, 22] .
lorsque les ondes de choc sont couplées à l’ECG [54] . La position latérale fléchie est associée à des effets respiratoires
et circulatoires indésirables. La CRF est réduite dans le poumon
Anesthésie générale inférieur, mais peut augmenter dans le poumon supérieur. Chez
L’anesthésie générale avec intubation endotrachéale permet de le patient anesthésié recevant une ventilation contrôlée, il se
contrôler l’excursion diaphragmatique pendant la lithotripsie en produit une discordance ventilation/perfusion parce que le pou-
utilisant des lithotripteurs plus anciens de bain d’eau. La pro- mon inférieur reçoit un débit sanguin plus important que le
cédure est compliquée par les risques inhérents associés au fait poumon supérieur, tandis que le poumon supérieur reçoit une
de placer un patient anesthésié en décubitus dorsal dans une ventilation plus importante, prédisposant le patient à la survenue
chaise, de l’élever puis de l’abaisser dans un bain-marie jusqu’à d’atélectasies dans le poumon inférieur et à l’hypoxémie induite
la profondeur des épaules, puis de renverser la séquence à la fin. par l’effet shunt. L’EtCO2 augmente progressivement pendant
Une technique d’anesthésie générale légère associée à un relaxant l’anesthésie générale dans cette position, ce qui indique que la
musculaire est préférable. Le myorelaxant assure l’immobilité du ventilation des espaces morts augmente également dans le pou-
patient et le contrôle du mouvement diaphragmatique [54] . mon supérieur [21, 22] .
En raison du risque de perte importante de sang et d’accès limité
Sédation
aux principales structures vasculaires en décubitus latéral, il est
La sédation consciente au midazolam et au fentanyl intravei- conseillé de placer au moins un cathéter intraveineux de gros
neux est généralement adéquate pour la lithotripsie moderne à calibre. Les cathéters artériels sont souvent utilisés. La position
faible énergie. Une sédation plus profonde peut également être du tube endotrachéal peut être altérée par la position opératoire ;
utilisée [50, 54] . par conséquent, la position appropriée du tube endotrachéal doit
de nouveau être vérifiée après le positionnement final du patient
Remplissage vasculaire avant la préparation de la peau et le champage. Un pneumo-
Le remplissage vasculaire doit être généreux. À la suite d’un pre- thorax peropératoire peut survenir à la suite d’une intervention
mier bolus de 500 ml de cristalloïdes intraveineux, 1000 à 2000 ml chirurgicale proche de l’espace pleural [21, 22, 56, 57] .
supplémentaires sont souvent administrés avec une petite dose de
furosémide afin de maintenir un débit urinaire rapide et de rin-
cer les débris de calcul et les caillots sanguins. Les patients ayant  Chirurgie des affections
une réserve cardiaque déficiente ont besoin d’un remplissage plus
modéré. urologiques malignes
L’amélioration des taux de survie des patients atteints de can-
Effets de l’immersion cer urologique à la suite de résections chirurgicales radicales a
L’immersion dans un bain-marie chauffé (36 à 37 ◦ C) entraîne entraîné une augmentation du nombre d’interventions effectué
initialement une vasodilatation qui peut être responsable d’une pour le cancer de la prostate, de la vessie, des testicules et du

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 Anesthésie en chirurgie urologique de l’adulte  36-592-A-10

rein. Le désir d’une récupération accélérée et moins compliquée être compliquée par la bradycardie réflexe due à la traction sur le
avec des incisions plus petites et moins douloureuses a entraîné cordon spermatique.
le développement d’opérations pelviennes et abdominales lapa-
Curage ganglionnaire rétropéritonéal
roscopiques, y compris la prostatectomie radicale, la cystectomie,
la dissection des ganglions lymphatiques pelviens, les néphrec- Le rétropéritoine est généralement accessible par une incision
tomies et les surrénalectomies. La technologie robotisée a été de médiane, mais quelle que soit l’approche chirurgicale, tous les
plus en plus appliquée à ces procédures au cours de la dernière tissus lymphatiques entre les uretères des vaisseaux rénaux à la
décennie. bifurcation iliaque sont enlevés. Avec la dissection des ganglions
De nombreuses interventions urologiques sont effectuées chez lymphatiques rétropéritonéaux standard, toutes les fibres sym-
un patient en position dorsale et en hyperextension afin de faci- pathiques sont perturbées, entraînant une perte de l’éjaculation
liter l’exposition du bassin lors de la dissection des ganglions normale et infertilité. Une technique modifiée qui peut aider à
lymphatiques pelviens, de la prostatectomie rétropubienne ou de préserver la fertilité limite la dissection sous l’artère mésentérique
la cystectomie. Le patient est placé en décubitus dorsal avec la inférieure pour inclure le tissu lymphatique seulement sur le côté
crête iliaque au-dessus de la « cassure » de la table d’opération. ipsilatéral de la tumeur testiculaire [59, 60, 64] .
La table est positionnée de manière à ce que la distance entre Les patients recevant la bléomycine avant l’opération peuvent
la crête iliaque et le bord costal augmente au maximum. Il faut être particulièrement à risque pour la toxicité de l’oxygène et la
prendre soin d’éviter d’exercer une pression excessive sur le dos surcharge liquidienne. Cette dernière peut favoriser un syndrome
du patient. La table opératoire est également inclinée tête vers le de détresse respiratoire aiguë postopératoire et doit être évitée.
bas pour rendre le champ opératoire horizontal. Bien que discuté, il semble prudent de réduire au minimum accep-
table la concentration d’oxygène inspiré durant la ventilation
pour limiter la surproduction de radicaux fortement oxydants, de

“ Point fort réaliser des manœuvres de recrutement alvéolaire avec maintien

d’une pression expiratoire positive (5 à 10 cmH2 O) pour améliorer
l’oxygénation et de limiter le remplissage vasculaire peropératoire.
Les pertes liquidiennes d’évaporation et de redistribution
Les procédures urologiques laparoscopiques, y compris la
avec la dissection des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux
néphrectomie partielle et totale, la néphrolithotomie et la
peuvent être considérables car la dissection chirurgicale est éten-
pyéloplastie sont de plus en plus utilisées en raison de dou- due. La traction chirurgicale de la veine cave inférieure (VCI) peut
leurs moins importantes en périopératoire, de durées du entraîner une hypotension artérielle transitoire [64–66] .
séjour hospitalier plus courtes, d’une convalescence relati- La douleur postopératoire associée aux incisions ouvertes du
vement rapide et d’une reprise de l’activité plus rapide. curage ganglionnaire rétropéritonéal est sévère ; l’analgésie péri-
durale continue ou la morphine intrathécale, ou le transversus
abdominis plane block (TAP-block) doivent être envisagés. La sym-
pathectomie unilatérale à la suite d’un curage ganglionnaire fait
en sorte que la jambe ipsilatérale est plus chaude que la jambe
Cancer des testicules controlatérale. Les patients qui ont subi un curage ganglionnaire
Évaluation préopératoire rétropéritonéal se plaignent souvent de douleurs sévères dues à
un spasme de la vessie en postopératoire immédiat [67, 68] .
Les tumeurs testiculaires sont classées comme séminomes ou
non. Le traitement initial de toutes les tumeurs est une orchidecto-
mie radicale (inguinale) et la prise en charge ultérieure dépend de Cancer de la prostate
l’histologie tumorale. La dissection des ganglions lymphatiques
rétropéritonéaux (RPLND pour retroperitoneal lymph node dissec- Évaluation préopératoire
tion) joue un rôle majeur dans la stadification et la prise en charge
La prise en charge varie de la surveillance à la chirurgie radi-
des patients atteints de tumeurs germinales non séminomateuses.
cale. Les variables importantes comprennent le grade et le stade
La maladie à stade faible est gérée par l’exérèse des ganglions
de la malignité, l’âge du patient, la valeur de l’antigène spécifique
lymphatiques rétropéritonéaux ou, dans certains cas, par la sur-
de la prostate (PSA), et la présence de comorbidités médicales.
veillance. La maladie à haut stade est habituellement traitée par
L’échographie transrectale est utilisée pour guider les biopsies
chimiothérapie suivie de la dissection des ganglions lymphatiques
transrectales. La stadification clinique est basée sur le score de
rétropéritonéaux [58] .
Gleason des échantillons de biopsie, l’IRM pour déterminer s’il y a
Contrairement à d’autres types de tissus, les séminomes sont des
migration des tumeurs vers les ganglions lymphatiques régionaux
tumeurs très radiosensibles qui sont principalement traitées par
et la scintigraphie osseuse [69–71] .
radiothérapie rétropéritonéale. La chimiothérapie est utilisée pour
les patients qui rechutent après une radiothérapie. Les patients qui
ont des séminomes volumineux ou qui présentent des taux élevés Prise en charge peropératoire
d’alpha-fœtoprotéine sont traités principalement par chimiothé- Les patients atteints de cancer de la prostate peuvent se présen-
rapie. La dissection des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux ter à la salle d’opération pour :
est habituellement entreprise pour les patients ayant une tumeur • une prostatectomie rétropubienne radicale ouverte avec dissec-
résiduelle après la chimiothérapie [58–60] . tion des ganglions lymphatiques ;
Les patients qui subissent une dissection des ganglions lym- • une prostatectomie laparoscopique assistée par robot avec dis-
phatiques rétropéritonéaux pour un cancer testiculaire sont section des ganglions lymphatiques pelviens ;
généralement jeunes (de 14 à 44 ans), mais présentent un risque • une prostatectomie de récupération (après échec de la radiothé-
accru de morbidité attribuable aux effets résiduels de la chi- rapie) ;
miothérapie préopératoire et de la radiothérapie. En plus de la • cryoablation ou orchidectomie bilatérale pour la thérapie hor-
suppression de la fonction de la moelle osseuse, une toxicité monale.
spécifique pour certains organes peut être observée, comme une
altération de la fonction rénale à la suite du cisplatine, une fibrose Prostatectomie radicale rétropubienne
pulmonaire à la suite de la bléomycine et une neuropathie à la La prostatectomie radicale rétropubienne est habituellement
suite de la vincristine [59, 61–63] . réalisée avec une dissection des ganglions lymphatiques pelviens
par une incision abdominale médiane inférieure. Elle peut être
curative pour un cancer de la prostate localisé ou occasionnelle-
Prise en charge peropératoire
ment utilisée comme procédure de sauvetage après échec de la
Orchidectomie radicale radiothérapie. La prostate est retirée en bloc avec les vésicules
L’orchidectomie inguinale peut être réalisée avec une anesthé- séminales, les canaux éjaculateurs et une partie du col de la ves-
sie régionale ou générale. La prise en charge anesthésique peut sie. Une technique d’épargne nerveuse peut être utilisée pour aider

EMC - Anesthésie-Réanimation 9
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 36-592-A-10  Anesthésie en chirurgie urologique de l’adulte

à préserver la fonction sexuelle. Après la prostatectomie, le reste quate est fournie par l’utilisation d’AINS et/ou de paracétamol
du col de la vessie est anastomosé directement à l’urètre par un et complétée au besoin par des opioïdes. L’analgésie péridurale
cathéter urinaire à demeure. Le chirurgien peut demander une postopératoire n’est pas justifiée en raison des scores de douleur
administration intraveineuse de carmin d’indigo pour la visuali- postopératoire relativement faibles [79] .
sation des uretères, et ce colorant peut être associé à une poussée
hypertensive ou à une hypotension [70–72] .
Une prostatectomie radicale rétropubienne (ouverte) peut
s’accompagner d’une importante perte de sang en peropératoire.
“ Point fort
La plupart des centres hospitaliers utilisent la surveillance directe
de la pression artérielle, la surveillance de la pression veineuse cen- Par rapport à la prostatectomie rétropubienne ouverte, la
trale pouvant également être utilisée. D’autres centres utilisent prostatectomie laparoscopique robot-assistée est associée
couramment la surveillance non invasive du débit cardiaque à un délai d’intervention plus long, mais avec moins de
(LiDCO rapid ou FloTrac/Vigileo). La perte sanguine opératoire pertes sanguines et moins de transfusions sanguines, des
varie considérablement d’un centre à l’autre, les valeurs moyennes
scores de douleur postopératoire moindres et des besoins
étant généralement inférieures à 500 ml. Les facteurs influençant
la perte de sang comprennent la taille de la prostate, la durée
en opioïdes plus faibles, moins de nausées et de vomisse-
de l’opération et les compétences et l’expérience du chirurgien. ments postopératoires, et un séjour plus court à l’hôpital.
La perte de sang et la morbi-mortalité opératoires sont similaires
chez les patients sous anesthésie générale et ceux sous anesthésie
locorégionale [70, 73, 74] . Orchidectomie bilatérale
L’anesthésie péridurale nécessite un niveau sensitif T6, mais ces L’orchidectomie bilatérale peut être effectuée pour le contrôle
patients ne tolèrent généralement pas l’anesthésie locorégionale hormonal du cancer de la prostate avec métastases. La procé-
sans sédation profonde en raison de la position de décubitus dor- dure est relativement courte (20 à 45 min) et est effectuée par
sal avec extension de la hanche. Le risque d’hypothermie peut une seule incision scrotale médiane. Bien que l’orchidectomie
être minimisé en utilisant une couverture chauffante à air forcé et bilatérale puisse être effectuée avec une anesthésie locale à type
un réchauffeur de liquide intraveineux [73] . d’infiltration, la plupart des patients et de nombreux cliniciens
Les complications postopératoires comprennent une hémor- préfèrent une anesthésie générale avec un masque laryngé, ou une
ragie, une thrombose veineuse profonde (avec possibilité d’EP), anesthésie spinale [69, 80] .
des lésions du nerf obturateur, de l’uretère et du rectum,
ainsi que l’incontinence urinaire et des troubles de l’érection à
type d’impuissance sexuelle. Une dissection chirurgicale éten- Cancer de la vessie
due autour des veines pelviennes augmente le risque d’embolie Évaluation préopératoire
gazeuse peropératoire et de complications thromboemboliques
postopératoires. Une approche de type réhabilitation améliorée L’association du tabagisme avec le carcinome de la vessie
devrait être la norme. L’anesthésie péridurale réduit l’incidence de entraîne la coexistence d’une coronaropathie et d’une mala-
thromboses veineuses profondes postopératoires à la suite d’une die pulmonaire obstructive chronique chez bon nombre de ces
prostatectomie ouverte. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens patients. L’insuffisance rénale sous-jacente, lorsqu’elle est pré-
(AINS) et le paracétamol peuvent être utilisés comme adjuvants sente, peut être liée à l’âge ou secondaire à une obstruction des
analgésiques et permettraient de réduire les besoins en opioïdes, voies urinaires [6, 81] .
améliorer l’analgésie et favoriser une reprise plus rapide du tran- La stadification nécessite la réalisation d’une cystoscopie et
sit [70, 73, 75] . d’une tomodensitométrie (TDM) ou d’une IRM. La chimiothéra-
pie intravésicale est utilisée pour les tumeurs superficielles, et la
Prostatectomie radicale robot-assistée par laparoscopie RTUV est effectuée par cystoscopie pour les tumeurs de la vessie
La prostatectomie radicale par laparoscopie assistée par robot de bas grade et non invasives. Certains patients peuvent recevoir
avec dissection des ganglions lymphatiques pelviens diffère de une radiothérapie préopératoire pour réduire la tumeur avant la
la plupart des autres procédures laparoscopiques par l’utilisation cystectomie radicale. La dérivation urinaire est habituellement
fréquente d’une position en Trendelenburg prononcée pour effectuée immédiatement après la cystectomie [81] .
l’exposition chirurgicale. Le positionnement du patient, la durée
de l’intervention et l’importance du pneumopéritoine pour la Prise en charge peropératoire
laparoscopie nécessitent une anesthésie générale avec intubation Résection transurétrale de la vessie
trachéale. Le protoxyde d’azote doit être évité. La plupart des pros-
Les tumeurs de la vessie peuvent se produire à divers endroits
tatectomies laparoscopiques sont effectuées avec une assistance
dans la vessie, et les tumeurs situées latéralement peuvent se
robotique. Par rapport à la prostatectomie rétropubienne ouverte,
trouver à proximité du nerf obturateur. Dans de tels cas, si une
la prostatectomie laparoscopique robot-assistée est associée à une
anesthésie spinale est administrée ou si une anesthésie géné-
durée d’intervention plus longue, mais avec moins de pertes san-
rale est administrée sans l’utilisation d’un relaxant musculaire,
guines et moins de transfusions sanguines, des scores de douleur
l’utilisation du résecteur cautère peut entraîner une stimulation
postopératoire moindres et des besoins en opioïdes plus faibles,
du nerf obturateur et une adduction des jambes. Par consé-
moins de nausées et de vomissements postopératoires, et un séjour
quent, contrairement à la RTUP, les procédures de RTUV sont
plus court à l’hôpital. La position de Trendelenburg importante
plus souvent effectuées sous anesthésie générale et blocage neu-
peut entraîner un œdème de la tête et du cou et une pres-
romusculaire pour éviter les perforations de la vessie favorisées
sion intraoculaire accrue (le glaucome est une contre-indication
par la stimulation du nerf obturateur. Le geste est également
relative). Les complications signalées comme étant associées à
possible sous rachianesthésie avec blocage complémentaire du
un tel positionnement comprennent l’œdème des voies respira-
nerf obturateur. La RTUV, contrairement à la RTUP, est rare-
toires supérieures et la détresse respiratoire post-extubation, la
ment associée à l’absorption d’importantes quantités de solution
perte visuelle postopératoire impliquant une neuropathie optique
d’irrigation [81, 82] .
ischémique ou un décollement rétinien, et une lésion du plexus
brachial. Le chirurgien doit être régulièrement informé quant à Cystectomie radicale
la durée pendant laquelle le positionnement de Trendelenburg Lors d’une cystectomie radicale, tous les organes pelviens anté-
est maintenu, et certains centres ont abandonné l’utilisation de rieurs (y compris la vessie, la prostate et les vésicules séminales)
routine de ce positionnement [76–79] . sont enlevés chez l’homme ; la vessie, l’utérus, le col de l’utérus,
La plupart des cliniciens utilisent un seul cathéter intraveineux les ovaires et une partie de la voûte vaginale antérieure peuvent
de gros calibre (16 ou 14 G). Le risque d’hypothermie peut être être enlevés chez les femmes. La dissection des ganglions pelviens
minimisé en utilisant une couverture chauffante à air pulsé et et la dérivation urinaire sont également effectuées. La cystectomie
un réchauffeur de perfusion. Une analgésie postopératoire adé- radicale a le risque de morbidité et de mortalité périopératoire le

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plus élevé de toutes les interventions urologiques majeures, tout

particulièrement chez les patients âgés. Cependant, les améliora-
tions continues de la chimiothérapie adjuvante et la réhabilitation
“ Point fort
postopératoire sont associées à des taux de morbi-mortalité pério-
pératoires de plus en plus faibles, ainsi qu’à une augmentation de La cystectomie radicale a le risque de morbidité et de
la survie à un et cinq ans. La cystectomie radicale assistée par un mortalité périopératoire le plus élevé de toutes les interven-
robot serait associée à une réduction des complications périopéra- tions urologiques, tout particulièrement chez les patients
toires, à une diminution de la perte de sang et de la transfusion et à âgés. Cependant, les améliorations continues de la chi-
une réduction de la durée du séjour à l’hôpital, même si des études miothérapie adjuvante et la réhabilitation postopératoire
randomisées n’ont pas trouvé un avantage net d’une technique sont associées à des taux de morbi-mortalité périopéra-
par rapport à l’autre [6, 81, 83–85] . toire de plus en plus faibles, ainsi qu’à une augmentation
La durée de la cystectomie radicale est généralement de 4
de la survie. La cystectomie radicale assistée par un robot
à 6 heures et la transfusion sanguine est fréquemment uti-
lisée. L’anesthésie générale avec intubation endotrachéale et serait associée à une réduction des complications pério-
myorelaxation fournit des conditions d’opération optimales. pératoires, à une diminution de la perte de sang et de
L’hypotension contrôlée peut réduire la perte de sang peropé- la transfusion et à une réduction de la durée du séjour à
ratoire et les besoins transfusionnels dans la cystectomie par l’hôpital, même si des études randomisées n’ont pas trouvé
laparotomie, et pourrait améliorer la visualisation chirurgicale. à ce jour un avantage net d’une technique par rapport à
Toutefois, le maintien d’une pression artérielle moyenne infé- l’autre.
rieure à 55–65 mmHg peut être associé à un risque accru
de lésions rénales aiguës et d’accident vasculaire cérébral.
L’association anesthésie générale–anesthésie péridurale en admi-
nistration continue peut faciliter l’hypotension induite, diminuer Cancers des reins
les besoins d’anesthésiques par voie générale et faciliter l’analgésie Évaluation préopératoire
postopératoire. L’administration optimisée des liquides peropé-
ratoires (au moyen d’une surveillance non invasive du débit La triade classique de l’hématurie, la douleur au flanc et la
cardiaque) peut réduire les besoins en transfusion sanguine, les masse palpable est observée chez seulement 10 % des patients, et
complications postopératoires et la durée du séjour à l’hôpital. la tumeur ne provoque souvent de symptômes qu’après qu’elle
L’anesthésie péridurale continue ou le TAP-block est fréquemment ait augmenté considérablement en taille. Le carcinome rénal
utilisé pour l’analgésie postopératoire. Habituellement le patient est souvent associé à des syndromes paranéoplasiques, comme
est équipé d’un cathéter artériel ainsi que deux voies veineuses l’érythrocytose, l’hypercalcémie, l’hypertension et le dysfonction-
périphériques de gros calibre. Comme pour toutes les procédures nement hépatique non métastatique [92] .
opératoires de longue durée, le risque d’hypothermie est minimisé Les tumeurs confinées au rein peuvent être traitées par néphrec-
par l’utilisation d’une couverture chauffante à air pulsé et par le tomie ouverte ou laparoscopique partielle ou totale, ou par
réchauffement des liquides intraveineux [86, 87] . cryoablation percutanée ou ablation par radiofréquence. Le traite-
ment chirurgical palliatif peut nécessiter des résections tumorales
Dérivations urinaires étendues. Chez environ 5 à 10 % des patients, la tumeur s’étend
La dérivation urinaire ou implantation des uretères dans un dans la veine rénale et la VCI sous forme de thrombus et, dans
segment de l’intestin est généralement effectuée immédiatement certains cas, se rapproche de l’oreillette droite ou l’envahit. La
après la cystectomie radicale. Le segment de l’intestin sélectionné stadification comprend une TDM ou une IRM et une artériogra-
est soit laissé in situ, soit isolé avec son apport sanguin mésen- phie. L’embolisation artérielle préopératoire peut réduire la masse
térique intact et rattaché à une stomie cutanée (l’urétérostomie tumorale et réduire la perte de sang en peropératoire [92–94] .
cutanée trans-iléale type Bricker est la technique la plus fréquem- L’évaluation préopératoire du patient atteint d’un carcinome
ment utilisée) ou à l’urètre. En outre, l’intestin isolé peut soit rénal intègre le stade tumoral, la fonction rénale, la présence de
fonctionner comme un conduit (conduit iléal), ou être recons- maladies systémiques associées et les besoins en anesthésie dic-
truit pour former un réservoir continent (néovessie) et ce à partir tés par l’ampleur de la résection chirurgicale prévue. La fonction
de l’iléon, du jéjunum ou du côlon [88] . rénale préexistante dépend de la taille de la tumeur ainsi que de
Après cystectomie pour cancer, la reconstitution d’un réservoir certains troubles systémiques tels que l’hypertension, le diabète,
est l’option qui s’impose de plus en plus comme le traitement une artériopathie et tout particulièrement une coronaropathie.
chirurgical de référence. En effet, les dérivations cutanées altèrent Le tabagisme étant un facteur de risque bien établi de carcinome
significativement la qualité de vie des patients cystectomisés rénal, ces patients présentent une incidence élevée de maladies
et en pratique ne doivent être retenues qu’en cas de contre- coronariennes sous-jacentes et de maladies pulmonaires obstruc-
indications au remplacement vésical. Ces contre-indications sont tives chroniques. Enfin, bien que certains patients présentent une
de deux ordres, soit carcinologiques (envahissement de l’urètre, érythrocytose, la majorité des patients sont anémiques [95] .
atteinte locorégionale importante), soit d’ordre psychophysiolo-
gique (incapacité du patient à gérer une néovessie par déficit
physique ou intellectuel) [89] . Prise en charge peropératoire
Les principaux objectifs anesthésiques pour les procédures de
détournement urinaire comprennent le maintien d’une bonne Cryothérapie et radiofréquence
hydratation du patient et le maintien d’un débit urinaire élevé Les tumeurs rénales relativement petites sans métastases sont
une fois que les uretères sont ouverts. L’anesthésie péridurale en couramment retirées par radiologie interventionnelle utilisant des
induisant un bloc sympathique entraîne une activité parasympa- cryosondes percutanées ou des sondes de radiofréquence échogra-
thique prédominante, ce qui se traduit par un intestin contracté et guidées ou guidage tomodensitométrique. Cela peut être effectué
hyperactif qui rend la construction d’un réservoir iléal continent en ambulatoire. Une anesthésie générale avec curarisation est
techniquement difficile [90] . habituellement pratiquée pour minimiser le risque de mouvement
Un contact prolongé de l’urine avec la muqueuse intesti- du patient pendant l’intervention. Un cathéter urinaire à demeure
nale (écoulement lent de l’urine) peut entraîner des troubles est habituellement utilisé si la durée de l’intervention doit a
métaboliques importants. L’hyponatrémie, l’hypochlorémie, priori être supérieure à 2–3 heures. Comme vu précédemment,
l’hyperkaliémie et l’acidose métabolique peuvent survenir après des précautions doivent être prises pour les patients porteurs d’un
la construction de conduits jéjunaux. En revanche, les conduits stimulateur cardiaque ou d’un DAI et qui subissent une ablation
du côlon et de l’iléon peuvent être associés à une acidose métabo- par radiofréquence. Le patient est généralement placé en décubi-
lique hyperchlorémique. L’utilisation d’endoprothèses urétérales tus latéral ou en décubitus ventral. Le patient peut éprouver une
temporaires et le maintien d’un débit urinaire élevé contribuent douleur postopératoire importante de durée limitée nécessitant
à atténuer ce problème en postopératoire immédiat [91] . une analgésie intraveineuse [55, 96, 97] .

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Néphrectomie d’obstruction veineuse. Le cathétérisme de l’artère pulmonaire

L’opération peut être effectuée via une incision sous-costale expose au même risque d’embolisation, et ne fournit aucune infor-
antérieure, latérale ou plus rarement par une incision médiane. mation utile qui ne puisse être obtenue à partir de l’ETO [98] .
Le choix est fait en fonction de la localisation de la tumeur, de L’obstruction complète de la VCI augmente considérablement
la morphologie du patient, de ses antécédents et de la technique les pertes sanguines en raison de la dilatation des veines collaté-
chirurgicale utilisée. La technique laparoscopique manuellement rales. Les patients sont exposés également à un risque important
assistée est souvent utilisée pour la néphrectomie partielle ou d’EP peropératoire. L’embolisation tumorale peut être annoncée
totale associée à une plus petite masse tumorale. De nom- par des épisodes d’arythmies supraventriculaires soudains, une
breux centres préfèrent une approche thoracoabdominale pour désaturation artérielle et une hypotension artérielle majeure. Le
les tumeurs de gros volume, en particulier lorsqu’un thrombus monitorage par l’ETO est d’un intérêt majeur dans cette situa-
tumoral est présent. Il y a en fait plusieurs possibilités dictées par tion. La circulation extracorporelle peut être utilisée lorsque la
le niveau du thrombus, les habitudes de l’opérateur, mais aussi par tumeur ne peut être retirée de l’oreillette droite. L’héparinisation
la nécessité ou non d’un abord thoracique. On distingue essentiel- et l’hypothermie majorent de façon importante les pertes san-
lement l’incision médiane, l’incision sous-costale ou en chevron, guines [98, 100] .
éventuellement prolongée par une incision médiane jusqu’à la
xiphoïde (« Mercedes ») ou par une thoracotomie (sternotomie ou
incision parasternale) et la thoraco-phréno-laparotomie. Le rein,
la glande surrénale et la graisse périrénale sont enlevés en bloc
“ Point fort
avec le fascia environnant (fascia de Gerota). L’anesthésie géné-
rale avec intubation trachéale est utilisée, souvent en association Le tabagisme étant un facteur de risque bien établi de car-
avec une anesthésie péridurale [98] . cinome rénal, ces patients présentent une incidence élevée
Cette opération est potentiellement hémorragique, ces tumeurs de maladies coronariennes sous-jacentes et de maladies
étant très vascularisées et souvent de grande taille. Deux voies pulmonaires obstructives chroniques.
intraveineuses de gros calibre et un cathéter artériel sont généra- Les tumeurs rénales relativement petites sans métastases
lement utilisés. L’échocardiographie transœsophagienne (ETO), le
sont couramment retirées par radiologie interventionnelle
Doppler œsophagien ou l’analyse des ondes pulsées périphériques
et cela peut être effectué en ambulatoire.
(LiDCO ou Vigileo) sont souvent utilisés pour la surveillance
hémodynamique. L’ETO doit être utilisée pour tout patient atteint La technique laparoscopique manuellement assistée est
de thrombus de la veine cave. La rétraction chirurgicale de la souvent utilisée pour la néphrectomie partielle ou totale
VCI peut être associée à une hypotension artérielle transitoire. associée à une plus petite masse tumorale. Pour les
Seules de brèves périodes d’hypotension contrôlée devraient être tumeurs de gros volume, en particulier lorsqu’un throm-
utilisées pour réduire la perte de sang en raison du risque de bus tumoral est présent, de nombreux centres préfèrent
lésions rénales aiguës dans le rein controlatéral. La vasoconstric- une approche thoracoabdominale. L’anesthésie générale
tion réflexe dans le rein non affecté peut également entraîner un avec intubation trachéale est utilisée, souvent en associa-
dysfonctionnement rénal postopératoire [74, 98] . tion avec une anesthésie péridurale. L’ETO doit être utilisée
En cas d’utilisation d’une péridurale combinée à une anesthésie
pour tout patient atteint de thrombus de la veine cave.
générale, l’administration de l’anesthésique local peut être repor-
tée jusqu’à ce que le risque de saignement important pendant
l’acte opératoire soit passé. Comme pour toutes les procédures
opératoires longues, le risque d’hypothermie devrait être réduit au
minimum en utilisant la surveillance de la température centrale,
une couverture de réchauffement par air pulsé et le réchauffe-
 Transplantation rénale
ment des liquides intraveineux. Le déroulement postopératoire de
Le lecteur pourra se reporter pour des renseignements
l’incision sous-costale, latérale ou médiane pour la néphrectomie
complémentaires à l’article de l’EMC d’Urologie (18-158-A-15 :
ouverte est extrêmement douloureux, et l’analgésie péridurale est
Transplantation rénale et complications). Le succès de la trans-
utile pour minimiser l’inconfort du patient et accélérer sa conva-
plantation rénale est en grande partie attribuable aux progrès de la
lescence.
thérapie immunosuppressive. Avec les régimes immunosuppres-
Dans le cas particulier de la néphrectomie radicale avec exci-
seurs modernes, les greffes de reins de donneurs décédés après
sion du thrombus tumoral, en raison du risque de migration dans
mort encéphalique ou arrêt cardiaque (classification de « Maas-
la circulation cave et de pertes sanguines majeures associées à
tricht ») ont atteint un taux de réussite de 80 à 90 % sur trois ans,
cette intervention, la gestion de l’anesthésie peut être difficile.
chiffre très proche de celui obtenu dans les greffes de donneurs
Une approche thoracoabdominale permet si besoin la réalisation
vivants. L’indication de la greffe rénale est l’insuffisance rénale
d’une circulation extracorporelle faite en collaboration avec une
chronique (IRC) terminale. Elle est définie par un débit de filtra-
équipe de chirurgiens cardiaques [98] .
tion glomérulaire (DFG) inférieur à 15 ml min−1 1,73 m−2 (stade
La chirurgie peut prolonger considérablement et améliorer la
5), elle doit être permanente (installée depuis au moins 3 mois) et
qualité de vie, et chez certains patients, les métastases peuvent
irréversible.
régresser après la résection de la tumeur primaire. Une scintigra-
phie pulmonaire de perfusion et de ventilation en préopératoire
peut permettre de détecter une embolisation pulmonaire préexis- Évaluation préopératoire
tante du thrombus. L’ETO peropératoire est utile pour déterminer
si la marge supérieure du thrombus tumoral s’étend au dia- Les techniques actuelles de préservation des organes laissent le
phragme, au-dessus du diaphragme, dans l’oreillette droite, voire temps nécessaire (24 à 48 h) pour la dialyse préopératoire des rece-
passe à travers la valve tricuspide (selon la classification de Klein veurs de reins de donneurs décédés. Les transplantations à partir
et Novic) [99] . L’ETO peut également être utilisée pour confirmer de donneurs vivants sont effectuées de façon sélective avec des
l’absence de tumeur dans la veine cave, l’oreillette droite et le opérations simultanées sur le donneur et le receveur. Les patients
ventricule droit après une chirurgie réussie [100] . en liste d’attente de greffe de rein sont vus précocement en consul-
La présence d’un thrombus étendu (niveaux II, III ou IV de tation d’anesthésie et sont revus régulièrement en particulier sur
la classification de Klein et Novic) complique la prise en charge le plan cardiovasculaire. Les complications cardiovasculaires de
anesthésique en particulier en raison des problèmes associés aux l’IRC sont responsables de plus de 50 % des décès et se caracté-
transfusions sanguines massives. Le cathétérisme veineux central risent par : une hypertension artérielle précoce, essentiellement
doit être effectué avec précaution pour empêcher la mobilisation volo-dépendante justifiant un traitement par régime pauvre en
et l’embolisation du thrombus tumoral s’étendant dans l’oreillette sel et diurétiques ; des lésions artérielles accélérées : athérosclé-
droite. Une pression veineuse centrale accrue est typique avec rose et artériosclérose (troubles du métabolisme phosphocalcique
un thrombus important de la veine cave et reflète le degré [médiacalcose], anémie, insulinorésistance, toxines urémiques) ;

12 EMC - Anesthésie-Réanimation

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 Anesthésie en chirurgie urologique de l’adulte  36-592-A-10

une atteinte cardiaque qui se traduit essentiellement par une de tout âge mais intéresse surtout les personnes âgées du fait
hypertrophie ventriculaire gauche (secondaire essentiellement à de l’augmentation de l’espérance de vie et de l’apparition des
l’hypertension artérielle, la surcharge hydrosodée et l’anémie, les pathologies tumorales. L’HBP reste la pathologie la plus courante
calcifications valvulaires et coronariennes). Les sérologies et l’état de même que l’adénome de la prostate. L’impact des interven-
vaccinal pour l’hépatite B seront vérifiés. La concentration sérique tions urologiques varie entre les gestes simples pouvant être
de potassium du receveur lors de la transplantation devrait idéale- réalisés en ambulatoire (cystoscopie) et les procédures chirurgi-
ment être inférieure à 5,5 mEq l−1 , et les coagulopathies existantes cales à risque accru de complications périopératoires (cystectomie
devraient être corrigées [101] . radicale, néphrectomie). Les progrès réalisés dans l’optimisation
préopératoire des patients, la gestion peropératoire et la réhabili-
tation améliorée après chirurgie (RAC) permettent maintenant à
Prise en charge peropératoire des patients atteints de maladies coexistantes de bénéficier de cer-
taines interventions chirurgicales lourdes. Le développement des
Choix de l’anesthésie
techniques de cœliochirurgie et l’utilisation du robot chirurgical
La plupart des greffes de rein sont effectuées sous anesthésie ont permis de réduire le risque hémorragique.
générale. Tous les agents anesthésiques généraux ont été utili-
sés sans aucun effet négatif apparent sur la fonction du greffon.
Les AINS sont contre-indiqués, les benzodiazépines et les HEA Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
(hydroxyéthylamidons) sont à éviter. Le remplissage vasculaire d’intérêts en relation avec cet article.
sera réalisé avec le NaCl 0,9 % (compensation du volume perdu
par les pertes insensibles, le saignement et la diurèse résiduelle). Le
cisatracurium est bien adapté car il ne dépend pas de l’excrétion  Références
rénale pour son élimination. Avec une surveillance neuromus-
culaire minutieuse, d’autres relaxants peuvent être utilisés en [1] Vuichoud C, Loughlin KR. Benign prostatic hyperplasia: epidemiology,
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l’anastomose artérielle indique généralement une bonne fonction sard N, et al. Prostate cancer incidence and mortality trends in France
du greffon. Si le temps ischémique du greffon a été prolongé, une from 1980 to 2011. Prog Urol 2015;25:536–42.
phase oligurique peut précéder la phase diurétique, auquel cas [6] Antoni S, Ferlay J, Soerjomataram I, Znaor A, Jemal A, Bray F. Bladder
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la thérapie par fluide intraveineux doit être correctement ajustée.
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L’administration de furosémide ou de mannitol peut être indiquée [7] Lienur T, Iselin CE, Klein J. Diagnostic et prise en charge des lésions
dans de tels cas. L’hyperkaliémie a été signalée après la libéra- tissulaires rénales de petite taille. Rev Med Suisse 2018;14:2160–3.
tion de la pince vasculaire après l’achèvement de l’anastomose [8] Ferlay J, Colombet M, Soerjomataram I, Mathers C, Parkin D, Piñeros
artérielle, en particulier chez de très jeunes patients, et la libéra- M, et al. Estimating the global cancer incidence and mortality in
tion de potassium contenu dans la solution de préservation a été 2018: GLOBOCAN Sources and Methods. Int J Cancer 2019;144:
impliquée comme la cause de ce phénomène. Les concentrations 1941–53.
sériques d’électrolytes (en particulier de potassium) doivent être [9] Martin C, Auboyer C, Boisson M, Dupont H, Fletcher D, Gauzit R,
surveillées de près après l’anastomose. L’hyperkaliémie peut être et al. Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle
suspectée à l’ECG à partir de l’onde T. En postopératoire immédiat (patients adultes) [Internet]. Société française d’anesthésie et de réanima-
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mule la sortie de potassium des cellules et peut exacerber une uploads/2018/07/Antibioprophylaxie-RFE-mise-a-jour-2018.pdf.
[10] Bruyère F, Sotto A, Escaravage L, Cariou G, Mignard J-P, Coloby P, et al.
hyperkaliémie), la diurèse et la créatininémie permettent de sur-
Recommandations de bonnes pratiques cliniques : l’antibioprophylaxie
veiller la reprise de fonction du greffon [102, 103] . en chirurgie urologique, par le Comité d’infectiologie de l’association
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corticostéroïdes, la ciclosporine ou le tacrolimus, azathioprine mandations-pour-la-prise-en-charge-des-infections-urinaires-commun
ou mofétil mycophénolate, des globulines antithymocytes, des autaires.
anticorps monoclonaux dirigés contre des sous-populations spé- [12] Cuvelier G, Legrand G, Guilchet T, le, Branchereau J, Larue S, Murez
cifiques de lymphocytes T (OKT3) et les anticorps des récepteurs T, et al. Chirurgie ambulatoire en urologie argumentaire. Prog Urol
de l’interleukine-2 (daclizumab ou basiliximab). L’anesthésiste- 2013;23:1–61.
réanimateur doit discuter en amont avec l’équipe chirurgicale du [13] Carson JL, Duff A, Poses RM, Berlin JA, Spence RK, Trout R, et al.
moment et de la posologie de tout agent immunosuppresseur qui Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and
devra être administré en périopératoire [104, 105] . morbidity. Lancet 1996;348:1055–60.
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T.N. Thierry Ouattara ([email protected]).

Service d’anesthésie-réanimation, CHU Sourô Sanou, Bobo-Dioulasso, Burkina Faso.
R. Rozier.
M. Raucoules-Aimé.
Service d’anesthésie, Hôpital Pasteur 2, 30, voie Romaine, 06000 Nice, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Thierry Ouattara TN, Rozier R, Raucoules-Aimé M. Anesthésie en chirurgie urologique de l’adulte.
EMC - Anesthésie-Réanimation 2021;41(2):1-15 [Article 36-592-A-10].

Disponibles sur www.em-consulte.com

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