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 Table des matières
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LISTE DES AUTEURS XIII

PRÉFACE XVII
Marie-Claude Defontaine-Catteau

INTRODUCTION 1
Antoine Bioy, Baptiste Lignier

PREMIÈRE PARTIE
LA CONSULTATION DOULEUR

1. Évaluation de la douleur 5
Séverine Conradi, Fanny Miller
Évaluation algologique 6
Les composantes de la douleur, 6 • La question de l’intensité et le piège
de l’objectivation du subjectif, 7
L’étiologie 9
La spécificité de la douleur chronique 11
Les conséquences de la douleur 12
 VI TABLE DES MATIÈRES

Évaluation psychologique de la douleur 13

De l’évaluation psychologique aux évaluations psychologiques, 13 •

Entretien clinique : la base de l’évaluation psychologique, 13 •

Évaluation psychométrique, 16 • Recours au projectif, 16
Évaluation pluriprofessionnelle : une mise en commun des regards
au service des patients 17

2. De la plainte douloureuse vers le récit de soi 19

Antoine Bioy
En douleur chronique 20
La plainte 21
Mise en récit 22
Construction du récit 24
Accompagner le travail de sens 25
Un récit de lutte 26
Formes du récit 27
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En pratique médicale 28

3. Dimension familiale et approche systémique 31

Françoise Hirsch, Florence Reiter
Douleur et organisation familiale 31
Désorganisation et réorganisation du système familial 32
Stratégies d’adaptation 33
Spécificités de la pédiatrie : l’intérêt du travail avec le patient et sa famille 35
L’approche systémique familiale 38

4. La dynamique relationnelle en douleur 39

Raphaël Minjard
Dynamique relationnelle, alliance thérapeutique et mouvements
transférentiels 40
Le pacte clinique et l’alliance thérapeutique 41
Vers « l’oreille interne émotionnelle » 45
 Table des matières VII

DEUXIÈME PARTIE
PSYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

5. Éléments de comorbidité 51
Baptiste Lignier, Elisabeth Baldo
Douleur et dépression 52
La douleur comme équivalent dépressif, 52 • Dépression : réaction à la
douleur, 52 • Des facteurs pathogéniques communs, 53 • Conclusions :
critères et spectre de gravité, 53
Douleur et anxiété 54
Le modèle « peur-évitement », 54 • Peur de la douleur et surévaluation
anxieuse, 55 • Conclusions : douleur, anxiété et dépression, 55
Douleurs et addictions 55
Addiction : quelques précisions, 56 • Douleurs et addictions, 56 •
Addiction au tabac, 57 • Addiction à l’alcool, 57 • Addiction aux
opioïdes, 58 • Addiction au cannabis, 59
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6. Personnalité et douleur 61
Baptiste Lignier
Descriptions de patients prototypiques 62
AHA pour Anger – Hostility – Aggression 62
La question de l’alexithymie 63
Les troubles de la personnalité 63
La conception psychobiologique de la personnalité 64
Selon le modèle des Big Five 65
Le rôle univoque du névrosisme, 66 • Extraversion : des résultats plus
contrastés, 68

7. Somatisations 69
Véronique Barfety-Servignat
Somatisation 69
Évolution du concept, 69 • Un continuum, 70 • Présentation, 70
Conversion 71
Hypocondrie 75
Psychosomatique 77
Pathomimie 78
 VIII TABLE DES MATIÈRES

8. Facteurs de vulnérabilité, de maintien, de protection et de soulagement 83

Franck Henry
Facteurs de vulnérabilité et de maintien de l’expérience douloureuse 84
Personnalité, 84 • Algophobie, kinésiophobie et catastrophisme, 85 •
Hypoactivité, hyperactivité, pacing, 86 • Troubles cognitifs, 87 • Colère
et sentiment d’injustice perçu, 88 • Troubles de l’attachement, 89 •
Événements de vie et états de stress post-traumatique, 91
Facteurs de résilience et de soulagement face à la douleur 93
Attentes thérapeutiques, optimisme, 93 • Acceptation et flexibilité
psychologique, 94 • Autocompassion, 94

9. Facteurs de chronicisation, facteurs de prévention 97

Séverine Conradi, Florence Reiter
Chronicisation : le passage de l’aigu au chronique 97
Quelques modèles de chronicisation 99
Peur de la douleur, 100 • Apport des douleurs postopératoires, 101 •

Comportement de santé et douleur chronique :

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l’exemple des céphalées, 102
Spécificités de la pédiatrie 104
Considérations pédiatriques, 104 • La douleur chronique chez l’enfant et
l’adolescent, 105
Pistes pour une prise en charge préventive 109
Prévention de la douleur, 109 • Accompagnement, 110

TROISIÈME PARTIE
PROCESSUS CLINIQUES

10. Mémoire et souvenir de la douleur 115

Bertrand Lionet
La mémorisation de la douleur 115
La mémoire de la douleur et le souvenir de la douleur 117
Mémoire du corps, 117 • Mémoire épisodique, 118 • Mémoire
sémantique, 119 • Élaboration de la trace mnésique, 120
La douleur chronique ou l’oubli impossible 121
Le rôle de l’oubli, 122 • Douleur chronique et traumatisme
psychique, 123
 Table des matières IX

11. Psychotraumatisme et douleur 127

Françoise Hirsch, Séverine Conradi
Psychotraumatisme 128
La rencontre, 128 • La désorganisation psychique face au
traumatisme, 128 • La place du corps et la somatisation, 129

Psychotraumatisme et douleur 130

Trouble de stress post-traumatique et douleur, 130 •

Psychopathologie, 130
La douleur en tant que traumatisme 132
Prise en charge 133

12. De la honte au masochisme 135

Véronique Barfety-Servignat
La honte 135
La culpabilité en clinique de la douleur 139
Masochisme et douleur 142
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QUATRIÈME PARTIE
CONTEXTES CLINIQUES

13. Temps psychique, temps médical, temps chirurgical 147

Bertrand Lionet, Léonor Fasse
Émergence de la douleur dans la temporalité psychique 148
L’histoire douloureuse 149
Le temps médical face à la douleur singulière 151
Temporalités du patient douloureux, 151 • Temporalités
hospitalières, 152

14. Douleur et travail 159

Alexandre Sallet
La douleur, au carrefour du corps et du travail 159
La nécessité d’une théorie du travail en clinique des douleurs 161
La place du travail dans le discours du sujet douloureux chronique, 161 •

Pour une théorie du travailler en clinique de la douleur, 162

 X TABLE DES MATIÈRES

Quels apports de la psychodynamique du travail à la clinique de la douleur ? 162

Des conditions de travail à l’organisation du travail :
quelles douleurs ?, 162 • Le corps et les stratégies de défense au
travail, 163
La centralité de la question de la reconnaissance 165
Des sujets en quête de reconnaissance : du travail
à la consultation douleur, 165 • La reconnaissance de soi par soi dans le
travail : un enjeu public, 166
De la douleur du travail au travail de la douleur 167
La douleur ordinaire au travail : une subversion de la douleur en plaisir du
corps ?, 167 • La reprise du travail : un enjeu des structures
douleur ?, 168

15. Douleurs et situations palliatives 169

Léonor Fasse
Le concept de « souffrance globale » et la structuration des soins palliatifs 170
Ajustement psychologique des patients douloureux en situation palliative 172
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Le vécu des proches de patients 174
Exploration de la douleur par le psychologue 176

16. Douleurs en psychiatrie 181

Élisabeth Baldo
Douleur et états dépressifs 182
Douleur et états anxieux 183
Schizophrénie et douleurs 184
Autisme et douleurs 185
Troubles bipolaires et douleurs 186
Troubles de la personnalité et douleurs 186
Troubles à symptomatologie somatique et apparentés 187

17. Sujet polyhandicapé, moi-corps, douleur 189

Géraldine Bruillot
Définition du polyhandicap 190
Le corps de la médecine 191
La douleur chez l’adulte polyhandicapé : moi-corps-douleur ? 192
Véridicité des échelles d’évaluation de la douleur 196
 Table des matières XI

Les processus défensifs institutionnels et leur dialectique 197

CONCLUSION 199
Baptiste Lignier, Antoine Bioy

BIBLIOGRAPHIE 203

SIGLES 215
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 Liste des auteurs
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Ouvrage dirigé par :

Antoine Bioy
Psychologue clinicien (CHU de Bordeaux), professeur de Psychologie clinique
et psychopathologie (université Paris 8), directeur adjoint du Laboratoire de
Psychopathologie et Neuropsychologie, coordinateur national du DIU Clinique et
psychopathologie de la douleur. Ancien vice-président de la SFETD et membre fon-
dateur de la Commission professionnelle des psychologues de la douleur de cette
société savante. Responsable scientifique du centre « Ipnosia », conseiller scien-
tifique UNESCO (chaire 918), président de la commission « Humanisation des
soins » de la Fondation de France, co-fondateur et conseiller éditorial de la revue
TRaNSES (Dunod).

Baptiste Lignier
Maître de conférences des universités en Psychologie clinique et psychopathologie
(université de Bourgogne, Laboratoire Psy-DREPI : Dynamiques Relationnelles
Et Processus Identitaires, EA 7458), psychologue clinicien (SEDAP, Dijon),
responsable du DIU Clinique et psychopathologie de la douleur de l’université
de Bourgogne Franche-Comté.
 XIV L ISTE DES AUTEURS

Avec la contribution de :

Elisabeth Baldo
Psychiatre (centre Hospitalier Montperrin, Aix-en-Provence).

Véronique Barfety-Servignat
Psychologue clinicienne (CHU de Lille, Consultation Douleur et Rhumatologie),
chercheuse associée au Laboratoire de Psychopathologie et Neuropsychologie
(université Paris 8), co-responsable du DIU Clinique et psychopathologie de la
douleur (université Lille 3).

Géraldine Bruillot
Psychologue clinicienne (Mas Les Archipels, Croix-Rouge française).

Séverine Conradi
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Psychologue clinicienne (CHRU de Nancy, Consultation d’Évaluation et de Traite-
ment de la Douleur), doctorante au Laboratoire APEMAC-EPSAM (université de
Lorraine), secrétaire générale de la Société Française d’Étude et de Traitement
de la Douleur.

Léonor Fasse
Psychologue clinicienne (Hôpital Gustave Roussy, Villejuif), maître de confé-
rences des universités en Psychologie clinique et psychopathologie (université
Paris Descartes, Laboratoire de Psychopathologie et Processus de Santé).

Franck Henry
Psychologue clinicien – Psychothérapeute (CHU Dupuytren – Centre de la Douleur
Chronique et Service de Rhumatologie), doctorant en Psychologie à l’université
de Tours, membre associé du laboratoire de recherche EE 1901 « QualiPsy ».

Françoise Hirsch
Psychologue clinicienne, parcours en douleur notamment au sein du Centre
d’Évaluation des Traitements et de la Douleur de l’hôpital Pierre-Paul Riquet
(Toulouse).
 Liste des auteurs XV

Bertrand Lionet
Psychologue clinicien, docteur en psychologie, structure Douleur chronique de
la région dunkerquoise et audomaroise.

Fanny Miller
Psychologue clinicienne, intervenante auprès du Centre d’Évaluation et de Trai-
tement de la Douleur et de la Psychiatrie de liaison (CHRU de Brest).

Raphaël Minjard
Psychologue clinicien, PhD, (Hôpital de la Croix Rousse, Lyon – Consultation Dou-
leur), maître de conférences des universités en Psychopathologie et psychologie
clinique (Université Lumière Lyon II – Centre de Recherches en Psychopathologie
et Psychologie Clinique), secrétaire général adjoint pour la Société Française
d’étude et de Traitement de la Douleur.

Florence Reiter
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Psychologue (Hôpital Armand Trousseau, Paris, AP-HP – Centre de la douleur et
de la migraine de l’enfant).

Alexandre Sallet
Psychologue clinicien, service de rhumatologie et Centre Fédératif d’Évaluation
et de Traitement de la Douleur, correspondant régional Auvergne-Rhône-Alpes
de la Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur, doctorant au
sein du laboratoire de Psychologie Clinique, Psychopathologie, Psychanalyse
(université Paris-Descartes), membre de l’équipe de recherche de l’Institut de
Psychodynamique du travail (Paris).
 Préface

Marie-Claude Defontaine-Catteau

BIEN Y RÉFLÉCHIR, c’est chose curieuse ou intrigante que la clinique psycho-

À logique de la douleur. Cela pourrait être dû à un trio d’acteurs autrefois
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improbable sur la scène de l’hôpital général : un patient, son médecin et un
psychologue... En réalité, il s’agit de la nature même de l’évolution conceptuelle
de la douleur qui rend sa pratique aussi complexe et plurielle. D’un symptôme à
garder pour sa valeur diagnostique médicale et à éradiquer quoi qu’il en coûte
pour le patient, elle a, une fois chronicisée, acquis le statut de maladie et a
donc généré tout un corpus théorique médical spécifique. Maladie chronique
à part entière, elle infiltre et s’intrique par ailleurs de manière transversale à
tout un répertoire d’autres pathologies chroniques et donc, étrangement, la
douleur chronique est aussi une « maladie dans les maladies »... Le rôle essentiel
des émotions, tant dans le vécu corporel que dans leur traduction psychopa-
thologique, quand la douleur évacue le sujet de son propre corps tout en l’y
incarcérant, ce fondement terminologique de la douleur, a convié le psychologue
à venir trianguler le duo patient-médecin.
Cette triangulation n’est pas évidente car elle vient battre en brèche la dicho-
tomie corps versus psychisme ou encore réalité organique versus évidence psy-
chique : quitte à aller plus loin, la compréhension de la globalité du patient
(c’est le patient qui est global, ce n’est pas celui qui le soigne !) tient à ce que
le psychologue ne se cantonne pas uniquement à la relation qui va s’inaugurer et
parfois perdurer sur le plan psychothérapeutique avec le patient. Cette relation
psychologique voire psychothérapeutique ne va prendre pleinement son sens,
au sein de l’équipe pluridisciplinaire, que si le psychologue la valorise aussi
 XVIII P RÉFACE

pour le médecin et pour les soignants. Le médecin est le détenteur du savoir

sur l’organicité et son efficacité est liée à l’intransigeance de son regard le plus
objectif possible sur l’objet premier de sa science : le corps et ses maladies. Le
patient douloureux compte fermement là-dessus, mais sans doute qu’il espère
aussi beaucoup de la relation que médecin et psychologue entretiennent, sinon,
il demeure avec deux interlocuteurs qui maintiennent la dichotomie psyché
versus soma... L’enjeu est capital pour lui s’il veut être considéré comme étant
malade et non comme ayant une maladie : et cet enjeu est étroitement lié au
partenariat primordial, indispensable, de ses interlocuteurs psy et médecin(s).
L’évaluation psychologique est une évidence plutôt rare pour le patient doulou-
reux. Parfois intéressante, intrigante, plus souvent préoccupante, inquiétante...
C’est habituellement le médecin qui formule la demande par le biais du dispositif
de consultation ; il ne manque pas de douloureux qui ne rencontreront pas
le psychologue car leurs douleurs s’amendent rapidement au prix d’un suivi
médical suffisant et souvent efficace. On peut même se demander parfois si
l’idée d’échapper à la consultation psychologique n’en soulage déjà pas un peu
quelques-uns ! L’effet placebo se niche là où il veut... Mais le fait que le médecin
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soit le demandeur n’est pas sans exigence de réflexion pour le psychologue : il est
en terre médicale. La première partie de l’ouvrage s’attache aux spécificités de ce
dispositif, aux différents types d’approche et au basculement qui s’opère, durant
l’entretien psychologique, de la plainte strictement somatique à sa restitution
au sein d’une histoire personnelle et d’une mise en sens singulière. L’adhésion
fréquente et spontanée du patient à la consultation psychologique en structure
douleur est éclairée par les premiers chapitres de l’ouvrage ; pressentiment d’une
utilité (les auteurs évoquent la remarquable notion de « service »), restitution de
la plainte au sein du tissu familial, acceptation par le psychologue d’un énoncé
subjectif et historié qui permette l’émergence d’un sens face à l’absurdité d’une
douleur sortie de son rôle d’alarme, en s’engageant dans une relation qui fonde
les mouvements transférentiels et leur potentiel évolutif.
Les trois parties suivantes de l’ouvrage couvrent de manière approfondie et
étayée de vignettes cliniques ce que la psychopathologie et la psychiatrie ont
d’éclairant pour comprendre les facteurs qui interagissent avec l’irruption de la
douleur chez le patient, qui surgissent si cette douleur se pérennise, ainsi que
les processus cliniques et les éléments contextuels propres à la renforcer ou à la
chroniciser. Cette somme scientifique est un corpus théorique toujours à maturer
(à quand une clinique psychologique des grandes pathologies douloureuses
chroniques ?), corpus qui émane d’une pratique de psys engagés dans la clinique
de la douleur : ce sont des pratiques, des expériences, des réflexions qui ouvrent
 Préface XIX

à une référence, à un savoir. Savoir mouvant, en devenir, mais solide, présent,

partageable par une communauté de curieux de l’autre et donc... indispensable.
Il me faut absolument revenir sur ce terme d’ « utilité » et de « service », même
si les termes ne sont pas vendeurs... Bien sûr, c’est une lapalissade que de revenir
sur l’utilité de cet ouvrage collectif et sur sa valeur contributive à l’expérience
professionnelle individuelle et pluridisciplinaire. Il a une vertu cachée : il vient
redonner au psychologue de la douleur la couleur, la trame, le tissu, le parfum,
le sens de ce qu’il travaille au sein d’une équipe douleur ; cela a été dit, le psy-
chologue est éminemment utile au patient, mais pas qu’au patient. Sa position
tierce, à la fois écho de la subjectivité du patient et tout en même temps à
l’écoute de la posture médicale, ce que le psychologue triangule ce faisant, est
également utile, au service de l’équipe médicale et soignante, et c’est honorable.

Marie-Claude Defontaine-Catteau
Psychologue clinicienne, psychanalyste
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P.S. : préface à lire de préférence en écoutant la musique originale de Michel
Legrand pour le film Le Messager de Joseph Losey. Sourire.
 Introduction

Antoine Bioy, Baptiste Lignier

? Sans doute car elle est l’une des choses

P OURQUOI SE PRÉOCCUPER DE LA DOULEUR
les mieux partagées parmi les humains : il s’agit d’un ressenti universel, qui
revient à période régulière (sans toujours de lien entre un épisode ancien et
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l’actuel), qui concerne tous les âges, tous les genres, tous les terrains somatiques
et psychopathologiques. Par ailleurs, les études les plus courantes (qui seront
citées comme références au fil des chapitres) situent à un tiers de la population
le chiffre des douloureux chroniques. La psychologie ni la psychopathologie ne
peuvent pas passer à côté de ces tableaux si particuliers et si communs en même
temps, qui concernent autant de patients.
La clinique de la douleur est une clinique singulière qui demande un regard
expert. Elle n’est pas la « simple » (habituelle) psychopathologie, par exemple la
douleur morale de la personne déprimée. Elle n’est pas non plus qu’une plainte
à propos d’un corps somatiquement meurtri. La clinique de la douleur est celle
de l’écoute, de l’évaluation et de l’accompagnement de patients que l’événement
douloureux vient déraciner. Ils ne se reconnaissent plus, leurs compétences
cognitives, affectives, relationnelles et spirituelles sont profondément mises
à mal. La vie quotidienne est perturbée, parfois empêchée, la vie familiale et
amicale est rudement mise à l’épreuve. Les patients se confrontent à des ressentis
la plupart du temps invisibles aux autres, qui finissent par ne plus comprendre
pourquoi le patient « ne prend pas sur lui », et peut-être même « qu’il en rajoute
un peu », lorsque cela n’est pas situé « dans sa tête ».
Souffrir d’une lombalgie, d’une algie vasculaire de la face, d’une algo-neuro-
dystrophie ; être étiqueté fibromyalgique, migraineux... est loin d’être une situa-
tion anodine. Il s’agit d’une expérience de transformation forcée de soi, qui
 2 I NTRODUCTION

plus est que l’on paye dans sa chair. Comment s’y adapter, comment donner
du sens à la situation, comment les valeurs peuvent-elles se réécrire ? Com-
ment comprendre la psychopathologie de la douleur dans l’organisation interne
et relationnelle du patient ? Quelques questions parmi d’autres auxquelles les
auteurs des différents chapitres vont répondre. Ils sont tous experts dans leur
domaine et pour la plupart membres du groupe des psychologues de la Société
Française d’Étude et de Traitement de la Douleur, intervenants au DIU de « cli-
nique et psychopathologie de la douleur » (universités de Bourgogne, Lille 3,
Bretagne Occidentale, Nantes). Nous les remercions très sincèrement pour leur
enthousiasme à participer à cet ouvrage, et pour la qualité de leurs écrits.
Nous avons par ailleurs l’honneur d’une préface de Marie-Claude Defontaine-
Catteau, psychologue clinicienne, psychanalyste, et figure contemporaine de
la psychopathologie de la douleur. Ses apports sont majeurs dans le champ de
cette clinique (douleur et trauma, douleurs neuropathiques, dessin de l’intérieur
du corps...), nourris d’une longue expérience pratique auprès des patients en
libéral et au Centre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur du CHRU de Lille,
notamment. Elle a par ailleurs vigoureusement défendu l’intérêt du psychologue
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en structure douleur, avec toujours un appui sur la pratique clinique, et sa
complexité, qui nécessite ce regard expert sur les aspects psychologiques de
la personne douloureuse. Nous la remercions respectueusement et amicalement
pour cet honneur qu’elle nous fait.
Il nous reste à vous souhaiter une bonne lecture. Nous espérons que cet ouvrage
vous permettra d’améliorer l’accompagnement de vos patients ; c’est en tout cas
l’objectif que nous nous sommes fixé.
 PARTIE I

La consultation douleur

Chap. 1 Évaluation de la douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Chap. 2 De la plainte douloureuse vers le récit de soi . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Chap. 3 Dimension familiale et approche systémique . . . . . . . . . . . . . . . . 31
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Chap. 4 La dynamique relationnelle en douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
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 Chapitre 1

Évaluation de la douleur

Séverine Conradi, Fanny Miller

N TANT QUE PHÉNOMÈNE COMPLEXE, la douleur nécessite une démarche d’évaluation

E
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qu’il convient de décrire. Puisqu’elle implique une démarche dynamique,
l’évaluation s’inscrit nécessairement dans une relation. Elle est le plus souvent
suivie d’une nouvelle évaluation pour observer l’évolution et les hypothèses
posées. Par ailleurs, l’évaluation de la douleur ne peut se faire sans tenir compte
de son caractère éminemment subjectif et singulier. Liée à la condition humaine,
elle affecte le sujet et pas seulement le corps. Il n’y a pas de douleur objective,
seul le sujet qui l’éprouve en est l’expert. La douleur, c’est ce que la personne
qui en fait l’expérience dit qu’elle est. Cette subjectivité dépend, entre autres,
du rapport que la personne entretient avec son corps, son image, et autrui. De
fait, la douleur est individuelle, propre à chaque individu ; son ressenti dépend
du sujet et du contexte dans lequel elle survient. Son expression dépend donc
d’un ensemble de facteurs qui eux-mêmes dépendent du contexte culturel, social
et familial.
Ainsi, nous évoquerons dans ce chapitre l’évaluation algologique qui peut servir
de base et qui est partagée par l’ensemble de l’équipe, mais aussi la question
de l’évaluation psychologique et de l’évaluation pluriprofessionnelle, autres
éléments indissociables de la pratique du psychologue en clinique de la douleur.
 6 LA CONSULTATION DOULEUR

É VALUATION ALGOLOGIQUE

Décrire une douleur est une étape de formulation souvent délicate pour les
patients et pourtant ô combien essentielle pour définir la prise en charge. En
effet, cette dernière se fonde sur l’identification des mécanismes de la douleur,
dont les caractéristiques sensori-discriminatives mais également les répercus-
sions et les conséquences permettent aux différents professionnels de dérouler
leur savoir-faire. Dans le cadre des Structures Douleur Chronique (SDC), l’utilisa-
tion de questionnaires permet d’objectiver à un instant t les différents éléments
que nous allons présenter. Les questionnaires d’évaluation de la douleur peuvent
être envoyés au domicile du patient pour que celui-ci les renseigne « à tête
reposée » et/ou avec l’aide de son médecin traitant ou de son entourage. Ces
questionnaires permettent de préparer la première consultation en SDC, laissant
entrevoir que les consultations douleur sont particulières. Techniquement, ces
questionnaires peuvent être utilisés par tous et ne sont pas l’apanage des SDC
(ANAES, 1999). Il n’en reste pas moins qu’utilisés sans cadre d’intervention
(c’est-à-dire sans la relation qu’ils permettent), les questionnaires n’apporteront
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aucun élément complémentaire pertinent.
N

Les composantes de la douleur

Évaluer la douleur suppose d’évaluer ses quatre composantes :

 sensori-discriminative ;
 affectivo-émotionnelle ;
 cognitive ;
 comportementale.

La douleur est avant tout une sensation corporelle qui affecte le corps réel,
organique, mais également imaginaire, psychique. En ce sens, elle n’est pas
toujours attachée à une lésion localisée anatomiquement. Elle peut être fonction
du schéma corporel mais également de la représentation interne de l’image de
soi, inconsciente et singulière. La douleur, en tant qu’émotion, se réfère au
caractère désagréable de cette dernière, mais elle s’accompagne de possibles
autres émotions telles que la tristesse, la peur, la colère... En douleur chronique,
la composante émotionnelle est parfois plus importante que la composante
sensorielle. L’expérience douloureuse induit des cognitions formulées autour
d’émotions telles qu’une peur de la douleur, de représentations et croyances, ou
 Évaluation de la douleur 7

encore autour d’un discours dit « catastrophique » mêlant impuissance, rumina-

tion et facteurs d’amplification par le recours à l’attention. De ce vécu singulier
résulte un ensemble de comportements tels que des conduites d’évitement, un
déconditionnement physique, ou encore une certaine hyperactivité, dans une
recherche de régulation émotionnelle.
N

La question de l’intensité et le piège de l’objectivation du

subjectif

Classiquement, l’évaluation de la douleur passe par une quantification de l’inten-

sité de la douleur. Il s’agira, dans le cas d’un adulte communiquant, d’utiliser
des échelles d’auto-évaluation de la douleur comme l’Échelle Visuelle Analogique
(EVA), l’échelle numérique (EN) ou l’échelle verbale simple (EVS) (cf. figures 1.1
et 1.2). Dans le cadre de l’échelle numérique, le principe repose sur le fait
de demander au patient d’évaluer l’intensité de la douleur par le recours à un
chiffre compris entre 0 et 10 ; 0 correspondant à « pas de douleur » et 10 à
« la douleur maximale imaginable ». Cet exercice permet d’apporter des éléments
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sur l’intensité de la plainte douloureuse, une traçabilité dans le dossier mais
également un suivi de l’évolution. La reproduction de l’évaluation (en utilisant la
même échelle que pour la première évaluation) apporte des indications sur son
évolution. Le recours au chiffre pour qualifier l’intensité de la douleur permet
notamment d’ouvrir une discussion autour de l’intensité perçue et évite de
se baser uniquement sur l’évaluation supposée de la douleur par le soignant.
Par ailleurs, il est possible, notamment en douleur chronique, de demander au
patient de décrire à quoi correspond tel niveau de douleur ou tel autre. On
contextualise ainsi le chiffre utilisé, comme une sorte d’étalonnage individualisé
pour le patient ; nous permettant de comprendre que, pour Mme X ou M. Y, une
douleur évaluée à 6 est une douleur extrême, l’empêchant par exemple de réaliser
ses activités quotidiennes, au contraire des douleurs habituelles cotées à 3/10.
Le 10/10 étant pour ces patients réservé à des situations extrêmes comme une
opération ou un accouchement, nous diront-ils.

Figure 1.1. Échelle Visuelle Analogique (EVA) (ANAES 1999)

 8 LA CONSULTATION DOULEUR

Figure 1.2. Échelle Numérique (EN) (ANAES 1999)

Cas particuliers Suivant l’âge du patient, sa condition (conscient, rapport aux

chiffres, etc.) ou sa situation communicationnelle, le professionnel se doit d’adapter
les outils qu’il va utiliser. Il pourra mettre en place des échelles d’hétéro-évaluation,
remplies par le ou les soignants à partir de leur observation clinique. Par exemple :
 L’échelle douleur et inconfort du nouveau-né (EDIN) permet d’évaluer la douleur
prolongée de l’inconfort chez le nouveau-né jusqu’à 3 mois. Elle évalue les mani-
festations observées au niveau du visage, du corps, du sommeil, de la relation, du
besoin de réconfort.
 Pour un enfant à partir de 4 ans, l’échelle des visages (Pain Face Scale), associés
à un chiffre, peut être proposée.
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 Pour une personne non communicante âgée, comme lors de difficultés d’expres-
sion, des troubles de la mémoire ou cognitifs, des échelles permettant d’évaluer
la douleur en termes de retentissement somatique, psychomoteur et psychosocial
ont été créées : les échelles DOLOPLUS, ALGOPLUS et ECPA. Chacune répond
à des conditions d’utilisation qu’il convient de bien connaitre au préalable.
 Pour un enfant en situation de polyhandicap l’échelle de San Salvadour a été éla-
borée.
 Pour une personne en situation de non-communication comme dans le cadre de la
réanimation, l’échelle de BPS peut être utilisée.

Au-delà de l’échelle ou l’outil, l’adaptation de l’intervention du professionnel

peut aussi être une piste permettant d’accéder à une meilleure compréhension
de la douleur du patient rencontré. Il existe des supports vidéos ou papiers
permettant de servir de support à la compréhension mutuelle de la douleur.
Pour l’enfant, on peut citer par exemple le livret réalisé par l’Association Cercle
Animation Loisirs et Culture pendant l’Hospitalisation des Enfants (CALECHE)
– Diffusion nationale, Production Dubourdon., intitulé « Sur le chemin de la
Douleur avec Sacha1 ».

1. [Link]
chronique/ (consulté le 1er octobre 2019)
 Évaluation de la douleur 9

L’ ÉTIOLOGIE

L’identification du ou des mécanismes générateurs des douleurs est une étape

importante mais très difficile. La définition de l’IASP de la douleur, du fait de
son caractère sensoriel et émotionnel, amène à supposer une multiplicité des
mécanismes. On retrouve cette même idée dans les quatre dimensions présentes
pour toute perception de la douleur présentées précédemment, nous rappelant
que la douleur est, par essence, un phénomène complexe.
Toutefois en clinique, l’identification des mécanismes principaux est nécessaire.
Selon la Haute Autorité de Santé (HAS, 2008), on retrouve quatre mécanismes
principaux de douleur :
 Les douleurs nociceptives ou périphériques sont déclenchées par un excès de
nociception, une stimulation persistante et excessive des nocicepteurs (récep-
teurs situés à l’extrémité des fibres nerveuses), causant une inflammation des
tissus.
 Les douleurs neuropathiques (périphériques et centrales) sont des douleurs
liées à une lésion (traumatique, métabolique ou toxique comme dans les neu-
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ropathies) ou à une maladie altérant le système nerveux. Elles se caractérisent
souvent par des douleurs de type brûlures ou décharges électriques. Elles sont
généralement associées à des troubles de sensibilité ou donnent un caractère
étrange à la sensation douloureuse ainsi perçue.
 Les douleurs idiopathiques diffuses dites dysfonctionnelles, ou plus récemment
nociplastiques, sont liées à un dysfonctionnement des systèmes de contrôle de
la douleur, sans lésion identifiée. On parlera notamment de dysfonctionnement
du système nerveux de la douleur.
 Les douleurs psychogènes, ou psychalgies, sont exclusivement d’origine psy-
chique, causées par des facteurs émotionnels et comportementaux. Elles
répondent à une sémiologie et une psychopathologie particulières, qui ne
peuvent être confirmées que par l’évaluation faite par un psychologue ou un
psychiatre. On retrouve par exemple ce type de mécanisme lorsque la douleur
se manifeste comme l’un des symptômes de la conversion, ou encore un
trouble factice tel que la pathomimie, dans une structure et une dynamique
psychique données.
C’est en général la qualification de la douleur (associée à l’examen clinique et
aux données médicales recueillies par le médecin) qui va éclairer le mécanisme
de la douleur (dans le cas d’une douleur que l’on suppose psychogène, ce sera
l’évaluation psychopathologique effectuée par un professionnel du psychisme
 10 LA CONSULTATION DOULEUR

qui sera nécessaire ; la seule négativité du bilan somatique n’est pas un argu-
ment suffisant). Il s’agira pour le patient de décrire la douleur ressentie, en
utilisant différents adjectifs qualificatifs. Pour l’aider, le Questionnaire douleur
de Saint-Antoine (QDSA, figure 1.3) pourra lui proposer différents termes qu’il
va sélectionner pour ensuite les compléter par une intensité. Cela pose toutefois
la question de la cohérence culturelle sur les termes utilisés. Par ailleurs, il est
possible pour un même patient de cumuler plusieurs mécanismes de douleur,
simultanément ou successivement, ce qui apporte une complexification supplé-
mentaire car les modalités de prise en charge ne sont pas les mêmes, voire
peuvent parfois renforcer les douleurs. Enfin, l’identification des mécanismes en
jeu relève dans un grand nombre de situations d’une évaluation plus complexe,
incluant une évaluation psychopathologique (voir plus loin dans ce chapitre).
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Figure 1.3. Questionnaire d’évaluation douleur – forme abrégée (ANAES 1999)

 Évaluation de la douleur 11

L A SPÉCIFICITÉ DE LA DOULEUR CHRONIQUE

La douleur aiguë est un système d’alarme, le signe d’un dysfonctionnement ou

d’une maladie, la localisation d’une lésion. Elle apparaît généralement comme
une aide au diagnostic. La douleur est considérée comme chronique lorsqu’elle
persiste au-delà de 3 à 6 mois. Elle a alors perdu sa fonction de système d’alarme,
elle est considérée comme « inutile », résultante d’un dérèglement du système de
perception de la douleur. Elle peut déborder les capacités d’élaboration psychique
et modifier la relation que le sujet entretient avec son corps. Le diagnostic en
est de fait plus complexe.
La HAS, en 2008, définit la douleur chronique comme un « syndrome multidi-
mensionnel exprimé par la personne qui en est atteinte. Il y a douleur chronique,
quelles que soient sa topographie et son intensité, lorsque la douleur présente
plusieurs des caractéristiques suivantes :
 persistance ou récurrence, qui dure au-delà de ce qui est habituel pour la
cause initiale présumée, notamment si la douleur évolue depuis plus de 3
mois ;
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 réponse insuffisante au traitement ;
 détérioration significative et progressive du fait de la douleur, des capaci-
tés fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie
journalière, au domicile comme à l’école ou au travail ».

En plus de toutes les dimensions de la douleur, précédemment citées, il n’est

pas rare, en clinique de la douleur, d’utiliser un schéma du corps pour permettre
au patient de noter les endroits où la (ou les) douleur(s) est (sont) présente(s).
L’intensité, mais aussi les variations de celle-ci, selon les différents facteurs à
identifier, peuvent être des éléments intéressants à relever. Par exemple, le cas
de pathologies présentant des crises douloureuses avec des périodes d’accal-
mie, plus ou moins longues, amène à adapter la prise en charge en termes de
prévention et de gestion de la crise douloureuse. L’identification des facteurs
annonciateurs de la crise ou favorisant la crise de douleur peut devenir une cible
de prise en charge pertinente. Enfin, l’identification des facteurs d’apaisement
ou des ressources utilisées par le patient apporte également des renseignements
précieux afin de déterminer les modalités de fonctionnement du sujet face à cette
problématique. Les capacités d’adaptation, souvent sur-sollicitées, demandent
parfois juste à être accompagnées.
 12 LA CONSULTATION DOULEUR

L ES CONSÉQUENCES DE LA DOULEUR

L’évaluation des répercussions liées à la douleur est une étape importante,

puisque ces mêmes conséquences deviennent souvent source de renforcement de
la douleur, comme la mise en place d’un engrenage dont il est parfois difficile
de se sortir. On retrouve classiquement les répercussions sur la vie quotidienne
(humeur, la capacité à marcher, la réalisation de son activité professionnelle ou
du travail d’une manière plus générale, le sommeil) et sur la sphère émotionnelle
(dépression, anxiété). Il n’est pas rare que les troubles du sommeil induits, par
exemple par une poussée douloureuse de polyarthrite rhumatoïde, apportent une
perturbation dans la vie quotidienne, une fatigue majorée et une perte d’entrain
qui, sur le long terme, se traduisent par un épuisement et la survenue d’une
idéation négative et pessimiste associée à une perte d’envie, amenant parfois à
la survenue d’une réelle dépression. L’entrecroisement temporel des différents
éléments rend de fait la tâche du clinicien plus difficile. Causes et conséquences
se renforcent, et complexifient l’évaluation. La reprise de l’anamnèse ainsi que
les antécédents personnels et familiaux (notamment par rapport à la douleur)
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sont autant d’éléments intéressants. Le professionnel pourra parfois s’aider de
la réalisation d’une frise reprenant l’histoire du patient, l’histoire de la douleur
et de tous les éléments qui peuvent être signifiés par le patient comme étant
importants. À travers cette contextualisation de la douleur chronique, nous
approchons la question de l’évaluation des dimensions psychologiques. Nous
évoquions plus haut dans ce chapitre que l’évaluation de la douleur est réalisable
par tous les professionnels de santé. Les recommandations (ANAES 1999, HAS
2008) vont dans ce sens et ont été confirmées par le groupe de travail initié
par la SFETD sur la « prise en considération des dimensions psychologiques en
douleur chronique » (Cahier SFETD, 2013) : « Tout soignant peut être amené à
prendre en compte les aspects psychologiques [...] Chacun en accord avec sa
fonction et sa formation :
 Infirmier : une identification des symptômes, une évaluation de la douleur ;
 Médecin somaticien ou psychiatre : une évaluation médicale et sociale de
l’ensemble de la situation ;
 Psychologue/-chiatre : une orientation en staff pluridisciplinaire pour une
évaluation psychologique, la mise en œuvre d’un suivi psychologique ou d’une
psychothérapie, consultation en binôme ».
 Évaluation de la douleur 13

É VALUATION PSYCHOLOGIQUE DE LA DOULEUR

N

De l’évaluation psychologique
aux évaluations psychologiques

Le psychologue, garant de cette évaluation psychologique et psychopathologique,

utilise très régulièrement cette démarche d’évaluation dans sa pratique. Inscrite
dans une déontologie, elle est de sa responsabilité, de la même manière que le
professionnel est libre du choix de ses outils et des modalités de réalisation de
cette évaluation. Le cadre d’intervention, les suites possibles de cette évaluation,
ainsi que la demande du patient et/ou de l’équipe sont autant de paramètres
ayant un impact sur les modalités de réalisation de cette évaluation, amenant
parfois autant d’évaluations que de binômes professionnel-patient. Dans tous les
cas, cette évaluation passe par la mise en mots au sein d’un cadre d’intervention,
impliquant une intersubjectivité. Cette mise en mots permet en elle-même de
réactiver certains processus de pensée, permettant au patient de dépasser la
position de la simple description de sa perception douloureuse.
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L’évaluation psychologique en clinique de la douleur porte sur un triple axe (Cahier
SFETD, 2013) :
 l’évaluation psychologique de la douleur ;
 l’analyse psychopathologique du patient ainsi que celle des conséquences
psychologiques de la douleur ou des facultés d’adaptation à la douleur ;
 des possibilités d’acceptation d’une thérapeutique antalgique spécifique.
Elle permettra donc d’identifier les mécanismes en jeu dans la chronicisation de
la douleur et de rendre ces éléments accessibles pour le patient. Elle peut être
recommandée pour préparer l’indication d’une technique psychocorporelle non
médicamenteuse (intérêt, mécanismes d’action, individualisation, motivation,
personnalisation...) et la confirmer, préparer à un investissement autre du projet
thérapeutique proposé (implantation médullaire, etc.) et pour compléter le projet
thérapeutique par des prises en charge spécifiques (psychothérapie). L’évaluation
psychologique permet également de suivre l’évolution des problématiques.
N

Entretien clinique : la base de l’évaluation psychologique

Si les échelles et outils d’évaluation nous permettent de tenter d’objectiver ce

qu’il en est du syndrome douloureux chronique, il s’agira également, pour le
psychologue clinicien, de s’intéresser au vécu subjectif du symptôme, en se
 14 LA CONSULTATION DOULEUR

plaçant du côté du sujet, et donc au discours qu’il en fait. En ce sens, l’entretien

clinique vise à comprendre le fonctionnement du symptôme douleur à la lumière
du fonctionnement psychique de la personne dans son entièreté. Alors que le
symptôme douleur s’exprime corporellement, l’entretien clinique psychologique
invite le sujet à s’investir dans un espace de parole, une tentative d’élaboration
et de mise en sens de la souffrance psychique, un espace où le psychologue
s’arrêtera et insistera sur la nécessité et la fonction du dialogue corps/psyché
(Minjard, 2016).
Évaluer suppose, entre autres, de comprendre et entendre la demande du patient,
qui est souvent celle du soulagement et même de la guérison. Mais il convient
de saisir les enjeux de cette demande, dans la mesure où les patients ne sont
pas toujours prêts à renoncer à leur symptôme, et notamment à la place et
la fonction qu’il occupe dans leur économie psychique, premiers indices sur la
nature du conflit intrapsychique.
Cette rencontre singulière, souvent la première pour le sujet douloureux avec
un professionnel du psychisme, est également une invitation à l’anamnèse (du
grec ána qui signifie « remontée » et mnémè « souvenir »), soit la remontée,
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le rappel du souvenir. On s’intéressera ainsi aux différents événements de vie
qui structurent l’histoire du sujet, et le récit qu’il en fait. Parmi ces événe-
ments, certains font « trauma » pour ce dernier et peuvent avoir participé à
la pérennisation du symptôme douloureux ou conditionner son ressenti. Les
émotions jouent en effet un rôle majeur dans la chronicisation de la douleur et sa
mémorisation (Defontaine-Catteau, 2003). Il s’agit également d’interroger plus
largement son histoire affective et relationnelle. Une écoute particulière sera
accordée à la résonnance des événements infantiles, à la nature des relations
intra-familiales, aux relations et éventuelles ruptures affectives. Le système
familial et le système conjugal sont très souvent les premiers impactés par le
vécu douloureux, dans la mesure où la douleur redéfinit les rapports et cristallise
certaines habitudes permettant le soulagement du sujet douloureux (Bachelart
et al., 2011). L’environnement social et professionnel peut, de la même manière,
influencer le ressenti douloureux et participer à sa chronicisation. On retient
notamment l’isolement, l’abandon ou le retrait de certaines activités, la perte
d’estime de soi et le discours saturé de la plainte douloureuse.
L’évaluation comprend par ailleurs les aspects dynamiques de la personnalité et
la psychopathologie sous-jacente. Le clinicien et psychopathologue s’intéressera
ainsi aux fonctions du moi, aux mécanismes de défense à l’œuvre, à la nature
et au type d’angoisses, aux conflits intrapsychiques. La réflexion autour du
diagnostic psychopathologique permettra de « donner du sens à ce qui n’en
 Évaluation de la douleur 15

a pas ou n’en a plus » (Barfety-Servignat, 2018). Le diagnostic contribue à

éclairer le symptôme corporel à la lumière d’une possible désorganisation psy-
chosomatique, d’une perturbation du développement psychique (antécédents
de maltraitance et carences affectives), d’un besoin d’étayage devant la perte
d’un objet ou encore d’une fonction identitaire. Il conviendra de distinguer, là
encore, le retentissement et la fonction de la douleur. Une attention particulière
sera accordée aux phénomènes d’anxiété, de dépression, de somatisation et
d’addictions, réactionnels au vécu douloureux. Le corps, témoin de l’histoire
psychique et physique, est également à interroger. Le psychologue s’intéresse
au vécu corporel, plus précisément au vécu de la plainte, du soulagement, à la
représentation des causes et du contexte d’apparition de la douleur.
L’entretien clinique se centre enfin plus particulièrement sur les données anam-
nestiques relatives à la douleur. Il s’agit alors d’appréhender le contexte (affectif,
social, professionnel) d’apparition, mais aussi de stabilisation du symptôme
douleur. Tout événement est susceptible de participer à l’étiologie, au main-
tien ou au renforcement de la symptomatologie douloureuse. Le cas particulier
de la douleur symptôme d’un événement traumatique entretient la répétition
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douloureuse et le souvenir de l’événement. Les représentations et significations
sociales, culturelles, symboliques et émotionnelles participent au ressenti et
vécu du sujet. Ses antécédents médicaux ainsi que ceux de l’histoire familiale
permettent généralement d’éclairer le rapport qu’il entretient avec son symptôme
d’une part et les acteurs du milieu somatique, médical, d’autre part. L’histoire
des rencontres avec les différents professionnels de santé mérite d’être retracée.
Le discours est souvent parsemé de malentendus, de déceptions, de sentiments
de rejet et d’impuissance ; la question du transfert, et celle de la mémoire de
la douleur y occupent alors une place déterminante. Les douleurs du passé sont
susceptibles d’être réactivées et participent à la chronicisation du syndrome
émergeant.
Selon la clinique du psychologue, le recours à des grilles d’analyse ou d’entretien
sont possibles (Barfety-Sevignat & Minjard, 2019 ; Conradi & Régnier, 2018).
Enfin, en fonction des éléments recueillis, un projet thérapeutique adapté pourra
être proposé. Il inclut les attentes du patient comme celles du thérapeute,
préalablement interrogées, et s’inscrit dans une nécessaire pluridisciplinarité
qui permettra de prendre en compte les différentes composantes du syndrome
douloureux.
 16 LA CONSULTATION DOULEUR
N

Évaluation psychométrique

Le choix des outils que le psychologue utilisera est propre à chaque professionnel,
dépendant à la fois de la population rencontrée, de la problématique ainsi que des
moyens thérapeutiques accessibles. Dans tous les cas, le professionnel sera attentif
aux qualités psychométriques des outils choisis, à la validité de leur construit, à
leur fidélité et à la qualité de leur test-retest . En clinique de la douleur, plusieurs
« cibles » peuvent être identifiées. Le psychologue va utiliser des outils d’évalua-
tion de la personnalité ainsi que des évaluations des principales problématiques
psychiatriques souvent rencontrées en clinique de la douleur (dépression, trouble
anxieux, syndrome de stress post-traumatique, etc.).
Enfin, l’identification et l’évaluation de certaines dimensions connues comme
étant sources de renforcement des douleurs ou qui, par leur absence, fragilisent
le patient face à la confrontation à la douleur, peuvent ouvrir sur une personna-
lisation du projet thérapeutique. Nous pouvons par exemple citer les pensées
catastrophiques face à la douleur ou la kinésiophobie (Conradi, 2018). En fonc-
tion de l’intensité, mais également des facteurs propres à chaque dimension,
il pourra être pertinent de proposer tel ou tel groupe de prise en charge (par
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exemple centrée sur les pensées catastrophiques), ou au contraire d’orienter le
patient vers une prise en charge centrée sur la kinésiophobie dans un programme
pluriprofessionnel.
Un travail sur l’adaptation des échelles psychométriques a déjà été fait par
plusieurs équipes, mais beaucoup d’échelles ne sont pas encore traduites ou
validées auprès de la population française, ce qui limite leur utilisation en
clinique de la douleur.
N

Recours au projectif

Les épreuves projectives contribuent à la réalisation d’un projet thérapeutique

pertinent, notamment lorsque se pose la question d’un diagnostic différentiel. En
s’intéressant aux opérations mentales mises en œuvre lors de la passation, leur
objectif premier est de permettre une étude du fonctionnement psychique du
sujet dans une perspective dynamique. Des modalités défensives, parfois autres
que celles repérées au cours de l’entretien, se dessinent alors. En outre, elles
offrent au sujet un lieu d’expression différent. Dans le cadre de la recherche, les
tests projectifs permettent un recueil d’éléments dont le traitement peut se faire
à la fois quantitativement et qualitativement par le recours aux grilles de cota-
tion (Chabert, 2014). Chez les sujets en situation de souffrance somatique, les
 Évaluation de la douleur 17

épreuves projectives sollicitent le corps et ses éprouvés. Au Rorschach, les taches

d’encre, de construction symétrique autour d’un axe médian, font appel à l’image
corporelle, elle aussi ordonnée symétriquement. Au TAT (Thematic Apperception
Test), plusieurs planches présentent un matériel figuratif, des « éléments de
décor » et des personnages qui invitent au rassemblement identitaire (Pheulpin,
2013).
La projection graphique est particulièrement intéressante dans le champ de la
douleur chronique. Elle permet une représentation psychique de l’intérieur du
corps et offre ainsi une compréhension différente de la plainte douloureuse, déta-
chée du discours médical et du corps anatomique ; elle fait appel à l’imaginaire
et invite à l’expression du vécu subjectif. Les travaux de Marie-Claude Defontaine-
Catteau (2010) nous permettent de confirmer que la projection graphique révèle
souvent un surinvestissement de la zone endolorie et un désinvestissement du
reste du corps, témoins de l’effet de désorganisation de l’effraction du phéno-
mène douloureux.
Au-delà de la présence ou absence de tel ou tel biais cognitivo-comportemental,
ou de tel ou tel processus psychique, l’important est le sens et la cohérence
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que cette méthode donnera pour le clinicien et surtout pour le patient. Quel
sens le patient pourra-t-il retirer de la présentation et de l’explication d’une
kinésiophobie par exemple, ou de l’émergence d’une dynamique dépressive devant
la douleur ? Il en est de même pour la richesse qui émerge de la concordance
des données issues de l’évaluation psychométrique et de l’entretien clinique,
comme si l’évaluation psychologique, d’une certaine manière, était déjà une
action thérapeutique en soi, ouvrant sur d’autres choses que l’évaluation en
elle-même.

É VALUATION PLURIPROFESSIONNELLE :
UNE MISE EN COMMUN DES REGARDS
AU SERVICE DES PATIENTS

L’évaluation pluriprofessionnelle est le propre des SDC et nous amène à penser

l’évaluation psychologique au cœur d’un dispositif de plusieurs évaluations réali-
sées par d’autres professionnels. La confrontation de ces différents regards per-
met d’aller vers une élaboration pluriprofessionnelle, essentielle dans la construc-
tion du projet thérapeutique. De ce fait, l’évaluation de la douleur commune
à l’ensemble des professionnels sera perçue et détaillée différemment selon
le professionnel rencontré et le moment de cette rencontre. Le fait d’associer
 18 LA CONSULTATION DOULEUR

à cette évaluation algologique les évaluations psychologiques, sociales, etc.,

apporte une vision globale de la situation, probablement plus proche de la
réalité du patient, et permet d’ouvrir sur un projet thérapeutique personnalisé.
L’évaluation psychologique de la douleur permettra ainsi de concourir à l’élabo-
ration du diagnostic pluriprofessionnel, souvent discuté dans le cadre des RCP
(réunion de concertation pluriprofessionnelle) ou dans les synthèses. Se pose,
toutefois, la question de la transmission écrite et orale au patient, à l’équipe, et
la clarification de la démarche en cours.

P OUR CONCLURE

L’évaluation de la douleur dans toutes ses composantes est la première étape fon-
damentale pour tenter d’approcher la réalité du patient. Elle se réalise en associant
différents niveaux, différents regards, et permet des ouvertures cliniques nombreuses.
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 Chapitre 2

De la plainte douloureuse
vers le récit de soi

Antoine Bioy
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« Ce qui nous manque le plus, ce n’est pas la connaissance
de ce que nous ignorons, mais l’aptitude à penser ce que nous savons. »
(Edgar Morin, 2004)

sur la définition de la douleur selon l’IASP, qui a été

N OUS NE REVIENDRONS PAS
vue au chapitre précédent. Nous allons plutôt faire appel à d’autres auteurs
dont l’approche nous semble au moins complémentaire à celle de l’IASP, en
tout cas intéressante dans une approche psychologique et psychopathologique.
Il s’agit de Price et Bushnell, qui en 2004 définissent ainsi la douleur : « une
perception somatique qui comporte :
 une sensation corporelle possédant les critères énoncés lorsqu’un tissu est
lésé ;
 un vécu de menace associé à cette sensation ;
 un sentiment de déplaisir ou tout autre émotion négative s’appuyant sur ce
vécu de menace ».
Ils ajoutent que « l’expérience de la douleur n’est jamais un événement sensoriel
isolé qui se déroulerait indépendamment du contexte et du sens. La douleur est
modulée par les croyances, l’attention, les attentes et les émotions ».
Cette question de la menace nous semble assez centrale en clinique de la douleur.
En effet, ce qui rappelle au sujet sa faillibilité et sa condition fragile est précisé-
ment cette douleur. Par la dégradation du corps qu’elle signale, la douleur active
 20 LA CONSULTATION DOULEUR

aussi chez le patient une angoisse de la mort de façon plus ou moins directe
selon les contextes (Bioy, 2012). Que ce soit en douleur aiguë ou chronique, la
problématique centrale qui se pose au sujet est donc de savoir quelle adaptation
(sinon résolution) il peut trouver à ce ressenti si particulier. La clinique du
patient douloureux est d’emblée une clinique au-delà du percept, elle engage
une approche de la situation du patient intégrant le contexte, l’histoire, le sens,
la psychopathologie. Plus que cela, il s’agit de définir la façon dont la détresse
du patient est vécue par lui, la façon dont elle peut être perçue, comprise. À
partir de là quels appuis à un travail thérapeutique sont possibles, qui d’emblée
installent la psychologie comme une donnée nécessaire.

E N DOULEUR CHRONIQUE

La Haute Autorité de Santé a établi une liste de critères pour définir la douleur
chronique comme un syndrome multidimensionnel exprimé par la personne qui
en est atteinte. Il y a douleur chronique, quelles que soient sa topographie et son
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intensité, lorsque la douleur présente plusieurs des caractéristiques suivantes :
 persistance ou récurrence, qui dure au-delà de ce qui est habituel pour la
cause initiale présumée, notamment si la douleur évolue depuis plus de 3
mois ;
 réponse insuffisante au traitement ;
 détérioration significative et progressive du fait de la douleur, des capaci-
tés fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie
journalière, au domicile comme à l’école ou au travail.
La HAS précise que la douleur chronique peut être accompagnée :
 de manifestations psychopathologiques ;
 d’une demande insistante par le patient de recours à des médicaments ou à des
procédures médicales souvent invasives, alors qu’il déclare leur inefficacité à
soulager ;
 d’une difficulté du patient à s’adapter à la situation.
Certains signes cliniques doivent alerter le professionnel :
 douleur avec une composante anxieuse, dépressive ou autres manifestations
psychopathologiques ;
 douleur résistante à l’analyse clinique et au traitement a priori bien conduit
et suivi, conformément aux recommandations en cours ;
 De la plainte douloureuse vers le récit de soi 21

 douleur avec interprétations ou croyances du patient éloignées des interpré-

tations du médecin concernant la douleur, ses causes, son retentissement ou
ses traitements.
Ces rappels peuvent paraître fastidieux. Pour autant, ils constituent des repères
importants, pour situer d’une part l’importance de la psychologie et psychopa-
thologie de la douleur, et d’autre part pour comprendre ce qui va suivre : en
quoi le vécu douloureux va donner lieu à un récit, une narration qui débute bien
entendu avec la plainte et qui va être au cœur du processus thérapeutique.

L A PLAINTE

Tout commence bien entendu avec une évaluation, qui permet de sortir d’une
appréciation « au doigt mouillé », autrement dit au jugé mêlant subjectivité
et projections interprétatives. La plainte est indissociable du champ des inter-
actions (par exemple, un enfant apprend à cacher ses émotions à partir de
5 ans pour ne pas blesser ; un adulte peut majorer son ressenti douloureux s’il
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a l’impression que l’autre remet en question la gravité ressentie). Pour autant,
se lancer dans cette évaluation de façon experte est nécessaire, car cela donne
d’emblée au patient une position de sujet, et le replace au centre de son propre
savoir.
La plainte est constituée de plusieurs ingrédients. Nous en citions les principaux,
en sachant qu’au fur et à mesure de cet ouvrage, ils seront développés.
 Le temps : il s’agit d’une notion floue jusqu’à l’âge de 8 ans. Auparavant,
le rythme est la première acquisition, puis vers 3 ans vient la notion de
succession. Avant une première expérience de soulagement, le jeune enfant
est dans l’incapacité d’anticiper la fin d’une douleur (potentialisation par
anxiété). Chez l’adulte le temps intervient aussi, mais évidemment autrement.
Par exemple, le temps peut être perçu comme contracté entre deux percepts
douloureux de même intensité élevée.
 L’intensité : elle n’est pas fonction de la gravité de l’atteinte douloureuse. Elle
peut par contre être fonction de la gravité comprise par le patient sur son
état ou de la gravité perçue du contexte (agitation...). Notons cependant que
plus une douleur dure, plus elle est évaluée comme intense. Chez l’enfant,
ceci explique que l’on ait parfois en moins de 48 heures l’apparition d’une
symptomatologie chronique.
 22 LA CONSULTATION DOULEUR

 La mémoire de la douleur, et notamment la mémoire implicite est mobilisée.

Elle joue beaucoup sur la composante affective et perceptive de la douleur.
La réponse anxieuse des patients à la douleur, l’anticipation d’une prochaine
crise, les troubles du comportement en lien avec la douleur et même du
sommeil sont en partie liés à la mémoire.
 Les éléments de contexte, où nous incluons aussi les éléments d’historicité
(histoire du patient vis-à-vis de la douleur), et les éléments systémiques (liens
entre l’environnement familial voire amical et l’expression douloureuse au sein
de ces groupes d’appartenance). Les inquiétudes de l’entourage et parfois les
données culturelles associées sont particulièrement influentes, par exemple.
 Les besoins relationnels et la remise en question des besoins premiers (sécu-
rité...) sont aussi contenus dans l’expression de la plainte.
 Les données psychopathologiques colorent enfin ce que le patient dit de sa
douleur et comment il le dit.
La plainte met bien évidement en scène le corps du patient, c’est bien ce corps
qui est support de l’expérience qui se déroule difficilement. Si l’expression est
subjective, pour le patient son ressenti, quoique compliqué à partager, est
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pourtant bien réel et objectif. Autant que possible, il va donc essayer de le
mettre en mot ; la mise en récit peut commencer.

M ISE EN RÉCIT

Si l’on considère les conséquences de l’apparition de ce syndrome douloureux

chronique dans la vie d’une personne, on constate que ce qui va être mis en
jeu est de trois ordres : la sensorialité, la conscience et le sens. La sensorialité,
car c’est toute sa corporalité et son ressenti perceptif qui se trouvent modi-
fiés et alteŕés. La conscience, car outre les dérèglements cognitifs (attention,
mémoire...) il s’agit de toute la conscience de soi qui est soumise à des variations
(la personne ne se reconnaît plus, elle se sent autre). Et le sens car précisément
la situation semble ne plus en avoir. Ainsi, tout le champ des valeurs, qui permet
à quelqu’un de se définir, se retrouve bousculé et en berne.
L’autre élément qui est important à considérer est que, dans la vie du sujet, la
douleur n’est pas un simple événement, elle est une mise à l’épreuve du sujet qui
va devoir se redéfinir en tant qu’être humain au-delà de l’étiquette de malade.
Et tout l’enjeu est porté par cette phrase-là, c’est-à-dire « à travers l’événement
que je suis en train de vivre, comment puis-je devenir ou redevenir moi ? »,
 De la plainte douloureuse vers le récit de soi 23

éventuellement un moi différent même si le patient ne l’envisage pas ainsi dès

le début.
La douleur en tant que tableau chronique ne constitue pas uniquement un
événement ; elle est une expérience de mise à l’épreuve vers la connaissance
de ce que signifie « être malade », au risque d’une confusion entre soi et la
« maladie douloureuse ». Une confusion, c’est-à-dire une réduction à cela, ne
plus être que cela : un corps en souffrance où le psychisme est étouffé par tout
ce que cette douleur vient attaquer : identités, valeurs, ressources, équilibres de
vie...
Cette menace de confusion entre « être soi / être la maladie » amène le patient
à éviter son corps ou à ne plus le penser que d’une façon négative, voire même
souvent en ennemi. C’est-à-dire quelque chose qui n’est pas fiable, qui peut
trahir et meurtrir à tout moment. Le patient commence à éviter de regarder son
corps, de vivre ce qui est en train de s’y passer. Il met a distance ses perceptions,
`
bonnes ou mauvaises. Les premières pourraient ne pas durer ou faire ressentir
de façon encore plus intense la situation qui se déroule, les secondes renvoient
directement à ce qui n’est plus souhaité.
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Dans ce capharnaüm inauguré par la douleur, et à l’épreuve d’un corps qui ne rem-
plit plus ou mal sa fonction première (contenance, support identitaire, interface
globalement tranquille entre soi et son environnement), la personne douloureuse
a bien du mal à pouvoir se situer, et à trouver les repères qui lui sont nécessaires
pour poursuivre son évolution personnelle. Une mise en représentation s’avère
nécessaire, dont l’objectif va être de s’éprouver, c’est-à-dire se ressentir et se
mettre à l’épreuve. Tel patient jouera avec ses prescriptions, tel autre testera les
limites de sa tolérance à l’effort, ou bien encore – selon une voie plus mature
au sens psychologique du terme – le patient cherchera un espace de redéfinition
de soi à travers des groupes d’expression artistique par exemple.
De cette mise à l’épreuve découle une mise au travail : le « travail de la maladie »
selon le mot de Pedinielli (1987) qui le définit comme un « ensemble d’opérations
psychiques réalisant une forme d’élaboration de l’événement a-sensé qu’est la
maladie pour l’appareil psychique ».
Le mouvement est le suivant : il s’agit de faire en sorte que la douleur permette
la création d’un sens qui n’appartienne plus à un souci d’objectivation médicale,
et qui pourrait se construire à partir du « savoir profane » (Keller, 2006) du
patient. Autrement dit, que le patient prenne acte de l’atteinte corporelle, et
qu’il arrive aussi à la dépasser ou en tout cas à prendre la mesure de ce qui lui est
« agglutiné » et qui relève de son essentiel, de ce qui le définit comme vivant :
 24 LA CONSULTATION DOULEUR

la façon dont la douleur met en jeu ses processus psychologiques (identitaires

et relationnels, notamment).
Cette mise en représentation passe invariablement par la parole : mettre des
mots et organiser un récit à propos de sa douleur puis de son corps, puis de soi.
L’idée est d’accompagner le patient vers la reconstruction de sa « mythologie
personnelle » : un récit ordonné dont il est au centre du scénario et lui redonnant
tout le champ nécessaire à l’expression de sa propre subjectivité.

C ONSTRUCTION DU RÉCIT

Le premier mouvement des patients abordant l’histoire de leur douleur est d’ob-
server et de relater une série d’événements dont les liens ne leur sont pas
perceptibles ou très exactement dont les liens n’existent pas encore en tant
que tels. Parfois quelques expressions causales émergent, d’autant plus facile-
ment si la douleur chronique survient en lien avec un événement précis (suites
opératoires ou accident de la route, par exemple). Pour autant, ces causalités
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émergentes sont de type « A donne B » et restent le plus souvent pauvres. Le
besoin de sens est assez peu comblé, ou du moins si une signification peut être
trouvée (« ma douleur est en lien avec la polyarthrite rhumatoïde ») elle n’est
pas encore « signifiante » pour le patient, c’est-à-dire chargé d’un contenu lui
permettant une redéfinition de soi, vers cette mythologie personnelle que nous
avons évoquée.
Le besoin de sens du patient est à trouver dans un jeu nécessaire d’associations
et de réassociations qui annule les effets du temps : l’histoire du patient, sa
chronologie, se mêle à l’instant ; ce qui l’a construit s’actualise sur ce qui se
produit. Bien souvent, les patients connaissent alors un moment de confusion :
les événements évoqués sont-ils des coïncidences, ou un déterminisme se cache-
t-il derrière ces éléments d’évocation ?
Chacun a besoin de causalité, ou tout du moins l’être humain a besoin de perce-
voir une cohérence dans son histoire, son parcours, ce qui se produit dans son
contexte de vie. Comme nous l’évoquions, confronté à la douleur chronique, ce
besoin de cohérence, c’est-à-dire de sens, est mis à mal. Bien sûr, des croyances
émergent pour créer des liens, pour assurer autant que possible une façon de
retrouver une dynamique d’ensemble, qui conforte sur la valeur que l’on porte
à notre existence et sur le fait que cette dernière puisse trouver une façon
d’exprimer qui nous sommes, et la valeur que nous portons à notre situation.
 De la plainte douloureuse vers le récit de soi 25

D’une certaine façon, nous pouvons percevoir le changement comme un chemin

de déconstruction et de reconstruction de nos repères, selon le cas, pour gagner
en maturité, pour nous permettre de dépasser une épreuve, ou autre. L’avènement
de la douleur et sa chronicisation constituent d’emblée une invitation à ce travail
en ce qu’ils sont déjà une entreprise de démolition en eux-mêmes. Le patient
tente de maintenir l’édifice debout au prix de nombreux efforts jusqu’à ce qu’un
autre mouvement prenne le relai : celui précisément de la mise en sens, de la
mise en place d’un nouveau savoir pour comprendre ce qui est à l’œuvre.

A CCOMPAGNER LE TRAVAIL DE SENS

S’il est évident que la psychopathologie est essentielle pour se donner des
repères fiables d’avancée du travail avec les patients, elle est particulièrement
pertinente lorsque le praticien la situe du côté des processus, des lignes de
mouvements internes. L’idée générale est évidemment d’installer l’instant de
la rencontre et le cadre qui permet de déployer l’histoire de cette rencontre
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au fur et à mesure des rendez-vous, comme la psychologie nous y invite dans
de nombreux cadres cliniques ; puis de suivre les mouvements du patient, de
laisser se déployer les processus à l’œuvre jusqu’au moment où il s’agira pour
ce dernier de les transgresser. La transgression est le mouvement premier qui
permet les réassociations que nous évoquions, jusqu’à la mise en sens. Pour
autant, précisons que la transgression dont il est question est celle du patient
vis-à-vis de lui-même et non une transgression par rapport aux autres.
En clinique de la douleur, le travail du sens possède un lien important la question
des croyances des patients. Il peut s’agir de croyances portant sur les pratiques
(« je ne dois pas bouger sinon mon mal de dos va s’aggraver »), portant sur son
origine (suppositions d’attouchements dans l’enfance, par exemple, qui explique-
raient une douleur chronique persistante), ou encore des croyances portant sur
son devenir et l’évolution des choses. La place des croyances est particulièrement
tenace lorsqu’il s’agit de douleurs complexes voire inexpliquées, autrement dit
dont les connaissances ne sont pas à ce jour suffisantes pour faire la lumière sur
une étiologie, ou sur les mécanismes sous-tendant l’expression et le maintien
du trouble algique. Sur ces tableaux cliniques, particulièrement, une approche à
médiation corporelle telle que l’hypnose est importante (Bioy, 2017).
Le travail en psychologie clinique va pour beaucoup consister à se glisser dans
les vêtements de ces croyances afin d’évaluer lesquelles constituent des leviers
de changement, des ressources cliniques réelles, et lesquelles sont a contrario
 26 LA CONSULTATION DOULEUR

des freins sur le chemin du soulagement et de la recherche d’un nouvel équilibre.

Il s’agit de suivre les mouvements du patient pour le mener vers la transgression
dont nous parlions. Les croyances sont rarement à contredire, sauf peut-être
celles portant sur les pratiques. Il s’agit davantage de les situer dans l’ensemble
des valeurs du patient, et de s’appuyer sur elles pour mettre à jour des éléments
de compréhension psychopathologique et systémique.
Il est par ailleurs important de situer une première croyance, qui prend nais-
sance dans l’idée que l’histoire de la rencontre thérapeutique s’écrit avant la
rencontre physique. Les patients pensent que le thérapeute peut les aider et ce
dernier répond à cette croyance première en les recevant. Autrement dit, une
part importante de la clinique en douleur chronique prend naissance dans un
potentiel effet placebo : celui qui s’appuie sur la croyance qu’à la souffrance,
une aide reste possible. Ce premier mouvement est important à identifier pour
lancer la démarche thérapeutique. Il s’agit bien d’une croyance constructive dont
il convient de pouvoir se saisir.
Les croyances sont par ailleurs l’indice d’une double ressource qui va aider à la
prise en charge thérapeutique. La première ressource est que les croyances sont
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l’indice du pouvoir imaginatif du patient, de sa capacité à mettre en scène de
l’inédit, du non présent qui agit pourtant. Autre élément important, l’expression
des croyances du patient est aussi le signe de sa capacité à produire du discours
à partir du conditionnel, de son histoire, de ses ressentis, etc. Autrement dit,
l’expression des croyances est aussi la capacité du patient à poser un début de
sens et à l’exprimer à propos de son vécu douloureux. L’écoute des croyances
est par ailleurs au centre de la démarche éthique. En effet, elle légitime et
donne toute son importance à la vérité du patient, à la façon dont s’exprime son
« savoir profane » (Keller, 2006). Par ailleurs, cette écoute première est aussi
une façon de statuer que le premier qui doit agir dans la relation thérapeutique
n’est pas le patient, mais le professionnel. En s’adaptant aux mouvements du
patient, il installe le premier un climat de flexibilité propice au changement,
vers le niveau de soulagement et de mieux être possible.

U N RÉCIT DE LUTTE

L’expérience d’un syndrome douloureux chronique devient récit de lutte (et qui
lutte) à la fois contre :
 l’effraction (corporelle et psychique) que la douleur opère ;
 la limitation à la réalisation du désir ;
 De la plainte douloureuse vers le récit de soi 27

 la mise en cause de l’identité du patient qui ne se reconnaît plus, a l’impres-

sion que la douleur dessine chez lui une nouvelle personnalité où certaines
caractéristiques sont extrapolées, comme l’irritabilité, par exemple.
L’intensité de ce récit de lutte peut varier selon les mouvements de la douleur
et de l’antalgie, les moments où le patient se sent plus ou moins isolé dans sa
souffrance, par exemple. Dans ces moments d’ailleurs, le récit a du mal à se faire,
le patient semble se refermer progressivement. La « moindre expression » est
souvent un signe inquiétant, d’autant plus que, paradoxalement, l’attaque du
cadre, de la relation (au médecin, au psychologue, etc.) est plutôt un mouvement
qui peut être maturant. En effet, attaquer la relation à l’autre, c’est situer à
l’extérieur de soi une difficulté et ainsi la rendre représentable et manipulable.
À la condition bien entendu d’une certaine habileté clinique qui va permettre
d’amener le patient de ce mouvement d’externalisation vers un mouvement
d’internalisation de la douleur transformée, dans une relation qui a trouvé un
mauvais objet extérieur à soi et qui peut maintenant par contraste construire les
bons objets internes ou du moins les identifier au mieux pour ensuite s’appuyer
sur ces derniers dans la construction de la démarche thérapeutique.
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La lutte est aussi contre son propre corps. Chez le patient douloureux chronique,
ce dernier ne va pas de soi, il s’ouvre à l’étrangeté dans le sens où le patient n’en
comprend que difficilement les signaux. Il doit le réapprivoiser dans ses nouvelles
perceptions, incluant majoritairement des manifestations inconfortables qui le
limitent. Le récit des patients amène aussi à percevoir le corps comme quelque
chose de faillible, et aussi d’imprévisible. La douleur peut survenir dans des
moments différents et dans des contextes divers. À travers ce corps qui fait
rupture, c’est toute une rupture du sujet envers lui-même dont il est question.
À travers la douleur ou très exactement, à travers l’expérience de la douleur, se
glisse pour le patient un impératif : se réinventer.

F ORMES DU RÉCIT

Le récit du patient, depuis la plainte jusqu’au récit de reconstruction de soi, est

un discours chaotique, oscillant entre des mouvements d’impuissance (« c’est
fichu, je vais rester douloureux ») et de mégalomanie où tout semble possible,
tous les efforts, toutes les possibilités. Les croyances télescopent des bribes de
discours scientifique et tous les espaces semblent se mêler : l’intime et le public,
le familier et l’inconnu qui rend anxieux, des temps d’expression profondes de
soi et des trivialités qui n’ont guère plus d’intérêt qu’un bulletin météo.
 28 LA CONSULTATION DOULEUR

Et dans bien des cas, se cache en pointillé soit l’effroi d’un trauma psychique
intriqué à la douleur dont il sera question plus loin, soit l’effroi d’un deuil non
fait, passé ou encore vivace, lorsqu’il ne s’agit pas du deuil de soi.
Ce récit, parfois chaotique, construit autour de moments de rupture souvent, a
cependant une vertu majeure : il s’inscrit dans un lien au thérapeute. Le patient,
mis à mal dans son, corps, dans son identité, peut s’appuyer sur le lien que
permet la mise en récit pour retrouver une signature, son empreinte, sa personne.
Ce lien à l’autre est bien souvent inauguré dans le lieu médical. Voyons donc
finalement comment ces questions de corps, de récit et de douleur s’organisent
au regard de la pratique médicale.

E N PRATIQUE MÉDICALE1

De façon habituelle, on distingue le corps réel du corps imaginaire, et du corps

symbolique.
Le premier corps qui est l’objet de l’attention médicale est le corps réel, objectif,
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anatomo-physiologique. C’est le corps étudié, manipulé, examiné, ouvrant la
voie au diagnostic.
Cependant, ce corps est aussi l’objet d’un discours, qui témoigne de la façon
dont le médecin d’un côté et le patient de l’autre, se le représentent. Prenons
l’exemple d’un examen clinique lors d’une première consultation douleur. Le
médecin observe, positionne le corps de l’autre pour regarder la posture, palpe,
évalue l’amplitude, etc. De ce corps réel, manipulé, va découler un discours
à son propos, et même parfois un récit, celui de l’apparition de la douleur :
« vous voyez ici, c’est l’endroit du choc. C’est telle trajectoire nerveuse qui a
été lésée, vous sentez ici, et là comment ça irradie ? On comprend que votre
corps vous fasse mal, il veut du repos ». Il s’agit là d’un nouveau niveau : le
corps imaginaire. Il prend racine dans l’imaginaire du patient, car en fait le corps
anatomique n’existe pas vraiment pour lui.
Les clichés ne sont que des représentations du corps ou de certaines de ses
couches et on ne peut que produire un discours, un regard subjectif, à son propos.
Ce corps imaginaire est celui des croyances du patient que nous évoquions plus

1. Partie relue par le Dr Chantal Wood, médecin de la douleur, pédiatre et anesthésiste (CHU de
Limoges).
 De la plainte douloureuse vers le récit de soi 29

haut, croyances qui vont le construire ou le nourrir. Il s’agit de s’imaginer un

corps, d’en construire une représentation imaginaire, de le conceptualiser ainsi.
Enfin, ce que l’on pourrait nommer corps symbolique serait la façon dont le corps
peut témoigner de croyances, d’une culture, d’une identité sociale avec des idées
reçues, ancrées culturellement et familialement, etc.
De fait, en pratique clinique, le corps réel est évidemment bien assimilé et
naturel pour le médecin. Quant au corps symbolique, il est assez facilement
accepté en théorie, puisque les aspects culturels et sociaux interviennent de
façon flagrante dans la plainte douloureuse. Par contre, le corps imaginaire n’est
que peu intégré dans une pensée autour du patient et de sa souffrance.
Un exemple peut permettre d’illustrer cela : il est parfois difficile au médecin
de comprendre que lorsque l’on parle de son corps au patient, on parle de lui,
du patient. En effet, toute la psychologie montre combien il est vain de tenter
de dissocier l’individu de son corps, de considérer qu’il existerait un « moi »
psychologique sans lien avec un « moi corporel ». Lorsqu’un médecin parle de la
douleur à un patient, il doit partager avec lui la façon dont le patient perçoit
celle-ci. Il n’est ainsi pas anodin face à une douleur que l’on n’arrive pas à
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équilibrer depuis plusieurs mois, qui semble imperméable aux maintes tentatives
de soulagement, au moins en partie, de la qualifier de « rebelle ». Est-ce vraiment
la douleur qui est rebelle dans la perception intime du médecin, ou est-ce ce
malade qui frustre le praticien depuis plusieurs mois de sa victoire, qui le plonge
dans une insatisfaction au moins professionnelle du fait d’une résistance aux
tentatives thérapeutiques engagées et modifiées ? Le qualificatif de « rebelle »
peut-il d’ailleurs qualifier une autre entité qu’un être vivant ? Dit-on d’une table
qu’elle est « rebelle » lorsqu’elle est mal calée ?
Le corps imaginaire est le signe même que l’on ne peut échapper au principe de
subjectivation qui accompagne toute mise en relation. Il est même au cœur de
la notion de « psychisme »qui se construit en relation avec un autre que soi, et
en lien avec une corporalité.
Finalement, on pourrait dire que la relation médecin/malade part d’emblée sur
une dissonance. Le médecin considère d’abord le corps réel, objectif, alors que
le patient considère d’abord le corps subjectif. Le médecin va avoir une lecture
essentiellement scientifique de la maladie alors que le patient adopte une com-
préhension essentiellement profane de la maladie. Enfin, si le médecin aborde le
corps porteur d’une douleur en l’observant, en l’examinant, etc., le patient aborde
son corps en souffrance par la façon dont il vit, par la manière expérientielle
de sentir son corps autrement, expérience de vécu tellement difficile à faire
 30 LA CONSULTATION DOULEUR

comprendre à l’autre, même si celui-ci est un médecin, qui écoute et semble

avoir de l’empathie.
Une adaptation est néanmoins nécessaire, puisque le corps est bien le médiateur
entre le praticien et son patient. Le corps est ainsi le support d’une souffrance
qui devient plainte adressée à l’autre. Quel meilleur moyen pour un patient de
convoquer le regard médical et de s’assurer l’expertise qu’il sollicite que de dire
que ça ne va pas corporellement ? Car le patient perçoit bien que ce corps est
ce qui intéresse l’autre en premier lieu, qu’il est le support à la lecture médicale
du « mal ».
Dans cette dichotomie, cet échange parfois difficile, un langage est à trouver pour
qu’il y ait rencontre et résonance entre deux individus qui vont travailler autour
d’un objectif commun, trouver un nouvel équilibre de vie, en modifiant autant
que possible l’expérience douloureuse. Ce langage va consister essentiellement
en une approche particulière, interdisciplinaire. Ce que nous dessinons finale-
ment est une certaine perception du corps qui, loin d’être univoque, possède
des lectures différentes. Une analyse à plusieurs niveaux est donc nécessaire,
mêlant à la fois plusieurs regards (biologique, psychologique...) et plusieurs
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intervenants experts dans les domaines considérés.

P OUR CONCLURE

Nous pouvons écrire que la plainte est « multi-infiltrée ». Avec le corps en médiateur,
elle installe un premier lien aux praticiens : médecins, psychologues, infirmiers... et
doit être à la fois le support d’une évaluation experte, et aussi le premier matériau à
partir duquel le patient va produire et élaborer un récit, celui vers sa reconstruction
avec la douleur en paysage.
 Chapitre 3

Dimension familiale
et approche systémique

Françoise Hirsch, Florence Reiter

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de prendre en soin un patient douloureux sans tenir compte
I L EST DIFFICILE
de l’impact de sa symptomatologie dans le système familial dans lequel il
évolue. Il s’agit d’évaluer, pour établir le projet thérapeutique, les remaniements,
changements, perturbations et déséquilibres qu’induit la douleur au quotidien,
dans leurs habitudes et relations interpersonnelles familiales. Autrement dit, la
famille est impliquée dans le processus douloureux, dans ses manifestations et
dans son traitement.

D OULEUR ET ORGANISATION FAMILIALE

La douleur est considérée comme un phénomène désorganisateur du fonctionne-

ment familial. L’individu change de statut, de rôle au sein du système et devient
« malade ». Le premier moment désorganisateur réside dans la survenue même de
la douleur dans la famille et dans l’obligation où cette dernière cohabite, d’une
manière ou d’une autre, avec cet événement perturbateur. De ce point de vue,
comme nous dit Michel Delage (2016) : « C’est l’ensemble du cycle de vie familial
qui se trouve le plus impacté ». La douleur amène une rupture existentielle.
Lorsque la douleur apparaît, elle constitue un puissant effet modificateur de
contexte : elle génère un facteur de stress pour les familles en altérant le contact
 32 LA CONSULTATION DOULEUR

entre ses membres, provoquant une rupture dans les relations entre le sujet
et son environnement. L’aptitude à assumer les fonctions coutumières dans ce
même système familial est troublée. En ce sens, la famille entière est touchée
par la douleur et contrainte de faire face à la perturbation qu’elle entraîne. Cette
perturbation globale que la douleur initie exige une véritable élaboration de la
part du patient et de sa famille – élaboration qui se poursuit et se réajuste tout
au long de la « carrière » de malade.
La nature même de la douleur, avec son caractère tabou, impacte la communica-
tion entre les membres du système. Dans un sens comme dans l’autre, ceux-ci
cherchent à se préserver et à préserver le modèle de fonctionnement qu’ils
connaissaient jusqu’alors. Ainsi, la famille va chercher à épargner le proche
douloureux en évitant de communiquer avec lui sur les problématiques quoti-
diennes, et de son côté, le patient douloureux va chercher à alléger le fardeau
qu’il pense représenter pour sa famille en évitant de communiquer sur sa douleur.
Cependant, en essayant de préserver ainsi le fonctionnement habituel de la
famille, les membres de celui-ci passent à côté de sa possible réorganisation.
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D ÉSORGANISATION ET RÉORGANISATION
DU SYSTÈME FAMILIAL

La réorganisation de la famille autour du symptôme douloureux chronique dépend

étroitement de la manière dont il s’inscrit dans le contexte actuel. Quel moment,
quelle étape de la vie la douleur vient-elle perturber ? À quel moment de l’histoire
familiale s’inscrit-elle ? Toutes ces variables jouent un rôle important dans le
vécu de la douleur et de ses conséquences pour le patient et sa famille. En effet,
les impossibilités fonctionnelles qu’induit la douleur obligent la famille à repen-
ser rôles, tâches et différentes fonctions attribuées à ses membres (Vannotti &
Vannotti, 2009). Ainsi, c’est l’ensemble du fonctionnement familial qui se trouve
le plus souvent impacté par la douleur, la fonctionnalité pouvant alors être
troublée par les contraintes qu’elle impose et l’adaptation qu’elle sous-entend
aux nouvelles conditions de vie quotidienne.
De façon générale, on remarque que la douleur induit une réorganisation des rôles,
un nouveau partage des responsabilités et des fonctions à l’intérieur de la famille.
Elle conduit à des aménagements non négligeables en termes de transformation du
style de vie : dans la mesure où le patient ne peut plus assumer les fonctions qu’il
remplissait auparavant ou ne le fait plus que de façon partielle ou inadéquate, il y a
retentissement sur la manière dont l’ensemble de la famille fonctionne.
 Dimension familiale et approche systémique 33

S TRATÉGIES D ’ ADAPTATION

Face à la douleur, la famille va se mobiliser pour trouver des stratégies d’adap-

tation, efficaces ou non. Globalement, dans ce type de stratégie, on décrit les
individus qui sont, soit principalement centrés sur le problème et qui vont de ce
fait agir dans une perspective de prise en charge médicale du symptôme, soit
ceux principalement centrés sur l’émotion qui, eux, vont essayer de partager
avec celui qui souffre, et réciproquement, les émotions liées à cet état. Dans ce
partage, la famille devra assumer une tension émotionnelle qui persistera tout
au long de la symptomatologie douloureuse en gérant l’incertitude qui entoure
souvent l’évolution de la douleur et l’efficacité du traitement lui-même. Par
exemple, dans le cas de la famille unie où les émotions négatives sont atténuées
voire déniées au profit d’un accent sur les émotions positives, la solidarité va être
prégnante. Dans ces familles, où l’empathie existe, les stratégies d’adaptation
mises en place seront efficaces ; elles se révéleront inefficaces lorsque certaines
familles, refusant la présence de la douleur, continuent à solliciter chez le patient
des attitudes ou des réactions que son état ne lui permet plus. Dans ces familles
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où la difficulté réside dans le fait que le deuil de la personne en bonne santé n’est
pas possible, la douleur est interprétée comme étant l’expression d’une mauvaise
volonté, d’un caprice (Goldbeter-Merinfeld, 2016). Cet état est souvent renforcé
par le fait que la symptomatologie douloureuse n’est pas toujours visible.
Le patient douloureux peut rechercher le soutien social à l’extérieur de sa famille
à défaut de le rencontrer à l’intérieur de celle-ci. Cette recherche joue un rôle
protecteur à certains points nodaux du développement de la maladie. En effet,
le soutien social peut avoir des effets directs en atténuant le comportement
de maladie, et des effets indirects en modérant l’anxiété-état, facilitant ainsi
l’élaboration de stratégies actives.

Nathalie (syndrome de fatigue chronique avec céphalées

quotidiennes)
Nathalie, est une femme de 72 ans, mariée et ayant un fils et deux petits enfants est
adressée à la consultation dans le cadre d’un syndrome de fatigue chronique associé à
des céphalées quotidiennes d’intensité importante. Il n’existe pas chez elle d’antécédents
psychopathologiques.
Désorganisation au sein de la famille engendrée par la symptomatologie douloureuse :
Les rythmes quotidiens sont perturbés par la douleur et ses conséquences : la patiente
peut rester alitée toute la journée, il n’existe plus aucun partage d’activité tant au niveau
des tâches domestiques qu’au niveau des loisirs. En ce sens, la douleur constitue un
 34 LA CONSULTATION DOULEUR

puissant effet modificateur du contexte. L’état dépressif qui encadre la pathologie dou-
loureuse contribue à aggraver ce tableau.
La symptomatologie douloureuse est survenue au moment de la cessation de l’activité
professionnelle du couple, activité professionnelle gérée conjointement pendant des
années. De fait, l’isolement social est aujourd’hui extrêmement prégnant. Le préjudice
d’agrément est extrêmement important car les sorties sont devenues quasi inexistantes
et les départs en vacances ne sont plus organisés depuis de très nombreuses années.
Il existe également une désorganisation des relations familiales dépassant la relation
de couple : malgré le maintien de la garde des petits-enfants une fois par semaine, il
n’existe plus de repas ni de rassemblements familiaux. Le contact entre les membres de
la famille et l’aptitude à assumer les fonctions coutumières sont altérés.
Dans la relation avec le conjoint, on relève une agressivité notoire, manifestation en
partie de l’anxiété générée par l’état somatique. De plus, la communication au sein du
couple s’est appauvrie. Cet état permet ainsi la mise à distance du conjoint dans un
évitement total de la sexualité.

Réorganisation
La symptomatologie douloureuse semble légitimer des comportements nouveaux pour
la patiente : elle accepte son état avec résignation et inertie, restant peu sensible aux
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reproches de son mari voulant stimuler chez elle une reprise d’activité. Elle choisit son
rythme de vie au quotidien et l’impose au couple : ces rythmes quotidiens sont modifiés
tant au niveau de la patiente qu’au niveau du conjoint. L’intensité et les crises doulou-
reuses justifient le comportement clinophile admis par le mari et autour duquel il va
lui-même organiser son emploi du temps. Ainsi, le mari prend désormais en charge
la majorité des tâches quotidiennes. Et nous voyons clairement ici que la douleur est
devenue un tiers avec lequel ce couple doit vivre aujourd’hui.
Certains rituels sont revisités : le conjoint prend l’habitude de ne plus partager ses repas
avec sa femme, qui, quant à elle, peut n’en prendre aucun de la journée.
Des aménagements sont faits pour maintenir un lien social : les amis sont à présent
invités à diner à l’extérieur du foyer afin de réduire la charge de travail imputable à la
réalisation d’un repas. Aujourd’hui, ces aménagements sont réduits au strict minimum.
L’organisation des loisirs du conjoint est modifiée et tient compte des exigences d’atten-
tion dont sa femme fait l’objet à certains moments de la journée.

Rôle et fonction du symptôme

Il semblerait que l’état dépressif sous-jacent puisse enfin largement s’exprimer et être
légitimé par le contexte douloureux. Cependant, la fonction principale du symptôme
semble être le rôle protecteur qu’il joue vis-à-vis de la patiente dans la mise à distance
de la relation conjugale qu’il permet. En effet, le tiers social qui était symbolisé par
l’activité commerciale pendant leur vie professionnelle est aujourd’hui remplacé par la
douleur qui empêche ce couple de se confronter quotidiennement l’un à l’autre. Ainsi,
la fonction de la douleur est une fonction de régulation afin de mettre à distance la
relation conjugale sans pour autant briser le système familial.
 Dimension familiale et approche systémique 35

Celle-ci est devenue asymétrique, plaçant ainsi la patiente en position de force : c’est
elle désormais qui décide quand elle veut et quand elle peut.
Nous voyons bien ici que places et rôles dans la famille ont été bouleversés par la
douleur qui polarise l’attention de tous et vient remplir une fonction utile au maintien
d’une relation conjugale modifiée. Relation conjugale nouvelle et bénéfique pour cette
patiente mais péjorative pour le mari, dans la mesure où la douleur prend aussi la
fonction de délégation des tâches quotidiennes à son encontre.
Dans la réorganisation qu’elle a provoquée, la douleur a quand même créé un nouvel
équilibre en faveur de la patiente ; on comprend alors qu’en la retirant, un déséquilibre
peut se constituer. En ce sens la douleur est rebelle.
Pour conclure avec ce cas, il semble également intéressant de questionner une autre fonc-
tion possible de la douleur : ne permettrait-elle pas également de révéler une relation
conjugale conflictuelle antérieure à l’apparition de cette symptomatologie douloureuse,
afin que cette relation puisse enfin être considérée et prise en charge ?

S PÉCIFICITÉS DE LA PÉDIATRIE : L’ INTÉRÊT DU TRAVAIL

AVEC LE PATIENT ET SA FAMILLE
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L’enfant/adolescent grandit dans une famille, il est un être en plein développe-
ment physique, intellectuel, psycho-affectif et social. C’est autant de dimensions
qu’il convient d’évaluer en plus du symptôme douloureux. Ainsi la dynamique
familiale s’impose d’emblée en pédiatrie puisque l’enfant/adolescent douloureux
chronique est accompagné par son ou ses parents. Il est important de spécifier à
chacun, père, mère, enfant, la dimension psychologique de la douleur car corps
et psyché sont indissociables. Il est également central d’envisager comment
l’enfant qui vient consulter s’inscrit dans la dynamique familiale et comment la
douleur est venue la modifier.
Dès les premières questions, le psychologue interroge sur le lieu de vie de
l’enfant, les membres présents au foyer, les antécédents médicaux et fami-
liaux. Les questions sur la famille sont abordées très tôt en entretien. Ces
demandes amènent souvent la question des liens passés et actuels entre les
parents, avec les grands-parents, histoires qui sont parfois jalonnées de ruptures
(décès, conflits) pour certaines familles, ou parfois au contraire fusionnelles
pour d’autres. Dans certaines situations, où la douleur semble être un symptôme
mobile et transitoire, il semble que la modification du regard que les parents
portent sur leur enfant et de leurs attitudes éducatives suffisent à redonner à
l’enfant une liberté de jeu fantasmatique normale.
 36 LA CONSULTATION DOULEUR

La demande de chacun est prise en compte en essayant de respecter leurs fragili-

tés et leurs ressources. Une attention est portée aux représentations de chacun :
enfant et parents, car d’une part ils sont tous impliqués dans la situation et par
ailleurs, ils sont également tous « décisionnaires » des propositions thérapeu-
tiques qui seront choisies. Avoir un enfant souffrant de douleur chronique peut
provoquer des phénomènes de surprotection et/ou de rejet de l’enfant, en raison
de l’impuissance du parent dans cette situation, de la relation de dépendance
extrême qui s’instaure entre lui et son entourage. Des interactions déséquili-
brées peuvent entretenir la douleur dans certaines situations. Dans d’autres
circonstances, la douleur semble se chroniciser alors qu’il existait déjà un dys-
fonctionnement dans la communication familiale avant son apparition. Donner
une place à l’histoire familiale ne doit pas faire perdre de vue l’enfant/adolescent
douloureux : le travail avec la famille doit s’effectuer en ménageant le cadre
thérapeutique au sein desquels les espaces de chaque membre se doivent d’être
respectés (Le Goff, 2012 ; Decherf, 2008). Les thérapies familiales ont toute
leur place dans les propositions thérapeutiques qui peuvent être formulées (Le
Goff, 2012). Nous aborderons plus précisément l’intérêt de l’approche systémique
familial.
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Ismaël (nouvelle proposition thérapeutique)

Nous recevons, en première consultation binôme pédiatre-psychologue, Ismaël, 15 ans,

accompagné de sa mère pour des douleurs lombaires évoluant depuis 2 ans. C’est le
Pr X qui « les » adresse. Rapidement, mais non sans méfiance, Madame explique que
son fils vit avec elle. Le père d’Ismaël est parti du foyer lorsqu’Ismaël était enfant pour
s’installer dans le Sud. Il est décédé il y a 2 ans.
Dès les premières minutes de la consultation binôme, les demandes de précision concer-
nant le contexte familial, l’entourage et le lieu de vie du patient laissent place à un climat
pesant car empreint de silences, d’attitudes physiques de réserve de la part de la mère.
Nous sommes interpellées par cette mère qui sous-entend la violence de l’abandon du
mari du domicile familial sans en dire plus et cet adolescent qui n’en dit rien.
Les douleurs semblent avoir débuté au moment où son père avait repris contact avec
son fils, soit quelques mois avant son décès.
Malgré un parcours médical incluant de nombreux examens, tous normaux depuis 2
ans, aucune rencontre avec un psychologue n’a été proposée auparavant à cette mère
ni à Ismaël malgré leurs grandes difficultés.
Madame souhaiterait qu’on trouve l’origine somatique des douleurs de son fils, Ismaël
en voudrait le soulagement. Cependant la consultation binôme pédiatre-psychologue
met à jour pour nous comme eux, l’intrication des douleurs et avec les événements
familiaux.
 Dimension familiale et approche systémique 37

Ismaël et sa mère demandent un délai pour réfléchir au projet thérapeutique proposé.

Lors de la consultation binôme pédiatre-psychologue suivante, ils nous feront part de leur
décision ; ils refusent le traitement per os mais acceptent de rencontrer la psychologue
seule.
Après quelques entretiens « mère et fils » avec le thérapeute dans un premier temps, puis
l’adolescent seul, Ismaël, de lui-même, formule la demande de débuter la psychothé-
rapie à médiation corporelle (relaxation méthode Bergès). Des rencontres ponctuelles
et des consultations médicales avec la pédiatre sont réalisées avec Madame, pour l’ac-
compagner dans ses interrogations.

Ce cas illustre parfaitement tous les travaux qui disent que le travail avec l’enfant
nécessite un travail sur le lien familial. Il était important pour Ismaël et sa mère
de réfléchir à la maison tous les deux, ensemble, et de ne pas se laisser imposer
des solutions. Pour cette famille, impossible qu’Ismaël décide seul, ou que sa
mère décide seule. Cela indique aussi la nécessité de laisser « digérer » à Madame
et son fils la dimension psychologique de la douleur, jusque-là non envisagée et
même déniée. Avec d’autres éléments de la première consultation, cela indique
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également la place complexe de ce jeune adolescent tantôt partenaire, tantôt
enfant, tantôt parent
Pendant la première consultation, aucun lien sur l’origine de la douleur d’Ismaël
n’a été fait. Les entretiens suivants avec le psychologue permettent peu à peu
à Ismaël et sa mère de se réinscrire dans ce scénario familial, de réinscrire la
place de chacun.
Le but, comme le précise Maurice Berger (2000), du premier entretien, « c’est plus
modestement d’en obtenir un second, c’est-à- dire de toucher émotionnellement
les membres de la famille, de les aider à prendre confiance en certaines de leurs
capacités d’insight, de faire naître en eux une curiosité suffisante pour qu’ils aient
envie de revenir afin de tenter de trouver une réponse aux questions soulevées
dans le premier entretien, réponse qui soulève elle-même de nouvelles interroga-
tions ». Le travail thérapeutique avec la famille est essentiel pour « parvenir
à un démêlage des psychés des différents membres de la famille, (...) pour que
chacun trouve en lui un équilibre entre les parties “moi” et “non moi” de son
psychisme ».
 38 LA CONSULTATION DOULEUR

L’ APPROCHE SYSTÉMIQUE FAMILIALE

L’approche systémique familiale est née dans les années 50. À partir de modèles
empruntés aux sciences sociales et aux mathématiques, elle se caractérise comme
une approche contextualisante et non problématisante. C’est-à-dire que le symp-
tôme est abordé en termes de contextualisation : il est mis en lien avec le
contexte dans lequel il se trouve, et non en termes de problématique. Les
systémiciens (Palo Alto, Jackson, Bateson), comme nous dit Edith Goldbeter-
Merinfeld (2011) : « vont définir la famille comme un système, c’est-à-dire un
ensemble d’individus en interaction gouvernés par une série de règles implicites et
explicites, se référant à des valeurs, attribuant parfois à certains de ses membres
des rôles spécifiques. Les membres sont liés entre eux par un sentiment d’apparte-
nance qui peut se manifester par les liens de loyauté entre générations (filiation)
et dans une même génération (la fratrie, le couple) ». La notion de famille
s’entend comme un système car c’est un ensemble d’éléments en interaction qui
échange de l’information avec l’extérieur. En ce sens, c’est un système ouvert
car il est en interaction permanente avec son environnement social (Watzlawick,
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Helmick Beavin & Jackson, 2014).
Ce travail avec la famille a pour but de donner place et corps à l’enfant douloureux
chronique. Quel que soit l’âge, la parole est donnée à l’enfant/adolescent afin
qu’il puisse exprimer verbalement, ou dans son comportement, ce qu’il en est
pour lui de sa douleur, de sa place dans la famille, dans la fratrie. La douleur est
pour certains la seule possibilité qu’une place leur soit faite dans la famille et qui
l’expriment par son symptôme. La consultation de thérapie familiale n’a pas pour
objectif de « soulager directement la douleur, mais de prendre en considération
les impacts sur la vie quotidienne dans la famille, les relations entre parents et
enfants et les relations entre les sexes » (Le Goff, 2012). C’est la rupture de
l’équilibre familial provoquée par la douleur chronique dont il sera question.
Ainsi, les éléments suivants peuvent être abordés en consultation : degré de
parentification des enfants (Le Goff, 1999), degré d’épuisement relationnel dans
la famille, conflits parentaux...
 Chapitre 4

La dynamique relationnelle
en douleur

Raphaël Minjard
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des patients douloureux met à l’épreuve le clinicien.
L A RENCONTRE QUOTIDIENNE
Épreuve induite par la complexité des forces en présences, épreuve qui
mobilise le sujet entendu comme une unité psychosomatique qui n’aurait de
cesse d’être pensée soit trop du côté du corps, soit trop du côté du psychisme...
Épreuve, enfin, qui fait vivre au clinicien cette douloureuse sensation d’une
désintrication somato-psychique. Mais que se passe-t-il donc dans cette ren-
contre de si complexe que cela en devient éprouvant ? Comment s’organise la
dynamique de la rencontre avec les patients douloureux que l’on pourrait saisir
dans l’entre-deux de la rencontre ?
Nous proposerons dans ce chapitre des éléments de compréhension permettant de
décrypter les mouvements et enjeux de la rencontre entre un patient douloureux
chronique et un autre soignant. Le point d’ancrage de ce propos sera l’entretien
clinique du psychologue clinicien en CETD. Pour rappel, le rôle du psychologue
en CETD, selon les recommandations de la SFETD, est d’établir un bilan et une
évaluation psychopathologique (Barfety-Servignat, 2018 ; Conradi & Regnier,
2018). Il ne rencontre que quelques fois les patients. Il arrive qu’il fasse un
travail de suivi psychologique, mais pas de psychothérapie. Cette contrainte
n’est pas sans effet sur l’entre-deux de la rencontre du psychologue et du patient
comme nous allons le voir. Ainsi, le cadre de chaque professionnel aura un effet
différent dans et sur la prise en charge des patients et jouera un rôle au cœur de
la dynamique de la rencontre. Ces effets se teinteront différemment en fonction
 40 LA CONSULTATION DOULEUR

de la personne accueillie. Ce chapitre propose de mettre en lumière les différents

mouvements en jeu dans la rencontre intersubjective.

D YNAMIQUE RELATIONNELLE , ALLIANCE

THÉRAPEUTIQUE ET MOUVEMENTS TRANSFÉRENTIELS

La dynamique (du grec ancien δυναμικός, dynamikos, puissant, efficace) est

une discipline de la mécanique classique qui étudie les corps en mouvement
sous l’influence des actions mécaniques qui leur sont appliquées. Elle combine la
statique qui étudie l’équilibre des corps au repos, et la cinématique qui étudie le
mouvement. La dynamique s’intéresse donc autant au mouvement qu’à ce qui est
statique, en équilibre. Cette notion a son importance si l’on se représente le lien
à l’autre comme un fil plus ou moins tendu. La tension représenterait le juste
accordage, ni trop loin, ni trop près. Cette tension juste passe par l’expérience de
la conflictualité partagée. Mais elle nécessite une capacité d’adaptation ancrée
dans un mouvement. Autrement dit, pour rencontrer l’autre il devient nécessaire
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de saisir le mouvement qu’il nous demande de faire et le mouvement que nous
faisons effectivement. Cette tension peut être représentée comme le fil tendu
entre deux pots de yaourts permettant la communication. Il faut trouver la
juste tension pour que la voix soit portée d’une bouche à une oreille. Mais
cette tension ne suffit pas à elle seule pour saisir l’ensemble de la relation. Il
est également nécessaire de saisir ce qu’éprouve le clinicien à l’écoute du mot.
Va-t-il sursauter ? et écarter le pot de son oreille ? Le lâcher ? et de ce fait ne
plus entendre car trop pénétré de l’intensité de ce qu’il a perçu ? Ou au contraire
le mot va-t-il le pousser à s’approcher pour entendre mieux ? Il risque alors
d’être victime de son désir et en s’approchant, faire se détendre le fil du travail,
de l’élaboration, dans un rapprochement trop inquiétant pour le patient...
La rencontre s’inscrit au sein d’un mouvement dynamique d’accordage néces-
sitant, pour en saisir la tonalité, d’être à l’écoute sensible des mouvements
perceptifs en soi et entre soi et l’autre. Ce travail s’appuie sur la reconnais-
sance de ses propres mouvements psychiques et sensoriels mis au travail par la
rencontre, un travail qui nécessite une collaboration entre le psychologue et
le patient. Cette collaboration est la conséquence d’un travail thérapeutique
adéquat mettant en jeu l’oreille interne du clinicien et du patient. En clinique
de la douleur, la rencontre s’effectue d’abord selon les modalités corporelles
du transfert. Les patients énoncent leur plainte, cherchant à être entendus
dans un premier temps dans leur corps. C’est dans cette première rencontre que
 La dynamique relationnelle en douleur 41

s’annoncent les premiers sons de ce que deviendra le rythme des rencontres. Ainsi
comme avec un tout petit, le clinicien va travailler à l’accordage au plus près du
vécu du patient. Ce travail tout en finesse n’est pas chose facile en consultation
douleur. Il demande au clinicien de se tenir à l’écoute de la sensorialité du
patient, de ce qui se situe en-deçà du langage. Le clinicien et le thérapeute vont
devoir créer une alliance thérapeutique permettant le déploiement des modalités
transférentielles esquissant l’objet énigmatique de la rencontre.
L’alliance thérapeutique est définie par Despland et al. (2006) comme la colla-
boration mutuelle entre le patient et le thérapeute dans le but d’accomplir les
objectifs fixés. L’alliance ne peut se décider, mais est la conséquence d’un travail
thérapeutique adéquat. En appui sur le travail de Bioy et Bachelart (2010) nous
mettrons en évidence quelques points important de l’alliance thérapeutique. Ces
auteurs nous rappellent que Freud évoque la notion de collaboration comme
facteur nécessaire dans le processus thérapeutique. Il n’évoque pas le terme
d’alliance thérapeutique et préfère la notion de transfert dont il parlera dans deux
textes des Écrits techniques. En 1912, il énonce que le transfert se caractérise
par la relation entre un thérapeute et son patient. En 1913, il souligne qu’une
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des difficultés et un des buts premiers du dispositif analytique est « d’attacher
l’analysé à son traitement et à la personne du praticien ». Cet attachement va
constituer le soubassement nécessaire à la poursuite du travail analytique. Nous
verrons plus loin quelques mouvements de ce processus d’attachement. En 1920
Freud définit l’alliance de travail à partir du clivage du moi : l’analyste travaille
« la main dans la main avec l’une des parties de la personnalité contre l’autre
partenaire du conflit ». En 1938, il propose la notion de pacte analytique passant
par la promesse du patient d’une franchise totale dans l’expression libre de tout
ce que son auto-perception lui livre, et en contrepartie l’analyste lui assure la
plus stricte discrétion et offre son expérience dans l’interprétation du matériel
influencé par l’inconscient. Ce travail permet au patient de reprendre la main sur
les parts en difficulté de son psychisme. C’est ce pacte qui constitue toute la
situation analytique qui s’appuie sur deux notions essentielles :
 la vérité ;
 la confiance et ce sur quoi elle porte.

L E PACTE CLINIQUE ET L’ ALLIANCE THÉRAPEUTIQUE

Face aux conflits vécus par le patient, le psychologue apparaît comme un allié
du dehors qui va se liguer avec le Moi en s’appuyant sur la réalité pour trouver
 42 LA CONSULTATION DOULEUR

une résolution. Mais, si le psychologue n’apparaît plus que comme un élément

de cette réalité, il n’y aura pas de possibilité d’établir le pacte. Le clinicien
est donc condamné à travailler dans l’entre-deux pour créer les conditions suf-
fisantes à l’émergence de mouvements transférentiels. Mais Devereux, dans De
l’angoisse à la méthode... (2012) montre que l’observateur est lui-même pris
dans l’observation.

« Cela fait une heure que je lui dis que je ne veux pas de traitement, mais je repars avec
une ordonnance ! Il ne m’a pas entendu ! »
« On s’est crevé à lui apprendre à se servir du TENS, et la première chose qu’elle fait
c’est l’oublier dans le service ! »
« Je parle de ce patient car à chaque fois que je le vois sur ma liste de consult, j’ai la
boule au ventre »
« Ah je me réjouis de revoir ce patient ! Nous nous étions bien entendus la dernière fois »
...
Nous sommes en permanence pris dans des situations de ce type.
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En apportant cette notion de pacte analytique, Freud ouvre la perspective
à la création de la notion d’alliance de travail ou d’alliance thérapeutique
qui émergera par le courant de l’ego-psychologie avec une attention centrée
sur les aspects réels de la relation thérapeutique par l’usage de mesures
non-interprétatives. Sterba (1934 ; 1940) souligne l’importance de susciter
chez le patient « une coupure thérapeutique du moi » entre les fonctions
observante et participante ; ainsi les éléments du moi centrés sur la réalité
peuvent s’allier avec le thérapeute dans la tâche d’auto-observation. Fenichel
(1941) décrit cette relation comme un « transfert rationnel » et Stone (1961)
parle de « transfert adulte ». C’est dans ces perspectives que se dessine le
terme d’alliance thérapeutique. Elisabeth Zetzel (1956 ; 1960) inscrit l’alliance
thérapeutique comme un élément essentiel à l’efficacité de n’importe quelle
intervention thérapeutique. Elle affirme que l’alliance est dépendante de la
capacité fondamentale à former une relation de confiance stable, enracinée
dans les relations précoces entre le bébé et son entourage. Friedman (1969),
Greenacre (1968), Sandler et al. (1969) lièrent la notion d’alliance thérapeutique
à celle de « transfert basique ou primaire ». Houzel définit l’alliance comme
« l’adhésion de l’enfant à une expérience d’un type nouveau, qui inclut des aspects
émotionnels, imaginaires et symboliques, et qui permet à l’enfant d’entrevoir un
autre mode de fonctionnement psychique que celui qu’il est habitué à reconnaître
et de découvrir la possibilité, l’espoir de donner un sens à ses symptômes et à sa
 La dynamique relationnelle en douleur 43

souffrance ». Pour lui, une telle alliance devrait pouvoir se faire avant le début
du traitement et se traduit dans la perspective de Meltzer (1967) comme une
collaboration avec l’analyste de la partie adulte du self de l’enfant.
Dans les représentations qu’elle véhicule, l’alliance thérapeutique peut être
rapprochée de la notion de transfert de base, développée par Parat (1995), qui
correspond au lien premier, spontané, « à tonalité positive qui dérive des premiers
attachements et s’enrichit de vécus secondaires », lien fait aussi « d’éléments
objectifs perçus par le patient dès les premiers contacts » et auquel Parat attribue
une origine libidinale narcissique. En ce sens, cette notion viendrait aussi faire
écho aux travaux des attachementistes. Sandler (1973), puis Ménéchal (2000),
ont mis en évidence que l’usage de la notion d’alliance est venu répondre à
l’abrasion théorico clinique du concept de transfert que le discours sur les
pratiques thérapeutiques avait tendance à réduire à la simple dimension de la
relation. L’alliance thérapeutique serait donc une notion de base co-construite
avec le patient en vue de lui permettre d’aller mieux.
Il existe une dimension de l’alliance qui est difficilement mise en relief et qui
ne se traduit pas par des éléments concrets, visibles. C’est cette dimension qui
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se constitue sur fond de séparation, de décollage, de distance à co-construire
pour viabiliser la rencontre. Trop près, c’est comme trop loin, c’est trop ! Le
premier attachement du patient à son traitement commence peut-être du côté du
thérapeute par un travail de dépossession, où il s’agit de se défaire un peu de ce
que la rencontre a produit comme assignation de places. Greenson conceptualise
l’alliance comme une habileté du patient et du thérapeute à travailler dans le
sens de l’objectif visé. Il précise que parfois les limites peuvent devenir poreuses,
des mouvements transférentiels pouvant infiltrer l’alliance, mais que le noyau
essentiel de l’alliance reste la « vraie relation ». Cette position, qui inclut une
dimension « objective » à la relation thérapeutique que défend notamment
Sterba et Greenson ne semble cependant pas aller de soi pour tous.
Brenner (1979) pense qu’il est inutile de distinguer alliance et transfert dès
lors que l’on admet que tous les aspects de la relation du patient au thérapeute
sont déterminés par des expériences issues de l’histoire des sujets. La notion
d’alliance thérapeutique est peu utilisée dans le vocabulaire psychanalytique.
La notion de transfert va lui être préférée sans pour autant lui être substituée.
Dans tous les cas, la qualité de la relation thérapeutique est toujours un élément
central des différents champs de la psychologie.
La métapsychologie porte son intérêt non seulement sur la qualité de la relation
entre le patient et le psychanalyste, mais également sur les conditions de cette
relation et son effet. De même, elle va tenter de comprendre ce qui advient et
 44 LA CONSULTATION DOULEUR

n’advient pas dans cette relation et en quoi cet advenu et ce non advenu vont
témoigner de la façon dont le sujet traite avec les objets de relation tant interne
qu’externe. Ainsi l’étude des mouvements transférentiels et contre-transférentiels
vont porter une attention particulière au négatif et aux processus sous-jacents
de la relation mais agissant autant dans le verbe que dans le corps.
Le transfert relève d’un déplacement. Ce déplacement est celui de sentiments
vécus par le patient sur la personne du thérapeute. Le transfert est un phénomène
inéluctable, lié à la nature même de la relation soignant-soigné, caractérisé
par une position double de soumission et d’ignorance. Le transfert fait revivre
au malade des positions vécues enfant dans le rapport à l’adulte. Le patient
s’adresse à un soignant supposé détenir un savoir sur sa maladie. Il se soumet
à ce supposé savoir et en même temps il est en possession d’un savoir sur lui
mais ignoré de lui-même qu’il va découvrir au fil du travail thérapeutique. Le
travail du psychologue est de se dégager de cette place de supposé savoir qui
obstrue pour le patient l’accès à la (re)connaissance du savoir sur lui. Ce travail
est tout à la fois fondateur de la position éthique de la relation clinique et
révélatrice du lien entre le malade et le psychologue. Ces premiers mouvements
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sont les organisateurs fondamentaux de la relation psychothérapeutique, ils vont
permettre de déploiement de l’écoute du psychologue.
Écouter le patient « du dedans », c’est l’écouter associer, c’est-à-dire passer d’une
pensée à l’autre, d’un geste à l’autre, d’un dessin à l’autre, etc. Le psychologue est
attentif aux liens, aux modalités de succession des paroles et des comportements.
Non seulement l’attention est mobilisée par les contenus et la négativité, mais
elle vise également la manière dont sont liés, associés, ou à l’inverse séparés,
ces différents éléments. Les associations verbales - ou non verbales comme dans
le dessin - rendent compte du travail psychique du patient qui déploie, à travers
différents thèmes, ses fantasmes inconscients. Les associations sont, dans cette
perspective, le reflet de ce qui se passe à l’intérieur, un peu comme les bulles qui
apparaissent à la surface de l’eau rendent compte d’une activité en profondeur.
L’écoute de la « générativité associative » suppose une mise en retrait suffisante
du clinicien.
L’entretien psychopathologique – et au-delà, tout entretien clinique – ne se
réduit pas à une simple conversation entre deux personnes. La mise en retrait
suffisante du psychologue signifie que ce dernier laisse la parole au patient et
s’efforce de ne pas interférer dans le développement associatif avec ses propres
préoccupations. Il s’agit d’abord et avant tout d’écouter ce que le patient dit
et ne dit pas de son histoire et de sa souffrance. Cette position simple engage
fondamentalement l’orientation clinique : le psychologue n’a pas comme objectif
 La dynamique relationnelle en douleur 45

de décrire du dehors, un peu à la manière d’une observation objective, de quoi

souffre le patient. Il doit s’engager pour entendre ce que le patient dit (fait)
ou ne dit (fait) pas à propos de lui-même. Cet engagement implique la pleine
reconnaissance de l’autre comme sujet humain. En étant attentif à la générativité
associative, le psychologue clinicien peut commencer à entendre les différents
types de négativités qui infiltrent le « discours » du patient. Cette écoute « du
dedans », comme nous l’avons souligné, nécessite que le psychologue soit suffi-
samment sensible aux effets que le discours du patient produit en lui. Ses affects
sont sollicités et produisent toute une palette de ressentis parfois successifs,
parfois simultanés : intérêt, excitation, sensation de proximité ou au contraire
ennui, colère, impression de malaise ou douleur physique. Le travail à partir
de la générativité associative témoigne de l’état du lien entre le patient et le
thérapeute.
Ainsi, la psychanalyse s’intéresse à la manière dont la rencontre s’établit entre le
patient et l’analyste. Cette manière représente la façon dont le patient investit
ou n’investit pas les liens à autrui. En tout début de travail, l’attention est portée
sur la contenance et le niveau d’engagement du patient, quitte à travailler sur sa
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motivation et la façon dont il perçoit le suivi, son cadre et les objectifs travaillés
conjointement. Autrement dit, le travail sur la demande est fondamental dans
l’établissement d’un bon lien thérapeutique. Dans ce premier temps, le transfert
mobilise des sentiments tendres (transfert positif). Le patient se sent écouté,
accompagné. Puis, face à la non-satisfaction de la demande – c’est-à-dire la
non-réponse immédiate dans la réalité à une demande qu’il considère ne se jouer
que là – les sentiments hostiles apparaissent si le processus d’élaboration et de
co-contruction n’est pas en place.
Le contre-transfert est le pendant chez le psychologue qui correspond à ses
réactions inconscientes aux sentiments que le patient fait émerger en lui. Il
est évident qu’à cet endroit-là, pour pouvoir travailler convenablement avec ses
propres mouvements internes sans être dans la confusion avec ceux du patient,
il est nécessaire d’avoir effectué soi-même un travail psychothérapeutique.

V ERS « L’ OREILLE INTERNE ÉMOTIONNELLE »

Dans le cadre du travail avec les patients douloureux chroniques, les mouvements
transférentiels sont éminemment corporels. Le corps dans ses fonctionnements
et dysfonctionnements est mis en avant par le patient, et le corps du psycho-
logue est sollicité comme réceptacle. Il suffit de penser à la rencontre avec
 46 LA CONSULTATION DOULEUR

un patient douloureux et d’écouter ce qu’il se passe, ou ne se passe pas, en

soi pour comprendre combien le corps du thérapeute est sollicité. Le clinicien
est dans un premier temps envahi par les questions et représentations relatives
au corps et son histoire mécanique et opératoire. « Le corps d’abord » comme
le signifie Dejours, le corps porte-parole, porte-symptôme et porte-affects. La
rencontre avec ses patients va reproduire les modalités de rencontre du sujet
avec ses objets premiers mais sur une tonalité différente car marquée du sceau
du vécu répétitif de la douleur. Les mouvements transférentiels mobilisent la
répétition des enjeux du sujet par rapport aux figures qui l’accompagnent tout
au long de sa vie. S’il y a eu des carences, des ratés ou des traumatismes dans la
construction du sujet, ceux-ci vont se représenter dans la relation de soin. Le
transfert s’articule chez les patients douloureux chroniques autour des notions
de toute puissance, d’impuissance, de honte, de culpabilité et de déception.
Comment repérer ces mouvements durant l’entretien et comment les saisir dans
la dynamique relationnelle ?
Pour développer cette question, je propose de s’intéresser à notre « oreille
interne émotionnelle »1 en partant du principe que ce qui arrive en séance est
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relatif à la séance et se crée dans l’entre-deux de la rencontre avec le patient.
Pour saisir ces mouvements allant de la sensori-motricité à l’expression des
affects, il est important d’être attentif à l’ensemble des détails qui entourent la
rencontre : Quel est le dispositif ? Quelle est l’unité de lieu ? Quelle est l’unité de
temps ? Quels sont les premiers ressentis lorsque l’on rencontre un patient pour
la première fois : À quoi sommes-nous attentifs ? Qu’est-ce que l’on regarde chez
lui ? Qu’est-ce qui nous attire chez lui ? Que ressentons-nous-en sa présence ?
À partir de ces repérages, il est possible de mettre en évidence quatre qualités
émotionnelles de l’entre-deux de la rencontre psychologue-patient. Au centre de
la rencontre se trouve l’entre-deux des inconscients du patient (le transfert) et
du psychologue (le contre-transfert). Cette rencontre va créer un objet inconnu,
l’objet énigmatique qui ne peut être défini par avance. Face à ce qui se joue
dans cet entre-deux, le psychologue ne sait rien mais il éprouve ou n’éprouve
pas quelque chose. Ce quelque chose est donné par l’objet énigmatique dont
les expressions se repèrent par quatre impressions ou qualités émotionnelles du
psychologue que l’on peut définir ainsi :

1. Notion proposée par Jacques Dufour, psychiatre psychanalyste, dans un séminaire psychanaly-
tique en 2007 traitant des enjeux de la rencontre entre un analyste et son patient. Nous reprenons
ici cette proposition pour saisir les modalités sensori-motrices de la rencontre avec les patients.
 La dynamique relationnelle en douleur 47

 La singularité émotionnelle marquée par une forme d’empathie : le psycho-

logue se représente ce que le patient éprouve mais reste lui-même. Le psy-
chologue est-il trop loin du patient ou le patient maintient-il le psychologue
à distance ?
 Les résonnances émotionnelles marquée de symbiose intuitive : le psychologue
éprouve ce que le patient éprouve en union intime avec lui. Le psychologue
est-il trop près ou cette proximité est-il nécessaire pour rencontrer le patient ?
 La surcharge émotionnelle marquée par la projection des affects : le psy-
chologue éprouve ce que le patient n’éprouve pas. Le psychologue est-il en
présence des mouvements de clivage, de projection, de déni du patient ou
est-ce l’hypersensibilité du psychologue qui s’exprime ?
 Le silence émotionnel marqué par le travail du négatif affectif : le psycho-
logue n’éprouve pas ce que le patient dit éprouver. Sommes-nous en présence
de l’autosuffisance du patient ou de parties insuffisamment analysées du
psychologue ?
Les configurations de ces quatre impressions ou qualités émotionnelles vont dessi-
ner l’objet énigmatique. Face à cet objet, le psychologue va pouvoir orienter son
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positionnement. Face à ce qu’éprouve le psychologue de surcharge émotionnelle,
l’investigation au travers des questions sur ce que pense et éprouve le patient
va permettre un mouvement d’aération. Face à ce qu’éprouve le psychologue
du silence émotionnel, l’incitation par le psychologue au processus associatif
va avoir lieu à partir de la quête de la curiosité du patient. Face à ce que le
psychologue éprouve d’émotions présymboliques, l’interrogation du patient à
partir de fait choisi, de surgissement permet la révélation d’une parole propre.
Face aux multiples éprouvés et pensées, le psychologue peut proposer une
construction, un rassemblement narratif articulant l’ici et maintenant, l’histoire
et la pensée réflexive.
Ce qui importe c’est le jeu des quatre modalités du travail analytique autour
des quatre configurations émotionnelles. C’est ce jeu qui crée un nouvel univers
psychique en mouvement.
 48 LA CONSULTATION DOULEUR

P OUR CONCLURE

Dans la rencontre avec les patients douloureux chroniques, le jeu est bien souvent
empêché, figé. Le mouvement est neutralisé, interdit, tant sur le plan somatique que
psychique. L’alliance qui se construit avec le psychologue est très souvent massive,
idéalisée et marquée de rigidité, laissant paraître au psychologue le sentiment d’être
sur un siège éjectable. Le transfert est tout aussi massif que fragile, ancré sur des
angoisses d’effondrement. Dans la rencontre, le psychologue se retrouve à naviguer
entre éprouver ce qu’éprouve le patient et éprouver ce qu’il n’éprouve pas ; il vit
paradoxalement une grande agitation. Il se trouve convoqué comme réceptacle d’élé-
ments bruts non encore symbolisés. L’objet énigmatique de la rencontre pourrait être
représenté par un point fixe autour duquel tourbillonne un autre point se rapprochant
et s’écartant de manière presque aléatoire. La dynamique relationnelle en douleur
peut être entendue selon trois niveaux articulés entre eux : du point de vue de l’alliance
thérapeutique, du point de vue du transfert et du point de vue de l’objet énigmatique
dessiné par l’entre-deux de la rencontre.
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 PARTIE II

Psychopathologie de la douleur

Chap. 5 Éléments de comorbidité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Chap. 6 Personnalité et douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Chap. 7 Somatisations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
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Chap. 8 Facteurs de vulnérabilité, de maintien, de protection
et de soulagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Chap. 9 Facteurs de chronicisation, facteurs de prévention . . . . . . . . . . . 97
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 Chapitre 5

Éléments de comorbidité

Baptiste Lignier, Elisabeth Baldo

est bien souvent le premier symptôme, le signal d’alarme qui amène

L A DOULEUR
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à consulter ou à prendre contact avec un personnel soignant. C’est un signal
qui ne bénéficie pas d’organe spécifique, de localisation corporelle ou encore de
signe pathognomonique ni même spécifique. Pourtant, il s’agit d’un phénomène
universel, social et culturel. Les patients douloureux chroniques présentent
des difficultés psychiques associées tant et si bien que tous les profession-
nels doivent être extrêmement vigilants en ce qui concerne l’évaluation et le
traitement des patients ainsi que pour la compréhension du vécu subjectif.
Par souci de synthèse, les questions liées à la comorbidité avec les patholo-
gies réactionnelles et traumatiques sont traitées dans un chapitre consacré au
stress post-traumatique (partie 3, chapitre 11) ; les questions liées aux troubles
de la personnalité le sont dans le chapitre qui étudie les liens entre douleur
et personnalité (partie 2, chapitre 6) ; les questions liées aux mécanismes de
somatisation, conversion, psychosomatique, hypocondrie et pathomimies le sont
dans le chapitre 7 de cette partie et dans le chapitre dédié à la relation entre
douleur, honte et masochisme (partie 3, chapitre 12). Ce chapitre a pour objectif
de résumer les différentes connaissances à propos des comorbidités dépressives,
anxieuses et addictives.
 52 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

D OULEUR ET DÉPRESSION

Il existe de très nombreuses études qui ont évalué la prévalence d’épisodes

dépressifs auprès de patients douloureux chroniques. Elles sont souvent repro-
duites et les résultats restent constants : entre 13 et 85 % selon les études
et les échantillons (Bair, Robinson, Katon & Kroenke, 2003). Pour mieux com-
prendre ces liens, Knaster et al., en 2012, tentent d’étudier les liens temporels
entre la douleur chronique et l’épisode dépressif majeur. D’après eux, 37 % des
troubles de l’humeur sont présents avant l’apparition de la douleur. De même,
il est bien connu des psychiatres que la douleur peut tout à fait faire partie du
spectre d’expression dépressif. Ainsi, les auteurs décrivent trois hypothèses pour
expliquer cette forte prévalence :
 la dépression est la conséquence d’un vécu douloureux chronique invalidant ;
 la douleur est l’expression d’un vécu dépressif (caché, conscient, ou non) ;
 dépression et douleur sont liées par des facteurs communs (Lempérière, 2004).
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N

La douleur comme équivalent dépressif

Plusieurs études montrent qu’un état de dépression est corrélé au développement

de douleurs et que la dépression précède parfois l’apparition de la douleur.
Dans une perspective psychodynamique, des auteurs publient des profils de
patients prédisposés à la douleur. Il s’agit de tableaux cliniques où les pertes
et la culpabilité sont au premier plan (voir Partie 2, Chapitre 6). La douleur est
considérée comme un procédé défensif contre une angoisse ou une désorgani-
sation psychique. Elle apparaît en faisant souffrir somatiquement le sujet. Il
s’agit alors de véritables remaniements identitaires où la douleur a une vraie
fonction symbolique dans le fonctionnement psychique. Dans cette hypothèse,
on retrouve également tous les travaux mentionnant le concept de « dépression
masquée » dans lequel les symptômes médicalement inexpliqués représentent
ou masquent un état émotionnel.
N

Dépression : réaction à la douleur

La dépression peut être considérée comme une conséquence émotionnelle de la

douleur chronique. Certains auteurs posent l’hypothèse que la douleur chronique
peut faire survenir des éléments de vulnérabilité à la dépression tels qu’une
prédisposition génétique ou des facteurs environnementaux. Peut-il s’agir d’une
 Éléments de comorbidité 53

décompensation psychopathologique ? Le vécu douloureux est invalidant, han-

dicapant voire traumatique, il entraîne donc une plus grande vulnérabilité à la
fois sur le plan somatique mais aussi sur le plan psychique. Ainsi, des auteurs
décrivent des liens importants entre un vécu douloureux et l’expression ou le
refoulement de la colère, qui entraînent alors une décompensation dépressive.
Enfin, les cliniciens, confrontés aux parcours des patients, se rendent bien
compte que le contexte d’apparition de la douleur est un facteur de risque de
l’apparition d’un épisode dépressif par la suite (apparition dans un contexte
professionnel, au sein d’un environnement social défavorable, etc.) (Lempérière,
2004). Quoiqu’il en soit, un état dépressif modifie le vécu douloureux : douleur
plus intense, plus grande diffusion de la douleur, chronicisation de la douleur, et
contribue à l’incapacité (Turk et al., 1995). Cependant, il faut être conscient d’un
biais méthodologique important dans les études rétrospectives car les souvenirs
sont sensibles aux émotions négatives. Ainsi, un sujet dépressif ou douloureux
peut retracer son parcours de vie à travers un filtre négatif.
N

Des facteurs pathogéniques communs

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La troisième hypothèse importante dans les liens entre douleur et dépression propose
des facteurs pathogéniques communs. Par exemple, certains traits de la personnalité
prédisposent à la dépression et à la douleur, notamment l’instabilité émotionnelle
dont il sera question dans le chapitre suivant. De même, les chercheurs connaissent
depuis longtemps maintenant leurs similarités neurologiques et biologiques (Sheng,
2017). De même, l’efficacité antalgique des antidépresseurs ne cessent de question-
ner les somaticiens et les patients eux-mêmes. Certains interprètent cela comme
une validation de l’hypothèse précédente : la douleur chronique est un symptôme
dépressif.
N

Conclusions : critères et spectre de gravité

Il faut être vigilant face aux conclusions sur les liens entre douleur et dépression
car il est nécessairement fait référence à des tableaux cliniques extrêmement
variables et différents. Pour autant, des symptômes neurovégétatifs sont com-
muns au diagnostic de la douleur mais aussi au diagnostic de l’épisode dépressif
caractérisé : fatigue, troubles du sommeil, troubles de la libido et de l’appétit.
Cette question a d’ailleurs mené à des études sur les choix d’items spécifiques
dans les échelles de dépression. Les patients douloureux chroniques cotent plus
haut les items somatiques : insomnie, fatigue, préoccupations somatiques, mais
aussi l’irritabilité, la culpabilité, les sentiments d’échec et l’auto-accusation,
 54 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

menant alors à un éventuel tableau clinique spécifique de la dépression dans le

cadre de la douleur où les symptômes et la perception négative de soi sont au
premier plan (Iverson & McCraken, 1997).
Enfin, des limites méthodologiques empêchent encore des conclusions franches
à ce sujet. Les changements dans la conception de la dépression mais aussi
les méthodes d’évaluation, de même que l’hétérogénéité des échantillons dans
les études citées peuvent encore être de véritables freins. Quoiqu’il en soit, la
dépression est corrélée au degré d’invalidité (Okasha et al., 1999) : elle ajoute
un poids handicapant au patient douloureux en bouleversant la représentation
de soi, les projections dans l’avenir et les investissements des patients.

D OULEUR ET ANXIÉTÉ
La douleur, la peur et l’anxiété partagent toutes un phénomène commun : l’aug-
mentation de l’adrénaline. On peut d’ailleurs comparer l’apparition de la douleur
aiguë à une attaque de panique. Tout comme pour la dépression, la préva-
lence de l’anxiété est très importante, entre 25 % et 35 % (Knaster et al.,
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2012 ; McWilliams et al., 2003). Comme pour la dépression, plusieurs hypothèses
existent dans la compréhension de ces liens.
N

Le modèle « peur-évitement »
Vlaeyen et Linton (2000) ont proposé, grâce à un travail de revue de la littérature,
un modèle qui permet de comprendre les liens entre douleur chronique et anxiété. En
effet, il s’agit d’une modélisation de l’évitement et de la peur des mouvements ou de
l’activité physique. Lorsque, suite à une lésion, un mouvement ou un effort, survient
une expérience douloureuse, si la peur est faible alors le patient peut reprendre
progressivement l’usage de son corps et s’exposer de nouveau à des mouvements
ou activités physiques. Lorsque le système s’emballe et si le patient est envahi par
des pensées catastrophiques (« Si je bouge de nouveau, je vais avoir encore plus
mal » ; « Tous les mouvements similaires provoqueront la même douleur », etc.)
alors s’installe une peur du mouvement ou de l’activité physique. Cette peur est
alors associée à une hypervigilance. Certains peuvent passer beaucoup de temps
à scanner leur corps à l’affût de la moindre sensation désagréable interprétée
comme douloureuse. Tous les mouvements, toutes les sensations seront alors évités,
provoquant un véritable cercle vicieux puisque tout évitement augmente la peur,
l’incapacité, les pensées catastrophiques ou même la douleur. Dans certains cas, le
corps entier n’est plus investi et un syndrome d’immobilisation peut survenir.
 Éléments de comorbidité 55

N
Peur de la douleur et surévaluation anxieuse

Des études montrent également, au-delà de ce modèle peur-évitement, que

l’interprétation de la douleur peut dépendre aussi de croyances spécifiques.
Par exemple, de nombreuses études ont montré le lien entre la douleur et le
catastrophisme, ou plutôt les pensées catastrophiques (Marshall, Schabrun, &
Know, 2017). Ce facteur est le meilleur prédicteur de la peur de la douleur, plus
que le statut biomédical ou l’intensité de la douleur elle-même. De même, les
sujets avec un plus haut score de catastrophisme sont plus craintifs et plus
vigilants aux signaux corporels douloureux. Or, bien sûr, l’hypervigilance mène
directement à la possibilité de troubles anxieux.
N

Conclusions : douleur, anxiété et dépression

Le catastrophisme est le médiateur direct entre la douleur et les comorbidités

anxieuses et dépressives. C’est pourquoi il est important d’évaluer régulièrement
les cognitions de nos patients à propos de la douleur afin de surveiller la survenue
d’éventuelles pensées dysfonctionnelles. De façon générale, la peur de la douleur
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mène à une surestimation de la douleur, à la peur de l’activité physique et du
mouvement ; à une augmentation du handicap et à une hypervigilance générale
et/ou spécifique. Pour conclure, on peut citer une étude récente au cours de
laquelle les auteurs ont mis en évidence, parmi plus de 2000 participants pendant
quatre ans : un groupe de patients qui vont développer, au cours de l’étude, une
problématique anxieuse et/ou dépressive ; un groupe de patients en rémission
qui a été diagnostiqué avec une telle problématique mais pour lequel on observe
une évolution favorable ; et un groupe chronique où la pathologie anxieuse
et/ou dépressive a été présente pendant au moins deux ans (Gerrits et al., 2015).

D OULEURS ET ADDICTIONS

La douleur chronique et les addictions entretiennent des relations complexes.

Elles partagent des voies physiologiques communes, entraînant des interactions
multiples, chacune pouvant influencer l’autre (Authier, 2012 ; Chenaf & Eschallier,
2012). Si le mésusage ou l’abus de substances sont parfois associés aux douleurs,
ils sont le plus souvent inquiétants en pratique clinique et difficiles à gérer.
On a pu noter ces dernières années un intérêt croissant pour ces questions, en
particulier depuis 2010 avec l’apparition rapide aux États-Unis de toxicomanies
aux opioïdes analgésiques et leurs conséquences délétères pour les personnes
 56 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

et sur le plan de la santé public en général. Dans les addictions, les opioïdes
ne sont pas les seuls en cause : les benzodiazépines, les autres psychotropes
hypnotiques et sédatifs peuvent s’associer à des douleurs chroniques ainsi que
des addictions non médicamenteuses comme l’alcool et le tabac. La prévalence
de la dépendance et de l’abus médicamenteux est estimée entre 10 à 20 % des
douloureux chroniques (Brown et al., 1995 ; Hoffman et al., 1995).
N

Addiction : quelques précisions

L’addiction ou trouble de l’usage d’une substance (DSM-5 ; APA, 2013) est un

mode d’utilisation inadapté qui conduit à une altération du fonctionnement
ou implique une souffrance cliniquement significative. Autrement dit, c’est la
consommation excessive d’une substance, en dépit des conséquences néfastes.
Elle comporte plusieurs critères permettant son diagnostic : le craving (envie
irrépressible de consommer la substance) ainsi que la perte de contrôle de
l’usage. C’est une maladie chronique qui se caractérise par une dérégulation du
système de contrôle de l’usage des substances qui donnent du plaisir (circuit
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de la récompense). Le mésusage, quant à lui, est un symptôme qui désigne une
utilisation non conforme aux recommandations des caractéristiques du médica-
ment concerné quelques soient l’objet et la nature de la mauvaise utilisation
(hors AMM1 ou usage récréatif). L’abus signifie une prise de doses supérieures à
celles prescrites, pour obtenir des effets psychoactifs majorés. La dépendance est
définie par l’existence d’un syndrome de sevrage à l’arrêt brusque de la consom-
mation. La toxicomanie est un terme ancien qui ne recouvre aucun diagnostic
précis et qui désigne les conséquences néfastes liées à la recherche compulsive
de certaines substances.
N

Douleurs et addictions

Le circuit de la récompense occupe un rôle central dans la mise en place et le

maintien d’une addiction. Les études neurobiologiques et pharmacologiques récentes
suggèrent qu’il existe des interactions importantes entre douleur et récompense qui
impliquent des substrats neurobiologiques et neuro-anatomiques communs ainsi
que le système opioïde endogène (Stavro & Potvin, 2013). De fait, les addictions,
notamment aux opiacés, peuvent, en plus des comorbidités anxieuses ou dépres-
sives, influer sur l’intégration des informations liées à des stimuli douloureux et

1. Autorisation de Mise sur le Marché (pour les médicaments).

 Éléments de comorbidité 57

potentialiser à terme les perceptions douloureuses. De la même manière celles-ci

peuvent intensifier un usage de substances psychoactives.
N

Addiction au tabac

La prévalence de l’addiction au tabac pour les douloureux chroniques est évaluée

entre 35 à 65 % (Authier, 2012). La prévalence est accrue en cas de comorbidités
dépressives et anxieuses, ainsi que dans les addictions à l’alcool et aux opiacés.
Elle serait encore plus élevée en cas de mésusage. Le tabac serait un facteur
de risque de douleur chronique : la nicotine augmenterait la perception de la
douleur par une action complexe sur les circuits cérébraux (Tellier, 2016). Une
équipe finlandaise (Shiri et al., 2016) a croisé les résultats d’une trentaine
d’études internationales. Les auteurs ont conclu à une corrélation positive entre
le tabagisme et différents syndromes douloureux régionaux, incluant notamment
les douleurs au niveau du rachis lombaire ou cervical. Par ailleurs un effet
analgésiant de la nicotine a été retrouvé dans 18 études cliniques (Ditre et al.,
2011) ce qui pourra agir comme un renforçateur positif dans l’addiction au tabac.
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N

Addiction à l’alcool

La douleur et la consommation d’alcool sont très répandues dans la population en

général et leurs relations réciproques présentent un intérêt clinique et empirique
croissant. Le syndrome d’alcoolodépendance est un phénomène complexe, une mala-
die multifactorielle tant en ce qui concerne ses causes que ses manifestations et
ses effets. Son développement et son évolution s’inscrivent dans un continuum
avec de fortes variations individuelles. Elle affecte l’individu entier avec toutes ses
dimensions (santé physique et psychique, personnalité, relations, situation sociale,
économique...) ainsi que son entourage et la société dans son ensemble. L’expérience
clinique indique que les consommations d’alcool chez les douloureux chroniques
sont fréquentes (Brousse, Authier & De Chazeron, 2012).
Une méta-analyse (Thompson et al., 2017) a évalué les effets analgésiques de
l’alcool auprès de patients en bonne santé et a conclu à des propriétés analgésiques
de l’alcool qui pourraient potentiellement contribuer à l’abus d’alcool chez les
patients souffrant de douleur. Une revue de la littérature récente (Zale et al., 2015)
apporte de nouvelles contributions en intégrant les facteurs sociodémographiques,
psychiatriques et environnementaux. Leurs résultats indiquent qu’en ce qui concerne
les effets de l’alcool sur la douleur, une consommation modérée d’alcool peut être
associée à des effets positifs, notamment en augmentant légèrement le seuil de
 58 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

perception de la douleur et en agissant de façon plus significative sur l’intensité de

la douleur perçue, en particulier en apaisant le vécu douloureux et les effets négatifs
liés à la douleur. La douleur pourrait être un facteur de motivation de la consomma-
tion d’alcool. Par contre la consommation excessive d’alcool a pu être associée à des
effets délétères sur la douleur chronique. Une consommation excessive peut en effet
être associée à l’apparition et à la gravité de nombreuses affections douloureuses.
Une forte consommation d’alcool est un agent de cause établi du développement
de la pancréatite aiguë ou chronique (pathologie extrêmement douloureuse et
difficile à apaiser), ainsi que de neuropathies qui peuvent être caractérisée par des
lésions des nerfs sensoriels, moteurs et autonomes, potentiellement dues aux effets
neurotoxiques directs de l’alcool sur les systèmes nerveux central et périphérique.
N

Addiction aux opioïdes

Au cours des décennies précédentes, des progrès considérables sur le plan des
médicaments et dans la prise en charge de la douleur ont été enregistrés. La
palette proposée a évolué de façon rapide et quasi-exponentielle, notamment
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pour les opioïdes forts (Robinet, 2019). Les opioïdes sont des substances psy-
choactives produisant de puissants effets analgésiques mais euphorisants. Ainsi,
ils peuvent procurer un effet d’apaisement sur l’anxiété et la tension intérieure
ce qui peut, avec l’effet euphorisant, expliquer l’usage récréatif. Au niveau du
système nerveux central, les opioïdes se lient aux récepteurs opioïdes, impliquant
le circuit de la récompense, d’où leur potentiel addictif, et à diverses régions
liées à la perception ou modulation de la douleur, d’où leurs effets antalgiques.
Il arrive que les opioïdes produisent paradoxalement une exacerbation de la
douleur au lieu de produire les effets analgésiques habituels, ce qui semble
être le résultat de neuro-adaptations. Cette hyperalgésie est à différencier de la
tolérance qui correspond à la nécessité d’augmenter les doses pour obtenir le
même effet analgésique (Stavro & Potvin 2013).
Le suivi de la douleur chez les patients dépendants aux opiacés est particulière-
ment complexe du fait notamment de ces phénomènes d’hyperalgésie (Authier
& Courty, 2007), mais aussi des craintes des cliniciens de mésusage, d’abus, et
des peurs légitimes d’overdose. La présence de douleurs est fréquente chez les
patients héroïnomanes, y compris ceux recevant un Traitement de Substitution
aux Opiacés (TSO). Leur fréquence peut être multipliée par un facteur de l’ordre
de 2 à 3 par rapport à la population générale. L’étude de Jamison et al. (2000)
menée chez des patients sous méthadone donne une prévalence de 61,3 % alors
qu’en population générale, ce chiffre est de 22 %. Elles sont fréquentes durant
 Éléments de comorbidité 59

le parcours de l’usager : dans une cohorte de patients sous méthadone, 37 %

ont déclaré avoir des douleurs chroniques sévères (Rosenblum et al., 2003). Ces
douleurs vont avoir de multiples conséquences. Les usagers de drogues peuvent
souffrir de polypathologies : traumatismes, altération globale de l’état de santé
avec une prévalence plus élevée de troubles psychiatriques, ce qui est aussi à
prendre en considération car ils peuvent influer sur le seuil de perception de la
douleur. Ils subissent l’hyperalgésie induite par les opiacés et sont plus sensibles
à une même stimulation douloureuse que la population générale. Enfin, on
retrouve le phénomène de tolérance qui se traduit par une nécessité d’augmenter
les doses pour obtenir de nouveau un effet proche de celui obtenu lors des
premières prises (Authier & Eschalier, 2012).
Les douleurs non ou mal prises en charge chez ces patients ont des conséquences
majeures. En effet, elles peuvent conduire à un mésusage des substances psy-
choactives de tout type : alcool, stimulants, opiacés licites ou illicites à visée
antalgique, et à des ruptures de suivi. Le suivi de la douleur interroge les
cliniciens des addictions car ils sont de plus en plus nombreux à recevoir des
patients sans passé addictif et devenus dépendants d’analgésiques opiacés à
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leur insu (et parfois à l’insu du médecin qui les a prescrits), dont l’action est
de plus en plus rapide et d’intensitéd́e plus en plus forte (comme les fentanyl
à libération rapide par exemple) (Poulain & Aktine, 2015). Il est essentiel en
pratique clinique d’utiliser les différents outils de repérage (Serra, 2012) du
risque addictif (Portenoy, 1990 ; Savage, 1993 ; Savage, 2002) ainsi que de
bien connaître et suivre les recommandations sur l’utilisation des opioïdes forts
dans la douleur chronique non cancéreuse chez l’adulte (Limoges, 2010 ; SFETD,
2016).
N

Addiction au cannabis

Le cannabis est un produit naturel utilisé depuis bien longtemps. Son princi-
pal composant psychoactif est le tétrahydrocannabinol (9-THC). Avec le tabac,
l’alcool et la caféine, il s’agit de l’une des drogues les plus consommées au monde
à l’heure actuelle. Son efficacité antalgique reste modérée. Il peut provoquer
une sensation de soulagement subjectif des sensations de douleurs, de spasme,
de crampes, rapportée notamment par les patients atteints de sclérose en plaque
(Le Flyer, 2012). Les cannabinoïdes agissent sur l’organisme par l’intermédiaire
du système cannabinoïde endogène, composé de substances neurochimiques et
de récepteurs spécifiques (récepteurs cannabinoides de type 1) (Benyamina &
Blecha, 2012). Les principaux effets sont une euphorie modérée, un sentiment de
 60 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

bien-être et de détente, une somnolence et une stimulation de l’appétit. Lynch

et Campbell (2011) ont fait une étude sur les cannabinoïdes pour le traitement
de la douleur chronique non cancéreuse. Dans l’ensemble, ils ont conclu qu’ils
sont sans danger et d’une efficacité modeste pour la douleur neuropathique, avec
des marques de leur efficacité dans la fibromyalgie et la polyarthrite rhumatoïde.
La prévalence de son utilisation chez les patients douloureux chroniques serait,
d’après une étude de Pesce et al. (2010) de 13 %. Ils ont noté également
qu’il existait une corrélation entre la consommation de cannabis et l’utilisation
d’autres substances licites et illicites.

P OUR CONCLURE

Il existe des liens forts entre douleur et addiction. Le repérage des comorbidités addictives
en douleur chronique doit être précoce. L’évaluation la plus précise possible de l’étiologie
de la douleur et de ses caractéristiques ainsi que l’évaluation du risque addictif doit rester
la pierre angulaire des prises en soin avant la prescription. Les réévaluations régulières
confirmeront la pertinence des prescriptions. Il est à noter que les critères fonctionnels
(qualité de vie, sommeil, alimentation, anxiété associée, fonctionnement professionnel,
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familial, sexuel), sont finalement les facteurs les plus associés au pronostic addictologique,
et non le niveau immédiat de consommation du sujet. L’évaluation fonctionnelle est donc
essentielle en pratique clinique. Elle ne s’arrête pas aux seuls usages de substance, mais
propose au sujet une approche de sa globalité, car l’addiction n’est pas qu’une pathologie
des usages, mais aussi de la globalité fonctionnelle du sujet tout comme les douleurs
chroniques. Dans tous les cas, le soulagement de la douleur doit rester une préoccupation
centrale. La persistance de douleurs chez des patients devenus dépendants est fréquente.
On doit autant prendre en charge les douleurs chez des patients déjà usagers de drogues
et dépendants des opiacés que prendre en charge la dépendance ou l’addiction de
patients initialement douloureux. Il y a grand intérêt à multiplier les collaborations, à
développer des temps d’échange et de coordination entre spécialistes de la douleur, de
la psychiatrie et de l’addictologie.
Pour finir, les comorbidités psychiatriques ont pour conséquence un maintien ou une
aggravation des syndromes douloureux chroniques. Les prévalences sont d’emblée
élevées car le vécu douloureux est un vécu déstabilisant, sidérant, invalidant, parfois
aliénant, ôtant certaines possibilités de mettre du sens à certains phénomènes somato-
psychiques. Il est important de ne pas oublier les différents biais méthodologiques que
les études mettent en avant : l’absence parfois de groupe contrôle, des symptômes
ou syndromes douloureux très hétérogènes, des méthodes d’évaluation très variables,
des critères diagnostiques qui se superposent, etc. Quoiqu’il en soit, la psychopatholo-
gie ne diminue ou n’augmente pas le vécu douloureux (Lignier, Chudzik & Plaisant,
2014). Il est nécessaire de réfléchir au développement d’une évaluation systématique
et pourquoi pas standardisée, mais aussi d’adapter la prise en charge en fonction de
ces troubles associés repérés.
 Chapitre 6

Personnalité et douleur

Baptiste Lignier

AYLOR, BOAG & GUSTIN (2017) introduisent leur article avec les propos d’une
N patiente : « On me dit souvent que j’ai changé depuis que je souffre de
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douleur chronique. Ça me rend triste. J’ai peur que la douleur ne parte jamais. Je
ne veux plus aller chez mes amis, c’est trop triste de ne plus pouvoir rire quand ils
rient tous ensemble. Oui, je pense que mes amis ont raison. Je suis totalement
différente depuis la douleur. Mon mari se demande si je n’ai pas moi-même créé
la douleur parce que j’ai toujours été peureuse. Je me demande si elle ne fait pas
partie de moi, de ma personnalité, et j’ai peur qu’elle ne parte jamais1 ».
Cet article fondamental reprend 120 ans d’études à propos des liens entre person-
nalité et douleur. Dans cet exemple, la patiente montre bien comment la douleur
est ancrée en elle et s’interroge, avec son entourage, sur l’intrication entre la
douleur et sa personnalité, son fonctionnement, voire même son histoire. En
effet, elle se questionne : un phénomène chronique peut-il modifier, changer,
influencer notre façon d’être au monde ; ou bien, au contraire, notre personnalité
peut-elle donner naissance à des symptômes somatiques ?
Pour répondre à cette question, il existe déjà des conceptions historiques et
culturelles. Par exemple, en médecine chinoise, la douleur est une excitation du
Qi (prononcé [chi] : énergie) causée par un déséquilibre. Selon Hippocrate et sa
théorie des fluides, la douleur est un déséquilibre dans une des « humeurs » et,
selon Platon et Aristote, elle est engendrée par les émotions. Il existe donc bel

1. Traduction de l’auteur.
 62 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

et bien des corrélations entre un vécu émotionnel et un vécu corporel. Ces ques-
tions alimentent les chercheurs et les cliniciens depuis de nombreuses années,
120 ans si on en croit le titre de l’étude de Naylor, Boag & Gustin (2017). Ils
ont alors tenté de fournir des descriptions de patients prototypiques : certaines
caractéristiques de la personnalité peuvent-elles être repérées chez les patients
douloureux ? Les avancées des conceptions contemporaines de la personnalité
ne permettent plus de simplifier les patients douloureux chroniques à de telles
descriptions mais permettent de mieux appréhender leur vécu et de mettre à jour
des médiations multifactorielles. L’objectif de ce chapitre est de faire le point
sur les connaissances portant sur le lien entre douleur et personnalité.

D ESCRIPTIONS DE PATIENTS PROTOTYPIQUES

Le premier prototype de patients douloureux chroniques effectué grâce à un

regroupement de différents éléments est nommé : le « Pain Prone Disorder ».
C’est une association entre un déni des émotions et des problèmes interper-
sonnels, et des sentiments de dépression, de culpabilité, de colère, d’hostilité,
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des antécédents familiaux de dépression, d’alcoolisme et de douleur chronique
(Blumer & Heilbronn, 1981). D’après les auteurs et ce champ de recherche, la
personnalité peut provoquer l’expérience douloureuse. Cependant, de nombreuses
études retrouvent les mêmes conclusions dans d’autres tableaux cliniques et
des affections bien différentes. L’élargissement de ce modèle à de nombreuses
pathologies (physiques ou psychiatriques) fait suggérer qu’il s’agit peut-être
d’un facteur à rechercher dans la relation médecin-patient plutôt que dans le
fonctionnement propre de l’individu (errance diagnostique, parcours de soins,
etc.). En effet, de tels patients ne peuvent se résumer à une liste de caractéris-
tiques au vu de la complexité des symptômes, des histoires individuelles et des
explications différentes données aux symptômes douloureux.

AHA POUR Anger – Hostility – Aggression

Des chercheurs nord-américains mettent en évidence un ensemble de traits

négatifs : colère, hostilité, agressivité, qu’ils regroupent sous le sigle AHA pour
l’appellation anglophone : Anger, Hostility, Aggression. Ce regroupement est iden-
tifié comme ayant des liens avec les pathologies cardio-vasculaires et des études
montrent aussi des corrélations avec l’intensité de la douleur, l’humeur et un
moins bon fonctionnement général (Janssen, Spinhover & Brosschot, 2001). Il
 Personnalité et douleur 63

s’agit probablement d’une mauvaise régulation de la colère, dans son expression

ou bien sa répression, entraînant des effets préjudiciables sur la douleur. Les
mécanismes intra-personnels ont des répercussions sur les relations des patients.
L’intérêt de cette conception est de mettre l’accent sur l’histoire de vie des
patients ainsi que sur leur système relationnel. Enfin, tout comme nous l’avions
remarqué dans les liens entre la douleur et les comorbidités psychiatriques, il
s’agit également de mécanismes biologiques communs à l’ensemble des émotions
négatives en général.

L A QUESTION DE L’ ALEXITHYMIE

Depuis les travaux de François Marty (1968) et de l’école de psychosomatique de

Paris, décrivant ainsi le patient souffrant de dépression essentielle : « tout se
passe pour lui sans émotion » (idées dépressives, fatigue et insomnie) (Bergeret,
2004), la question de l’alexithymie est importante dans les maladies somatiques.
L’école de Boston la définit comme la difficulté à identifier et distinguer les
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émotions, à les verbaliser, une vie imaginative pauvre et une pensée descriptive
et pragmatique (Taylor, Babgy & Parker, 1997). S’agit-il d’un trait de personnalité
ou d’un état particulier ?
Elle est présente entre 10 à 23 % de la population générale et entre 20 à
60 % chez les patients atteints d’affection somatique ou psychiatrique : les
maladies cardio-vasculaires, les maladies psychosomatiques, la polyarthrite rhu-
matoïde, l’hypertension artérielle, les ulcères et les douleurs chroniques (Taylor,
Babgy & Parker, 1997). On retrouve des associations avec les comportements à
risque, les somatisations, les affaiblissements immunitaires, et une plus grande
consommation de soins mais une faible adhésion thérapeutique.

L ES TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ

Il existe également un lien entre la douleur chronique et les troubles de la

personnalité en termes de trouble psychiatrique. En effet, on retrouve une
présence plus élevée de tels troubles chez les patients douloureux (77 % pour
Okasha et al., 1999). De tels résultats suggèrent le rôle d’un arrière-plan psycho-
pathologique dans le développement des troubles douloureux. Les taux élevés
de troubles de la personnalité peuvent expliquer la chronicité, les faibles taux
de réussite ou les résistances aux traitements très fréquemment observés au
 64 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

sein de ces échantillons, selon les auteurs. En effet, c’est probablement l’un des
facteurs de chronicisation les plus importants. Réciproquement, l’expérience de
la douleur chronique peut elle-même contribuer à des modifications d’organisa-
tion psychique et donc au déclenchement d’un trouble de la personnalité. Les
patients doivent s’adapter à une autre façon de vivre et la personnalité peut
considérablement en pâtir. Elle serait, dans ce cas, secondaire à l’expérience de la
douleur chronique et non due à un trouble de la personnalité prémorbide (Okasha
et al., 1999). Des études ont vérifié ce lien avec des évaluations rétrospectives
mais les difficultés méthodologiques empêchent de généraliser des résultats plus
fins sur cette question.
Dammen, Ekeberg, Armesen et Friis (2000) trouvent dans un échantillon de
199 patients se plaignant de douleur à la poitrine (sans troubles cardiaques,
ni troubles psychotiques) 39 % de troubles de la personnalité : obsessionnelle-
compulsive (23,3 %), évitante (13,8 %) et paranoïde (13,2 %). Ces patients
obtiennent des scores plus élevés en détresse psychologique, en trouble panique
et en agoraphobie que les autres. Les scores de douleur et de somatisation n’af-
fectent pas les scores obtenus sur les inventaires de troubles de la personnalité
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et de symptomatologie psychiatrique.
Conrad, Schilling, Bausch, Nadstawek, Wartenberg, Wegener et al.(2007) comptent
41 % de troubles de la personnalité parmi les patients contre 7 % dans le
groupe témoin. De plus, 60 % des patients rassemblent les critères d’un trouble
somatoforme, 45 % d’un trouble de l’humeur, 23 % d’un trouble anxieux et 19 %
d’abus ou de dépendance à une substance.

L A CONCEPTION PSYCHOBIOLOGIQUE
DE LA PERSONNALITÉ

Dans la même étude, Conrad et al. (2007) utilisent le TCI-R (Temperament and
Character Inventory Revisited). Cet instrument est basé sur un modèle psychobio-
logique de la personnalité à partir de l’hypothèse que des neurotransmetteurs
déterminent un modèle stable de stimulus-réponse et la personnalité à travers
des dimensions indépendantes de tempérament et de caractère (Cloninger, 2000).
L’étude montre que les patients douloureux chroniques présentent des scores
élevés d’évitement du danger, des scores plus faibles de dépendance à la récom-
pense, liés à une perception plus sensible de la douleur (Pud et al., 2004). De
plus, ils présentent des scores plus bas en auto-détermination et coopération
(Conrad et al., 2007).
 Personnalité et douleur 65

Ces résultats permettent de décrire la personnalité des patients douloureux. Selon

l’évitement du danger, il s’agit de personnes inhibées au niveau comportemental,
évitant les stimuli aversifs, les frustrations ou bien les situations inconnues
(évitement du danger). Cela correspond à de la timidité, du pessimisme, de
la fatigabilité (perte d’énergie et difficulté à retrouver l’état initial après une
période de vulnérabilité), de l’inquiétude (évaluation de chaque situation comme
étant à risque), et des ruminations des émotions négatives. Des scores faibles
en dépendance à la récompense décrivent une forte réactivité émotionnelle, un
évitement des situations relationnelles et affectives mais aussi une certaine
indépendance dans la prise de décision et dans le besoin de protection. La faible
dimension d’auto-détermination suggère des individus peu autonomes et en
difficulté pour réguler les comportements en fonction des valeurs personnelles.
Ce sont donc des personnes ayant peu d’esprit d’initiative et d’organisation, une
plus faible estime de soi, une tendance à ne pas assumer les choix et à rejeter
la responsabilité sur les autres. Des scores faibles en coopération indiquent une
mauvaise acceptation et intégration des normes collectives et correspondent à
des personnes moins tolérantes, généreuses, empathiques et solidaires.
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L’interprétation tirée de ces résultats est que les patients sont moins disponibles
pour les autres, les normes sociales et la régulation des émotions. Ce sont
probablement des conséquences négatives après plusieurs années ou décennies
de douleur corporelle chronique. Le TCI-R a fait l’objet de nombreuses critiques
concernant ses validités psychométriques. Les évaluations du TCI-R semblent peu
concluantes avec cette dichotomie, que ce soit théoriquement ou empiriquement.
En effet, Farmer et Goldberg (2008) n’ont trouvé que très peu de différenciation
entre la dimension tempérament et celle de caractère.

S ELON LE MODÈLE DES Big Five

Le modèle le plus consensuel à ce jour à propos de la personnalité est le

modèle des Big Five. Il présente une conception hiérarchique en cinq grands
niveaux d’abstraction : E (Extraversion, Énergie, Enthousiasme), A (Agréabilité,
Altruisme, Affection), C (caractère Consciencieux, Contrainte, Contrôle), N (Névro-
sisme, émotions Négatives, Nervosité), et O (Ouverture, Originalité, Ouverture
d’esprit) (Plaisant et al., 2010). Dès les prémices de ce modèle, en 1961, Lynn et
Eysenck utilisent un inventaire de personnalités lors d’une situation expérimen-
tale : les sujets sont soumis à une chaleur qui augmente graduellement entre
une simple sensation de chaleur et une douleur. Ils trouvent que la tolérance à
 66 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

la douleur est corrélée de façon positive au névrosisme mais de façon négative

et plus facilement à l’Extraversion. D’après eux, les individus extravertis sont
moins anxieux face à la stimulation douloureuse alors que les individus qui
obtiennent de hauts scores en névrosisme subissent une augmentation du stress
simultanément à l’augmentation de la chaleur. À partir de ces travaux, Eysenck
caractérise ces sujets comme ayant à la fois une grande émotivité et une grande
excitabilité, ce qui, selon lui, entraîne une plus grande vulnérabilité face à la
douleur (Lynn & Eysenck, 1961).
Globalement, l’ensemble des études montrent que la douleur est associée à des
scores plus élevés en N et des scores plus faibles en E. Ce résultat est resté
valide pour les expériences cliniques et l’est encore à ce jour. Cela signifie
donc que les patients douloureux chroniques ont tendance à être rapidement
déstabilisés par des expériences négatives et à préférer les activités solitaires,
n’exprimant pas facilement leurs émotions. Ces deux traits sont également les
premiers découverts par les psychologues de la personnalité et leur importance
va se confirmer dans les études plus récentes, précisant plus spécifiquement
leurs rôles dans le contexte douloureux. En revanche, peu d’études ont trouvé
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des liens intéressants avec les autres dimensions.
N

Le rôle univoque du névrosisme

En utilisant le terme « névrosisme », Eysenck a voulu évoquer une dimension de

différences individuelles dans la tendance à vivre des expériences négatives, à
ressentir des émotions pénibles, en association avec des traits comportementaux
ou cognitifs particuliers (Costa & McCrae, 1987). Parmi ces traits, nous pouvons
retenir : la peur, l’irritabilité, une faible estime de soi, l’anxiété sociale, et l’inhi-
bition de la spontanéité. Dans le NEO PI-3, cette dimension est opérationnalisée
comme la somme de six facettes, ou échelles, qui mesurent des traits ou des
composantes plus spécifiques : anxiété, hostilité, dépression, conscience de
soi, impulsivité et vulnérabilité au stress (Rolland, 2016). Les individus qui
obtiennent des scores élevés ont tendance à ressentir de la peur, de la colère,
de la tristesse, de l’embarras, un manque de contrôle, de la frustration, et se
sentent incapable de faire face au stress. Ainsi, le névrosisme se distingue des
épisodes dépressifs ou anxieux et se réfère à un état chronique d’irritabilité ou
une prédisposition à la détresse relativement indépendante. On retrouve alors
les premières hypothèses qui liaient ces émotions ou ces vécus avec la douleur.
Costa et McCrae (1987) estiment qu’il y a de bons arguments pour considérer le
névrosisme comme directement lié au développement de maladies et ce, parce
 Personnalité et douleur 67

qu’il est intimement lié aux habitudes de santé, aux plaintes somatiques et aux
comportements-maladies. Un grand nombre d’études montrent que les individus
présentant un score élevé consultent beaucoup plus de professionnels de santé
que les autres. Toutes ces corrélations ne sont pas très grandes mais elles sont
d’autant plus importantes que les inventaires de personnalités ne contiennent
aucun item lié aux plaintes ou aux symptômes physiques. L’hypothèse réciproque
serait que les maladies de toutes sortes sont responsables de l’augmentation
du névrosisme, et non l’inverse ; or, les théories attestent d’une certaine stabi-
lité de la personnalité dans le temps alors que les maladies augmentent avec
l’âge. Ces études sont dépendantes du comportement de santé des participants,
mais ceux-ci sont justement influencés par le névrosisme. Les patients avec un
haut score mettent en place des comportements de santé négatifs, si bien que
leur participation aux études et leur adhésion aux propositions thérapeutiques
peuvent être biaisées. Ces individus sont plus vigilants quant aux changements
corporels, sont plus disposés à interpréter les sensations inhabituelles comme
des signes pathologiques, et sont plus inquiets à propos d’éventuelles maladies.
Les perceptions subjectives sont systématiquement influencées par le névrosisme
car il agirait comme un médiateur. Pour un même état de santé, les individus se
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plaçant aux deux extrémités opposées du névrosisme ont une perception de leur
santé totalement contraires. Les patients sont troublés par des soucis mineurs
de santé et plus particulièrement par des symptômes psychosomatiques comme
la fatigue, des troubles gastro-intestinaux ou des palpitations cardiaques.
Le rôle du névrosisme dans la douleur est aujourd’hui assez clair. En effet, il est
reconnu comme étant lié aux plaintes somatiques en général et à la consom-
mation de consultations médicales (Costa & McCrae, 1987), à de plus grandes
sensibilité et intensité de la douleur, une augmentation des réponses affectives
dues à la douleur (Affleck et al., 1992 ; Harkins et al., 1989), une prédiction
de la douleur et son augmentation (Weisenberg, 1977). Il est également un
facteur de réussite ou d’échec des traitements (Weisenberg, 1977). Les patients
avec des scores élevés de névrosisme perçoivent la douleur expérimentale et
la douleur clinique comme plus dérangeante que les autres même si aucune
différence d’intensité de la douleur n’apparaît entre les groupes. De même, en ce
qui concerne les douleurs expérimentales et cliniques de même niveau, un score
élevé de névrosisme implique plus de difficultés et de comportements-maladies
(Harkins, Price & Braith, 1989).
Ces recherches ont été reproduites plusieurs fois et ce résultat n’est plus à
démontrer, il reste pourtant tout à découvrir sur les rôles que jouent les traits
de personnalité dans l’expérience douloureuse. Le névrosisme est un médiateur
 68 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

du lien entre douleur et dépression ainsi qu’un prédicteur de la douleur. Les

sujets avec un score élevé ont tendance à utiliser des stratégies de coping
inefficaces centrées sur les émotions (Affleck, Tennen, Urrows & Higgins, 1992).
Ils sont alors considérés comme souffrant d’une vulnérabilité émotionnelle, d’une
tendance à se plaindre d’épisodes somatiques et de troubles névrotiques. De
façon générale, ils perçoivent de plus hauts niveaux de détresse psychologique.
Une étude importante dans ce domaine menée par Goubert et al. (2004) montre
le rôle médiateur de N dans la vulnérabilité à la douleur. En effet, l’augmentation
de l’instabilité émotionnelle est liée à l’augmentation du catastrophisme, engen-
drant une peur du mouvement et de l’hypervigilance. On peut alors supposer
qu’il augmente, par médiation, l’intensité perçue de la douleur.
N

Extraversion : des résultats plus contrastés

Nous avons vu que selon Eysenck, les extravertis expriment plus leur souffrance et
cela, plus fréquemment, puisqu’ils ont plus de facilité à partager leurs émotions.
Ils tolèrent mieux la douleur, mais se plaignent davantage et exagèrent leurs
sentiments. Des études confirment ce postulat en montrant que les extravertis
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font preuve de seuils ou de tolérance à la douleur plus élevés que les introvertis
(Shiomi, 1978). L’inhibition aux stimuli se développe plus rapidement mais se
dissipe plus lentement chez les extravertis que chez les introvertis (Harkins,
Price & Braith, 1989).
A contrario, en 1983, Gilchrist montre que 47 patients souffrant de mal de dos
rapportent un score d’Extraversion plus élevé que les deux groupes témoins.
Selon lui, les extravertis ont tendance à être plus actifs et plus enclins à utiliser
leur dos dans des situations de risques ou plus enclins à consulter les médecins
que les introvertis. Une étude montre l’effet protecteur de E sur les répercussions
négatives de la douleur (Wade et al., 1992).

P OUR CONCLURE

Pour conclure, il est important de garder en tête que certaines de ces études peuvent
avoir des répercussions psychosociales importantes. En effet, l’idée n’est pas de propo-
ser une description prototypique du patient douloureux chronique, entraînant d’éven-
tuelles stigmatisations pour le travail clinique et pour les représentations de la douleur
chronique. Ces études permettent avant tout une avancée importante dans la prise en
charge des patients. En effet, il est possible de penser la prise en charge du patient en
fonction de ses traits de personnalité. Quoiqu’il en soit, l’expérience douloureuse est
nuancée par le fonctionnement psychique de celui qui souffre et cela engendre des
modalités relationnelles et cliniques différentes.
 Chapitre 7

Somatisations

Véronique Barfety-Servignat

’OBJECTIF DE CE CHAPITRE est d’éclairer les notions de la psychopathologie néces-

L saires à la compréhension des formations psychiques de la clinique du soma-
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tique. Nous reprendrons essentiellement les notions de somatisation, de conver-
sion, d’hypocondrie, de fonctionnement psychosomatique et de pathomimie.

S OMATISATION
N

Évolution du concept

D’abord synonyme de conversion (Stekel, 1935), le concept de somatisation

s’élargit à une étiologie descriptive et comportementale postulant une origine
psychique aux symptômes physiques sans cause organique (Lipowski, 1968).
Lipowski décrit la somatisation comme la présentation d’une souffrance intra-
psychique et psychosociale dans un langage de plaintes corporelles, suivie d’une
consultation médicale. Les travaux d’Alexander et de ses collaborateurs de l’École
de Chicago ont présenté les somatisations comme relevant de certains types
d’émotions (Alexander, 1950 ; 1963). Dans la nosographie du DSM, le trouble de
somatisation de la catégorie troubles somatoformes du DSM-IV s’apparentait à
l’hystérie, alors que le trouble de conversion sous-tendait l’hystérie de conversion.
Le DSM-5 (APA, 2013) a opéré une nouvelle catégorie « trouble de symptôme
somatique et troubles connexes » qui englobe tout : de la conversion au trouble
factice via l’hypocondrie. En parallèle, l’école de Paris a postulé qu’un processus
 70 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

de somatisation est une chaîne d’événements psychiques favorisant le dévelop-

pement d’une affection somatique, soit par régression (régression somatique de
la libido pour faire face au surplus de travail de liaison du moi), soit par déliaison
pulsionnelle (chez des sujets à l’organisation psychosomatique ou bien chez des
sujets où les traumatismes psychiques réactualisent les blessures narcissiques
précoces) (Smadja, 2012).
N

Un continuum

Plusieurs modèles d’explication de la somatisation coexistent aujourd’hui selon

l’école de pensée (présentation somatique de troubles psychiques, conversion,
majoration de sensations corporelles, syndromes somatiques fonctionnels, consé-
quence d’un ébranlement traumatique ou d’une problématique de deuil, fonction-
nement psychosomatique), faisant du concept de somatisation un continuum
entre névrose et psychose. Pour certains auteurs, la somatisation inclut les
manifestations corporelles des états d’angoisse ou de dépression, pourvoyeurs
d’une symptomatologie riche et variée tant sur le plan psychique que sur le plan
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physiologique. Toutefois peut-on réellement parler de somatisation, puisqu’il n’y
a pas d’éprouvé physique sans contrepartie psychologique ? Il est essentiel de
penser la réciproque : à savoir, il n’y a pas de trouble psychique sans corrélation
physique (Barfety-Servignat, 2019). Le cas de la dépression masquée, souvent
présente en clinique de la douleur, c’est-à-dire masquée par des troubles soma-
tiques, est aussi à entendre dans ce registre : il convient de rappeler la fréquence
des douleurs dans tous les syndromes dépressifs. Le démembrement de la psycho-
pathologie en troubles mentaux a produit un remaniement nosographique dont
les nouvelles appellations ont provoqué une confusion et un appauvrissement
des entités cliniques. Par ailleurs, la participation de la médecine somaticienne,
à identifier des problématiques psychiques par le prisme de l’organicité, a ajouté
à cette confusion, dont le concept de somatisation fait les frais, ce qui limite sa
pertinence.
N

Présentation

Ces sujets se considèrent comme malades et s’adressent au somaticien. Mul-

tiples symptômes souvent fluctuants, multiples consultations, multiples examens
signent une anamnèse médicale riche mais fréquemment pauvre en termes de
résultats. Et l’on peut noter une discordance importante entre plainte, reten-
tissement et invalidité du corps et cette négativité des examens cliniques et
 Somatisations 71

paracliniques, qui renvoie facilement les patients à un « rien » insupportable

alors que la douleur semblait être un moyen économique de donner « forme » à
la souffrance psychique (Auxéméry, 2014).

Solène (douleurs dorsales)

Solène, 31 ans, se présente terriblement abattue par des douleurs dorsales qui la
bloquent et ne la quittent pas depuis 2 mois mais qui évoluent depuis plusieurs années.
Elle a restreint toute activité, toute vie sociale pour pouvoir assurer, dit-elle, son travail.
Des douleurs abdominales avec diarrhées intempestives sans substrat s’associent
à ce tableau, majorant les contraintes de restriction de périmètre. À l’adolescence,
des douleurs au genou, évoluant sur un syndrome fémoropatellaire sans indication
chirurgicale, l’avaient déjà largement contrainte dans ses activités et dans ses choix
d’études. Animatrice sociale et de prévention auprès de jeunes en difficultés, elle évoque
surtout son impuissance « à trouver des réponses » pour ces jeunes dont les histoires
sont compliquées, minimisant le retentissement que cela provoque chez elle. Elle vit
avec sa compagne depuis plusieurs années, qu’elle a rencontrée lors d’un stage, « une
bouffée d’air ». La famille est installée dans une autre région. Mère et frère « ressentent
les mêmes choses » : des douleurs partout. Le père est seulement décrit comme ne
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parlant pas beaucoup. Son dessin de personnage très défensif signe l’impuissance
dans laquelle elle est embarquée et les entraves psychologiques et physiques qui sont
à l’œuvre. La situation douloureuse abordée assez vite par la patiente se centre sur
« ma mère a perdu un enfant étranglé par le cordon » quand elle a 8 ans. La culpabilité
intense de n’avoir rien vu d’abord du chagrin de sa mère (lorsqu’elle a 8 ans) puis
la tristesse indépassable de la mère semble « étrangler » chez elle toute possibilité
d’éloignement du chagrin maternel et toute d’élaboration du deuil. La douleur, qui
signe ici l’impossibilité d’avancer et de prendre vie, peut-elle témoigner du lien familial
auquel on ne peut renoncer, et agit-elle dans le corps comme le fantôme de cet enfant
mort-né ?

C ONVERSION

Mécanisme de formation à l’œuvre dans l’hystérie, la conversion désigne la

production de symptômes, touchant la motricité volontaire, les fonctions sensi-
tives et sensorielles ou le fonctionnement neurophysiologique, s’accompagnant
fréquemment de la « belle indifférence » ou du « stoïcisme » et laissant penser
à une affection médicale. Par ailleurs, des dimensions conversives peuvent s’as-
socier à des symptômes somatiques dont l’organicité est objectivée sur le plan
médical.
 72 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

Selon la conception freudienne (Freud, 1935 ; 1984), le symptôme de conversion

hystérique consiste en une transposition d’un conflit psychique en une tentative
de résolution de ce conflit dans des symptômes somatiques, c’est-à-dire dans
la transformation d’une représentation refoulée en symptôme corporel. Sous
le coup du refoulement, toute la charge affective pénible est transformée en
sensations physiques douloureuses dans le cadre des algies hystériques. Pour le
sujet, il ne s’agit plus du corps somatique mais du corps libidinal (Roussillon,
2007).
Le corps hystérique est un corps vivant, fantasmatique et érogène où peut
s’observer une altération des fonctions corporelles, altération absente chez l’hy-
pocondriaque (Barfety-Servignat, 2017). Le symptôme somatique est alors une
solution de compromis entravant l’accès à la conscience du conflit refoulé. Le
refoulement donne la possibilité d’éliminer désirs, fantasmes ou souvenirs de la
conscience pour que l’épreuve de la réalité soit évitée. Le symptôme somatique
est aussi le retour du refoulé qui s’impose au sujet, notamment lorsque le
refoulement n’a pas été assez efficace et que la conversion n’a pas épuisé l’affect
(Seulin, 2004). Enfin, le symptôme somatique détient un sens et une adresse :
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la conversion est un langage du corps qui demande à être décodé.
Dans ce langage du corps, la conduite du sujet annule l’angoisse et s’installe
comme valeur relationnelle. La plainte est labyrinthique, lancinante et expres-
sive, focalisée sur les effets secondaires, qui persistent ou se déplacent si le
médecin tente d’y apporter une solution médicale. Le corps est douloureux et il
s’exprime bruyamment sur le registre de la douleur, l’impotence fonctionnelle est
importante, il y a un contexte de survenue du symptôme et de son maintien, il y
a résistance à tout traitement et répétition du symptôme. La relation au somati-
cien est privilégiée mais conflictuelle. En réduisant le médecin à l’impuissance,
le sujet répète la projection d’une toute puissance phallique très vite soumise à
une castration imaginaire (Auxéméry, 2014).
 Somatisations 73

Hervé (suspicion de lombosciatique ;

tableau clinique atypique)
Hospitalisé en rhumatologie pour une suspicion de lombosciatique et une symptoma-
tologie « curieuse » qui évolue depuis peu et pour laquelle finalement on ne retrouve
pas d’argument lésionnel, Hervé, 27 ans, organise son discours autour de quelques
dates. D’abord, le 21/09 : « gêne dans le dos » ; le 22/09 : « gêne très importante », le
23/09 : « je n’ai pas su me lever ». Il décrit des douleurs à type de décharge, de blocage,
« ça va vite et ça diffuse partout », « je ne fais plus rien, je ne sors plus de mon lit »
avec des symptômes associés : « maux de ventre le soir vers 18h depuis cinq jours », des
problèmes de sommeil « la nuit, j’essaie de rester statique ». « C’est dur, ça fait cogiter,
je déprime, on ne me trouve rien de flagrant, que je suis jeune, que ce n’est pas normal,
rien aux examens mais je ne peux pas marcher, je suis bloqué dans mon lit ». C’est la
sphère motrice qui est en cause avec une douleur au dos, à la hanche, qui l’empêche
de se mouvoir. Son discours est à la fois adapté et confiant, émaillé de nombreuses
digressions qui apparaissent comme relevant de mouvements défensifs et pourraient
signer la lutte contre la passivité. Néanmoins, il accepte sans réticence mes interventions
dans une certaine passivité face à moi. Très lisse sur le plan émotionnel, peu d’affects
tout au long de la consultation même lorsqu’il évoque un « je déprime ».
Les douleurs abdominales qui semblent s’inscrire dans un tableau d’anxiété vespérale
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sont très vite évacuées. Les douleurs de dos évoluent depuis l’adolescence avec, il y a 4
ans, un épisode de « blocage » au sport. Ce sont des douleurs qui s’expriment toujours
dans des situations de rivalité masculine : sport, université, travail. « Mais là, ça ne passe
pas, ça dure, effet sur le moral, j’aime le contrôle, je n’aime pas l’inconnu, ne notez pas
que j’aime le contrôle ». Parti en césure 6 mois en Thaïlande il y a plusieurs années, il
parle de « grosse déprime mélancolique » qu’il met sur le compte de sa reprise des cours
alors qu’il était déjà dans le monde du travail. Il en sort en prenant son poste actuel
avec un « boss génial » et dans lequel il se sent valorisé et en confiance. Au bout de 3
ans, « j’ai fait le tour et on veut me proposer un autre job, mais on ne me fait pas évoluer
», ce qu’il ne souhaite pas puisqu’il a entrepris de changer de société.
Il n’ira jamais au rdv avec son supérieur auquel il doit annoncer son refus du poste et son
envie de changement, puisqu’il se bloque et est en arrêt de travail. Il devait rencontrer
le directeur des ressources humaines le 24/09. Cette période de confiance en lui se
fissure à nouveau lorsqu’il se trouve confronté à une épreuve professionnelle qui est
celle d’affirmer son désir face à ce boss un temps génial, mais aujourd’hui décevant
puisqu’il ne le fait pas évoluer. Ainsi la relation au boss, porteuse d’une imago, signe
l’investissement du boss par le patient telle une figure parentale capable de le soutenir
suffisamment pour sortir de la première « déprime » mais porte tout autant la marque
de la déception d’un homme angoissé par le désir d’un père qui ne lui donne pas une
place d’homme... ce qu’il acte finalement en redevenant le fils de sa mère.
Il sort du service avec les rendez-vous du médecin et de la psychologue un mois plus
tard. Lorsque je fais déplacer ma consultation pour le voir le même jour que le médecin,
la mère rappelle le service en demandant à me parler : « mon fils est très déprimé, il ne
quitte plus son lit, vous ne pouvez pas annuler la consultation, il va très mal ». Ce que
 74 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

j’accepte. C’est déjà la mère qui avait demandé aux urgences d’appeler dans le service
de rhumatologie pour une hospitalisation.
Hervé verra le somaticien deux semaines plus tard toujours avec sa mère et c’est sa
mère qui mènera l’échange tout au long de la consultation sans que cela ne semble lui
poser problème, notera le médecin. Nous pouvons questionner ce qui se joue pour la
mère avec la psychologue femme et avec le médecin homme (disqualification du fils « je
parle à sa place » et du médecin « je vais lui dire ce qu’il doit faire », tous les deux en
tout cas contestés dans leur capacité d’homme ?). Hervé arrive accompagné de sa mère,
marchant à tout petit pas sur la pointe et faisant glisser les pieds, pourtant très détaché,
souriant. La discordance entre le discours de la mère et la présentation du fils frappe
devant cet homme très grand habillé comme un enfant en culottes courtes. Il demande
à s’allonger sur la table d’examen et cela va prendre du temps avec des mouvements
de contorsions curieuses. C’est un homme de défi, avait-il précisé.
Cet entretien sera la répétition du premier. La symptomatologie s’est effectivement aggra-
vée et une réelle clinophilie s’est installée : il ne se lève qu’une à deux heures par jour.
Aucune exploration ou association ne sera possible, tout est verrouillé dans une répétition
du symptôme douleur. Le patient semble enkysté dans sa douleur plus que jamais. Son
stoïcisme (forme masculine de la belle indifférence qui constitue un efficace mécanisme
de défense contre l’angoisse) contraste avec le surinvestissement de sa mère qui mène la
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conversation du début à la fin dans les consultations médicales. La demande insistante
de la mère pour une rééducation dans un centre pédiatrique témoigne bien de l’infanti-
lisation permanente opérée. Sans être hostile, il peut être vite méprisant, rappelant par
là même que nous ne sommes pas à la hauteur, nous renvoyant à notre impuissance
de ne pouvoir quelque chose pour lui, impuissance probablement à la hauteur de ce
qu’il est en train de vivre. Il finit par : « ce n’est pas comme la première fois, je n’ai pas
besoin de revenir » marque de la déception... je ne suis pas non plus à la hauteur !
De ses parents, de son père, de sa compagne, de son histoire infantile, il n’est presque
pas question et la dimension de la réalité quotidienne occupe tout l’espace de la ren-
contre. La dyade mère-fils est celle qui occupe l’espace des entretiens mais aussi l’espace
psychique. Bien qu’il vive avec sa compagne depuis quelques années, il n’en n’est jamais
question et la dépendance affective à la mère apparaît rapidement comme centrale :
dans le discours et dans les faits. Se dégage alors une imago maternelle puissante, per-
sonnage protecteur qui domine et par rapport à laquelle aucune prise d’indépendance
n’est possible. Le patient semble s’attacher à ses symptômes et résiste dès lors aux théra-
peutiques proposées par les équipes soignantes. Les bénéfices primaires et secondaires
sont trop nécessaires pour être mis en travail pour le moment. L’identification masculine
est fragile et s’appuie principalement sur des attributs idéalisés à valence narcissique,
chez une personnalité hystérique conversive. Il ne s’agit donc pas ici de se jeter sur une
médicalisation trop affirmée, sans toutefois négliger suivi et traitement médical puisque
la plainte est portée dans ce cadre, en permettant aussi une ouverture à la dimension
psychique.
 Somatisations 75

H YPOCONDRIE

L’hypocondrie se définit comme une formation psychopathologique dont la certi-

tude non légitime mais inébranlable d’être atteint d’une maladie s’accompagne
de plaintes corporelles répétées dans une quête médicale sans fin (Pedinielli &
Defontaine-Catteau, 1990), puisqu’il n’y a pas d’hypocondrie sans relation avec la
médecine. Poussé vers d’inlassables introspections, le sujet perçoit et interprète
toute activité corporelle interne comme signe de maladie. Le sujet est doulou-
reux et il porte une souffrance corporelle pour laquelle il attend des soins mais
pas de guérison de la part du somaticien. La conviction d’être malade persiste
malgré les résultats négativés des examens et malgré la réassurance médicale.
À la persécution du corps s’associe un discours organisé autour d’une plainte
répétitive, d’explications métaphoriques du trouble, de déplacement des conflits,
de mécanismes de défense dénégatifs notamment, parallèlement à la mise en
avant de la médecine dont son représentant est pourtant bien vite destitué de
son savoir. Clinophile, voire phobique, le sujet hypocondriaque peut s’instal-
ler dans le handicap. Sombre, irritable, plaintif et répétitif, il navigue entre
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autopunition et agressivité sous l’empreinte d’un sadomasochisme moral parfois
envahissant (Barfety-Servignat, 2017). La tonalité affective est douloureuse,
l’angoisse permanente pouvant amener à des attaques de panique et pouvant
laisser craindre des passages à l’acte suicidaire. Véritable tyran familial, le sujet
colonise l’entourage par ses plaintes et impose ses contraintes, déclenchant
alternativement rejet et soumission. La relation médecin/patient s’installe en
double aveugle : le somaticien ne peut rien voir de la douleur, l’hypocondriaque
ne veut rien voir de la souffrance psychique pointée. Plus le somaticien répond
par un savoir, plus le sujet hypocondriaque se soustrait à la relation.

Maxime (cervicalgies)

Maxime, 34 ans, arrive en consultation de la douleur particulièrement angoissé et épuisé

avec ses feuillets « parcours de santé » sur lesquels sont annotés quatre années de symp-
tômes, de sensations, d’examens « rien à signaler ». Il se plaint de douleurs profondes
latérocervicales gauches apparues lors d’un footing, comme un choc. Il est convaincu
que le problème « vient d’un muscle profond ». « Je n’arrive plus à gérer mon quotidien,
je suis dans un état catastrophique dit-il et mon handicap invisible ramène les médecins
au stress, c’est insupportable ». Le discours est émaillé de termes techniques « car à
défaut d’être pris en charge, je me suis beaucoup documenté, je sais ce qu’il se passe »,
pas toujours employé à bon escient. Dans une recherche effrénée de réponses toujours
insatisfaites, il revient de Barcelone où il a été opéré d’un syndrome d’Eagle, négativé
par les oto-rhino-laryngologues de l’hôpital de Lille. Il critique timidement ce geste
 76 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

chirurgical et envisage déjà de nouvelles infiltrations. Le dessin (dessiner votre corps et

figurer la douleur telle que vous la ressentez) est pauvre, la projection du corps comme
figée sur la feuille. Deux séjours en psychiatrie n’ont pas permis d’apaiser ces mouve-
ments hypocondriaques graves chez une personnalité obsessionnelle, psychasthénique
marquée par l’apragmatisme, la rigidité, la méticulosité et le contrôle. Et même s’il me
redemande un rendez-vous en sortant de la consultation, il ne reviendra pas. Ce n’est
toujours pas là que ça se passe pour lui.

Par condensation, la personnalité se comprime autour de la fixation organique

où l’organe douloureux devient le témoin de la détresse. Ces réductions censées
protéger le moi passent par la non-reconnaissance du rapport entre l’événement
et la survenue de la douleur, la transformation de la douleur psychique en
douleur somatique, la régression de l’investissement objectal à l’investissement
narcissique pour enfin réduire le mot à la chose (Mijolla, 2002). Dans ce recours
au corps, l’hypocondriaque se préserve d’un travail psychique insupportable et de
la position dépressive qui l’accompagne. L’hypocondrie se dessine comme fixation
organique à plusieurs fonctions : symptôme comme solution de compromis qui
permet de fixer le sujet sur une plainte en lui épargnant de se confronter à ce qui
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l’éprouve psychiquement, rempart contre la négation du corps et dans son but
ultime, de protection contre la menace de mort. Les défenses hypocondriaques
que l’on rencontre facilement en clinique de la douleur sont à entendre comme
le refus et/ou l’impossibilité à ce moment-là d’envisager plainte et douleur à un
autre niveau que celui de l’organicité. Ces défenses ont une fonction de contrôle
et de maintien à l’intérieur du corps de l’agressivité et de l’angoisse.
Lorsqu’elle relève du registre névrotique, l’hypocondrie signe un état anxieux
oudépressif. Le sentiment de ne pas être compris prime chez le sujet mais la
crainte reste accessible à la critique. Lorsqu’elle relève du registre délirant, on
la retrouve dans la schizophrénie paranoïde, dans la mélancolie délirante ou le
délire chronique. Dans son versant mélancolique, la conviction démesurée de
l’incurabilité d’une maladie s’associe à une culpabilité sans limite envahissant
tout le champ de la pensée, parfois jusqu’à la négation d’organe (Syndrome de
Cotard) dont le risque d’une auto-agression sur le registre automutilatoire n’est
pas écarté. Par ailleurs, des épisodes difficiles psychiquement peuvent alimenter
des manifestations hypocondriaques réactionnelles perturbant la relation du
sujet à son corps mais permettant à l’angoisse de trouver un lieu d’expression. Il
est essentiel d’écouter la plainte et la douleur suffisamment longuement et
attentivement pour ouvrir à la reconnaissance de la place de l’autre dans la rela-
tion. L’attachement du sujet à son symptôme rend difficile l’abord thérapeutique
direct. Un partage clair des rôles et places entre somaticien et psy permet de
 Somatisations 77

maintenir la relation au médical et d’ouvrir sur un questionnement associatif

(Combe, 2010).

P SYCHOSOMATIQUE

La psychosomatique est l’étude des processus psychiques entrant en jeu dans

les désorganisations somatiques (Marty, M’Uzan & David, 1963). On retrouve
deux modèles en psychosomatique : psychanalytique et non psychanalytique.
Dans les années 1950, certains psychanalystes, dont Marty, mettent en évidence
la faillite des défenses mentales dans le fonctionnement psychique de malades
somatisants (Pirlot, 2007). L’école psychosomatique de Paris développe ensuite
les concepts de répression de la vie affective et des représentations, dépres-
sion essentielle, pensée opératoire et importance du principe économique pour
expliquer la problématique psychosomatique. Ces travaux sont poursuivis par
McDougall (1989) : désaffectation et dispersion, hystérie archaïque, fantasme
d’un corps pour deux ; la maladie psychosomatique a valeur d’acte de décharge
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et court-circuite le travail psychique permettant l’extinction de toute douleur
psychique, mais aussi par Sami-Ali (1987) : défaut de projection, importance
des situations d’impasse, rôle du refoulement caractériel de l’imaginaire, et par
Dejours (1989) : troisième topique, défaut de subversion libidinale des fonctions
biologiques. D’autres auteurs abordent la question de la désorganisation soma-
tique comme signe de dépression et de réactivation de la perte d’un objet chez
des sujets aux problématiques narcissiques identitaires (Roussillon et al., 2007).
On retrouve dans le second modèle essentiellement la théorie émotionnelle
(alexithymie) de Sifneos (1973), la théorie des marqueurs somatiques (aphasie
émotionnelle) de Damasio (1995) et les théories du stress.
Dans le cas des maladies psychosomatiques, on retrouve toujours un substratum
physiopathologique. La maladie est repérable, susceptible d’être déclenchée
et entretenue par des facteurs psychologiques. Le sujet psychosomatique est
dominé par une pensée concrète opératoire, utilitariste, sans association et en
relation immédiate avec la sensorimotricité. Le discours est factuel, décrivant
avec exactitude les symptômes de manière impersonnelle, collant à la réalité. Aux
prises avec le factuel, la pensée opératoire est sans libido et le sujet aborde ses
symptômes sans affect apparent, dans une relation décrite blanche (Roussillon et
al., 2007). L’hypercontrôle des affects associant une immaturité affective à une
rigidité du caractère rend le sujet peu adaptable aux changements (Auxéméry,
 78 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

2014). La vie fantasmatique est pauvre et tout conflit psychique est mis à
distance.
« L’activité d’association onirique est limitée, tant par l’absence de rêve que de rêverie
diurne et, si des rêves nocturnes sont parfois décelés, ils restent irrémédiablement
concrets, répétant à la lettre une situation vécue sans les classiques mécanismes
fonctionnels de condensation ou de déplacement » (Auxéméry, 2014).

Sébastien (gonalgies)

Sébastien, 28 ans, est suivi pour des gonalgies gauches sans étiologie organique, évo-
luant d’après lui dans les suites d’une infection à staphylocoques en 1990, dont les
bilans aujourd’hui sont négatifs. Les antécédents médicaux sont marqués par un terrain
d’infection à répétition, un asthme, des migraines. Le discours est factuel, reprenant
à l’infini une histoire médicale répétée de nombreuses fois. La plainte est centrée sur
les douleurs, le genou qui flanche et la demande de traitements médicamenteux, qui
sont pourtant toujours inefficaces ou néfastes. La demande du médecin qui l’adresse est
explicite : besoin d’éclairage. Lui-même ne sait pas trop pourquoi il est venu même s’il
évoque que depuis l’été dernier il pleure mais a le moral. D’apparence très jeune et frêle,
il marche avec une canne, béquille hyper-investie. Il vit chez ses parents avec son frère
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10 ans plus jeune. Il appelle sa mère en cas de douleur la nuit pour lui apporter un para-
cétamol. La vie sociale et affective est inexistante sans qu’il en exprime une souffrance.
L’histoire est pauvre, factuelle et les conflits fraternels abordés sans affects. La scolarité
est décrite difficile, la vie professionnelle a vite avorté et est peu investie : « c’est toujours
la douleur qui pose problème ». Le dessin du personnage est pauvre, sans beaucoup
de possibilités projectives. La projection dans l’avenir est aussi peu incarnée. Absent ou
indisponible dans la rencontre, le contact semble renvoyer au vide. Pourtant il revient
à chaque entretien sans demande et sans attente, frisant l’adhésivité. La recherche de
maternage et d’infantilisation est majeure.

PATHOMIMIE

Le registre des troubles factices peut être de deux expressions : psychique ou

somatique. Le registre somatique comprend la pathomimie, le syndrome de Mün-
chhausen et le syndrome de Lasténie de Ferjol. Leur caractéristique commune est
que les sujets cherchent à se faire reconnaître comme malades dans leur corps
sans l’être à l’origine et que cette reconnaissance entraîne finalement la maladie
elle-même, mystifiant ainsi le médecin. Il n’y aucune recherche de bénéfice maté-
riel ou moral et même si le sujet est conscient de ce qu’il fait, la motivation à le
faire reste inconsciente. Dans le DSM-5 (APA, 2013), le trouble factice n’est plus
individualisé : il devient trouble somatoforme avec comportement factice dans la
 Somatisations 79

catégorie « trouble de symptôme somatique et troubles connexes ». La pathomi-

mie correspond à la création, à l’auto-provocation de lésions par des manœuvres
externes dans le réel du corps. Elles sont entretenues, répétées, et le patient nie
toute participation à leur création et à leur entretien. La motivation dominante
est qu’un autre médical reconnaisse une atteinte de leur corps, atteinte qui
n’existe pas ou qui n’existerait pas si elle n’avait pas été induite. Le registre
des pathomimies est très varié : fièvres, excoriation, infection, œdèmes... Greffé
ou non sur une authentique maladie, le symptôme pathomimique est souvent
curieux et spectaculaire. Diagnostic d’exclusion en médecine, c’est un diagnostic
positif en psychopathologie. Véritable fabulation en acte (Defontaine-Catteau,
2005), on peut en préciser trois attitudes en clinique de la douleur :
 la belle indifférence : malgré la persistance des symptômes et de leur caractère
souvent inquiétant, le sujet peut manifester une indifférence inexplicable au
regard de la situation ;
 la monstration : l’exhibition de la pathomimie est recherchée, le sujet est
même très compliant et passif à tous les examens proposés notamment lorsque
l’état du corps provoque la surprise, la curiosité, voire la fascination ;
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 entretien et aggravation de la lésion : les conseils de protection ne sont
jamais suivis et la symptomatologie évolue avec des « anomalies » suggérant
la facticité.

Christine (syndrome douloureux régional complexe)

À 47 ans, Christine est orientée par son rhumatologue de ville à la consultation douleur
pour un SDRC (Syndrome douloureux régional complexe) du membre supérieur droit.
En accident du travail depuis 3 ans, elle décrit des douleurs à type d’engourdissement,
d’écrasement qui font suite à un « acte intentionnel de la part de mon patron qui lui a
écrasé la main sur le montant de la porte ». Elle annonce avec détachement que « le
médecin de la sécu m’a dit qu’il considérait que j’avais perdu mon bras et qu’il serait
obligé de le consolider avec séquelles » et qu’il est nécessaire « que la faute inexcusable
soit reconnue ». La présentation hyper-sophistiquée contraste avec bras et main exhibés
sur le bureau dont l’œdème très important s’arrête net avant l’articulation du coude.
Les propositions thérapeutiques sont très vite évacuées, notamment celle concernant
une hospitalisation dont nous nommons la nécessité au regard de la symptomatolo-
gie grave : « pour l’instant, procédure en prud’homme, mes travaux d’appartement et
attente de la convocation Caisse primaire d’assurance maladie pour la faute, donc c’est
impossible de prévoir une hospitalisation de 4 semaines ». L’histoire infantile rapporte
très vite la carence des liens précoces et l’histoire adulte est émaillée de ruptures des
liens familiaux.
 80 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

Détruite par son employeur qui lui a écrasé sa main, qui a tout fichu par terre : quelque
chose se brise ce jour-là pour cette femme dans la construction psychique opérée autour
de l’employeur. Elle va d’ailleurs cibler ce même employeur lorsqu’elle va évoquer la
perte son père ou évoquer son premier compagnon : elle mélange les pertes des trois
hommes de sa vie. Ses difficultés avec son père/mari et son histoire conduisent ses
pensées au drame avec son employeur : figure parentale de l’employeur avec lequel se
rejoue la violence verbale, le vécu de menace et de solitude, la rupture brutale, la maltrai-
tance. Les associations vont s’enchaîner tout au long de l’entretien entre père/employeur,
mari/employeur, situations douloureuses/absence de la famille/employeur pour finir sur
« mon employeur je ne le lâcherai pas, il faut se souvenir, je dois attaquer pour faute
inexcusable » : la question du trauma est centrale tout autant que les mouvements de
tentative de réparation déplacés de l’histoire familial à l’histoire professionnelle.
Une année plus tard, Christine revient après être passée par le service de dermatologie
où elle a été adressée par son médecin traitant dans les suites de complications « d’ab-
cès » sur le bras lésé et où les consultations et propositions d’hospitalisation se sont mal
passées : le diagnostic retenu en dermato est celui d’un « lymphœdème éléphantiasique
de la main et de l’avant-bras droit avec un arrêt net de l’œdème au coude ». Victo-
rieuse quand elle annonce le diagnostic ; mais quand est abordé l’accusation d’auto-
provocation (mot qu’elle ne prononce pas) par le dermatologue dans le courrier, elle
reste très allusive et finit par : « il a tout trouvé en cinq minutes », « il est louche ce
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service » : donc en lieu et place de l’attente du malade sur la connaissance du diagnos-
tic, Christine trouve le service louche. Elle revient en rhumatologie probablement pour
s’extraire de la dermatologie et trouver ici l’assurance d’un nouveau lien à tout prix.
Toutefois la symptomatologie s’est aggravée : l’œdème est plus important, traces de
brûlures qui laissent penser à des brûlures de cigarettes auto-provoquées. Le discours est
triste et la demande plus explicite « je veux qu’on me coupe le bras », « personne ne veut
me couper le bras, je ne dors plus depuis 4 ans, je veux qu’on me dise voilà c’est ça le
traitement et je veux savoir si avec l’algo ce qu’on me propose comme hospitalisation c’est
possible ou non » ; triste mais toujours dans son registre pathomimique de la demande
impossible. Toutefois la tristesse permet une première évocation voilée d’une possible
participation dans ce qui se passe « quand je suis stressée, j’ai remarqué que ça va avec
les abcès, ils sortent à ces moments-là » suggérant un lien entre angoisse et brûlures
provoquées. Évoquer que le stress « s’exprime par-là » déclenche beaucoup d’émotions
chez cette patiente et une première adaptation à la perte. Nous pourrons par la suite
proposer que l’entretien psychologique puisse être le lieu où « ça s’exprime ».

Le discours silencieux du pathomime renvoie à un mécanisme complexe : com-

poser la position de malade et entretenir les lésions dans le secret lui permet
d’empêcher tout acte thérapeutique, que néanmoins les soignants devraient être
en capacité de soigner. En sacrifiant son corps, le pathomime crée un substrat,
qui lui permet d’accéder à une nouvelle identité de malade afin d’entretenir un
lien sécurisant avec le médical, dans une recherche de sensations douloureuses
 Somatisations 81

qui semblent témoigner d’un rôle auto-calmant (Barfety-Servignat, 2016). Le

médecin est la figure centrale du scénario pathomimique puisqu’il en fait partie
à son insu, il est utilisé à des fins de témoin dupé : témoin assigné et parte-
naire obligé (Abelhauser, 2013) dans un scénario pervers parfois bien curieux.
Passer pour un monstre devient la condition pour rendre visible l’invisible de
la souffrance qui l’habite et pour commander l’attention des autres. Ainsi se
panse la plaie psychique. Les revendications de réparation sous-tendent l’espoir
que l’autre apporte enfin ce qu’il n’a pu donner initialement en termes de soins.
L’accordage précoce n’a pas eu lieu, laissant une fragilité qui n’a pas pu se
réparer (Barfety-Servignat, 2016). Les défenses sont fragiles, les identifications
oscillantes. Ils montrent une grande avidité affective tout en étant dans l’in-
capacité de la vivre : ces mouvements sont facilement repérables puisqu’ils se
rejouent massivement avec les soignants par des demandes itératives de soins
et de brutales ruptures agressives. L’histoire est douloureuse et elle s’exprime
sur ce registre-là de la douleur.

P OUR CONCLURE
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La douleur rend compte de l’organisation comme de l’histoire du sujet. Et pour chaque
histoire, il s’agit de questionner le symptôme, l’histoire de la douleur dans la famille,
de la filiation dans la douleur. « Tout autant tentative de guérison, marque de la
structure psychique du sujet, façon de se défendre face aux circonstances perturbantes
de la vie ou de gérer ses conflits internes, la douleur exprime et s’exprime dans le
corps et dans la psyché d’une manière particulière » (Barfety-Servignat, 2019). Toute-
fois, l’accès très facilité au système de soins, l’hyper-médicalisation de la souffrance
psychique et son corollaire le déni du psychique (d’un monde interne préconscient
et inconscient), la médiatisation de certaines pathologies et le culte de l’affirmation
narcissique obligeant à la répression émotionnelle ont largement contribué au déve-
loppement des plaintes somatiques. Reconnaître la valence somatopsychique de la
douleur par les soignants autorise chez les patients à entendre en retour leur propre
histoire douloureuse. L’essentiel du travail thérapeutique se tricote alors autour de
la recherche du sens de la douleur : sens individuel certes mais aussi sens collectif
quand le corps devient l’enjeu du groupe familial. Ce sens peut être ressenti, parfois
pensé, mais correspond toujours à une façon nouvelle de vivre sa réalité par le sujet
(Barfety-Servignat, 2018).
 Chapitre 8

Facteurs de vulnérabilité,
de maintien, de protection
et de soulagement
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Franck Henry

« La douleur est une expérience désagréable liée à des lésions tissulaires réelles ou
potentielles avec des composantes sensorielles, émotionnelles, cognitives et sociales »
(Williams & Craig, 2016).

est une expérience subjective en soi, déterminée par l’histoire de

L A DOULEUR
l’individu, sa mémoire, sa personnalité, sa culture, ses croyances et ses
comportements ainsi que par son contexte d’apparition, ses causes comme
ses conséquences psychologiques, relationnelles, professionnelles et médico-
économiques. La chronicisation douloureuse pourrait ainsi être comprise comme
la manifestation complexe d’interactions, de cercles vicieux, entre toutes ces
composantes. Les troubles anxieux et de l’humeur sont régulièrement décrits
chez les patients douloureux chroniques. Ces psychopathologies peuvent être
préexistantes à l’installation de la douleur aiguë et/ou apparaître, voir s’aggra-
ver après son installation. Elles peuvent être considérées à la fois comme des
facteurs de vulnérabilité pour la chronicisation douloureuse ou/et comme des
conséquences immédiates de celles-ci, qui, une fois installées dans la durée,
viennent maintenir et renforcer l’expérience douloureuse. Parmi les sujets dou-
loureux chroniques les plus déprimés et/ou anxieux, les seuils de tolérance et de
 84 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

perception douloureuse sont généralement plus bas comparativement à ce qui

est observé chez ceux présentant une bonne santé mentale. Les retentissements
de la douleur sur les activités de la vie quotidienne, en termes d’incapacité
fonctionnelle, sont généralement bien plus importants également. À partir d’une
revue actualisée de la littérature, nous présenterons les autres facteurs psycholo-
giques (pouvant coexister avec les troubles anxieux et de l’humeur) aujourd’hui
considérés comme des facteurs de vulnérabilité et de maintien de l’expérience
douloureuse. Nous développerons les principaux modèles explicatifs qui y sont
associés. Enfin, nous évoquerons les facteurs potentiellement impliqués dans la
résilience et le soulagement face à la douleur.

F ACTEURS DE VULNÉRABILITÉ ET DE MAINTIEN

DE L’ EXPÉRIENCE DOULOUREUSE
N

Personnalité
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De nombreuses études ont montré le rôle joué par les facteurs de personnalité
dans le traitement cognitivo-émotionnel de la douleur. La littérature les consi-
dère ainsi comme des facteurs de vulnérabilité et d’entretien de la douleur. Par
exemple, chez certains patients porteurs de maladies somatiques chroniques, une
intensité douloureuse élevée semble associée à une limitation de la conscience
et de l’expression émotionnelle. Ils souffriraient de déficits au cours du trai-
tement cognitif de l’émotion, indépendamment de toutes psychopathologies.
L’alexithymie est un trait de personnalité qui a été fréquemment retrouvé chez
ces patients, souffrant de douleurs ou non. Elle correspond à une difficulté à
identifier, décrire et s’exprimer sur ses émotions avec parfois une impossibilité à
pouvoir les différencier de celles d’autrui. Elle s’évalue habituellement à partir
de cinq dimensions distinctes : la pensée opératoire (sans affects), l’appauvris-
sement de la vie fantasmatique et de la réactivité émotionnelle ainsi que les
difficultés à reconnaitre un état émotionnel et à exprimer ses émotions à autrui.
Le modèle des « Big Five » propose une évaluation de la personnalité à partir
de cinq dimensions, comme nous le disions dans un chapitre précédent (partie
2, chapitre 6). À partir de ce modèle, le névrosisme est le trait de personnalité
qui a été identifié comme étant le plus marqué chez les patients douloureux
chroniques. Il désigne une disposition aux émotions négatives et au recours à
des stratégies d’adaptation évitantes et passives face aux situations-problèmes.
Les études comparatives montrent qu’il est associé à des niveaux d’intensité
 Facteurs de vulnérabilité, de maintien, de protection et de soulagement 85

douloureuse significativement supérieurs. À l’inverse, les traits d’extraversion

et de conscienciosité seraient les moins développés chez cette population. L’ex-
traversion renvoie à la sociabilité, à la recherche de contacts sociaux et à
l’assertivité (habiletés relationnelles, affirmation de soi). La conscienciosité
s’oppose à l’impulsivité, elle traduit la capacité à autoréguler ses pulsions afin
d’atteindre des objectifs : autodiscipline, sens de l’organisation et des respon-
sabilités, perfectionnisme. Une étude prospective récente, sur 10 ans, identifie
un névrosisme élevé, une extraversion et une conscienciosité basses comme
des facteurs de risque significatifs pour la chronicisation douloureuse et la
consommation de médicaments opioïdes au long cours (Sutin et al., 2019).
Enfin, les troubles de la personnalité ont également été étudiés chez les patients
douloureux chroniques. Les publications s’étayant sur la classification diagnos-
tique du DSM IV1 (APA, 1994) retrouvent une prévalence des troubles de la
personnalité évitante, dépendante et obsessionnelle-compulsive (« cluster C »)
sur les autres troubles de la personnalité. Parmi eux, c’est le trouble de la
personnalité évitante qui serait le plus retrouvée chez cette population. Il se
manifeste principalement par une anxiété sociale, des conduites d’évitement
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liées aux contextes sociaux, une mésestime de soi dans ces contextes et une
hypersensibilité au jugement d’autrui.
N

Algophobie, kinésiophobie et catastrophisme

Dans les années 2000, Vlaeyen et ses collaborateurs proposaient le modèle

« peur-douleur-évitement » pour expliquer le passage à la chronicité suite à
l’apparition d’une douleur aiguë (voir Partie 2, Chapitre 5). Ce modèle consi-
dère la chronicité douloureuse comme étant la conséquence de mécanismes
d’apprentissage face à des stimuli extéroceptifs (activités), proprioceptifs (mou-
vement) ou intéroceptifs (sensations corporelles). L’expérience émotionnelle de
la douleur et ses manifestations comportementales s’expliqueraient ainsi par
l’installation de conditionnements classiques puis opérants. Les comportements
d’évitement (kinésiophobie) initialement déclenchés par la peur de la douleur se
maintiendraient au long cours, par le biais de renforcements appris au contact des
conséquences positives, à très court terme, sur les composantes émotionnelles et
cognitives de la douleur (mémorisation douloureuse). Ces conduites d’évitement

1. Il n’y a pas de changement réellement notable entre le DSM-IV et le DSM-5 à propos des
troubles de la personnalité
 86 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

sont ainsi considérées comme des stratégies d’adaptation (coping) dysfonction-

nelles face à la douleur puisqu’utilisées au long cours elles ont tendance à
augmenter son retentissement fonctionnel sur les activités de la vie quotidienne
(vécu d’incapacité) ainsi que ses conséquences dépressives, anxieuses et en
termes de qualité de vie, en diminuant son seuil de perception. Avant l’entrée
dans la chronicité, la perception douloureuse à titre de menace serait influencée
par différents facteurs psychologiques. Parmi eux, le catastrophisme est celui
qui a fait à ce jour l’objet du plus grand nombre de recherches et publications.
Il désigne des ruminations mentales sur les souvenirs et croyances erronées
concernant l’origine et/ou le devenir de la douleur ; ces pensées dramatisées
s’associant à un sentiment d’impuissance et une focalisation attentionnelle sur
la douleur. Selon les auteurs, le catastrophisme est soit considéré comme une
stratégie de coping apprise face à une ou des situations majorant et/ou ayant
majoré l’intensité douloureuse, soit comme un trait de personnalité pouvant ainsi
se manifester en l’absence de toute douleur. De très nombreuses publications
scientifiques ont démontré qu’un haut niveau de catastrophisme demeure à ce
jour le meilleur facteur prédictif (du champ psycho-social) péjoratif des niveaux
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ultérieurs d’intensité douloureuse et d’incapacité perçue. Elles montrent le rôle
majeur qu’il joue dans les conséquences émotionnelles et comportementales de la
douleur chronique. Chez les patients douloureux chroniques les plus en difficulté
sur le plan psychologique, son impact fonctionnel peut s’avérer bien supérieur
à celui induit par l’intensité douloureuse elle-même. Il est particulièrement
sensible aux interventions thérapeutiques. Bien que Vlaeyen et ses collabora-
teurs aient construit leur modèle « peur–douleur–évitement » à partir de l’étude
des patients lombalgiques et/ou souffrant de douleurs musculo-squelettiques,
les processus psychologiques ainsi décrits se retrouveraient auprès d’autres
populations douloureuses chroniques.
Par ailleurs, les attentes d’hyperalgésie (peur de la douleur) associées aux trai-
tements antalgiques proposés seraient influencées par les conditionnements
opérants précédemment décrits (Janssen et al., 2019 ; Carriere et al., 2019). Ces
attentes inhiberaient les mécanismes endogènes de contrôle de la douleur, par
la libération de cholécystokinine (hormone de l’anxiété).
N

Hypoactivité, hyperactivité, pacing

Si les comportements kinésiophobes ont été identifiés comme des facteurs de

vulnérabilité et d’entretien de la douleur chronique, ils ne sont pas les seuls.
Certains auteurs ont également mis en cause les comportements hyperactifs.
 Facteurs de vulnérabilité, de maintien, de protection et de soulagement 87

L’hypoactivité, l’inactivité comme l’hyperactivité pourraient ainsi aggraver le

vécu douloureux et asthénique chez un même patient, agissant comme des stra-
tégies de coping dysfonctionnelles. Les patients hyperactifs présenteraient des
alternances régulières entre ces différentes séquences comportementales. Une
diminution de la perception douloureuse pendant la séquence d’hyperactivité
(détournement d’attention) encouragerait ainsi le patient, par renforcement
positif (conditionnement opérant), à réutiliser très rapidement ce même coping,
induisant progressivement une majoration de la perception douloureuse et de
l’asthénie pendant son déploiement, avant une séquence prolongée d’hypoac-
tivité où l’incapacité perçue serait majeure (profil « yo-yo »). Certains auteurs
ont considéré le profil « yo-yo » comme étant un facteur de vulnérabilité à
la survenue d’abus médicamenteux en particulier avec les opioïdes, lors des
séquences d’hypoactivité ou d’inactivité. Le pacing, en français, correspond,
au sens littéral, au rythme. Issu d’un modèle biophysiologique et rééducatif, il
fait référence à la planification et au fractionnement des activités ainsi qu’aux
postures corporelles associées. Une recherche d’équilibre entre les temps de
repos et d’activité permettrait à terme de diminuer l’intensité douloureuse et
l’asthénie. Cane et ses collaborateurs (2016) ont pu explorer les résistances cog-
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nitives des patients douloureux chroniques face au pacing. Ils ont ainsi identifié
sept croyances négatives : l’atteinte de la productivité et de l’estime de soi, le
retentissement émotionnel (frustration, perception dichotomique de l’activité
en « tout ou rien »), l’altération des ressources cognitives (oublier de faire des
pauses par exemple), les perceptions de l’entourage, la difficulté à détourner
son attention de la douleur et la mise à mal des standards personnels (modèles
éducatifs, schémas cognitifs : « Je dois », « Il faut »). Bien qu’à ce jour le pacing
souffre encore d’un manque de consensus dans la littérature autour de sa défi-
nition et de son opérationnalisation, il permet néanmoins d’enrichir le modèle
« peur-douleur-évitement » en présentant l’hyperactivité comme une stratégie
d’évitement expérientiel face à la douleur, pouvant bénéficier d’interventions
thérapeutiques.
N

Troubles cognitifs

Des plaintes cognitives sont régulièrement rapportées par les patients dou-
loureux chroniques. Les troubles objectivés concernent généralement l’atten-
tion, la mémoire de travail et la vitesse de traitement des informations. Les
fonctions exécutives sont également impactées : résolution de problème, pro-
grammation/planification, inhibition cognitivo-comportementale et flexibilité
 88 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

cognitive (aptitude à passer d’une tâche cognitive à une autre). Quatre hypo-
thèses explicatives ont été discutées à ce jour. La première se porte sur l’atteinte
de la réserve attentionnelle directement imputable au traitement cognitif des
nombreux signaux associés en permanence à la douleur chronique. La seconde
hypothèse concerne les troubles de la plasticité cérébrale installés avec la chro-
nicisation douloureuse. Certains travaux ont trouvé une diminution de la matière
grise chez des patients lombalgiques au niveau du cortex préfrontal dorso latéral.
Plus généralement, des perturbations de la latéralisation sont évoquées. Une
suractivation des régions sous-corticales (amygdale, système limbique) associée
à un hypométabolisme préfrontal ont en effet été fréquemment retrouvés. La
troisième hypothèse discute des effets, au long cours, des prises médicamen-
teuses, des troubles du sommeil, de l’asthénie, des troubles de l’humeur ainsi
que des cercles vicieux entre ces différents facteurs. Des recherches plus récentes
ont mis en évidence une quatrième hypothèse impliquant le syndrome de sensi-
bilisation centrale. Ce syndrome correspond à une hypersensibilité des neurones
nociceptifs entraînant une amplification de la perception douloureuse. Il a éga-
lement été établi des relations entre des troubles cognitifs (objectivés par un
bilan neuropsychologique) et une mauvaise réponse aux traitements cognitivo-
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comportementaux et kinésithérapiques de la douleur chronique. Certains auteurs
considèrent les troubles cognitifs comme des facteurs de risque pour le passage
à la chronicité douloureuse. Le risque résidant dans une perturbation du système
endogène de modulation de la douleur (contrôles inhibiteurs diffus nociceptifs)
étant donné que ce dernier repose sur les mêmes structures cérébrales impliquées
dans les troubles cognitifs objectivés chez ces patients.
N

Colère et sentiment d’injustice perçu

Des travaux récents montrent une association fréquente entre chronicité dou-
loureuse, colère et sentiment d’injustice perçu. Ce sentiment s’inscrit au cœur
des parcours médicaux complexes et souvent chaotiques des patients douloureux
chroniques. Il regroupe un ensemble de cognitions axé sur une attribution
causale externe de la douleur, des ruminations concernant les personnes perçues
comme responsables de l’état douloureux et des pertes qui y sont associées,
jugées la plupart du temps comme irréparables. Plusieurs travaux ont montré
que ce sentiment était fréquemment associé à : de hauts niveaux de colère
et d’intensité douloureuse, une faible tolérance à la douleur, des conduites de
réparation (parfois transgressives et/ou agressives pouvant coexister avec le repli
social) et la présence d’un état de stress post-traumatique. Par ailleurs, il serait
 Facteurs de vulnérabilité, de maintien, de protection et de soulagement 89

positivement corrélé à une évolution défavorable en termes d’arrêts de travail

prolongés, de conduites d’évitement face à la douleur et de catastrophisme,
d’incapacité fonctionnelle et de compliance thérapeutique.
La littérature fait également état de corrélations positives entre ce sentiment
d’injustice perçu et la croyance en un monde juste, antérieure à l’apparition de la
douleur. Cette croyance correspond à une perception catégorique où chacun doit
obtenir ce qu’il désire dans un monde fondamentalement équitable, contrôlable et
donc prévisible. Elle peut être remise en question suite à différents événements
de vie générateurs de pertes réelles ou symboliques, associés ou non à l’installa-
tion des douleurs chroniques, ce qui rejoint la question du psychotraumatisme
sur laquelle nous aurons l’occasion de revenir. La mise à mal de cette croyance
en un monde juste, par l’épreuve de réalité, peut alors devenir source d’une
colère intense entretenant ainsi le sentiment d’injustice perçu et la perception
douloureuse elle-même. La plupart des études menées dans ce champ se sont
cantonnées aux patients souffrant de douleurs musculo-squelettiques. Yakobov
et ses collaborateurs (2014) ont publié une étude prospective concernant des
patients arthrosiques candidats à une prothèse de genoux. Ils présentent le
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sentiment d’injustice perçu comme un facteur limitatif des biens-faits attendus
de l’arthroplastie, un an après l’intervention, en termes d’intensité douloureuse
et d’incapacité fonctionnelle. Cependant, ses effets étaient jugés comme signifi-
cativement inférieurs à ceux retrouvés avec le catastrophisme, la kinésiophobie
et la dépression.
Certains patients douloureux chroniques perçoivent leur état douloureux comme
étant la conséquence de leurs activités et expériences professionnelles passées
ou en cours (attribution causale externe). À partir de conditions de travail et
de relations professionnelles jugées comme insatisfaisantes, l’installation d’une
colère et d’un sentiment d’injustice perçu peut contribuer à l’abaissement du
seuil de perception douloureuse et à la majoration de l’incapacité fonctionnelle.
Installée dans la durée, cette insatisfaction pourrait conduire au syndrome
d’épuisement professionnel (stress, burnout). Ces cercles vicieux ont été parti-
culièrement étudiés auprès des patients lombalgiques chroniques probablement
parce que la lombalgie demeure la première cause d’absentéisme au travail.
N

Troubles de l’attachement

Les sujets ayant été victimes de mauvais traitements (violences, négligences)

pendant l’enfance et/ou l’adolescence, responsables d’une non-satisfaction de
leurs besoins psychologiques fondamentaux, peuvent souffrir de troubles de
 90 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

l’attachement. La théorie de l’attachement s’est construite sur l’observation et

l’étude du développement psychoaffectif de l’enfant. Les profils d’attachement
élaborés précocement au contact des figures parentales correspondent à dif-
férents comportements prosociaux et schémas cognitivo-émotionnels associés
à l’âge adulte. Les profils d’attachement insécure sont fréquemment associés
à un déficit en coping fonctionnel face à la douleur chronique ainsi qu’à des
niveaux plus importants d’intensité douloureuse et d’incapacité. Il s’agit des
profils d’attachement insécure-anxieux et insécure-évitant. Ces profils d’atta-
chement organisé sont aujourd’hui considérés dans la littérature comme des
facteurs de vulnérabilité et d’entretien pour la chronicisation douloureuse à l’âge
adulte. Le premier profil est marqué par un sentiment de vulnérabilité, une peur
chronique de l’abandon parfois associée à de l’agressivité à l’égard des conjoints
et naturellement à une très grande dépendance à autrui. Le profil d’attachement
évitant est caractérisé quant à lui par un investissement superficiel et à très
court terme dans les relations amicales ou amoureuses, l’évitement de toute
proximité émotionnelle et une grande importance accordée à l’autonomie.
La plupart des études menées sur les profils d’attachement des patients dou-
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loureux chroniques sont rétrospectives. Récemment (2019), Andersen et ses
collaborateurs ont publié une étude prospective auprès de sujets venant d’être
victimes d’un accident de la voie publique et souffrant d’un « coup du lapin »
(cervicalgies aiguës). Une corrélation significative et positive a ainsi pu être
trouvée entre les deux profils d’attachement insécure et l’incapacité fonction-
nelle comme psychosociale six mois après l’accident. Pour autant, ces profils
n’expliqueraient que seulement 2 à 5 % de la variance des incapacités. Il s’agit
d’une variance très inférieure à celle retrouvée avec l’intensité douloureuse, le
catastrophisme et la dépression. Le rôle modérateur et significatif de ces profils
d’attachement dans la relation unissant l’intensité douloureuse et la dépression
peu de temps après l’accident avec les incapacités rapportées six mois plus tard
a également été mis en évidence. Seul le profil d’attachement insécure–évitant
jouerait un rôle significatif et similaire dans la relation entre le catastrophisme
peu de temps après l’accident et l’incapacité psychosociale six mois plus tard. Le
profil d’attachement insécure–évitant, face à une douleur aiguë, constituerait
un facteur de risque pour la chronicisation douloureuse via le développement
de stratégies de coping dysfonctionnelles. Cette publication suggère l’existence
d’un catastrophisme antérieur à l’apparition de la douleur aiguë, développé à
partir de négligences répétées des besoins psychologiques fondamentaux de
l’enfant et d’une attention importante accordée aux plaintes somatiques par
les figures parentales. Un profil d’attachement insécure–évitant pourrait ainsi
 Facteurs de vulnérabilité, de maintien, de protection et de soulagement 91

avoir tendance à inhiber l’expression douloureuse, tant sur le plan verbal que
comportemental.
N

Événements de vie et états de stress post-traumatique

Les états de stress post-traumatique sont des psychopathologies réactionnelles

à un ou des événements de vie où l’intégrité psychique et/ou somatique du
sujet a été mise en danger. De nombreuses publications ont montré que la surve-
nue, durant l’enfance ou l’adolescence, d’événements de vie psychotraumatiques
pouvait être associée à une augmentation du risque d’apparition de différents
syndromes douloureux chroniques, dont la fibromyalgie à l’âge adulte. Une étude
rétrospective récente (You et al., 2019) identifie l’accumulation de ces événe-
ments, pendant l’enfance ou l’adolescence, comme étant un meilleur prédicteur
pour la survenue de douleurs chroniques à l’âge adulte comparativement au
type d’événement rapporté (événements naturels, accidents de la voie publique,
violences volontaires de nature psychologique, physique ou sexuelle). Indé-
pendamment du type d’événement rapporté, l’accumulation de ces événements
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multiplierait par 1,2 à 1,4 le risque de la survenue de douleurs chroniques à l’âge
adulte. Par ailleurs, aucune relation prédictive significative n’a pu être mise en
évidence dans cette recherche entre les événements rapportés et la survenue de
syndromes douloureux chroniques spécifiques à l’âge adulte, ce qui contredit les
résultats de certaines publications portant sur les sujets atteints de fibromyal-
gie. Les données de la littérature demeurent en effet toujours contrastées sur
cette question. Le type d’événement (unique) identifié n’avait pas d’incidence
significative sur l’apparition de douleurs chroniques à l’âge adulte, toujours en
termes de niveau de risque.
Certains auteurs se sont interrogés sur les facteurs potentiellement explicatifs
de la comorbidité observée dans la littérature et en pratique clinique, entre
les syndromes douloureux chroniques et les états de stress post-traumatique.
Des travaux portés sur la recherche de facteurs de vulnérabilité et d’entretien
communs aux conditionnements opérants à la douleur (modèle « peur-douleur-
évitement ») et aux états de stress post-traumatique ont ainsi pu être menés.
Par exemple, l’anxiété corporelle, en tant que trait de personnalité, a pu être
ainsi identifiée. Elle se caractérise par la propension à surréagir (sur les plans
comportementaux, cognitifs et émotionnels) aux sensations corporelles. Par
ailleurs, elle prédirait de manière significative le catastrophisme et l’algophobie.
La littérature fait état de l’existence de renforcements mutuels (cercles vicieux)
entre la douleur chronique et les états de stress post-traumatique. En effet,
 92 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

les patients douloureux chroniques souffrant des symptômes post-traumatiques

les plus intenses ont tendance à ressentir plus de douleur en y répondant avec
davantage de peur, de croyances catastrophistes, d’évitements comportementaux
et de vécus d’incapacité. Ces observations conduisent les chercheurs à considérer
le catastrophisme comme une variable modératrice des relations unissant les
états de stress post-traumatique à l’intensité douloureuse et son retentissement
sur les activités de la vie quotidienne. Cette influence serait bien supérieure à
celle retrouvée avec la sémiologie dépressive.
Tesarz et ses collaborateurs (2016) se sont particulièrement intéressés aux
patients souffrant de lombalgies communes chronicisées. Ils considèrent que la
présence d’au moins un événement de vie psychotraumatique dans l’anamnèse du
patient (durant l’enfance ou l’adolescence) constitue un facteur de vulnérabilité
pour le passage à la chronicité douloureuse, même en l’absence des critères
diagnostiques de l’état de stress post-traumatique (DSM-5 comme référence pour
ces auteurs). Ils font état, chez les patients lombalgiques traumatisés, d’une
plus grande consommation d’antalgiques et surtout d’un plus grand nombre de
localisations douloureuses (s’étendant au-delà de la zone lombaire) compara-
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tivement à des patients lombalgiques n’ayant pas été victimes d’événements
psychotraumatiques. Dans leur étude, parmi les sujets lombalgiques traumatisés,
les victimes d’abus émotionnels étaient celles qui présentaient les seuils de
perception douloureuse les plus bas ; les victimes d’abus sexuels présentaient
une plus grande sensibilité au toucher. Leurs résultats suggèrent des effets
délétères d’un stress précoce sur le développement du système somatosensoriel.
Plusieurs auteurs considèrent aujourd’hui les états de stress post-traumatique
comme des potentialisateurs de la sensibilisation centrale, via des cercles vicieux
entre l’activation sympathique, la mémoire traumatique et l’hyperalgésie. L’ar-
ticulation entre ces différents mécanismes fait toujours l’objet de recherches.
Le syndrome de sensibilisation centrale a pu être décelé en particulier chez
les patients souffrant de douleurs musculo-squelettiques (dont la fibromyal-
gie) ; laissant envisager, en fonction de la présence de facteurs de vulnérabilité
psychologique (comme les états de stress post-traumatique), une évolution
potentielle des états douloureux vers la fibromyalgie. À ce stade, il ne s’agit
que d’hypothèses de travail ne faisant pas consensus dans la littérature. En
particulier, les mécanismes biologiques de la sensibilisation centrale, impliquée
dans l’hyperalgésie (douleurs classifiées comme « nociplastiques » depuis 2018
par l’Association internationale pour l’étude et le traitement de la douleur, IASP)
ne sont aujourd’hui que partiellement connus.
 Facteurs de vulnérabilité, de maintien, de protection et de soulagement 93

La grande variabilité interindividuelle observée dans les réponses psychotrau-

matiques et douloureuses laisse envisager la présence de facteurs de résilience
individuelle comme environnementale. Malheureusement, ces facteurs ont été
peu étudiés dans la littérature, probablement au profit des facteurs de vul-
nérabilité et de maintien. Concernant les relations entre les états de stress
post-traumatique et la fibromyalgie, la revue de littérature de Tan et ses colla-
borateurs (2019) identifie comme facteurs de résilience une haute estime de
soi, la présence parentale et la cohésion familiale. Ces facteurs permettraient
d’atténuer de façon significative ces relations. Mais il ne s’agit que d’hypothèses
de travail méritant une confirmation.

F ACTEURS DE RÉSILIENCE ET DE SOULAGEMENT

FACE À LA DOULEUR
N

Attentes thérapeutiques, optimisme

Des relations significativement positives ont pu être mises en évidence, dans

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la littérature, entre des attentes thérapeutiques positives et une évolution
favorable pour : l’antalgie, le catastrophisme, la satisfaction concernant le trai-
tement reçu, la régulation émotionnelle, l’incapacité perçue et le retour au
travail. Ces attentes étaient évaluées avant les traitements biologiques, chirur-
gicaux, rééducatifs et psychologiques de la douleur chronique. Avec les études
en simple ou double aveugle, ce bon pronostic apparaissait indépendant de
la nature du traitement proposé, que celui-ci possède ou non des propriétés
thérapeutiques actives. Les attentes thérapeutiques seraient influencées par des
facteurs propres aux patients, aux thérapeutes et à la relation thérapeutique.
Pour certains auteurs, un trait de personnalité optimiste (disposition stable
et générale) pourrait participer à l’élaboration de ces attentes thérapeutiques
positives.
Des travaux, notamment ceux sur l’effet placebo, ont montré que les attentes
d’analgésie renforçaient les mécanismes endogènes de contrôle de la douleur, par
la libération d’opioïdes. La modulation du message douloureux par les attentes
thérapeutiques se manifeste au niveau des réponses spinales et supra-spinales.
Des attentes thérapeutiques particulièrement optimistes seraient préférables à
des attentes thérapeutiques de niveau modeste pour potentialiser l’efficacité
des traitements biopsychosociaux et rééducatifs de la douleur chronique. Par
ailleurs, certaines publications suggèrent que le système de récompense serait
impliqué dans l’analgésique placébo. Il serait ainsi à l’origine d’une meilleure
 94 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

observance thérapeutique et donc à une meilleure évolution des patients doulou-

reux chroniques. D’autres études évoquent l’impact des attentes thérapeutiques
positives sur la perception du syndrome douloureux chronique (détournement
d’attention à l’égard de certains symptômes, perception optimiste sur d’autres).
N

Acceptation et flexibilité psychologique

L’acceptation concerne l’aptitude à accueillir l’expérience douloureuse et interne

aversive (sensations, émotions, pensées catastrophistes). Elle est à différencier
de l’évitement expérientiel, c’est-à-dire du recours prédominant à des stratégies
d’évitement, de lutte et de contrôle face à cette expérience. L’acceptation est l’un
des six processus interdépendants qui sous-tendent la flexibilité psychologique
avec : l’attention non jugeante portée sur le moment présent, la clarification
et l’activation comportementale vers les valeurs existentielles (indépendam-
ment de l’intensité douloureuse), la défusion cognitive (expérience, conscience
d’une différence entre le soi et ses contenus mentaux), le soi observateur et
contextualisé.
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La littérature montre des corrélations significativement négatives entre l’ac-
ceptation et : l’intensité douloureuse, la kinésiophobie, la dépression et le
retentissement fonctionnel de la douleur. Elle donne à l’acceptation le statut
de variable modératrice dans les relations unissant d’une part le catastrophisme
à l’anxiété, la dépression et l’incapacité, et d’autre part celles unissant l’in-
tensité douloureuse au fonctionnement au quotidien et à la dépression. Nous
pouvons citer en exemple l’étude observationnelle et prospective de Jensen
et ses collaborateurs (2016), menée auprès de patients douloureux chroniques
qui ne suivaient aucun traitement pour la douleur (médicamenteux et/ou non
médicamenteux) et qui n’étaient pas en recherche de soins. Un haut niveau
initial d’acceptation prédisait de façon significative, trois ans et demi plus tard,
un maintien du fonctionnement initial voir une amélioration de ce dernier. Des
résultats similaires ont été retrouvés pour les autres processus liés à la flexibilité
psychologique.
N

Autocompassion

La compassion est généralement définie comme « le fait d’être sensible à sa

propre souffrance et à celle des autres avec un engagement profond pour essayer
de la prévenir et de la soulager » (Gilbert, 2015). Appliquée à soi-même, il
s’agit d’une motivation à prévenir et/ou à soulager sa souffrance. Elle s’évalue à
 Facteurs de vulnérabilité, de maintien, de protection et de soulagement 95

partir de trois continuums : autogentillesse versus autocritique face aux échecs

et expériences douloureuses ; sentiment d’appartenance à l’humanité par la
souffrance versus sentiment d’isolement par la souffrance ; perception de la
souffrance comme faisant partie de soi (« je souffre mais mon expérience actuelle
ne se réduit pas à cela ») et en pleine conscience du moment présent versus
perception de la souffrance comme étant soi (« je ne suis que souffrance »)
sans conscience du moment présent. Une publication récente d’Edwards et ses
collaborateurs (2019) montre que l’autocompassion est associée chez les patients
douloureux chroniques à la pleine conscience du moment présent, l’acceptation
de la douleur et de ses conséquences psychologiques, l’engagement dans des
activités valorisées (indépendamment de l’intensité douloureuse) ainsi qu’au
recours à des stratégies de coping fonctionnelles (relaxation, exercice physique,
détournement d’attention) face à la douleur. Les auteurs ont également mis en
évidence des associations négatives entre l’autocompassion et la dépression, la
peur de la douleur, l’incapacité fonctionnelle et psychosociale.

P OUR CONCLURE
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Le propos était ici de montrer en quoi la douleur est bien une expérience déter-
minée par l’histoire de l’individu, sa mémoire, sa personnalité, sa culture, ses
croyances et ses comportements autant que par son contexte d’apparition, ses
causes comme ses conséquences psychologiques, relationnelles, professionnelles
et médico-économiques. Du fait de l’ensemble de ces facteurs, la chronicisation
douloureuse est bien la manifestation complexe d’interactions, de cercles vicieux,
entre les différentes composantes qu’il est important de mettre à jour cliniquement
afin de proposer une démarche thérapeutique cohérente et aidante.
 Chapitre 9

Facteurs de chronicisation,
facteurs de prévention

Séverine Conradi, Florence Reiter

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et de prévention de la douleur nous
É VOQUER LES FACTEURS DE CHRONICISATION
amène à avoir une réflexion dynamique sur la douleur chronique. Cette
douleur qui devient chronique, le devient nécessairement par un (ou plusieurs)
processus, avec un avant et un après la survenue de la douleur qui dure (l’après
ne signifiant pas que la douleur ait disparu).
Après une définition des concepts principaux, nous aborderons les modèles théo-
riques de chronicisation de la douleur et l’apport de certaines situations cliniques
que sont les douleurs post-opératoires et les céphalées. Nous évoquerons ensuite
la douleur chronique chez l’enfant et chez l’adolescent. Enfin, nous conclurons
sur quelques facteurs de prévention de la chronicisation.

C HRONICISATION : LE PASSAGE DE L’ AIGU

AU CHRONIQUE

La chronicisation est le fait de devenir chronique, le fait de rendre chronique.

En pathologie mentale, la chronicité désigne la permanence d’une maladie dont
l’évolution se poursuit d’une manière continue ou progressive pendant une
longue période de temps, en altérant de façon durable l’activité psychique.
 98 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

La douleur aiguë est un signal d’alarme qui protège l’organisme. Ce symptôme

a pour fonction de prévenir et faire réagir l’individu pour diminuer la cause et
limiter les conséquences (la nociception). La douleur aigue est utile puisque
protectrice, contrairement à la douleur chronique.
Le terme de douleur chronique en lui-même apporte encore beaucoup de confu-
sions. La définition de la douleur formulée par l’IASP (Association internationale
pour l’étude et le traitement de la douleur) est, quant à elle, communément
admise ; la définition de la douleur chronique reste encore très variable.
En 2008, la HAS tente d’apporter des éléments en précisant que la douleur
chronique est « un syndrome multidimensionnel exprimé par la personne qui en
est atteinte. Il y a douleur chronique, quelles que soient sa topographie et son
intensité, lorsque la douleur présente plusieurs des caractéristiques suivantes :
 persistance ou récurrence, qui dure au-delà de ce qui est habituel pour la
cause initiale présumée, notamment si la douleur évolue depuis plus de 3
mois ;
 réponse insuffisante au traitement ;
détérioration significative et progressive du fait de la douleur, des capaci-
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tés fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie
journalière, au domicile comme à l’école ou au travail » (HAS, 2008).

Une multitude de situations correspondent donc à une situation de douleur

chronique : ce sera le cas lorsque la douleur débordera les capacités d’adaptation
de l’individu mais également en fonction des pathologies et de leur supposée
évolution (temps de cicatrisation, de « réparation du tissu endommagé qui selon
la théorie dominante, une fois réparée ne devrait plus produire de douleur »).
Nous nous retrouvons également devant des situations de douleur chronique
lorsque la pathologie (à l’origine de la douleur, comme dans la plupart des mala-
dies rhumatismales, neurologiques...) en elle-même est chronique ou lorsque la
cause identifiée de douleur ne peut être modifié, « réparée », impliquant de fait
la persistance de celle-ci.
Nous comprenons d’emblée toute la difficulté pour cerner la problématique en
jeu et pourtant jusque-là nous n’avons pas encore abordé la question de la place
du psychisme qui est pourtant sous-jacent à toute douleur, quelle que soit son
étiologie, confirmant l’expression communément utilisée pour définir la douleur
chronique comme une clinique complexe.
 Facteurs de chronicisation, facteurs de prévention 99

Q UELQUES MODÈLES DE CHRONICISATION

La question des modèles de chronicisation permettrait d’apporter quelques élé-

ments autour de la réflexion. François Boureau, pionnier dans le développement
de la prise en charge de la douleur en France, présentait régulièrement dans
ses interventions un modèle issu du modèle bio-psycho-social de la douleur. On
peut ainsi supposer un modèle simple, mais qui reste la base. Ce modèle est
accessible pour toute « douleur qui dure » et tente de représenter l’impact du
temps et du maintien de la problématique par le schéma suivant :

Facteurs de renforcement
ou dits de chronicisation

Contexte, parcours,
antécédents, soins, ...
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Structure d’évaluation
et de traitement de la douleur

Figure 9.1. Le modèle de chronicisation d’après F. Boureau

Ici nous nous situons dans la temporalité du professionnel exerçant en Structure

de prise en charge Douleur Chronique (SDC) qui aborde la problématique que
présente le patient rencontré, en identifiant à la fois les éléments qui peuvent
avoir concouru au maintien de la douleur mais également les différents modules
du projet thérapeutique que l’on pourra proposer au fur et à mesure de la prise
en charge.
Les cercles dans les cercles représentent alors les différents facteurs de renforce-
ments identifiés. On retrouve le plus souvent : anxiété, incompréhension – rejet,
répercussions professionnelles et/ou financières, déconditionnement physique,
contractures musculaires, dépression, traitements insuffisants ou non adaptés ...
mais il peut y avoir autant de facteurs de chronicisation que de personnes.
 100 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

Dans ce type de modèle, ce sera la notion de facteurs de renforcements ou d’en-

grenages multidimensionnels favorisant le maintien de la douleur tout comme
l’impact du temps d’exposition à la douleur ou de la répétition de celle-ci qui
seront centraux (ce sera le cas lorsqu’il y a une cumulation d’expériences doulou-
reuses par la répétition de soins ou de problème de santé par exemple). On rejoint
ainsi les théories comportementales et cognitives et notamment les théories
de l’apprentissage : la douleur peut être conditionnée de manière automatique
ou renforcée par ses propres conséquences ou l’annulation de conséquences
désagréables (Boureau, 1999).
Enfin, il est communément admis grâce aux études faites en neurophysiologie
humaine et animale que les circuits de la douleur peuvent se modifier, notamment
sous l’influence des répétitions de la stimulation douloureuse. Les travaux sur la
perception de la douleur nous amène à identifier des facteurs de variation de
type génétique, environnemental et psychologique (Marchand, 2009).
N

Peur de la douleur
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D’une certaine manière, le modèle d’évitement de la peur de la douleur peut
s’inscrire dans le modèle présenté par F. Boureau. En effet, Vlaeyen, Combrez et
Linton ont mis en évidence un modèle circulaire de chronicisation de la douleur,
initialement construit dans le cadre des lombalgies (avec une généralisation de
plus en plus étudiée) (Conradi & Masselin, 2019). Suite à une lésion ou une
lombalgie aiguë, face à la douleur, les réactions de l’individu peuvent être de
deux ordres : une peur importante, reliée à des pensées catastrophiques face à
la douleur, induisant une hypervigilance et un évitement des activités (ou un
échappement, c’est-à-dire la réalisation des activités mais avec une tension, une
anxiété importante de déclencher ou renforcer la douleur, ou le cas où les indivi-
dus vont tenter de terminer le plus rapidement possible). Les conséquences sont
de l’ordre du vécu d’impuissance mais aussi sur le versant dépressif, renforçant
la douleur et amplifiant les pensées catastrophiques. La boucle est alors bouclée,
pouvant se renforcer au fur et à mesure, à la manière d’un cercle vicieux.
Selon les auteurs, une autre voie peut être possible en favorisant une exposition
à une peur faible de déclencher la douleur, qui permettra de réinvestir l’activité
physique en sécurité, voire avec sérénité. La prise en charge proposée se base
sur ces principes et permet de contrer la mise en place de cette boucle de
renforcement.
 Facteurs de chronicisation, facteurs de prévention 101

Le fait de retrouver cette kinésiophobie dans plusieurs problématiques doulou-

reuses amène à supposer un impact plus général de la peur de la douleur sur le
comportement d’une personne confrontée à une douleur qui dure. L’attention
portée aux douleurs répétées et induites par les soins nous permet de travailler
cette question avec souvent une mise en place, pas toujours simple, chez l’adulte
alors que cette dimension est de mieux en mieux prise en charge chez l’enfant.
N

Apport des douleurs postopératoires

Les travaux sur la douleur post-opératoire apportent également des éléments

de compréhension en termes de chronicisation. En effet, les soins chirurgicaux
peuvent être une situation où la douleur provoquée et attendue peut donner lieu
à une analyse, en situation, de la complexité du phénomène. Plusieurs autres
moments en santé peuvent ainsi nous aider à mieux comprendre la genèse de la
douleur chronique et comprendre les mécanismes de chronicisation, mais cela
nécessite le développement de projets de recherche clinique pluriprofessionnelle.
Très largement étudiés, on peut noter que les facteurs de risque de chronicisation
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de la douleur postopératoire sont de mieux en mieux connus (Martinez, 2017) :
en préopératoire, la présence d’une douleur importante, l’utilisation d’opiacés
ainsi que la fragilité psychologique sont des signes pouvant sensibiliser à une
prise en charge spécifique qui reste à construire. En postopératoire, la douleur
intense, la diminution lente de cette même douleur ainsi que la présence de
douleur neuropathique précoce sont des signes à entendre comme annonciateur
d’une douleur chronique future (Martinez, 2017).
Anne Masselin-Dubois (2010) nous décrit plus en détails les dimensions souvent
retrouvées dans l’évaluation du patient présentant des douleurs chroniques post-
opératoires. Ce sont surtout les aspects affectifs (notamment les symptômes
anxiodépressifs), cognitifs et comportementaux, la kinésiophobie, les stratégies
de coping, le catastrophisme et les cognitions qu’il est pertinent d’évaluer.
Les travaux de Katz et de son équipe (2009) nous permettent de reprendre l’idée
de cheminement réalisé par les patients. En effet, le moment opératoire est
ici inclus dans un parcours, où les auteurs tentent de reprendre l’ensemble des
facteurs pouvant influencer l’évolution de ce parcours.
 102 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

Les auteurs ont repéré trois moments en colligeant les différents facteurs pouvant
influencer la chronicisation de la douleur :
 en amont de l’opération (facteurs psychosociaux, biologiques, neuropsycholo-
giques et la condition physique du sujet) ;
 pendant l’opération en fonction de la procédure ou des techniques utilisées ;
 en postopératoire, à la fois dans les suites directes (en subaiguë avec l’impor-
tance du traitement de la douleur aiguë, impact des dimensions psychosociales
de type pensées catastrophiques face à la douleur, l’entourage social...) mais
aussi sur le long terme.
C’est dans cette dernière que le trouble de stress-post-traumatique (TSPT) sera
mis en évidence comme ayant un impact important sur la problématique dou-
loureuse. Ce syndrome, qui répond à des critères particuliers, alimente les hypo-
thèses de travail sur l’impact du psychotraumatisme sur la douleur chronique
(voir Partie 3, Chapitre 11).
Or dans le cadre des douleurs postopératoires, le stress post-traumatique dans
les suites d’une opération se retrouve dans un grand nombre de situations et
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continue d’être étudié. Il permet aussi d’ouvrir sur la question de la valeur
traumatique de la douleur, en elle-même. Les travaux de Kleimann (2011) sur les
liens entre anxiété et douleurs, notamment dans le cadre opératoire, amènent
à supposer que l’anxiété liée à la douleur est composée de plusieurs éléments
qui pourrait faciliter l’émergence d’un TSPT. Elle parlera alors de « sensibilité au
traumatisme de la douleur » (STD), ou « sensitivity to pain traumatization » (SPT)
en anglais, comme étant la « propension à développer des réactions somatiques,
cognitives, affectives et comportementales liées à la douleur, qui ressemblent
aux caractéristiques d’une réaction de stress traumatique ». La proximité avec un
TSPT est proche mais pas équivalente, laissant supposer une forme de continuum
qu’il conviendra de continuer à explorer dans les études à venir.
N

Comportement de santé et douleur chronique :

l’exemple des céphalées

Tout un courant d’études porte sur les comportements en santé à travers l’étude
du coping, de la gestion des émotions ainsi que de l’impact des croyances. La
gestion de la douleur d’un point de vue pragmatique (prise des antalgiques,
fractionnement de l’activité, limitation des engrenages liés au stress) a un impact
sur le maintien de cette douleur.
 Facteurs de chronicisation, facteurs de prévention 103

En guise d’illustration, dans le cadre des céphalées, une grande partie de l’évo-
lution de la problématique passe par une observance thérapeutique adaptée.
Nous abordons ainsi un autre modèle possible de chronicisation par la mise en
place de comportements qui peuvent renforcer la problématique douloureuse.
Nous parlerons ici des céphalées primaires, en dehors d’une autre pathologie.
D’une manière très succincte (la classification internationale des céphalées étant
beaucoup plus précise), il y a deux types de céphalées primaires :
 les migraines qui répondent à une sémiologie précise (chez l’adulte : douleur
sur une moitié de la tête, douleur intense à type de pulsations, associées à
au moins un des signes suivants : nausées, photo- ou phonophobie) et qui
évoluent le plus souvent par crise de 3 à 72h.
 les céphalées de tension qui répondent à une sémiologie différente de la
migraine (chez l’adulte : douleur diffuse, pouvant être sur l’ensemble du crâne,
à type d’étau ou de serrement, pouvant devenir intense mais le plus souvent
d’une intensité modérée et pouvant durer plusieurs jours, voire des semaines
d’affilée).
Le patient qui présente une problématique de céphalées est donc confronté le
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plus souvent ponctuellement à des périodes de douleur. La prise d’un traitement
antalgique est recommandée, mais dépend du type de céphalées et de l’évolution
de la crise. Dans certains cas, les traitements de l’un ne sont pas recommandés
pour l’autre, etc. Enfin il n’est pas rare que les deux problématiques de cépha-
lées primaires coexistent pour un même patient, rendant encore plus difficile
l’observance thérapeutique.
Nous sommes donc dans le cas d’une douleur qui va se répéter dans le temps,
qui peut devenir quotidienne. C’est un type de chronicisation particulier puisque,
même si des périodes de répit peuvent être présentes, le patient sera confronté à
des épisodes répétés l’amenant à développer certains comportements douloureux
(évitement, crainte, fatigue, etc.).
Dans ce type de problématique, une grande partie de l’évolution positive passe
par une observance thérapeutique adaptée. En effet, les traitements de fond
utilisés peuvent apporter une forme de stabilisation mais la gestion de la crise
douloureuse (et de son empreinte dans la mémoire) nécessite une participation
éclairée du patient pour éviter les mésusages médicamenteux (trop de prise de
traitement anti-migraineux, utilisation d’antalgiques non recommandés, etc.) et
prévenir l’installation d’une céphalée par abus médicamenteux.
On peut toutefois ouvrir sur la prise en compte du rapport du patient aux
médicaments, avec des potentielles problématiques addictives mais également
 104 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

un besoin impérieux de se protéger de la douleur, notamment dans les cas

d’épuisement des défenses naturelles contre la douleur ou devant l’engrenage de
la peur de la crise douloureuse.

S PÉCIFICITÉS DE LA PÉDIATRIE
N

Considérations pédiatriques

La douleur de l’enfant a longtemps été mésestimée, déniée et même contestée

par les professionnels de santé. Avant les recherches pionnières de Anand (1987)
et Gauvain-Picard (1987), en France, l’enseignement aux professionnels laissaient
croire que le nouveau-né, le bébé et l’enfant ne ressentaient pas la douleur
en raison d’une immaturité neuronale. Des recherches plus récentes ont prouvé
que le système de perception de la douleur se met progressivement en place
dès le deuxième trimestre de grossesse alors que les systèmes inhibiteurs se
développent très lentement du point de vue neurophysiologique (au cours de la
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première année) et psychologique. Pour résumer, l’infant perçoit et donc ressent
la douleur bien avant de pouvoir et savoir la réguler. Ces différentes recherches
et les suivantes ont permis la mise en place de nombreuses recommandations
nationales1 dont celles de 2009 pour permettre une évaluation et un soulagement
adaptés selon le type de douleurs endurées par l’enfant.
Comprendre le phénomène douloureux chez l’enfant nécessite la connaissance
des étapes du développement cognitif, affectif et social du nouveau-né, de l’en-
fant et de l’adolescent avec notamment la particularité de la pensée enfantine,
les processus spécifiques de l’adolescence...
Chez l’enfant, son niveau de compréhension module sa gestion, son ajuste-
ment face aux événements, face à la maladie, face aux épisodes douloureux
aigus ou chronique qu’il peut traverser. Cela l’empêche de comprendre ce qu’il
ressent au moment où il le vit. L’enfant ressent donc très souvent la douleur
intense ou la douleur provoquée par les soins comme une agression dans son
corps. Petit, ce sont les comportements physiques et émotionnels (cris, pleurs,
prostration, refus...) qui manifestent sa douleur. Au fur et à mesure des acquisi-
tions, avec le langage notamment, l’enfant verbalise, contextualise, met en lien,
comprend, apprend et met en place des moyens de soulagement efficaces ou
inefficaces... L’âge de l’enfant, c’est-à-dire son stade de développement cognitif

1. Recommandations répertoriées sur les sites [Link] et [Link]

 Facteurs de chronicisation, facteurs de prévention 105

et affectif, peut être à l’origine de fausses croyances. Si elles ne sont pas ques-
tionnées ni discutées, elles vont maintenir voire amplifier la détresse de l’enfant.
C’est un élément déterminant en plus de ceux qui sont habituellement cités
comme le contexte, les croyances familiales, les facteurs émotionnels, cultu-
rels, sociaux, familiaux... Des auteurs comme Spicher (2002, 2011) ou Twycross
(2002), retracent et résument les nombreux travaux, théories psychologiques
développementales explicatives et outils d’évaluations de la douleur de l’enfant.
Pour le nouveau-né, l’enfant ou l’adolescent, la douleur intense est une sensa-
tion désagréable, inquiétante, inexpliquée et inexplicable. Elle est dépourvue
de sens immédiat. La douleur perçue est renforcée par l’absence de contrôle de
l’enfant sur son intensité et sa durée. Les expériences douloureuses antérieures,
et la manière dont elles ont été soulagées ou non, modifient les suivantes
Fournier-Charrière (2014) et peuvent amener des phénomènes d’amplification
ou au contraire de contrôle. La mémorisation d’événements douloureux par les
enfants peut entraîner à court et moyen termes une sensibilisation à la douleur
suivante, une anxiété, voire un refus du soin et à plus long terme une phobie,
un évitement des examens et consultations.
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Plusieurs éléments entrent en jeu : la mémorisation, l’âge de l’enfant, ses connais-
sances, sa compréhension de la situation qu’il vit, l’influence de l’entourage
(Goubert, 2011) et plus particulièrement des parents...
N

La douleur chronique chez l’enfant et l’adolescent

La définition de la douleur chronique de l’enfant et l’adolescent est la même que

celle de l’adulte.
La douleur chronique de l’enfant/adolescent peut également entraîner un reten-
tissement important sur son niveau d’activité physique, sa scolarité (absentéisme,
difficultés d’apprentissage, résultats...), sa détresse émotionnelle, ses relations
avec ses pairs, et sur le fonctionnement familial. Goubert et Simons (2013) ont
repris le modèle de peur-évitement dans un contexte pédiatrique. Comme chez
l’adulte, une variable importante à considérer est le catastrophisme de l’enfant
lié à la douleur. Il amplifie ses peurs, ses comportements, sa détresse, ce qui
renforce ses sensations douloureuses.
L’enfant n’a pas mal seul, le contexte dans lequel il évolue est aussi primordial
dans la régulation de son expérience douloureuse. L’adulte, le plus souvent le
parent « décode », interprète la situation et y réagit. Cela peut entrainer une
grande détresse chez le parent lui-même qui répondra par un comportement
protecteur (réconforter l’enfant, lui donner un traitement, aller le chercher à
 106 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

l’école, ...). Ce sont des réponses normales mais qui peuvent, dans un contexte
de douleur chronique, retentir sur les différentes sphères évoquées précédem-
ment. En effet, comme chez l’enfant, le catastrophisme du parent concernant la
douleur de son enfant majore la détresse parentale qui influence ses réactions.
Cela peut entraîner un absentéisme important allant jusqu’à la déscolarisation,
une désocialisation, une dépression grave de l’enfant. Cela peut entraîner aussi
des changements dans l’équilibre familial avec des limitations d’activités en
famille, un arrêt de travail d’un parent prolongé, un épuisement... entraînant
des dysfonctionnements familiaux (voir Partie 1, Chapitre 3). Ces changements
auront également un impact sur l’enfant et son parent.
Le souvenir que le parent a de la douleur de son enfant et la manière dont le
parent réagit, lui en parle, scénarise ce moment à long terme, vont jouer un rôle
dans la manière dont l’enfant va anticiper et réagir anxieusement ou non lors de
la douleur suivante. La remémoration et la narration trop excessives du parent à
l’enfant autour des pensées, des sensations désagréables, pénibles, douloureuses
et difficiles, vont participer au catastrophisme de l’enfant. Ainsi la détresse de
l’enfant influence celle du parent, qui à son tour influence de nouveau celle de
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l’enfant, soumis à la peur de ses parents. Le catastrophisme des parents (Noel,
2015) influence directement le souvenir de la douleur à la fois des parents et
des enfants.
Toutes ces modélisations sont intéressantes car elles viennent confirmer l’im-
portance du travail thérapeutique avec les parents pour accompagner l’enfant à
penser la douleur (Nanzer, 2005 ; Fauconnier, 2015 ; Amouroux, 2011).

Charlotte (migraines)

Charlotte Y, 15 ans, accompagnée de sa mère, consulte au CETD pédiatrique en raison

de migraines fréquentes l’empêchant de travailler ou de faire ses activités. Depuis la ren-
trée, elle a aussi des céphalées de tension avec une amélioration pendant les vacances.
Lors de la consultation médicale, les facteurs déclenchants repérés sont notamment des
facteurs émotionnels comme les contrariétés de la vie quotidienne et le stress lié aux
résultats scolaires. Le médecin note d’importantes inquiétudes formulées par la mère qui
ont entraîné un grand nombre d’examens complémentaires concernant les céphalées
de sa fille. Mme Y et sa fille ont été rassurées quant à l’absence de pathologie grave.
Le diagnostic de migraines et de céphalées de tension a été posé. Dans ce contexte de
facteurs déclenchants majoritairement émotionnels et des préoccupations somatiques
importantes, le médecin encourage une rencontre avec le psychologue de l’unité.
Charlotte vient seule pour l’entretien avec le thérapeute. Au moment de la rencontre avec
la psychologue, la jeune fille a une céphalée chronique quotidienne. Elle est au lycée en
 Facteurs de chronicisation, facteurs de prévention 107

section réservée aux meilleurs élèves. Cette adolescente à l’attitude dynamique et non-
chalante est inquiète pour ses résultats scolaires malgré d’excellentes notes. Charlotte
pense que ses céphalées sont surtout provoquées par son travail scolaire. Son attitude
très « décontractée » contraste avec son discours évoquant des angoisses permanentes
relatives au lycée. Elle se dit parfois débordée car son emploi du temps scolaire et
extrascolaire lui laisse peu de temps libre. Ses migraines l’empêchent fréquemment de
travailler comme elle le voudrait. Dans son discours, ses parents sont tenus à distance
de ses exigences scolaires. Selon elle, ils ne « lui mettent pas la pression ». Durant ce
premier rendez-vous, Charlotte n’aborde pas les vives inquiétudes somatiques rappor-
tées par le médecin. En fin d’entretien, nous proposons des séances de groupe qui lui
permettrait de faire l’expérience de la relaxation et du groupe, lieu de partage et de
discussion avec des patients du même âge. Un appel est passé à ses parents qui n’ont
pas pu se déplacer.
Charlotte a participé à 10 séances de groupe co-animé par deux psychologues, avec
cinq autres adolescents ayant des céphalées ou des douleurs chroniques. La place de
Charlotte dans le groupe évolue au cours des séances. Lors des premières rencontres,
elle comble les silences, verbalise son adhésion, sa réussite de la relaxation et la dimi-
nution des céphalées. Charlotte se positionne du côté des thérapeutes et veut faire
alliance avec les adultes. Elle prend une place de « bon patient, bon élève, bon enfant »
et se met à distance des adolescents du groupe tout en étant attentive à leur discours.
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Progressivement, elle laisse la parole aux autres et cesse de combler les silences. Elle ne
se place plus systématiquement du côté des thérapeutes, ne cherche plus à les « aider »
et à leur plaire, mais fait alliance avec les autres membres du groupe notamment en se
permettant d’exprimer ses angoisses somatiques et scolaires sur un mode plus authen-
tique. Ce processus va de pair avec son apprentissage de la relaxation et de stratégies
plus adaptées face à la survenue des crises douloureuses. Tout se passe comme si
l’expérience de réappropriation corporelle liée à la pratique de la relaxation avait aussi
favorisé son autonomisation vis-à-vis des adultes.
Un mois après la fin des séances de groupe, un entretien avec le psychologue référant
est proposé. Charlotte vient seule. Elle semble satisfaite de l’évolution de la situation.
Elle raconte qu’à partir de la quatrième séance, les céphalées se sont amendées. Des
douleurs abdominales sont apparues, entraînant de nombreuses absences au dernier
trimestre. Elle remarque alors qu’elle n’a plus mal depuis qu’elle est en vacances. Lors
de cette consultation, Charlotte prend conscience qu’en l’absence d’enjeux scolaires, ses
douleurs disparaissent. Nous revenons sur les facteurs déclenchants, le cercle vicieux
(Tourniaire, 2014), le catastrophisme, l’escalade des examens médicaux... Charlotte
envisage un nouveau rendez-vous avec le thérapeute à la rentrée pour mieux com-
prendre son désir de réussite et sa peur de l’échec.
Charlotte annule cependant la consultation prévue en expliquant ne plus avoir de dou-
leurs. Trois mois plus tard, c’est Mme Y qui sollicite un nouveau rendez-vous auprès du
médecin pour la réapparition de douleurs abdominales et de céphalées chez sa fille.
Lors de la consultation avec le psychologue, l’adolescente est d’abord reçue seule. Elle
fait le lien entre d’une part la réapparition de ses douleurs et ses examens scolaires de
 108 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

fin de trimestre, et d’autre part ses exigences de perfection associées à un manque de

confiance en elle. Mme Y met de nouveau en avant les symptômes somatiques de sa fille,
manifestant ses inquiétudes d’une pathologie grave et son incompréhension. Charlotte
exprime, en présence de sa mère, son envie d’entreprendre une psychothérapie pour
comprendre le sens de ses douleurs et la place qu’elles occupent dans sa relation avec
sa mère. La jeune fille semble vouloir parler auprès de sa mère de la valeur relationnelle
que peuvent revêtir ses douleurs.
Le groupe thérapeutique a permis à Charlotte, en se distanciant des adultes, de trou-
ver progressivement sa place auprès de ses pairs en se différenciant et en s’opposant.
Charlotte qui, durant les premières consultations, avait un discours flou et peu incarné,
a progressivement développé une demande « en son nom propre ». Ce faisant, elle
semble s’être désolidarisée et ne plus prendre à son propre compte les inquiétudes
somatiques maternelles. On note un parallèle entre l’autonomisation progressive lors
des séances, et celle observée lors des entretiens avec le psychologue pendant lesquels
Charlotte a pu prendre position vis-à-vis du discours maternel.
Un entretien ultérieur avec la mère est proposé pour comprendre son absence lors
des entretiens avec le psychologue et évoquer ses préoccupations, ses croyances et ses
comportements.
Dans les facteurs de chronicisation, sont identifiés le catastrophisme de Charlotte concer-
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nant sa scolarité et une maladie grave qui est partagé par sa mère, la surenchère
médicale, une impossibilité d’être rassurée et de rassurer sa fille, un déni de la souf-
france psychique par la mère et la fille. Les séances en groupe et les entretiens permettent
à Charlotte une mise en mouvement psychique, une élaboration.

Cette vignette clinique va dans le sens du modèle interpersonnel de peur-

évitement de la douleur pédiatrique développé par Goubert (2013) où une
place est aussi faite aux comportements et croyances d’autrui, les parents
donc. En effet leurs comportements (surprotection, rejet...), leurs pensées
(catastrophisme, peur) et les conséquences psychosociales des membres de
l’environnement social sont en mesure de s’influencer réciproquement (Roussel,
2016). Le travail avec les parents est incontournable car l’environnement familial
et les réponses parentales jouent un rôle important dans la compréhension,
l’évaluation et la gestion de la douleur chronique de l’enfant et de l’adolescent.
 Facteurs de chronicisation, facteurs de prévention 109

P ISTES POUR UNE PRISE EN CHARGE PRÉVENTIVE

N

Prévention de la douleur

Il existe plusieurs niveaux d’interventions préventives possibles. On retrouve de

plus en plus d’actions initiées par des équipes motivées mais il est difficile d’avoir
un consensus sur la question, compte tenu de la diversité des situations et la
complexité du phénomène douloureux. On peut toutefois noter que la première
démarche accessible pour appréhender une forme de prévention de la douleur
consiste à assurer une meilleure prise en charge de celle-ci. Cela implique une
évaluation la plus complète possible, associant notamment plusieurs regards,
plusieurs dimensions. Il est en de même pour la formation et l’adéquation en
moyens humains suffisants afin d’assurer la prise en charge la plus précoce
possible.
Une prise en charge adaptée de la douleur aigue, que cela soit dans les soins, dans
les suites d’une pathologie ou d’une blessure, permet de limiter les différentes
réactions en chaine que la persistance de la douleur peut générer.
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On peut ainsi supposer qu’un meilleur repérage des souffrances réactionnelles
aux soins, ou la confrontation à la maladie ainsi que l’identification des facteurs
en pré- et postopératoire, laissant supposer le développement futur de dou-
leur chronique, puissent être des signes appelant à adapter la prise en charge.
Cela nécessite d’individualiser et d’apporter une attention encore plus grande
à la coordination des différentes étapes liées à la chirurgie, que ce soit avant,
pendant ou après le geste. L’accompagnement des personnes présentant une
douleur chronique nécessitant une opération, soit en relation avec le problème
douloureux, soit parallèle à la problématique douloureuse amène à une collabo-
ration plus franche entre les services de chirurgie, les structures douleurs et les
professionnels du psychisme.
À chaque pathologie ou problématique de santé, peut être envisagée une
démarche incluant cette préoccupation préventive, afin d’intervenir le plus tôt
possible.
La prise en charge de la douleur de l’enfant nous apprend que l’adaptation de
nos interventions en fonction du développement de l’enfant, de sa situation et
du contexte est primordiale. Il est à supposer qu’il en est de même pour l’adulte
(suivant par exemple son statut communicationnel, son handicap, les moments
de fragilisation, etc.).
 110 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

Un autre versant de la prévention passe aussi par l’information du public et

des usagers pour leur permettre d’accéder à une connaissance suffisamment
éclairante sur les manifestations auxquelles ils sont confrontés.
Enfin, l’adaptation de la prise en charge auprès des populations vulnérables
(personnes aux âges extrêmes de la vie, en difficulté de communication ou en
difficulté sur le plan psychiatrique) est un autre pan de prévention qu’il convient
de continuer à développer.
N

Accompagnement

Développer les formes d’accompagnement par l’articulation des soins primaires et

ceux de seconde ligne et par le développement d’une prise en charge coordonnée
plurimodale est un dispositif qui peut permettre une évolution intéressante de
la douleur chronique. La clinique en SDC nous prouve que cela est possible, avec
toutefois des moyens et un rapport au temps spécifiques.
Dans ce contexte, l’évaluation psychologique est une étape essentielle, permet-
tant de mettre en évidence les différents éléments cités mais aussi de mettre
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au travail le psychisme et, de fait, d’apporter déjà un effet thérapeutique. Nous
remarquons par ailleurs que la population prise en charge en SDC présente de
plus en plus de situations où la psychopathologie est au premier plan, peut-être
en lien avec une absence de considération, en milieu somatique tout comme en
milieu psychiatrique, pour cette clinique psychopathologique où le corps a une
place prépondérante (Barfety-Servignat, 2018).
On retrouve cette même idée dans le recours à l’activité physique adaptée qui
est une étape importante dans l’évolution d’un syndrome douloureux chronique
(Grisart & Berquin, 2016). Au mieux, cela apporte une diminution de l’intensité
douloureuse ; au pire, le patient se retrouve avec un niveau d’activité plus
important, appréciable, avec un niveau de douleur équivalent. La reprise du
mouvement, dans un contexte adapté, permet de relancer une dynamique qui
peut se poursuivre sur d’autres dimensions, comme une sorte de généralisation,
sur un versant positif. Il en est ainsi de même pour la mobilisation psychique
qui peut être réactivée dans la prise en charge psychologique ou dans la reprise
des processus de créativité. On retrouve ce même processus pour l’enfant et
l’adolescent ayant des douleurs chroniques pour un recours progressif vers les
activités, la scolarité... avec une attention particulière sur le catastrophisme et
les réponses des parents.
D’ailleurs le développement de la prise en charge de la douleur de l’enfant nous
apporte des exemples intéressants à envisager lorsqu’on mène une réflexion
 Facteurs de chronicisation, facteurs de prévention 111

autour de la prévention de la douleur. Ainsi, parler directement aux membres de

la famille des facteurs de chronicisation et du déséquilibre familial permet d’avoir
leurs perceptions de la situation et de faire en sorte qu’ils soient attentifs à ce
que la douleur chronique change dans la vie quotidienne ou dans les rapports
que chacun entretient avec l’autre : l’impact des pensées, des émotions, des
comportements, du catastrophisme, des fausses croyances... Le rôle des parents
reste central dans la prise en charge de la douleur de leur enfant.
Dans cette même idée, une revue thématique (Riggenbach, 2019) a récemment
repris les théories psychologiques développementales de la douleur chronique de
l’enfant en s’éloignant d’une lecture psychopathologique. L’auteure s’intéresse
aux adolescents rapportant de hauts niveaux de douleur chronique mais qui
sont capables de vivre de manière adaptative et de poursuivre leurs objectifs
personnels. Elle propose de compléter le modèle de la peur de la douleur et
de l’évitement en introduisant des variables issues de la théorie de l’autodéter-
mination. Riggenbach avance que la satisfaction des besoins fondamentaux de
l’adolescent constitue un moyen de résilience au fonctionnement adaptatif dans
la douleur pédiatrique. Se concentrer sur les besoins psychologiques des adoles-
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cents et sur la poursuite d’objectifs personnels pourrait contribuer à renforcer la
résilience en explorant leurs ressources potentielles pour vivre avec la douleur.
Riggenbach (2018) propose que la satisfaction des besoins en matière d’autono-
mie, de relation et de compétence soit un facteur de résilience, tout comme le
soutien des parents et des enseignants. Intégrer des programmes thérapeutiques
issus de la littérature sur le développement permettrait d’améliorer le besoin de
satisfaction des jeunes souffrant de douleur chronique et le soutien des parents
aux besoins de leur enfant/adolescent.
 112 P SYCHOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

P OUR CONCLURE

Ce chapitre sur la chronicisation de la douleur ouvre sur un ensemble de possibles,

qui nécessiteraient un développement beaucoup plus important afin de permettre
de travailler sur l’émergence des points communs entre les différentes formes de
chronicisation.
Il serait également intéressant de développer la recherche clinique pour évaluer les
dispositifs mis en place et leur impact sur les situations complexes telle que la douleur
chronique. C’est un problème de santé publique encore important, malheureusement
souvent délaissé. Beaucoup de personnes pensent, à tort, que les dernières avancées
suffisent en termes de prise en charge.
L’étude de la chronicisation de la douleur nous amène à avoir un regard plus large,
car dans la plupart des cas, quelques soient le modèle ou le type de pathologie, c’est
bien la question du rapport du sujet à son corps, à ce que la douleur lui renvoie et de
ce qui sera mis à contribution dans le cadre intersubjectif qui est essentiel et qui doit
sans cesse se renouveler.
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 PARTIE III

Processus cliniques

Chap. 10 Mémoire et souvenir de la douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

Chap. 11 Psychotraumatisme et douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Chap. 12 De la honte au masochisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
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 Chapitre 10

Mémoire et souvenir de la douleur

Bertrand Lionet

ANS CE CHAPITRE, nous proposons de faire un point sur les connaissances

D actuelles de la mémoire de la douleur à travers plusieurs approches théo-
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riques et différents aspects, qui ne sauraient être exhaustifs de l’ensemble de ce
vaste sujet. Nous commencerons par aborder la question des structures cérébrales
impliquées dans la mémoire de la douleur au niveau neurologique. Nous nous
intéresserons ensuite au fonctionnement mnésique, c’est-à-dire aux différentes
composantes de la mémoire qui vont de la mémoire du corps aux souvenirs de la
douleur. Nous étudierons, au regard du fonctionnement psychique et cognitif,
comment la mémoire et la douleur interagissent entre elles à ces différents
niveaux. Pour ce faire, nous nous appuierons sur les apports des neurosciences,
des théories comportementales et cognitives et sur ceux de la psychanalyse, en
ne manquant pas de souligner leurs convergences sur le sujet mais également
les lignes de démarcation. Cela nous amènera à nous interroger sur les facteurs
d’entretien de la douleur chronique comme une incapacité à oublier ou à refouler
la douleur et ce, quelle que soit son origine. Nous essaierons de conclure autour
du statut de la trace mnésique et comment les approches thérapeutiques tentent
de la modifier pour soulager le sujet douloureux.

L A MÉMORISATION DE LA DOULEUR

Comme le rappelle Bernard Laurent, les auteurs et professionnels s’accordent

sur l’idée que la douleur laisse des traces en mémoire, des empreintes ou des
 116 P ROCESSUS CLINIQUES

souvenirs qui concernent différents niveaux de conscience de l’être humain : « à

la différence d’autres fonctions sensorielles, comme la vue ou l’audition, le rappel
du stimulus au sens de la reviviscence physique n’est pas possible. Pourtant
il y a stockage puisqu’il y a reconnaissance d’une douleur déjà expérimentée »
(Laurent, 2011). Sur le plan neurologique, quels sont les lieux de mémorisation
et de restitution de la douleur ? Depuis une vingtaine d’années, nous savons
qu’il n’y a pas qu’une seule zone du système nerveux central dédiée à la douleur.
Les progrès en imagerie cérébrale ont mis en relief la participation de plusieurs
structures cérébrales qui entrent dans la composition de ce qui est appelé la
matrice douleur. L’origine du signal douloureux concerne en premier lieu les
récepteurs nociceptifs relayés par la porte postérieure de la moelle épinière qui
est identifiée comme la composante réflexe de la douleur en amont de la prise
de conscience. Cependant, l’étude des neurotransmetteurs de la moelle épinière
a mis en relief des effets de potentialisation à long terme et de rémanence de
la douleur dès les premiers niveaux de traitements de l’information (Calvino,
2017).
Au niveau central, la matrice douleur comporte plusieurs voies d’accès dont la
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porte d’entrée principale du signal douloureux se situe dans les profondeurs de la
scissure sylvienne au niveau de l’insula postérieure. La matrice douleur concerne
ensuite plusieurs structures cérébrales : l’amygdale qui traite l’expérience aver-
sive et émotionnelle immédiate du contexte douloureux, le cortex cingulaire
antérieur qui pourrait avoir un rôle prépondérant dans la chronicisation dou-
loureuse due à l’anxiété et à la dépression, et le système limbique impliqué
dans la mémorisation et la reconnaissance d’une douleur connue. À ce niveau,
l’hippocampe permet le passage d’une expérience sensori-émotionnelle à une
expérience consciente afin qu’elle puisse s’inscrire comme expérience subjective,
comme souvenir.
L’information est ensuite stockée dans le cortex sensoriel en fonction de la
localisation topographique de la douleur. Ce stockage peut suffire à entretenir
une douleur-mémoire au-delà de son origine initiale, comme c’est le cas dans
les douleurs du membre fantôme après une amputation. Par ailleurs, ce sto-
ckage cortical d’une douleur est susceptible d’être réactivé au cours d’une crise
d’épilepsie douloureuse. Dans les cas de réactivation de la douleur au niveau
cortical, celle-ci est revécue et reconnue à l’identique de sa première survenue.
Cette réactivation a longtemps été débattue : tout d’abord, comment se fait-il
que nous ne puissions pas nous remémorer une sensation douloureuse alors
qu’elle est stockée en mémoire ? Pourrait-elle se produire sous l’effet de facteurs
psychologiques ? C’est une hypothèse théorique difficile à confirmer ou à infirmer
 Mémoire et souvenir de la douleur 117

cliniquement. Nous pouvons simplement souligner qu’une telle réactivation à

l’identique est extrêmement rare. Elle semble ne se produire que dans certains
troubles neurologiques comme l’épilepsie douloureuse.
Il n’y a donc pas de centre de la douleur mais un ensemble de structures céré-
brales en interaction qui composent l’expérience globale de la douleur. À partir de
ses travaux avec ses collaborateurs, Luis Garcia Larrea résume le processus allant
de la nociception à l’expérience consciente de la douleur en trois niveaux : texte,
contexte et subtexte, correspondant respectivement à l’information douloureuse,
à son analyse contextuelle et émotionnelle, et aux processus de réaction et de
régulation cognitive (Bastuji et al., 2016). Or, il précise qu’il existe des boucles
de rétroaction entre ces trois niveaux, ce qui signifie que le chemin de l’informa-
tion n’est pas à sens unique. Les processus psychiques et cognitifs interviennent
tout au long du parcours et influencent l’information en amont. C’est-à-dire que
le subtexte peut influencer le contexte ou la perception nociceptive elle-même.
Le message douloureux ne révèle donc pas d’un enregistrement linéaire mais
d’une construction mnésique dynamique de plusieurs structures en interactions
mutuelles.
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L A MÉMOIRE DE LA DOULEUR ET LE SOUVENIR
DE LA DOULEUR

La mémoire n’est pas un simple processus d’enregistrement et de restitution,

mais une qualité dynamique en constante construction/reconstruction. On sait
de la mémoire de la douleur qu’elle est multiple et fait intervenir plusieurs
composantes, plusieurs types de mémoires. L’architecture de la mémoire est
complexe, elle s’appuie sur des processus plus ou moins conscients qui vont de
la mémoire implicite jusqu’à la mémoire explicite.
N

Mémoire du corps

La mémoire implicite n’est pas accessible à la conscience. Dans les approches

cognitives et comportementales, il s’agit des automatismes réputés se mettre en
place à partir de conditionnements réflexes échappant au sujet. Pour certains
psychanalystes, elle est la mémoire du corps, un inconscient corporel qui est
à différencier de l’inconscient issu du refoulement. Cette mémoire du corps
vient rappeler que l’appareil psychique est fondamentalement ancré dans le
corps, que l’être humain est par nature psychosomatique. Qu’elle soit désignée
 118 P ROCESSUS CLINIQUES

comme mémoire corporelle ou comme mémoire implicite ou automatique, cette

mémoire est opérante avant la naissance. Les études anténatales et celles sur
des nourrissons de quelques mois témoignent d’une mémorisation précoce des
expériences douloureuses (Von Baeyer et al., 2004). Elles ont montré de manière
expérimentale qu’il existe une douleur du corps active et sensible en amont du
langage et de la conscience réflexive (la maturation de l’hippocampe se faisant
autour de deux ans). Elles ont ainsi contribué à faire énormément progresser
la nécessaire prise en charge de la douleur des plus petits (Taddio, 1995). La
notion de potentialisation à long terme (PLT) suppose que des stimulations
douloureuses précoces laissent dans la mémoire du corps une hypersensibilité
à la douleur qui va altérer durablement la sensibilité douloureuse de l’enfant.
D’autres recherches ont démontré comment cette mémoire implicite de la douleur,
mémoire douloureuse du corps, ne disparaît pas avec l’avancée en âge, mais
s’intègre à des schémas plus élaborés faisant intervenir des facteurs cognitifs
tels que l’analyse du contexte, les émotions, le langage, etc. Cependant, elle
demeure opérante tout au long de la vie ainsi que l’illustre, dès 1907, la situation
clinique décrite par Edouard Claparède au sujet d’une patiente atteinte du syn-
drome de Korsakoff (Nicolas, 1996). Tous les matins, Édouard Claparède saluait
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la patiente qui ne se souvenait jamais de leur rencontre de la veille. Un jour,
lors de leur poignée de mains rituelle, il lui pique la paume avec une aiguille
cachée dans sa main. Le lendemain et les jours suivants, sans se souvenir du
contexte de sa douleur aigüe, et sans pouvoir justifier son refus, la patiente
évite systématiquement de serrer à nouveau la main du neurologue. La mémoire
implicite du corps est opérationnelle indépendamment du souvenir conscient ou
des mots pour le dire.
N

Mémoire épisodique

D’autres composantes de la mémoire interviennent entre la mémoire implicite et

le souvenir conscient, il s’agit notamment de la mémoire épisodique qui est la
mémoire des événements vécus et de leur contexte. Les études sur le développe-
ment montrent comment, chez l’enfant, le contexte d’apparition d’une douleur
prend une importance grandissante. Avant même qu’ils aient un an, les enfants
se rappellent du contexte dans lequel ils ont eu une expérience douloureuse : le
lieu (comme un service hospitalier par exemple), les personnes (portaient-elles
ou non une blouse ?), le déroulement (leur avait-on parlé, avaient-ils étaient
séparés de leurs aidants, etc. ?). Chez l’enfant, cette compréhension basée
sur le contexte est prépondérante tout au long de la période préopératoire,
 Mémoire et souvenir de la douleur 119

c’est-à-dire jusqu’à sept ans environ. La présence rassurante des parents, leurs
réactions, leurs propres souvenirs et leur propre rapport à la douleur vont avoir
une influence sur la mémoire épisodique de l’enfant. On se référera à ce sujet
aux travaux de Lisbeth Goubert et ses collaborateurs (2008) sur l’empathie et la
transmission du catastrophisme du parent à l’enfant.
Comme la mémoire implicite, la mémoire épisodique ne disparaît pas avec l’avan-
cée en âge au profit de systèmes de mémorisation plus élaborés. Elle devient en
partie explicite et continue à être efficiente tout au long de la vie. D’ailleurs,
lorsqu’on interroge des patients adultes sur ce qui fait la pénibilité d’une dou-
leur, à côté des qualités de la douleur en elle-même (intensité, localisation,
perception), ce sont les éléments du contexte qui sont prépondérants dans leurs
souvenirs. Il s’agit en premier lieu de facteurs affectifs et émotionnels : la peur,
l’anxiété, le sentiment de la perte et la réaction dépressive. Sur ce point, plus
le souvenir émotionnel est négatif, plus la douleur est perçue comme intense
dans le souvenir qu’en a la personne. Le contexte, c’est également le mode de
survenue de la douleur : plus ou moins brutal, prévisible, accidentel. Dans le
souvenir, les aspects relationnels sont également en bonne place dans ce qui
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fait la pénibilité d’une douleur. Ce sont, par exemple, les sentiments d’isolement
ou d’incompréhension des proches mais aussi les réactions des professionnels,
les premiers mots posés sur la douleur, la manière d’annoncer un diagnostic ou
les soins proposés, les représentations du soulagement.
N

Mémoire sémantique

Au dernier niveau en terme chronologique, le développement du langage corres-

pond à l’avènement de la mémoire dite sémantique, c’est-à-dire à la mémoire
verbale traduisant l’expérience et les connaissances individuelles en mots. La
mémoire sémantique est une mémoire essentiellement consciente et accessible.
Pour les auteurs se réclamant de la phénoménologie, la mise en mots est d’ailleurs
la voie d’accès à la prise de conscience de l’expérience individuelle. Les mots
utilisés pour exprimer l’expérience de la douleur ont leur importance car ils ne
sont pas seulement la traduction verbale de cette expérience, ils la transforment
également. Si l’être humain a créé le langage, il est également façonné par lui,
c’est le support des psychothérapies basées sur la parole.
 120 P ROCESSUS CLINIQUES
N

Élaboration de la trace mnésique

Outre les différents niveaux d’information : implicite, contextuel ou verbal, le

système mnésique suppose des processus de mise en relation de ces différents
niveaux. Très tôt, la psychanalyse suggère des liens très forts et des interactions
entre ce qui est conscient et ce qui est inconscient. Dès 1895, Freud fait le choix
d’un souvenir composite et pas d’une représentation unique ou complète. Pour
lui, la mémoire intègre deux composantes principales : l’affect et la représen-
tation. L’affect est la part affective et émotionnelle d’un événement, en partie
inconsciente et en partie accessible sous forme d’émotions conscientisées qui
n’en sont que la partie visible. L’affect donne une valence positive ou négative
à l’événement ainsi que l’importance en mémoire : plus l’affect ou l’émotion
associé(e) à un souvenir est fort(e), plus ce souvenir sera consistant. La repré-
sentation, quant à elle, se décompose en deux éléments : la représentation d’une
chose, c’est-à-dire la connaissance de l’objet en lui-même, et la représentation
de mots qui est son équivalence dans le langage. Il y a à la fois l’expérience
concrète, certains diront réelle ou, dans le cas de la douleur, l’expérience corpo-
relle, et l’expérience perçue par la conscience et saisie par la parole. Il y a alors
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forcément un destin différent des traces mnésiques enregistrées en amont du
langage de celles qui émergent après l’accès à la parole et donc, aux souvenirs.
Ce qu’apporte la psychanalyse, c’est une certaine épaisseur psychique de la
trace mnésique et de la notion de représentation. C’est également une vision
dynamique, au sens où les différents niveaux de représentations, de choses et
de mots, s’articulent et sont liés entre eux, c’est plus qu’une simple influence
mutuelle, c’est un travail de liaison constant entre la conscience et l’inconscient.
Il y là une différence de taille entre la psychanalyse et les conceptions cognitives
et comportementales. Dans les TCC, c’est la mémoire de travail qui assure le
passage de la mémoire à court terme à la mémoire à long terme. La mémoire
de travail implique, entre autres, l’attention et la concentration, le langage et
les émotions. Il s’agit d’ailleurs de la mémoire qui est la plus affectée par la
douleur chronique avec un déficit net aux épreuves d’efficience intellectuelle et
un sentiment subjectif récurrent de « perdre la mémoire ». Dans la psychana-
lyse, c’est le préconscient qui assure principalement ce travail de liaison entre
l’expérience brute et son élaboration des représentations de choses vers les
représentations de mots. Cette fois, la question concerne l’accès aux représenta-
tions de mots : lorsque l’expression symbolique fait défaut, le sujet est-il plus
facilement débordé psychiquement par l’expérience douloureuse ? C’est ce que
suggèrent les avancés sur la douleur des tout-petits mais également les données
 Mémoire et souvenir de la douleur 121

cliniques sur les patients déficients ou atteints par la maladie d’Alzheimer dans
le sens où le manque de mots constitue une vulnérabilité face à la douleur
(Laurent, 2017). Il faut donc être particulièrement vigilant dans la prévention
et la prise en charge de la douleur pour ces populations.
Dans la modélisation des liens entre mémoire et douleur, nous retrouvons trois
niveaux d’élaboration de la trace mnésique. Le premier niveau est incontournable,
il fonde l’expérience douloureuse : pas de mémoire de la douleur sans douleur.
Ce premier niveau, c’est la mémoire du corps et les représentations de choses. Le
second niveau concerne la mémoire épisodique et émotionnelle, nous incluons
l’affect dans sa part accessible à la conscience. Le troisième niveau est celui du
souvenir, de la mémoire sémantique ou représentation de mots. Trois niveaux
avec des boucles de rétroaction entre eux. Pourraient-ils correspondre au trip-
tyque évoqué au niveau neurologique : texte, contexte, subtexte ? Les données
expérimentales et cliniques semblent converger dans ce sens (Infurchia, 2017) :
la mémorisation de la douleur n’est pas un simple enregistrement, c’est un
processus dynamique et mouvant entre des différents niveaux de mémorisation
en interaction.
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L A DOULEUR CHRONIQUE OU L’ OUBLI IMPOSSIBLE

Notre corps est le siège de nombreux automatismes, toutes ces choses que nous
faisons sans y prêter attention : la respiration, la digestion, le mouvement sans
entrave... évoquant « le silence des organes » de René Leriche (Rey, 1920). En
extrapolant, nous dirions bien souvent ou par bien des aspects, notre corps à
vocation à se faire oublier, pour mieux se rappeler à nous dans une succession de
tensions/détentes, ou pulsion/apaisement selon le référentiel utilisé. La douleur,
à l’origine, est tension, signal d’alarme d’un dysfonctionnement corporel ou qui
s’exprime « comme tel » pour reprendre la définition de l’IASP. La douleur vient
rappeler la réalité du corps, d’organes ou de segments qui étaient jusque-là
inconnus parce qu’imperceptibles. De la même manière, l’enfant fait progres-
sivement l’apprentissage des douleurs nociceptives : se cogner, se brûler, être
malade. Avec le temps, la douleur aiguë s’estompe, disparaît, mais son expérience
participe de la mémoire du corps et de ses limites. Elle est une composante
importante de la construction du schéma corporel et de la motricité du jeune
enfant.
 122 P ROCESSUS CLINIQUES
N

Le rôle de l’oubli

Sous cet angle, la mémoire de la douleur est l’enregistrement de l’expérience

au-delà de la douleur elle-même. En effet, l’équilibre psychique suppose que
toutes les perceptions n’accèdent pas à la conscience et qu’elles s’effacent ou
s’assimilent progressivement pour laisser la place à d’autres perceptions. C’est la
théorie du Freud médecin et neurologue dans la référence au bloc-notes magique
(Freud, 1911). Il voit le système de perception-conscience comme une surface
d’inscription avec un effaçage continuel mais qui garde une trace de l’expérience
dans les couches profondes. Le premier filtre, au niveau de la conscience, assure
la sélection des informations fortes et intenses qui vont être retenues tandis
que la conscience reste disponible pour de nouvelles perceptions. L’oubli et
le refoulement, selon le courant auquel on se réfère, font parties intégrantes
du processus de mémorisation. L’injonction psychique à ne jamais oublier a
quelquefois la valeur d’une malédiction. Marie-Josée Del Volgo fait référence à
la malédiction de la fée Ondine, portée au chevalier Hans, de ne pas oublier de
respirer, ne pas oublier d’entendre, ne pas oublier d’ordonner à son corps tout
ce qu’il faisait de lui-même et risquer ainsi à tout instant de mourir : « Depuis
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que tu es partie, [dit le chevalier] tout ce que mon corps faisait de lui-même, il
faut que je le lui ordonne. [...] C’est une tendance exténuante. J’ai à commander
à cinq sens, à trente muscles, à mes os eux-mêmes. Un moment d’inattention,
et j’oublierai d’entendre, de respirer... Il est mort parce que respirer l’embêtait,
dira-t-on... Il est mort d’amour... » (Giraudoux, 1939 ; in Del Volgo, 2003).
La douleur chronique serait-elle une défaillance de l’oubli, un défaut de refoule-
ment ? Comme le chevalier du conte, pour les patients douloureux chroniques, les
gestes les plus simples ne sont plus des automatismes mais demandent un effort
d’attention et de vigilance. Parce qu’elle est chronique, la douleur se rappelle
sans cesse à eux. Parce qu’elle se rappelle sans cesse à eux, elle se chronicise
davantage. Dans les TCC, on parle alors de renforcement mutuel, c’est-à-dire que,
quelle que soit l’origine de la douleur, son inscription continuelle en mémoire
l’autoentretient. Cela va dans le sens de l’hypothèse de sensibilité centrale à la
douleur : n’importe quelle douleur qui s’installe dans la durée entraînerait, au
bout de plusieurs semaines ou mois, une sensibilisation centrale accompagnée
d’une globalisation des perceptions douloureuses. Cela concerne potentiellement
toutes les douleurs chroniques diffuses survenues au cours d’un épisode doulou-
reux préexistant. S’agit-il d’une hypersensibilité ou d’un dysfonctionnement de la
mémoire du corps dans lequel la douleur laisse finalement une trace indélébile ?
Quoi qu’il en soit, dans toute douleur chronique, même si les crises douloureuses
 Mémoire et souvenir de la douleur 123

s’estompent pendant un temps, c’est généralement la douleur de fond qui fait

office de rappel constant. Que la douleur disparaisse complètement, la douleur
chronique laisse malgré tout une trace psychique : une appréhension, puisque la
personne la guette, la redoute, voire l’anticipe. Il s’agit de processus cognitifs
naturels liés au souvenir de l’expérience douloureuse.
Chez l’être humain, quelle que soit l’origine de la douleur chronique, le soulage-
ment ne concerne pas uniquement la douleur, il passe aussi par la capacité à
l’oublier. Les affects et les émotions ont, là aussi, un rôle important. S’ils vont
donner du relief et consolider une trace mnésique, ils participent également de
cette difficulté à refouler et à oublier la douleur. Dans la clinique, nous pouvons
constater tous les jours comment les douleurs chroniques se déploient sur un
terrain émotionnel associé ou préexistant, et comment elles l’entretiennent en
retour (Rimasson, 2012). Les dimensions anxieuses et dépressives sont les plus
fréquentes mais nous pouvons également rencontrer toute la palette des autres
émotions, plus ou moins emmêlées, exprimées ou retournées contre soi : la peur,
la culpabilité, la colère, l’agressivité. L’association fréquente entre la douleur
et le deuil illustre bien comment la douleur chronique est parfois intimement
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liée au souvenir de l’autre. L’oubli est alors inconcevable tant il représenterait
une répétition de la perte. Le travail de deuil et le détachement des émotions
associées à la douleur chronique passent par la remise en fonction des processus
émotionnels qui peut être un objectif thérapeutique en soi.
N

Douleur chronique et traumatisme psychique

Dans certaines situations, les dimensions affectives et émotionnelles relèvent

d’un fonctionnement psychotraumatique qui, en lui-même, ne peut se résoudre
spontanément et ne peut être refoulé. Le traumatisme psychique n’est pas
conscient, certaines composantes du trauma sont enkystées, elles relèvent de
processus neurologiques et psychologiques qui ne sont pas accessibles. Dans
ces situations, l’affect déborde l’appareil psychique dans ses capacités de pare-
excitations. La répétition sous toutes ses formes (psychologique, cognitive,
corporelle) correspond aux tentatives de la psyché pour élaborer l’afflux d’exci-
tation qui la dépasse mais qui nécessite pour cela, en même temps, d’y revenir
sans fin. Les liens entre la douleur chronique et le psychotraumatisme peuvent
être abordés de différentes manières et au moins par les deux bouts du processus.
D’un côté, les éléments traumatiques peuvent se porter sur le corps et sur les
douleurs chroniques, c’est alors le traumatisme qui soutient la douleur. De l’autre
 124 P ROCESSUS CLINIQUES

côté, la douleur chronique constitue un traumatisme en elle-même par sa durée

et sa répétition qui finissent par déborder les capacités du pare-excitations. En
effet, il n’y a pas d’habituation à la douleur mais des phénomènes d’addition :
plus une douleur se répète, plus elle est vécue comme intense et de plus en plus
insupportable.
La douleur chronique entretient des affinités complexes et complètes avec le
traumatisme psychique dont elle est potentiellement à la fois une cause et/ou un
résultat (Defontaine & Bioy, 2014). Nous ne saurions trop inviter nos collègues
cliniciens exerçant en structure douleur à être vigilants face à la tentation de voir
des antécédents traumatiques dans toute douleur chronique. Les antécédents
de trauma existent et sont très fréquents en clinique de la douleur ; attention
cependant à ne pas imposer une grille de lecture univoque et causaliste avec
une lecture préétablie qui deviendrait un sens imposé, un prétexte à la douleur.
Ce serait revenir à une conception de la mémoire comme un système d’enregistre-
ment fixe et inamovible, déniant les capacités du système psychique à assimiler
le trauma comme les capacités de résilience de la personne. Ce serait oublier
que la douleur chronique est traumatique en elle-même (Defontaine, 2003).
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Le refoulement et l’oubli passent par l’élaboration de l’affect traumatique. En
termes neuropsychologiques, cela pourrait se traduire comme le fait de dépasser
l’évènement brut, ou brutal, bloqué au niveau des structures profondes (amyg-
dales, insula), pour qu’il soit élaboré par les structures supérieures (hippocampe).
Il ne s’agit pas de faire ressurgir un souvenir oublié mais bien de modifier le degré
d’élaboration de la trace mnésique pour transformer la mémoire implicite, ou
mémoire du corps, en souvenir. En psychanalyse, on dirait « faire advenir le moi
là où était le ça » (Freud, 1917). Pour certains auteurs, la douleur s’apparente
d’ailleurs à un affect en quête de représentations : représentations de choses au
plus proche du corps ou représentations de mots comme recherche de sens de la
part de celui qui en souffre.
 Mémoire et souvenir de la douleur 125

P OUR CONCLURE

Dès les entretiens d’évaluation, le travail du psychologue en consultation douleur

chronique n’est-il pas une tentative de soutenir le patient douloureux pour l’aider à
mettre des mots sur ses douleurs ? En effet, si les différents types de mémoire sont
opérants pendant une grande partie de la vie, la mémoire de la douleur peut être
modifiée et changer de registre. Si on peut oublier la sensation d’une douleur passée,
on ne peut oublier la douleur et encore moins la douleur chronique ; mais le souvenir
évolue et peut entraîner avec lui des modifications de niveaux moins conscients. Ainsi,
les différentes approches psychothérapiques tentent-elles de permettre cette élabo-
ration de la douleur chronique en quelque chose de dicible et d’assimilable pour
le psychisme. Elles proposent d’intervenir à différents niveaux de la trace mnésique
pour la faire évoluer, que ce soit par l’expérience corporelle, à travers les aspects
émotionnels ou le discours.
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 Chapitre 11

Psychotraumatisme et douleur

Françoise Hirsch, Séverine Conradi

E PSYCHOTRAUMATISME revêt
un caractère transnosographique et se retrouve dans
L
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l’ensemble des courants théoriques en psychologie. Le psychotraumatisme
désigne par le fait l’empreinte laissée dans le psychisme par un événement
dramatiquement subi ou par toute forme de violence éprouvée physiquement
ou moralement. Cet événement agit par effraction chez un sujet qui n’est pas
préparé. Ceci entraîne une perturbation massive du fonctionnement psychique
qui se trouve débordé et des défenses établies jusque-là. Cette perturbation peut
prendre une forme structurée comme dans le trouble de stress post-traumatique
(TSPT), mais aussi se décliner sous différents tableaux cliniques en fonction de
la théorie de référence.
En effet, les théories divergent sur la description des perturbations et sur les
ressources activées par les individus pour intégrer ces événements, mais on
retrouve des points communs autour des notions :
 de rencontre, à travers la place de la subjectivité face aux événements ;
 de désorganisation psychique, qui suit la confrontation à l’événement ;
 de somatisation, qui a une place importante dans les réactions face aux
événements.
 128 P ROCESSUS CLINIQUES

P SYCHOTRAUMATISME
N

La rencontre

Le traumatisme psychique survient dans un contexte de « conjoncture trauma-

tique » (Roussillon, 2002). Cette conjoncture traumatique apparaît lorsqu’un
évènement violent déborde le système de pare-excitations, ou bien lorsqu’on
assiste à un phénomène de blessures cumulatives ou de besoins du moi non
advenus. Certains facteurs tels que l’immaturité, l’état d’impréparation de la
psyché, ou la vulnérabilité liée au type de crises vécues (archaïque, infantile,
adolescente, actuelle) participent à la construction de cette conjoncture (Rous-
sillon, 2002). Ainsi, tous les individus ne sont pas susceptibles de ressentir avec
la même intensité un traumatisme identique, ce qui s’explique par la notion
de subjectivité du traumatisme : c’est ce que va ressentir le sujet qui va déter-
miner l’importance du traumatisme. Ceci révèle la variation individuelle de la
vulnérabilité psychologique. Il faut donc distinguer les traumatismes structu-
rants, nécessaires, dans lesquels la destructivité est contenue, des traumatismes
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désorganisateurs où les capacités de symbolisation du sujet sont dépassées.
Par ailleurs, la façon d’appréhender un traumatisme serait en partie fonction du
sexe. Les femmes rapportent plus facilement des traumatismes interpersonnels,
présentent plus de troubles somatiques, et ceux-ci sont de plus forte intensité
que les hommes. Le vécu de traumatismes chez les hommes a des répercussions
au niveau de leur santé mentale, et induit davantage d’abus de substances.
Enfin, différents facteurs, comme la répétition des traumatismes mais aussi
le moment de la confrontation (enfance et adolescence), donnent lieu à un
courant d’études dans les années 1990 ouvrant sur la notion de traumatisme
complexe. On parlera alors de victimisation chronique et prolongée qui amène
des symptômes plus durables, plus variés et moins prototypiques que ceux du
traumatisme simple comme le TSPT (Tarquinio & Montel, 2014).
N

La désorganisation psychique face au traumatisme

Face à une situation traumatique, le sujet vit une « effraction » psychique liée à
un surplus d’excitation, la psyché ne parvient pas à mobiliser ses défenses, et
de fait elle s’absente. Ce retrait s’organise selon deux modes : soit par la mise
en place d’un refoulement accessible à la subjectivité, soit par la disparition
totale de la conscience et de la subjectivité. Dans les deux cas, l’événement
 Psychotraumatisme et douleur 129

traumatisant tente de revenir sur le devant de la scène et la façon d’y réagir

dépendra des défenses primaires acquises par le sujet (Roussillon, 2017).
Ce syndrome de reviviscence ou de répétition est « pathognomonique de la
sémiologie psychotraumatique » (Tarquinio et Montel, 2014), mais peut être
accompagné de toute une kyrielle de symptômes associant des éléments psycho-
logiques, émotionnels et somatiques, dépassant largement le TSPT.
Kedia (2012) parlera, quant à elle, de l’importance de la dissociation dans les
processus psychotraumatiques. En effet, ce fonctionnement mental est issu d’un
défaut de synthèse, au sens de Pierre Janet : celle-ci se réalise dans l’activité
de créativité de l’individu, dans sa capacité d’association ou d’intégration de
l’identité, du temps, des sensations corporelles. Selon le DSM-5 (APA, 2013), la
dissociation renvoie à « une perturbation et/ou discontinuité dans l’intégration
normale de la conscience, de la mémoire, de l’identité, des émotions, de la
perception, de la représentation du corps, du contrôle moteur et du comporte-
ment ».
Dans les situations de traumatismes répétés ou précoces, la dissociation peut
amener à une nouvelle structuration de la personnalité : on parlera alors de
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dissociation structurelle de la personnalité, (Van der Harts et al., 2010) qui est
le processus fondateur des traumatismes complexes, caractérisé par sept types
de perturbations (affective, de l’attention ou de la conscience, de la percep-
tion de soi, des systèmes de significations, des relations interpersonnelles, des
somatisations, ainsi qu’une altération de la perception de l’agresseur).
Dans l’approche comportementale et cognitive, le modèle du stress porté dans
des situations extrêmes prend une tonalité particulière en favorisant les condi-
tionnements (apprentissage automatique associant par exemple une couleur ou
un élément de la scène traumatique avec la réactivation de la structure de peur)
et/ou le traitement erroné de l’information, qui fonctionne ensuite d’une manière
automatique.
N

La place du corps et la somatisation

Nous l’évoquions rapidement dans le paragraphe précédent, mais cette dimension

est essentielle à la compréhension des psychotraumatismes et nous permet
de mieux percevoir les liens avec la douleur. En effet, certains individus vont
essayer d’intérioriser dans le corps le traumatisme qui essaye de refaire surface :
la somatisation à travers une symptomatologie corporelle fait alors office de
solution permettant en quelque sorte de libérer l’esprit, en déplaçant l’énergie
libidinale de la souffrance psychique dans le corps.
 130 P ROCESSUS CLINIQUES

Le processus de dissociation, souvent connu à travers sa composante cogni-

tive, englobe une série de réactions corporelles qui sont à entendre et que
l’on retrouve sous la terminologie de dissociation somatoforme. On retrouvera
ainsi les manifestations suivantes : anesthésie, tics, sensation somatique en lien
avec le traumatisme (Kedia et al., 2012). C’est comme si, face au traumatisme,
l’agglomérat somatopsychique était touché dans son ensemble. Il réagit avec
les ressources accessibles sur le moment, et devant l’ampleur des stimulations,
il met en place des stratégies pour différer le traitement de celles-ci.

P SYCHOTRAUMATISME ET DOULEUR
N

Trouble de stress post-traumatique et douleur

Il est reconnu que le TSPT et la douleur chronique sont intercorrélés à la fois

devant un tableau clinique commun impliquant les mêmes symptômes (attention-
nel, affectif, hyperréactivité du système nerveux), mais également devant des
facteurs de renforcement entre les deux problématiques (troubles du sommeil,
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hypervigilance, reviviscence). On observe que 20 à 80 % des patients confrontés
à une TSPT ont également une plainte douloureuse. De la même manière, si on
étudie la population douloureuse chronique, on retrouve entre 10 à 50 % de
problématiques de TSPT (Brennstuhl et al., 2015).
Par ailleurs, lorsque TSPT et douleur chronique sont présents conjointement, on
observe généralement un tableau clinique majoré, une résolution naturelle plus
difficile, un mésusage plus important des traitements ainsi que des répercussions
plus intenses (Asmundson & Katz, 2008).
Il faut noter que les certains événements de santé ou de soins peuvent être
source de TSPT : la proportion est plus ou moins importante en fonction du type
de soins ou d’événements, mais on peut citer à titre d’exemple la clinique de
réanimation, l’incident de chirurgie ou d’anesthésie, les pathologies cardiaques,
etc.
Cependant, au-delà d’un meilleur repérage du TSPT, il semble pertinent de prendre
en considération le traumatisme d’une manière plus large.
N

Psychopathologie

Dans un grand nombre de situations cliniques où les patients sont confrontés

à une problématique douloureuse chronique, il peut être intéressant d’aborder
 Psychotraumatisme et douleur 131

le sujet du traumatisme. Il est toutefois nécessaire que cela se fasse dans

un cadre thérapeutique et éthique qui le permette. La libération de la parole
et la concrétisation des traumatismes que cela amène, peuvent, lorsqu’elles
sont faites par un professionnel non formé, constituer un nouveau traumatisme
particulièrement délétère pour la personne ainsi confrontée.
L’évaluation psychopathologique permettra donc de mettre en évidence les diffé-
rents niveaux en jeu et la place du traumatisme et de la douleur dans l’économie
psychique du patient. Elle permettra également de définir le cadre psychothéra-
peutique qui pourrait ainsi être proposé.
Dans certains cas notamment, la douleur peut correspondre à un processus
de fixation du traumatisme : en effet, celui-ci laisse des traces sensorielles
archaïques en attente de symbolisation (Duplan, 2015) et favorise la perception
répétée de la douleur. En ce sens, la douleur serait une tentative de représenta-
tion qui échoue et se chronicise si aucune élaboration symbolique n’est faite. La
douleur dans son expression somatique devient un moyen de répéter la situation
traumatique.
Dans une perspective neurobiologique, en ce qui concerne la douleur chronique,
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il a été démontré qu’une surexposition à des facteurs de stress pourrait entraîner
des perturbations du système hormonal central régulant la réponse de l’organisme
au stress (Heim, 2009). Le contrôle de cet axe peut diminuer, et la réactivité au
stress se voir décuplée et s’exprimer sous la forme d’un symptôme douloureux.
Dans cette perspective, les sujets souffrant d’une dépression réactionnelle à un
traumatisme dans l’enfance sont capables de modifier leur système biologique
de réaction au stress et risquent davantage de développer une symptomatologie
douloureuse chronique à l’âge adulte (Heim, 2009).
On constate que les zones somatiques préférentiellement ciblées peuvent
dépendre de l’organisation psychique du patient. L’énergie psychique est
transposée en énergie somatique : la souffrance, au lieu d’entraîner une douleur
morale, entraînerait une douleur somatique devenant son symbole (Freud, 1893 ;
Duplan, 2015).
Par exemple, les douleurs diffuses de la fibromyalgie peuvent être associées,
dans un certain nombre de cas, à des antécédents traumatiques tels que des
abus sexuels subis dans l’enfance, permettant au patient une expression que l’on
pourrait qualifier de « socialement acceptable de leur mal-être ».
En synthèse, il faut retenir que les individus ayant subi un traumatisme ont
tendance à gérer leurs affects et conflits sur un mode non symbolisé dans
l’expression d’un symptôme purement somatique.
 132 P ROCESSUS CLINIQUES

L A DOULEUR EN TANT QUE TRAUMATISME

La douleur elle-même est bien souvent vécue également comme un traumatisme

(Petiau, 2006) ; elle est une effraction violente dans le corps et l’appareil psy-
chique du sujet vulnérable qui, pris par surprise, ne sait comment faire face
et s’y adapter. Comme chez les patients victimes d’un traumatisme, l’attention
se fixe sur le traumatisme, ici l’algie, et de ce fait ils désinvestissent le monde
extérieur et inhibent leurs opérations mentales (MacCall-Hosenfelf et al., 2014).
Selon certains auteurs, ce n’est pas la douleur en soi qui est traumatique, mais
l’association entre un ancien traumatisme et « la trace mnésique somatopsy-
chique » générée par la douleur, se renforçant progressivement par phénomène
de réactualisation (Petiau, 2006). À chaque nouvel élément traumatique vécu,
la mémoire de la douleur se réenclencherait, et inversement la douleur ferait
ressurgir des affects traumatiques. Il existerait un double rapport, un double
trauma qui s’entretient : celui d’un traumatisme ancien que la douleur cherche à
faire émerger, et celui que génère la répétition du phénomène algique ; voilà
pourquoi « la place du traumatisme psychique en clinique de la douleur peut
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être envisagée de deux façons » (Defontaine-Catteau & Bioy, 2014).
La douleur deviendrait chronique dès lors que les patients n’acceptent pas les
changements qu’auraient dû induire l’événement traumatique : ils sont en quête
d’une image idéale d’eux-mêmes perdue, et vont tenter de réinvestir une nouvelle
identité à travers une prise en charge médicale (MacCall-Hosenfelf et al., 2014).
On assiste alors souvent à une demande d’investigations incessantes et de gestes
invasifs pour mettre « fin » à ces répétitions douloureuses.
Enfin, au regard des répercussions de la douleur ou des maladies chroniques sur
l’individu dans sa globalité, il est peut-être intéressant de regarder du côté de
l’épuisement, tant physique que psychique. En effet, il est fréquent de le rencon-
trer, tant en lien avec les troubles du sommeil que sur la capacité d’élaboration
mentale amoindrie par la répétition de la douleur. Cliniquement dans l’entre-
tien, on relève une centration de la psyché sur la douleur, un fonctionnement
souvent répétitif dans le discours avec peu de capacités d’élaboration : comme
« reprenant sans cesse le fil du discours de leur douleur... alors qu’on aimerait
les entendre sur d’autres sujets » (Barfety-Servignat, 2018). On retrouve aussi la
« lassitude, l’épuisement et l’appauvrissement expressifs fréquents de la plainte
de ces patients » (Defontaine-Catteau, 1990). C’est alors comme si la dyna-
mique psychique était bloquée, par moment supposée éteinte voire mortifère.
Ce blocage psychique semble être la conséquence d’une sphère émotionnelle
cadenassée, tant la résurgence de cette dimension pourrait avoir un impact
 Psychotraumatisme et douleur 133

délétère sur la perception douloureuse. Dans une perspective janetienne, on peut

supposer un échec des capacités intégratives face à la perception de la douleur :
le sujet ne serait plus en capacité de réaliser la synthèse des différents systèmes
qui le constituent, provoquant ainsi des dissociations dont la douleur serait à
l’origine.

P RISE EN CHARGE

Dans tous les cas, face à la douleur, l’être humain cherche bien souvent à symbo-
liser, à donner sens à ce qu’il ressent : « déplacer la douleur du lieu où elle fait
souffrir, vers un lieu de représentation accessible au sujet » (Duplan, 2015). La
thérapie analytique vise justement à comprendre la fonction intersubjective de la
douleur dans l’économie psychique du sujet. Certaines parcelles de l’évènement
traumatisant resteraient figées, comme bloquées dans le psychisme, notamment
dans le domaine perceptif et sensoriel (rappelant les symptômes de l’état de
stress post-traumatique), tandis qu’aucune élaboration verbale n’est possible.
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L’adaptation, en réponse à cet événement, devient alors dysfonctionnelle et
peut laisser place à une plainte somatique. L’objectif que poursuit ce type de
thérapie est d’accompagner un processus de symbolisation, non pas pour faire
disparaître le contenu mais pour favoriser la modélisation d’un contenant (Bioy
et al., 2014). Il sera proposé au sujet de reprendre un travail d’association de
l’événement avec les émotions qui lui sont associées, une mise en lien élaborée
de son expérience traumatique et de sa propre histoire : réintégrer l’événement
traumatique dans le parcours existentiel.
Différents dispositifs psychothérapeutiques peuvent ainsi être convoqués, notam-
ment en se centrant sur le nœud traumatique, la structure de peur au sens
comportemental et cognitif ou la reviviscence (TCC, hypnose, EMDR) et permettre
au patient de retrouver une capacité d’éprouver dans la sécurité pour ensuite
ouvrir sur des perspectives de reconstruction.
Les psychothérapies à médiation corporelle sont également très utilisées et
peuvent permettre d’accéder à la composante affective. Elles s’intéressent dans
un premier temps à travailler sur le corps, messager direct de la souffrance. Ceci
favoriserait la libération de certaines « traces » traumatiques : matériels sur
lequel le thérapeute et le patient peuvent ensuite travailler. « Ainsi, la relaxation
est au service d’un processus de subjectivation via l’élaboration psychique »
(Hirsch & Grieson, 2015). La méditation permet également de réunir corps et
 134 P ROCESSUS CLINIQUES

esprit : l’harmonie parfaite qui en découle facilite la prise de distance nécessaire

au détachement de la douleur (Duplan, 2015).
Dans une perspective pluridisciplinaire, il semble légitime de prendre en considé-
ration une multiplicité d’éléments, afin notamment de faciliter chez les patients
une « construction intellectuelle de la douleur » (Auxéméry, 2012). Un trauma-
tisme non élaboré pourrait induire une chronicisation de la douleur (Bioy et
al., 2014). Le fait que la souffrance traumatique soit masquée par des symp-
tômes souvent impressionnants ne facilite pas son accès au personnel soignant.
Pourtant, il y a nécessité d’explorer ces pistes car elles sont parfois la clé de la
problématique douloureuse (Bioy et al., 2014).
Il en est de même pour l’approche pharmacologique où la prise en compte du
vécu traumatique permettrait de mettre en place un traitement plus adapté,
notamment pour modifier l’état neuronal que l’incident a pu perpétrer (l’hyperex-
citation noradrénergique liée à la reviviscence traumatique stimulerait la voie
des troubles de la somatisation et des algies chroniques) (Auxéméry, 2012).
Dans cette perspective, le médicament ne servirait plus uniquement à taire
ou réduire la douleur, sans s’intéresser à l’existence d’un traumatisme pouvant
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empêcher le processus d’assimilation des patients, mais aussi à accompagner le
patient en ce qui concerne son vécu traumatique.

P OUR CONCLURE

Quel que soit le média utilisé, le fil psychothérapeutique utilisé reste centré autour
de l’association et de la reprise de la capacité d’élaboration, ou de synthèse, pour
permettre à l’individu d’intégrer ces événements et construire un sens plus acceptable.
 Chapitre 12

De la honte au masochisme

Véronique Barfety-Servignat

et traitements de la douleur, on relève fréquemment

A U SEIN DES CONSULTATIONS
dans le discours des patients douloureux plusieurs termes, témoins et signi-
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ficatifs d’une souffrance psychique mais aussi sociale, tels que « discrédit,
exclusion, indignité, disqualification, non-reconnaissance, auto-reproches, puni-
tion » qui appartiennent tous au champ lexical de la honte et de la culpabilité.
Ils nous interrogent sur la place et la signification de ces organisateurs dans
l’histoire douloureuse (Hirsch, 2014).

L A HONTE1

La problématique de la honte a généralement moins mobilisé la réflexion des

psychanalystes que la question de la culpabilité. Au regard de la psychanalyse, la
honte et la culpabilité se différencient par le rapport qu’elles entretiennent avec
les instances psychiques : la culpabilité résulte d’une tension entre le Moi et le
Surmoi à partir d’une transgression effective ou fantasmée d’un interdit, tandis
que la honte résulte d’une tension entre le moi et l’idéal du moi et témoigne de
l’échec du moi au regard de son projet narcissique. La honte est donc toujours
en relation avec une atteinte narcissique où le moi n’est pas fautif mais indigne
(Hirsch, 2014).

1. Partie rédigée par Françoise Hirsch et Véronique Barfety-Servignat.

 136 P ROCESSUS CLINIQUES

La honte est un éprouvé qui s’active devant l’idéal du moi, expérience d’effon-
drement intérieur qui signe l’indignité du moi face aux exigences de son idéal.
Elle découle du sentiment d’être disqualifié et rejeté par l’objet. Majorée par
l’exposition au regard de l’autre, elle amène à des conduites d’évitement et de
contournement, notamment du regard.
« La honte constituerait un affect profondément immergé dans l’expérience
corporelle » (Guillaumin, 2003).

On peut distinguer deux formes de honte. La première est un éprouvé d’alerte à

fonction protectrice, face aux potentielles situations honteuses dommageables
pour l’amour propre, qui ne malmène pas l’organisation de la personnalité. Elle
se construit dans le rapport aux parents durant l’enfance.
« Elle sert à garder l’amour de l’objet sans perdre l’objet. (...) Elle véhicule la mémoire
affective des défaillances partielles d’accordage entre le sujet et son environnement
en même temps que leur issue en appui sur ce même environnement » (Ciccone &
Ferrant, 2009).

La seconde fait irruption et meurtrit l’organisation du narcissisme. Le sujet se vit

méprisant et indigne à ses yeux et aux yeux des autres. Plusieurs issues sont alors
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possibles : fêlure consciente et blessante mais non désorganisatrice ; activation de
mécanismes masochistes constituant une forme d’adaptation résignée ; contamina-
tion de l’ensemble de l’existence entraînant désintérêt pour le corps, désorganisation
de l’équilibre psychosomatique et parfois désocialisation ; évacuation du vécu de
honte vers un autre de son entourage familial ou professionnel, pour permettre la
sauvegarde de son narcissisme au détriment du narcissisme de l’autre.

Elvire (douleurs dorsales)

À 85 ans, Elvire est hospitalisée en rhumatologie pour des douleurs dorsales invalidantes,
qui rendent son autonomie compliquée. Son récit se noue autour d’une chute faite à son
domicile l’année précédente qui a occasionné une fracture vertébrale nécessitant un alite-
ment long et douloureux.
Depuis cette chute, les « douleurs ne me lâchent plus », malgré des suites médicales
satisfaisantes. Elvire décrit tout d’abord cette « chère » autonomie, la liberté de mou-
vement et de décisions essentielles pour elle, et comment tout s’arrête « ce jour-là »,
dans un avant et un après la chute qui rappelle l’aspect traumatique que peut revêtir
cet événement. Puis les longues semaines de soins où se rappellent la dépendance, les
limites, la fragilité du corps mais aussi l’impuissance.
Cette intense souffrance à la faillibilité de son corps qu’elle n’imaginait pas possible
« en tout cas pas comme ça, pas brutalement », la renverra plus tard à une scène de
l’enfance où la honte de n’être pas à la hauteur l’avait saisie « sur place, je ne pouvais
plus bouger ». En l’exposant à son regard et au regard de l’autre, la chute réveille la
 De la honte au masochisme 137

honte de n’être que ça. Brutalement confrontée à la déchirure de sa propre image, Elvire
exprime dans sa plainte douloureuse cette indignité narcissique propre à la honte.

Du fait de son impact narcissique, la honte se soustrait au refoulement et

n’est jamais oubliée. Son destin est l’enfouissement, rendant ainsi possible le
surgissement du souvenir honteux à tout moment et sans filtre. Elle implique
différentes réactions : malaise minime, douleur (irradiation des investissements
où le surgissement conscient est douloureux), motricité (surgissement de la
honte aussitôt contrée par une décharge motrice).
« L’enfouissement (...) est une opération qui « empile » des couches de souvenirs
autour du noyau douloureux comme une sorte de pansement et qui implique en même
temps des stratégies d’évitement. L’enfouissement ne transforme rien, il ne modifie
pas la situation qui reste intact et conserve sa potentialité blessante » (Ciccone et
Ferrant, 2009).

Cinq formes d’aménagements structurants de la honte peuvent se tricoter : le

déplacement (l’objet de la honte exprimée n’est pas le bon, il en cache un autre),
l’ambition (formation réactionnelle, au sens freudien du terme : par exemple,
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ambition démesurée pour une réussite sociale dans un désir de reconnaissance
extrêmement important), la transformation de la honte en culpabilité (la honte
est reconnue et nommée), l’indignation et l’humour (prendre de la distance
par rapport à des situations de honte vécue) (Tisseron, 1992). Il convient de
souligner que pour Tisseron l’angoisse de honte a toujours deux versants : l’un
du côté des relations avec le groupe, c’est l’angoisse d’exclusion, et l’autre du
côté du fonctionnement psychique : c’est le risque de désagrégation mentale.
Les repères habituels du sujet et le sentiment de sécurité sont menacés.

Inès (névralgie pudendale)

Inès est une dame de 61 ans, adressée par son gynécologue sexologue, qui arrive à
la consultation douleur avec un diagnostic de névralgie pudendale. En difficulté pour
nommer la névralgie, elle finit par dire « je n’arrive à pas à le dire, vous savez la maladie
du nerf honteux ». Questionnée sur ces quelques mots qui semblent signifiants pour elle,
elle ajoute : « je ne suis pas surprise, j’ai tenu ma honte pendant 55 ans, maintenant il
faut que ça sorte, je n’arrive plus à la tenir ». Ce douloureux constat, qui s’impose à
elle, signe les effets de l’échec du contrôle mais lui permet de venir déposer son histoire
de vécu traumatique infantile, réactivée en août à la faveur d’un conflit familial décrit
comme grave par la patiente.
 138 P ROCESSUS CLINIQUES

Dans la maladie, la honte s’active lorsque le sujet est dans la nécessité de

dévoiler ce qui relève de son intimité, c’est-à-dire son histoire, son corps, son
intériorité. Lorsqu’il se trouve en situation de maladie et d’hospitalisation, « le
sujet doit se défaire de protections habituelles et nécessaires qui forment une
frontière entre ce que l’on montre de soi et ce qu’on garde en soi » (Ciccone et
Ferrant, 2009).
Dans ce contexte, la recherche de la cause de la symptomatologie ou de la
maladie devient nécessaire pour le sujet, d’abord pour trouver une causalité à
ce qui bouleverse la continuité de son existence mais surtout pour sortir de
la position passive dans laquelle il se trouve. En légitimant la plainte et la
symptomatologie, la causalité légitime et rend acceptable également le dévoile-
ment de soi. Pour les patients chez qui le diagnostic de douleur chronique de
type fibromyalgie a été posé, souvent après un long nomadisme médical, on
retrouve un sentiment de soulagement et de légitimation du fait de l’obtention
d’un diagnostic. Paradoxalement, si ce diagnostic peut soulager, il peut aussi
solliciter des mouvements de honte et de culpabilité : exclu d’une pathologie
établie et/ou lésionnelle, le sujet douloureux est néanmoins en proie à des
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troubles invalidants pour lesquels on ne peut proposer de véritables solutions
thérapeutiques ciblées et sur lesquels planent la marque du trouble mental. Ni
dans la « bonne » maladie, ni dans les « bonnes » réponses au traitement, le
voilà possiblement relégué à une étiologie psychogène toujours douloureuse, qui
signe l’exclusion et redouble le vécu de honte et de solitude :
« Les douleurs ont perdu la plus grande part de leur légitimité ; ce ne sont plus tout à
fait de vraies douleurs. Elles suggèrent que le patient a des contenus psychiques qu’il
refoule, nie ou dissimule, alors que l’essentiel de son expérience évoque bien plutôt
une perte de sens, une déchirure de sa capacité de penser » (Gennart et Vanotti,
2015).

Même lorsque cette prise en charge est expliquée et justifiée par le praticien, elle
reste parfois compliquée pour le patient. Le vécu d’abandon par la médecine peut
se réactiver, évoquant ainsi la crise identitaire par rupture d’un investissement
d’attachement décrite par Tisseron (1992). Dans ce contexte, il n’est pas rare de
relever lors de la première consultation psychologique des attitudes défensives
comme la répression des émotions, la rationalisation concernant les affects,
voire la colère, telle un retournement en son contraire.
 De la honte au masochisme 139

Odette (dorsalgies persistantes)

À 71 ans, Odette est suivie par son rhumatologue pour des dorsalgies persistantes. Très
déprimée lors de sa dernière consultation, le spécialiste lui demande de me rencontrer.
Elle arrive avec un « maintenant ça va nettement mieux », mais elle est tout de même
venue. C’est un fonctionnement d’utilité permanent et nécessaire qu’elle décrit, que le
vécu de la douleur semble avoir mis à mal à une période où la maladie de son mari
l’inquiétait beaucoup. « C’est ma place, j’aide tout le monde, c’est dans ma nature. Même
quand j’avais très mal, je pouvais rester assise et je tricotais tout le temps ». Et d’ajouter
« si je ne fais rien, j’ai honte ». La décharge motrice prend fonction de régulation des
éprouvés de honte pour Odette, pour lui permettre de les tenir à distance et préserver
un narcissisme sans doute fragile.

Très loin des diktats culturels et sociétaux de performance, le sujet douloureux

se vit là aussi exclu.
« La passivation de soi et le sentiment de tomber hors du monde humain qui vont avec
le syndrome douloureux persistant engendrent souvent des décrochages non seule-
ment professionnels, mais aussi sociaux et familiaux, avec séparations conjugales,
abandons d’enfants » (Gennart et Vanotti, 2015).
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Un grand nombre de nos patients disent être mal insérés, parfois même rejetés,
voire maltraités, subissent l’expérience de ne pas être considérés, ne serait-ce
que par l’indifférence dont ils font l’objet et le peu de crédit qui est accordé à
leurs arrêts de travail successifs vécus souvent comme abusifs, et bien sûr, trop
répétitifs. Ceci vient sans doute expliquer en partie le désir de se rattacher à
un groupe dans lequel ils vont se reconnaître et être reconnus dans leur vécu
douloureux, (association de patient permettant de recréer un lien social perdu),
expliquer aussi l’intérêt que rencontrent les groupes de parole proposés au sein
de certaines consultations douleur (l’adhésion y est maximale).
« La collaboration doit se maintenir sur la durée – et avec elle, les soins portés au
corps, à l’âme et aux liens – car cette collaboration figure précisément, dans la réalité
environnante du patient, l’accord ou l’alliance que nous cherchons à promouvoir
entre les parties déchirées de lui-même » (Gennart & Vanotti, 2015).

L A CULPABILITÉ EN CLINIQUE DE LA DOULEUR

On ne rencontre pas la culpabilité dans notre pratique quotidienne mais le

sentiment de culpabilité. Expression d’un jugement de condamnation du moi
par son instance critique, cet éprouvé s’active devant un surmoi réprobateur
après une expérience de transgression ou après avoir blessé l’objet, et demande
 140 P ROCESSUS CLINIQUES

punition et réparation. Il est caractérisé par l’autoaccusation et l’incapacité

à survivre à la perte de l’objet. On peut singulariser une culpabilité primaire
et secondaire. La culpabilité secondaire, du registre œdipien, renvoie à une
angoisse structurante au service du développement du moi et du surmoi du sujet.
La culpabilité primaire, plus destructrice, est au service de défenses puissantes
en lien avec les vécus traumatiques où le bébé vit une absence prolongée, un
abandon ou une agression par l’objet, qui peut alors produire chez lui l’illusion
d’être fondamentalement mauvais et installer une culpabilité d’exister (Roussillon
et al., 2007).
Moteur de la vie psychique et traitée par le refoulement, la culpabilité se dis-
tingue en deux modalités : maturative, que l’on retrouve dans la position dépres-
sive, et persécutrice, telle qu’elle se présente dans les états mélancoliques
notamment (Ciccone et Ferrant, 2009). La culpabilité peut s’activer d’abord
comme signal d’alarme, indiquant au moi une situation de danger rappelant la
plupart du temps un conflictualité ancienne et déjà productrice d’un éprouvé de
culpabilité. Dans sa forme signal d’alarme, la culpabilité « permet au moi de se
préparer, de se protéger, d’agir pour modifier la situation et éviter un débordement
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par l’affect de culpabilité » (Ciccone et Ferrant, 2009). Lorsqu’elle s’active comme
éprouvé, la culpabilité est envahissante et peut déborder le moi. Relevant généra-
lement de situations traumatiques, elle s’agglomère à des culpabilités anciennes
conscientes ou inconscientes que le traumatisme contemporain vient réactualiser.
La culpabilité intervient de manière spécifique dans le traumatisme : à l’origine
du traumatisme, comme effets du traumatisme ou comme mode de traitement du
traumatisme. Face à l’événement traumatique, la culpabilité permet de reprendre
un rôle actif, donne au sujet la possibilité de resubjectiver l’expérience et peut
permettre une avancée de l’affect de honte.
Dans la maladie, la recherche causaliste, qui consiste à construire un récit logique,
s’inscrit dans un sens à donner à ce qui arrive. S’appuyant sur la culpabilité, ce
récit signe la réappropriation par le patient d’une responsabilité dans ce qui lui
arrive « c’est ma faute, je n’aurai pas dû », « je ne dois pas porter de poids, je le
sais ». La douleur et la maladie peuvent être interprétées comme une punition
dans un mouvement défensif et intégratif de la culpabilité. Autrement dit, la
recherche causaliste, qui fait souvent référence à un besoin d’autopunition
pour expliquer la genèse de la maladie, a valeur de réorganisation dans un
travail d’élaboration du moi en quête de sens pour combler un vide psychique
à l’œuvre dans l’expérience de la douleur. Souvent traduite comme inadaptée
par l’entourage ou le monde soignant, la culpabilité ici se présente comme un
soutien, béquille qui signe cette tentative de faire lien entre les événements.
 De la honte au masochisme 141

« La continuité de la vie, rompue par l’annonce diagnostique, est reconstituée par la

trame de la culpabilité. Le patient reste ainsi acteur de sa vie » (Ciccone & Ferrant,
2009).

En clinique de la douleur, les patients se plaignent du caractère intempestif

de la survenue des crises douloureuses. Le caractère aléatoire de ces crises les
confronte à leur impuissance à maîtriser ce corps douloureux qui faiblit, les
abandonne, les fait souffrir. Il fait naître un vécu d’insécurité, une perte de
confiance en eux et en leur corps. Déjà la culpabilité de « n’être plus comme
avant », de ne « plus faire comme avant » en famille, au travail, s’est installée.
Et le corps qui ne se prête pas au contrôle provoque l’angoisse d’une fin des
douleurs qui n’arrive pas. Les patients racontent avec précision leur dernière
crise et la difficulté qu’ils ont eu à « la faire passer », notamment lorsque les
traitements ne fonctionnent plus. Alors la culpabilité de ne plus répondre aux
traitements, de n’être plus le bon patient, s’ancre dans un narcissisme déjà en
berne. En renonçant à la vie sociale (« je ne peux plus rester assis alors je ne vais
plus au restaurant ni au cinéma »), les relations avec l’entourage s’appauvrissent
et la vie de couple et familiale, impactée par ce même appauvrissement, se trans-
forme. Dans une imposition à l’autre de ces propres incapacités, le sentiment de
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culpabilité du sujet en proie à des douleurs persistantes se majore massivement,
quand parallèlement l’entourage peut le vivre comme une emprise difficile pour
la relation.

Charlène (spondylarthrite et fibromyalgie)

Je revois Charlène, 35 ans, en consultation, dans les suites d’une hospitalisation pour
bilan douleur dans un contexte de diagnostic associé de spondylarthrite et de fibromy-
algie, la spondylarthrite ne donnant plus de signe clinique d’évolutivité en contraste
avec des douleurs devenues persistantes. L’entretien lors de l’hospitalisation permet
surtout de mettre à jour le retentissement thymique et d’évoquer une orientation vers
le libéral compte tenu des éléments abordés. C’est après une période de « mieux »
dit-elle, qu’une « nouvelle poussée douloureuse » l’amène à revoir le rhumatologue en
urgence. D’un commun accord avec le psychothérapeute, elle a cessé deux mois plus tôt
le suivi psychologique puisque « j’allais bien ». Parallèlement, elle a cessé tout traitement
antalgique et psychotrope, toujours en accord avec son médecin généraliste. C’est dans
ce contexte d’aggravation qu’aura lieu la seconde consultation. Très abattue, elle décrit
cette « poussée » qui ne lui permet « même plus de faire ses lacets, de s’occuper du bain
des enfants, de faire la cuisine ou d’assurer son job de créatrice (en auto-entrepreneur à
domicile) de vêtement pour enfant ». Elle pleure à l’évocation de ses incapacités quoti-
diennes dont la liste est sans fin et dans lesquelles elle ne perçoit plus sa place de mère
et de professionnelle, ne s’arrêtant toutefois pas sur celle de femme. Le sentiment de
culpabilité domine dans son discours. Elle enchaîne sur « de toute façon, ça ne passe
 142 P ROCESSUS CLINIQUES

pas » lorsqu’elle parle du diagnostic de spondylarthrite. Avec une vive émotion, elle
rapporte les propos de son conjoint à qui elle évoque le fait que la spondylarthrite n’est
pas active : « tu vois c’est dans ta tête », comme si les douleurs avaient perdu toute
légitimité. À la culpabilité d’être malade, de ne plus assurer sa place de mère, s’associe
celle de ne plus gérer son monde psychique. Elle vient déposer ce jour-là cette culpabilité
qui la taraude pour réamorcer un travail psychothérapeutique dont elle pressent bien
les effets de l’annonce diagnostique en lien avec son histoire.

Essayer, revoir, éliminer traitements et alimentation, sommeil et activité phy-

sique, mouvements dans lesquels s’éparpillent les sujets douloureux, sont à
entendre comme une compensation permettant une reprise de contrôle, qui
négocie au minimum une première issue à la culpabilité. Sur le plan psychique,
il est aussi important d’accepter la culpabilité lorsqu’elle se présente, en tant
que quête d’historicité d’un investissement narcissique identificatoire conscient
et inconscient, pour aider le sujet s’en dégager au cours du temps (Donabédian,
2011).
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M ASOCHISME ET DOULEUR

Le concept de masochisme désigne la prise de plaisir dans le fait d’être brutalisé,

outragé, dans le fait d’échouer, de rechercher insuccès, revers ou débâcle, et
parfois dans le fait de se trouver un maître (Roussillon, 2002). Dans ce plaisir
paradoxal, où ce qui devrait provoquer du déplaisir provoque en fait du plaisir,
on retrouve le processus que l’on désigne comme pervers (Freud, 1924). On
distingue théoriquement deux registres : le masochisme primaire et le maso-
chisme secondaire. Le masochisme primaire « rend compte du plaisir paradoxal
éprouvé corrélativement au maintien d’une tension psychique élevée » (Dejours,
2004). En passant par le masochisme primaire, en lien avec la pulsion de mort
qui sert le dégagement des tensions à travers les mécanismes de répétition
et de passivité, la douleur devient une expérience qui ne menace pas l’inté-
grité psychique du sujet. On y retrouve le masochisme gardien de vie décrit
par Rosenberg (2015). Le masochisme secondaire concerne « plus largement le
processus par lequel la douleur peut bénéficier d’une érotisation directe » (Dejours,
2004). Adossé au masochisme primaire, le masochisme moral est « des trois
masochismes (masochisme érogène, masochisme féminin, masochisme moral)
décrits par Freud, celui qui donne l’illusion d’être le plus civilisé, le plus éloigné
de la notion de perversion qui reste attachée au masochisme ; la pulsion sexuelle
y paraît tellement réprimée, qu’elle semble désexualisée. Il est en quelque sorte
 De la honte au masochisme 143

l’expression la plus sublimée du masochisme érogène primaire » (Vialet-Binet,

2009).
Le masochisme moral s’attache à la douleur dans des mouvements de répétition
de position de culpabilité, de mise en échec et de passivité qui peuvent finir par
être destructeurs lorsqu’ils poussent au désinvestissement de la sensibilité du
corps et de l’être. Le masochisme est aussi en lien avec la honte du fait qu’il se
trouve au sein même de l’expérience de honte non surmontée. Il s’agit alors pour
le sujet de se soulager, d’exister en suscitant chez l’autre des traitements néga-
tifs (punitions, humiliations...) pour sauver son système relationnel (Tisseron,
1992).
Le masochisme a une fonction pour tout sujet douloureux chez lequel il se
déploie, de manière différente selon l’organisation de personnalité et selon les
composantes aiguës ou chroniques de la douleur. La fonction signal d’alarme de
la douleur aiguë est rendue possible par le moi qui reconnaît la douleur et la
potentielle menace de son intégrité. Et c’est bien le masochisme qui lui permet
d’investir la douleur comme étant sienne et de se sentir concerné par sa douleur.
Lorsque la douleur persiste, ce sont les dimensions de passivité et d’activité qui
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s’expriment autour de la question du masochisme : tolérer une dose de douleur
alimente un sentiment de maîtrise de la situation (Lionet & Tiberghien, 2018).
Par ailleurs, souhaiter ne pas être totalement soulagé peut aussi témoigner de
la lutte contre la passivité dans les soins que le sujet engage. Dans les cas de
vécu traumatique, la douleur peut devenir un moyen de témoigner du trauma
dans un corps réceptacle de la répétition traumatique mortifère, corps devenu
lieu du retour au trauma et tout à la fois tentative de symbolisation.
« Le mouvement de dégagement passe masochistement par la répétition de la douleur
dans le corps qui est la répétition du trauma initial en quête de représentations »
(Lionet et Tiberghien, 2018).

En clinique de la douleur, nous sommes surtout aux prises avec le masochisme

telle une ressource à visée protectrice des effets ravageurs de la souffrance et
de la douleur libérées sous le coup de la maladie, des problématiques somato-
psychiques, du trauma. Toutefois, cette visée protectrice peut être si nécessaire
qu’elle en vient à motiver des réactions thérapeutiques négatives comme on les
retrouve parfois dans les impasses thérapeutiques ou les phénomènes de résis-
tance aux traitements, notamment lorsque suit une recrudescence des douleurs
et de la plainte avec la prise en charge. Il s’agit alors pour le sujet de préserver
le compromis dans lequel il s’est installé même douloureusement. La recherche
d’une amélioration rapide reste donc illusoire. Par contre, devant ces conduites
masochistes, il s’agit « d’identifier et d’analyser le fonctionnement masochiste, les
 144 P ROCESSUS CLINIQUES

enjeux psychodynamiques et de construire progressivement un lien transférentiel

tolérable » (Lionet & Tiberghien, 2018).

Jessica (douleurs au sacrum et coccyx sans lésion organique)

Orientée vers ma consultation par le médecin de la douleur qui la suit, Jessica, 32 ans,
se plaint de douleurs sacrées et coccygiennes invalidantes unilatérales sans lésion orga-
nique observée depuis 3 ans. La douleur à type de lourdeur et de pesanteur est toujours
présente mais se majore lorsqu’elle est assise. Responsable administrative dans une
entreprise, elle travaille principalement assise à son bureau ou en réunion sans jamais
se lever, desquelles elle peut sortir « laminée ». Les douleurs ont débuté un mois après
son second accouchement vécu « comme un traumatisme, rien n’a été, ni la péridurale, ni
la sortie de mon fils » dit-elle spontanément, toujours très émue à cette évocation. C’est
d’ailleurs le seul moment où l’émotion pourra être présente. Toute la consultation sera
plutôt sur une tonalité du contrôle et de la répression. Prise en charge par le médecin de
la douleur depuis un an, elle n’a aucun traitement antalgique. Elle est suivie par un kiné-
sithérapeute dont elle reproduit les exercices à la maison quotidiennement. Elle a initié
une démarche psychothérapeutique qui lui a permis de « reprendre pied et d’accepter les
douleurs », notamment par le biais d’exercice de cohérence cardiaque. Elle a arrêté de
fumer, souhaite perdre du poids et a demandé à son psychothérapeute de poursuivre le
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suivi en ce sens. Depuis plusieurs semaines, les douleurs se sont massivement majorées,
la laissant à nouveau en proie à un questionnement empreint de culpabilité : « je fais
tout ce qu’il faut et j’ai encore plus mal ». La gestion de la douleur semble avoir permis
au moins un temps de sortir de la passivité dans laquelle elle évoluait depuis plusieurs
mois. Toutefois, les contraintes qu’elle s’impose en terme d’exercices à reproduire une à
deux fois par jour, le contrôle dans lequel elle est installée concernant le rythme de ses
journées et sa vie psychique, l’impossibilité d’accepter un soulagement même temporaire
en termes d’antalgie et d’aménagement de sa vie professionnelle (se lever notamment),
semblent s’inscrire dans une compulsion de répétition au travers du masochisme qui
pourrait rappeler l’expérience traumatique de l’accouchement où même la péridurale
n’a rien soulagé.

P OUR CONCLURE

L’essentiel du travail thérapeutique se tricote autour de la recherche du sens de la

douleur, sens individuel certes, mais aussi sens collectif quand le corps devient l’enjeu
du groupe familial. Les affects débordants de honte et de culpabilité ainsi que les mou-
vements de replis masochistes nous interrogent sur leur place et leur signification dans
l’histoire douloureuse du sujet. Il s’agit de les entendre dans le travail thérapeutique
pour leur permettre d’être saisis par le sujet, intégrés, liés et apaisés.
 PARTIE IV

Contextes cliniques

Chap. 13 Temps psychique, temps médical, temps chirurgical. . . . . . . . . 147

Chap. 14 Douleur et travail. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Chap. 15 Douleurs et situations palliatives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
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Chap. 16 Douleurs en psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Chap. 17 Sujet polyhandicapé, moi-corps, douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
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 Chapitre 13

Temps psychique, temps médical,

temps chirurgical

Bertrand Lionet, Léonor Fasse

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entre différentes temporalités : temps singulier de l’individu, en tant
L E HIATUS
qu’être incarné pris dans une histoire et un tissu de relations sociales, opposé
au temps chronologique officiel, ou temps physique, a été mis en relief depuis
fort longtemps par de nombreux penseurs. Après le récit d’un effroyable accident
minier au début du XXe siècle et le retour inattendu de rescapés de cet accident
trois semaines plus tard, lesquels rescapés avaient cru n’être restés que quelques
jours sous terre, Einstein avait ainsi souligné : « le temps psychologique n’est
pas le temps physique ». L’analyse du vécu du patient douloureux nous semble
paradigmatique de ce hiatus, tant il peut refléter des écarts entre plusieurs
temporalités que nous nous proposons d’éclairer ici.
Dans ce chapitre nous mettrons en perspective ces différentes déclinaisons du
rapport au temps à travers ce qu’il a de spécifique en clinique de la douleur.
Après avoir précisé les enjeux de la distinction classique entre douleur aiguë et
chronique, et investigué les processus psychiques qui accompagnent ces deux
états dont la frontière est somme toute souvent poreuse, nous aborderons plus
spécifiquement le parcours de soin du patient douloureux ; différentes tempo-
ralités s’y croisent en effet, chacune spécifique, au patient tout d’abord mais
également à chaque contexte : la consultation, les diverses formes d’hospitalisa-
tion, ou le vécu particulier de l’intervention chirurgicale. Nous n’aborderons pas
ici de manière détaillée le temps tel qu’il est appréhendé par les soignants, pour
 148 C ONTEXTES CLINIQUES

nous centrer sur la temporalité du patient douloureux. Comment comprendre le

déploiement de la douleur dans le temps psychique et ses entrelacements avec
d’autres temporalités ? Comment le vécu de la personne qui souffre s’inscrit-il
dans des propositions de soin qui relèvent d’un autre agencement temporel que
celui du patient ?

É MERGENCE DE LA DOULEUR
DANS LA TEMPORALITÉ PSYCHIQUE

La première réaction psychique qui s’inscrit dans le temps face à la douleur aiguë
est une réaction de repli et de protection. Il s’agit d’une réaction phylogénétique
issue de l’adaptation face au risque d’aggravation pour la santé ou de suraccident.
La douleur aiguë vient faire rupture dans la temporalité singulière du sujet et
s’accompagne d’une modification du rapport au temps, qui est étiré, allongé au
point que la personne perd parfois toute notion du temps. Dans cet étirement du
temps, advient souvent une focalisation de l’énergie psychique autour de cette
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seule sensation douloureuse ; pour reprendre la phrase de Walter Bush citée par
Sigmund Freud : « Son âme se resserrait au trou étroit de la molaire » (Freud,
1914).
Le temps de la douleur chronique s’apparente quant à lui à un éternel retour à
travers la répétition de l’identique. La chronicité se fait recommencement sans
fin, limitant l’inscription du vécu dans un écoulement du temps linéaire. Selon
Reynier (2010) : « c’est bien le propre de la douleur chronique de générer le senti-
ment paradoxal de se vivre dans une durée qui ne cesse pas et de ne pas avancer ».
L’écoulement du temps n’est alors plus perceptible. Le temps n’appartient plus au
sujet, il est dicté par la douleur et ses variations. Les crises douloureuses, surtout
lorsqu’elles sont imprévisibles, n’en sont que plus présentes à travers la menace
constante de leur réapparition. L’intervalle entre deux crises est perçu comme
un répit dont il faudrait profiter au maximum comme si le temps était compté.
Autant le répit est réputé avoir une fin, autant la crise algique paraît intermi-
nable. Reynier parle de hors-temps de la douleur chronique où « la douleur plonge
donc celui qui en est atteint dans un temps sans échéances » (Reynier, 2010).
La projection dans l’avenir est source d’appréhension et d’angoisse (comme le
mouvement est source d’appréhension et d’angoisse dans la kinésiophobie). Le
temps n’est plus ouvert sur des projets mais revient en boucle sur lui-même
dans une forme de stase physique et psychique. Dans les formes les plus sévères
de cette évolution, le vécu temporel dans les douleurs chroniques présente des
 Temps psychique, temps médical, temps chirurgical 149

analogies avec celui que l’on rencontre habituellement dans la dépression et

la sidération traumatique : à défaut d’un événement traumatique initial, on
retrouve dans la douleur chronique une forme d’immobilisme psychique, « d’arrêt
sur image », amenée par l’appréhension quotidienne et répétée de la douleur et
de ses complications. Les mécanismes complexes unissant ces 3 entités cliniques
que sont la douleur, la dépression et le syndrome de stress post-traumatique
s’enracinent dans la mémoire du sujet, comme le souligne la littérature empirique
(Massey, 2015).
Tamman écrit au sujet de l’approche phénoménologique du patient douloureux
chronique : « Pour lui, le temps se ralentit et, à l’extrême, il s’arrête parfois lors
des paroxysmes douloureux. Il “ne passe plus”, comme la douleur ne passe pas
(...). Il voit ses propres limites se rapprocher étrangement de lui, et l’enfermer et
l’aliéner » (Tamman, 2007). L’avenir n’est plus envisageable, il semble bouché ou
perçu uniquement en termes d’aggravation ou de dégradation des capacités. La
chronicité entendue comme le fait que « rien ne change » peut aussi avoir pour
certains patients une valeur de réassurance face à la crainte de l’avenir et la peur
de la dégradation. La survenue de la douleur dans la vie du sujet, l’amène insi-
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dieusement et inconsciemment à considérer tout changement comme le risque
d’une nouvelle dégradation, projetant sur l’avenir les affres du passé. Il y a là
un déplacement par lequel un événement passé prend lieu et place de l’avenir :
le rapport au temps est inversé. Parallèlement, le modèle du soulagement va
s’appuyer sur la nostalgie d’un état antérieur aux douleurs, d’une tranquillité ou
de capacités passées et idéalisées qui n’ont probablement jamais existé dans
la forme à laquelle le patient s’accroche. À moins qu’il ne se raccroche à une
demande de soulagement sans fin passant par la multiplication des consultations.
La place du patient douloureux serait alors effectivement d’être toujours peu
ou prou en attente de soulagement, en attente d’examens ou sur liste d’attente.
Pour reprendre la proposition de Reynier (2010), le patient douloureux chronique
attend comme s’il était « a-temps » au sens privatif du terme.

L’ HISTOIRE DOULOUREUSE

En amont de la première rencontre avec une équipe spécialisée en douleur

chronique, le parcours des patients est souvent déjà celui d’une longue prise
en charge. Dans la majorité des cas, ceux-ci ne sont pas novices d’une prise
en charge en douleur et encore moins de l’expérience de la douleur. Certains
d’entre eux ont déjà un passé douloureux sur des mois, voire des années, et pas
 150 C ONTEXTES CLINIQUES

uniquement par rapport aux douleurs pour lesquelles ils consultent. En effet, il
n’est pas rare de retrouver dans l’anamnèse d’autres manifestations de douleurs
chroniques, par exemple séquellaires, ou d’autres pathologies douloureuses. Une
accumulation s’est installée, la douleur « en plus » ou la douleur « de trop »
inaugurant généralement une suite de consultations sous forme d’allers-retours
entre le cabinet du médecin traitant et le recours aux spécialistes. Dans la
douleur chronique, il faut être « patient », au sens de la patience et de l’en-
durance qui se substituent au sentiment d’urgence associé à la douleur aiguë.
L’attente se démultiplie sur de nouvelles listes d’attente : attente d’examens,
attente des résultats, attente de nouveaux rendez-vous – le tout teinté d’une
forte ambivalence entre le désir de savoir et la crainte d’une mauvaise nouvelle.
La multiplication des consultations médicales peut bien sûr refléter la difficulté
des patients douloureux à trouver des spécialistes formés à la complexité de
la douleur ; mais l’errance médicale peut aussi se comprendre chez certains
comme l’impossibilité de renoncer à un soulagement complet, quitte à passer
d’une consultation à l’autre pour maintenir cet espoir, voire cette illusion d’un
soulagement complet. Les heures passées sur Internet à la recherche d’un trai-
tement miracle témoignent également de cette difficulté à perdre cette image
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idéalisée du soulagement. À travers ces différentes étapes qui s’étalent souvent
sur plusieurs mois ou plusieurs années, le sujet est régulièrement mobilisé, en
tension, suspendu à l’espoir comme aux déceptions face à ses douleurs que
rien ne soulage totalement. Le parcours de soin en amont des consultations
spécialisées d’algologie comporte un risque d’épuisement psychologique fait de
désillusion ou de désengagement subis, comme ces patients qui nous disent ne
plus rien attendre ou espérer.
Au moment de la rencontre avec le patient douloureux chronique, il est essentiel
de considérer son vécu de la douleur dans le temps qui précède cette rencontre,
son positionnement actuel et sa capacité à se projeter dans l’avenir. D’une
manière ou d’une autre, la douleur chronique rebelle invite les soignants à
inscrire dans le temps leur lecture de la situation ainsi que leur intervention.
Comme l’indique Nicolas, avec 20 % de la population mondiale souffrant de
douleur chronique, il semble illusoire d’envisager uniquement une succession
de solutions thérapeutiques rapides ou miraculeuses. Prendre soin de la douleur
chronique comme s’il s’agissait d’une douleur aiguë fait partie des paradoxes du
parcours de soin.
 Temps psychique, temps médical, temps chirurgical 151

Eléonore (polyalgie)
Citons le cas d’Eléonore, atteinte de polyalgies chroniques persistantes avec un diagnos-
tic de fibromyalgie associé. Âgée de 52 ans, au cours d’une crise algique plus impor-
tante qu’à l’accoutumée, elle est hospitalisée en urgence dans le service de médecine
polyvalente. Les examens complémentaires sont rassurants puisque négatifs. La sympto-
matologie douloureuse s’estompe un peu mais reste au premier plan du tableau clinique.
Au bout de quelques jours la situation devient décevante pour tous les protagonistes :
d’une part pour la patiente qui pensait bénéficier de plus d’examens complémentaires
et de nouvelles propositions thérapeutiques, d’autre part pour l’équipe qui s’est sentie
impuissante à pouvoir la soulager. La situation peut ainsi se résumer simplement : une
douleur chronique ne saurait être soulagée sur dix jours d’hospitalisation.

L E TEMPS MÉDICAL FACE À LA DOULEUR SINGULIÈRE

Finalement, le parcours de soin du patient douloureux chronique s’inscrit certes

dans la durée mais le plus souvent dans une succession de séquences mises bout
à bout, dont la cohérence interroge parfois. Ceci pose cette fois la question du
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temps dans lequel s’inscrit la réponse des soignants. Les professionnels médicaux
et paramédicaux ont été formés à apporter une réponse à tout symptôme et
si possible une réponse rapide. Aujourd’hui, les nécessités organisationnelles
favorisent ce séquençage de réponses à court ou moyen terme. Il existe une
injonction au soulagement porté parallèlement par la bienveillance agissante
des propositions de soin, de nouvelles thérapeutiques ou de nouvelles orienta-
tions vers tel ou tel collègue ou service. Notons en effet que pour beaucoup
de soignants, gérer le temps du patient constitue un traitement en soi ; on
pourra ainsi penser aux préconisations faites en période postopératoire : à « J1,
(lendemain de l’intervention chirurgicale), il faut aller au fauteuil ; à J2, faire
quelques pas dans la chambre ; à J3, marcher dans le service ». Cette temporalité
est protocolisée comme un soin... et si cette temporalité médico-chirugicale
vient heurter celle du patient, qui refuse de s’y inscrire, devient-il un « mauvais
patient », non compliant ? On devine ici l’un des risques d’un cloisonnement
des différentes temporalités, lorsqu’elles sont incapables de s’ouvrir les unes aux
autres.
N

Temporalités du patient douloureux

Loin de ces injonctions temporelles, trois temps sont essentiels aux patients
douloureux chroniques (Bouckenaere, 2007) celui pour comprendre, celui pour
 152 C ONTEXTES CLINIQUES

intégrer sa situation et celui du processus thérapeutique. Le premier temps

est généralement celui de l’évaluation. L’évaluation d’une douleur persistante
rebelle est multi factorielle, à la fois biologique, psychologique est sociale. La
douleur est un phénomène complexe, la compréhension des mécanismes qui
la sous-tendent prend du temps. Ce moment dédié à l’écoute des patients est
aussi un moment pour se dire, il est compris comme le fait de prendre leur
situation et leur souffrance au sérieux (Allaz, 2003). C’est donc également un
temps utile au déploiement d’une bonne alliance thérapeutique. Le second temps
nécessaire aux patients est celui de l’intégration de leur situation. Dans le cadre
de la consultation douleur, les patients sont invités à reconsidérer leur demande
initiale, ils peuvent être déroutés par les réponses qui leur sont faites : des
propositions thérapeutiques à moyen ou long terme, l’importance de sortir d’une
attente de soulagement passive, le besoin de reconsidérer leurs attentes initiales
concernant une disparition totale de la douleur. Les patients ont souvent du mal
à envisager qu’ils ne peuvent plus « faire comme avant » et qu’ils ne peuvent
attendre indéfiniment « d’aller mieux pour refaire des choses ». C’est là une
des limites des consultations spécialisées qui ne prendraient pas le temps de
l’échange. Le troisième temps est celui du processus thérapeutique avec un
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accompagnement qui peut prendre là aussi plusieurs mois ou plusieurs années.
Respecter le temps psychique, on l’oublie trop souvent, c’est respecter ce temps
nécessaire à l’intégration des données nouvelles, puis à l’expérience au quotidien,
car cette intégration est progressive. Les patients vont toujours plus loin par
eux-mêmes et à leur rythme, et pas toujours là où nous voudrions les emmener,
encore moins si c’est à marche forcée. Le risque devient celui d’un dialogue de
sourd entre une parole condensée, celle du soignant, et une parole aplanie, celle
du douloureux chronique. Multiplier sur un temps restreint des informations,
aussi judicieuses soient elles, ne permet pas qu’elles soient automatiquement
accessibles ou intégrées. La rencontre avec une équipe spécialisée en douleur
devient parfois une fin en soi. En clinique de la douleur plus qu’ailleurs, cela
n’a pas beaucoup de sens de définir ce que devrait être la durée moyenne d’une
prise en charge.
N

Temporalités hospitalières

Le parcours de soin du patient douloureux chronique croise également d’autres

temporalités qui sont celles de l’intervention chirurgicale et de l’hospitalisation.
Les consultations préopératoires ou les visites de préadmission sont autant
d’occasions d’échanger avec le patient sur son parcours antérieur ayant conduit à
 Temps psychique, temps médical, temps chirurgical 153

tel ou tel choix de prise en charge, sur sa propre préparation et sur ses attentes.
Dans la douleur chronique, l’intervention chirurgicale et/ou l’hospitalisation
sont certes des étapes importantes, mais cela reste néanmoins des étapes d’un
processus qui débute en amont et qui va se poursuivre en aval. Concernant
l’intervention chirurgicale, qu’elle soit orthopédique ou neurochirurgicales, ce
sont des propositions qui s’inscrivent dans un projet individuel et global. Se
posent toujours plus ou moins la question du bon moment pour une intervention ;
normalement, l’urgence n’est pas de mise ou alors elle relève d’un problème aigu
venant s’ajouter aux douleurs chroniques.
Dans le contexte de la douleur chronique, il devrait toujours être possible de pou-
voir différer une intervention pour prendre le temps de la réflexion ou permettre
une meilleure préparation : pour les patients inquiets, pour les patients fragiles
psychiquement, pour permettre de nouveaux temps d’échanges sur le sujet. C’est
le cas notamment pour les implantations médullaires et certains troubles psy-
chiques non stabilisés qui imposent une réserve relative, c’est-à-dire un temps de
latence et intermédiaire à l’implantation afin d’éviter les problèmes d’adhésion
thérapeutique souvent associés aux pathologies psychiatriques. Encore une fois,
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il ne s’agit pas là d’une contre-indication, mais d’un temps d’appréciation du
fonctionnement du patient. Les patients eux-mêmes peuvent avoir besoin de ce
temps qui sera pour eux un temps de réflexion, un temps à nouveau utile et
non subi. Il semble important d’aider les patients à prendre une posture active
dans cette décision chirurgicale en les incitant à élaborer les bénéfices et les
risques qui accompagnent ce geste opératoire. Ce sont là autant de manières de
s’impliquer et de s’approprier ces propositions de soins. Face au fantasme d’une
médecine chirurgicale toute puissante qui restaure et répare, il est important de
dire aux patients que ce qu’ils mettent en œuvre de leur côté avant l’intervention
prépare et potentialise les résultats... tout en leur rappelant qu’ils ne sont
« que » des acteurs du soin, c’est-à-dire que ne pèse pas sur eux la responsabilité
de la réussite ou de l’échec de l’intervention chirurgicale !
La période de l’accueil dans le service hospitalier est une période particuliè-
rement sensible. À nouveau, prendre le temps de l’accueil est un soin à part
entière qui permet de faciliter la suite de l’hospitalisation et de déminer nombre
de difficultés qui ne manqueront pas d’apparaître ultérieurement et qui seront,
pour le coup, particulièrement chronophages. C’est l’occasion de reprendre la
compréhension de l’intervention proposée, la compréhension qu’en a le patient,
la manière dont il l’envisage à ce moment-là. En effet, le vécu n’est pas un
phénomène fixe mais qui évolue au fur et à mesure.
 154 C ONTEXTES CLINIQUES

Nous n’approfondirons pas ici la temporalité propre à l’hospitalisation pour nous

centrer sur ce qu’il y a de spécifique à la douleur. Il nous semble également
important d’évoquer dès l’entretien spécialisé, la consultation de préanesthésie
ou lors de l’accueil dans le service, ce qui peut se passer au niveau des douleurs
dans les suites d’une intervention. Il n’est pas rare qu’un soulagement intense
provenant de l’anesthésie soit ressenti dans les suites immédiates. Les patients
sont parfois déçus et ne comprennent pas la résurgence de douleurs dans les jours
qui suivent. Cette réapparition de douleurs séquellaires est souvent interprétée
comme un échec de l’intervention, source d’une forte déception, alors qu’il s’agit
en réalité de douleurs résiduelles. Dans d’autres cas, quand l’intervention vise le
soulagement de la douleur chronique, celle qui apparaît en postopératoire est
acceptée ou tolérée comme « un mal pour un bien ». De plus, les résultats d’une
intervention ne sont pas forcément immédiats.

Fabienne (névralgie pudendale)

C’est le cas par exemple de Fabienne, âgée de 68 ans, souffrant de douleurs sacrées
depuis 15 ans. Il y a 4 ans, sans cause apparente, les crises s’amplifient en intensité
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et en amplitude. Une première hospitalisation dans le service de médecine polyvalente
permet de faire les premiers examens et d’engager un suivi par l’équipe de la douleur.
D’autres propositions thérapeutiques sont tentées sans aucun résultat, d’autres avis spé-
cialisés sont sollicités. Plusieurs mois plus tard, le diagnostic de névralgie pudendale est
confirmé, on programme une intervention chirurgicale de décompression du nerf. Avant
même l’intervention, le chirurgien confirme ce que la patiente redoutait, les bénéfices
de l’intervention n’apparaîtront, au mieux, qu’après six mois, un an ou davantage –
peut-être jamais. Au total, ce sont trois années qui s’écoulent entre la survenue des crises
algiques et leur soulagement partiel.

Cet exemple rappelle combien les soins ou les traitements eux aussi nécessitent
du temps. S’il y a une durée codifiée pour chaque intervention au niveau de
l’institution, si les professionnels de santé se sont construit leurs propres repré-
sentations des critères de durée prévisibles ou attendues, chaque patient a
son propre rythme. Le temps moyen d’hospitalisation ou de récupération n’est
jamais qu’une moyenne autorisant des écarts. La relation de soin doit pouvoir
reconnaitre des situations s’éloignant de la norme sans tomber dans le jugement
ou la critique. Une récupération inhabituelle par sa durée est insatisfaisante
pour tout le monde : le patient, les soignants, les critères économiques de
l’établissement. Inutile de chercher des responsabilités là il ne s’agit que d’un
écart statistique. Encore une fois, la douleur est un phénomène complexe qui
peut échapper aux idées préconçues. Les soignants se construisent des normes
 Temps psychique, temps médical, temps chirurgical 155

intuitives, les recherches donnent des repères mais il ne s’agit pas de données
immuables. Il ne faut pas opposer de manière quelque peu simpliste le temps
singulier du patient et celui des professionnels du soin, ceux-ci étant souvent
accusés de ne pas être attentifs au rythme des patients douloureux. Un écart est
nécessairement présent entre les temporalités de chacun, et de chaque fonction,
chacune étant précisément singulière.
N’oublions pas non plus que le temps médical qui semble désubjectivisé, éloigné
du rythme du patient, est souvent lui aussi saturé de subjectivité, reflétant
la course des soignants face au temps qui est toujours trop court... Ainsi,
l’expression la « pression de la pendule », de plus en plus employée par de
nombreux soignants, reflète bien les contraintes temporelles qui pèsent sur ces
professionnels et le climat quasi industriel qui est celui de certains lieux de
soins : répétition des tâches, cadences soutenues... (Marquier, 2016). Aussi, non
seulement la subjectivité du temps psychique du patient doit être respectée,
mais aussi celle du temps des soignants, puisque la relation qui se tisse entre le
patient et eux fait précisément partie des soins, loin des logiques de rendement
à tout prix.
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Autre dimension temporelle propre à l’hospitalisation qu’il est intéressant de
considérer : son caractère le plus souvent limité, circonscrit dans le temps. Il est
intéressant de voir comment les patients vivent cette limite. Certains patients
sont souvent mal préparés ou trop en attente et investissent l’hospitalisation
de manière excessive, multipliant les séances, forçant sur leur rééducation en
essayant « d’en faire le maximum ». Un autre biais induit par la durée limitée
des hospitalisations concerne les réactions thérapeutiques négatives lorsque
se profile la fin de la prise en charge. Ainsi, tandis que l’entrée dans le ser-
vice s’accompagne généralement de progrès rapides, dans la suite les progrès
marquent le pas tandis que la fin de l’hospitalisation sera parfois un moment de
recrudescence des douleurs, à moins que de nouveaux symptômes ou d’autres
difficultés émergent. Ces manifestations rappellent qu’il est parfois difficile de
quitter une certaine réassurance et que ce temps d’hospitalisation peut être
perçu comme insuffisant. Qu’il s’agisse d’une réaction thérapeutique négative
ou d’une récidive à distance, allonger indéfiniment le temps d’hospitalisation ou
multiplier les hospitalisations est inadapté (et généralement impossible).
En réalité, cela ne répond pas à la problématique sous-jacente qui est bel et bien
celle de la chronicité. Il sera souvent plus utile de rappeler que l’hospitalisation
est un point de départ pour apprendre à prévenir les douleurs et à les gérer
différemment, même en dehors du cadre sécurisant de l’hospitalisation. Ici aussi,
il est opportun de raisonner en termes d’étapes à l’intérieur d’un processus plus
 156 C ONTEXTES CLINIQUES

large quitte à organiser des relais ou ouvrir sur d’autres soins si d’autres besoins
émergent. Sans qu’il corresponde nécessairement à la fin de la prise en charge
par les équipes spécialisées, advient un temps, ou plutôt un positionnement
qui s’inscrit dans le temps, où le patient douloureux va gagner en autonomie
et prendre un peu de distance avec le système hospitalier, peut-être avec la
douleur et l’assignation identitaire que celle-ci crée chez certains. Ce mode de
subjectivation, où quelque chose est élaboré, mis en sens, n’est pas une étape
temporelle, c’est un positionnement nouveau du patient qui (re)devient sujet.
Le « moment de conclure » lacanien (1945) traduit parfaitement ce nouveau
mode de subjectivation de l’individu. Il correspond à la possibilité de se défaire
d’une position passive, de faire quelque chose (car cela passe par l’acte pour
Lacan) pour sortir de l’engluement dans lequel nous placent la douleur et ce
qui l’accompagne. Ce moment de conclure si particulier, fondé sur une action,
favorisé par l’élaboration psychique, ne peut être ordonné par le professionnel
et devenir un impératif à un « instant T » et reflète l’irréductible singularité du
temps du sujet face aux temporalités médicales.
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 Temps psychique, temps médical, temps chirurgical 157

P OUR CONCLURE

Nous avons ainsi tenté de décliner les différentes temporalités qui traversent le patient
douloureux au fil de sa prise en charge ; au-delà du simple « respect du temps psy-
chique » du patient, impératif à la pratique soignante, nous avons souligné les amé-
nagements et remaniements que les acteurs du soin – y compris le patient ! – doivent
négocier face aux autres logiques temporelles qui s’offrent à eux. Dans la douleur, le
temps subjectif se replie sur lui-même et se fige dans un éternel présent douloureux
sans déroulement ou perspectives. Le temps vécu est aplani, suspendu, ce qui n’est
pas sans rappeler le vécu de la dépression ou le vécu post-traumatique avec qui la
douleur chronique entretient nombre d’analogies et d’affinités. Il y là tout un paradoxe
de la douleur chronique qui est son inscription dans le temps mais également une
forme de négation du temps, ce hors-temps mis en relief par Reynier (2010).
L’accompagnement de la personne douloureuse chronique repose sur ces deux dimen-
sions à considérer : douleur qui dure et temps qui ne s’écoule plus. Cela implique de
transformer la chronicité en une temporalité individuelle qui se déploie à nouveau vers
des perspectives d’avenir malgré la douleur et non comme un refus de l’avenir à cause
des douleurs. Il nous semble que ce travail est à soutenir et à reprendre à chaque
étape de la prise en charge, dès l’anamnèse, l’accueil, puis en consultation spécialisée
de la douleur ou en hospitalisation. Les remaniements internes se déploient sur une
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temporalité propre au sujet. Certes, ils peuvent se caler sur certaines échéances ou à
l’intérieur d’un épisode d’hospitalisation mais ils demeurent individuels. Qu’il s’agisse
du temps nécessaire à la réhabilitation d’un nerf, de celui utile à l’expérience d’un
autre fonctionnement ou de celui où se déploie l’élaboration psychique, d’une manière
ou d’une autre, il débordera nécessairement les cadres préconçus.
La mémoire corporelle de la douleur reste active au-delà de la lésion. Le schéma
corporel, l’image du corps comme l’image de soi évoluent lentement. Ce qui s’est
installé dans la chronicité suppose une durée quasi équivalente pour être déconstruit
et remanié. De la même manière, la possibilité de repenser la demande initiale de
soulagement n’est pas chose aisée. Cela passe par des périodes de résistance ou
de régression. Dès lors, nous dirions simplement, que dans le champ de la douleur
chronique, il n’existe pas d’effet thérapeutique qui ne s’inscrive dans la durée.
 Chapitre 14

Douleur et travail

Alexandre Sallet

aurait pu être le titre de ce chapitre. Cela déborde évidem-

É COUTER LE TRAVAIL
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ment de la question de la pratique auprès de sujets dits douloureux chro-
niques, mais il semble qu’il s’agisse là d’un terrain fécond pour ouvrir une
discussion. Il s’agira d’évoquer autant la question de l’écoute du travail dans
la relation thérapeutique que de réfléchir aux enjeux, aux causes et aux consé-
quences qui émergent quand on pose le thème d’une dialectique entre travail et
douleur. Écouter des patients dans ces consultations-douleur, c’est être attentif
au plaisir et à la souffrance au travail puis hors du travail, c’est prêter l’oreille à
la question du corps dans son rapport au travail, au carrefour entre émancipation
et aliénation. L’enjeu de ce chapitre, plus que de faire émerger une esquisse de
théorie du rapport entre douleur et travail, ou de se perdre dans la question
étiologique seule, sera alors de tenir une théorie du corps et une théorie du
travail pour ouvrir un champ de questions, pour déployer des pistes de réflexion,
tenant presque lieu de plaidoyer pour l’écoute du travail dans le discours des
sujets dits douloureux chroniques.

L A DOULEUR , AU CARREFOUR DU CORPS ET DU TRAVAIL

De manière générale, on peut pourtant constater combien la question du travail

est délaissée par la psychologie clinique et par la psychiatrie. Le discours sur
le travail se trouve souvent réduit à être interprété comme un accrochage au
 160 C ONTEXTES CLINIQUES

registre de la réalité externe, comme une voie brute de décharge, voire comme
une résistance au travail psychique. Pourtant, à écouter les sujets que l’on
rencontre dans ces consultations, on ne peut qu’être frappé par la centralité
de la question du travail. Leurs discours placent bien souvent, au cœur de la
plainte, la question du manque de reconnaissance au travail, de l’ennui, de la
tardive adaptation du poste, de la mise en invalidité, des visites traumatiques
chez le médecin-conseil et du taux d’incapacité, de l’impression de ne plus se
sentir utile en arrêt, des échéances parfois prématurées pour la reprise, etc.
Le discours des sujets douloureux donne donc au travail une place centrale,
quand il est question des souffrances et douleurs qu’il inflige pour celui qui
travaille ou travaillait, ou encore de la souffrance de ne plus travailler. La
question de la souffrance et du plaisir au travail est si fréquemment évoquée
que ne pas l’entendre, ou ne pas la juger digne d’écoute ferait perdre tout un
matériel sur lequel appuyer les séances. C’est donc d’une théorie du travail, du
rapport entre subjectivité et travail, entre corps et travail, dont il faut se munir
pour entendre le discours des sujets que l’on reçoit. Envisageons alors ce que
la psychodynamique du travail, fondée par Dejours (1993) et dont l’enjeu est
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précisément de tenir ces questions, peut apporter à la théorie de la pratique
clinique en consultation douleur.

Wilfried (douleurs et travail)

M. Wilfried a une cinquantaine d’années. Je le reçois dans le cadre de mon activité

de psychologue clinicien dans un centre d’évaluation et de traitement de la douleur.
Après une formation de juriste, M. Wilfried a été embauché comme fonctionnaire par
la municipalité. En arrêt de travail depuis quatre ans lorsque je le rencontre et encore
en congé longue maladie pour une année, il est adressé par son rhumatologue. Une
chirurgie inguinale avait soulagé sa douleur il y a une quinzaine d’années, mais celle-ci
reparaît et se diffuse. De nouveaux bilans sont menés, les échographies se multiplient,
mais ne révèlent rien.
La question du travail paraît dès le début : il n’est pas « arrangeant » de tomber malade.
« Là-bas, on peut déprimer, mais surtout pas tomber malade », dit-il. Il ajoute qu’il
déprime d’ailleurs davantage de ne plus travailler. Il ressent une honte également,
celle de ne pas pouvoir se sentir légitimement en droit d’être en arrêt : « le médecin
me prolonge, la médecine du travail sait ce que j’ai, mais les autres, ils me prennent
juste pour un fainéant. Ils me disent qu’eux aussi ils ont mal au dos. ». Les « règles » ont
changé, depuis quelques années, me dit-il, et tout le monde se plaint de n’avoir plus le
sentiment de faire un bon travail. « On privilégie la quantité sur la qualité, maintenant.
Sauf que moi, je m’occupe des cas litigieux. Alors quand quelqu’un bâcle un dossier,
c’est moi qu’on rappelle six mois après. Et si je le bâcle aussi pour être assez efficace, on
me rappelle encore six mois après. Et ainsi de suite. Ça n’a aucun sens ».
 Douleur et travail 161

Lorsque, un an après le début de nos rencontres, M. Wilfried reprend le travail, son poste
tarde à être aménagé. La médecine du travail vient à son secours, mais les démarches
sont lentes. Les douleurs s’accentuent. La souffrance morale également. Dans ses tenta-
tives pour raconter son histoire, il finit par me dire : « Je ne sais pas si j’ai eu des douleurs
pour quitter ce lieu avant de craquer, mais à y retourner ainsi, si cela continue, je vais
craquer. Semaine après semaine, on me dit que le poste va être aménagé, mais, quand il
le sera, s’il l’est un jour, mes douleurs seront telles qu’il faudra tout recommencer ». M.
Wilfried passe aussi ses séances à énumérer les incohérences de l’organisation du travail.
Il cite souvent le directeur de l’établissement qui leur répète : « il n’y a pas de problème
qu’une absence de solution ne puisse résoudre ». Il continue de venir aux séances pour
« se raccrocher à la réalité » et peu à peu nous filons une métaphore carrollienne : Alice
aussi est saine d’esprit dans un pays où tous sont fous, et paraît alors être la plus folle.
« Les autres, soit ils souffrent dans leur coin sans rien dire, comme moi, soit ils ne se
rendent plus compte de rien. Sauf que moi, quand j’ai fait ça, ça m’a envoyé ici. Et ça
aurait pu être pire ». Ainsi, le discours de M. Wilfried oscille, au fil des séances, entre la
question d’une douleur pour ne pas travailler et celle de la douleur de ne pas travailler,
faisant du travail l’un des cœurs de la plainte.
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L A NÉCESSITÉ D ’ UNE THÉORIE DU TRAVAIL
EN CLINIQUE DES DOULEURS
N

La place du travail dans le discours du sujet

douloureux chronique

En clinique des douleurs, comme dans toutes les cliniques de l’expérience soma-
tique, quoique ceci soit un invariant de toute pratique clinique, on se heurte
d’emblée au paradoxe du couple des douleurs somatiques et des douleurs psy-
chiques. Nous verrons comment s’ouvrir à l’écoute du travail peut permettre une
voie de réflexion à l’endroit de ce paradoxe. Écouter le travail, si c’est d’abord
constater qu’il est d’emblée présent dans le discours, c’est aussi entendre le
récit d’une expérience de l’engagement du corps dans l’action sur le monde, et
donc de l’appropriation subjective du monde. C’est entendre que le corps résiste
à l’action, ou que l’environnement résiste au corps. C’est entendre que cette
résistance inflige souffrance et douleur, et fait naître une exigence d’intelligence
pour être dépassée. C’est encore entendre que quelque chose se trouve parfois
déstabilisé dans cette dynamique, quelque chose de douloureux.
Il y a cette clinique des premiers entretiens où nombre de patients en quête de
sens, déployant leur histoire, voient l’origine de la décompensation douloureuse
dans le travail, du fait des conditions matérielles ou bien dans un fantasme de
 162 C ONTEXTES CLINIQUES

mise en corps d’une souffrance. Souvent encore, un accident du travail en appuie

l’idée. L’exercice de psychologue clinicien en consultation douleur plonge donc
dans une clinique du harcèlement moral, des déplorables conditions de travail,
du manque de reconnaissance professionnelle, etc. Sans nous risquer à des liens
de causes à effet, il s’agit donc de remarquer la place que prend le travail dans
le discours.
N

Pour une théorie du travailler en clinique de la douleur

Alors, il semble que rencontrer des patients dans de tels espaces de soins néces-
site d’être paré d’une solide théorie du rapport subjectif au travail. Et, dans la
mesure où le travail ne saurait se résumer au rapport individuel avec la tâche
à effectuer, ni aux outils, aux techniques, aux protocoles, mais tient un enjeu
fondamental du côté du rapport collectif, il intéresse de près les questions que
pose la psychologie clinique.
Rappelons d’abord que la clinique du travail est née de nécessaires considé-
rations par la psychiatrie, notamment avec Tosquelles et Le Guillant dans la
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France de l’après-guerre, qui s’intéressaient aux effets néfastes du travail sur la
santé mentale. Puis, en 1993, la psychodynamique du travail voit le jour sous
l’impulsion de Dejours, et s’intéresse moins directement au psychopathologique
qu’à la santé, au contraire, à la « normalité » qu’un sujet peut tenir et maintenir
malgré les effets délétères des politiques d’organisation du travail. De manière
un peu ramassée, nous pouvons dire que la psychodynamique du travail tient
lieu de théorie du rapport au travail, de théorie du travail vivant (Dejours, 2009,
d’après l’expression marxiste). Celle-ci tient pour objets majeurs la question de
la reconnaissance et celle du travail collectif, deux thèmes qui ne peuvent que
sonner familiers pour qui écoute les patients adressés en structures-douleurs.

Q UELS APPORTS DE LA PSYCHODYNAMIQUE DU TRAVAIL

À LA CLINIQUE DE LA DOULEUR ?
N

Des conditions de travail à l’organisation du travail :

quelles douleurs ?

Au cœur de la plainte des patients, à l’endroit du travail, se situe, nous l’avons

vu avec M. Wilfried., la question de la perte du sens. Sont énumérés les critères
de rentabilité, la polyvalence attendue des compétences, le management par
 Douleur et travail 163

objectifs, etc. Rompant le sens, cela rompt quelque chose de l’engagement dans
le travail et c’est en premier lieu le corps qui est touché. Puisqu’il est ici question
des douleurs somatiques, nous pouvons nous arrêter un instant pour rappeler
que la nette augmentation des diagnostics de troubles musculo-squelettiques
(TMS), ainsi que d’autres douleurs chroniques que l’on englobera sous le terme
de pathologies de surcharges, si souvent rencontrées dans nos consultations,
ont été plusieurs fois corrélées à la question des conditions de travail. Elles sont
en général attrapées par le biais de la question du stress, comme le rappelle
Gernet (2008) pour introduire son propos sur le corps au travail. Or il s’agit plus
précisément de la manière dont le sujet est appelé à solliciter son corps pour
répondre aux prescriptions de travail jusqu’à la tendinite, l’usure articulaire, etc.
Et si l’on pourrait imaginer que seuls les secteurs industriels, du bâtiment, etc.,
peuvent être touchés, l’on ne peut qu’entendre le fâcheux fourvoiement que cela
serait, tant on rencontre des patients issus d’autres secteurs, notamment du
tertiaire.
Force est de constater que les conditions de travail seules ne suffisent donc pas
à rendre compte de ces observations. Il semble plutôt que les nouvelles formes
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de gestion, introduites un peu partout, et pas seulement dans les secteurs dans
lesquels le corps est lourdement mobilisé, poussent à de nouvelles modalités
réactionnelles. La psychodynamique du travail a précisément rendu compte de
la manière dont ces logiques gestionnaires, en venant déliter la coopération,
viennent écraser la subjectivité et la pensée, entravant les possibilités d’un
travail collectif. Des stratégies de défense, individuelles et collectives, doivent
être mobilisées pour remplir des objectifs, comme pour échapper au contexte
dépressogène (Dejours, 1980). Face au délitement de la coopération, nous avons
vu comment notre patient a pu mettre en place des stratégies individuelles
de défense, qui finissent par mettre le corps à rude épreuve. Tant de premiers
entretiens, en structure douleur, donnent à entendre, avec tant de nuances : « je
ne me suis pas écouté, j’étais dans l’action, et voilà où j’en suis ».
N

Le corps et les stratégies de défense au travail

La clinique de la douleur confronte bien souvent à la question des lésions par

efforts répétitifs (LER) ou des troubles musculo-squelettique (TMS), pour ne citer
que les plus fréquents, qui ont directement à voir avec la question du travail.
Si l’on peut encore lire ici et là que les douleurs chroniques sont rebelles, ces
pathologies de l’appareil locomoteur en sont un exemple fréquemment évoqué :
les traitements classiques s’épuisent, les douleurs demeurent. Les TMS et les
 164 C ONTEXTES CLINIQUES

LER sont aujourd’hui reconnus comme des maladies professionnelles. Mais ceci
pose une question quand d’autres pathologies du corps pourraient l’être et quand
une étiologie exclusivement liée au travail serait douteuse, les efforts répétés
pouvant être mobilisés ailleurs. Quelle particularité alors pour la question du
travail quand on s’intéresse à la douleur ?
En 1919 déjà, Abraham, psychanalyste de la première heure, notait combien une
intensification du rythme de travail pouvait tenir lieu, détournant le but des
pulsions, de voie d’évitement des troubles névrotiques. Depuis, l’ergonomie, puis
la psychodynamique du travail, ont développé une théorie de cet engagement
subjectif dans le travail avec, comme axe central, la question de l’écart entre
le travail prescrit par l’organisation du travail, et le travail réel, effectué par le
sujet. Il en ressort que l’activité de travail ne se résume pas à l’exécution des
prescriptions de travail.
L’activité de travail, quelle qu’elle soit, se trouve immanquablement parasitée
par des imprévus, des pannes, par le réel qui impose une résistance et pousse le
sujet à s’engager dans le travail, à ruser pour mener à bien la tâche prescrite.
Ceci engage l’intelligence du corps. Il s’agit alors de ce qui est invisible dans
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le travail, en amont du résultat qui fait l’objet d’une évaluation de performance
qui, de fait, n’évalue pas réellement le travail. C’est tout le corps et toute la
subjectivité qui sont engagés dans le travail. Les gestes et la pensée mobilisés
pour ce savoir-faire enrichissent l’identité du sujet en créant du sens. Cette
intelligence du corps est mobilisée dans tous les métiers et se rapproche de
ce que Henry (1987) a appelé corps-propriation du monde, comme origine de
la pensée. Ainsi, le sujet, s’il procède par une transformation du monde en
travaillant, en modifiant le réel, se transforme aussi lui-même (Dejours, 2009).
Or, nous le disions plus tôt, et nos patients inlassablement nous en dépeignent
le tableau, ce potentiel émancipateur du travail est souvent entravé par les
contraintes gestionnaires. On peut entendre combien les évaluations individuali-
sées des performances conduisent à un délitement de la coopération dans les
collectifs de travail, combien la question de la quantité prend le pas sur celle
de la qualité, etc., jusqu’à conduire M. Wilfried, qui venait alors de reprendre
le travail, à me dire : « en clair, on me donne comme ordre implicite de ne pas
bien faire mon travail. Mon travail, c’est de ne pas faire mon travail ». Comment
trouver encore du sens, alors ? Et qu’en est-il des chances d’enrichissement
de la subjectivité dans un tel contexte ? Ce patient, après bien des séances
de consultation, poursuit : « en gros, soit je faisais bien mon travail, et je me
retrouvais avec des scores médiocres, soit je me mettais en off pour faire bêtement
les choses ». Il a ainsi pu élaborer comment, pour sauver sa pensée dans un
 Douleur et travail 165

paradoxe impossible à résoudre, il a dû céder dessus. Le travail perdait en sens,

se trouvait réduit à l’exécution des prescriptions. « C’était soit les douleurs, soit
le burn-out, il n’y avait aucune autre issue. On ne peut pas jouer la machine et
s’en sortir », dit-il encore.
Ainsi, au fil des séances, il a pu s’essayer à diverses hypothèses sur les raisons de
son état « de vide et de douleurs », comme il l’appelait. Émettre ainsi l’hypothèse
d’une mise en corps d’un conflit psychique a pu, peu à peu, tenir lieu pour
lui de processus d’historisation. Mais nous avons pu ensuite voir combien sa
stratégie de défense était plus complexe. Face au manque de sens, il avait pu
aller jusqu’à anesthésier sa pensée, cédant peu à peu sur sa volonté. Ouvrant
la voie à la répression pulsionnelle, cédant sur son autonomie, et jusque sur
son savoir-faire, il a pu, pris dans une stratégie d’auto-accélération, effectuer
des tâches de plus en plus rapides et répétitives, jusqu’à n’avoir plus, comme
objectif, que de voir remonter sa note d’évaluation. « C’est à partir de là que j’ai
arrêté d’écouter mon corps », dit-il. Et si l’on s’en tient à ce que nous disions du
nécessaire engagement corps et âme dans l’activité de travail, nous constatons
qu’une rupture ici, après l’appauvrissement de l’activité fantasmatique, est venue
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indirectement participer à l’étiologie d’une douleur qui n’en finit pas d’être aiguë.

L A CENTRALITÉ DE LA QUESTION
DE LA RECONNAISSANCE
N

Des sujets en quête de reconnaissance : du travail

à la consultation douleur

Au centre de ces observations semble se situer la question de la reconnaissance.

La psychodynamique du travail a su mettre en évidence l’importance du sentiment
de reconnaissance dans ce qui participe à la santé, à l’intégrité psychosomatique,
à la construction et la stabilité de l’identité, voire à l’accomplissement de soi.
Or nous voyons comment la reconnaissance verticale, des prescripteurs aux
travailleurs, est venue à manquer pour notre patient quand le sens du travail
ne faisait plus partie des attentes et des engagements. Puis la reconnaissance
horizontale, entre les pairs, cette fois, qui s’était déjà dégradée lors du passage
aux évaluations individualisées des performances, s’est délitée quand chacun a
commencé à mobiliser drastiquement des stratégies de défense individuelles, à
« se prendre pour des machines », disait-il. Or, à céder sur son savoir-faire, c’est
la reconnaissance de soi par soi qui finit par céder.
 166 C ONTEXTES CLINIQUES

Alors, s’il serait bien trop rapide de dire que la chronicisation de la douleur
peut incomber à l’organisation du travail, nous voyons par quels processus
successifs elle a pu en faire le nid. Nous avons alors pu aborder la question de
la reconnaissance de la souffrance au sein de la structure douleur pour renouer
avec une reconnaissance de soi, sorte de seconde chance de reconnaissance.
M. Wilfried finira par parler, dans ce que la médecine se plaît à nommer son
nomadisme médical, du risque de passer « d’un burn-out de travail à un burn-out
de soins ». Le maillon symboligène qui conjure l’effet stérile de ce nomadisme
semble alors tenir dans la considération pour la question de la reconnaissance
de la souffrance et des stratégies de défense mises en place. « Finalement, ils
étaient tous fous. Et j’aurais pu finir fou à continuer comme ça », dit-il enfin.
Depuis, il est retourné au travail et nous discutons du fait que ce ne sont pas
les conditions ni l’organisation qui ont changé, mais bien son rapport au travail,
élaboration qui lui permet aujourd’hui de penser, dans une sécurité financière,
d’autres voies. « Je viens ici pour me souvenir que je peux travailler dans un
monde de fous sans devenir fou moi-même. »
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N

La reconnaissance de soi par soi dans le travail :

un enjeu public

Sans nous hasarder plus avant dans les chemins de la question de l’étiologie de la
douleur, puisque l’on saisit bien davantage, dans le discours, le rapport à celle-ci,
nous pouvons au moins remarquer que nos structures de soins semblent ouvrir
des voies d’élaboration là où la pensée était pourtant menacée, et menaçante.
Peut-être pourrions-nous émettre l’hypothèse que ces structures de soin viennent
faire symptôme d’une organisation néolibérale du travail qui dégrade les corps.
Mais, au plus juste, elles viennent en tout cas cristalliser quelque chose de ces
enjeux de survie pour chaque patient, singulièrement, pour peu que l’oreille du
psychothérapeute se prête à l’écoute du travail. Alors on peut entendre, comme
la psychodynamique du travail le met en évidence, combien en passant par un
appauvrissement de l’activité de pensée, par un affaiblissement du jugement, en
procédant par un clivage risqué pour les assises identitaires, la pensée n’est plus
incarnée et une autre pensée se trouve mobilisée, celle évoquée bien souvent
dans la littérature psychosomatique sous le nom de pensée opératoire (Marty &
De M’Uzan, 1963). Cette pensée désincarnée peut tout à fait s’accorder avec les
discours prêt-à-porter des protocoles, des procédures, des prescriptions et faire
céder toute activité identifiante, d’engagement dans le travail, de transformation
de soi, au plus loin du travail vivant. Les corps se rompent à n’être plus pensés.
 Douleur et travail 167

D E LA DOULEUR DU TRAVAIL
AU TRAVAIL DE LA DOULEUR
N

La douleur ordinaire au travail : une subversion de la douleur

en plaisir du corps ?

Travailler, engager son corps et sa pensée dans le travail, c’est immanquablement

faire l’expérience du réel, de ce qui résiste, et par là de la souffrance et de la
douleur, étant entendu que l’objet de la plainte des sujets est bien du côté d’une
souffrance psychique de la confrontation permanente aux résistances du corps
douloureux. Des résistances à la maîtrise, à la procédure, aux instructions naît
un douloureux inconfort, comme marque de ce qui bute contre le réel. C’est par
l’échec que passe l’engagement dans le travail, et le réel se rencontre donc sur le
mode du pathique, de ce qui est imposé à la subjectivité (Dejours 2007). Alors
travailler, c’est aussi pouvoir endurer une certaine souffrance, et des douleurs,
jusqu’à ruser pour les dépasser. Ainsi nous pouvons penser à cet autre patient
qui, au moment de son retour au travail dans ses engins de manutention, a
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adapté lui-même son attelle pour qu’elle s’adapte à la forme du système de com-
mandes. Ce qu’il continue de nommer sa « prothèse » lui permet alors de sentir à
nouveau, faire corps avec la machine pour travailler. Ce gain, qui contrecarre les
résistances imposées par le réel, lui donne alors, dit-il, une certaine capacité à
endurer la douleur et lui permet de retrouver un plaisir à travailler. Ici, c’est la
souffrance générée par la douleur qui a tenu lieu d’exigence d’intelligence et a
permis au patient, non seulement de produire à nouveau son travail, mais de se
transformer lui-même.
Or, ce que montrent les observations en psychodynamique du travail, c’est que
cette situation n’est pas extraordinaire. Elle est même le caractère le plus ordi-
naire du travail, auquel cas l’on pourrait dire qu’il est des douleurs ordinaires au
travail qui ne demeurent peut-être supportables qu’à la condition d’ouvrir sur un
travail vivant, sur cette augmentation de l’identité. Peut-être pouvons-nous alors
poser comme hypothèse que les douleurs que l’on finit par nommer chroniques,
et qui demeurent très investies par la pensée du sujet qui consulte, font entendre
que quelque chose de différent se joue. Il semble s’agir de moments où le réel
s’est imposé comme résistance stricte, au-delà de l’ordinaire. Cela peut être parce
qu’il confronte à l’impuissance, à l’impossibilité stricte de dépasser la difficulté.
Mais, plus souvent, il semble que ce soit parce que l’intelligence mobilisée par
chacun pour ruser face au réel, et dépasser l’impuissance, n’entre pas dans
le cadre des prescriptions de travail ni des évaluations de performances et se
 168 C ONTEXTES CLINIQUES

trouve parfois entravée par des prescriptions trop rigides. Il en va alors de la

question du destin de la douleur, qui peut se tourner du côté de l’émancipation,
ou du côté de l’aliénation : du côté de la douleur ordinaire avec son potentiel
de transformation du réel et de l’identité ou de celui de la douleur chronique qui
fait entrave à l’existence et à toute possibilité d’action.
N

La reprise du travail : un enjeu des structures douleur ?

Fréquemment, il est donné à entendre de la part des patients que l’arrêt de travail
génère un sentiment d’inutilité, d’oisiveté, etc. Nous avons vu les promesses
de reconnaissance que peut détenir le travail, alors on peut légitimement se
poser la question de la reprise du travail des patients : est-ce un enjeu ? Les
plaintes formulées par les patients en arrêt de travail laissent planer un risque
psychopathologique certain quand ils se retrouvent ainsi privés de la possibilité
d’apporter leur contribution à la société. La reconnaissance peut alors trouver
un lieu dans les consultations-douleurs, mais cela ne comble pas le vide laissé
par le manque du travail et n’efface pas l’ambivalence de potentiellement devoir
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y retourner. C’est donc la reconnaissance qui permet que la souffrance puisse
être transformée en plaisir (Dejours, 2007). Et si cela doit en passer par la
reconnaissance de la souffrance et de la douleur au travail au sein des structures
spécialisées dans la prise en charge de la douleur, alors il faut bien dans ces
lieux une place pour ces questions émises par les patients.

P OUR CONCLURE

Une mise au travail de ce qui est resté en souffrance dans l’activité de travail ; une
mise au travail de la question de la reprise du travail ; écouter le travail... Autant
d’enjeux que les psychothérapies de sujets douloureux chroniques nous invitent à
investir. Il s’agit d’enrichir la pratique clinique d’une écoute du plaisir, de la souffrance
et de la douleur au travail, de l’engagement du corps et de la pensée dans le travail.
Et alors la question de la reprise du travail gagne à être pensée singulièrement pour
chacun et, quand il s’agit bien plus d’élaborer le rapport au travail et les changements
qui peuvent s’y opérer, la reprise du travail comme enjeu prend le sens de la remise au
travail vivant, nuance qui nous permet cette fois de parler d’un enjeu thérapeutique.
 Chapitre 16

Douleurs en psychiatrie

Élisabeth Baldo

dans le contexte de la psychiatrie est un thème particulièrement

L A DOULEUR
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important, d’autant plus qu’il est resté longtemps délaissé. Il existe en
psychiatrie une notion ancienne, celle des rapports particuliers entre troubles
somatiques et troubles psychiatriques. C’est l’idée d’un effet paradoxalement
protecteur de la maladie mentale quant à la possibilité d’une maladie somatique.
Les études depuis quelques années montrent plutôt une comorbidité somatique
et une surmortalité importante dans la population psychiatrique. La maladie
mentale, et plus particulièrement le trouble dépressif, le trouble bipolaire et
la schizophrénie constituent des facteurs de risque de diverses pathologies,
cardiovasculaires certes, mais aussi de cancer (Consoli, 2015).
La douleur, expérience sensorielle et émotionnelle, avec ses composantes cog-
nitives et comportementales, est un phénomène subjectif, c’est-à-dire qu’elle
est à la fois ressentie et affectée d’une dimension individuelle spécifique et
irréductible, ses implications variant d’un individu a l’autre. Si la douleur aiguë
fonctionne comme signal d’alarme lésionnel d’une pathologie somatique et s’ac-
compagne le plus souvent d’anxiété, il n’en est pas de même pour la douleur chro-
nique qui, en incarnant un message à plusieurs sens, s’inscrit dans une double
complexité avec la pathologie psychique. L’entrecroisement des symptômes de
la douleur avec les symptomatologies psychiatriques va rendre l’évaluation de la
douleur et sa prise en charge difficile, d’autant qu’elle pourrait être interprétée
comme symptôme psychiatrique ou somatique à part entière. Comment évaluer
cette douleur quand la symptomatologie psychiatrique est bruyante, le patient
 182 C ONTEXTES CLINIQUES

désorganisé, la présentation discordante, ou devant un patient dépressif, ralenti

et inhibé, ou encore quand l’envahissement délirant à thème persécutoire ou
hypochondriaque rend l’alliance thérapeutique bien ardue ? Ces dernières années,
les travaux de recherche ont permis une compréhension plus fine des tableaux
douloureux en lien avec les pathologies psychiques.

D OULEUR ET ÉTATS DÉPRESSIFS

L’association des douleurs chroniques à la dépression est fréquente (nous avons

déjà abordé cette question dans un chapitre précédent). C’est le trouble psy-
chiatrique le plus fréquemment associé aux plaintes douloureuses chroniques.
Sa prévalence varie selon le recrutement des patients étudiés et les instruments
d’évaluation, mais elle atteint entre 13 et 85 % selon les études et les échan-
tillons (Bair et al., 2003). Les liens de causalité entre douleur et dépression
restent sujets à discussion. Si pour certains la dépression est une conséquence
de la douleur chronique, pour d’autres la dépression précède la douleur et en
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est le facteur causal principal. Il est à noter que douleur et dépression par-
tagent des mécanismes communs, notamment une neurotransmission impliquant
noradrénaline et sérotonine ainsi que l’existence de structures cérébrales et de
systèmes de neurotransmission communs. Plutôt qu’en termes de causalité, la
question de l’association dépression-douleur apparaîtrait plus sur un versant de
coexistence bidirectionnelle avec des influences réciproques pouvant entraîner
un retentissement fonctionnel important.
Dans la clinique de la dépression, à côté de l’humeur dépressive avec anhé-
donie, on repère un ralentissement psychomoteur, des angoisses, des pensées
de mort récurrentes, des idées suicidaires et des symptômes somatiques parmi
lesquels des douleurs, notamment céphalées, dorsalgies, cervicalgies, douleurs
aux membres, aux articulations, douleurs thoraciques, pelviennes, abdominale
et douleurs diffuses. Le risque suicidaire présent dans la dépression est majoré
lors de la comorbidité entre douleurs chroniques et dépression.
Les douleurs corporelles sont parfois des indices de la sévérité de la dépression et
surtout d’une moins bonne réponse au traitement, ainsi que d’un risque élevé
de rechutes lorsqu’elles persistent sous forme de symptômes résiduels après
rémission de l’épisode (Pelissolo, 2008). Pour le clinicien, il reste à examiner
chaque situation dans son individualité, sa complexité, et à la replacer dans
son histoire et dans son contexte, ainsi qu’à identifier l’existence éventuelle
 Douleurs en psychiatrie 183

d’un syndrome douloureux. Celui-ci mérite d’être reconnu et pris en charge

parallèlement au problème dépressif et inversement.

D OULEUR ET ÉTATS ANXIEUX

Avec la dépression, l’anxiété est l’un des facteurs psychologiques prédominant

dans son association avec la douleur. L’anxiété, classiquement associée à une
douleur aiguë, participe aussi à la douleur chronique et contribue à l’expérience
douloureuse. L’étude de Tang et Gibson (2005) indique que, dans l’anxiété,
la douleur est perçue pour une stimulation nociceptive plus faible et qu’elle
diminue le seuil de tolérance à la douleur. L’anxiété diminue donc le seuil de
perception de douleurs ainsi que sa tolérance. Cette étude concerne « le trait
anxiété » et pas les troubles anxieux tels qu’on les rencontre en psychiatrie. Les
troubles anxieux incluent le trouble panique, le trouble d’anxiété généralisée,
le trouble de stress post-traumatique et l’anxiété liée à l’abus de substances.
Le trouble anxieux généralisé est un trouble anxieux chronique caractérisé
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par des inquiétudes permanentes, durables, évoluant depuis plus de 6 mois,
difficilement contrôlables et dirigées sur au moins deux thèmes différents.
La douleur fait partie des symptômes d’anxiété : en effet les critères diagnos-
tiques de l’attaque de panique (DSM-5, APA, 2013) comprennent « douleur ou
gêne thoracique » et « paresthésies » (engourdissement ou picotement).
La prévalence des troubles anxieux chez les patients douloureux chroniques est
plus élevée qu’en population générale et par ailleurs il n’y pas de modification
des seuils de perception, ce qui donne plutôt l’idée que les deux troubles anxiété
et douleur se maintiennent mutuellement en partageant des composantes com-
munes comme l’évitement, la diminution du niveau d’activité et la tendance à se
remémorer les évènements passés (modèle de maintenance mutuelle ; Sharp et
al., 2001). Il reste difficile de savoir si c’est le trouble anxieux qui prédispose à
la douleur ou si c’est la douleur qui prédispose aux troubles anxieux. L’influence
est sans doute là encore bidirectionnelle, mais il semble que le trouble anxieux
précèderait la douleur. Les personnes présentant un trouble anxieux seraient
d’avantage prédisposées à développer des douleurs chroniques.
Pour le clinicien, l’association douleurs chroniques et troubles anxieux complexi-
fie la prise en charge, et si le problème douloureux ou les troubles anxieux ne
sont pas mis chacun en évidence ni chacun pris en charge, l’entretien mutuel
des deux pathologies évoluera dans un cercle vicieux fort dommageable pour
l’alliance thérapeutique et pour le patient.
 184 C ONTEXTES CLINIQUES

S CHIZOPHRÉNIE ET DOULEURS

La schizophrénie est un trouble mental sévère et chronique dont l’éthiopatho-

génie est multifactorielle (héréditaire, biologique, environnementale) et qui
débute chez les sujets jeunes. La prévalence est de 1 %. Elle associe un syn-
drome dissociatif avec désorganisation de la pensée, un délire paranoïde et des
symptômes négatifs comme l’athymhormie (émoussement émotionnel) et des
troubles cognitifs. Les observations cliniques ont rapporté un comportement
atypique des patients schizophrènes face à la douleur. Les plaintes douloureuses
sont peu exprimées ou au contraire excessives, bizarres, renvoyant à des formes
délirantes de la maladie. Une diminution de la sensibilité à la douleur a été
traditionnellement rapportée chez les sujets schizophrènes (Radat & Serra, 2009)
et pourrait expliquer l’absence ou le peu de plainte douloureuse dans les compor-
tements d’automutilations ou encore la relative indifférence lors de pathologie
réputée douloureuse comme l’infarctus du myocarde ou les ulcères digestifs. Cette
hypoalgésie pourrait expliquer, au moins en partie, les retards de prise en charge
médicale par l’absence du signe d’alarme que constitue habituellement la douleur
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d’où les surmorbidités et la surmortalité chez ces patients dont l’espérance de
vie est diminuée d’environ 25 ans par rapport aux populations contrôles.
Les hypothèses explicatives de ce trouble de perception douloureuse suggèrent
sur le plan neurochimique un dérèglement dans l’organisation et dans l’efficacité
des circuits dopaminergiques du système nerveux central (Guillin, Abi-Dargham
et Laruelle, 2007). Or la dopamine joue un rôle dans les mécanismes endo-
gènes de contrôle de la douleur (Potvin, Grignon & Marchand, 2009) tels que
les contrôles inhibiteurs diffus nociceptifs. Il n’existe cependant pas de diffé-
rence entre les contrôles inhibiteurs diffus nociceptifs des schizophrènes et des
sujets contrôles. Cependant, les sujets atteints de schizophrénie montrent une
diminution de la sensibilisation à la douleur qui est un phénomène physiolo-
gique de défense contre les stimulations nociceptives répétées. Les patients
ressentent bien la douleur, mais ne présentent pas cette sensibilisation qui
est un phénomène adaptatif pour éviter une lésion suite à une stimulation
persistante.
Sur le plan psychopathologique, pour comprendre le rapport à la douleur chez le
patient schizophrène, il est nécessaire de saisir son rapport à la perception, qui
est un processus par lequel le sujet saisit une excitation provenant du monde
extérieur, la traite pour lui donner un sens, le plus souvent en la comparant aux
formes déjà connues dans ses expériences passées. Une des difficultés réside
 Douleurs en psychiatrie 185

dans le fait que, chez le psychotique, certaines de ses perceptions, particuliè-

rement les douloureuses, sont traitées comme n’ayant jamais existé et d’autres
sont créés de toutes pièces comme les hallucinations, dont les hallucinations
cénesthésiques qui peuvent consister en impressions corporelles de déplacement,
de douleurs ou de distorsions des membres.
Les déficits cognitifs observés dans la schizophrénie pourraient modifier l’expres-
sion de la douleur mais empêcheraient aussi le lien entre la douleur vécue et les
expériences précédentes. Les symptômes négatifs affecteraient la composante
émotionnelle de la douleur du fait de l’émoussement affectif. Le sentiment d’iden-
tité est fragile avec une menace de perte qui s’inscrit dans la désorganisation et
l’effacement des limites. Ainsi, dans la psychose, les perceptions, les sensations
et le vécu subjectif de la douleur peuvent être modifiés, voire complètement
supprimés.
En tout état de cause, l’altération de la réponse à la douleur peut avoir des
conséquences cliniques majeures. Pour le clinicien, la question de l’hypoalgésie
dans la schizophrénie s’intègre dans toute une série de réflexions sur la prise
en charge somatique des patients atteints de schizophrénie et sur la nécessaire
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vigilance qu’il doit garder pour ces problèmes au-delà du suivi psychiatrique
parfois aussi bien difficile.

A UTISME ET DOULEURS

Le trouble du spectre de l’autisme (TSA) est un des troubles neurodéveloppemen-

taux (TND) de l’enfant. Les critères diagnostiques actualisés par le DSM-5 (APA,
2013) sont définis dans deux dimensions symptomatiques qui sont : les déficits
persistants de la communication et des interactions sociales observés dans des
contextes variés, et le caractère restreint et répétitif des comportements, des
intérêts ou des activités. Cette définition dimensionnelle est complétée par un
niveau de sévérité selon le niveau de l’aide requise. Peuvent être liés au TSA :
un déficit intellectuel et une altération du langage qui limitent d’autant plus la
communication. Il existe une vulnérabilité particulière sur le plan somatique et
l’accès à des soins adéquats est souvent semé d’obstacles.
Ce trouble peut être associé à de multiples sources de douleurs aiguës ou chro-
niques. Certaines observations cliniques suggéraient une réelle analgésie dans
l’autisme et quelques études ont rapporté une diminution de la réactivité a la
douleur. Actuellement les recherches s’orientent plutôt vers un mode d’expression
différent de la douleur. L’apparente diminution de la réactivité envers la douleur
 186 C ONTEXTES CLINIQUES

relèverait ainsi d’un mode d’expression comportementale et physiologique par-

ticulier, d’un trouble de la communication général (verbale et non verbale) et
également de difficultés à reconnaître la sensation elle-même (Tordjman, 2009).
La complexité de la question de la douleur chez l’enfant autiste, qui s’exprime de
manière singulière et toujours dans un contexte donné, doit donner lieu à une
évaluation personnalisée, précise et fine de la sensation douloureuse qui s’ap-
puiera sur les éléments apportés par les parents ou les professionnels qui suivent
l’enfant en utilisant des outils d’évaluation tels que la grille ESDDA (échelle
simplifiée d’évaluation de la douleur chez les personnes dyscommunicantes avec
troubles du spectre de l’autisme).

T ROUBLES BIPOLAIRES ET DOULEURS

Le trouble bipolaire est un trouble de l’humeur dont les caractéristiques sont

une variation anormale de la thymie avec alternance d’épisodes de troubles
de l’humeur dépressifs ou maniaques (ou hypomanes). Il est associé à un fort
risque de suicide. Les patients atteints de troubles bipolaires sont exposés à
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un risque accru de développer des douleurs physiques (Goldstein, 2009) en lien
avec des comorbidités somatiques et psychiatriques. Bien qu’il n’existe à ce
jour aucune explication univoque de ce risque accru, différents facteurs sont
susceptibles de jouer un rôle. Outre la comorbidité somatique, sont évoqués
la vulnérabilité génétique, la dépression, ainsi que les dérèglements séroto-
ninergiques, noradrénergiques et neuro-inflammatoires associés aux troubles
bipolaires. On notera la fréquence des migraines, ainsi que, chez les femmes,
de l’association fibromyalgie et troubles bipolaires. En clinique, l’accent sera
porté sur la probabilité de comorbidités somatiques à rechercher et à soigner
parallèlement au trouble bipolaire.

T ROUBLES DE LA PERSONNALITÉ ET DOULEURS

Le trouble de la personnalité désigne des modalités durables de l’expérience

vécue et des conduites qui dévient notablement de ce qui est attendu dans
la culture de l’individu. Cette déviation est manifeste dans au moins deux des
domaines suivants : la cognition, l’affectivité, le fonctionnement interpersonnel
et le contrôle des impulsions (DSM-5, APA, 2013). Les troubles de la personnalité
sont plus fréquents chez les douloureux chroniques que dans la population
générale. Leur prévalence se situe entre 30 et 80 %. Elle est à 8 % en population
 Douleurs en psychiatrie 187

générale (Weisberg, 2000). Il n’y a cependant pas de profil particulier ni de

personnalité spécifiquement liée au développement de la douleur chronique.
La caractéristique principale des personnalités plus fréquemment associées à
une douleur chronique serait une propension à exprimer la peur et l’anxiété
et à manifester des signes majeurs d’émotivité. Il importe de rechercher des
traits psychopathologiques susceptibles d’interagir avec la plainte douloureuse
et son retentissement. En effet la perception et l’expression de la douleur seront
colorées par la personnalité et ses particularités. Certains traits vont nécessiter
des aménagements pour assurer une bonne compréhension par le patient de la
prise en charge et du traitement mais aussi pour obtenir la meilleure adhésion
aux soins.

T ROUBLES À SYMPTOMATOLOGIE SOMATIQUE

ET APPARENTÉS

Ce groupe de troubles, autrefois appelés troubles somatoformes (DSM-IV, APA,

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1994), se caractérise par une préoccupation marquée à l’égard de son corps
et des craintes de maladie ou de conséquences de la maladie (par exemple la
mort). Le trouble douloureux est désormais une forme clinique spécifique du
trouble à symptomatologie somatique (avec le DSM-5, APA, 2013), non seulement
l’existence d’une pathologie médicale simultanée n’exclut pas le diagnostic, mais
la présence de facteurs de stress ou d’anomalies psychologiques n’est plus exigée
comme condition nécessaire à la survenue du trouble, ce qui permet de dépasser
à la fois l’opposition simpliste entre organique et fonctionnel et la recherche
d’une psychogenèse à tout prix. La douleur est un élément essentiel du trouble
à symptomatologie somatique à prédominance douloureux. Si le recours au sys-
tème de soins somatiques, en particulier à l’hospitalisation, par les patients est
fréquent du fait de leurs préoccupations somatiques, il est par contre plus rare
en psychiatrie sauf en cas de comorbidités dépressives ou anxieuses. L’objectif
médical pourrait être d’éviter de multiplier des investigations contribuant à
pérenniser le trouble, et de savoir orienter le patient sur un suivi psychologique
(et psychiatrique si nécessaire) tout en maintenant la prise en charge somatique.
 188 C ONTEXTES CLINIQUES

P OUR CONCLURE

La douleur en psychiatrie a des aspects bien différents selon les pathologies en pré-
sence. Si son diagnostic est plus difficile en raison des particularités cliniques, il n’en
reste pas moins que son évaluation clinique précise et fine est une nécessité, en
utilisant les outils à disposition selon les pathologies comme les échelles d’évaluation.
Quels que soient ses mécanismes et ses causes, la douleur, qui est un phénomène à
modulation centrale, pourra être déclenchée, aggravée, maintenue ou au contraire
atténuée par des facteurs psychiatriques et relationnels. La collaboration entre méde-
cins, psychiatres et psychologues s’avère indispensable. L’intrication de la maladie
somatique et du trouble psychiatrique impose des temps d’échanges, ainsi que des
prises en charge conjointes.
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 Chapitre 17

Sujet polyhandicapé,
moi-corps, douleur

Géraldine Bruillot
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au contact de personnes polyhandicapées
N OTRE PREMIÈRE EXPÉRIENCE CLINIQUE
s’est avérée bien difficile à qualifier. Celle-ci a été auditive avant d’être
visuelle. Au moment de passer la porte d’une unité de vie, un cri provenait
de la pièce commune : un son brut, qui nous semblerait impossible à émettre
par un organe phonatoire normalement développé, impossible à référer à une
voix humaine. Le premier signifiant qui surgit péniblement est le cri d’oiseau.
Si le réel au sens lacanien se définit comme le domaine de ce qui subsiste
hors de toute symbolisation, cette première expérience nous apparaît comme
« sur réelle » tant elle est complexe à engager dans une dimension symbolisable.
Et lorsqu’on y parvient, le réel pâtit du signifiant, dit Lacan (Assoun, 2019) ;
on comprend par là que quelque chose échappe dès lors que l’on entre dans
le registre symbolique. En l’occurrence, le signifiant semble si impuissant à
appréhender ce réel que plus le souvenir de cette première expérience clinique
s’éloigne, plus le sentiment va grandissant qu’il faut y revenir car quelque chose
s’est perdu par le symbolique. Il nous est bien difficile d’ajourner le besoin de
revenir à cette impression première car ce réel revient toujours à la même place...
Ce qui est entendu ne se réfère à un aucun fantasme. Quant au regard porté
sur une personne porteuse d’une anomalie, celui-ci n’est jamais juste : trop ou
pas assez, il suscite horreur et fascination (Korff-Sausse, 2019). Peut-être plus
qu’ailleurs, l’incertitude générée par cette pratique impose un travail psychique
de lutte contre l’angoisse. Cette clinique est à haut risque de projection dans
 190 C ONTEXTES CLINIQUES

la relation transférentielle. C’est pourtant au cœur de cette pratique que nous

avons à travailler la prise en compte de la douleur chez le sujet polyhandicapé.

D ÉFINITION DU POLYHANDICAP

Dans le cadre de l’élaboration de recommandations de bonnes pratiques, L’ANESM

(Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services
sociaux et médico-sociaux) définit le polyhandicap comme « une situation de
vie d’une personne présentant un dysfonctionnement cérébral précoce ou survenu
au cours du développement, ayant pour conséquences de graves perturbations à
expressions multiples et évolutives de l’efficience motrice, perceptive, cognitive et
de la construction des relations avec l’environnement physique et humain. Il s’agit
d’une situation évolutive d’extrême vulnérabilité physique, psychique et sociale
au cours de laquelle certaines de ces personnes peuvent présenter de manière
transitoire ou durable des signes de la série autistique1 ». En avril 2017, l’ANESM
élabore un guide de bonnes pratiques dont un volet est consacré à la qualité de
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vie chez la personne polyhandicapée. La prise en compte des problématiques
somatiques et des phénomènes douloureux y est inscrite comme condition de la
qualité de vie. Comme point de départ à cette réflexion, les recommandations
encouragent une distinction entre douleur et souffrance.
Nous proposons dans ce chapitre, à partir d’une définition psychanalytique de la
douleur, de montrer comment celle-ci peut résonner spécifiquement pour le sujet
polyhandicapé et comment la douleur pourrait être impliquée inauguralement
dans la structuration psychique du sujet : dans sa constitution même par la
différenciation moi/non moi, dans les processus d’unification du moi-corps ainsi
que dans l’économie pulsionnelle. Nous montrerons que cette dimension peut
persister chroniquement à travers la relation d’objet comme en témoignera l’une
des deux situations cliniques présentées ici. Ana et Anatole témoigneront de la
complexité à saisir la dialectique moi-corps/douleur, complexité qui concourt à
la fragilité de sa prise en compte et de son évaluation. Parallèlement, différents
outils de mesure, validés et recommandés se voient remaniés, indépendamment
de leur qualité, par telle ou telle institution au gré des mouvements de résistance
collectifs. C’est le ressort de ces mouvements que nous proposons de mettre en

1. Anesm. L’accompagnement de la personne polyhandicapée dans sa spécificité. Lettre de cadrage ;

programme 2017-2018.
 Sujet polyhandicapé, moi-corps, douleur 191

évidence. Nous conclurons par une approche anthropologique psychanalytique

du corps.

L E CORPS DE LA MÉDECINE

Le corps du nouveau-né handicapé vit une appropriation médicale inaugurale.

La médecine fait vivre, répare, et norme ce corps. Elle l’opère, le réopère, le
redresse, le « prothèse » par différents moyens. Le savoir médical anticipe :
il prévient par des gestes opératoires toutes déformations qui pourraient se
révéler douloureuses ultérieurement. Ce faisant, la médecine crée possiblement
de nouveaux foyers de douleur ou serait susceptible de favoriser l’intensification
de foyers existants. Dans ce domaine, il n’est jamais question de la prise en
compte de l’investissement libidinal du corps. Ainsi, matériel chirurgical, atèle,
corset, verticalisateur, lit moulé, fauteuil, sont autant de renforts qui vont
soutenir ce corps de l’intérieur et de l’extérieur, l’envelopper et contribuer à
son fonctionnement. Mais ces renforts peuvent occasionner la douleur pour une
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bonne cause... Les refus de mettre les corsets chaque matin sont courants tant
cela peut être contraignant, sinon douloureux. Le risque d’escarres occasionnées
par les points d’appui prolongés du matériel est accru ; la verticalisation (séance
de maintien debout de 30 à 45 minutes au moyen d’un appareil qui redresse le
corps et le maintien debout par liens à chaque membre) peut être appréciée
mais aussi redoutée... Quoi qu’il en soit, ces manœuvres sont obligatoires car
prescrites par le corps médical orthopédique.
La médecine procure au corps un habitat permanent qui soutient ce qui va
devenir une identité et le contraint en même temps. Car cet habitat peut faire
mal. Et le corps médical court ce risque de devenir hégémonique. Quid du moi-
corps ? Dans cette épreuve de surinvestissement de certaines localisations, la vie
psychique doit advenir pour précisément construire comme corps cet organisme
contraint. La vie psychique est rescapée. Elle a en outre à prendre corps par un
regard qui exprime la souffrance, celle du parent. Winnicott (1971) démontre le
rôle primordial du regard de la mère pour la structuration de la personne. Ainsi,
le bébé se voit lui-même dans le regard de la mère et ce qu’il voit est en relation
directe avec ce qu’elle voit. Que voit l’enfant handicapé ? Un regard bouleversé,
déprimé, fuyant ? Simone Korff-Sausse (2019) fait l’hypothèse que l’enfant lit
dans le regard de sa mère la blessure qu’il lui a infligée. La dimension de la
douleur morale et physique se pressent comme au cœur même de la structuration
du sujet.
 192 C ONTEXTES CLINIQUES

L A DOULEUR CHEZ L’ ADULTE POLYHANDICAPÉ :

MOI - CORPS - DOULEUR ?

Chez le sujet atteint de polyhandicap, le corps et le moi qui vient y prendre

habitation posent de facto la question de la douleur, de son vécu, et impose
la question de sa prise en compte. Pour cet enfant, parfois depuis la naissance,
son corps est source de souffrances et de déceptions (Korff-Sausse 2010). Le
corps est douloureux, tantôt à cause de l’atteinte elle-même, tantôt à cause des
interventions médicales. La vie psychique a une tâche de colosse : s’engager du
côté des pulsions de vie avec le paradoxe de côtoyer la douleur précocement.
Avant d’en rappeler la définition freudienne, nous proposons de faire remar-
quer combien la distinction entre douleur et souffrance préconisée dans les
recommandations de l’ANESM peut être aporique chez le sujet polyhandicapé.
En effet, Paul-Laurent Assoun (2015) rappelle qu’au-delà de la douleur subie et
vécue, il y a ses modalités réflexives, du chagrin à la tristesse. Ainsi la douleur
prend dans la souffrance le pli de la subjectivité. Comment distinguer ces deux
dimensions dont l’une est le symétrique de l’autre chez l’adulte polyhandicapé ?
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En particulier quand la conjonction des deux est si précoce et que l’une et l’autre
ne peuvent, ni quelquefois ne veulent se dire, comme nous le verrons à travers
la situation d’Ana.
Freud définit la douleur comme une excitation qui attaque la périphérie, brise
les dispositifs du pare-excitations et agit dès lors comme une excitation pulsion-
nelle constante, contre laquelle les actions musculaires qui tendent à soustraire
l’endroit excité à l’excitation et sont d’habitude efficaces, demeurent impuis-
santes (Freud, 1926). Ainsi s’engage l’étude du phénomène douloureux du côté
de l’analyse de la situation pulsionnelle, car Freud pose d’emblée la parenté
de la douleur avec la pulsion. En quoi ? La douleur s’apparente d’abord à la
pulsion du côté de l’excitation somatique. Elles sont ensuite parentes du côté de
l’affect : affect de plaisir du côté de la pulsion si, et seulement si, l’excitation
pulsionnelle parvient à l’éconduction ; dans le cas contraire, elle est source de
déplaisir comme la douleur. Enfin, la douleur comme la pulsion sont référées
à un lieu corporel. Mais ce qui les distingue de façon décisive, c’est que par
la cessation de la modification d’organe et du déplaisir qui est lié, la pulsion
tombe avec sa résolution de satisfaction. La douleur est, elle, une pulsion qui
resterait sans cesse au bord de sa résolution et refluerait donc itérativement et
chroniquement vers son trouble de naissance (Assoun, 2015).
 Sujet polyhandicapé, moi-corps, douleur 193

La personne polyhandicapée serait précocement aux prises avec ce réel du corps.

En effet, on peut supposer que les différents renforts corporels intérieurs et exté-
rieurs fonctionnent comme des « surlocalisations » intensifiant les excitations
somatiques. Or, la manière dont on acquiert, à l’occasion d’affections doulou-
reuses, une nouvelle connaissance de ses organes est peut-être prototypique
de la manière dont on arrive à la représentation de son corps propre (Freud,
1923). Ainsi, chez le tout jeune enfant polyhandicapé, ces foyers intensifiés
en excitations potentiellement douloureuses concourent de facto à l’accès à un
certain savoir du corps. Le sujet polyhandicapé construit vraisemblablement une
expérience du corps par un surinvestissement pseudo-pulsionnel de certaines
zones dont le représentant psychique n’est pas la pulsion mais la douleur qui ne
se représente pas. La douleur, par son mouvement de passivation, en contraste
avec l’activité du but pulsionnel, peut en venir à faire de la passivité un but quasi
pulsionnel (Assoun, 2015). Véronique Pautrel (2009) soutient même l’hypothèse
que l’investissement libidinal du corps chez la personne polyhandicapée croise
peut-être plus que pour d’autres, du fait de l’immobilité, le plaisir masochiste de
subir : soins et manipulations. Mais inauguralement, comment l’enfant peut-il
se représenter la douleur à lui-même, et comment peut-il en adresser le message
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à l’autre ?
Le nourrisson n’attend pas le soulagement d’un autre tant qu’il n’en a pas
fait l’expérience. Cri et adressage d’une demande sont d’emblée distincts. La
construction de l’adressage, y compris pour une demande de soulagement de la
douleur, se construit au cœur de la relation parent-enfant. Il est nécessaire que,
par cette relation, se construise une représentation de l’anormalité de la douleur.
Mais le parent, s’il souffre depuis l’annonce du handicap, peut-il soutenir le
vécu de son enfant aux prises avec la douleur occasionnée par le handicap alors
même que le handicap court toujours le risque d’être dénié ? Et si l’enfant a pu
construire une forme d’adressage d’une demande, s’autorise-t-il à adresser son
message de douleur au risque de faire souffrir son parent, encore ?
Qu’en est-il de ce son brut que nous avons entendu la première fois et qui
se représente pour nous laborieusement comme un cri ? Peut-il être compris
comme un appel ? Un appel qui s’adresse comme besoin éventuel par l’effet
d’une réponse déjà intériorisée par la relation d’aide ? Pour témoigner de nos
observations, nous proposons deux situations cliniques : celles d’Anatole et
d’Ana.
 194 C ONTEXTES CLINIQUES

Anatole (handicap sévère)

Anatole vit dans un fauteuil ; ses membres inférieurs ne sont pas fonctionnels. Ses
membres supérieurs le sont un peu, ce qui lui permet de prendre un verre et le porter
à sa bouche. Il peut aussi utiliser une cuillère pour s’alimenter, le tout avec aide. Le
handicap est sévère du point de vue communicationnel. Le langage est inexistant, il ne
dispose d’aucun code oui/non. Il ne regarde pas lorsqu’on se présente dans son champ
visuel, il ne semble pas discerner de relations de cause à effet. Les processus psychiques
ne semblent pas lui permettre de mentaliser la possibilité d’un ajournement de la
satisfaction pulsionnelle. De temps à autres, des stimuli extérieurs semblent parvenir à
lui. Anatole s’anime quand il entend de la musique, particulièrement les graves. Mais
très vite, il cherche à s’envelopper, trouve satisfaction à séjourner dans son lit, dans
lequel il retrouve un peu de mobilité. Il ramène le plus souvent sa couette autour de lui,
par-dessus sa tête comme pour se protéger des effractions du dehors.
Anatole se frappe la tempe avec le poing, toujours du même côté et au même endroit.
La scène est violente, quotidienne, durable et blessante pour Anatole au point de devoir
recoudre l’arcade tuméfiée à plusieurs reprises. Aucun cri ne sort de sa bouche qui
pourrait évoquer l’expression de la douleur. L’expression de son visage ne change pas
au moment des coups qu’il se porte. Les percussions de la tempe semblent en lien
avec un malaise ou une difficulté à vivre la frustration. Le symptôme revient en fin de
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journée. Le repos dans son lit a tendance à l’apaiser. Des épisodes de constipation
semblent aussi être cause de l’automutilation. L’approche du repas réactive les coups.
Le repas arrive. Anatole mange par engloutissement de manière trop rapide ; une aide
extérieure doit lui permettre de ralentir le rythme d’ingestion. La pulsion se présente par
la faim, il peut se soulager lui-même. Les coups reprennent lorsque le repas se termine
ou que sa vitesse d’ingestion est limitée par une aide extérieure. Anatole a toujours
besoin de manger, montrant la faillite ou l’absence de processus psychiques permettant
d’ajourner la satisfaction de la pulsion. Du fait des troubles sévères du développement
libidinal, l’excitation pulsionnelle de la zone orale est fixée et intensifiée au point qu’elle
semble atteindre d’emblée un seuil douloureux. Anatole se percute la tempe précisé-
ment et majoritairement à ce moment, laissant supposer une relation de cause à effet
entre l’augmentation de l’excitation pulsionnelle et l’automutilation. Pulsion et douleur
s’intrique ; en se frappant la tempe, Anatole semble faire un déplacement du foyer
douloureux et s’extraire du mouvement de passivation. Le fait d’attacher sa main ne
fait pas contenance d’un mouvement involontaire et parasitant mais agit comme une
contention qui fait redoubler l’agitation. Chaque jour, Anatole interroge nos pratiques et
nos conceptions théoriques sur la douleur et la pulsion, bien difficiles à désintriquer chez
la personne polyhandicapée sans doute du fait de leur conjonction précoce. Cet aspect
doit être pris en compte lorsqu’on traite de la douleur chez le sujet polyhandicapé.
 Sujet polyhandicapé, moi-corps, douleur 195

Ana (la douleur tue)

Notre parcours clinique auprès d’adultes polyhandicapés nous a aussi amenés à rencon-
trer Ana, aujourd’hui décédée. Au moment de l’accompagnement, Ana est une adulte
polyhandicapée de 21 ans ; elle vit continuellement en maison d’accueil spécialisée.
Son handicap moteur est très lourd. Membres supérieurs et inférieurs sont atrophiés,
hypertendus et oblige son corps à rester en extension. Elle ne peut pas se toucher et bien
sûr ne peut assurer aucun acte de la vie quotidienne. Elle a une dépendance totale. Elle
a subi dix-huit opérations pour éviter des déformations possibles encore plus domma-
geables. Ses mouvements possibles sont limités à un discret hochement de tête qu’elle
peut utiliser pour signifier une réponse oui ou non. Du point de vue cognitif, le langage
verbal est quasiment impossible, excepté la production de deux sons qu’elle s’efforce de
différencier avec pugnacité et qui correspondent à une réponse affirmative ou négative
pour renforcer sa réponse par le hochement de tête. En contraste, Ana a des capacités
de compréhension orale très bonnes. Son code oui/non grâce au mouvement de tête
est très fiable. Les deux sons utilisés s’approchent phonologiquement de oui et non.
Les entretiens sont riches. Ces dispositions relationnelles sont rares chez la personne
polyhandicapée tant sur le plan de la prise en compte de l’autre que de la capacité à
communiquer. Nous parlons de la vie institutionnelle, de sa famille, de ce qu’elle désire,
de son handicap, de son corps et de la douleur. C’est elle qui choisit la thématique de
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l’entretien clinique au moyen de questions en entonnoir. Ana s’anime quand un regard
se pose sur elle, elle aime toujours les regards neufs en quête de sens. Elle a besoin de
revenir sur son handicap, sa dépendance et sa douleur. Je parcours son corps avec ma
main sans la toucher, en montrant spécifiquement certaines zones et en les nommant.
Nous finissons par localiser un foyer douloureux.
La douleur était évoquée de temps en temps en réunion clinique comme un fait régulier
qu’Ana vit chaque jour en sortant de son lit moulé, ankylosée de l’immobilité de la
nuit. Le corps est remis en mouvement pour les soins d’hygiène et le positionnement au
fauteuil. Ana exprime parfois refus et agacement en direction de tel ou tel professionnel.
Assez vite, ses tentatives de décider quelque chose pour elle-même ou de tenter d’évi-
ter quelque chose peuvent être mises au compte d’un marchandage en lien avec des
préférences relationnelles sans en discerner les ressorts.
En entretien, Ana dit qu’elle a mal très souvent en fin de nuit. Lorsque je nomme telle
ou telle partie du corps, elle désigne les jambes ou les pieds, y compris avec une tenta-
tive forcenée de coordination oculomotrice avec les membres supérieurs pour montrer
le lieu de la douleur. Lorsque je lui demande si elle veut que j’en parle, elle répond
catégoriquement non à plusieurs reprises. Elle refuse d’adresser sa plainte. Elle semble
même en redouter les effets. Elle finit par dire que les soins peuvent être douloureux
en fonction de tel ou tel professionnel. La douleur, pour existentielle qu’elle soit, surgit
aussi au cœur du lien et risque même de menacer celui-ci : alors même que le sujet
polyhandicapé est dans une dépendance extrême vis-à-vis de ce lien. Parfois l’occasion
du lien n’est dictée que par les soins du corps... Ana n’a-t-elle jamais vraiment fait
l’expérience du soulagement de la douleur par l’effet de l’autre, au point qu’elle ne
 196 C ONTEXTES CLINIQUES

puisse pas adresser une demande de soulagement ? On l’a vu, la douleur semble au
cœur de la construction du moi-corps et vraisemblablement au fondement de l’identité
chez la personne polyhandicapée. Mais la douleur est aussi éprouvée au sein de la
relation d’objet, en lien avec les soins du corps. Si la douleur ne peut s’adresser que par
l’existence possible du lien, l’expérience même du lien peut devenir douloureuse.

V ÉRIDICITÉ DES ÉCHELLES D ’ ÉVALUATION

DE LA DOULEUR

Chez la personne polyhandicapée, l’auto-évaluation de la douleur est rarement

possible du fait des troubles communicationnels sévères. La pratique va vers
l’utilisation d’échelle d’hétéro-évaluation. En particulier, la DESS (Douleur enfant
San Salvadour) initialement conçue pour les enfants, a été longtemps la mieux à
même à évaluer la douleur chez la personne polyhandicapée. À partir de celle-ci,
une autre échelle, l’EDAAP (Expression douleur adulte et adolescent) s’est spéci-
fiée pour l’évaluation de la douleur chez l’adolescent et l’adulte polyhandicapé.
Ces deux échelles sont validées par la HAS (Haute autorité de santé). Au sein
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des institutions sanitaires et médico-sociales, les instances chargées de la prise
en compte de la douleur sont présentes chez les enfants, mais pas toujours pour
les adultes. On organise ce que l’on appelle des CLUD (Comité de lutte contre la
douleur), l’acronyme pouvant varier en fonction de l’institution pour aboutir à :
comité de gestion de la douleur. Comment faire face aux phénomènes douloureux
chez la personne handicapée sans en inscrire l’étude approfondie dans l’objectif
général ? Ne pourrait-on aller vers un comité d’étude et de soins de la douleur
chez la personne polyhandicapée ?
L’échelle San Salvadour mesure un écart entre un état dit de base de la personne
et une observation pluridisciplinaire. Les observations des professionnels au
quotidien sont les mieux à même de rendre compte de cet état de la personne. Le
but de cette échelle est d’aboutir à un score qui sera susceptible de déclencher
une réaction thérapeutique médicamenteuse. En tout cas, seule une évaluation
objectivée par un score est susceptible de déclencher une réponse médicamen-
teuse. S’agissant de l’échelle, deux questions s’imposent d’emblée. Premièrement,
est-ce que mesurer un écart rend compte de ce que vit le sujet qui côtoie la
douleur depuis sa naissance ? Ensuite, s’il s’agit de mesurer « une épi douleur »,
comment travaille-t-on autour de la question du souhait et/ou de la possibilité
ou non de la personne de l’adresser à quelqu’un ? Nous avons vu à travers la
situation d’Ana que la personne qui côtoie la douleur ne souhaite pas toujours
d’emblée l’adresser à quelqu’un.
 Sujet polyhandicapé, moi-corps, douleur 197

Au cœur de la pratique clinique, deux points de vue se distinguent et s’opposent

souvent : celui des professionnels éducatifs et celui des professionnels du soin.
Les professionnels éducatifs, au quotidien avec les personnes revendiquent un
savoir de l’autre douloureux, indépendamment de la véridicité supposée d’une
échelle. Les professionnels du soin s’appuient inconditionnellement sur le score
de l’échelle. Remarquons ici que la douleur convoque ainsi corps et esprit, et pose
la question de l’unification de pratiques éducatives et médicales initialement
clivées. En effet, les modes d’accompagnement peuvent être désubjectivants
lorsque les dimensions éducatives et de soins s’ignorent, se clivent volontiers et
s’affrontent lorsqu’ elles se rencontrent. Et la notion de douleur impose précisé-
ment cette rencontre en ce qu’elle convoque un regard unifiant sur le corps et
l’esprit. Alors pourquoi un tel clivage ? Nous en proposons une explication en
rapport avec le vécu des parents. Ainsi, il est fréquent que les parents aient un
vécu hégémonique du corps médical et ce, depuis l’annonce du handicap très vite
après la naissance. L’acceptation des renforts orthopédiques est lente et difficile
pour les enfants mais aussi par les parents. Certains se refusent même à faire
supporter le matériel à leurs enfants lorsqu’ils sont à domicile. L’identification
forte des équipes éducatives aux parents et à leur souffrance transporte avec elle
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la trace de cette opposition au savoir médical. Le conflit est alors susceptible de
se déplacer entre les équipes éducatives et les équipes de soin et précisément
il est réactivé à chaque discussion dont l’objet est la prise en compte de la
douleur.

L ES PROCESSUS DÉFENSIFS INSTITUTIONNELS

ET LEUR DIALECTIQUE

Les échelles viseraient à certifier l’existence d’une douleur et à objectiver son

intensité au cœur de la clinique de l’incertitude : démarche des plus séduisantes
et des plus rassurantes car elle fait fantasmer une véridicité médicale là où le
clinicien n’est jamais sûr de rien. Ces échelles semblent être les plus adéquates ;
elles sont recommandées dans les différents CLUD. Elles peinent pourtant à
entrer dans les pratiques et même lorsque la prise en compte de la douleur est au
cœur des préoccupations d’une institution, il peut arriver que le besoin se fasse
sentir de transformer la grille initiale. C’est ainsi que s’organisent des groupes
de travail pluridisciplinaires pour supprimer certains items non cotables de
l’échelle ou en inventer d’autres. Les professionnels éducatifs s’enthousiasment
pour cette démarche. Pourquoi ? Et comment discerner le ressort de ces freins
institutionnels ? Pour une équipe aux prises avec la douleur d’une personne
 198 C ONTEXTES CLINIQUES

polyhandicapée, il peut être bien « douloureux » de se confronter à des items

sur lesquels elle ne peut s’appuyer et qui génèrent à nouveau de l’incertitude.
La transformation de l’échelle vise un idéal d’adéquation parfaite avec le réel
rencontré. Mais cette tentative de transformation de l’échelle n’est-elle pas le
reflet de processus défensifs sous-jacents ? Ne s’agit-il pas de maintenir une
appropriation subjective du registre éducatif, en lutte contre cette appropriation
médicale inaugurale, comme une réactivation sur les équipes éducatives du
vécu traumatique parental initial ? La question de l’échelle de mesure de la
douleur et les instances telles le CLUD semblent être à la charnière de deux
mouvements d’appropriation initiale, soit du côté du corps médical soit du côté
de la dimension éducative.

P OUR CONCLURE

Les capacités de communication d’Ana sont rares. Le plus souvent, l’absence de

communication verbale, gestuelle, posturale et émotionnelle plonge nos pratiques
dans l’incertitude et l’angoisse. Comme lutte, les interprétations projectives sont cou-
rantes. Quand les signifiants s’efforcent de s’ajuster, la certitude que quelque chose
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échappe se présente. L’angoisse redouble quand il est question de la douleur chez la
personne polyhandicapée. La douleur, parente de la pulsion, est vraisemblablement
présente précocement et semble impliquée dans la construction du moi-corps. Elle
participe d’un certain savoir du corps qui contribue à l’investissement libidinal du
celui-ci. Quelle zone est investie ? Quelle zone ne l’est pas ? Par la douleur ? Par
la pulsion qui, par l’immobilité du corps et l’impossible décharge, devient douleur ?
Cette variabilité du moi-corps et de sa représentation chez le sujet polyhandicapé
doit être prise en compte lorsque l’on veut appréhender les phénomènes douloureux,
et cette analyse devrait notamment s’inclure dans leur mesure ainsi que dans les
discussions visant les anticipations de ceux-ci par des actes opératoires.
Le corps peut être la voie d’expression de la conflictualisation psychique : conflic-
tualisation entre injonctions culturelles intégrées dans le surmoi et revendication de
l’empire pulsionnel inconscient. Le corps est ainsi susceptible de porter la marque
de la culture en ce qu’il produit des symptômes du fait du renoncement pulsionnel
imposé (Assoun, 2015). La vie psychique de la personne handicapée ne peut pas, à
elle seule, porter cette marque tant les troubles du développement sont majeurs. Que
dire de ce corps que le savoir médical travaille sans cesse pour le rendre conforme à
la norme ? Il semble être un corps surexposé à la culture et le forcené de celle-ci. La
culture ne s’assure-t-elle pas de l’allégeance de son sujet en imposant par l’autre la
marque du renoncement pulsionnel ?
 Conclusion

Baptiste Lignier, Antoine Bioy

A DOULEUR REPRÉSENTE DE NOMBREUX DÉFIS, comme les auteurs l’ont bien évoqué
L à travers les chapitres de cet ouvrage. Nous pouvons les remercier d’avoir su
traduire la complexité de la douleur tout en mettant en garde le lecteur sur les
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différentes attitudes qu’elle impose. En effet, dès son apparition, ou plutôt son
expression, elle soulève un premier challenge d’évaluation. Les cliniciens doivent
choisir le bon outil, la bonne posture, la bonne écoute, le bon contexte afin de se
représenter le vécu subjectif de l’autre qui souffre. Il est nécessaire de réfléchir
à cette plainte car elle est adressée, elle a une fonction de communication. Il
s’agit d’en décrypter le sens, le contenu latent, à la lumière de son contenu
manifeste. La réciproque est toute aussi importante : quel sens a-t-elle pour
celui qui reçoit la plainte ?
Pour tout cela, il est nécessaire, et nous le recommandons, de saisir les dif-
férentes composantes de la douleur : les éléments psychopathologiques qui
l’enrobent, la dimension relationnelle, les conséquences qu’elle aura dans les
sphères familiales, professionnelles, sociales, etc. Dans la famille, par exemple,
elle a une double action : elle est à la fois le symptôme familial mais aussi le
perturbateur du système. De façon générale, la douleur requiert une évaluation
des troubles associés : anxiété, dépression, troubles psychotiques et addiction
par exemple, mais aussi de la personnalité du sujet. Peut-on y repérer des fac-
teurs de vulnérabilité (comme le névrosisme) ? des facteurs de maintien (comme
le mécanisme peur-évitement) ? des facteurs de protection ou des ressources
(comme le développement post-traumatique) ?
Quoiqu’il en soit, elle doit être considérée dans la singularité du sujet. En tant
que cliniciens, nous sommes confrontés à la complexité globale du sujet qui
 200 C ONCLUSION

souffre. Il n’est donc pas question de s’intéresser uniquement au corps doulou-

reux mais à l’individu dans sa globalité (et pas seulement à la douleur d’ailleurs).
En cela, on se souvient des définitions de la psychologie clinique énoncée par
Daniel Lagache (1949) : « l’étude de la conduite humaine individuelle et de
ses conditions (hérédité, maturation, conditions physiologiques et pathologies,
histoire de la vie), en un mot, l’étude de la personne totale “en situation” ». C’est
tout aussi important dans le cadre de la douleur chronique.
Si l’on considère donc le sujet douloureux, il est inévitable de prendre en
compte et d’évaluer la psychopathologie. En effet, quelle place occupe la
douleur dans l’organisation psychique du sujet ? Quel sens a-t-elle ? On parle
de signal d’alarme pour la douleur aiguë, ce n’est plus le cas lorsqu’elle devient
chronique, alors, quelle fonction a-t-elle ? Que vient-elle dire au sujet ou du
sujet ? Quel sens a-t-elle dans le contexte considéré ? Quelles représentations
en a le patient ? Autant de questions qu’il faut poser dès la première rencontre,
dès la première consultation, même si la réponse ne viendra qu’après un travail
d’élaboration grâce à la dynamique relationnelle. Cet ouvrage apporte au lecteur
probablement plus de questions que de réponses, mais ce sont justement ces
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questions qui guident la démarche clinique auprès du patient douloureux. Le
but est de partager la nécessité d’écouter la douleur, de lui donner un lieu
d’expression.
C’est pourquoi nous sommes convaincus de l’importance de l’enseignement de la
douleur dans toutes les disciplines cliniques, de soins, mais aussi de réflexion,
de sciences humaines, tout comme dans le management hospitalier ou médico-
social. Il y a déjà eu beaucoup d’amélioration dans les prises en charge grâce,
notamment, à l’utilisation systématiques des échelles visuelles analogiques (EVA)
ou numériques (EN) en hospitalisation ou consultation. Cependant, il y a encore
beaucoup à faire pour sensibiliser les soignants à la psychopathologie de la
douleur. Pour cela, il existe le diplôme interuniversitaire de psychopathologie
de la douleur proposé par les universités de Lille, Brest et Dijon. La SFETD agit
également dans ce sens grâce notamment aux cours supérieurs et aux ateliers
thématiques organisés depuis plusieurs années, tous les ans, lors du congrès
national. Il existe de plus de nombreux évènements régionaux, coordonnés
régulièrement par la société française mais aussi par d’autres organismes tels
que les CLUD, d’autres associations ou universités.
De même, et cela va de pair, il est fondamental de poursuivre la recherche
clinique dans ce champ. Elle a beau être un phénomène universel, il y a encore
trop peu de laboratoires qui proposent un axe lié à la douleur, surtout en sciences
humaines. Si elle nous pousse à nous séparer de la dichotomie entre corps et
 Conclusion 201

psyché, pour nous intéresser au sujet unique et global, il en va de même pour

l’enseignement et la recherche : il nous faudra accepter ce défi de décloisonner la
recherche pour s’orienter vers des recherches pluridisciplinaires. C’est en effet le
seul moyen d’avancer dans la compréhension des mécanismes somatopsychiques
de la douleur. De même, étant donné que les pratiques cliniques enrichissent
les enseignements et la recherche, un autre challenge est celui d’associer les
praticiens et les chercheurs, car l’inverse est également tout aussi important : les
recherches permettent d’alimenter les enseignements et les pratiques cliniques.
C’est à la fois un défi clinique mais aussi un défi pédagogique et de recherche.
Pour terminer, il nous reste à remercier à nouveau chacun des auteurs ayant
participé à la conception et l’écriture de cet ouvrage, d’avoir su partager un peu
de leurs cliniques, de leurs recherches et d’avoir su rendre compte des différentes
composantes et contextes liés à la douleur.
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 Bibliographie
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 Sigles

CETD : Centre d’Étude et de Traitement de la Douleur

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DSM : Manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux
HAS : Haute Autorité de Santé
IASP : International Association for the Study of Pain
SDC : Syndrome Douloureux chronique
SFAP : Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs
SFETD : Société Française d’Étude et de Traitement de la Douleur
TCC : Thérapies Cognitives et Comportementales

Sites Internet des sociétés savantes en douleur

SFETD (Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur) : [Link]
[Link]
IASP (International Association for the Study of Pain) : [Link]
org

Diplôme inter-universitaire
« Clinique et psychopathologie de la douleur » : DIU organisé par l’université
de Bourgogne, l’université de Lille 3, l’université de Bretagne Occidentale et
l’université de Nantes.