République Algérienne Démocratique et Populaire
Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique
DEPARTEMENT DE MEDECINE D'ALGER 1
CONFERENCE DE GRADUATION
5ème Année Médecine
MODULE DE PSYCHIATRIE
ANNEE UNIVERSITAIRE 2024 / 2025
« TROUBLES À
SYMPTOMATOLOGIE
SOMATIQUE »
Dr N.Zioui
[email protected]
Maitre assistante à la Faculté de
Médecine d’Alger
Service « A » EHS DRID HOCINE
Objectifs pédagogiques :
- Définir les troubles somatoformes selon les classifications actuelles
- Distinguer les divers types de troubles somatoformes
- Décrire les modalités évolutives des troubles somatoformes
- Citer les principes de prise en charge des troubles somatoformes
Plan de la question :
Introduction
Définitions :
1. Définition du DSM 5
2. Définition de la CIM 11
3. Définition par les systèmes nosographiques spécifiques de spécialités non
psychiatriques
4. Définition de ce que ne sont pas des troubles à symptomatologie somatique :
Epidémiologie
Diagnostic des principaux troubles à symptomatologie somatiques et apparentés
1- le trouble à symptomatologie somatique ;
2- la crainte excessive d’avoir une maladie ;
3- le trouble de conversion (ou trouble à symptomatologie neurologique fonctionnelle).
Diagnostics différentiels
1. Pathologies médicales psychiatriques
2. Pathologies médicales non psychiatriques
Comorbidités
1. Pathologies médicales psychiatriques
2. Pathologies médicales non psychiatriques
La prise en charge :
1. Principes généraux de la prise en charge
1.1. L’hospitalisation
1.2. Initier la prise en charge de manière coordonnée
1.3. Poursuivre la prise en charge de manière coordonnée
1.4. Place des traitements psychotropes
1.5. Spécificité de l’enfant
2. Principes de prise en charge spécifique
2.1. Psychothérapie
2.2. Exercice physique
Conclusion
Points clés
Références
Les troubles somatoformes :
Introduction :
Le qualificatif « somatoforme » a été choisi pour désigner un ensemble de symptômes, de
signes, de syndromes ou de plaintes de type physique pour lesquels aucune anomalie
identifiable de type lésionnel ne peut être incriminée.
Particulièrement fréquents, mais essentiellement rencontrés dans le contexte des
consultations médicales non psychiatriques. Leur caractéristique principale est la
prépondérance de symptômes physiques associés à une détresse et à un handicap
significatif. Il s’agit d’une des premières causes de consultation toutes spécialités
confondues.
L’absence de cause organique identifiable pour ces maladies fait souvent sous-estimer leur
retentissement, voire douté de leur existence. Il s’agit pourtant de troubles à part entière
avec un impact majeur sur la qualité de vie et le fonctionnement du sujet, et qui possèdent
des mécanismes accessibles à la thérapeutique.
Dans la 5e révision du DSM, la notion de « troubles somatoformes » du DSM-IV a été
remplacée par celle de « troubles à symptomatologie somatique »
Définitions :
1. Définition du DSM 5 :
Dans la 5e révision du DSM, la notion de « troubles somatoformes » du DSM-IV a été
remplacée par celle de « troubles à symptomatologie somatique » qui replace les
manifestations mentales parmi les critères permettant de définir ces troubles. Ainsi ces
troubles ne sont pas seulement décrits par la présence de symptômes et signes physiques
mais par une sémiologie mentale « positive », c’est-à-dire des manifestations physiques
associées à des pensées, des émotions et des comportements spécifiques, en évitant le
caractère stigmatisant et désuet de la notion de « symptômes médicalement inexpliqués ».
L’absence de maladie non psychiatrique pouvant expliquer les symptômes physiques n’est
pas un critère nécessaire pour qualifier ces troubles, qui sont bien volontiers comorbides
d’un trouble médical non psychiatrique. Le trouble médical non psychiatrique peut en effet
favoriser un trouble à symptomatologie somatique, par exemple en focalisant l’attention du
sujet sur certaines sensations corporelles ou en leur conférant une signification
potentiellement menaçante. Par exemple, fibromyalgie et rhumatisme inflammatoire,
trouble fonctionnel intestinal et maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, crises non
épileptiques et épilepsie.
Le cadre nosographique du DSM-5 s’est simplifié par rapport au DSM-IV en réduisant le
nombre de troubles dans la catégorie des troubles à symptomatologie somatique et
apparentés, et cela dans l’objectif de favoriser son usage par les médecins non psychiatres.
* Les troubles « somatisations », « douloureux » et « somatoformes indifférenciés », ainsi
que l’hypocondrie en cas de symptômes physiques pénibles ou invalidants, sont désormais
réunis dans le « trouble à symptomatologie somatique ». * Lorsqu’elle n’est pas associée à
des symptômes physiques pénibles ou invalidants en eux-mêmes, l’hypocondrie devient la «
crainte excessive d’avoir une maladie ».
* Le « trouble de conversion » conserve la même dénomination, mais peut également être
nommé « trouble à symptomatologie neurologique fonctionnelle », étant donnée la
stigmatisation possible du terme de conversion et son renvoi à des mécanismes
psychopathologiques hypothétiques.
2. Définition de la CIM-11
La CIM-11 a retenu une seule grande entité : le « syndrome de détresse corporelle » (« Bodily distress
syndrome »), défini par au moins 3 symptômes d’au moins un des groupes suivants, entraînant un
handicap significatif et pour lesquels les diagnostics différentiels pertinents ont été écartés :
* activation neurovégétative/cardio-vasculaire : palpitations/éréthisme cardiaque, précordialgie,
essoufflement sans effort, hyperventilation, sueurs, bouche sèche ;
* activation gastro-intestinale : douleurs abdominales, selles molles et fréquentes, sensations de
ballonnement/de gaz/de distension, régurgitation, diarrhée, nausée, sensation de brûlure à la poitrine ou
à l’épigastre ; * tension musculo-squelettique : douleurs aux bras ou aux jambes, douleurs musculaires,
douleurs articulaires, sensations de parésie ou de faiblesse localisée, douleurs de dos, douleurs se
déplaçant d’un endroit à un autre, sensations d’engourdissement ou de picotement désagréables ;
* symptômes généraux : difficultés de concentration, altération de la mémoire, fatigue excessive, maux
de tête, vertiges. La sévérité du syndrome de détresse corporelle est déterminée par le nombre
d’organes présentant certains de ces symptômes.
3. Définition par les systèmes nosographiques spécifiques de spécialités non psychiatriques
Les spécialités non psychiatriques ont plutôt découpé ces troubles en fonction de leur spécialité en
développant des critères diagnostiques spécifiques, comme c’est le cas pour la fibromyalgie ou le
syndrome de l’intestin irritable.
Il s’agit souvent de tableaux cliniques moins complets mais plus spécifiques à un organe par
rapport au trouble à symptomatologie somatique du DSM-5, et qui seraient classés dans le DSM-5
dans la catégorie « autres troubles à symptomatologie somatique spécifié ».
Ils n’atteignent en théorie qu’un seul domaine corporel et sont alors fréquemment rattachés à la
dénomination de « syndrome somatique fonctionnel ». En effet, les médecins non psychiatres
utilisent rarement la catégorie diagnostique des troubles à symptomatologie somatique et ont plus
volontiers recours à cette notion de « syndromes somatiques fonctionnels ». C’est ainsi que
chaque spécialité a décrit un ou plusieurs syndromes somatiques fonctionnels, réputés spécifiques,
mais en réalité bien souvent comorbides et sans physiopathologie spécifique.
4. Définition de ce que ne sont pas des troubles à symptomatologie somatique :
Les troubles à symptomatologie somatique et apparentés sont à différencier d’autres troubles
mentaux.
Ainsi, la prééminence de la symptomatologie physique explique que le « trouble factice » et les «
facteurs psychologiques influençant une autre affection médicale » rejoignent également la
section du DSM-5 sur les « troubles à symptomatologie somatique et apparentés ».
Cependant, il ne s’agit néanmoins pas à proprement parler des troubles à symptomatologie
somatique et apparentés, leurs mécanismes physiopathologiques et prises en charge étant
différents.
* Le trouble factice correspond à la production intentionnelle de signes ou symptômes physiques
ou psychologiques dans le but de jouer le rôle de malade. Le trouble factice est également appelé
syndrome de Münchhausen. Le trouble factice peut être aussi imposé à autrui, et on parle de
trouble factice par procuration, ou syndrome de Münchhausen par procuration.
* En plus des éléments susmentionnés relatifs aux troubles factices, la simulation est mise en lien
avec des mobiles externes tels qu’échapper à des poursuites judiciaires, obtenir des drogues
illicites, des indemnités, une pension ou de meilleures conditions de vie. Tant dans la simulation
que dans les troubles factices, le patient est conscient de produire lui-même les symptômes dont
il se plaint. Mais dans la simulation, il saurait très bien dans quel but concret et pratique il le fait
(motivation « consciente »), ce qui ne serait pas le cas dans les troubles factices (motivation «
inconsciente »).
* Les « facteurs psychologiques influençant une autre affection médicale », autrefois appelés «
troubles psychosomatiques », sont des pathologies médicales non psychiatriques (avec une lésion
identifiable) pour lesquels des facteurs psychologiques (en particulier facteurs de stress) jouent un
rôle prépondérant comme facteur déclenchant ou entretenant (p. ex. : maladie coronarienne dont
le stress psychologique est un facteur de risque indépendant).
* Par ailleurs, la peur d’une dysmorphie corporelle n’est plus considérée comme un trouble à
symptomatologie somatique et apparenté mais intègre la catégorie des troubles obsessionnels-
compulsifs du DSM-5, et sa symptomatologie correspond à des idées obsessionnelles
d’imperfection ou des défauts dans l’apparence physique, associé à des compulsions.
Epidémiologie :
Chez l’adulte la prévalence des troubles à symptomatologie somatique et apparentés (trouble à
symptomatologie somatique ; crainte excessive d’avoir une maladie ; trouble de conversion/à
symptomatologie neurologique fonctionnelle) est difficile à cerner et dépend des outils
diagnostiques et du contexte : elle se situe probablement dans une fourchette de 5 à 10 % pour
l’ensemble des troubles en population générale adulte (et bien plus encore dans une population
de consultants en médecine).
La prévalence des troubles à symptomatologie somatique est d’environ 5 à 7 %.
La prévalence de la crainte excessive d’avoir une maladie est d’environ 3 à 8 %.
La prévalence des troubles de conversion est d’environ 5 % des consultations en neurologie. Le
ratio selon le sexe est de 2/1, avec une présence plus fréquente chez les femmes.
Chez l’enfant, la prévalence des troubles à symptomatologie somatique et apparentés est
d’environ 12 %.
Diagnostic des principaux troubles à symptomatologie somatiques et apparentés
Il existe trois troubles à symptomatologie somatique et apparentés principaux :
1- le trouble à symptomatologie somatique ;
2- la crainte excessive d’avoir une maladie ;
3- le trouble de conversion (ou trouble à symptomatologie neurologique
fonctionnelle).
1. Trouble à symptomatologie somatique
Ce trouble se caractérise par des pensées (avec anticipation des conséquences interprétées
comme potentiellement catastrophiques), des émotions anxieuses (avec soucis,
préoccupations, inquiétudes sur la santé) et des comportements (consultations, etc.) au
sujet de signes et de symptômes physiques qui sont mésinterprétés comme relevant
exclusivement d’une maladie non psychiatrique potentiellement grave. Il faut spécifier si le
trouble à symptomatologie somatique est avec douleur prédominante (ancien « trouble
douloureux chronique » du DSM-IV).
2. Crainte excessive d’avoir une maladie
Ce trouble se caractérise par des pensées (avec anticipation de l’apparition d’une maladie
grave), des émotions anxieuses (avec soucis, préoccupation, inquiétude sur la santé) et des
comportements (consultations, etc.) en l’absence de signes et de symptômes physiques
pénibles ou invalidants par eux-mêmes. Ce trouble est mieux défini et plus restreint que
l’ancien concept d’hypocondrie.
3. Trouble de conversion (trouble à symptomatologie neurologique fonctionnelle)
Ce trouble se caractérise par un ou des déficits moteurs ou sensoriels incompatibles avec la
systématisation du système nerveux mais suggérant la présence d’un trouble neurologique
ou d’un trouble médical autre.
Les pensées, les émotions anxieuses ou les comportements spécifiques sont moins présents
que dans les autres troubles à symptomatologie somatique et apparentés. Des facteurs de
stress peuvent être retrouvés, mais pas nécessairement.
La caractéristique de ces troubles est qu’ils sont plus associés à des mécanismes de
dissociation qu’à des cognitions, émotions et comportements anxieux. La dissociation
associe des symptômes de déréalisation (expérience d’un détachement et d’être devenu un
observateur extérieur du monde) et de dépersonnalisation (expérience d’un détachement
et d’être devenu un observateur extérieur de soi). Ces phénomènes seraient impliqués dans
la physiopathologie de ces troubles. Ils n’ont cependant pas été listés dans les critères de
définition, et l’examen neurologique rigoureux permettant de clairement indiquer
l’incompatibilité de la sémiologie avec une maladie neurologique est indispensable. Dans le
cadre des crises non épileptiques dites « psychogènes », un électroencéphalogramme
montrant l’absence d’activité épileptiforme pendant l’apparition de la symptomatologie est
nécessaire, mais il n’exclut bien sûr pas une comorbidité épileptique.
Diagnostics différentiels
1. Pathologies médicales psychiatriques
Les plaintes d’allure somatique sont fréquentes dans de nombreux troubles psychiatriques
caractérisés :
- manifestations neurovégétatives de l’anxiété dans les troubles anxieux et notamment
le trouble panique ;
- plaintes douloureuses non systématisées dans le trouble dépressif caractérisé ;
- sensations corporelles hallucinatoires et idées délirantes hypocondriaques dans les
troubles psychotiques, etc.
De façon générale, si les symptômes physiques présentés par le patient sont mieux expliqués
par un autre trouble psychiatrique, le diagnostic de troubles à symptomatologie somatique
et apparentés ne doit pas être porté.
2. Pathologies médicales non psychiatriques
Le bilan complémentaire sera guidé par les symptômes et le contexte d’apparition. Il
permettra d’éliminer une pathologie médicale non psychiatrique pouvant mieux expliquer la
sémiologie.
Cependant il s’agira de savoir éviter la multiplication inutile des investigations contribuant à
pérenniser le trouble.
La prescription d’examens complémentaires ou d’un avis spécialisé ne doit être envisagée
qu’après recueil minutieux des explorations déjà pratiquées. Si le praticien envisage de
prescrire un examen complémentaire, une attention particulière doit être apportée aux
véritables motifs de cette prescription. Il arrive fréquemment que le praticien, anticipant la
normalité des examens, envisage leur prescription comme un moyen de rassurer le patient.
Il s’agit au mieux d’une non-indication, voire d’une contre-indication.
Examens complémentaires et avis médicaux spécialisés peuvent s’avérer nécessaires mais
également iatrogènes, en mettant à jour des « incidentalomes » source d’explorations ou
traitements inutiles, et renforcent certaines représentations du patient (« les médecins ne
savent pas ce que j’ai », « des examens sont nécessaires », « un autre spécialiste pourrait
peut-être me dire ce que j’ai », « si on me prescrit cet examen, c’est que le médecin pense à
un problème grave », « si on répète cet examen, c’est que les résultats du premier ne sont
pas fiables », etc.) et le rendant de moins en moins tolérant à l’incertitude. Il n’est par
ailleurs jamais possible de lever à 100 % l’incertitude diagnostique. Une question utile à se
poser est alors : « Si le patient n’était pas si inquiet, est-ce que je prescrirais cet examen ? »
Une réponse négative devrait aboutir à différer cette prescription en intégrant cette décision
dans le cadre d’un modèle explicatif des troubles.
Comorbidités :
1. Pathologies médicales psychiatriques
Un trouble à symptomatologie somatique et apparenté peut être associé à d’autres
troubles psychiatriques comorbides qu’il s’agit d’évaluer, en particulier :
* le trouble dépressif caractérisé ;
* les troubles anxieux ;
* le trouble de l’adaptation ;
* le trouble de stress post-traumatique ;
* les troubles de personnalité.
Les frontières diagnostiques peuvent être difficiles à établir entre un épisode dépressif
caractérisé associé à un trouble à symptomatologie somatique avec douleur
prédominante et un épisode dépressif caractérisé avec symptômes douloureux (qui sont
fréquents chez ces patients). Cependant, dans le deuxième cas, les symptômes
douloureux disparaissent lors de l’amélioration de la symptomatologie dépressive. Les
troubles dissociatifs (amnésie dissociative, trouble dépersonnalisation/déréalisation)
peuvent être également associés au trouble de conversion.
2. Pathologies médicales non psychiatriques
Les troubles à symptomatologie somatique et apparentés peuvent être fréquemment
comorbides d’une pathologie médicale non psychiatrique qu’il s’agit de ne pas sous-
évaluer.
La prise en charge :
1. Principes généraux de la prise en charge
1.1. L’hospitalisation
L’hospitalisation est en général non nécessaire. Une hospitalisation courte en médecine
peut être parfois indiquée pour réaliser les examens complémentaires permettant
d’éliminer un diagnostic différentiel de pathologie médicale non psychiatrique.
La présence d’une comorbidité psychiatrique avec signes de gravité peut parfois
également nécessiter une hospitalisation en psychiatrie. En pédopsychiatrie,
l’hospitalisation peut être nécessaire pour une évaluation pluridisciplinaire avec double
prise en charge systématique et coordonnée :
* pédiatrique avec exploration médicale non psychiatrique pour éliminer les principaux
diagnostics différentiels, en ciblant les examens complémentaires utiles et en sachant les
limiter, et pour rassurer au mieux l’enfant-l’adolescent et sa famille, tout en ouvrant sur
la dimension psychologique ;
* pédopsychiatrique avec observation clinique et recherche des comorbidités
psychiatriques, mise en place d’une prise en charge adaptée tout en limitant les facteurs
de maintenance et les bénéfices secondaires.
1.2. Initier la prise en charge de manière coordonnée
L’objectif est d’éviter de multiplier au-delà du raisonnable des investigations contribuant à
pérenniser le trouble, et de savoir orienter le patient sur un suivi adapté. Il faut garder à
l’esprit que la démarche de santé normale d’un individu présentant une plainte d’allure non-
psychiatrique est de consulter un médecin non psychiatre en première ligne. L’objectif est
donc de reconnaître la légitimité de cette démarche et d’informer le patient afin qu’il trouve
un intérêt progressif à une démarche de santé tournée vers la santé mentale.
Pour cela des stratégies de communication du diagnostic de trouble à symptomatologie
somatique et apparenté peuvent être utilisées. Il faut notamment :
* reconnaître que les symptômes sont « véritables » et peuvent être très effrayants et
invalidants. La reconnaissance de la pénibilité et du retentissement des symptômes est
essentielle tout comme la légitimité de la plainte adressée au corps médical. Il est
souhaitable de s’abstenir de disqualifier le parcours antérieur du patient, que celui-ci ait fait
appel à la médecine conventionnelle ou à des pratiques complémentaires voire alternatives.
Dans certains cas, le défi lancé à la médecine et l’amertume de ne pas être reconnu et
soulagé de ses maux peuvent conférer au comportement du patient un aspect
revendicateur. Il est alors essentiel de pas confondre cause et conséquence. L’errance
diagnostique, le sentiment de ne pas être « pris au sérieux », voire d’être rejeté, gagnent
également à être reconnus explicitement par le praticien. La reconnaissance du caractère
non volontaire des troubles doit servir de base à l’instauration d’une relation de confiance ;
* proposer un diagnostic positif : les termes « troubles fonctionnels » sont souvent bien
acceptés par les patients, d’autant qu’il leur sera expliqué qu’il s’agit d’une maladie
commune et reconnue. L’absence de diagnostic positif peut renforcer l’errance diagnostique
et être à l’origine d’un sentiment de rejet chez les patients. On évitera que le diagnostic de
trouble à symptomatologie somatique soit évoqué par élimination (« les examens n’ont rien
trouvé, donc cela doit être… »), ce qui le discrédite aux yeux du patient et suggère
parallèlement une hiérarchie de valeurs aux yeux du praticien. On évitera surtout de dire à
un patient « vous n’avez rien » ou « c’est dans la tête », même si c’est pour le rassurer ;
* évoquer les facteurs déclenchants et de maintien : il ne s’agit pas d’une pathologie
médicale non psychiatrique avec une lésion au niveau de l’organe ou du système désigné par
les symptômes, les examens complémentaires ont permis de l’affirmer et ne sont plus
nécessaires. On aura soin d’exposer un modèle explicatif de survenue et de pérennisation
des symptômes, même schématique. L’objectif est de crédibiliser les propositions
thérapeutiques et d’aider le patient à se les approprier ; Il faut prendre soin de ne pas
récuser un diagnostic auquel le patient semble adhérer (p. ex. : fibromyalgie) sauf peut-être
s’il implique sans fondement un agent causal externe explicite (p. ex. : « électro-sensibilité »,
« maladie de Lyme chronique », etc.). Même dans ce cas, il convient de chercher à
comprendre ce qui a conduit le patient à investir ce diagnostic et à l’aider à prendre
conscience du piège que peut constituer une catégorisation arbitraire et d’allure définitive.
1.3. Poursuivre la prise en charge de manière coordonnée
La coordination de la prise en charge par un médecin référent est indispensable, en
particulier pour limiter la répétition des examens complémentaires. Il s’agira au minimum de
transmettre l’hypothèse diagnostique et les préconisations thérapeutiques à l’ensemble des
intervenants impliqués dans la prise en charge du patient dans un courrier synthétique.
L’intervention d’un spécialiste de l’appareil éventuellement désigné par les symptômes ou
d’un médecin interniste peut être nécessaire, pour un avis ponctuel concernant la nécessité
ou non de poursuivre ou répéter les explorations diagnostiques. Cette expertise ponctuelle,
éventuellement répétée de façon espacée, peut permettre au médecin référent de se
dégager de la question du diagnostic négatif/différentiel pour se concentrer sur la prise en
charge thérapeutique. Un avis psychiatrique pourra être demandé en cas de comorbidité
psychiatrique : épisode dépressif, trouble anxieux caractérisé, état de stress post-
traumatique, trouble de la personnalité, etc.
En cas de troubles à symptomatologie somatique chroniques ou réfractaires, il est
préférable d’orienter vers un praticien expérimenté. Un objectif prioritaire est de maintenir
une alliance thérapeutique de qualité, particulièrement délicate chez ces patients volontiers
sceptiques voire réticents à l’idée d’une participation psychologique à leurs symptômes.
* La construction de cette alliance passe par la négociation des objectifs et des moyens de la
thérapie.
* La construction de cette alliance passe aussi par des objectifs thérapeutiques modestes et
atteignables mais centrés chez l’adulte sur l’atténuation des symptômes et de leur
retentissement psychosocial plutôt que sur la guérison. Il s’agit de rompre avec le cercle
vicieux d’attentes irréalistes et de déception mutuelle qui caractérise trop souvent la
relation médecin-malade. Une résolution complète est toutefois parfois observée lorsque le
trouble est récent.
À partir de cette perspective partagée avec le médecin orientant le patient, une prise en
charge psychothérapeutique plus spécifique pourra être réalisée.
1.4. Place des traitements psychotropes
* Les médicaments symptomatiques (antalgiques, antispasmodiques, etc.) ne sont pas
efficaces.
* Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont modestement efficaces dans
les syndromes fonctionnels intestinaux et la crainte excessive d’avoir une maladie.
* Les inhibiteurs mixtes de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline peuvent
soulager certains patients souffrant de troubles à symptomatologie somatique avec douleur
prédominante, notamment dans la fibromyalgie. Il faut cependant tenir compte de la
propension accrue aux effets indésirables chez les patients souffrant de troubles à
symptomatologie somatique.
La présence d’une comorbidité d’un trouble dépressif caractérisé, d’un trouble anxieux, d’un
trouble de l’adaptation ou d’un trouble de personnalité nécessite chez l’adulte une prise en
charge spécifique combinant notamment, pour les deux premiers, pharmacothérapie par
antidépresseur et psychothérapie, et privilégiant l’abord psychothérapeutique en première
intention chez l’enfant et l’adolescent.
1.5. Spécificité de l’enfant
Chez l’enfant, il faudra tenir compte des représentations de l’enfant lui-même mais aussi
celle des parents. Il est important d’impliquer la famille à chaque étape de l’évaluation et de
la prise en charge. Chez l’enfant, les familles peuvent avoir tendance à continuer à attribuer
les symptômes d’allure somatique de leur enfant à une pathologie médicale non
psychiatrique sous-jacente. Les familles peuvent aussi expliquer parfois les symptômes
d’allure somatique de leurs enfants par des représentations religieuses ou culturelles. Les
cliniciens devront tenir compte de ces représentations familiales pour maintenir une alliance
thérapeutique et des soins de qualité .Il faudra qu’ils tiennent compte également des
stratégies parentales utilisées pour faire face et diminuer les manifestations
symptomatiques chez leur enfant. Le programme d’interventions auprès de l’enfant doit
donc inclure la famille.
2. Principes de prise en charge spécifique
2.1. Psychothérapie
En l’absence de trouble psychiatrique comorbide, des approches thérapeutiques ciblant les
mécanismes psychophysiologiques entretenant le trouble à symptomatologie somatique et
apparenté permettent d’améliorer les symptômes et signes cliniques. Les thérapies
cognitives et comportementales ont montré leur efficacité dans de nombreux troubles à
symptomatologie somatique et apparentés. Sur le plan cognitif, elles visent une meilleure
prise de conscience de la focalisation de l’attention sur les sensations corporelles et du
catastrophisme.
Sur le plan comportemental, elles visent à identifier et à diminuer les conduites d’évitement
par l’exposition. La limitation progressive des conduites d’évitement est essentielle et
nécessite une bonne coopération avec tous les professionnels de santé impliqués.
Il s’agira aussi de trouver progressivement de nouveaux modes d’interactions sociales pour
permettre aux patients d’obtenir, face à ce qui leur arrive, le soutien des autres, sans pour
autant faire intervenir les symptômes et le statut de malade (il s’agit de la prise en charge
des « bénéfices secondaires »).
Elles peuvent être utilement complétées par des exercices de relaxation (exercices
respiratoires, baisse de la tension musculaire, biofeedback) et d’entraînement attentionnel
(thérapies basées sur la pleine conscience).
Si le facteur de stress retrouvé comme facteur déclenchant ou d’entretien est avant tout lié
à la dynamique familiale, une prise en charge en thérapie systémique peut être proposée.
C’est notamment le cas chez l’enfant et l’adolescent avec les thérapies familiales.
En pédopsychiatrie, la prise en charge spécifique repose essentiellement sur une approche
psychothérapeutique :
* psychothérapie individuelle avec une approche psychopathologique et/ou cognitive et
comportementale ;
* thérapie familiale ;
* chez l’enfant et l’adolescent ce sont les interventions basées sur les thérapies cognitivo-
comportementales qui ont été le plus évaluées et ont montré un bon niveau d’efficacité. Il
est aussi souvent efficace d’aider les familles à communiquer sur les facteurs de stress de
leur enfant et à y faire face.
2.2. Exercice physique
La promotion de l’activité physique est essentielle dans les tableaux dominés par la fatigue
et/ou la douleur, malgré une motivation souvent médiocre des patients.
Conclusion :
- Les troubles à symptomatologie somatique et apparentés ne doivent pas être
banalisés. Il ne s'agit pas de symptômes simulés, la souffrance est réelle.
- Ils nécessitent une prise en charge spécialisée afin d’éviter les complications
(dépression et risque suicidaire)
Points clés
Il existe trois troubles à symptomatologie somatique et apparentés principaux :
* le trouble à symptomatologie somatique ;
* la crainte excessive d’avoir une maladie ;
* le trouble de conversion (ou trouble à symptomatologie neurologique fonctionnelle).
La prise en charge consiste :
* à éviter de multiplier au-delà du raisonnable des investigations contribuant à pérenniser le
trouble ;
* à savoir reconnaître la réalité des symptômes et plaintes du patient ;
* à informer le patient sur sa maladie et ses mécanismes, en particulier ceux accessibles à
une modification : pensées catastrophistes, conduites d’évitement.
Référence :
Lemogne C., Le patient dont les symptômes physiques sont attribués à une cause
psychologique, in Lemogne C., Cole P., Consoli S., Limosin F., La psychiatrie de liaison, Paris,
Lavoisier, 2018 : 252-266.
Micoulaud-Franchi JA., Lemogne C., Quilès C., Définition des troubles somatoformes : entre
symptômes physiques et symptômes mentaux [Definition of somatoform disorders: somatic
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Lemogne C., Pitron V., Rotgé JY., Limosin F., Cathébras P., Quelle attitude face à un patient
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Pitron V., Ranque B., Vulser H., Rotgé JY., Limosin F., Lemogne C., Troubles somatiques
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Rief W., Burton C., Frostholm L., Henningsen P., Kleinstauber M., Kop WJ., et al., Core
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European Network on Somatic Symptom Disorders Recommendations, Psychosom Med.,
2017 : 79, 1008-15.
